Клинические протоколы

Следует выделять два основных варианта акушерской ситуации при ППП:



Протокол ведения

Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки)

Эти формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические проявления и названия:

- дистоция шейки матки;

- дискоординация родовой деятельности;

- сокращение матки в виде «песочных часов»;

- гипертоническая дисфункция матки;

- некоординированная деятельность матки;

- тетанические сокращения;

- дистоция матки.

Причины гипертонической дисфункции матки (дискоординация родовой деятельности):

- нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы;

- патология миометрия и шейки матки;

- наличие механического препятствия в родах;

- чрезмерное перерастяжение матки;

- фетоплацентарная недостаточность;

- снижение защитного действия антистрессовой системы;

- нейроэндокринные и соматические заболевания матери, сопровождающиеся гормональными нарушениями;

- ятрогенные причины.

Основные клинические симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности (ДРД):

- «незрелая», «недостаточно зрелая» шейка матки при доношенной беременности (38-40 недель), которая остается «незрелой» с началом родовой деятельности;

- наличие патологического прелиминарного периода;

- дородовое излитие вод при плотной, «незрелой» шейке или малом открытии шейки матки;

- повышенный тонус матки до начала родовой деятельности;

- отсутствие прижатия головки плода во входе малого таза;

- матка плотно охватывает плод;

- имеет место маловодие и ХФПН.

Клиника ДРД:

- схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности;

- отмечается резкая болезненность схватки (по типу спазма);

- поведение роженицы беспокойное, беспокоят боли в области крестца, в пояснице;

- между схватками матка в достаточной степени не расслабляется;

- затрудненное мочеиспускание;

- замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки;

- изменяется характер раскрытия шейки матки: вместо растяжения - размозжение, разрывы;

- нарушается синхронность продвижения головки, головка долго стоит в каждой плоскости;

- нарушается биомеханизм родов (задний вид, разгибание головки);

- раннее образование родовой опухоли;

- дистоция шейки матки (плотные, толстые, ригидные края шейки матки);

- симптом Шикеля (в схватку плотность шейки возрастает);

- плодные оболочки плотно предлежат к головке, ощущаются как плотные;

- признаки дистресса плода;

- сегментарные сокращения матки - вызывают внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга;

Степени тяжести ДРД:

1. ДРД I степени тяжести

2. ДРД II степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки)

3. ДРД III степени (спастическая тотальная дистоция матки).

Дискоординация сократительной деятельности матки (I степени):

- схватки частые, длительные, болезненные;

- структурные изменения шейки матки происходят не постепенно, а то медленно, то слишком быстро;

- напряжение, утолщение краев шейки матки во время схватки;

- плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки плотные.

Дискоординация сократительной деятельности матки (II степени):

- несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 часов), шейка остается плотной, длиной;

- шеечный канал и влагалищная часть шейки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см;

- предлежащая часть долго остается под входом в малый таз;

- оболочки натянуты на головке;

- имеется спазм круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в области нижнего сегмента;

- возникает и нарастает отек шейки, влагалища;

- прекращается самостоятельное мочеиспускание;

- повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище;

- дистресс плода и его травматизация.

Дискоординация сократительной деятельности матки III степени:

- схватки становятся редкими, короткими, но сохраняется гипертонус миометрия;

- постоянные тупые боли в крестце и пояснице;

- матка плотно охватывает плод;

- напряженный, выпуклый нижний сегмент;

- прогрессирующий дистресс плода;

- суженное влагалище, отечные, толстые края шейки матки;

- снижается степень раскрытия маточного зева;

- определяется выраженная родовая опухоль на головке.

1. Сокращение функционально неполноценного пузыря может привести при ДРД к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

2. Риск развития разрыва матки.

Диагностика:

- динамика структурных изменений шейки матки - открытие шейки матки, состояние краев шейки матки, состояние краев маточного зева во время схватки;

- измерение базального тонуса миометрия во время схватки и вне схватки;

- провести дифференциальный диагноз со слабостью родовой деятельности.

Прежде, чем вести роды через естественные родовые пути при ДРД, необходимо составить прогноз родов, предусматривая исходы родов для матери и плода.

Неблагоприятные факторы для ведения родов:

- поздний или юный возраст;

- бесплодие, индуцированная беременность;

- наличие экстрагенитальной патологии;

- гестоз, узкий таз, переношенная беременность;

- образование родовой опухоли при высоком стоянии головки и открытии маточного зева на 4-5 см;

- хроническая гипоксия плода;

- крупный плод;

- нарушение нормального биомеханизма родов.

