Клинические протоколы

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

2. Диагностика вторичных форм АГ

- семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

- наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

- употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

- пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

- мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска:

- наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету;

- наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета;

- курение;

- особенности питания;

- ожирение;

- физическая активность;

- личностные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

- головной мозг и глаза -- головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;

- сердце -- сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

- почки -- жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

- периферические артерии -- похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

Признаки вторичной АГ:

- симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

- нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

- при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

- аускультация области живота -- шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

- аускультация области сердца -- грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

- ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов-мишеней:

- головной мозг -- аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

- сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;

- сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

- периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

У подавляющего большинства беременных женщин артериальная гипертензия по своему характеру является эссенциальной артериальной гипертензией. В настоящее время 25-30% населения России страдает гипертонической болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1997). Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, почечная гипертензия) выявляется у 6-8% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состояниями - в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997).

К сожалению, очень многие беременные с артериальной гипертензией посещают врача уже после 20 недель, поэтому нередко не представляется возможным зарегистрировать наличие у них гипертензии, имевшей место до беременности. Ситуация осложняется еще и тем, что у таких женщин АД держится на нормальном уровне до 20-24 недель беременности и повышается в последнем триместре.

В настоящее время под АГ понимают состояния, кардинальным признаком которых является повышение АД до уровня 140/90 мм рт.ст., причем превышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 3-х раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией.

Все АГ делят по происхождению на две большие группы: первичная АГ и симптоматическая АГ. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины «эссенциальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь».

Симптоматическая артериальная гипертензия является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии почек, эндокринной системы, неврологических заболеваний, поражения сосудов.

Причины артериальной гипертонии:

· Гипертоническая болезнь

· Болезни почек:

- гломерулонефрит

- поликистоз почек

- диабетическая нефропатия

- стеноз почечной артерии

· Болезни соединительной ткани

- СКВ

- склеродермия

· Коарктация аорты

· Феохромоцитома

Артериальная гипертензия встречается при следующих заболеваниях (Комаров Ф.И., Бокарев И.Н., 1997):

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

Нейроциркуляторная астения.

Симптоматическая гипертония (гипертензия):

· гипертензия при поражении почек и мочевыводящих путей:

хронический пиелонефрит;

гломерулонефриты (острые и хронические);

поликистоз почек;

пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

аномалия числа или местоположения почек;

травма почек;

послеродовая почечная недостаточность;

поражения почек при системных заболеваниях: коллагенозы, сахарный диабет, амилоидоз, гемолитико-уремический синдром, облучение;

артериальная почечная недостаточность любого происхождения;

· гипертензия при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена:

первичный гиперальдостеронизм;

болезнь и синдром Иценко-Кушинга;

феохромоцитома;

тиреотоксикоз;

микседема;

акромегалия;

наследственный или врожденный адреногенитальный синдром;

врожденная гиперплазия надпочечников,

острая и артериальная порфирия;

гиперкальциемия;

· гипертензии, вызываемые поражением нервной системы:

опухоли головного мозга;

воспаление головного мозга и его оболочек (энцефалиты, арахноидиты);

травмы головного мозга;

полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом);

острое повышение внутричерепного давления;

диэнцефальный синдром;

психогенная гипертония;

· гипертензии, вызванные повреждением сосудов и нарушением гемодинамики:

коарктация аорты;

фибромускулярная гиперплазия;

аортальная регургитация;

артериовенозная фистула;

атеросклероз почечной артерии;

панартериит, панаортит (синдром Такаясу);

повышение внутрисосудистого объема (избыточные трансфузии, полицитемия);

полная атриовентрикулярная блокада сердца.

· гипертензии, вызванные интоксикациями и применением лекарств:

алкоголизм;

гестоз;

прием оральных контрацептивов:

прием симпатомиметиков;

прием глюкокортикоидов.

Классификация гипертонической болезни (США, 1997)

Категория	Критерии
	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	< 85
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Систолодиастолическая артериальная гипертензия
I степень (мягкая)	140-159	90-99
Подгруппа: “пограничная” АГ	140-149	90-94
II степень (умеренная)	160-179	100-109
III степень (тяжелая)	>180	>110
Изолированная систолическая артериальная гипертензия
I степень	140-159	< 90
Подгруппа: “пограничная” АГ	140-149	< 90
II степень	160-179	< 90
III степень	>180	< 90

Классификация гипертонической болезни по поражениям органов-мишеней (ВОЗ, 1996)

