- уровень расположения края опорных коронок;

- применение "гирлянды";

- форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);

- вид сплава для цельнолитого каркаса и др.

На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям. Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных чубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны безопасности твердых тканей чубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, алмазные абразивы и др.). Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.

Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных чубов. Для исключения или уменьшения риска повреждений тканей пародонта опорные чубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.

Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа края металлокерамических коронок нужно доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Довольно часто врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных чубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы. Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° - в зависимости от количества опорных зубов, высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем больше должен быть угол и наоборот.

Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов. При чрезмерном укорочении опорного зуба резко возрастает опасность перегрева пульпы (травматический пульпит), кроме того, это является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.

Грубой ошибкой является препарирование чубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности соответствующих стенок опорных зубов. В таких случаях металлокерамический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы.

Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после этого. Недопустимо при получении двухслойных оттисков использование некачественных и несоответствующих назначению материалов. Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям. При получении двухслойного оттиска следует проводить ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта, то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу. После препарирования зубов и получения оттисков опорные чубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для чубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарируемых зубов.

При проведении припасовки цельнолитого каркаса следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок, его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный пришеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах 0.4-0.1 мм. В противном случае не будет достаточного места для нанесения фарфорового покрытия, а при неполноценном нанесении всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент - тщательная выверка окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в соотношении зубных рядов в центральной окклюзии, но и в трансверзальной и сагиттальной окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровом облицовки, особенно у пациентов, имеющих относительные противопоказания (бруксизм и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза:

Перед фиксацией необходимо осмотреть протез и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы.

Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протечного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости проводят лечебные мероприятия и лабораторную коррекцию. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протечного поля.

После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны быть поставлены на диспансерное наблюдение, особенно лица, имевшие относительные противопоказания. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлокерамической конструкции.

Довольно часто после фиксация на цемент металлокерамической конструкции встречается скол фарфоровой облицовки. Если была нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовый слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели. Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или функциональной чрезмерной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить в полости рта дефект на участке откола фарфоровой облицовки.

Ошибки на этапах лабораторной технологии могут встречаться в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига фарфоровых масс.

В клинике при припасовке цельнолитого каркаса и несоответствии его тканям протечного поля это может быть связано с ошибками на этапах лабораторной технологии:

1) поздняя или слишком ранняя отливка модели по полученному оттиску;

2) неправильное нанесение компенсационного лака;

3) неправильное моделирование воскового каркаса;

4) неправильное установление литниковой системы;

5) деформация каркаса при снятии с модели или паковке.

Один из важных этапов изготовления металлокерамических протезов - получение оксидной пленки и удаление шлаков с поверхности металла Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить наиболее часто встречающееся осложнение - скол фарфоровой облицовки. При нанесении фарфоровой облицовки толщиной более 1.9 мм в межокклюзионном пространстве приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов следует сошлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлокерамической конструкции.

На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями и использованием красителей.

Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов число осложнений будет минимальным.

8. Задание на дом:

1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами.

2. Проработать литературу по темам 9-10.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Абаиаров Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с

3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

4. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.

5. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

Методические указания студентам для семинарского занятия №11

1. Тема занятия:

Классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди). Обследование больного с частичной потерей зубов. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд). Определение понятий «переходная складка», «подвижность», «податливость» слизистой оболочки полости рта. Болевая чувствительность, методика определения. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Виды съемных протезов (пластиночные, бюгельные, съемные мостовидные).

2. Цель занятия:

Освоить методику обследования больных с потерей зубов.

Заполнить истории болезни.

Изучить клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.Студент должен знать:

1. Функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.

2. Зоны податливости по Люнду.

Студент должен уметь:

1. Определять болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.

Студент должен ознакомиться:

1. С клиническими и функциональными методами оценки тканей протезного ложа.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Обследование больного.

2. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд).

3. Определения понятий "переходная складка", "податливость" и "подвижность" слизистой оболочки полости рта.

