Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Государственное образовательное учреждение ВПО

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии

Методические рекомендации

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Владикавказ 2007

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 1

1. Тема занятия:

Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология. Клиника. Классификация дефектов зубных рядов. Методы обследования. Одонтопародонтограмма. Формулирование диагноза. Заполнение историй болезни. Виды мостовидных протезов. Клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами. Определение видов опоры мостовидных протезов; конструкции промежуточной части (тела) мостовидного протеза. Анализ всех методов обследования и одонтопародонтограммы. Препарирование двух зубов под штампованные металлические (или другие виды комбинированных коронок), как опоры паяного мостовидного протеза. Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка.

2. Цель занятия:

Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов;

Определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубочелюстной системы, процессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях.

Показать тесную взаимосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалектическое единство формы и функции на клинических примерах.

Студент должен знать:

1) изменения в зубочелюстной системе в результате частичной потери зубов.

2) компенсаторные возможности зубочелюстной системы.

3) факторы, усугубляющие проявление изменений в ЗЧС, обусловленные частичной потери зубов.

Студент должен уметь:

1) провести обследование пациента с частичной вторичной адентией.

2) поставить диагноз, составить план лечения.

3) определить класс дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.

Студент должен ознакомиться:

1) классификацией дефектов зубных рядов по Кеннеди.

2) классификацией дефектов зубных рядов по Гаврилову.

3) клиническими проявлениями вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Перечислите основные заболевания, являющиеся причинами разрушения твердых тканей зубов.

2. С какой целью проводят зондирование, пальпацию и перкуссию зубов?

3. Охарактеризуйте степени подвижности зубов по Энтину.

4. Принцип определения эффективности жевания по Оксману.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Ведущие симптомы клиники частичной потери зубов.

2. Характеристика дефектов зубных рядов и их классификации (Кеннеди, Гаврилов).

3. Понятие о функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубочелюстной системы. Травматическая окклюзия и ее виды.

4. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению:

а) терапевтическая;

б) хирургическая (показания к удалению зубов с различной степенью подвижности, одиночно стоящих зубов, корней);

в) ортодонтическая.

Практическая работа:

Демонстрация ассистентом обследования больных с частичной потерей зубов.

Самостоятельная работа студентов: прием больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, диагноз, план лечения). Заполнение истории болезни.

6. Краткое содержание занятия:

Ассистент демонстрирует на пациенте: осмотр лица, визуальный анализ открывания рта, движений нижней челюсти, осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки.

Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата.

Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врождённые (первичные) и приобретённые (вторичные).

Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов.

Наиболее распространенными причинами частичной вторичной адентии чаще всего являются: кариес и его осложнения - пульпит, периодонтит, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.

Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего - изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);

2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) вторичная деформация прикуса;

5) снижение высоты нижнего отдела лица;

6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;

7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.

Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса:

I - зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами;

II - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами;

III - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе;

IV - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.

Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:

1 - односторонние концевые и двусторонние дефекты;

2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;

3 - комбинированные;

4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функциональном отношении.

Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.

При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается по межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю нагрузку и оказывается в состоянии значительного функционального напряжения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусывание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зубов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-нижнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекватная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной перегрузке зубов.

Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пределах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизнедеятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормальная жевательная нагрузка, называется физиологической.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклюзии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в результате дистрофии пародонта (пародонтоз).

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или резервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, явлениях гиперцементоза и т.д.

Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если причина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сделано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия).

В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

В участке зубочелюстной системы, где имеются зубы, лишенные антагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная перестройка, вызванная выключением части зубов из функции.

Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:

1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее и двустороннее);

2) их дистальное или мезиальное перемещение;

3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;

4) поворот по оси;

5) комбинированное перемещение.

Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.

Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблюдал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.

В 1880 году В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнаружил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смещении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзионной поверхности.

Годон (1907) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешенные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от соседних зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности ее) находится в замкнутой цепи сил. Эту цепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одного зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в области дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.

А.Я. Катц (1940), критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что физиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.

По Катцу устойчивость зубочелюстной системы находится в зависимости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубочелюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организма определяют изменения в зубочелюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.