Стадии ГБ	Критерии:
	АД, мм рт. ст.	Поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, сетчатка, почки, крупные артерии)
I	Любое ?140/90	Отсутствует
II	Любое ?140/90	Имеется поражение хотя бы одного из органов, без нарушения их функции: Сердце: признаки гипертрофии левого желудочка, выявляемые при ЭхоКГ, ЭКГ Сетчатка: генерализованное или фокальное сужение артериол Почки: микроальбуминурия (>50 мг/сут) и/или креатинин плазмы в пределах 106-177 мкмоль/л (при отсутствии первичного поражения почек) Сосуды: атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, бедренных или подвздошных артериях
III	Любое ?140/90	Имеется поражение органов с нарушением их функции: Сердце: ИМ, сердечная недостаточность, стенокардия ЦНС: ОНМК, транзиторное ОНМК, энцефалопатия, сосудистая деменция Сетчатка: кровоизлияния на глазном дне и дегенеративные его изменения, отек и/или атрофия зрительного нерва Почки: клинические признаки ХПН, креатинин плазмы?2,0 мг/дл Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзии артерий с клиническими проявлениями (перемежающаяся хромота и др.)

Особенности личности больных, страдающих гипертонической болезнью:

1. Высокая степень ответственности, высокие требования, которые больной предъявляет к себе и окружающим.

2. Высокая степень эмоциональности.

3. Амбивалентная зависимость больного от значимых фигур в его окружении (в сочетании с гипертрофированной потребностью во внимании, любви, со страхом потерять это внимание и любовь).

4. Фрустрированная потребность в доминировании над значимыми фигурами в своем окружении.

5. Повышенная тенденция реагировать стрессом на фрустрацию.

6. Равносильная тенденция подавлять «агрессивные» эмоции.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности выделяют три степени риска (М.М. Шехтман):

I степень - повышенная лабильность артериального давления, гипертоническая болезнь I стадии. Беременность, как правило, заканчивается благоприятно.

II степень - транзиторная гипертония, ГБ II стадии, лабильная неустойчивая АГ, при лечении может наблюдаться обратное развитие гипертензии. На фоне квалифицированного лечения можно довести беременность до благополучного конца.

III степень - АГ устойчивая, но без выраженного поражения внутренних органов, либо со значительными их изменениями, стойкое повышение АД. Беременность противопоказана.

Особенности течения гипертонической болезни во время беременности.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается определенным колебаниям. М.М. Шехтман (1999) выделяет 6 вариантов течения гипертонической болезни во время беременности. У 25,7% больных давление сохраняется стабильным на всем протяжении беременности. У 23,6% больных артериальное давление повышается вначале или в середине беременности и остается на этом уровне до срока родов. У 10,6% женщин повышение давления происходит в последние недели беременности. У 15,1% больных артериальное давление снижается в начале или в середине беременности и остается таким до родов. У 17% женщин артериальное давление меняется на всем протяжении беременности без какой-либо закономерности. У 8% женщин наблюдается снижение давления в середине беременности.

Таким образом, во время беременности течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации артериального давления.

О.В. Зозулей (1997) выведено 4 варианта течения гипертонической болезни во время беременности:

типичное течение со свойственными, как и здоровым беременным колебаниями АД - снижение в I-II триместрах и повышение в III триместре - у 13,6%;

типичное «неустойчивое» течение с эпизодами дистонии - у 19,2%;

«атипичное» течение - у 34,6%: а) с повышением АД в I либо во II-III триместрах; б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза;

кризовое течение гипертонической болезни - у 2,6% беременных.

Течение ГБ может осложняться и гипертоническими кризами, которые могут возникать на всех стадиях развития заболевания.

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК) - клинический синдром, характеризующийся бурным, внезапным «обострением» гипертонической болезни, проявляется резким повышением систолического и диастолического артериального давления, сопровождается нарушениями в вегетативной нервной системе и появлением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Гипертонический криз I типа - достаточно легкие и кратковременные: характеризуются такими симптомами, как головная боль, иногда - головокружение, тошнота, состояние возбуждения, увеличение ЧСС, чувство «внутренней дрожи». Это состояние развивается достаточно быстро, длится несколько часов и легко купируется.

Гипертонический криз II типа - обычно развивается постепенно, симптоматика сохраняется в течение нескольких дней (даже после снижения АД). В клинической картине доминируют: головная боль, головокружение, рвота, отмечаются неврастении, парезы. ГК I типа, по сути дела, осложненный криз, т.к. часто развивается приступ левожелудочковой недостаточности, тяжелая ретинопатия, нарушение мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность.

Обследование беременной с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия встречается весьма часто при самых разнообразных заболеваниях, будучи основным признаком болезни, или всего лишь синдромом заболевания. В связи с этим принципиально важно подразделять всю группу АГ на симптоматическую и эссенциальную.

1. Установить сам факт повышения АД.

2. Для исключения САГ провести анализ информации о пациентке: анамнез, данные физикального и лабораторного исследований. Объем лабораторно-инструментального исследования определяется в процессе диагностики.

3. Определить степень риска развития сердечно-сосудистых поражений.