4. Болевая чувствительность, методика определения.

5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению.

6. Виды съемных протезов, применяемых при частичной потере зубов.

7. Снятие слепков у пациентов с частичным отсутствием зубов.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект? зуб протезирование прикус дефект

2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?

3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.

4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?

5. Назовите зоны податливости по Люнду.

6. Краткое содержание занятия:

Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по схеме: 1) жалобы; 2) анамнез; 3) клиническое обследование: 4) специальное обследование.

Цель обследования заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении характера, морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы

Клиническое обследование проводится по схеме, что определяет сущность заполнения истории болезни

При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жалобами. Собирая анамнез, необходимо узнать причину потери зубов, давность их удаления. Следует установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если пользовался, то следует выяснить следующее: длительность пользования протезами, конструктивные особенности протезов: субъективная оценка протезов больным с точки зрения эффективности жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов.

В результате обследования врач должен получить общее представление о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы.

Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков, степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления, что учитывается в последующем при выборе оттискного (слепочного) материала и метода получения оттиска (слепка).

При обследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчивость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых.

Далее оценивается вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.

Рентгенография в ортопедической стоматологии позволяет осуществить объективный контроль изменений в пародонте, получить представление о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте.

Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму: этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая единство, целостность организма, в диагнозе необходимо указывать и сопутствующие заболевания общего характера.

В ортопедической стоматологии диагноз носит описательный этиопатогенетический характер. Например:

1. Морфологическая часть

(основное заболевание): частичная потеря зубов. Класс по Кеннеди: I класс.

2. Функциональная часть

(потеря жевательной эффективности): 45%.

3. Осложнения: вторичная деформация; снижение высоты нижнего отдела лица.

4. Сопутствующие заболевания: кариес3|, сахарный диабет.

Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии заболевания.

Слизистая оболочка полости рта условно делится на подвижную, находясь в зависимости от связи ее с мускулатурой (покрывает щеки, губы, дно полости рта), и податливую (альвеолярный отросток, твердое небо). В тех местах, где хорошо развит подслизистый слой, имеется жировая ткань или расположены железы и в основе отсутствуют мышцы, слизистая оболочка является малоподвижной, но податливой при надавливании. Переход подвижной слизистой в податливую с альвеолярного отростка на губы, щеки, дно полости рта называется переходной складкой, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, в зависимости от которой Люнд выделил 4 зоны:

1) медиальная фиброзная зона - область сагиттального небного шва, слизистая прикреплена к периосту:

2) периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимальную податливость;

3) жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой, которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податливостью:

4) железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости.

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет 4 класса:

I - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;

II - плотная, но истонченная слизистая, подслизистый слой атрофирован;

III - разрыхленная слизистая;

IV - истонченная слизистая с подвижными складками, так называемый "болтающийся" гребень.

Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта производят эстезиометром в следующей последовательности. Выводной рычаг эстезиометра вводится в полость рта больного: съемным щупом производится нажатие на слизистую оболочку. При перемещении выводного рычага отклоняется стрелка прибора, показывающая давление, производимое на слизистую оболочку.

Болевая чувствительность слизистой в различных зонах отличается. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) определяется в передней, средней и задней зонах в области свода твердого неба. При дефектах зубного ряда исследуют зоны на верхней и нижней челюстях по гребню альвеолярного отростка, с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных отростков.

Знание ПБЧ имеет значение при изготовлении пластиночных протезов для профилактики и лечения возможных осложнений при давлении базисов протезов на подлежащие ткани.

Слизистая оболочка челюстей с вестибулярной стороны более чувствительна к боли, чем с оральной стороны. Наибольшая ее чувствительность в области боковых резцов нижней челюсти с вестибулярной стороны, наименьшая - в области первых верхних моляров с оральной стороны.

