Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после спаивания конструкции и припасовки в полости рта производится шлифовка и полировка протеза. Затем протез устанавливают на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза, после чего производят гипсовку протеза в кювету, выпаривают воск, формуют пластмассу ранее подобранного цвета по специальной расцветке для пластмассы, подвергают се полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя, чтобы фасетки не касались слизистой, во избежание пролежней.

Мостовидный протез должен быть хорошо отполирован. На грубой шероховатой поверхности процесс коррозии начинается раньше и протекает быстрее. Кроме того, должны отсутствовать поры и раковины в промежуточной части и припое.

После шлифовки и полировки удаляют остатки полировочной пасты, протез обрабатывается спиртом. Затем его припасовывают в полости рта. При этом отмечается, что наложение протеза может быть:

1) свободным;

2) затруднительным, что требует припасовки.

После наложения мостовидного протеза проверяется:

1) точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных чубов:

2) устойчивость мостовидного протеза на опорных зубах (не должно быть балансирования);

3) контакт искусственных чубов и коронок с зубами-антагонистами:

4) контакт искусственных коронок с соседними зубами;

5) если есть повышение высоты нижнего отдела лица, то необходимо выявить причину и устранить се.

Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка.

После того как протез наложен на опорные зубы, выверена окклюзия - как центральная, так и боковые и передние, протез можно зафиксировать на временный материал (водный дентин) на 1-2 дня для адаптации пациента к конструкции.

Протезирование заканчивают укреплением протеза на цемент (фосфат, висфат, адгезор, цинк-фосфатный, стеклоиономерный).

В полости рта опорные чубы обкладывают ватными тампонами для предотвращения попадания слюны. Перед фиксацией опорные чубы обрабатывают спиртом, высушивают воздухом. Протез также обрабатывают спиртом, эфиром.

Замешивают цемент, наполняют коронку наполовину, смазывая все внутренние поверхности. После наложения опорных коронок просят больного плотно сомкнуть зубы и проверяют плотность смыкания.

После затвердения цемента убирают ватные валики и удаляют излишки цемента.

ЛДС. Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками.

Клинико-лабораторные этапы изготовления:

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1. Препарирование зубов под опорные коронки. 2. Снятие оттисков с челюстей для изготовления коронок. 3. Определение центральной окклюзии. 4. Припасовка коронок на опорные зубы. 5. Снятие оттисков с челюстей (с припасованными на опорных зубах коронками) для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. 6. Определение центральной окклюзии. 7. Припасовка мостовидного протеза. 8. Фиксация мостовидного протеза на постоянный цемент.	1. Получение моделей по оттискам. 2. Изготовление воскового базиса с окклюзионным валиком. 3. Изготовление опорных коронок мостовидного протеза. 4. Моделирование (из воска) промежуточной части мостовидного протеза. 5. Отливка промежуточной части мостовидного протеза. 6. Процесс паяния (коронки спаиваются с промежуточной частью мостовидного протеза). 7. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.

8. Задание на дом:

1. Написать клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

2. Написать клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.

3. Проработать литературу по темам 3-4.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Бушан Л.Л, Каламкаров Л. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. - 2-е изд., доп. - Кишинев 1983.

3. Ортопедическая стоматология / Под ред. 15.11. Копейкина. - М.: Медицина. 1988. с.

4. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - 3-е изд., исправл. и доп. - М.: Медицина. 1973.

5. Курляндский В.Ю. Справочник по ортопедической стоматологии. - 2-е изд.,. исправл. и доп. - М.: Медицина. 1977.

8. Щербаков А.С., Гаврилов ЕЛ, Трезубое В.Н, Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. -СПб.: Комета. 1994.

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 4

1. Тема занятия:

Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов цельнолитыми несъемными мостовидными протезами. Клиническое обследование: объективные методы исследования. Снятие слепков альгинатными оттискными материалами: отливка диагностических моделей. Изучение моделей на параллелометре. Определение основных направляющих опорных зубов, имитация их препарирования на моделях.

2. Цель занятия:

Освоить клинические методы исследования данной патологии.

Студент должен знать:

1. показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. объективные методы исследования.

3. методику снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

Студент должен уметь:

1. изучать модели в параллелометре.

2. препарировать опорные зубы под литой мостовидный протез.

Студент должен ознакомиться:

1. ортопедическим лечением при частичном отсутствии зубов цельнолитыми несъемными мостовидными протезами.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.