Обследование беременной, страдающей артериальной гипертензией:

· Измерение АД, суточное мониторирование АД;

· Исследование функции сердца, включая ЭКГ, Эхо-КГ;

· УЗИ почек, почечного кровотока;

· Исследование функции почек;

· Определение суточной протеинурии и клиренс креатинина;

· Определение уровня креатинина, электролитов и мочевой кислоты в сыворотке;

· Скрининг на аутоантитела.

Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии

Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и симптоматических гипертензий (М.М. Шехтман, 1999)

Клинические признаки	Гипертоническая болезнь	Симптоматическая гипертензия
Возраст	Обычно старше 30-40 лет	Нередко молодой и юношеский
Внешние условия в период формирования заболевания	Неблагоприятные: переутомление, отрицательные эмоции, конфликт, недостаточный сон.	Имеют меньшее значение
Особенности становления гипертензивного синдрома	Постепенное, нередко с повторными обострениями и ремиссиями, в зависимости от внешних условий.	Неуклонное, в нарастающем темпе.
Признаки вегетоневроза	По типу симпатической доминанты	Отсутствуют
Жалобы	На головные боли по утрам, головокружение, мелькание перед глазами, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение и самочувствие, иногда - боли в области сердца.	Могут длительно отсутствовать несмотря на стойкое повышение АД; при болезнях почек - боли в пояснице, озноб, потливость.
Гемодинамический тип	Первоначально - гиперкинетический, преимущественное увеличение систолического, неустойчивость диастолического показателей.	Раннее формирование гипертензии сопротивления, преимущественное и устойчивое повышение диастолического давления.
Наличие кризов	Типично уже на ранних стадиях заболевания	Маловероятно (отличать от пароксизмов при диэнцефальной патологии и феохромоцитоме).
Внекардиологические синдромы	Ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (изменения ЭКГ), минимальные изменения мочи.	Признаки эндокринного, почечного, воспалительного системного заболевания, местного сосудистого поражения или дефекта.
Эффективность лечения	Высокая, не только гипотензивными, но на ранних стадиях и седативными средствами.	Снижение АД только в период приема гипотензивных препаратов, резистентность к патогенетическому лечению.

Происхождение гипертензии и дифференциально-диагностические указания (М.М. Шехтман, 1999)

Этиология	Заболевание	Основные клинические симптомы	Диагностические признаки
Эссенциальная	Гипертоническая болезнь	Склонность к головным болям, головокружение, шум в ушах, приливы жара, сжатие сердца, внутреннее беспокойство.	Моча: без особенностей, мочевые субстанции в норме.
Ренальная	Гломерулонефрит: а) острый б) хронический	Температура, бледность, головная боль, отек век и лица, гипертония с повышением диастолического давления.	СОЭ резко увеличена. Моча: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
		Исход в сморщенную почку и уремию.	Анемия; увеличение мочевых субстанций в сыворотке.
	Хронический пиелонефрит	Головная боль, бледность, снижение трудоспособности, исход в сморщенную почку.	Анемия. Моча: пиурия, наличие возбудителя, гипостенурия; увеличение содержания мочевых субстанций в сыворотке.
	Гестоз	Отеки в отлогих частях тела, олигурия, склонность к судорогам и потере сознания в последнем триместре беременности.	Изменения на глазном дне. Протеинурия.
	Гидронефроз	Односторонние колики, пиурия, тошнота, рвота; пальпаторно: эластическая опухолевидная почка.	Цистоскопия: отсутствие выведения красителя; УЗИ: расширение почечной лоханки.
	Пионефроз	Чаще всего - инфицированный гидронефроз с подобной симптоматикой и, кроме того - нарушение общего самочувствия.	Моча: гематурия, протеинурия: увеличение содержания мочевых субстанций в сыворотке; УЗИ почек.
	Кисты почек	Преимущественно - врожденные, жалобы на присоединение вторичной инфекции.	Выявление одностороннего нарушения функции почек
	Стеноз почечных артерий	Гипертензия, особенной у больных молодого возраста, без определенной причины. Общие расстройства, присущие гипертензии.	Выявление одностороннего нарушения функции почек. До беременности - внутривенная пиелография, реновазография, изотопная ренография.
Кардио-васкулярная	Узелковый периартериит	Температура, спазмы в животе, симптомы полиневрита или полимиозита.	СОЭ резко увеличена; Моча: осадок, составные части; биопсия мышц.
	Аортальная недостаточность	Высокое систолическое, низкое диастолическое давление, бледность, шум над аортой.	ФКГ, ЭХОКГ, рентгеновское исследование сердца.
	Стеноз перешейка аорты	Склонность к сосудистому коллапсу; часто - коллатеральное кровообращение в области грудной клетки с пульсацией; громкий систолический шум над аортой.	ФКГ, ЭХОКГ, рентгеновское исследование сердца; узуры ребер.
	Полная атриовентрикулярная блокада	Брадикардия - 40 уд/мин; При аускультации - пушечный тон над верхушкой сердца.	ЭКГ
Эндокринная	Феохромоцитома	Приступообразное повышение АД, бледность, потливость, нарушение зрения.	Моча: глюкозурия (во время приступа); Кровь: лейкоцитоз (во время приступа); выведение катехоламинов.
	Гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Полиурия, мышечная слабость, тетанические судороги.	Моча: повышенное выведение альдостерона; понижен уровень кальция; повышен уровень натрия сыворотки.
	Адреногенитальный синдром	Гирсутизм, нарушения менструального цикла.	Моча: увеличенное выведение 17 КС; УЗИ надпочечников - обнаружение опухоли.
	Болезнь Иценко -Кушинга	Ожирение, стрии на коже живота, бедер ног	Повыше уровень 17 КС и 17 ОКС, остеопороз, гипергликемия, глюкозурия, гипоальбуминемия.
Неврогенная	Энцефалит	Головные боли, тошнота, признаки делирия.	СОЭ увеличена.
	Опухоль мозга	Симптомы повышения внутричерепного давления, головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, неврологические расстройства	Рентгенография черепа, КТ.

Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни, гломерулонефрита, пиелонефрита у беременных

Признак	Гипертоническая болезнь	Гломерулонефрит	Пиелонефрит
Анамнез	Заболевания почек нет и не было; АД повышалось до и в начале беременности.	Заболевание почек было до беременности.	Инфекционные заболевания мочевых путей: цистит, пиелонефрит до или вначале беременности.
Время появления заболевания или его обострения.	До беременности или в начале беременности.	Острый нефрит и обострения хронического во время беременности редки, возникают независимо от срока беременности.	До беременности, при любом сроке беременности, но чаще - во втором триместре.
Артериальное давление	Стабильное или повышается в начале и в конце беременности.	При гипертонической или смешанной формах нефрита - повышенное, при остальных - нормальное.	Чаще нормальное, но может быть повышенное.
Состояние глазного дна	Спазм артерий, реже ангиоретинопатия, с-м Салюса, очаговые изменения сетчатки.	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД.	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД.
Отеки	Отсутствуют	Имеются при нефротической или смешанной формах.	Отсутствуют
Диурез	Нормальный	Уменьшен при нефротической или смешанной формах.	Нормальный
Плотность мочи	Нормальная	Нормальная, реже пониженная	Понижена, реже нормальная.
Протеинурия	Редко	Чаще имеется	Чаще имеется, но реже 1 г/л.
Гематурия	Редко	Имеется	Отсутствует
Цилиндрурия	Отсутствует	Имеется	Редко
Клубочковая фильтрация	Нормальная	Обычно меньше 60 мл/мин	Чаще нормальная
Проба Нечипоренко	Нормальная	Повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия.	Повышено количество лейкоцитов
Бактериурия	Отсутствует	Отсутствует	Более 105 в 1 мл при обострении процесса.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и эндокринных гипертензий

Симптомы	Гипертоническая болезнь	Болезнь Иценко-Кушинга	Феохромоцитома	Тиреотоксикоз
Гипертонические кризы	Относительно редкие, длятся от 10 мин. до 1 суток	Нет	Частые, длятся до 5-10 мин.	Нет
Уровень 17 ОКС в плазме: в моче:	Нормальный	Повышен	Нормальный	Нормальный
	Нормальный	Повышен	Нормальный	Нормальный
Уровень альдостерона в моче	Ниже, чем у здоровых беременных	Обычно нормальный, иногда повышен.	Нормальный	Нормальный
Активность ренина плазмы	Ниже, чем у здоровых беременных	Повышена	Нормальная	Нормальная
Гипокалиемия	Нет	Нет	Нет	Нет
Уровень катехоламинов в моче	Умеренно увеличен	Нормальный	Резко увеличен	Нормальный
Уровень тиреоидных гормонов в крови	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Повышен
Гипергликемия, глюкозурия	Нет	Часто имеется	Часто имеется, особенно во время кризов	Нет
Нарушение жирового обмена	Не типично	Ожирение	Не типично	Похудание
Стрии на коже	Нет	Есть	Нет	Нет
Гипоальбумин-емия	Нет	Есть	Нет	Нет
Почечный кровоток	Понижен	Понижен	Понижен	Нормальный

Влияние артериальной гипертензии на течение беременности

Факторы риска гестоза на фоне предшествовавшей артериальной гипертензии:

- болезни почек;

- возраст матери старше 40 лет;

- сахарный диабет;

- системные заболевания соединительной ткани, СКВ;

- коарктация аорты;

- АД в начале беременности выше 160/100 мм рт.ст.

Осложнения артериальной гипертензии во время беременности включают в себя эклампсию, ПОНРП, сердечную недостаточность, и внутричерепные кровоизлияния.

Перинатальная патология и смертность тесно связаны с тяжестью гипертонии и сроком родов. Плацентарная недостаточность ведет к ВЗРП, а ПОНРП часто угрожает жизни ребенка.