Д. А. Калвелис (1961), объясняя механизмы смещения зубов, лишенных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жевательного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей его ткани.

Клиническая картина зубочелюстных деформаций.

Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациента.

Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. При отсутствии резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический дефект, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность полноценного откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (затруднённое пережёвывание пищи).

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щёк и губ.

Зубочелюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонистов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именуется феноменом Попова-Годона. При этом определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.

Различают 2 клинические формы вертикального вторичного перемещения зубов при потере антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение, без видимого изменения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнажении корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (1 группа, II форма). Когда у смещенных зубов обнажается цемент более чем половины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (2 группа, II форма). Вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярного отростка.

Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при потере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при кариесе, пародонтите и патологической стираемости зубов.

В.А.Пономарева (1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происходящих в зубочелюстной системе при потере зубов. В результате исследований обнаружены следующие нарушения:

а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;

б) в пульпе - уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;

в) в периодонте - сужение периодонтальной щели, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования 1-ой формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных балочек.

На основании морфологических данных сделано заключение, что в основе наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки зубных рядов и челюстных костей вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки.

Подготовка больного к протезированию начинается с санации полости рта. При этом необходима первичная консультация врача-стоматолога-ортопеда, что позволит избежать, например, лечения кариеса зуба, подлежащего депульпации, или удаления корней, которые могут быть использованы для фиксации протезов.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, лечение простого неосложненного кариеса, пульпита, периодонтита. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспалительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай) необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным.

Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба определяется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изучения клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объясняется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет параллельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околоверхушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, так как они мешают созданию замыкающего клапана, а, следовательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно сохранять только одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верхней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвотный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы - это позволяет уменьшить базис протеза. Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с подвижностью II степени (какое-то время они служат подспорьем в устойчивости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изготовления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано сохранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использованы как опора для несъемных и съемных протезов.

В настоящее время существует тенденция к сохранению корней зубов (при условии отсутствия воспалительных процессов в периапикальных тканях). Считается, что при этом замедляется скорость атрофии. Кроме того, такие корни могут быть использованы для фиксации так называемых "перекрывающих" съемных протезов (например, с магнитно-ретенционными устройствами).

Ортодонтическая подготовка включает исправление деформаций зубов и зубных рядов: восстановление высоты нижнего отдела лица при его снижении, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава с помощью ортодонтических аппаратов (механические (несъемные) накусочные пластинки, пластинки с наклонной плоскостью и др.).

ЛДС. Клиника частичной потери зубов:

7. Ситуационные задачи:

1. При обследовании полости рта у больного определяется

0000001|0000000

0000300|0000000

причем имеющиеся зубы имеют подвижность I степени.

Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечения.

2. У больного имеются дефекты зубных рядов. Зубная формула

87654321|12345078

00054321|12345000

Отмечается подвижность 5411 зубов I степени и II степени.

Поставьте диагноз. План лечения.

3. У больного дефект зубного ряда на нижней челюсти. Зубная формула

7654321|1234567

7654321|1234007

Определяется подвижность зуба II степени и атрофия лунки корня на 1\4 корня.

Поставьте диагноз. План лечения.

4. Больной имеет дефект зубного ряда. Зубная формула

7604321|1234507

7054321|1234567

При осмотре полости рта обнаружен наклон 11 зуба в оральную сторону, 27 - в медиальную, а также зубоальвеолярное удлинение, незначительно нарушающее окклюзионную плоскость.

Поставьте диагноз.

8. Задание на дом:

1. Написать классификацию дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.

2. Проработать литературу по темам 1-2.

9. Литература:

1. Курс лекций.

2. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология.

3. Гаврилов Е.И.. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология.

5. Пономарева В.Н. Механизм развития и способы устранения зубочелюстных деформаций.

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 2

1. Тема занятия:

Специальные методы подготовки полости рта к протезированию.

2. Цель занятия:

Изучить методы специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению, освоить сущность и методики устранения феномена Попова-Годона, метод предварительной перестройки миотатического рефлекса, сочетанные методы подготовки полости рта к протезированию.