При наличии неблагоприятных факторов - кесарево сечение является операцией выбора.

Лечение ДРД:

1. Основные компоненты лечения ДРД I степени:

- спазмолитики, анестетики, токолитики,

- перидуральная анестезия;

или

- Но-шпа 2,0 в/в каждые 3 часа или Баралгин 5 мл в/в или Ганглерон 2 мл в/в

- Промедол 20-40 мг в/в, в/м

или

- Гинипрал, Алупент, Бреканил: лечебную дозу растворяют в 300 мл 5% растворе глюкозы в/в вводят с 5-8 капель в минуту, увеличивая каждые 15 минут капели на 5-8, максимальная частота 35-40 капель/минуту. Токолиз проводят до полного прекращения родовой деятельности и через 30 минут его прекращают. Перед амниотомией вводят Баралгин 5 мл в/м или Но-шпу 4 мл;

При ДРД в латентную фазу:

- обязательно непрерывный КТГ-контроль;

- при раскрытии маточного зева до 4 см - перидуральная анестезия;

- необходима профилактика кровотечения;

- роды ведут акушер-гинеколог, анестезиолог.

2. Лечение ДРД II степени:

- перидуральная анестезия

- Седуксен 2 мл в/в или в/м

- однократно применение Морфина 1% раствор 1-2 мл

- профилактика кровотечения

3. Лечение ДРД III степени:

- оперативное родоразрешение.

Протокол ведения

Слабость родовой деятельности

Классификация слабости родовой деятельности:

- первичная

- вторичная

- слабость потуг (первичная, вторичная).

Первичная слабость родовой деятельности - это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

Вторичная слабость родовой деятельности - состояние, возникающее после периода длительной хорошей родовой деятельности, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны. Прекращение схваток в активную фазу родов.

Основные причины, вызывающие нарушения сократительной деятельности матки:

- чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

- эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

- патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);

- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

- генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;

- возраст первородящей 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);

- механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;

- ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и анальгезирующих средств).

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обменов.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 часов и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/час у первородящих, 1,5 см/час у повторнородящих.

Все эти изменения особенно легко заметить, используя партограмму.

Диагностика:

- возбудимость и тонус матки снижены;

- схватки 1-2 за 10 минут, длительность 15-20-25 секунд;

- схватки малоболезненные;

- предлежащая часть плода остается прижатой ко входу в малый таз;

- плодный пузырь вялый, во время схватки наливается слабо;

- при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не напрягаются, легко растягиваются пальцами, но не силой схватки.

Дифференциальную диагностику первичной слабости родовой деятельности следует проводить с:

- патологическим прелиминарным периодом,

- дистоцией шейки матки,

- дискоординацией родовой деятельности,

- клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.

Вторичная слабость родовых сил как в первом периоде, так и в периоде изгнания, возникает, как правило, на фоне нормальной родовой деятельности. Схватки вначале достаточной силы, регулярного характера постепенно ослабевают, становясь реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу замедляется.

Вторичную слабость родовой деятельности очень важно дифференцировать от клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Лечение.

Лечение аномалий родовой деятельности заключается в правильном определении причин и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов терапии.

Главное - исключить:

- узкий таз, ту или иную степень клинического несоответствия;

- несостоятельность стенки матки;

- дистресс плода.

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана!

Успех лечения слабости родовой деятельности во многом зависит от своевременной постановки диагноза.

После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика:

- наблюдение (латентная фаза);

- консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки);

- амниотомия;

- стимуляция родовой деятельности;

- кесарево сечение.

Амниотомия - в течение последующих 2 часов за пациенткой проводят строгий клинический и мониторный контроль.

Если через 2 часа не происходит усиление родовой деятельности и при влагалищном исследовании не отмечается прогресс в раскрытии шейки матки, необходимо решить вопрос об активации родов утеротониками.

Перед введением утеротонических средств первоначально необходимо оценить общее состояние роженицы.

Если пациентка утомлена, предъявляет жалобы на усталость, целесообразно перед активацией родовой деятельности предоставить медицинский сон-отдых. Продолжительность сна 2 часа.

1. При незначительных болях применяют: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл, Дормикум 0,5% раствор 5 мл, Димедрол 1% раствор, 1 мл;

При выраженном болевом синдроме: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл,

Димедрол 1% раствор, 1мл, в/в - Дормикум 0,5% раствор, 5 мл.

Действие указанных препаратов продолжается около 2 - 2,5 часов.

2. Премедикация: в/м - Промедол 2% раствор, 2 мл, Димедрол 1% раствор, 1мл через 10-20 минут В/в - Натрия оксибутират 50-60 мг/кг.

