Клинические протоколы

- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки - 72 часа или

- Цефазолин в/в или в/м, 1г 3-4 раза/сутки - 72 часа

- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки - 72 часа.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Через сутки влагалище обрабатывается 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Свечи вагинальные: Бетадин - 7 дней.

Осмотр в зеркалах на 4-5 сутки перед выпиской.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы промежности

МКБ-10: О70 Разрывы промежности при родоразрешении

Частота разрывов влагалища, промежности составляет 10-12%.

Классификация:

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.

По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:

МКБ-10: О70.0

I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;

МКБ-10: О70.1

II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.2

III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.3

IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

- квалифицированное оказание акушерского пособия;

- своевременное рассечение промежности;

- бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).

Оперативное лечение:

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.

Обезболивание местное:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл; в/в наркоз.

На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.

При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:

- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки - 5 дней или

- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки - 5 дней или

- Цефазолин в/м 1 г 3-4 раза/сутки.

При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы вульвы

МКБ-10: О71.8 Другие уточненные акушерские травмы

Разрывы вульвы - это травмы малых половых губ и клитора.

Разрывы родового канала наиболее часто встречаются у первородящих.

Разрывы вульвы делятся на:

- поверхностные

- глубокие.

Причины травм мягких тканей родового канала:

- крупный плод,

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- неправильное вставление головки,

- рубцовые или воспалительные изменение тканей,

- оперативное родоразрешение.

Клинические симптомы:

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.

Лечение:

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом узловыми швами или непрерывным швом.

При зашивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.

Швы накладывают под местной анестезией.

Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Обезболивание:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл

Прокаин 0,5% раствор 10-20 мл.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Повреждение лонного сочленения

МКБ-10: О71.6 акушерские травмы тазовых суставов и связок

Классификация:

Выделяют расхождение и разрыв лонного сочленения.

К повреждениям лонного сочленения могут приводить:

- узкий таз;

- крупный плод;

- стремительный период изгнания;

- сдавление в акушерских щипцах;

- плодоразрушающие операции.

Во время беременности иногда происходит чрезмерное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок, и чрезмерного давления головки на костное кольцо таза или оперативные вмешательства приводят к расхождению или разрыву лонного сочленения.

Клинические симптомы:

- при пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами;

- боль в области лона, которая усиливается при движении ногами. Особенно боль усиливается при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Диагноз.

Устанавливается на основании:

- клинической картины;

- рентгенографии костей таза или магнитно-резонансной томографии.

Лечение:

- консультации травматолога;

- постельный режим 3-5 недель в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза;

- препараты кальция, витамины;

- антибактериальная терапия по показаниям;

- для оценки эффективности лечения контрольное проведение рентгенографии костей таза.

Протокол ведения

Гематомы мягких тканей родовых путей

(промежности, влагалища, вульвы).

МКБ-10: О71.7 Акушерская гематома таза

Гематомы мягких тканей родовых путей - ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.

Гематомы чаще всего бывают:

- при стремительных родах,

- при неадекватном гемостазе при ушивании разрывов родовых путей.

Классификация:

по локализации

- в области больших половых губ,

- в области промежности,

- в области влагалища,

- в области околовлагалищной клетчатки,

- в области ягодичных мышц.

Кроме того, могут быть:

- гематомы широкой связки,

- гематомы забрюшинного пространства.

Клинические признаки:

- сине-багровая окраска опухолевидного образования,

- отсутствие отчетливых границ,

- пастозная или эластическая консистенция,

- напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,

- деформация вульвы,

- чувство давления на прямую кишку,

- интенсивная боль,

- гиповолемический шок при массивной гематоме,

- анемия.

Диагноз:

Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах. Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.

Обычно они проявляются через несколько часов после родов - появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.

Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.

При гематомах малого таза - необходимо исключить разрыв матки.

Лечение:

небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.

Если гематома больших размеров или быстро нарастает - показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.

Полость ушивают наглухо или оставляют дренаж.

Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией: солевые растворы, растворы крахмала.

По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).

Обезболивание:

Хирургическое вмешательство может оказаться длительным из-за множества кровоточащих сосудов.

Обезболивание внутривенное.

Антибактериальная терапия после опорожнения и дренирования гематом:

- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки, 3-5 дней или

- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки, 3-5 дней.

Редко, но бывает необходимость в гистерэктомии.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Выворот матки

МКБ-10: О71.2 Послеродовый выворот матки

Выворот матки - травма, при которой дно матки образует воронку, выпуклая кривизна её обращена в полость матки, а вогнутая - в брюшную полость.

Классификация:

Выворот матки может быть:

- частичным - если вывернуть только тело матки или только её верхняя часть;

- полным - если матка целиком вывернута наружу.

К вывороту матки могут приводить её гипотония, слабость связочного аппарата матки, чрезмерное потягивание за пуповину при неотделившемся последе.