Студент должен знать:

1) специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).

2) специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

3) специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию.

Студент должен уметь:

1) провести обследование пациента с вторичной частичной адентией.

2) поставить диагноз, составить план лечения.

3) при необходимости назначить проведение специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. В чем заключается санация полости рта?

2. Назовите клинические формы феномена Попова-Годона.

3. Каковы показания к удалению одиночно стоящих зубов

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).

2. Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

3. Специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию:

а) зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения:

б) морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по Пономаревой.

4. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы.

5. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, се методика.

Практическая работа:

Демонстрация ассистентом больных с частичной потерей зубов, нуждающихся в подготовке полости рта к протезированию (терапевтической, хирургической или ортопедической). Самостоятельная работа студентов прием тематических больных.

6. Краткое содержание занятия:

Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к ортопедическому лечению, преследуют следующие цели:

а) облегчение проведения процедур, связанных с протезированием;

б) ликвидация нарушений окклюзионной поверхности;

в) создание условий для рационального протезирования (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов слизистой оболочки и др.).

Специальная подготовка полости рта к протезированию состоит из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий. К специальным терапевтическим мероприятиям относят депульпирование зубов:

а) при сошлифовывании большого количества твердых тканей в процессе подготовки чубов под коронки (особенно фарфоровые и металлокерамические);

б) при выраженном наклоне зуба:

в) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.

К терапевтическим мероприятиям относится также замена металлической (амальгамовой) пломбы при изготовлении протеза из сплава на основе золота.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию состоит в следующем:

а) удаление экзостозов (костные образования на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных гребней), которые мешают наложению протеза и легко изъязвляются при давлении, оказываемом протезом:

б) резекция альвеолярного отростка при его гипертрофии (если она препятствует протезированию);

в) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки, которые являются помехой при протезировании съемными протезами (во время операции удаляют рубец и тут же накладывают протез):

г) удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (болтающегося гребня);

д) имплантация.

В участке зубочелюстной системы, где часть зубов лишена антагонистов, происходят значительные изменения, вызванные выключением части зубов из функции (феномен Попова-Годона). Наиболее типичными являются: вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, дистальное или метальное перемещение, наклон в сторону дефекта или в язычно-щечном направлении, поворот по оси, комбинированное перемещение.

Вторичные деформации прикуса приводят к нарушению окклюзионной плоскости, уменьшению межальвеолярного пространства в области деформации, иногда к нарушению движений нижней челюсти

В зависимости от клиники намечается соответствующий план лечения.

Деформации зубных рядов, образующиеся после частичной потери зубов, определяют необходимость проведения предварительной подготовки полости рта. Она направлена на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты нижнего отдела лица, для возможности проведения в последующем рационального зубного протезирования.

Вторичные деформации прикуса устраняют путем:

1) укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов;

2) перемещения зубов в вертикальном направлении с помощью специальных лечебных аппаратов (ортодонтический метод)

3) удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод);

4) восстановления высоты нижнего отдела лица.

Выбор метода зависит от вида деформации, состояния пародонта сместившихся зубов (функциональной ценности зуба), возраста больного и его общего состояния.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов производят с сохранением (при отсутствии болезненности) или удалением пульпы (при снятии значительного слоя твердых тканей зуба). Зубы после их укорочения покрывают искусственными коронками.

Однако более приемлем ортодонтический метод исправления окклюзионных нарушений, так как при этом не только сохраняются зубы, но и производится перестройка альвеолярного отростка и окклюзионных взаимоотношений (метод В.А. Пономаревой). При этом исходят из положения о том, что смещение зуба есть результат перестройки костной ткани альвеолярного отростка вследствие отсутствия функции: значит, при восстановлении функции жевания возможна и обратная перестройка, приводящая к правильному положению зуба. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте с лечебными протезами, получает повышенную нагрузку, благодаря чему происходит морфологическая перестройка альвеолярного отростка, одновременно с этим перемешаются и зубы.