Сон наступает через 3-8 минут и продолжается 2,5 часа.

3. Для отдыха роженицы также применяют:

Диазепам 0,5% раствор, 2 мл в/м, однократно

+

Дифенгидрамин 2% раствор, 1 мл в/м, однократно

+

Дроперидол 0,25% раствор, 1 мл в/м, однократно

+

Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м, однократно.

После пробуждения пациентки необходимо повторно произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

Если динамики в раскрытии шейки матки нет, начинают активизацию родовой деятельности.

Основным методом лечения как первичной, так и вторичной слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки путем внутривенного введения раствора окситоцина.

Окситоцин оказывает сильное утеротоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает её тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГF₂ децидуальной тканью миометрия.

Чрезвычайно важным является строго дозированное введение окситоцина.

Протокол применения окситоцина в интранатальный период.

Показания:

1. Возбуждение родовой деятельности после искусственного или самопризвольного разрыва плодного пузыря.

2. Стимуляция родовой деятельности при слабости родовых сил (только после амниотомии!).

Цель: Достижение регулярных эффективных схваток без гиперстимуляции матки.

Адекватными схватками можно считать 4-5 маточных сокращений за 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд.

Схема 1.

Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.

1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.

1,2 мл/час - 2 миллиединицы окситоцина

2,4 мл/час - 4 миллиединицы окситоцина

9,6 мл/час - 8 миллиединиц окситоцина

19,2 мл/час - 32 миллиединицы окситоцина.

Схема 2.

Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Скорость инфузии увеличивается.

1-ый час - 2 миллиединицы окситоцина

2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина

3-ий час - 6 миллиединиц окситоцина

4-ый час - 8 миллиединиц окситоцина.

Схема 3.

Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).

Дозирование окситоцина в каплях в минуту:

5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).

Схема 4.

5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.

1-ый час - 2 миллиединицы окситоцина

2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина

10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия

3-ий час - 6 миллиединиц окситоцина

4-ый час - 7 миллиединиц окситоцина

Введение окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая ранний послеродовой период. Более раннее прекращение введение окситоцина может вызвать ослабление родовой деятельности и развитие затяжных родов.

Если при влагалищном исследовании до начала введения окситоцина шейка матки была ригидна, плохо растяжима, то родостимуляцию целесообразно проводить на фоне введения спазмолитиков или перидуральной анестезии.

Через 2 часа от начала активации родовой деятельности необходимо повторить влагалищное исследование.

Если при этом отмечается положительная динамика в раскрытии шейки матки (скорость раскрытия 2 см/час), то концентрацию раствора не увеличивают.

Если выявлена незначительная динамика в раскрытии шейки матки, ригидные края шейки матки, то проводят перидуральную анестезию, после чего увеличивают концентрацию и скорость введения окситоцина (схема 4).

Через 2 часа проводят влагалищное исследование. При раскрытии маточного зева 8-10 см, роды продолжают вести консервативно; если же раскрытие менее чем на 7 см, роды целесообразно закончить путем операции кесарева сечения.

У первородящих во II периоде родов при потужной деятельности, если в течение 30 минут не наблюдается продвижения головки, целесообразно назначение окситоцина.

Спазмолитическая терапия:

Показания: регулярная родовая деятельность, открытие маточного зева на 3-4 см.

Апрофен 1% раствор, 1 мл в/м однократно

Дротаверин 2мл в/в однократно

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, 2 мл в/м однократно

Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м однократно.

Профилактика гипоксии плода:

Непрерывный КТГ контроль.

Аминофиллин 2% раствор 5 мл

Схема 5.

Простагландины - применяют для созревания шейки матки или для лечения первичной слабости родовой деятельности.

Динопрост или Динопростон в/в капельно с 6-8 капель/минуту, в среднем 25-30 капель/минуту. Можно дозу увеличивать до 1 мл/час.

Оценка эффективности лечения.

Длительность стимуляции не должна превышать 3-6 часов.

Лечение считается эффективным:

- количество схваток 4 за 10 минут;

- продолжительность схватки более 60 секунд;

- скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу 0,35 см/час, в активной 1,5 - см/час.

Если в/в введение окситоцина в течение 2-4 часов не усиливает сокращение матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, при выполнении схем введения (увеличение концентрации), то дальнейшая инфузия нецелесообразна.

При лечении слабости родовой деятельности необходимо помнить, что ребёнок должен родиться живым и здоровым, без ишемических и травматических повреждений ЦНС и позвоночника.