Выворот матки происходит при расслаблении её стенок и широко раскрытом маточном зеве, если имеется сильное давление на матку сверху (выжимание последа, резкое повышение внутрибрюшного давления).

Клиника:

Выворот матки сопровождается острой болью в животе, явлениями шока и кровотечением. Из половой щели показывается вывернутая матка.

Диагностика:

Диагноз не вызывает трудностей, ставится исключительно на основании клинической картины заболевания.

Лечение:

Немедленное вправление вывернутой матки под глубоким наркозом. При безуспешности ручного вправления матки - применение хирургических методов лечения - экстирпации матки.

Прогноз:

Выворот матки является серьезной угрозой для жизни матери.

РАЗДЕЛ 7. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОСЛЕРОДОВЫМ ПЕРИОДОМ.

Протокол ведения

Стандартные определения случаев инфекционно-септических заболеваний родильниц (ИСЗ)

Стандартные диагностические критерии, используемые при постановке диагноза клинически выраженной формы ИСЗ родильниц, подлежащих официальной регистрации.

Диагноз соответствует при наличии 2 и более симптомов.

Сепсис (септицемия) - наличие 2 признаков:

- наличие септического очага;

- температура более 38є С, озноб;

- наличие микроорганизмов в посеве крови;

Сепсис (септикопиемия)

- наличие вторичных гнойных очагов;

- температура, озноб, температура более 38єС;

- данные УЗИ или КТ подтверждающие наличие очага инфекции.

Септический шок:

- наличие теплой гипотонии при температуре 38єС или холодной гипотонии при температуре менее 36єС;

- признаки полиорганной недостаточности;

- выраженный лейкоцитоз более 10-15 х 10⁹/л или лейкопения менее 5-10 х 10⁹/л;

- сдвиг формулы влево или лимфопения.

Перитонит:

- боль и вздутие живота, положительный симптом раздражения брюшины, парез кишечника;

- наличие серозно-гнойного экссудата в брюшной полости и температура более 38єС.

Эндометрит:

- лихорадка более 38єС;

- болезненность матки;

- патологические выделения из матки;

- выделение микроорганизмов из матки;

- данные УЗИ и гистероскопии, подтверждающие воспаление.

Послеродовая язва промежности:

- наличие боли в области промежности, влагалища;

- патологические выделения: сукровично-гнойные, гнойные с запахом;

- лихорадка при температуре более 38єС;

- обнаружение микроорганизмов в отделяемом с поверхности язвы.

Параметрит:

- наличие боли в области тела матки и нижних отделах живота;

- патологические выделения;

- лихорадка при температуре более 38єС;

- данные УЗИ и гистероскопии, подтверждающие наличие инфекции.

Сальпингоофорит:

- наличие болей в нижних отделах живота, усиливающих при пальпации придатков матки, с иррадиацией в область крестца, внутренней поверхности бедер;

- лихорадка при температуре более 38єС;

- патологические выделения;

- данные УЗИ и лапароскопии, подтверждающие наличие воспаления.

Тазовый абсцесс:

- наличие болей и вздутия живота, перитониальных симптомов;

- патологические выделения;

- лихорадка при температуре более 38єС;

- данные УЗИ и лапароскопии, подтверждающие наличие воспаления.

Тромбофлебит вен матки и малого таза:

- наличие боли, ограниченной областью таза матки, по ходу вен;

- наличие физиологических или патологических выделений из половых путей;

- лихорадка при температуре более 38єС;

- обнаружение микроорганизмов из отделяемого цервикального канала;

- данные УЗИ, подтверждающие наличие тромбофлебита.

Инфекция мочевых путей (бессимптомная бактериурия, острый пиелонефрит, цистит).

Бессимптомная бактериурия:

- выявляется при наличии роста бактерий (10⁵ КОЕ/мл) мочи.

Острый пиелонефрит:

- наличие болей в поясничной области и дизурии, увеличение частоты и позывов к мочеиспусканию;

- повышение температуры более 38єС, озноб при наличии положительного симптома Пастернацкого;

- наличие следующих признаков в общем анализе мочи:

§ плотность мочи менее 1015;

§ реакция слабощелочная;

§ большое количество лейкоцитов, пиурия;

- диагностически значимая бактериурия ? 10⁵ КОЕ/мл;

- данные УЗИ.

Цистит:

- наличие дизурии, увеличение частоты и позывов к мочеиспусканию;

- следующие признаки в общем анализе мочи:

§ моча мутноватая с большим количеством лейкоцитов;

§ в анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов более 4000 в 1 мл;

- наличие нижеперечисленных признаков гемограммы:

§ лейкоцитов более 10000 в 1 мкл (15х10⁹/л);

§ сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

- диагностически значимая бактериурия - 10⁵ КОЕ/мл.

Протокол ведения

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания - болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.

МКБ - 10: О85 Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит.