Лечение артериальной гипертензии

Лекарственная терапия артериальной гипертонии при беременности

Препарат	Суточная доза
Препарат выбора: Метилдопа	750 мг - 3 гр., в 3-4 приема
Препараты 2-го ряда: Гидралазин	50-300 мг в 2-4 приема
Лабеталол	200-1200 мг в 2-3 приема
в-адреноблокаторы	30-120 мг
Нифедипин	40-80 мг в 2-3 приема
Клонидин	0,1-0,8 мг в 2 приема
Празозин	1-30 мг в 2-3 приема

Лекарственная терапия острой и тяжелой АГ при беременности

Препарат	Дозы и способ введения	Начало действия	Побочные эффекты	Комментарии
Гидралазин	5 мг в/в или в/м, затем 5-10 мг каждые 20-40 мин.	в/в - 10 мин, в/м - 10-30 мин	Головная боль, приливы, тахикардия, аритмия, тошнота, рвота.	Препарат выбора, широкий опыт эффективного применения.
Лабеталол	20 мг в/в, затем 20-80 мг каждые 20-30 мин до 300 мг, или капельно 1-2 мг/мин до желаемого эффекта, после чего прекратить введение или уменьшить скорость до 0,5 мг/мин.	5-10 мин	Приливы, тошнота, рвота, покалывание в коже головы, по некоторым литературным данным - ретроплацентарные кровотечения.	Опыт применения у беременных невелик.
Нифедипин	5-10 мг орально, при необходимости повторить через 30 мин, затем 10-20 мг орально каждые 3-6 час.	10-15 мин	Приливы, головная боль, тошнота, слабость.	Возможно синергическое взаимодействие с сернокислой магнезией. Опыт применения у беременных ограничен.
Диазоксид	30-50 мг в/в каждые 5-15 мин	2-5 мин	Слабость, гиперкалиемия, задержка жидкости при повторных введениях, применяется редко.	Дозы 150-300 мг могут вызывать тяжелую гипотонию.
Нитропруссид натрия (относительно противопоказан)	0,5-10 мкг/кг/мин, в/в капельно	мгновенно	Цианидная интоксикация, тошнота, рвота	Применяется только в критических случаях, в низких дозах, кратковременно. Риск цианидной интоксикации плода.

Протокол ведения

Гипертензия, вызванная беременностью (ГВБ). Преэклампсия

Преэклампсия осложняет беременность в 2-3-5 % случаев. Является одной из основных причин материнской смертности в мире (более 100 000 случаев в год) и приводит к рождению 25 % недоношенных детей массой менее 1500 грамм.

При развитии преэклампсии признаки и симптомы могут быть достаточно очевидными (например, повышение артериального давления, появление болей в абдоминальной области или значительное выделение белка с мочой) или они могут быть незаметными (например, постепенное уменьшение числа тромбоцитов в крови беременной, нарушение функции печени). Для раннего обнаружения преэклампсии очень важно систематическое дородовое наблюдение за беременной.

Повышенное кровяное давление во время беременности всегда требует внимания.

Основное состояние, которое необходимо распознать - это наличие преэклампсии.

При отсутствии лечения преэклампсия быстро может перейти в эклампсию с возможными необратимыми изменениями в организме, включая смерть пациентки и / или плода. Если даже мать и / или ребенок выживут, остается значительный риск хронической инвалидности.

Коррекция АД и применение противосудорожных средств уменьшают риск энцефалопатии, кровоизлияния в мозг и судорог, но не исключают его полностью.

Классификация гипертензии по МКБ-10

О100 - Существовавшая ранее гипертензия (диагностированная до 20 нед. беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).

О11 - Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоедининившаяся преэклампсия).

О121 - Протеинурия, вызванная беременностью (гестационная протеинурия).

О13 - Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия).

О14 - Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).

О15 - Эклампсия.

О16 - Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия.

Факторы риска:

- тяжелая преэклампсия в анамнезе (в том числе семейном)

- многоплодная беременность

- хронические заболевания: хроническая гипертензия, болезни почек, болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет

- антифосфолипидный синдром

- первобеременные

- ожирение (индекс массы тела > 35)

- беременность у женщин старше 40 лет

Этиология

Точная причина развития преэклампсии неизвестна. Существует более 30 теорий возникновения преэклампсии. Несомненно, что это состояние (мультисистемный синдром) непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней всегда способствует выздоровлению. Определение преэклампсии как состояние адаптации отвечает общим представлениям об этиологии заболевания.

На данный момент не доказана эффективность таких профилактических мер развития преэклампсии, как:

- ограничения жидкости и соли для беременных

- добавки/ограничения белков и углеводов в питании беременных

- дополнительный прием препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира

- на данный момент нет оснований рекомендовать прием витаминов Е и С.