При высоком риске затяжных родов в пользу кесарева сечения должен быть решен вопрос у следующих пациенток:

- поздний возраст первородящей;

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

- бесплодие;

- тазовое предлежание;

- крупный плод;

- переношенная беременность;

- предшествующий патологический прелиминарный период.

Протокол ведения

Стремительные роды

Стремительные роды - роды, которые сопровождаются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих - менее 2 часов.

Причина стремительных родов неясна. Стремительные роды чаще всего наблюдаются у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы.

Факторы риска стремительных родов:

- наличие в анамнезе быстрых родов, родовой травмы и мертворождений;

- большое число родов в анамнезе;

- ИЦН;

- маловесный плод;

- вегетоневрозы.

Для стремительных родов характерно внезапное, бурное начало родовой деятельности. Очень сильные схватки следуют одна за другой и через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги.

Подобное течение родов угрожает матери опасностью преждевременной отслойки плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки.

Быстрое опорожнение матки может привести к её атонии, реже - к эмболии околоплодными водами.

Со стороны плода - высокий риск гипоксии и травматизма, внутричерепных кровоизлияний.

Диагноз ставится на основании клинической картины. При ведении стремительных родов требуется тщательное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Лечение:

Токолитическая терапия до нормализации родовой деятельности.

Гексопреналин в/в капельно (с 5-8 капель/минуту, постоянно увеличивая дозу) 50 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида

или Ритадрин в/в капельно 50мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида

или Фенотерол 0,5 мл в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Для нивелирования побочных эффектов:

Веропамил 5 мл в/в медленно, однократно.

Анальгетики и спазмоанальгетики:

Метамизол натрия 5 мл в/в или Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/в однократно.

Положение роженицы на боку, противоположному позиции плода, и принимать роды тоже на боку.

Профилактика кровотечения:

При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный дом до наступления родовой деятельности.

Если предыдущие роды были стремительные и закончились неблагоприятно для плода - необходимо своевременно решить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.

Протокол ведения

Слабость потуг

Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомлении.

Слабость потуг подразделяется на первичную и вторичную.

Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, желудка, кишечника. Слабость потуг нередко возникает у рожениц, у которых с целью ускорения родов стараются вызвать так называемые преждевременные потуги.

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается.

Дифференцировать слабость потуг следует от:

- вторичной слабости родовой деятельности,

- клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

При слабости потуг используют стимулирующие матку средства - окситоцин:

в/в 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводят с 8-10 капель/минуту, каждые 5-10 минут увеличивают на 5 капель. Скорость введения окситоцина доводят до 40 капель/минуту.

Клиническая эффективность введения окситоцина сопровождается частотой потуг до 5 за 10 минут, удлинении до 90 секунд.

Повышение энергетического обеспечения:

Аскорбиновая кислота 5% раствор 3 мл в 2о мл 25-40% растворе глюкозы;

Кальция глюконат 10% раствор 10 мл;

Если введение окситоцина в течение 1 часа не усиливает сокращение матки, то дальнейшая стимуляция потуг нецелесообразна.

Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение, акушерские щипцы.

Во втором периоде родов - непрерывный КТГ-контроль.

РАЗДЕЛ 3. ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.

Протокол

Родовозбуждение

Оценка состояния беременной до родовозбуждения.

- подтверждаются наличие показаний для родовозбуждения;

- определяются противопоказания к родам через естественные родовые пути;

- подтверждается срок беременности;

- определяется масса плода (клинически и с помощью УЗИ);

- определяют положение плода;

- оценивают размеры таза и его соответствие размерам головки плода;

- оценивают состояние шейки матки (шкала Бишопа);

- оценивают необходимость и риск родовозбуждения;

- оформляют письменное согласие на родовозбуждение.

Показания для индукции срочных родов.

Абсолютные показания:

- показания со стороны беременной

o преэклампсия/эклампсия

o сахарный диабет

o хронические заболевания почек, легких;

- показания со стороны плода

o хориоамнионит

o неудовлетворительные результаты исследований состояния плода

o ЗВУР

o переношенная беременность (более 42 недель)

o изоиммунизация;

- маточно-плацентарные показания:

o отслойка плаценты.

Относительные показания:

- показания со стороны матери

o хроническая артериальная гипертензия (АГ)

o АГ, связанная с беременностью

o гестационный сахарный диабет

o риск быстрых родов;

- показания со стороны плода

o преждевременное излитие вод

o макросомия

o смерть плода

o наличие в анамнезе мертворождения

o врожденные пороки развития;

- маточно-плацентарные показания

o маловодие неясной этиологии.

Противопоказания для родовозбуждения

- генитальный герпес в активной стадии

- сопутствующие соматические заболевания тяжелой степени

- неправильное предлежание

- дистресс плода

- предлежание плаценты

- предлежание сосудов пуповины

- рубец на матке после корпорального кесарева сечения

Родовозбуждение - вмешательство, направленное на инициирование родов до их самостоятельного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения.

Приемлемым сроком начала родовозбуждения считают период, при котором положительный эффект для беременной или плода от прерывания беременности превышает таковой от её продолжения, что зависит от срока гестации.

Успех родовозбуждения в значительной степени зависит от состояния шейки матки.

Оценка состояния шейки матки проводится по шкале Бишопа: благоприятное (6 или более) - вероятность успешного родовозбуждения высока, при менее 6 баллов - показано ускорение созревания шейки матки

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)

Признак	степень «зрелости», балл
	0	1	2	3
Раскрытие шейки матки, см	0	1 - 2	3 - 4	?5
Сглаженность шейки матки, %	0-30	40 - 60	60 - 70	?80
Место нахождения предлежащей части плода	-3	-2	-1,0	?+1
Консистенция шейки матки	плотная	размягчена	мягкая	-
Место расположения предлежащей части плода	кзади	срединное	кпереди	-

Место нахождения предлежащей части плода (головки):

- 3 головка над входом в малый таз;

- 2 головка прижата ко входу в малый таз;

- 1 головка малым сегментом во входе в таз;

0 головка большим сегментом во входе в таз;

+1 головка в широкой части полости малого таза;

+2 головка в узкой части полости малого таза.

Методы ускорения созревания шейки матки:

Гигроскопические дилататоры	Ламинарии (высушенные водоросли)
Медикаментозные методы	Наиболее физиологически обоснованным методом является применением простагландинов:
	Препедил-гель - наконечники вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. После введения пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут. Если в течение 6 часов не наступает зрелость шейки матки, то препарат вводят повторно через 6 или 12 часов
	Простин Е2, вагинальный гель - 1,0 вводится в задний свод. Положение лежа на спине 30 минут. Повторное введение через 6 или 12 часов.
	Простин, влагалищные таблетки (содержат 0,5 мг динопроста) - вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 час.
	Простенон-гель - вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. Повторное введение через 12 часов.

В 80% случаев при введении простагландинов через 6 - 12 часов определяется созревание шейки матки.

А при введении простагландинов при зрелой шейки матки развивается родовая деятельность.

Методы родовозбуждения:

1. Назначение простагландинов Pr Е₂ - повышает вероятность влагалищных родов (Препедил-гель, простенон-гель вводят в цервикальный канал);

2. Окситоцин (после амниотомии);

3. Антагонисты рецепторов прогестерона (мифепристон) - ускоряют созревание шейки матки и могут применяться до родовозбуждения;

4. Амниотомия - сама по себе способствует родовозбуждению.

Применение окситоцина в интранатальный период.

Схема 1.

Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.

1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.

1,2 мл/час - 2 миллиединицы окситоцина

2,4 мл/час - 4 миллиединицы окситоцина

9,6 мл/час - 8 миллиединиц окситоцина

19,2 мл/час - 32 миллиединицы окситоцина.

Схема 2.

Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Скорость инфузии увеличивается.

1-ый час - 2 миллиединицы окситоцина

2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина

3-ий час - 6 миллиединиц окситоцина

4-ый час - 8 миллиединиц окситоцина.

Схема 3.

Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).

Дозирование окситоцина в каплях в минуту:

5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).

Схема 4.

5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.

1-ый час - 2 миллиединицы окситоцина

2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина

10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия

3-ий час - 6 миллиединиц окситоцина

4-ый час - 7 миллиединиц окситоцина

Протокол ведения

Индукция родов

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса до спонтанного начала изгнания фетоплацентарного комплекса.

Показания.

- переношенная беременность - 42 полных недели гестации, 41 полная неделя гестации является сроком, при котором необходимо коллегиально принять решение по поводу дальнейшего ведения беременности, возможно, индукции родов;

- возможный дистресс плода;

- заболевания матери, влияющие на её жизненные функции:

§ сахарный диабет

§ гломерулонефрит

§ тяжелые заболевания легких

§ хроническая гипертензия

§ ГБ

§ антифосфолипидный синдром

§ подозрение или доказанный хорионамнионит

§ мертвый плод

§ социальные или географические причины (быстрые роды в анамнезе, удаленность от родильного отделения, психосоциальные причины).

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Эти вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и желательно с членами её семьи.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

Потенциальный риск индукции родов.

- рождение незрелого плода

- оперативных вагинальных родов

- кесарева сечения

- гипертонической родовой деятельности

- патологической КТГ

- разрыва матки

- выпадения пуповины во время производства амниотомии.

Необходимые условия для успешной индукции родов:

- оценка показаний и противопоказаний

- более точный подсчет гестационного срока (УЗИ 12-14 недель)

- оценка состояния плода

- «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа > 6 баллов).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)

Признак	степень «зрелости», балл
	0	1	2	3
Раскрытие шейки матки, см	0	1 - 2	3 - 4	?5
Длина шейки матки, см	> 4	3-4	1-2	< 1
Расположение предлежащей части плода относительно седалищных остей, см	на 3 см выше	на 2 см выше	на 1 см выше или на уровне остей	на 1-2 см ниже
Консистенция шейки матки	плотная	размягчена	мягкая	-
Положение шейки относительно проводной оси таза	кзади	среднее	по проводной оси	-

Оценка: до 6 баллов - незрелая

6 баллов и более - зрелая.

Подготовка шейки матки к индукции:

- простагландины

интрацервикально

интравагинально

мизопростол

- механические методы.

Методы индукции родов.

1. Методом выбора индукции родов при «зрелой» шейки матки является амнитомия + окситоцин.

- перевод в родовой блок в 6 часов утра

- амниотомия

- оценка качества и количества околоплодных вод

- ведение партограммы

- выжидательная тактика в течение 3-х часов, свободное поведение пациентки

- при отсутствии родовой деятельности после 3 часов - окситоцин в/в

- тщательное наблюдение за пациенткой

- КТГ

- пациентка не должна оставаться одна

- родоусиление проводится методом титрования до получения эффекта 3-4 схватки за 10 минут по 40 сек продолжительностью.

Схема введения окситоцина

- 5 ЕД Окситоцина развести в 400 мл 0,9% раствора Хлорида натрия

- введение начать с 4 капель/минуту (2,5 мЕд/мин)

- увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут на 4 капли/минуту, до 3-4 схваток за 10 минут

- поддерживать дозу Окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной

- продолжительность введения Окситоцина до родоразрешения и первые 30 минут после родов

- обязательна периодическая КТГ: каждый час продолжительностью не менее 20 минут, исключая случаи, когда показано постоянное мониторирование

- в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 см с частотой 5 и более за 10 минут)

- остановить инфузию Окситоцина

- в/в медленно в течение 10 минут вести Гинипрал в дозе 10 мкг

- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/минут, что соответствует 20 каплям/минуту

- максимально допустимая скорость введения Окситоцина 20 мЕд/мин/32 капель/минуту

- в исключительных случаях она не может превышать 50 капель/минуту/32 мЕд/минуту

- эффективность индукции оценивается через 3 часа с начала введения окситоцина по достижении дозы 12 мЕд/минуту

- при неэффективности индукции роды закончить операцией кесарева сечения

2. Методы выбора индукции родов при «незрелой» шейки матки является индукция простагландинами.

Показания:

- тяжелая форма преэклампсии

- антенатальная гибель плода

Схема применения Мизопростола (Сайтотека) в таблетках, вводимых интравагинально

- проводится в условиях родового блока

- поместить 25 мкг препарата в задний свод

- повторить введение в той же дозе через 6 часов

- при отсутствии эффекта следующая доза может быть повышена до 50 мкг, вводимая также через 6 часов

- не использовать более 50 мкг при родовом введении и более 200 мкг в общей дозировке

- использование окситоцина возможно через 6 часов после введения последней дозы Мизопростола

- обязательна запись КТГ.

3. Схема применения простагландина Е₂ в гелевых формах, вводимых интравагинально и интрацервикально

- проводится в условиях родового блока

- поместить дозу простагландина Е₂ в цервикальный канал

- при отсутствии эффекта повторить введение в той же дозе через 6 часов после введения последней дозы

- обязательна запись КТГ.

Не используйте внутривенные формы простагландинов для индукции родов.

Протокол ведения

Роды при тазовом предлежании

МКБ-10: О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

Тазовое предлежание плода - внутриутробное положение плода, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в таз матери. Формируется к 34-36 неделе беременности. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, требуют наблюдения квалифицированного специалиста.

При доношенной беременности частота родов в тазовом предлежании наблюдаются в 3-5% случаев.

Классификация:

Тазовые предлежания делятся на:

- чисто ягодичное;

- смешанное ягодичное;

- ножное полное и неполное.

Предрасполагающие факторы к формированию тазового предлежания:

- материнские: аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные беременности и другие;

- плодовые: врожденные аномалии развития плода, недоношенность, многоплодие;

- плацентарные: предлежание плаценты, локализация её в области дна, многоводие, короткая пуповина.

Диагностика:

- наружное акушерское исследование, приемы Леопольда

- УЗИ - позволяет точно диагностировать предлежание, позицию плода, разновидность тазового предлежания, размеры плода, локализация плаценты, исключить или подтвердить обвитие пуповины

- окончательный диагноз тазового предлежания можно установить только в родах при раскрытии маточного зева 4-5 см, в отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце

Позиция и вид - определяются по расположению межягодичной складки и крестца плода.

Ведение беременности:

До 32 недели беременности только наблюдение.

С 32-33 недели тактика направлена на исправление тазового предлежания. Проводят гимнастические упражнения по методике И.Ф. Диканя.

Противопоказания для гимнастических упражнений:

- уродства плода,

- угроза прерывания беременности,

- бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе,

- гестоз,

- предлежание плаценты,

- аномалии развития матки,

- мало- или многоводие,

- многоплодие,

- узкий таз,

- тяжелые экстрагенитальные заболевания.

При сроке 35-37 недель проводят наружный профилактический поворот на головку.

Наружный поворот проводят в условиях стационара, высококвалифицированный врач. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи матери и ребёнку. Наружный поворот проводится на фоне токолиза, под контролем УЗИ.

Противопоказания к наружному повороту:

те же, что и к корригирующей гимнастике. Они так же включают: низкое расположение предлежащей части плода, ожирение, локализацию плаценты по передней стенке матки, расположение спинки плода кпереди или кзади.

Возможные осложнения наружного поворота плода:

- отслойка плаценты,

- преждевременное излитие вод,

- разрыв матки,

- эмболия околоплодными водами,

- преждевременные роды,

- дистресс и гибель плода.

При проведении наружного поворота оформляется информированное согласие пациентки.

В 36-38 недель при тазовом предлежании проводится УЗИ для установления степени разгибания головки плода.

Угол разгибания головки определяют между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника или между затылочной костью и позвоночником.

При этом различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании:

- головка согнута, угол больше 110 градусов;

- головка слабо разогнута, угол от 100 до 110 градусов - 1 степень разгибания;

- головка умеренно разогнута, угол от 90 до 100 градусов - 2 степень разгибания;

- чрезмерное разгибание головки, угол меньше 90 градусов - 3 степень разгибания.

Разгибание 2 и 3 степени чаще наблюдается при чистоягодичном предлежании.

Пациенток с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар в 38-39 недель для дополнительного обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Госпитализация проводится в стационар, который обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имеет круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службу, в том числе и реанимацию новорожденных.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании зависит от числа предшествующих родов, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности к родам, размеров таза и плода, степени разгибания головки.

В 38-39 недель в акушерском стационаре проводится обследование:

- общеклинические методы,

- определение степени зрелости шейки матки,

- УЗИ- предполагаемая масса плода, локализация плаценты, вид и позиция плода, степень разгибания головки, наличие патологии пуповины,

- нестрессовый тест (КТГ).

Показания к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности:

- первородящая, старше 30 лет,

- выраженное нарушение жирового обмена,

- гестоз тяжелой степени,

- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг,

- сужение размеров таза,

- предполагаемая масса плода более 3600 грамм у первородящих и более 4000 грамм у повторнородящих,

- гипотрофия плода II-III степени,

- дистресс плода (КТГ), нарушение кровотока по УЗИ,

- разгибание головки 3 степени по УЗИ,

- перенашивание,

- ножное предлежание плода,

- резус-иммунизация,

- тазовое предлежание при многоплодной беременности,

- беременность после ЭКО,

- рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии,

- осложненное течение предыдущей беременности,

- отказ женщины от естественных родов.

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой головки или её незначительном разгибании, наличии зрелой шейки матки при чистоягодичном или смешанном ягодичном предлежании плода - роды следует вести через естественные родовые пути

При необходимости досрочного родоразрешения при сроке беременности более 28 недель и менее 37 недель, массе плода от 1000 до 2000 грамм и тазовом предлежании - методом выбора является кесарево сечение.

Роды через естественного родовые пути.

Родовая деятельность начинается самостоятельно.

Первый период родов.

Риск развития осложнений:

- несвоевременное излитие вод,

- гипоксия плода,

- аномалии родовой деятельности,

- выпадение петель пуповины.

Роженица при тазовом предлежании должна соблюдать полупостельный режим. Положение на боку, в сторону которого обращена спинка плода.