Послеродовый эндометрит - воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Классификация:

· по характеру родоразрешения:

- эндометрит после родов;

- эндометрит после кесарева сечения;

· по клиническому течению:

- легкая форма;

- средней тяжести;

- тяжелая форма;

· по особенностям клинических проявлений:

- классическая форма;

- стертая форма.

Этиология:

основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов.

Пути распространения инфекции:

- восходящий,

- гематогенный,

- лимфогенный,

- интраамниальный.

Клиника:

заболевание начинается на 3-4 сутки после родов.

- повышение температуры тела до 37,5 - 38єС, при тяжелых формах - до 39єС с ознобом;

- субинволюция матки;

- болезненность матки при пальпации;

- нередко выявляется задержка лохий;

- общая интоксикация.

Легкая форма послеродового эндометрита: заболевание начинается на 5-12 день.

- Признаков общей интоксикации не наблюдается;

- Лохии длительно остаются кровянистыми;

- Субинволюция матки;

При лечении:

- температура нормализуется в течение 2-3 дней;

- характер лохий нормализуется в течение 2-3 дней.

Среднетяжелая форма

- начинается заболевание на 2-7 сутки;

- умеренно выраженная интоксикация;

- субинволюция матки, болезненность её при пальпации;

- лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом;

- повышенная температура тела держится 5-7 дней;

- клинические симптомы исчезают через 7-10 дней.

Тяжелая форма

- заболевание начинается на 2-3 сутки;

- наиболее часто после кесарева сечения;

- выраженная интоксикация;

- на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается;

- матка увеличена, болезненная при пальпации;

- отмечается парез кишечника, снижение диуреза.

Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций.

При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5х10² - 10³ КОЕ/мл; при тяжелой форме - 5х10⁵-10⁸ КОЕ/мл.

Продолжительность заболевания составляет в среднем 6-10 дней.

Алгоритм обследования.

- общее физикальное обследование родильницы;

- измерение температуры тела;

- определение пульса и артериального давления;

- осмотр шейки матки с помощью зеркал;

- бимануальное влагалищное исследование;

- макроскопическая оценка лохий;

- клинический анализ крови;

- гемостазиограмма;

- УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке.

- бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации);

- цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);

- гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1-7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.

При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции.

Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.

Лечение:

Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.

Хирургическая санация:

- вакуум-аспирация содержимого матки;

- выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани;

- гистероскопия;

- промывное дренирование матки антисептическими растворами.

Антибактериальная терапия:

- до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия;

- временное прекращение грудного вскармливания;

- антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.

Легкая форма эндометрита - монотерапия.

- Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3-4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 - 0,625 3 раза/сутки, 3-4 дня;

или

- Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 раза/сутки 3-4 дня, затем внутрь 0,375 - 0,75 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;

или

- Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

- Цефтазидим в/м или в/в 1-2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

- Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

- Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.

Среднетяжелое течение эндометрита - комбинированная терапия:

· Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней;

или

- Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней

+

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней;

или

- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 5 дней;

· Цефуроксим в/м или в/в 0,75 - 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня

+

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 3-4 дня,

затем

- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня;

+

- Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;

· Ципрофлоксацилин в/в 0,4-0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 - 0,75 2 раза/сутки, 3-4 дня

+

- Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3-4 дня;

или

- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня.

Тяжелая форма эндометрита:

- Имипенем / циластатин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 5 дней

или

- Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2-4 г 2 раза/сутки, 5 дней.

- Десенсибилизирующая терапия:

o Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5-7 дней.

- Инфузионная терапия - при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 - 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях:

o Хлорид натрия 0,9% раствор 400-600 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;

o Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;

o Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1-2 раза/сутки, 3-4 дня;

o Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400-600 мл 1 раз*сутки, 3-4 дня;

o Гидроксиэтилкрахмал 6-10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2-3 дня;

o Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2-3 дня.

- Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками:

o Окситоцин в/м 5ЕД 2-3 раза/сутки, 4-5 дней

+

o Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4-5 дней.

- Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции:

o Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней

или

o Гепарин п/к 5000 ЕД 3-4 раза/сутки, 5 дней

или

o Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4-5 дней

или

o Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4-5 дней

или

o Эноксапарин натрия п/к 20-40 мг 1 раз/сутки.

- Профилактика кандидоза:

o Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз

или

o Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки, 6-7 дней.

Оценка эффективности лечения:

Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Прогноз:

- При адекватной терапии прогноз благоприятный.

При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара.

При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение.

- При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3-4 дней лечения - показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.

Протокол ведения

Послеродовой мастит

МКБ - 10: О91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением

Послеродовой мастит - воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, которое развивается после родов и сопряжено с процессом лактации.

Заболевание развивается преимущественно на 2-4 неделе послеродового периода.

Классификация.

- серозный;

- инфильтративный;

- гнойный

o инфильтративно-гнойный

o абсцедирующий

o флегмонозный

o гангренозный.

Предрасполагающие факторы.