Правила измерения АД:

· Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты)

· Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха

· Положение - полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа - на боку

· Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше)

· Достаточно измерение на одной руке

· Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического - по V (прекращение)

Клиническая классификация преэклампсии:

Различают легкую, средней степени и тяжелую преэклампсию

Легкая преэклампсия - легкая форма гипертензии с протеинурией - лечения не требует, только внимательное наблюдение, возможно амбулаторно, при соблюдении следующих условий - пациентка адекватно оценивает свое состояние и способна самостоятельно контролировать его, она имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью

Тяжелая преэклампсия:

1.Тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия

или

2. Любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

§ церебральные симптомы

1. головная боль

2. расстройство зрения

§ олигурия (менее 30 мл/час)

§ боль в эпигастрии

§ рвота

§ обширные отеки (особенно внезапно появившиеся)

§ количество тромбоцитов менее 100 тыс.

§ нарушение функции печени

§ отек легких

§ ЗВУР плода

Признаки преэклампсии:

Гипертензия

Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Тяжелая гипертензия

Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт ст. при однократном измерении или более или равно 110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого спазма и является компенсаторным механизмом.

Протеинурия

Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа. Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.

Отеки

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80 % беременных с физиологически протекающей беременностью.

Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками.

Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Обязательные методы обследования:

- клинический анализ мочи;

- анализ суточной мочи на белок;

- биохимия крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты, холестерин, билирубин, АлТ, АсТ);

- измерение диуреза;

- измерение динамики массы тела;

- клинический анализ крови;

- гемостазиограмма (гематокрит, фибриноген, тромбоциты, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, АТ-III);

Дополнительные методы обследования:

- анализ мочи по Нечипоренко,

- проба Зимницкого,

- проба Реберга,

- определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину;

- суточное мониторирование артериального давления;

- ЭКГ, ЭхоКГ,

- КТГ,

- допплерометрия,

- исследование глазного дна,

- УЗИ жизненно важных органов матери (почки, печень).

Алгоритм помощи при преэклампсии легкой степени

Преэклампсия легкой степени: артериальное давление выше или равное 140/90 мм рт.ст., с нормализацией его через 6 часов отдыха.

Или повышение систолического давления более чем на 30мм рт.ст., диастолическое давление более чем на 15 мм рт.ст. от исходного (исходным считается давление, измеренное до 16 недель гестации).

Кто проводит амбулаторное наблюдение:

При выявлении ПЭ легкой степени на ФАП, беременную направляют для консультации к врачу акушеру-гинекологу.

Наблюдение проводит врач акушер-гинеколог.

Амбулаторное ведение:

1. Освобождение от работы.

2. Проведение обучения пациентки самостоятельному мониторингу основных признаков развития ПЭ: измерение АД, суточного диуреза.

3. Убедиться, что пациентка немедленно обратиться в стационар при появлении следующих жалоб: головная боль, расстройство зрения, внезапное появление отеков на лице, руках, повышение АД.

4. Учитывать транспортную возможность экстренной госпитализации. Беременная должна знать в какой стационар она должна быть госпитализирована.

5. Первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, число тромбоцитов, гематокрит, концентрация мочевины, КТГ плода.

6. Периодичность наблюдения беременной с ПЭ легкой степени: 1 раз в 3 дня.

При каждом посещении измеряется АД, определяется суточная протеинурия, проводится подсчет тромбоцитов.

Проводится мониторинг состояния плода: аускультация сердцебиения плода, КТГ.

7. Ведение беременной с ПЭ легкой степени:

- ограничение физической и психической нагрузки, отдых днем;

- питание без ограничения соли и воды, но пища не должна вызывать жажду, быть с повышенным содержанием белковых продуктов.

8. При прогрессирующем течении ПЭ требуется госпитализация.

9. При проживании в сельской местности, отсутствии наблюдения амбулаторного врачом акушером-гинекологом, отсутствии близко расположенного акушерского стационара II уровня - госпитализация для обследования и наблюдения в дородовое отделение акушерского стационара II уровня.

Алгоритм помощи при ПЭ средней степени тяжести

Где и Кто оказывает помощь.

Ведение беременных с ПЭ средней степени тяжести осуществляется в условиях стационара с ежедневным мониторингом развития осложнения беременности и состоянием плода.

В стационаре медицинскую помощь оказывает врач акушер-гинеколог, терапевт, анестезиолог, офтальмолог, невролог, неонатолог.

Госпитализация в стационар II-III уровня.

Критерии госпитализации:

1. ПЭ средней степени тяжести при сроке гестации 37 недель и более - стационар II уровня.

2. ПЭ средней степени тяжести до 36 недель беременности, с устойчивой гипертензией, протеинурией - стационар III уровня.

3. При ЗВУРП, дистрессе плода - стационар III уровня.

Медицинская помощь при ПЭ средней степени тяжести в стационаре.

1. Определить срок гестации.

2. Первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, мочевина, ЭКГ, глазное дно, КТГ.