Ортодонтическая подготовка полости рта к протежированию показана при 1-ой клинической форме феномена Попова-Годона. Для этой цели применяют лечебный аппарат с накусочной площадкой. Он может быть съемным и несъемным. Первый представляет собой пластиночный протез с кламмерным креплением (опорно-удерживающий кламмер). Искусственные зубы ставят так, чтобы в контакте с ними находились лишь смещенные зубы. Щель между остальными зубами должна составлять около 2 мм. Лечебная пластинка должна быть хорошо припасована, не должна балансировать Форма окклюзионной поверхности, степень смешения зубов и контакт их с накусочной площадкой регулируются врачом. Необходимо два раза в месяц контролировать соотношение зубных рядов и корригировать высоту накусочной площадки, используя быстротвердеющую пластмассу.

Действие лечебной пластинки продолжается до тех пор, пока зубы-антагонисты не вступят в контакт. Если окклюзионная поверхность зубных рядов еще недостаточно выровнена (не полностью устранено смещение чубов), то вновь на накусочную площадку наращивают слой пластмассы толщиной 1-2 мм, производя при этом разобщение зубов-антагонистов. Окклюзионное соотношение зубов регулируется, таким образом, до тех пор, пока смешение зубов полностью или частично не ликвидируется и не появится возможность для выбора рациональной конструкции постоянного зубного протеза. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой, включенный или сочетанный дефекты) конструкция лечебного аппарата варьирует. Так, при концевом дефекте с одной или двух сторон следует изготовить аппарат в виде дугового протеза. При одностороннем включенном дефекте и смещении антагонистов рекомендуется лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протез.

При нарушении окклюзионной поверхности в области включенного дефекта исправить положение 1-2 чубов можно с помощью мостовидного протеза. Опорные зубы препарированию в этом случае не подвергаются. Тело мостовидного протеза представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляются пластмассовые зубы. Повышение высоты нижнего отдела лица производится на промежуточной части протеза. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект его замещается протезом, конструкция которого выбирается в зависимости от показаний. До получения протеза больной должен постоянно носить лечебный аппарат, так как возможен рецидив.

Для ускорения перемещения зубов (ортодонтическое лечение в среднем составляет 3-4 месяца) предложен аппаратурно-хирургический метод лечения. Суть последнего состоит в декортикации или компактостсотомии альвеолярного отростка в области перемещаемых чубов, т.е. механическом ослаблении костной ткани альвеолярного отростка. После операции накладывают протез. Этим сокращается срок лечения. Противопоказаниями для кортикотомии являются II клиническая форма зубочелюстной деформации, заболевания пародонта.

Удаление сместившихся зубов показано при патологической подвижности их, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хроническом периодонтите, разрушенной коронке, значительном вертикальном перемещении зуба, при большом наклоне зуба в сторону дефекта, в преклонном возрасте, при общих хронических заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной системы.

При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка (альвеолотомии).

В 1955 г. Рубинов разработал учение о функциональных звеньях жевательной системы, а в 1962 г. дополнил его сведениями о рефлексах жевательной системы.

И.С. Рубинов делит жевательный аппарат на два звена: фронтальный и боковой отделы. В этих участках при одном и том же тонусе жевательных мышц развивается неодинаковое давление при жевании. В жевательное звено включаются следующие части:

а) опорная (пародонт);

б) моторная (мускулатура):

в) нервно-регулирующая;

г) соответствующие зоны васкуляризации и иннервации.

В жевательном звене происходит координированное взаимодействие всех частей.

Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы в процессе жевания:

а) периодонто-мускулярный;

б) гингиво-мускулярный;

в) миотатический;

г) взаимосочетанные.

Периодонто-мускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.

Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, при пользовании съемными протезами, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые участки альвеолярного отростка

Миотатический рефлекс проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и сухожилиях.

Взаимосочетанныс рефлексы проявляются, например, при пользовании бюгельными протезами

И.С. Рубинов, описавший схему функционального жевательного аппарата и установивший периодонто-мускулярный и гингиво-мускулярный рефлексы, не учел пародонто-мускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок ВНЧС.

Импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга. Оттуда в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушарии коры головного мозга. Там они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по нервным центробежным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность функциональной предварительной перестройки миотатического рефлекса.

Методика. На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов (в боковых отделах - дезокклюзия) У больных, пользующихся съемными протезами, можно повысить высоту нижнего отдела лица на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2.5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов - 30 кг, а в области моляров - 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно.

Во время перестройки тонус мышц резко возрастает (в течение 2 недель), затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить высоту нижнего отдела лица - это метод последовательной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель.

В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (чувство комфорта возникает у больного с пластинкой во рту, без нее - чувство неудобства).

ЛДС. Подготовка полости рта к протезированию:

Терапевтическая	Сошлифовывание твердых тканей зубов Депульпирование Депульпирование + сошлифовывание Лечение кариеса и его осложнений Снятие зубных отложений: замена амальгамовых пломб
Хирургическая	Удаление корней зубов, не используемых при протезировании Удаление зубов при обнажении корней на 1\3 и более Удаление зубов при значительном смещении Удаление зуба + резекция альвеолярного отростка - имплантация - пластика альвеолярного гребня
Ортодонтическая	Несъемный протез с фасонным литьем Съемный протез с опорно-удерживающими кламмерами - морфологическая перестройка для устранения феномена Попова-Годона Накусочная пластинка Катца для перестройки миотатического рефлекса по Рубинову

7. Ситуационные задачи:

1. У больного 72 лет имеется частичная потеря зубов. Зубная формула

700432110034567

000432112300000

На нижней челюсти 43 и 33 зубы имеют подвижность I степени. Отмечается вертикальное смещение 26 и 27 зубов с обнажением корней на 1\3 без видимого увеличения альвеолярного отростка.

Поставьте диагноз и укажите план лечения.

8. Задание на дом:

1. Написать принципы проведения специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.

2. Проработать литературу по темам 2-3.

Методические указания студентам для семинарского занятия

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 3

1. Тема занятия:

Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками. Клинико-лабораторные этапы. Технологические приемы при изготовлении штампованных паянных мостовидных протезов. Припасовка искусственных коронок во рту пациента. Требования к правильно изготовленным и припасованным коронкам. Снятие рабочего слепка, подбор цвета при наличии комбинированных конструкций. Повторное определение центральной окклюзии.

2. Цель занятия:

Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов.

Студент должен знать:

1) понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2) особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3) требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

Студент должен уметь:

1) определять центральную окклюзию при изготовлении мостовидного протеза.

Студент должен ознакомиться:

1) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

2) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с фасетками.

3) с возможными ошибками, их устранением.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах, их составные элементы.

2. Показания к изготовлению мостовидных протезов.

3. Клинико-биологическое обоснование выбора конструкции мостовидного протеза.

4. Одонтопародонтограмма.

5. Виды мостовидных протезов, их конструктивные элементы.

6. Особенности препарирования опорных чубов под мостовидные протезы.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.

7. Возможные ошибки и их устранение.

8. Фиксация работы на цемент.

6. Краткое содержание занятия:

Мостовидный протез -- это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда

В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть, или тело протеза. Опорными элементами мостовидного протеза, при помощи которых он крепится на естественных кубах, могут служить штампованные коронки, полу коронки, вкладки, штифтовые зубы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть стандартным или изготавливается по предварительно созданной восковой модели, имеющей преимущества, так как при моделировании учитываются индивидуальные особенности дефекта. В зависимости от расположения мостовидного протеза в полости рта промежуточная часть может быть или металлической, или комбинированной с пластмассой (фасетки).

Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются полные штампованные коронки, начинают с сепарации апроксимальных поверхностей сепарационными дисками или тонкими алмазными пламевидными борами, если препарирование проводится на турбинной бормашине. Другие поверхности зуба препарируются карборундовыми камнями или цилиндрическими алмазными головками. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. Препарированием добиваются параллельного расположения опорных чубов относительно друг друга. По жевательной поверхности снимают ткани на толщину металлической коронки, т.е. 0.3 мм., сохраняя анатомическую форму зуба. Это расстояние определяют по отношению к зубам-антагонистам в состоянии прикуса. Затем получают оттиски с челюстей.

В лаборатории по представленным врачом-ортопедом рабочему и вспомогательному оттискам на опорные тубы изготавливают штампованные коронки. Причем коронки должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к штампованным коронкам: сохранение анатомической формы опорного зуба, выраженный экватор, коронка должна погружаться под десну на 0.2-0.3 мм, не повышать высоту нижнего отдела лица, плотно охватывать шейку зуба, восстанавливать контактные пункты.

Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если коронка изготовлена длинной или широкой (свободной), что можно определить визуально, по резкому побледнению края, она укорачивается карборундовым камнем или специально предназначенными для этого ножницами под визуальным контролем. При укороченной или широкой коронке следует изготовить новую (перештамповать).

Если коронки соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним, снимают рабочий слепок для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.

При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, затем модели складывают и загипсовывают в окклюдатор. Фиксация центральной окклюзии производится по-разному, что зависит от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.

При первом варианте (антагонирующих пар зубов много или не менее трех пар и расположены они в боковых и фронтальном участках зубного ряда) определить центральную окклюзию у больного не трудно. Полученные гипсовые модели устанавливают в центральную окклюзию на основе антагонирующих пар зубов. Для исключения при этом ошибок после припасовки опорных коронок врач выполняет следующую манипуляцию: из пластинки воска формирует валик длиной 4-5 см и толщиной 0.5-1 см и устанавливает его между зубными рядами в области препарированных зубов, после чего просит больного сомкнуть зубы, проверяя, чтобы зубные ряды сомкнулись в центральной окклюзии.

Прикусный валик, извлеченный из полости рта, устанавливают на модели, их складывают и достигают точного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.

При отсутствии необходимого количества пар антагонирующих зубов (менее трех пар - второй вариант) и если антагонирующие зубы отсутствуют (третий вариант), для установления центрального соотношения зубных рядов применяют изготовленные в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.

Промежуточная часть (тела) мостовидного протеза представляет собой блок искусственных зубов (изготавливается по предварительно созданной восковой модели), соединенных с опорными частями протеза (коронками) процессом паяния.

Тело протеза восстанавливает отсутствующие зубы на челюсти (восстанавливается дефект зубного ряда), а жевательное движение зубов-антагонистов (зубного ряда противоположной челюсти) воспринимается зубами, на которых находятся опорные элементы мостовидного протеза.

Моделировку тела мостовидного протеза производят в окклюдаторе или артикуляторе на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и к коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик мягкий, смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы зуба. Жевательные поверхности искусственных зубов моделируют несколько уже, чем у естественных. Делается это для того, чтобы во время жевания на них падало меньше давления. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не препятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорные и антагонирующие зубы.

Моделирование промежуточной части мостовидного протеза, облицованного пластмассой, производится вначале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботехническим) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе (не нарушая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого зуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Смоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.

Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике. В дальнейшем производится процесс паяния мостовидного протеза.

Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связующий сплав называется припоем. Перед спаиванием промежуточной части мостовидного протеза (тела) с коронками производят механическую очистку от окалины той части коронок, которая будет спаиваться с телом протеза, и устанавливают на модель тело мостовидного протеза. Промежуточную часть прочно скрепляют (склеивают) с коронками липким воском. Затем мостовидный протез осторожно снимают с модели и фиксируют в огнеупорной массе с таким расчетом, чтобы были открыты места спайки на внутренней поверхности. При паянии применяются различные флюсы, препятствующие образованию пленки окислов.

Окончательное изготовление мостовидного протеза с литой промежуточной частью заканчивается проведением отбеливания.

Прежде чем ввести протез в полость рта, его оценивают вне полости рта. Первоочередное внимание уделяют моделировке промежуточной части мостовидного протеза и качеству пайки опорной части протеза и его тела. Каждому искусственному зубу должна быть придана соответствующая анатомическая форма, причем с оральной стороны не должно быть резкого перехода от одного зуба к другому во избежание травмирования слизистой оболочки языка.

Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами: При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.

...