- лактостаз;

- трещины, аномалии развития сосков (плоские, втянутые);

- структурные изменения молочный железы (мастопатия, рубцовые изменения);

- снижение иммунной резистентности организма;

- нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Клиника.

Серозный, инфильтративный и гнойный мастит представляет собой последовательные стадии воспалительного процесса молочных желез:

- начинается остро с повышения температуры тела до 38єС и выше, с ознобом или без него;

- ухудшение состояния (головная боль, слабость);

- боли в молочной железе, особенно при кормлении или сцеживании;

- лактостаз, увеличение молочной железы в объеме;

- появление уплотнения в молочной железе, при серозном мастите - инфильтрат без четких контуров;

- изменение окраски кожных покровов;

- увеличение подмышечных лимфатических узлов;

- затрудненное опорожнение молочной железы.

Диагностика.

- осмотр молочных желез;

- клинический анализ крови;

- УЗИ молочных желез;

- бактериологическое исследование молока.

Лактостаз - двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов и реакции лимфатических узлов.

Лечение.

Комплексное и начинается при появлении первых признаков заболевания:

- Хирургическое лечение при гнойном мастите;

- Антибактериальная терапия:

o Оксациллин в/м 1,0 г 4 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Цефазолин в/м 1,0 г 2-3 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Цефалексин внутрь 0,5 г 2-3 раза/день, 5-7 дней

или

o Амоксицикллин/клавуланат в/м 1,2 г 2-3 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5-7 дней;

- Десенсибилизирующая терапия:

o Дефенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,05 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Кетотифен внутрь 0,001 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Прометазин в/м 2 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Хлоропирамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5-7 дней.

- Инфузионная терапия (при гипертермии и интоксикации) - объем терапии 1,2 - 1,5 л/сутки;

- Профилактика кандидоза:

o Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз.

- Подавление лактации (при инфильтративном или гнойном мастите):

o Бромокриптин 2,5 мг 2 раза/сутки, 14 дней.

Эффективность лечения:

- улучшение общего состояния;

- обратное развитие клинических проявлений заболевания;

- нормализация температуры тела, показателей крови.

Прогноз.

Благоприятный. Выздоровление наступает через 8-10 дней.

Протокол ведения

Послеродовой тромбофлебит

МКБ - 10: О87 Венозные осложнения в послеродовом периоде

Тромбофлебит - воспалительный процесс стенки вены с внутрисосудистым тромбообразованием.

Классификация.

По клиническому течению различают тромбофлебит:

- острый

- подострый

- рецидивирующий

По топографическому признаку:

- поверхностных вен

- глубоких вен

o метрофлебит

o тромбофлебит тазовых вен

o тромбофлебит подвздошно-бедренных вен

o тромбофлебит бедренных вен.

Факторы, предрасполагающие к развитию тромбофлебита.

- варикозное расширение вен нижних конечностей;

- венозная недостаточность;

- ожирение;

- хронические и острые инфекции;

- осложненное течение беременности и родов;

- острая кровопотеря;

- оперативные вмешательства;

- гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде;

- ранее перенесенный флеботромбоз или тромбофлебит;

- все виды шока.

Клиника.

Клиническая триада симптомов: боль, отек, изменение окраски пораженной конечности.

При тромбофлебите нижних конечностей продолжительность острого периода составляет до 20 суток, подострого - 20-30 суток с момента появления клинических признаков заболевания.

Метрофлебит - является осложнением эндометрита, для которго характерны субинволюция матки, длительные кровянистые выделения из половых путей, тахикардия, субфебрильная температура.

При влагалищном исследовании по ребру матки с одной или двух сторон определяются уплотнения по ходу вен тела матки, наружная поверхность матки шероховатая за счет усиленной сосудистой сети.

Тромбофлебит вен таза - развивается в конце 2-ой недели послеродового периода.

Характерными симптомами являются: вздутие живота, дизурия, болезненные тенезмы, ноющие боли в области таза, субфебрильная температура.

Тромбофлебит глубоких вен бедра и подвздошно-бедренного сегмента - заболевание начинается на 2-3 неделе послеродового периода. Началом патологического процесса чаще всего служит тромбофлебит вен таза и матки.

Клинические проявления: резкие боли на внутренней поверхности бедра, повышение температуры тела 38-39єС, озноб.

При осмотре - сглаживание паховой области, уплотнение и болезненность при пальпации проекции бедренного треугольника, в глубине его определяются утолщенные сосуды. Увеличены паховые лимфатические узлы, объем бедра увеличен на 5-10 см и более.

Тромбоэмболия легочной артерии является осложнением венозного тромбоза:

- Источником массовой смертельной ТЭЛА служит эмбологенные венозные тромбозы подколенно-бедренного или подвздошно-бедренного сегментов;

- Тромбоз глубоких вен голени является источником ТЭЛА различного калибра.

Формы ТЭЛА

- молниеностная

- быстрая

- замедленная

- стертая.

Клинический синдром ТЭЛА:

- одышка

- боли в грудной клетке

- внезапная потеря сознания

- цианоз лица

- набухание и пульсация яремных вен

- учащенное, поверхностное дыхание

- тахикардия.

Клиника ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии:

- боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании;

- кашель, иногда кровохарканье;

- через 2-3 дня развивается инфаркт - пневмония.

Обследование.

- клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов;

- биохимический анализ крови;

- развернутая гемостазиограмма;

- при метрофлебите и тазовом тромбофлебите - УЗИ органов малого таза;

- допплерография - для определения протяженности тромботического поражения и уровня тромбоза;

- флебография и рентгенография для определения точной локализации тромба и его эмбологенности;

- для диагностики ТЭЛА - проводят ЭКГ, рентгеноскопию легких, ангиопульмонографию.

Лечение.

Комплексная консервативная терапия.

- постельный режим 3-5 дней;

- обильное введение жидкостей;

- антибиотикотерапия (по показаниям);

- противовоспалительные препараты;

- антикоагулянты прямого действия;

- дезагреганты;

- венотонизирующие препараты;

При прогрессирующем тромбозе перевод в специализированное отделение.

Противовоспалительные препараты и дезагреганты, препараты улучшающие микроциркуляцию, ангиопротекторы:

- Диклофенак внутрь 0,025-0,05 г 2-3 раза/сутки, 10-15 дней

или

- Фенилбутазон внутрь 0,15 г 3 раза/сутки, 10-15 дней

+

- Аспирин 0,125 г 1 раз/сутки, 10-15 дней

или

- Ксантинола никотинат внутрь 0,15 г 3 раза/сутки, 10-15 дней

+

- Гинкго билоба/ троксерутин/ гептаминол внутрь 1 капля 2 раза/сутки, 15 дней

или

- Диосмин/ гесперидин внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 15 дней

или

- Троксерутин в/м 5 мл 1 раз/сутки, 5 дней, затем внутрь 0,3 г 2 раза/сутки 10 дней

или

- Эсцин внутрь 1 драже 3 раза/сутки, 15 дней.

Антибиотикотерапия по показаниям (препараты выбора):

- Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 7 дней

или

- Амоксицилин/ сульбактам в/в или в/м 1,5 г 3 раза/сутки, 7 дней

или

- Бензилпенициллин в/м 2 млн.ЕД 4-6 раз/сутки, 7 дней

или

- Цефотаксим в/в или в/м 1,0 г 3 раза/сутки, 7 дней

или

Цефуроксим в/в или в/м 0,75 г 3 раза/сутки, 7 дней.

Антикоагулянтная терапия:

- Гепарин натрий 7,5-10 тысяч ЕД 3 раза/сутки, 15 дней

или

- Далтепарин натрий п/к 0,2-0,4 2 раза/сутки, 15 дней

или

- Надропарин кальций п/к 0,3 мл 2 раза/сутки, 15 дней

или

- Этил бискумацетат внутрь 0,3 г 1-2 раза/сутки, длительно.

Оценка эффективности лечения:

- купирование клинических симптомов;

- нормализация свертывающей системы крови.

Протокол ведения

Перитонит

МКБ - 10: О85 Послеродовый перитонит

Перитонит - острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.

Классификация.

- В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:

o первичный - обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;

o вторичный - связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

- По характеру экссудата:

o серозный;

o фибринозный;

o гнойный.

- По степени распространенности:

o отграниченный;

o диффузный;

o распространенный;

o разлитой.

- По клиническому течению:

o перитонит с классическими признаками;

o перитонит со стертой клинической картиной;

o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.

Клиника.

Различают 3 стадии перитонита:

I стадия - реактивная, 24 часа.

/выраженные признаки воспаления брюшины/

- сухость во рту,

- тошнота,

- метеоризм,

- болезненность при пальпации живота,

- слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

- замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,

- отсутствие стула и отхождения газов.

II стадия - токсическая, 24-72 часа.

/стадия нарастающей интоксикации/

- размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,

- постепенное развитие нарушений гемодинамики,

- нарушение микроциркуляции,

- нарастание гипоксии,

- развитие синдрома полиорганной недостаточности,

- резкое угнетение перистальтики кишечника.

- нарастание метеоризма,

- снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.

III стадия - терминальная, более 7 суток

/стадия глубокой интоксикации/

- гиповолемический, септический шок,

- нарушение сердечной деятельности,

- нарушение функции важных органов.

Клиническая картина перитонита после кесарева сечения:

- при хориоамнионите - ранее начало 1-2 сутки,

с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,

на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.

Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:

- стойкое учащение пульса,

- стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,

- выраженная болезненность матки.

- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,

- лимфопения,

- снижение общего белка.

Диагностика.

Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.

Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника - следует исключить начавшийся перитонит.

- физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;

- микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;

- анализ крови с тромбоцитами;

- биохимический анализ крови;

- исследование системы гемостаза;

- выявление изменений в анализах мочи;

- УЗИ органов брюшной полости;

- Рентгенологическое исследование;

- по показаниям - лапароскопия.

Лечение.

Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.

I этап - предоперационная подготовка проводится 1,5 - 3 часа.

- декомпрессия желудка (назогастральный зонд);

- катетеризация центральной вены;

- инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.

II этап - хирургическая вмешательство

- релапаротомия и экстирпация матки с трубами;

- ревизия брюшной полости;

- удаление гнойного экссудата;

- санация брюшной полости;

- декомпрессия кишечника;

- дренирование брюшной полости;

- дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.

III этап - интенсивная терапия в послеоперационном периоде:

- антибактериальная терапия;

- коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;

- инфузионно - трансфузионная терапия;

- десенсибилизирующая;

- иммунокоррегирующая терапия.

Антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.

Монотерапия:

- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

или

- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.

Длительность лечения определяется индивидуально.

Комбинированная терапия:

- Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки

или

- Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки

или

- Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки

или

- Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки

+

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения

или

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки

или

- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

+

- Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки

или

- Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможны следующие сочетания:

- Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки

+

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможен следующий вариант:

- Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки

+

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.

В особо тяжелых случаях:

- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки

или

- Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки

или

- Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

- Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

- Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Инфузионн-трансфузионная терапия:

- создание управляемой гемодилюции;

- объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки;

- в качестве традиционной терапии применяются растворы:

Растворы	Основные клинические синдромы
Лактосол	Гиповолемия
Рингера	Дегидратация, алкалоз
Глюкоза 5%, 10%	Дегидратация, гиповолемия
Хлосоль	Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия.
Дисоль	Дегидратация
Трисоль	Дегидратация, гиповолемия, ацидоз
Хлорид калия	Гипокалиемия
Хлорид натрия	Дегидратация, ацидоз, алкалоз
Гидрокарбонат натрия	Дегидратация, ацидоз
Плазма	Гиповолемия, ДВС-синдром
Альбумин	Дегидратация, гиповолемия
Реополиглюкин	Нарушение микроциркуляции

- парентеральное питание

o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);

- формированный диурез - предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 - 4000 мл, мочи выделяется 2000 - 3000 мл;

Экстракорпоральные методы детоксикации:

- гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;

- лимфосорбция;

- плазмаферез;

- ультрафиолетовое облучение крови;

Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.

Иммунокоррегирующая терапия:

- Поливалентные г-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин

или

- Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней

или

- Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней

или

- Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.

Профилактика грибковой суперинфекции:

- Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю

или

- Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки.

Эффективность лечения:

- стабилизация состояния;

- уменьшение интоксикации;

- стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови);

- улучшение функции жизненно важных органов;

- положительная динамика функционального состояния ЖКТ;

- нормализация лабораторных показателей.

Прогноз.

Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.

Летальность 25-35%.

Протокол ведения

Септический шок

МКБ - 10: О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

Септический шок - это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грамотрицательных, реже - эндотоксинами грамположительных бактерий.

Клиника.

- предшествует прогрессирующая бактериальная инфекция;

- начинается с резкого повышения температуры тела до 39-40є С, озноба;

- интенсивное потоотделение;

- одышка, дезинтоксикация;

- резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса и потери сознания.

Развивается синдром полиорганной недостаточности:

- сердечно-сосудистые расстройства: нарушение ритма, ишемия миокарда, артериальная гипотония;

- дыхательные нарушения: тахипноэ, гипоксия, респираторный дистресс синдром;

- нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома;

- нарушение функции почек: олигурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия;

- нарушение функции почек: желтуха, повышение активности ферментов плазмы;

- изменения гемограммы: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, гипопротеинемия, ацидоз;

- выраженные изменения в системе гемостаза - развитие синдрома ДВС.

Различают 3 фазы развития септического шока:

I фаза - ранняя, «теплая»:

- повышение температуры тела до 38-40є С, озноб;

- тахикардия;

- снижение систолического артериального давления (САС) до 95-85 мм рт ст;

- снижение диуреза до 30 мл/час;

- продолжительность фазы несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

II фаза - поздняя или «холодная»:

- субнормальная температура тела;

- кожа холодная, влажная;

- геморрагии;

- выраженная артериальная гипотония (САС снижается до 70 мм рт ст);

- акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс;

- нарушение чувствительности кожи;

- олигурия, анурия.

III фаза - необратимый септической шок:

- падение артериального давления;

- анурия;

- кома;

- РДС.

Диагноз.

- регистрация основных показателей: артериальное давление, пульс, ЧДД, почасовой диурез, каждые 3-6 часов;

- исследование формулы крови, анализ мочи;

- исследование системы гемостаза: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, АТ - III, агрегация тромбоцитов;

- определение электролитов, белка, глюкозы, мочевины, креатинина, газов крови, pH, печеночных тестов;

- бактериологическое исследование крови во время ознобов и отделяемого из очагов воспаления (мочи, лохий, раневого отделяемого);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

- компьютерная и магнитно-резонансная томография по показаниям.

Лечение.

Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии врачом акушером-гинекологом и анестезиологом, с привлечением терапевта, уролога и хирурга по показаниям.

- Санация очагов инфекции, оперативное лечение.

Предоперационная интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций, на фоне поддержания газообмена (2-6 часов). При септическом шоке проводят экстирпацию матки с трубами.

- Принципы интенсивной терапии:

o поддержание газообмена;

o инфузионная терапия с постоянно проводимым мониторингом, с введением инотропных и вазопрессорных средств;

o коррекция метаболизма под лабораторным контролем;

o антибактериальная терапия.

- Коррекция гемодинамики:

o 6-10% растворы Гидроксиэтилированного крахмала; 0,9% раствор Натрия хлорида, 5% раствор Декстрозы, декстраны со средней молекулярной массой;

o Допамин 5-10 мкг/кг/мин, иногда при допамин-резистентном шоке используют Норадреналин 0,05 - 0,3 мкг/кг/мин; или Добутамин 2-20 мкг/кг/мин; Адреналин 0,15-0,3 мкг/кг/мин.

o Амрипон 1,5-2 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу: 10 мг/кг/мин.

- Коррекция нарушений в системе гемостаза:

o антикоагулянты: Гепарин натрий, Надропарин кальций, Эноксапарин натрий;

o дезагреганты: Дипиридамол, Пентоксифиллин;

o переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);

o ингибиторы протеаз.

- Коррекция дыхательной недостаточности: инвазивная и неинвазивная искусственная вентиляция легких;

- При олигурии - на фоне достаточного объема введенной жидкости и достаточного ОЦК - диуретики. Прогноз благоприятный, если почасовой диурез составляет не менее 30-60 мл/час.

- Десенсибилизирующая терапия:

o Дифенгидрамин, Хлоропирамин, Прометазин, Хизенадин, Лоратидин, Кетотифен;

- Для повышения иммунитета:

o иммуноглобулины;

o Пентоглобин.

- Кортикостероидные гормоны:

o Преднизолон 300-600 мг

o Гидрокортизон - вводят каждые 2 часа до выведения больной из септического шока.

- Антибактериальная терапия.

Монотерапия:

o Имипенем/циластонин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 7-10 дней

или

o Меропенем в/в 0,5-1,0 г 3 раза/сутки, 7-10 дней

или

o Цефепим в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки

или

o Цефоперадон/сульбактам в/в 2,0г 2 раза/сутки, 7-10 дней.

Комбинированная терапия:

o Цефотаксим в/в 1,0-2,0 г 3 раза/сутки

или

o Цефтазидим в/в 1,0-2 г 3 раза/сутки

или

o Цефтриаксон в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки

+

o Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки

или

o Гентамицин в/м 3,5 мг/кг/сутки

или

o Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

+

o Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,5 3 раза/сутки

или

o Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 1.

o Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки

или

o Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

o Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

+

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 2. (при Staph. aureus)

o Оксациллин в/в 2,0-3,0 г 4 раза/сутки

или

o Цефазолин в/в 2,0 г 3 раза/сутки

+

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 3 при выявлении метициллинорезистентного Staph. aureus

o Ванкомицин в/в 1 г 2 раза/сутки

+

o Метронидазол в/в 0,5 г 2-3 раза/сутки

- Антимикотики:

o Флуканозол в/в 0,1 г 1 раз/неделю или 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю.

- Эфферентные методы детоксикации:

o плазмоферез и другие.

Оценка эффективности лечения:

Критерием эффективности лечения является купирование признаков шока.

Динамическое наблюдение должно осуществляться на основе контроля показателей лабораторных исследований, оценки эффективности антимикробной терапии, функционального состояния органов и систем.

Осложнения и прогноз.

При септическом шоке комплексную терапию следует начинать как можно раньше, так как необратимые изменения наступают через 12-15 часов от начала заболевания.

Основная ошибка при септическом шоке:

- запоздалая и неэффективная санация очага инфекции, несвоевременное оперативное пособие;

- нерациональная антибиотикотерапия;

- неадекватная инфузионная терапия.

Летальность составляет 15-30%.

РАЗДЕЛ 8. БОЛЕЗНИ МАТЕРИ СВЯЗАННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Протокол ведения

Рвота беременных

Рвота беременных - проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспептическими явлениями и нарушениями всех видов обмена.

Классификация.

- легкая рвота беременных (фаза невроза);

- умеренная (средней тяжести) рвота (фаза токсикоза) беременных;

- тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных (фаза дистрофии).

Классификация ВОЗ.

- рвота беременных - состояние аналогичное тошноте с наличием «утренней рвоты» или без неё, существенно не влияющее на общее состояние беременной;

- рвота беременных среднетяжелой и тяжелой степени - состояние аналогичное токсикозу беременных, влияющее на состояние беременной.

Факторы, предрасполагающие к развитию токсикозов.

- хронические заболевания ЖКТ;

- хронические заболевания печени;

- астенический синдром.

Клиника.

Легкая рвота:	Чрезмерная рвота:
- состояние удовлетворительное	- состояние тяжелое
- частота рвоты 4-5 раз в день	- частота рвоты до 20 раз в день
- периодическая тошнота	- постоянная тошнота
- отсутствие снижения массы тела	- обильное слюнотечение - потеря массы тела более 10% от исходной
- артериальное давление, пульс в норме	- тахикардия до 120 уд/мин, гипотония - повышение температуры тела до 38є
- диурез в норме	- диурез резко снижен
- отсутствие изменения в периферической крови	- повышение мочевины, билирубина, гематокрита, лейкоцитоз, снижение в крови альбуминов, холестерина, калия, хлоридов
- анализ мочи в норме	- протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия; запах ацетона изо рта, резко положительная реакция мочи на ацетон.

Для определения степени тяжести рвоты, выявления нарушений функций жизненно важных органов и систем, интоксикации и обезвоживания показано проведение следующих лабораторных исследований:

- общий анализ крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);

- биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, глюкоза, калий, натрий, хлориды);

- коагулограмма;

- общий анализ мочи (белок, желчные пигменты, ацетон, уробилин).

Рвота может быть связана с пищевой токсикоинфекцией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поражениями ЦНС.

Особо тяжелое и застойное течение рвота имеет при сопутствующих заболеваниях: хронический холецистит, колит, гельминтоз.

Лечение.

Легкая рвота проходит самостоятельно. Лечение проводится амбулаторно.

Рвота средней и тяжелой степени требует лечение в условиях стационара.

Основные компоненты лечения:

- Диета. Разнообразная, легкоусвояемая пища. Пищу необходимо принимать каждые 2-3 часа, лежа, в охлажденном виде. Минеральная щелочная вода в большом количестве 5-6 раз в день.

- Психо-гипнотерапия.

- Медикаментозная терапия:

o препараты блокирующие рвотный рефлекс и регулирующие функцию ЦНС:

Дроперидол в/м 1 мл 1-2 раза/сутки

+

Атропин 0,1% раствор 0,5 мл 1-2 раза/сутки

+

Метоклопрамид в/м 2 мл 1-2 раза/сутки

или

Клемастин в/м 1 мл 1-2 раза/сутки

+

Атропин в/м 0,1% раствор 0,5 мл 1-2 раза/сутки.

Лечение проводят до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей.

При артериальной гипотонии целесообразно введение Фенилэфедрина в/в 0,1 раствор 1 мл.

o Инфузионная терапия:

§ солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид). Объем вводимых кристаллоидов должен составлять 50% от общего объема инфузии;

§ коллоиды: декстраны, повидон (для дезинтоксикации) 10-15% от объема инфузии.

§ парентеральное питание: 5-10% раствор Глюкозы и 5-10% раствор аминокислоты - 35-40% от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет от 1 до 3 литров,

в зависимости от тяжести рвоты и массы тела беременной. Инфузионная терапия продолжается до нормализации лабораторных показателей.

o Нормализация метаболических нарушений:

§ Инозин 0,2 г 3 раза/сутки, 3-4 недели

+

§ Аскорбиновая кислота в/в 5% раствор 5 мл 1 раз/сутки, 3-4 недели

+

§ Фолиевая кислота 0,001 г 3 раза/сутки, 3-4 недели

+

§ Эссенциале 1 капс. 4 раза/день, 3 недели.

Чрезмерная рвота беременных при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток, является показанием к прерыванию беременности.

Показания к экстренному прерыванию беременности:

- нарастание слабости,

- адинамия,

- эйфория, бред,

- тахикардия до 110-120 уд/мин,

- артериальная гипотония до 80-90 мм рт ст.,

- желтушность кожи, склер,

- боли в правом подреберье,

- снижение диуреза до 300-400 мл/сутки,

- гипербилирубинемия,

- повышение уровня мочевины,

- протеинурия,

- цилиндурия.

Об эффективности терапии судят по прекращению рвоты, увеличению массы тела, нормализации анализов крови и мочи.

Прогноз.

При легкой рвоте - благоприятный.

При умеренной рвоте - благоприятный при проведении комплексной терапии.

При чрезмерной рвоте - не всегда благоприятный.

При угрожающих признаках показано прерывание беременности.

Протокол ведения

Беременность и резус-сенсибилизация

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

МКБ-10:

036.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;

Р 55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

Р 55.0 Резус-иммунизация плода и новорожденного.

Механизм резус-иммунизации.

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на показание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных пациенток анти-резус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка JgM- антител.

При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированном организме матери происходит быстрая и массивная продукция JgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны протекать через плацентарный барьер.

Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадание 50-75 мл эритроцитов, а для повторного - 0,1 мл. Сенсибилизация матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходит обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и, как следствие, снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.

...