При дефектах зубных рядов уровень болевой чувствительности слизистой оболочки, особенно гребня альвеолярного отростка, снижается. Наложение протеза также влияет на этот уровень: в первый день наблюдается повышение его, через 20-45 дней - снижение и приближение к исходному (до наложения протеза).

Если порог болевой чувствительности понижен, то показаны протезы облегченной конструкции или с двухслойными базисами.

Специальная подготовка перед ортопедическим лечением при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом лечения, составленным для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий.

К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.

Хирургическая специальная подготовка перед ортопедическим лечением пластиночными протезами заключается в следующем:

1) удаление экзостозов (костных образований на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, остроконечных гребней). На верхней челюсти они располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - с язычной стороны в области премоляров. Экзостозы покрыты истонченной, легко ранимой слизистой оболочкой, они мешают наложению протеза;

2) удаление "болтающегося" гребня слизистой оболочки. Как правило, альвеолярный отросток покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плотно связанной с надкостницей. Однако при быстрой атрофии альвеолярного отростка на его поверхности образуется избыток ткани в виде "гребня" слизистой оболочки, под эпителием которого находится хорошо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань;

3) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, несущие определенную функцию (они ограничивают размах движений губ, щек). Положение их определено. Второй вид тяжей - это рубцы различной формы и величины, возникающие после ожогов, операций, некрозов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемными протезами. Удаление рубцовых тяжей возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом;

4) пластика альвеолярного гребня;

5) углубление преддверия полости рта;

6) имплантация;

7) иссечение новообразований.

Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию.

Вторичные деформации прикуса, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы могут достигать слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая пространство для антагонирующего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов и затрудняет протезирование.

Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения высоты прикуса, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов протезами с накусочными пластинками с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов, специального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния.

Виды съемных протезов.

При I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов покачано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные протезы.

По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы отличаются друг от друга.

Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления.

Бюгельные и съемные мостовидные протезы - это опирающиеся протезы, передающие жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду.

Съемный мостовидный протез представляет собой конструкцию опирающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опорных зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную часть, замещающую небольшой по протяженности односторонний включенный дефект зубного ряда (ограниченный зубами с двух сторон). Съемные мостовидные протезы могут иметь опорно-удерживающие элементы в виде телескопического крепления, опорно-удерживающих кламмеров или замков.

8. Задание на дом:

1. Написать клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.

2. Проработать литературу по темам 10-11.

9. Литература:

1. Гаврилов E.Н., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.

2. Копейкин B.H., Пономарева В.А. Ортопедическая стоматология. - 1984.

3.Перзашкевич Л.М., Стрекалова П.М. Опирающиеся зубные протезы. - 1986.

4.Курляндский В.Ю., Хватова В.А. Методы исследования в ортопедической стоматологии. - 1983.

Методические указания студентам для семинарского занятия №12

1. Тема занятия:

Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластиночного протеза. Методы фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Виды кламмеров, их составные элементы. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза удерживающими кламмерами и закономерности их расположения в базисе протеза. Понятие «точечное», «линейное», «плоскостное» расположение кламмеров.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с конструктивными основными элементами пластиночных протезов и методами их фиксации и стабилизации.

Студент должен знать:

1. Понятие пластиночные протезы и их конструктивные элементы.

2. Методы фиксации и стабилизации.

3. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.

Студент должен уметь:

1. Обосновать выбор количества зубов для фиксации протеза.

2. Обозначить границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.

Студент должен ознакомиться:

1. С понятием о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.

2. Оценкой зубов и показаниями к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект?

2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?

3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.

4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?

5. Назовите зоны податливости по Люнду.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы

2. Границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.

3. Методы фиксации и стабилизации.

4. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.

5. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.

6. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза.

7. Понятие о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.

6. Краткое содержание занятия:

Каждый съемный протез имеет конструктивные особенности, зависящие от положения и величины дефекта, количества сохранившихся зубов, состояния их твердых тканей и пародонта, состояния слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе

Съемный пластиночный протез состоит из базиса, удерживающих элементов (кламмеров), искусственных зубов.

Базис - основа протеза, на нем укрепляют искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Жевательное давление от искусственных зубов передастся через него на слизистую оболочку протезного ложа. Величина базиса зависит от числа сохранившихся зубов, топографии и протяженности дефекта, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, величины податливости слизистой оболочки. Хорошие условия для фиксации протеза (выраженный альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба) позволяют уменьшить базис протеза. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис.

Границы базиса: вестибулярно на верхней и нижней челюстях граница проходит по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. Орально на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. Дистальная граница на верхней челюсти доходит до линии "А": альвеолярный бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым.

Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Они должны не разрушаться от жевательного давления, не быть хрупкими, быть износостойкими и цветостойкими. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Искусственные зубы изготавливают из фарфора, пластмассы. По способу крепления фарфоровые зубы в базисе протеза разделяются на крампонные, диаторические, трубчатые.

Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путем, комплектуются гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Кроме того, зубы имеют различимо расцветку, форму и размер.

Крампоны представляют собой металлические (золото, сталь) цилиндрические с пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых их укрепляют в базисе протеза. Крампонами снабжены главным образом передние зубы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляют в пластмассовом базисе механически.

Кроме фарфоровых, широкое распространение получили пластмассовые зубы. Пластмассовые чубы легко поддаются механической обработке и монолитно соединяются с пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу

Фиксация пластиночных протезов обеспечивается явлениями адгезии, анатомической ретенцией и механическими приспособлениями (кламмеры, пелоты, отростки протеза).

Условия анатомической ретенции создаются естественными анатомическими образованиями, которые своей формой ограничивают свободу движений протеза во время разговора или жевания. Хорошо выраженный альвеолярный гребень, естественные зубы и выраженный свод неба препятствуют горизонтальным сдвигам протеза, альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед.

Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - кламмеры. Ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими фиксировать протезы, используя для этого естественные зубы. Рассматривая различные разновидности кламмеров можно отметить в них общие детали, являющиеся обязательной частью почти любого из них.

Плечом кламмера называется его удерживающая часть, охватывающая коронку зуба. Плечо должно располагаться между экватором и десной, касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек и пружинить при смещении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся на уровне экватора опорного зуба, на его контактной стороне.

Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.

По функции различают удерживающие, опорные и опорно-удерживающие кламмеры. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее распространены проволочный одноплечий, двуплечий проволочный, ленточный одноплечий, дентоальвеолярный и десневой кламмеры. Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан, длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Для того, чтобы кламмеры на разных зубах обладали различной эластичностью, следует применять проволоку диаметром от 0.6 до 1.5 мм. При протезировании пластиночным протезом с применением различных кламмеров возникает вопрос о способе соединения кламмера с протезным базисом (лабильное, полулабильное, жесткое).

К опорным зубам предъявляют следующие требования:

1) они должны быть устойчивы. При патологической подвижности их стоит шинировать с рядом стоящими;

2) зуб должен иметь выраженную анатомическую форму (особенно экватор). Для кламмерной фиксации не пригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением шейки. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы:

3) зубы с хроническим околоверхушечным воспалительным очагом могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.

Показаниями к покрытию опорных чубов коронками являются: аномальная форма зуба, разрушение его кариесом, обнажение шейки зуба, удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность опор.

Важное значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, проходящая через опорные зубы, на которых размещаются кламмеры. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в транверзальном, диагональном, сагиттальном направлениях. Наименее выгодным направлением следует считать сагиттальные, поскольку при нем возможны опрокидывания протеза и перегрузка опорных зубов.

Наилучшим способом крепления протеза считается двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению кламмерной линии. На нижней челюсти - трансверзальному. Однако направление кламмерной линии не всегда зависит от желаний врача, а определяется топографией дефекта и состоянием пародонта оставшихся зубов.

Точечное расположение кламмеров: в пластиночном протезе одиночный кламмер. Линейное расположение: в протезе 2 кламмера.

Плоскостное расположение: в протезе не менее 3 кламмеров.

Наиболее оптимально - линейное и плоскостное расположение кламмеров в пластиночном протезе. Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она:

1) осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах;

2) исключает опрокидывание или вращение протеза;

3) минимально нарушает эстетические нормы, а также, если кламмеры не создают травматическую окклюзию.

ЛДС. Характеристика пластиночных протезов.

Составные элементы
Базис	Искусственные зубы	Кламмеры
пластмассовый металлический	пластмассовые фарфоровые	проволочный одноплечий прополочный двуплечий дентоальвеолярный десневой

8. Задание на дом:

1. Написать каково оптимальное расположение кламмерной линии на верхней и нижней челюстях.

2. Написать за счет чего осуществляется фиксация пластиночных протезов при дефектах зубных рядов.

3. Написать из чего состоит удерживающий кламмер.

4. Написать, где должно располагаться плечо удерживающего кламмера протеза.

5. Проработать литературу по темам 11-12.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология.

Методические указания студентам для семинарского занятия №13

1. Тема занятия:

Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей при всех группах дефектов зубных рядов. Различный подход к методике. Определение «относительный физиологический покой» жевательной мускулатуры и положения нижней челюсти. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов.

2. Цель занятия:

Овладеть методикой определения центральной окклюзии при частичной потере зубов.

Студент должен знать:

1. Определение понятия "относительный физиологический покой" нижней челюсти.

Студент должен уметь:

1. Определять центральное соотношение челюстей.

Студент должен ознакомиться:

1. С клиническими ориентирами для подбора и постановки искусственных зубов.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Определение термина "окклюзия".

2. Признаки ортогнатического прикуса.

3. Физиологические виды прикуса, характеристика.

4. Мышцы, участвующие в работе зубочелюстной системы.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Различный подход к методике определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей

2. Определение понятия "относительный физиологический покой" нижней челюсти.

3. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов.

6. Краткое содержание занятия:

Артикуляция - это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры (А.Я. Катц).

Окклюзия - смыкание зубных рядов при наличии большего или меньшего количества контактов.

Первый вариант. Имеется 3-пунктный контакт зубов-антагонистов во фронтальном и двух боковых отделах, высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. В данном случае модели можно сложить в положении центральной окклюзии, ориентируясь на смыкание зубов-антагонистов.

Второй вариант. Зубы-антагонисты имеются, но контакты наблюдаются в одном или двух пунктах. В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионных валиков и фиксации мезио-дистального положения нижней челюсти. При припасовке валиков воск срезают с них пли наоборот, наращивают до контакта зубов-антагонистов.

Третий вариант. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (высота нижнего отдела лица не фиксирована). В данном случае определение центральной окклюзии заключается в: 1) определении высоты нижнего отдела лица; 2) фиксации центрального соотношения челюстей.

Существуют три метода определения высоты нижнего отдела лица: анатомический (основан на осмотре конфигурации лица), антропометрический (основан на законе пропорциональности человеческого тела) и анатомо-физиологический конфигурации лица протезируемого.

Гизи и Келлер (Kehler) рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.

Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие.

1. Канторовича - деление лица на 3 равные части (1 - от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг - верхняя, или церебральная, треть лица; 2 - от середины линии надбровных дуг до края крыла носа - средняя, или респираторная, треть лица; 3 - от края крыла носа до нижней части подбородка - нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.

2. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) - деление лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

3. Юпитца - деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг [Zeising, 1854] указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции "золотого сечения". Золотое сечение - это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем и среднем отношении - значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа "золотого сечения" Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и потому названный им "золотым циркулем". Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

В клинике ортопедической стоматологии в настоящее время применяется анатомо-физиологический метод для определения высоты нижнего отдела лица.

Анатомо-физиологический метод определения высоты нижнего отдела лица наиболее объективен, его основой является состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти, при этом жевательные мышцы находятся в состоянии минимальной активности. Высота нижней трети лица от точки "subnasalе" до точки "gnation" при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя называется "высотой покоя". В положении покоя жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюстей разъединены. Расстояние между фронтальными зубами в этом положении называют мезокклюзионным пространством или "окклюзионным полем".

Состояние относительного физиологического покоя характеризуется следующими признаками:

1) между зубными рядами имеется щель шириной 2-4 мм, она индивидуально различна;

2) в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что обеспечивает им покой и позволяет им быть готовыми к новому сокращению.

Расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей во фронтальном отделе в положении центральной окклюзии принято называть межальвеолярной высотой.

Определение высоты нижнего отдела лица (третий вариант) анатомо-физиологическим методом осуществляется следующим образом: у основания носа (точка subnasale) и выступающей части подбородка (точка gnation) наносят карандашом точки. Расстояние между нанесенными точками измеряется в состоянии покоя, а затем устанавливают восковые валики в полости рта. При сравнении двух измерений между данными точками величина измерения в состоянии физиологического покоя должна быть на 2-4 мм больше высоты центрального соотношения. С этой целью изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками для одной или обеих челюстей, в зависимости от клинических условий, и корригируют валики до тех пор, пока антагонирующие зубы, оставшиеся в полости рта, не сомкнутся полностью в состоянии центральной окклюзии. Затем разогревают полоску воска, приклеивают ее к прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы в состоянии центральной окклюзии. На валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов, и благодаря этому при перенесении на модель их легко складывать в состоянии центральной окклюзии.

Если оставшиеся во рту зубы расположены на одной стороне, а на другой зубов нет, то для правильного складывания окклюзионных валиков делают нарезки клиновидной формы на одном из валиков. Эти нарезки оставляют отпечатки на другом валике, к которому приклеивают для этого разогретую восковую пластинку.

При определении высоты нижнего отдела лица анатомо-физиологическим методом решающее значение имеет правильное установление нижней челюсти. В этих целях пользуются различными приемами. Общепринятым методом является измерение расстояния между указанными точками после глотательных движений больного или разговора с ним. В этом случае можно точнее зафиксировать состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти (лучше это сделать незаметно для больного). После проведения измерений восковые валики вводят в полость рта и доводят их до полного одновременного смыкания, при этом расстояние между точками должно быть на 2-3 мм меньше расстояния, при котором нижняя челюсть находится в состоянии относительного физиологического покоя.

Определение центрального соотношении челюстей:

Центральное соотношение челюстей при отсутствии зубов-антагонистов характеризуется наиболее удобным положением нижней челюсти, принимаемым при активном сокращении жевательных мышц.

Добиться правильного соотношения челюстей можно различными методами.

Функциональный метод рассчитан на использование функциональных состояний зубочелюстной системы (глотание, касание кончиком языка воскового валика, укрепленного на заднем крае верхнего воскового шаблона) или рефлекторное отведение нижней челюсти при накладывании пальцев врача на валик в области коренных зубов. Больного в это время просят накусить прикуской валик, нижняя челюсть при этом рефлекторно отодвигается назад.

Существует метод, основанный на давлении на нижнюю челюсть рукой врача. Этот метод имеет много отрицательных моментов, поэтому его применять не рекомендуется.

Метод инструментальный предусматривает ряд приспособлений, благодаря которым нижняя челюсть смешается кзади.

На этапе определения центральной окклюзии, в случаях отсутствия фронтальной группы чубов верхней челюсти, на восковые валики наносят ориентиры: среднюю линию лица - ориентир для расстановки центральных резцов; линию клыков - опускают перпендикуляр от места расположения крыла носа на окклюзионный валик, что соответствует оси клыков. Этими двумя линиями определяют постановку фронтальной группы зубов (между центральной линией и линией клыка устанавливаются 2.5 зуба - 2 резца и половина клыка). Кроме того, отмечают "линию улыбки" на уровне свободного края верхней губы. Расстояние между двумя линиями служит для определения высоты фронтальных зубов.

8. Задание на дом:

Написать в каком состоянии находятся мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, в положении центральной окклюзии.

Написать в каком состоянии находятся зубные ряды при относительном физиологическом покое.

Написать какой метод определения высоты нижнего отдела лица является наиболее объективным.

Написать в каком виде поступают гипсовые модели в клинику для определения центральной окклюзии.

Написать какой поверхности соответствует линия, опущенная от крыла носа при нанесении ориентиров для постановки искусственных зубов.

Проработать литературу по темам 13-14.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина. 1979.

2. Копейкии В.П., Бушан М.Г., Миргазизов М.З. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.: Медицина, 1993.

3. ГавриловЕ.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина. 1984.

4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии. - М.: Медицина. 1986.

Методические указания студентам для семинарского занятия №14

1. Тема занятия:

Искусственные зубы, их виды, подбор искусственных зубов. Постановка зубов в съемных протезах при частичном отсутствии зубов. Показания к постановке зубов на приточке (искусственной десне). Моделирование базиса пластиночного протеза. Изоляция костных образований (торус, экзостозы) в области протезного ложа

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с разновидностями искусственных зубов, постановкой на приточке и на искусственной десне в съемных протезах.

Студент должен знать:

1. Показания к постановке зубов на приточке и искусственной десне.

2. Искусственные зубы, их виды.

Студент должен уметь:

1. Подбирать форму искусственных зубов.

2. Проводить постановку искусственных зубов при дефектах зубного ряда.

Студент должен ознакомиться:

1. С моделированием базиса протеза.

2. С методами изоляции костных образований (торус, экзостозы) в области протезного ложа.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Виды прикуса.

2. Сагиттальные и трансверзальные компенсаторные кривые.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Искусственные зубы, их виды.

2. Подбор искусственных зубов.

3. Постановка искусственных зубов при дефектах зубного ряда.

4. Показания к постановке зубов на приточке и искусственной десне.

5. Моделирование базиса протеза.

6. Изоляция костных образований (торус, экзостозы) в области протезного ложа.

6. Краткое содержание занятия:

Зубы играют важную функционально-эстетическую роль Их цвет, форма, размер, сагиттальное, трансверзальное и вертикальное положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность относительно друг друга, всего лица и его частей, соответствие их формы форме лица и многое другое формируют эстетику.

Искусственные зубы являются конструктивным элементом зубного протеза. Помимо эстетики, они обеспечивают функции жевательного аппарата и дикцию. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естественными. Зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора.

Еще Williams (1907) установил соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти, соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим параметрам черепа. Для астеников характерны длинные узкие прямоугольные зубы. Для нормостеников - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной. Гиперстенику - широкие зубы с признаками овальности. Были определены 3 типа лица: 1) квадратное; 2) треугольное: 3) овальное.

Зубы, выпускаемые промышленностью, должны быть достаточно твердыми, износостойкими, не изменять со временем цвет, хорошо соединяться с базисом протеза. Разработаны гарнитуры "Эстадент", "Эстадент-0.2", "Эстадент 0.3". Благодаря введению люминофора они дают флюоресцирующий эффект.

Зубы выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковыми зубами. Выпускают также альбомы зубов. В основу альбома положена система, позволяющая врачу подобрать оптимальный по размеру и фасону гарнитур зубов для протеза. Пользуясь схемой альбома, можно составить любые гарнитуры зубов. Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13-ти цветов от №28 до №40. что позволяет подобрать необходимый цвет зубов.

При отсутствии симметричных зубов в полости рта ориентирами являются величина дефекта зубного ряда, количество отсутствующих зубов и анатомические данные (средняя линия, ширина ротовой щели, подъем верхней губы при улыбке). Следует обращать внимание и на форму и выраженность альвеолярного отростка. Пластмассовые зубы благодаря единству с химическим составом базисной пластмассы при полимеризации соединяются монолитно химическим путем.

...