3. Критерии ПЭ средней степени тяжести: АД выше или равное 140/90 мм рт.ст., но менее 160/110 мм рт.ст., измеренное после 6 часов отдыха. Суточная протеинурия более 300 мл, но менее 5г в сутки. Отеки лица и рук могут быть.

4. Наблюдение и повторное лабораторное обследование:

- контроль АД каждые 6 часов;

- аускультация плода каждые 4-6 часов;

- анализ мочи - ежедневно;

- гемоглобин, гематокрит, подсчет тромбоцитов - 1 раз в 3 дня;

- КТГ - 1 раз в 3 дня, по показаниям - ежедневно.

5. Лечебные мероприятия:

I. Стартовая доза сульфата магния 4г сухого вещества, поддерживающая доза 1-2г.

Стартовая доза:

1) 16 мл 25% раствора сульфата магния и 34 мл раствора Рингера со скоростью 50 капель/мин., в течение 20 минут;

2) 16 мл 25% раствора сульфата магния в/в медленно 15-20 мин (шприц);

3) 16 мл 25% раствора сульфата магния в/в вводится инфузоматом 1 мл/мин.

Поддерживающая доза:

7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора сульфата магния с 220 мл раствора Рингера) в/в вводится:

1 г/час - 33мл/час - 10 кап/мин.

1,5 г/час - 50 мл/час - 17 кап/мин.

2,0 г/час - 66 мл/час - 22 кап/мин.

3,0 г/час - 100 мл/час - 33 кап/мин.

Скорость введения поддерживающей дозы сульфата магния определяется состоянием пациентки.

Суточная доза сульфата магния определяется состоянием беременной и составляет 12,5-18 г сухого вещества.

II. Другие гипотензивные препараты:

- Нифедипин (кордафлекс ретард) 20 мг - 2-3 раза в сутки, суточная доза до 120 мг;

- Атенолол 50-100 мг в сутки;

- Лабеталол 100 мг 3 раза в сутки, суточная доза до 200 мг, в/в 50-200 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы;

- Эгилок 50-200 мг/сутки;

- Клофелин 0,075 - 0,15мг, 2-4 раза в сутки, в/м 0,5-1,0 мл 0,01%.

Тактика ведения беременных с ПЭ средней степени тяжести:

Тактика ведения зависит от наличия нарастания тяжести осложнения, срока беременности и готовности родовых путей.

1. При сроке гестации менее 36-37 недель без нарастающей гипертензии и протеинурии, отсутствии данных за дистресс плода - лечение и наблюдение проводится в стационаре. Родоразрешение в стационаре II-III уровня при достижении срока гестации 37-38 недель.

2. При прогрессировании симптомов преэклампсии, признаках дистресса плода и при сроке гестации менее 36 недель.

Родоразрешение в стационаре III уровня:

- терапия сульфатом магния, подготовка родовых путей;

- при сроке гестации менее 34 недель - профилактика РДС у плода.

3. При прогрессировании симптомов ПЭ, дистрессе плода при сроке 37 недель и более:

- терапия сульфатом магния;

- при готовности родовых путей - родоразрешение через естественные родовые пути;

- при недостаточной готовности родовых путей - подготовка к родам.

Критерии прогрессирующего течения ПЭ:

- стойкая гипертензия;

- головная боль, нарушение зрения, боль в верхнем квадранте живота справа;

- признаки почечной или печеночной недостаточности;

- олигурия менее 30 мл/час;

- уменьшение числа тромбоцитов;

- ухудшение клинико-лабораторных показателей.

Наличие одно из перечисленных критериев свидетельствует о прогрессирующем течении преэклампсии.

Алгоритм помощи при ПЭ тяжелой степени

Критерии ПЭ тяжелой степени:

АД выше или равно 170/100 мм рт.ст. измеренное через 6 часов после отдыха. Суточная протеинурия более или равна 5г в сутки. Возможны отеки лица, рук.

Госпитализация в стационар III уровня, в ПИТ.

Помощь оказывают: врач акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог, терапевт, офтальмолог, невролог.

Цель оказания медицинской помощи - родоразрешение.

С момента госпитализации в ПИТ - проводится интенсивное наблюдение, интенсивное лечение, подготовка беременной к родоразрешению.

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня

(при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня) после стабилизации состояния.

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсией сразу же осматривает дежурный врач акушер-гинеколог.

Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная может быть сразу госпитализирована в родовой блок.

В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.

Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода в ПИТ/родовой блок.

При сроке до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии, без родовой деятельности, после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня

1. Определить срок беременности

Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин. ЭКГ, осмотр глазного дна, консультация невролога, КТГ, УЗИ, допплерометрия.

2. Определить тактику и экстренность дальнейших действий, родоразрешение.

На настоящее время имеются основания только для двух видов симптоматического лечения: противосудорожная и гипотензивная.

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Магнезиальная терапия начинается с момента госпитализации и представляет собой непрерывную в/в инфузию почасовой дозы сульфата магния.