- контроль КТГ плода,

- ведение партограммы,

В первом периоде родов ЧСС плода 125-170 уд/мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих не менее 1 см/час и не менее 1,5 см/час у повторнородящих.

Второй период родов.

Наиболее ответственный период родов.

Возможные осложнения:

- слабость потуг,

- гипоксия плода,

- образование заднего вида,

- спазм шейки матки,

- запрокидывание ручек,

- затрудненное выведение головки.

Во втором периоде родов с целью профилактики слабости потуг показано в/в введение окситоцина (5 ЕД окситоцина 400 мл 5% раствора глюкозы с 10-12 капель/минуту до 40 капель/минуту)

Для предупреждения спазма шейки матки - в/в введение спазмолитиков.

В родах оказывается пособие по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения, способствует предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки.

Во втором периоде родов в родильном блоке оказывают помощь родильнице два врача акушера-гинеколога, акушерка, врач неонатолог. Все должны быть готовы для проведения реанимационных мероприятий.

Классическое ручное пособие проводится при запрокидывании ручек. Головка выводится приемом Морисо-Левре-Лашапелль.

При извлечении головки через родовые пути необходимо следовать механизму родов.

Во вход в таз головка входит в поперечном или косом размере; в полость таза - в косом размере; в выходе - в прямом.

В случаях затрудненного выведения головки необходимо провести наркоз и уже под наркозом головку перевести в поперечный размер таза, сгибая её.

Во втором периоде родов во время выведения головки ассистент оказывает давление на дно матки сверху через брюшную стенку, что поддерживает головку в согнутом состоянии.

Показания к экстренному кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

- излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

- ножное предлежание плода;

- аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

- признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения;

- отсутствие продвижения тазового конца и «вклинивание» тазового конца плода;

- предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов;

- выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у первородящих.

Нахождение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.

Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих - от 4 до 12 часов.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем - интенсивной терапии.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам.

При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ

Динопрост в задний свод влагалища 0,5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.

Родовозбуждение

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.

При тазовом предлежании плода, даже чистоягодичном, не следует начинать родовозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10-15 капель/минуту и увеличивая скорость введения каждые 15-20 минут на 4-5 капель до 40 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

При развитии регулярной родовой деятельности целесообразно произвести амниотомию.

В отсутствие эффекта в течение 5-6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2-3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8-10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

Обезболивание родов.

В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл каждые 3-4 часа ИЛИ

Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3-4 часа

+

Тримеперидин 2% раствор, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20-30 капель/минуту, в течение всего второго периода.

Предупреждение спазма шейки матки.

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:

Атропина сульфат 0,1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл, однократно ИЛИ

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, в/в 2 мл.

Профилактика кровотечения.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин 5ЕД в 0,9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.

Прогноз.

При правильном ведении родов прогноз благоприятный.

Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути - безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:

стационар II-III уровня;

- масса плода от 2500 до 4000 грамм;

- отсутствие разгибания головки;

- нормальные размеры таза;

- возможность проведения неотложного кесарева сечения;

- адекватная анестезия;

- адекватная родовая деятельность;

- отсутствие дистресса плода;

- повторнородящая женщина;

- вес матери до 90кг.

Ведение II периода родов (ВОЗ, 2002).

- Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно до нижнего угла лопаток;

- Произведите эпизиотомию при плохо растяжимой промежности;

- Удерживайте ребёнка за бедра;

- Рождение головки приемом Морисо-Смелли-Вейта. Ассистент должен осуществлять давление над лонным сочленением матери. Это поможет удержать головку ребёнка согнутой.

Ножное предлежание - проводится кесарево сечение.

Влагалищные роды при ножном предлежании проводится в следующих случаях:

- женщина поступила с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;

- роды преждевременные, если ребёнок не может быть жизнеспособным после рождения.

Алгоритм действий при тазовом предлежании:

- наружный поворот на головку при доношенной беременности;

- плановое кесарево сечение при массе плода менее 1500 грамм и ножном предлежании;

- роды через естественные родовые пути, возможны при соблюдении определенных условий и подготовленного врача.

Протокол ведения

Преждевременные роды

МКБ-10: О60 Преждевременные роды

Согласно рекомендациям ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности.

В нашей стране преждевременные роды - роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 грамм.

Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65% младенческой смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-15 раз чаще, чем при своевременных.

Классификация:

В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

- преждевременные роды в 22-27 недель;

- преждевременные роды в 28-33 недели;

- преждевременные роды в 34-37 недель.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела и весом менее 1500 грамм - составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, мочеполовой систем.

В плане тактики ведения родов важно различать:

- самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%);

- преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%);

...