7. Возможные ошибки и их устранение.

8. Фиксация работы на цемент.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. Объективные методы исследования.

3. Методика снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

4. Изучение моделей в параллелометре.

5. Препарирование опорных зубов под литой мостовидный протез.

6. Краткое содержание занятия:

Паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относится деформация во время пайки, токсическое действие припоя, поломка протеза по линии пайки, почернение припоя и др. Разработаны Беспаечные методы изготовления мостовидных протезов.

Беспаечные мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, так как не содержат припоя. Однако способы их изготовления не исключают возможность деформации. С развитием технологии точного литья и появлением сплавов с малой усадкой, материалов для огнеупорных моделей идея цельнолитых мостовидных протезов получила свое практическое воплощение. Протезы можно изготавливать из сплавов золота, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия и серебра.

Показанием к протезированию цельнолитыми мостовидными протезами, помимо изученных, является восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица (например, при патологической стираемости твердых тканей зубов).

Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей. Это позволяет определить наиболее рациональный путь введения мостовидного протеза и возможности экономного препарирования зубов. Целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных чубов для выяснения размеров и формы полости зуба, а также состояния пародонта. Больному делается снимок - ортопантомограмма.

Для изготовления диагностических моделей можно снять оттиски с челюстей альгинатными массами ("Ипин", "Стомальгин" и др.). На полученных моделях при их составлении намечается будущая конструкция литого мостовидного протеза. Производится имитация препарирования опорных зубов, отмечается наиболее рациональное снятие тканей зуба с учетом зон безопасности (по Аболмасову).

Препарирование зуба производят под анестезией с постоянным охлаждением водой. При подготовке окклюзионных поверхностей боковых зубов необходимо сохранять их анатомическую форму. Препарирование зубов под литые коронки проводится с уступом или без уступа. Уступ может быть различным: прямым, со скошенным краем, закругленным в форме выемки и в виде ската.

При протезировании цельнолитыми мостовидными протезами используется методика так называемого двойного оттиска. Оттиск для изготовления протеза лучше проводить после ретракции десны с помощью хлопчатобумажных нитей или колец, смоченных в ретракционной жидкости.

Высокоточный оттиск можно получить, применяя силиконовые оттискные массы ("Оптосил", "Экзафлекс", "Спидекс" и др.). По полученному двойному оттиску отливают модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверяют параллельность опорных зубов. При необходимости производят дополнительное препарирование зубов и получают новый оттиск. Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными (провизорными) пластмассовыми коронками.

Так как литые цельнометаллические мостовидные протезы не очень эстетичны, их желательно изготавливать в боковых отделах полости рта. По желанию больного готовый мостовидный протез можно покрыть нитрид-титановым сплавом (методом напыления).

Во фронтальном отделе лучше изготавливать литые мостовидные протезы, облицованные пластмассой (металлопластмассовые) или керамикой (металлокерамические) - из эстетических соображений.

8. Задание на дом:

1. Написать показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. Написать принципы препарирования опорных зубов под литой мостовидный протез.

3. Проработать литературу по темам 4-5.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

3. Щербаков А.С., Гаврилов ЕЛ, Трезубое В.Н, Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. -СПб.: Комета. 1994

4. Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с.

Методические указания студентам для семинарского занятия № 5

1. Тема занятия:

Основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями. Формы уступа, его расположение, набор абразивных инструментов, последовательность применения. Защита десневого края при препарировании зуба с уступом.

2. Цель занятия:

Освоить принципы и методику препарирования.

Ознакомить студентов с методикой создания придесневого уступа.

Студент должен знать:

1. морфологию зубодесневой бороздки, понятие "десневой карман".

2. основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями.

Студент должен уметь:

1. защищать зубодесневую бороздку при препарировании зуба с уступом.

Студент должен ознакомиться:

1. С методикой создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

2. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. Объективные методы исследования.

3. Методика снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

4. Изучение моделей в параллелометре.

5. Препарирование опорных зубов под литой мостовидный протез.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.

2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

6. Краткое содержание занятия:

Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является то, что производится более значительное сошлифовывание твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее I мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Препарирование должно быть программированным, т.е. снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по Н.Г. Аболмасову) под рентгенологическим контролем.

Сошлифовывание должно производиться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение на турбинных установках.

Препарирование зуба начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа шириной 0.3-1.0 мм., под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно апроксимальным поверхностям придают конусность в сторону режущего края. При этом угол конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°. После этого укорачивают коронку по жевательной поверхности или режущему краю. Это делается для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 1.5-2.0 мм., причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под углом 20-45° для нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с вестибулярной поверхности (при ортогнатическом прикусе). После этого все поверхности культи зуба и ретенционные пункты должны быть сглажены.

Следующим этапом препарирования является сошлифовывание твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, от состояния тканей пародонта и возраста больного.

Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень туба. Уступ, как правило, создается равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей

Препарирование уступа должно производиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зубодесневого желобка, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.

Формирование уступа не только обеспечивает эстетичный вид данных мостовидных протезов, но и позволяет по-иному распределять жевательную нагрузку. В случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственная коронка плавно переходит в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубодесневого желобка, что в свою очередь снижает риск возникновения заболеваний пародонта.

Для врача очень важно во время препарирования уступа не травмировать круговую связку зуба, которая образует дно физиологического зубодесневого желобка, так как это может привести к убыли десневого края в месте травмы и, в конечном счете, к неудачному результату протезирования.

Для точности и атравматичности манипуляций предлагается производить ретракцию десны, предваряющую формирование уступа, при помощи ретракционных нитей. Во избежание травмирования круговой связки рекомендуется измерять индивидуальную глубину зубодесневой бороздки специальным инструментом или использовать методику двух нитей (тонкая ретракционная нить (лучше - кольцо) остается введенной в зубодесневую бороздку на протяжении всего препарирования уступа, предотвращая травму круговой связки вращающимся инструментом).

Далее на вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ шириной 0.3-1.2 мм., погружающийся под десну не более чем на 0,3 мм. Препарирование проводится при помощи обратноконусовидной или торцевой головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих апроксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным уступом. Твердые ткани с вестибулярной и оральной поверхностей коронки сошлифовываются алмазной головкой заданной формы до образования ступеньки.

Возможен вариант препарирования зуба без уступа. В этом случае край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится "на нет" за счет керамического покрытия на участке погружения. Также практикуется методика создания не кругового, а частичного уступа. Выбор тактики принадлежит врачу и зависит от клинической картины.

Форма уступа может быть прямой (90°), под углом 135 желобообразной, со скосом в 45° и в виде символа уступа. Ширина уступа колеблется в пределах 0.3-1.2 мм. Располагаться уступ может в зависимости от выбранной методики на уровне слизистой десневого края или же погружается под десневой край на глубину 0.3 мм (в норме). При наличии патологических десневых карманов уступ формируется на большей глубине.

8. Задание на дом:

1. Написать основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями.

2. Проработать литературу по темам 5-6.

9. Литература:

1. Рыбаков А.П. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицин;!, 1984,

2. Каламкаров Д. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - Медиасфера, 1996.

3. Аболмасов П.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Смоленск: СГМЛ.

Методические указания студентам для семинарского занятия №6

1. Тема занятия:

Морфология зубодесневой бороздки, понятие "десневой карман". Методы раскрытия зубодесневой бороздки, обнажение придесневого уступа и получение двойного оттиска.

2. Цель занятия:

Ознакомиться со способами проведения ретракции десны и получения двойного (уточненного) слепка.

Студент должен знать:

1. Материалы и методику проведения ретракции десны.

2. Материалы и методику двойного оттиска.

Студент должен уметь:

1. Провести ретракцию десны с помощью ретракционной нити.

2. Снять двойной оттиск.

Студент должен ознакомиться:

1. Со способами проведения ретракции десны.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.

2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Методы раскрытия зубодесневой бороздки (ретракции десны) Набор необходимых инструментов и материалов.

2. Методика получения двойного оттиска. Материалы.

6. Краткое содержание занятия:

Ретракция десны производится при изготовлении данных протезов дважды: для избежания травмирования десневого края и круговой связки и для получения качественного оттиска. Для ретракции используются ретракционные нити (3 основных размера), импрегнированные вазоконстрикторами, неимпрегнированные и армированные тончайшей медной проволокой, а также ретракционные кольца (6 основных типоразмеров). Выбранную по размеру нить (или кольцо) вводят в десневой желобок на 10-15 мин. после чего нить извлекается и производится или доформирование уступа, или получение точного оттиска.

Методика двойного оттиска позволяет получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.

1. Снятие предварительного оттиска (первый сдой).

2. Получение окончательного уточненного оттиска (второй слой). Предварительный слепок снимают при помощи стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 05 Протесил, Оптозил, Стомафлекс, Спидекс). Окончательный оттиск получают при помощи более жидких корригирующих масс из этих же комплектов. При получении такого оттиска важно создавать давление в процессе наложения корригирующей массы - для того, чтобы жидкотекучая эластическая масса второго слоя проникала в зубодесневые желобки и заполняла места удаленных ретракционных нитей или колец, в достаточной степени создавая точный рабочий оттиск.

8. Задание на дом:

1. Написать принципы проведения ретракции десны.

2. Проработать литературу по темам 6-7.

9. Литература:

1. Рыбаков А.П. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицин;!, 1984,

2. Каламкаров Д. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - Медиасфера, 1996.

3. Аболмасов П.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Смоленск: СГМЛ.

Методические указания студентам для семинарского занятия №7

1. Тема занятия:

Изготовление разборной модели и основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой пли композитом. Припасовка литого металлического каркаса мостовидного протеза во рту. Подбор цвета облицовочного материала.

2. Цель занятия:

Изучить основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.

Изучить особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.

Студент должен знать:

1. основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.

2. особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.

3. как правильно припасовать каркас цельнолитого протеза.

4. для каких целей используется компенсационный лак при моделировании каркаса металлокерамического протеза из воска, каковы последствия неправильного его нанесения

Студент должен уметь:

1. отливать комбинированную разборную модель.

2. моделировать каркас цельнолитого мостовидного протеза.

Студент должен ознакомиться:

1. с правилами отливки и обработки металлокерамического каркаса.

2. с целями нанесения грунтового слоя на каркас металлокерамического протеза.

3. с технологиями нанесения композита на металлический каркас.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.

2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.

3. Методы раскрытия зубодесневой бороздки (ретракции десны) Набор необходимых инструментов и материалов.

4. Методика получения двойного оттиска. Материалы.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. С какой целью отливается комбинированная разборная модель?

2. Какой сплав используется для отливки каркаса цельнолитого металлического протеза?

3. Какие воска используются при моделировании каркаса цельнолитого мостовидного протеза?

4. Каковы правила отливки и обработки металлокерамического каркаса?

5. Какова толщина металлокерамического колпачка?

6. Для каких целей производят дегазацию сплава и что такое оксидная пленка?

7. Для каких целей наносится грунтовый слой на каркас металлокерамического протеза?

6. Краткое содержание занятия:

В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% раствором марганцовокислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.

В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специальные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.

После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части се определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейки и определение границы идейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и уступ кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усадки металла. Для моделировки коронковой и промежуточной части каркаса используют набор воска "Модевакс", состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коронок, синего, средней твердости - для моделировки промежуточной части протеза.

При моделировании металлической основы коронки создают равномерную толщину, которая должна быть около 0.5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть моделируют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1.5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жесткости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточной части создастся "гирлянда" высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдастся в литейную лабораторию, где она подвергается формовке в огнеупорной массе и замене на сплавы, применяемые для отливки металлических каркасов. Сплавы должны быть совместимы с рекомендованными керамическими массами, то есть иметь близкие к ним (несколько большие) величины термических коэффициентов линейного расширения (ТКЛР) и обеспечивать достаточную прочность адгезии грунтового слоя керамической облицовки к поверхности металлического каркаса протеза. Для этого применяют сплавы на кобальтовой и никелевой основах. Например, кобальтовые сплавы "Дснтитан". "Бондилой" (фирма "Крупп"). "Реманиум СД" (фирма "Дентарум") (из отечественных сплавов применяют КХС (кобальтохромовый сплав). "Целлит-К": никелевые сплавы - "Вирон" (фирма "Бего"). "Супраниум" фирмы "Крупп". "Целлит-Н", и др. Все эти сплавы совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: "Стомма-2". "Радуга России". "Вита-У5", и др.

Правильно смоделированный и отлитый каркас - залог дальнейшей успешной работы. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать, напряжений на фарфоре, не должно быть раковин на металле п. тем более отверстий от неаккуратной обработки. Каркас должен быть припасован на модели, тщательно заглажен, обработан и подвергнут пескоструйной обработке.

Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом - колпачка) к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культи препарированных зубов. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной при пасовке каркаса, и сошлифовывают их.

После того как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят корригирующую слепочную массу (сиэласт, ксантопрен) или специальные лаки. При плотном прилегании каркаса масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0.1-0.2 мм). При всех движениях нижней челюсти окклюзионная щель должна быть в пределах 1.5-2 мм на всем протяжении каркаса, промежуточная часть не должна доходить до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм.

Перед нанесением керамической массы производят дегазацию сплава. Дегазация каркаса - это удаление всевозможных шлаков. В зависимости от сплава выбирают температурный режим.

При использовании КХС дегазация производится при температуре 1000 С 5-7 мин. Если это хромоникелевые сплавы, то температура не должна превышать 700 °С (также в течение 5-7 мин). После дегазации каркас необходимо отпескоструить.

Следующим этапом работы с каркасом является нанесение на него опакового слоя, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы с металлическим каркасом и предотвращает просвечивание металла. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронок и тела металлокерамического протеза. В соответствии с определенным врачом цветом естественных чубов разводят дентинную массу и порциями наносят на каркас, придавая анатомическую форму моделируемого зуба. Затем часть дентинной массы в вестибулярной поверхности удаляют для размещения прозрачной массы. Производят обжиг.

Для того чтобы улучшить метод воссоздания цвета керамических конструкций, необходимо изучить технику его определения. Бесспорно, для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны. Расцветка служит только для определения основного цвета. Опыт показывает, что спонтанное определение основного цвета, когда пациента осматривают в первый раз, даст самые лучшие результаты.

Следующим этапом является определение цвета эмалевой массы, характера распределения прозрачного слоя и индивидуальных цветовых особенностей.

Необходимо всегда помнить, что цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета чубов. Поглощение и отражение ими света вызывает серьезные цветовые отклонения. Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровни яркости.

В последнее время облицовка из композитов приобретает все большее распространение из-за более физиологичных механических свойств, относительной простоты изготовления, легкости моделирования и реставрации при вполне конкурентном эстетическом и механическом качестве. В настоящее время нет нормативных требований, определяющих параметры соединения металл-композит, нет общепринятой технологии связующей системы, поэтому каждая из ведущих фирм разрабатывает и рекомендует свою технологию.

Например, фирма "Dentsply" предлагает технологию, суть которой заключается в покрытии электролитическим способом поверхности металла слоем оксида олова для обеспечения сцепления на химическом и микрохимическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером. При соблюдении технологии обеспечивается связь между полимером опакера и металлом на химическом уровне через промежуточный слой окиси олова и на уровне микроретенции.

Фирма "Kulzer" применяет технологию повышения адгезии с помощью кремнийсодержащих соединений, образующих на поверхности металла стекловидный слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигается с помощью специального слоя силана. Существуют и другие методики соединения металл-композит

Фирма "Покатек" в 1993 году разработала систему безретенционного соединения облицовочного светополимеризующего материала со сплавом на химическом уровне при упрощении технологии предварительной подготовки каркаса.

В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление адгезива после предварительной очистки поверхности сплава и подготовки к нанесению покрытия с помощью пескоструйного аппарата "Покатек-Плюс". Формирование первого адгезивного слоя на поверхности металла осуществляется с помощью жидкости "Покатек-Плюс". Обработка поверхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое индикаторное покрытие. Второй слой адгезива (силановый агент сцепления) "Покатек-Снл" наносится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опаковым слоем и облицовочным светоотверждаемым материалом, которым покрывается подготовленная таким образом поверхность металла.

К сожалению, в нашей стране распространение этих технологий крайне ограничено из-за отсутствия отечественного фотоотверждаемого облицовочного материала, отсутствия оборудования и опыта работы и устойчивого мнения большинства ортопедов об "ущербности" композитных материалов по сравнению с керамикой.

8. Задание на дом:

1. основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.

2. проработать литературу по темам 7-8.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

3. Гаврилов Е.И.. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология

4. Щербаков А.С., Гаврилов ЕЛ, Трезубов В.Н, Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - СПб.: Комета. 1994

5. Эрнст Л.Хегенбарт. Воссоздание цвета в керамике: практическое руководство. - ИзД. Квинтэссенция. 1993.

7. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.

Методические указания студентам для семинарского занятия № 8

1. Тема занятия:

Припасовка цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой или композитом. Коррекция окклюзионных взаимоотношений. Завершающий лабораторный этап (корректировка цвета, глазурование, полировка или окончательное светоотверждение). Фиксация мостовидного протеза на цемент.

2. Цель занятия:

Изучить этап припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой или композитом.

Корректировать окклюзионные взаимоотношения и завершающий лабораторный этап.

Изготовление металлокерамического протеза (корректировка цвета, глазурование или окончательное светоотверждение).

Студент должен знать:

1. Правила припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой.

2. Как выверяются окклюзионные взаимоотношения.

Студент должен уметь:

1. Правильно зафиксировать металлокерамический протез на цемент.

2. Цели применения "гирлянды" на мостовидных металлокерамических протезах.

Студент должен ознакомиться:

1. На каком уровне располагаются края опорных коронок по отношению к десне.

2. С формой промежуточной части при изготовлении металлокерамического протеза.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Почему при припасовке цельнолитого каркаса происходит несоответствие его тканям протечного поля?

2. Причины скола фарфоровой облицовки.

3. Тактика врача при наличии пор и вздутий на металлокерамическом протезе.

4. Как прилегает промежуточная часть (тело) металлокерамического протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка

5. В каких случаях производят фиксацию металлокерамических протезов на временный цемент?

6. Как и чем производят корректировка цвета керамической облицовки?

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Правила припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой.

2. Как выверяются окклюзионные взаимоотношения?

3. На каком уровне располагаются края опорных коронок по отношению к десне?

4. Для каких целей применяют "гирлянду" на мостовидных металлокерамических протезах?

5. Какую форму имеет промежуточная часть при изготовлении металлокерамического протеза?

6. Как правильно зафиксировать металлокерамический протез на цемент?

6. Краткое содержание занятия:

Припасовка цельнолитой конструкции с фарфоровой облицовкой ответственный момент, так как на окончательном этапе (после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств. При припасовке необходимо обратить внимание на эстетические качества протеза (цвет фарфоровой облицовки, форму коронок и фасеток), точность границ коронок в пришеечной зоне, соотношение промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, окклюзионные взаимоотношения протеза с антагонистами. Прежде всего, протез должен свободно и беспрепятственно накладываться на опорные зубы. Если он не накладывается, выявляют и сошлифовывают излишки фарфора на контактных поверхностях. Эти участки можно определить визуально и при помощи копировальной бумаги. Последнюю, в виде тонкой полоски, накладывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах, препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки. Эти участки нужно сошлифовать. При необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы.

После наложения протеза нужно проверить цвет и форму металлокерамических коронок и фасеток, при этом обязательно учитывают пожелания пациентов. Па этом этапе при необходимости можно подкорректировать форму коронок и фасеток, сошлифовав фарфор с отдельных участков пли, напротив, дополнительно нанеся его (с повторным обжигом).

При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать се форму в каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области боковых зубов промежуточная часть седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть только вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической: Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов должна быть промывной. При применении металлокерамических мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано лишь у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению в слизистую металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после фиксации на цемент. У пациентов с этой патологией промежуточная часть мостовидного протеза в области передних чубов должна лишь касаться ели чистой оболочки десны, а в области боковых зубов она должна быть промывной.

Важно проверить окклюзионные взаимоотношения металлокерамических протезов с антагонистами при центральной, передних и боковых окклюзиях. Для этого, кроме визуального осмотра, используют окклюзиограмму и двустороннюю копировальную бумагу. Окклюзиограмма - отражение смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Слегка размягчив над пламенем горелки, ее накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту крепко сомкнуть зубные ряды и проглотить слюну. В местах повышенного давления воск перфорируется. После охлаждения воска струей холодной воды его извлекают из полости рта и оценивают. При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических коронок и мостовидных протезов с антагонистами. Для этого на жевательную поверхность протеза накладывают копировальную бумаг и предлагают пациенту сомкнуть зубные ряды. Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в центральной окклюзии) и несколько раз постучал зубами. При наличии отпечатков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательное пришлифовывание соответствующими абразивами. Одновременно у пациента выясняют, не испытывает ли он каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, а также оценивают плотность и одновременность контактов зубных рядов с обеих сторон (справа и слева).

После этого выявляют блокирующие контакты на металлокерамических протезах при передних и боковых окклюзиях. Для этого используют артикуляционную бумагу двух цветов (одинаковой толщины). С одним цветом получают отпечатки при смыкании зубов в центральной окклюзии, а с другим - при других окклюзионных контактах. Пересечение двух цветов будет отображением блокирующих контактов. При наличии блокирующих контактов с помощью алмазных абразивов проводят избирательное пришлифовывание.

После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамического протеза и внесения коррективов с учетом пожеланий пациента проводят глазурование. Если имеется незначительное несоответствие цвета, фарфор можно немного подкрасить с помощью набора красителей "Колорит" или Vilalnom под естественные зубы. Глазурование проводят без вакуума при температуре 900°С.. Протез приобретает блеск и в значительной степени имитирует эстетические качества естественных зубов.

После глазурования протез накладывают на опорные чубы. Если пациент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, протез целесообразно временно укрепить на опорных зубах на 1-2 месяца. Временная фиксация металлокерамического протеза позволяет в случае возникновения каких-либо осложнений устранить их, не нарушая целостности протеза. К таким осложнениям относятся травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление зон повышенного давления под телом протеза, ранний скол керамической облицовки и т.д. Для временной фиксации металлокерамических протезов можно использовать цемент "Tempbond" фирмы "Kerr", "Репин" (Словакия), "Провинол" и др.

Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и при отсутствии признаков патологии укрепляют на зубах постоянным цементом. Укрепление металлокерамических коронок на опорных зубах фосфат цементом проводят, соблюдая определенные правила. Цемент следует замешивать менее густо, чем для штампованных коронок, чтобы добиться более плотного прилегания коронок к опорным зубам и исключить опасность повышения высоты нижнего отдела лица на металлокерамических коронках и мостовидных протезах. При фиксации нескольких металлокерамических мостовидных конструкций целесообразно наложить все протезы на опорные зубы и последовательно укреплять по одному, тем самым, исключая возможность изменения высоты нижнего отдела лица.

8. Задание на дом:

1. Правила припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой.

2. Проработать литературу по темам 8-9.

9. Литература:

1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

2. Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с

3. Абакаров СП. Современные конструкции несъемных зубных протезов. - М..1994.

4. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.

5. Журнал "Квинтэссенция". 1. -№1. - С.53-65.

6. Журнал "Стоматология". 8. - №1. - С.53-54: №3. - С.56-58.

7. Журнал "Стоматология". 7. - №2. - С.58-59; №4. - С.43-49.

8. Эрнст Хсгенбарт. Воссоздание цвета в керамике: практическое руководство.

Методические указания студентам для семинарского занятия №9

1. Тема занятия:

Ошибки (технические, клинические) и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными керамикой или композитом. Методы профилактики.

2. Цель занятия:

Изучить ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными керамикой или композитом, и методы их профилактики.

Студент должен знать:

1. последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами.

2. ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций.

Студент должен уметь:

1. выявлять врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов.

Студент должен ознакомиться:

1. с тактикой врача при сколах керамической облицовки.

2. с причинами функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов при пользовании металлокерамическими зубными протезами.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Каковы последствия при чрезмерном препарировании опорных зубов?

2. Необходимо ли депульпировать все опорные зубы при изготовлении металлокерамических протезов?

3. Каковы последствия при травмировании тканей краевого пародонта во время препарирования опорных зубов?

4. Каковы последствия недостаточного препарирования опорных зубов?

5. Какова минимальная толщина межокклюзионного разобщения опорных зубов во время препарирования?

6. Для каких целей проводится механохимическая ретракция десны?

7. Как уточняются границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне?

8. Каковы последствия плотного прилегания металлического каркаса к слизистой оболочке десны?

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами?

2. Врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов.

3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций.

4. Тактика врача при сколах керамической облицовки.

5. Причины функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов при пользовании металлокерамическими зубными протезами.

6. Причины расцементировки металлокерамических протезов.

6. Краткое содержание занятия:

Металлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом несъемных протезов. Однако процесс изготовления металлокерамических протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов. Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет, по данным литературы, до 11%.

Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их, следует разделять на три группы:

1) неправильное планирование ортопедического лечения:

2) врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов:

3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.

Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и оценки их соотношений в центральной, передних и боковых окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков заболеваний пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы пациентам с хроническим верхушечным периодонтитом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Функциональная дополнительная нагрузка этих зубов мостовидным протезом усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.

При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планировании ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также скол фарфоровой облицовки протезов. При лечении пациентов с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:

...