Цель - поддержание уровня ионов сульфата магния в крови для профилактики судорог.

Стартовая доза - 4г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцом медленно в течение 10 минут или инфузоматом 1 мл/минуту.

Поддерживающая доза - 1г сухого вещества сульфата магния в час. В дальнейшем, оцениваются клинические признаки и доза может быть увеличена до 3 г/час.

Увеличение/уменьшение дозы или отмена сульфата магния проводится на основании клинических проявлений токсичности сульфата магния (урежение ЧДД до 12 и менее в минуту, сонливость беременной и угнетение коленных рефлексов). Оценка клинических симптомов токсичности сульфата магния проводится каждый час и документируется в истории родов.

- Признаками передозировки сульфата магния являются

1. ЧД - менее 12 /мин

2. олигурия - менее 30мл /час

3. коленные рефлексы - отсутствие

При передозировке - прекратить введение сульфата магния и ввести 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления следует начинать обычно со 160-170/110 мм рт.ст. и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-100 (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

- Подбор гипотензивных средств индивидуальный

Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты.

Гипотензивные препараты:

Гидралазин, Апрессин - прямой вазодилататор.

Органы мишени: периферические артериолы;

- снижение мышечного тонуса

- снижение ОПСС

- незначительное снижение тонуса симпатической нервной системы в отношении гипоталамуса и мозгового сосудодвигательного центра.

Терапевтические дозы:

per os начинать с 10-25 мг 2-4 раза в сутки,

суточная доза 400 мг, в/в или в/м по 10-20 мг.

Максимальный эффект через 20-30 минут, 1-2 часа.

Побочные эффекты: головная боль, прилив крови, тахикардия, рост ЧСС и минутного объема сердца, рост поглощения кислорода, уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Нифедипин (кордафлекс ретард) - ингибитор ионов кальция.

Снижает ОПСС, улучшает перфузию миокарда, его сократительную способность.

per os по 20 мг 2 раза в сутки, суточная доза до 120 мг.

Максимальный терапевтический эффект через 30 минут.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, отеки.

Блокаторы кальциевых каналов.

2-е поколение:

Никардипин 30 мг 2 раза в сутки.

Исрадипин 25 мг 2 раза в сутки.

Атенолол, метопролол (эгилок) - селективный в₁ - блокатор

Cнижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект.

per os - 50-100 мг в сутки.

Побочные эффекты: одышка, утомляемость.

Пропранолол, Анаприлин - неселективный в- адреноблокатор

40 мг 2 раза в день.

Пиндолол - неселективный в- адреноблокатор

5 мг 3 раза в день.

Клофелин - агонист б-адренергических рецепторов.

Уменьшение ОПСС, сердечного выброса. Вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Задерживает Na и H₂O.

per os 0,075 - 0,15 мг 2-4 раза в сутки, максимальный эффект через 30-60 минут

в/в 0,5 - 1,0 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, максимальный эффект через 3-6 минут

в/м 0,5 - 1,0 мл 0,01%

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость.

Нитропруссид - прямой вазодилататор (артериолярный и венозный). Снижает ОПСС, повышает венозную емкость, пост- и преднагрузку на сердце.

в/в 0,5 - 1,5 мкг/кг/мин, максимальный эффект через 1-2 минуты.

Применяется только для кратковременного снижения АД.

Нитроглицерин, изокет, кардикет, перлинганит - периферические вазодилататоры.

Применяются только кратковременно, после родоразрешения

- при перегрузке малого круга кровообращения

- при резко выраженном сосудистом спазме.

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (группа антигипертензивных препаратов центрального действия, метилдопа) - начальная доза - 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на 250 мг/сутки до 2000 мг/сутки (под контролем АД)

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препаратам. Безопасным считается только медленное снижение АД, оцениваемое по величине САД, которое должно контролироваться 1 раз в 10 минут.

При проведении интенсивной терапии:

- Контроль почасового диуреза

- Контроль АД, ЧДД, пульс

- КТГ плода 2 раза в день или аускультация сердцебиения плода каждые 3 часа

- Ежедневно лабораторный контроль (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, фибриноген)

- По показаниям ЭКГ, осмотр невролога, окулиста.

Объем обследования при тяжелой преэклампсии:

- Общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты + время свертывания)

- Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на белок через 4 часа)

- Биохимический анализ крови (белок, остаточный азот, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).

- Коагулограмма

- Кровь на группу и совместимость

- КТГ, УЗИ, допплерометрия

- Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения

Медицинской сестрой ПИТа или сестрой - анестезистом (в случае госпитализации в родовой блок) заводится экспресс - карта, которая должна быть заполнена пунктуально и тщательно.

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта - угнетение неонатального дыхания - нежелательно

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов.

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки

Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной.

Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) гипотензивными и противосудорожными средствами. Никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы.

1. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизн...