Фарфоровые зубы обладают механической прочностью, износостойкостью, эстетичностью, гигиеничностью и химической стойкостью. Подразделяют фарфоровые зубы на диаторические (дырчатые) и крампонные (пуговчатые и цилиндрические).

В корпусе диаторического зуба находятся каналы, куда во время прессовки вводится пластмасса, и зуб прочно удерживается в базисе протеза механическим путем. Применяют такие зубы в боковых отделах.

Во фронтальных отделах применяют крампонные зубы. Крампоны бывают цилиндрические и пуговчатые. Они располагаются с внутренней поверхности поперечно на верхних и продольно на нижних чубах. Они также предназначены для механического соединения фарфорового зуба с базисом протеза, выпускаются в гарнитурах по 6 зубов

Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние чубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди альвеолярного отростка, а оси боковых чубов проходили по межальвеолярным линиям или по соседним зубам, если они есть у пациента. Постановку можно производить в окклюдаторах или артикуляторах. В окклюдаторах можно производить лишь вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Артикуляторы в большей или меньшей степени воспроизводят все движения нижней челюсти. В зависимости от количества отсутствующих зубов, их расположения на челюстях зубы подбираются согласно имеющимся в полости рта естественным зубам, при этом они должны соответствовать их цвету, размеру и форме. При отсутствии фронтальной группы зубов, при малой атрофии альвеолярного отростка и форме ската альвеолярного отростка с навесом зубы притачиваются к альвеолярному отростку. Притачивание зубов производят на шлифовальном моторе. Припасовка искусственного зуба к десневому краю состоит в том, что сначала ему придают необходимую ширину, затем припасовывают десневую часть и укорачивают зуб. При значительной атрофии альвеолярного отростка фронтальные зубы устанавливают на искусственной десне, что значительно проще, так как припасовывать зубы к альвеолярному отростку не нужно. Жевательные зубы устанавливают на искусственной десне, строго по альвеолярному гребню - во избежание балансирования и поломки протеза. При этом жевательные поверхности должны быть тщательно выверены с антагонистами, а бугры сохранены. Должен быть плотный одномоментный фиссурно-бугорковый контакт. Правильное построение базиса протеза - одна из основных проблем фонетического аспекта протезирования. Базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пластиночного протеза рекомендуется делать толщиной 0.6 мм. Это не отражается на прочности протеза. K.Haakе, E. Pound, Klein считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки может играть важную роль в обеспечении четкости произношения звуков. Поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек, рельеф небной поверхности. Наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% артикуляционных движений языка концентрируется в этой части.

7. Ситуационные задачи:

1. В каких аппаратах осуществляется постановка искусственных зубов?

а) параллелометр;

б) аппарат Самсона;

в) окклюдаторы, артикуляторы.

2. Какой вид протеза нужно изготовить больному, если у него на верхней челюсти частичная потеря 87654321Р1-8 а оставшиеся в полости рта зубы имеют физиологическую подвижность?

а) мостовидный протез.

б) пластиночный протез.

в) разборный мостовидный протез.

3. В каких случаях при частичной потере чубов в съемном протезе возможна постановка искусственных зубов на приточке?

а) при дефекте во фронтальном участке и выраженном альвеолярном гребне;

б) в боковом участке;

в) при значительной атрофии альвеолярного гребня.

4. При изготовлении съемных протезов применяют искусственные зубы

а) пластмассовые

б) металлопластмассовые

в) фарфоровые

г) металлокерамические

д) композитные

Преимущество пластмассовых зубов в съемном протезе перед фарфоровыми проявляется

а) в большей твердости

б) в хорошем соединении с базисом

в) в возможности поставить зубы на приточке

г) в возможности поставить зубы при глубоком прикусе

д) в большей цветостойкости.

8. Задание на дом:

1. Написать показания к постановке зубов на приточке и искусственной десне.

2. Проработать литературу по темам 14-15.

9. Литература:

1. Kопейкин В.Н. Зубопротезная техника. - 1987.

2. Koneпейкин В.Н., Пономарева В.А., МиргазизовМ.З. Ортопедическая сгоматология. -М.. l988.

3. Koпейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.: Медицина. -1993.

4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина. -1978.

5. Переверзев В.А. Медицинская эстетика. - М.: Медицина. 1987.

6. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология - М.: Медицина. 1984.

Методические указания студентам для семинарского занятия №15

1. Тема занятия:

Клинический этап проверки конструкции съемного пластиночного протеза. Проверка восковой композиции в окклюдаторе (артикуляторе): оценка на моделях качества изгибания и расположения плеча тела и хвостовика кламмера на зубе и в базисе; анализ постановки зубов и их соотношение в центральной окклюзии; оценка расположения границ зубов и их соотношения в центральной окклюзии; оценка расположения границ базиса. Повторение аналогичных тестов во рту пациента. Сопоставление формы и цвета искусственных зубов с естественными. Уточнение правильности зафиксированного положения центрального окклюзии. Возможные ошибки, выявляемые на данном этапе и методы их устранения.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с методикой проверки конструкции протезов на модели и в полости рта.

Студент должен знать:

1. Возможные ошибки, выявляемые на данном этапе, и методы их устранения.

Студент должен уметь:

1. Проверять конструкции съемного пластиночного протеза.

2. Проверять восковые конструкции в окклюдаторе (артикуляторе).

3. Оценивать на моделях качества изгибания и расположения плеча, тела и хвостовика кламмера на зубе и в базисе.

4. Анализировать постановки зубов и их соотношения в центральной окклюзии.

5. Оценивать расположения границ базиса.

Студент должен ознакомиться:

1. С уточнением правильности зафиксированного положения центральной окклюзии.

2. С сопоставлением формы и цвета искусственных зубов с естественными.

3. С проверкой восковой конструкции протеза в полости рта больного.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1.Определение понятия "окклюзия".

2.Характеристика ортогнатического прикуса.

3.Расположение кламмера на зубе.

4.Зубная, альвеолярная и базисная дуги. Их характеристика.

5.Строение окклюдатора.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Проверка конструкции съемного пластиночного протеза: проверка восковой конструкции в окклюдаторе (артикуляторе), оценка на моделях качества изгибания и расположения плеча, тела и хвостовика кламмера на зубе и в базисе, анализ постановки зубов и их соотношения в центральной окклюзии, оценка расположения границ базиса.

2. Проверка восковой конструкции протеза в полости рта больного.

3. Сопоставление формы и цвета искусственных зубов с естественными.

4. Уточнение правильности зафиксированного положения центральной окклюзии.

5. Возможные ошибки, выявляемые на данном этапе, и методы их устранения.

6. Краткое содержание занятия:

При проверке восковой конструкции протеза проверяется правильность изготовления конструкции протеза в целом, а не только постановка зубов. В клинике сначала проводят проверку восковой конструкции протезов на моделях:

1) осмотр и оценка состояния моделей;

2) определение правильности границ базиса и его прилегания к протезному ложу;

3) проверка постановки зубов с учетом расположения их по отношению к вершине альвеолярного гребня и к зубам-антагонистам;

4) расположение кламмеров на зубах.

Затем производят проверку восковой конструкции протеза в полости рта больного, при этом обращают внимание на следующее:

1) протез должен свободно накладываться на челюсть;

2) не должен балансировать;

3) смыкание зубов, как естественных, так и искусственных должно быть плотным (проверяют шпателем), одномоментным. Каждый зуб должен иметь 2 антагониста - одноименного и позади- или впередистоящего, в зависимости от челюсти. Средняя линия должна соответствовать середине лица;

4) при движении нижней челюсти скольжение зубов должно быть плавным;

5) постановка зубов должна отвечать эстетическим требованиям (цвет, форма, количество и величина зубов);

6) кламмеры должны располагаться между экватором и шейкой зуба, плотно прилегать к коронке зуба. Кламмер состоит из трех частей: плеча, тела и отростка. Кламмеры хорошо фиксируют протез на челюсти в том случае, если их плечи расположены ниже линии наибольшей вестибулярной выпуклости коронки (экватор зуба). В зависимости от топографии дефекта в зубном ряду кламмеры располагают трансверзально, диагонально или сагиттально;

7) границы базисов пластиночных протезов в полости рта должны соответствовать всем требованиям, к ним предъявляемым.

Возможные ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей, могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкции протеза. Эти ошибки могут быть разделены на 4 основные группы:

1) неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение);

2) фиксация нижней челюсти не в центральном положении, а в передней или боковой окклюзиях;

3) фиксация центральной окклюзии в момент опрокидывания (смещения) одного из восковых базисов;

4) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика.

В случае завышения высоты нижнего отдела лица, губы напряжены, носогубные и подбородочная складки сглажены, в состоянии физиологического покоя зубные ряды сомкнуты. При наличии зубов-антагонистов искусственные зубы смыкаются, а естественные разобщены. Искусственные зубы следует удалить из воска, а затем вновь фиксировать центральную окклюзию или изготовить новый прикусной валик и повторно определить центральную окклюзию.

При укорочении высоты нижнего отдела отмечаются: западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, в состоянии физиологического покоя между зубными рядами наблюдается значительный просвет. Восстановление высоты нижнего отдела лица проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и на соответствующее расстояние повышают высоту нижнего отдела лица.

Если боковые зубы смыкаются (фиссурно-бугорковый контакт отсутствует), а в переднем отделе зубных рядов имеется разобщение (при смещении нижней челюсти вперед контакт фиссурно-бугорковый), значит, была зафиксирована передняя окклюзия. Необходимо вновь определить центральную окклюзию.

Если передние зубы и зубы одной из боковых сторон находятся в окклюзионном контакте, а на другой стороне зубы разобщены, средние линии между верхними и нижними центральными зубами не совпадают, значит была зафиксирована боковая окклюзия. В этом случае между боковыми зубами кладут разогретую полоску воска и снова фиксируют центральную окклюзию.

Больного во всех случаях повторно приглашают на прием для проверки конструкции протеза. Некоторые недостатки в постановке отдельных зубов могут быть исправлены непосредственно врачом.

Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом вновь определяют центральную окклюзию с помощью размягченного воска, положенного непосредственно на зубы в участке, где имеется щель.

Уточняются границы протезов. Даются указания технику об изоляции небного торуса и костных выступов на альвеолярном отростке. Врач отмечает карандашом на модели места, подлежащие изоляции, определяет ее толщину.

7. Ситуационные задачи:

1. При проверке конструкции частичных съемных протезов на верхней и нижней челюстях определяется неплотное прилегание восковых базисов к модели. Ваша тактика при этом?

2. При проверке конструкции частичного съемного протеза на верхней челюсти определяется небное расположение отростка кламмера. Допустимо ли это?

3. При проверке конструкции частичного съемного протеза на верхней челюсти определяется повреждение модели в области передних небных складок. Какова тактика врача при этом?

4. При проверке конструкции частичных съемных протезов определяется расширение зубных дут в боковых отделах. Назовите возможные последствия и пути их устранения.

5. При проверке конструкции частичного съемного протеза на верхней челюсти определяется отсутствие контакта справа между естественными и искусственными зубами. Какая ошибка допущена и как ее устранить?

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при проверке конструкции протезов:

А. Окклюдатор
1. Шарнир 2.Штифт межальвеолярной высоты	- отсутствие люфта, движение рам только в одном направлении. - в сомкнутом положении окклюдатора должен быть погружен до упора в площадку.
Б. Гипсовые модели в окклюдаторе
1. Протезное ложе. 2. Границы	- отсутствие пор, повреждений. - сохранение объема переходной складки, тяжей, уздечек, четкость линии "А".
В. Восковые базисы с искусственными зубами.
1. Прилегание к модели 2. Края 3. Жесткость 4. Смыкание зубов 5. Искусственная десна 6. Искусственные зубы	- плотное. - до переходной складки на модели, закругленные, объемные. - укрепление проволокой. - плотный, одномоментный множественный контакт (согласно зубным признакам центральной окклюзии). - моделированы десневые сосочки, освобождены от воска шейки зубов. - должны быть расставлены по вершине альвеолярных гребней.
Г. Одновременное введение базисов с искусственными зубами в полость рта
1. Смыкание зубных рядов 2. Окклюзионная поверхность 3. Высота нижней трети лица в центральной окклюзии. 4. Движения нижней челюсти при сомкнутости зубных рядов 5.Высота искусственных зубов 6. Линия между центральными резцами 7.Ширина фронтальных шести зубов 8. Нижний край верхних передних зубов	- плотное одномоментное, множественное: согласно признакам центральной окклюзии - соответствие расположения уровню протетической плоскости - проверить правильность определения (на 2 мм меньше высоты физиологического покоя); отметить правильность анатомического строения лица больного - плавный, скользящий контакт, обязательно наличие контакта не менее чем в трех функциональных группах зубов - при улыбке обнажается 2/3 длины коронки передних искусственных зубов. - совпадает со срединной линией лица - по ширине ротовой щели до углов рта - на уровне нижнего края красной каймы верхней губы или на 1-2 мм ниже нее
1.Фасон зубов 2.Цвет зубов 3.Разговорные пробы	- гармония с формой лица (треугольное, овальное, квадратное). - гармония с цветом естественных зубов. - четкость речи, разобщение между зубными рядами 3-4 мм во время разговора.

8. Задание на дом:

1. Заполнить таблицу: «Возможные ошибки при конструировании частичных съемных пластиночных протезов».

2. Проработать литературу по темам 15-16.

9. Литература:

1. Капейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М: Медицина, 1985.

2. Гаврилов Е.Н., Оксмаи Н.М. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1979.

3. Гаврилов Е.П. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1970.

4. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Миргазизов М.З. Руководство по ортопедической стоматологии. -М.: Медицина, 1993.

5. Гаврилов Е.П., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1984.

Методические указания студентам для семинарского занятия №16

1. Тема занятия:

Лабораторный этап замены воска на пластмассу. Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций в кювету. Подготовка пластмассового «теста», паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации «на водяной бане». Возможные ошибки, их проявления, профилактика. Отделка съемных протезов.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с методами гипсовки восковой конструкции протеза в кювету. Приготовление и режим полимеризации пластмассы.

Студент должен знать:

1. Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций протеза в кювету.

2. Возможные ошибки, их проявления, профилактика.

Студент должен уметь:

1. Проводить подготовку пластмассового "теста", паковку. Методы полимеризации. Режим полимеризации на водяной бане.

2. Проводить окончательную моделировку воскового базиса протеза.

Студент должен ознакомиться:

1. С отделкой съемных протезов.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Искусственные зубы из пластмассы и фарфора.

2. Правила подбора и постановки искусственных зубов в частичных съемных протезах.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Окончательная моделировка воскового базиса протеза.

2. Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций протеза в кювету.

3. Подготовка пластмассового "теста", паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации на водяной бане.

4. Возможные ошибки, их проявления, профилактика.

5. Отделка съемных протезов.

6. Краткое содержание занятия:

Окончательная моделировка воскового базиса протеза заключается в следующем.

1. Край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском.

2. Восковую базисную пластинку, покрывающую небо, заменяют новой толщиной 1,5-2 мм для получения равномерной толщины пластмассы. Со стороны искусственной десны шейки зубов должны быть закрыты воском на 1 мм для укрепления их в базисе. Промежутки между искусственными зубами должны быть очищены от воска.

3. При окончательной моделировке протеза для нижней челюсти восковую пластинку не меняют. Толщина базиса на верхней челюсти должна быть 1,5 мм, на нижней - 2-2,5 мм.

4. Необходимо тщательно очистить от воска наружную поверхность зубов и удалить воск с шеек зубов, иначе при полимеризации пластмассы базиса воск проникнет в пластмассу зубов и окрасит их в розовый цвет.

Для замены воска базисным материалом из гипса создают штамп и контрштамп. С этой целью модель с восковым базисом и искусственными зубами загипсовывают в разборную металлическую кювету. Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, пазами), обеспечивающими точность их сборки. Различают три способа гипсовки: прямой, обратный, комбинированный.

При прямом способе модель с восковой конструкцией протеза загипсовывают в основание кюветы так, чтобы вестибулярная и окклюзионная поверхности зубов были покрыты гипсом, а воск, покрывающий небо и альвеолярный край десны с язычной стороны, остался свободным. После предварительного погружения в воду (на 10-15 мин) крышку кюветы с загипсованной конструкцией протеза заполняют гипсом и прессуют. После затвердевания гипса выплавляют воск и раскрывают обе половины кюветы. Искусственные зубы при прямом методе не переходят в другую половину, оставаясь в основании кюветы. Прямой метод применяется при починке протезов, при постановке зубов на приточке.

При обратном способе модель загипсовывается в верхнюю половину кюветы так, чтобы базис с искусственными зубами не был покрыт гипсом. Затем устанавливают вторую половину кюветы и получают контрштамп. Кювету помещают в кипящую воду и через 7-10 мин, после размягчения воска, вскрывают. При этом искусственные зубы и кламмеры переходят из штампа в контрштамп. В основание кюветы переходят: искусственные зубы, кламмеры в верхнюю часть - гипсовая модель. Обратный метод применяется при изготовлении частичных и полных съемных протезов с постановкой на искусственной десне.

Комбинированный способ применяется при сильно выраженном альвеолярном отростке фронтального участка верхней челюсти с постановкой искусственных зубов на приточке без искусственной десны, а боковых - на искусственной десне. Этот участок гипсуют прямым методом, перекрывая гипсом вестибулярную поверхность и режущие края зубов на приточке. Остальною часть восковой конструкции протеза гипсуют обратным методом. После раскрытия кюветы (с предварительным нагреванием в кипящей воде) зубы на приточке остаются в основании кюветы. При наличии естественных зубов, на которых фиксируются кламмеры, их подрезают до начала гипсовки.

Материалы, применяемые для изготовления базисов протезов, получили название базисных пластмасс.

Требования к базисным материалам:

1) достаточная прочность и необходимая эластичность, обеспечивающие целостность протеза и отсутствие его деформации под воздействием жевательных сил;

2) достаточная твердость и низкая стираемость;

3) высокое сопротивление на удар;

4) небольшая удельная масса и малая термическая проводимость;

5) безвредность для тканей полости рта и организма в целом;

6) отсутствие адсорбирующей способности по отношению к пищевым веществам и микрофлоре полости рта.

Кроме того, базисные материалы должны отвечать следующим требованиям:

1) прочно соединяться с фарфором, металлом, пластмассой;

2) легко перерабатываться в изделие с высокой точностью и сохранять приданную форму;

3) окрашиваться и хорошо имитировать естественный цвет десны;

4) легко дезинфицироваться;

5) легко подвергаться починке;

6) не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не иметь запаха.

В настоящее время для базисов протезов выпускаются акриловые пластмассы в виде двух компонентов - порошка (полимер) и жидкости (мономер). Это "АКР-15" ("Этакрил"), "Акрел", "Фторакс", "Акронил", пластмасса базисная бесцветная, "Тревалон", "Superacryl" и др.

Процесс приготовления пластмассы для изготовления протезов заключается в следующем: для изготовления съемного пластиночного протеза при частичных дефектах зубного рада отвешивают от 5 до 8 г порошка, для полного протеза - 10-11 г. Отвешенную порцию высыпают в чистый стакан и добавляют треть или половину объемной части мономера. Мономер отмеряют мерным стаканом.

Смоченный в стакане полимер перемешивают стеклянной или фарфоровой палочкой до равномерного увлажнения порошка. Полученную смесь оставляют в стакане, закрытом стеклянной пластинкой, для набухания на 15-20 мин в условиях комнатной температуры.

Созревание пластмассы считается законченным, когда полученная тестообразная масса тянется тонкими нитями.

Приготовленную пластмассу выбирают из стакана шпателем, разделяют на отдельные порции, укладывают в подготовленную кювету и прессуют. В процессе прессовки пластмасса формуется, заполняя все участки протезного базиса. После формовки и прессования пластмассу подвергают полимеризации.

Существуют три метода полимеризации пластмасс:

1) полимеризация на водяной бане;

2) способ литьевого прессования пластмассы;

3) СВЧ-полимеризация.

Режим полимеризации пластмассы.

Процесс полимеризации при изготовлении базисов протезов преследует цель перевести пластмассу из пластического в твердое состояние.

Для полимеризации кювету, в которой заформована пластмасса, укладывают в бюгель и погружают в емкость с водой комнатной температуры, которую в течение 30-40 мин нагревают до кипения. Кипячение продолжают 30-40 мин, затем сосуд снимают с огня и охлаждают до комнатной температуры. Только после полного охлаждения можно раскрыть кювету и извлечь протез.

Соблюдение режима полимеризации пластмассы обеспечивает многие положительные качества будущего протеза, и в первую очередь его прочность. Несоблюдение правил приготовления пластмассы, а также режима полимеризации (особенно быстрое охлаждение кюветы) делает базис хрупким и непрочным.

Несоблюдение правил режима полимеризации пластмасс приводит к нежелательным явлениям и процессам.

Быстрый нагрев кюветы приводит к переходу мономера в парообразное состояние. Внутри полимеризующейся массы при этом образуются пузырьки, которые не имеют возможности улетучиться и остаются внутри. Это приводит к возникновению газовых пор в толще массы.

Пористость сжатия возникает при недостаточном давлении в процессе формовки массы, вследствие чего отдельные части формы не заполняются формовочной массой, образуются пустоты. Обычно этот вид пористости наблюдается в концевых, истонченных частях конструкции.

Гранулярная пористость имеет вид меловых полос или пятен. Она возникает в результате недостатка мономера. Обладая большой испаряемостью, мономер легко улетучивается с поверхности, вследствие чего гранулы полимера оказываются недостаточно связанными, рыхлыми. Поверхность открытой массы высыхает, приобретает матовый оттенок. Формовка такой массы приводит к появлению меловых полос или пятен, а гранулярная пористость резко ухудшает физико-химические свойства пластмассы.

Внутренние напряжения в пластмассе при полимеризации возникают в тех случаях, когда охлаждение и отвердение ее происходит неравномерно в разных частях. В результате внутренних напряжений даже при небольших нагрузках могут возникать трещины, а при увеличении нагрузки может произойти поломка. Чтобы предотвратить появление внутренних напряжений в съемных протезах, охлаждение форм с ними необходимо проводить медленно.

Отделка протезов.

Протез, вынутый из кюветы и очищенный от гипса, промывают в холодной воде жесткой щеткой (теплой водой промывать не рекомендуется во избежание деформации протеза) и насухо вытирают. После этого приступают к отделке.

Для отделки протеза применяются специальные инструменты: шаберы трехгранные, штихели полукруглые, прямые и острые, напильники с круглой насечкой, круглые, полукруглые и двусторонние.

Сначала карборундовыми камнями, а затем напильниками снимают излишки пластмассы на границе протеза и отделывают края протеза до намеченных границ. Круглыми напильниками оформляют границы протеза у шеек естественных зубов. Штихелями снимают все излишки и неровности с поверхности протеза, обращенной к языку и слизистой оболочке губ и щек, придают равномерную толщину и гладкую поверхность.

При отделке протеза напильниками и штихелями протез необходимо правильно удерживать. Протез удерживают в левой руке с одной стороны указательным, средним и большим пальцами. Если же протез, особенно нижней челюсти, удерживать за обе стороны и отделывать напильником среднюю его часть, то он может деформироваться или сломаться.

Поверхность протеза, обращенная к слизистой оболочке, не отделывается, а только очищается от гипса жесткой щеткой.

Прямыми и острыми штихелями удаляют лишнюю пластмассу у шеек искусственных зубов, а также между зубами, придавая им естественный вид.

В специальный бумагодержатель вкладывают наждачную бумагу и вставляют в наконечник шлифмотора. При вращении мотора наждачная бумага наматывается на дискодержатель, и таким образом производится шлифовка протеза. Окончательную полировку протеза производят войлочными и фетровыми фильцами различной формы. Сначала полируют между зубами и сами зубы, все время, смачивая при этом поверхность протеза кашицей из пемзы. После работы с фильцами переходят к полировке жесткой щеткой до получения гладкой блестящей поверхности. Затем протез промывают холодной водой и заканчивают полировку мягкой щеткой с кашицей мела (зубного порошка) до зеркального блеска.

Особо тонкие протезы рекомендуется полировать на гипсовой модели. После отделки тонких протезов их погружают в гипс, образуя гипсовую модель. На этой модели производят шлифовку. Такой способ предохраняет протез от нагревания и деформации.

ЛДС. Изготовление базиса протеза из пластмассы.

ООД к теме: "Изготовление базиса протеза из пластмассы"

Последовательность действий	Орудия, средства	Критерии, способы контроля
1	2	3
Гипсовка прямым методом * Гипсовую модель с восковой конструкцией помещают в основание кюветы, покрывая гипсом вестибулярную и окклюзионную поверхности протеза. * После затвердевания гипса основание кюветы замачивают на 10-15 мин в воде. * Заполнение жидким гипсом верхней части кюветы. * Соединение обеих половин кюветы и прессование. * После полного затвердевания гипса выпаривают воск, кювету раскрывают.	Модель с восковой конструкцией протеза. Кювета. Чашка для замешивания гипса. Кювета, пресс. Ванна с кипящей водой.	Плотное соединение обеих половин кювет. Точный отпечаток протеза на контрштампе. Переход искусственных зубов в крышку кюветы. Отсутствие пор в гипсе в области протеза. Четкое отображение протезного ложа после выпаривания воска.
Обратный метод * Гипсовую модель с восковой конструкцией помещают в верхнюю половину кюветы, покрывая гипсом модель до границ воскового базиса. * После затвердевания гипса соединяют обе половины кюветы и прессуют. * После полного затвердевания гипса погружают кювету в кипящую воду на 5-7 мин для выпаривания воска.
Комбинированный метод Гипсовую модель с восковой конструкцией протеза на приточке (без искусственной десны) гипсуют в основание кюветы, перекрывая режущие края зубов на приточке (по прямому методу), остальные участки - до краев базиса.		Восковая конструкция протеза с постановкой зубов без искусственной десны.
4. Формовка и полимеризация пластмассы * Отмерить определенное количество порошка и жидкости пластмассы (1:3) до равномерного увлажнения порошка жидкостью. * Накрыть сосуд и оставить для набухания пластмассы на 20-25 мин. * Формовка пластмассы в подготовленную кювету. * Прессование закрытой кюветы, удаление излишков пластмассы. * Контроль заполнения пластмассой всех участков базиса. * Повторное прессование и полимеризация пластмассы	Приготовление к формовке кюветы. Сосуд и шпатель для замешивания пластмассы. Кювета, пластмассовое тесто. Пресс, бюгель, ванна с водой для полимеризации.	Правильная дозировка мономера и полимера, соблюдение времени и режима полимеризации. Равномерность толщины базиса протеза и однородность пластмассы (отсутствие мраморности). Отсутствие пор и инородных вкраплений. Четкая граница шеек искусственных зубов.
5. Методика отделки протеза * Готовый протез очистить от гипса, промыть в холодной воде щеткой. * Обработка границ протеза * Гравировка шеек искусственных зубов и устранение неровностей, шероховатостей базиса. * Обработка наждачной бумагой, шлифовка фильцами, полировка протеза.	Шаберы, апильники, штихели. Электромотор, абразивный материал, (карборундовые камни, наждачная бумага). Войлочные и фетровые фильцы. Полировочные массы и щетки. Вода.	Зеркальная наружная поверхность протеза, матовая, но без острых шипов внутри. Закругленные ("объемные") края протеза.

8. Задание на дом:

Написать за счет чего происходит переход акриловой пластмассы из пластичного состояния в твердое.

Написать какими методами производится гипсовка восковой композиции съемного протеза в кювету.

Написать при каком методе гипсовки все искусственные зубы после разъединения частей кюветы переходят в верхнюю часть кюветы.

Проработать литературу по темам 16-17.

9. Литература:

1. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - 1985.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988.

3. Дойников А.Л., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. - 1986.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - 1997.

Методические указания студентам для семинарского занятия №17

1. Тема занятия:

Критерии оценки качества съемных пластиночных протезов. Припасовка и наложение пластиночного протеза при частичной потере зубов. Определение точек (поверхностей) ретенции протезов при погружении на ткани протезного ложа. Контроль окклюзионно- артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами при всех видах окклюзии. Процесс адаптации пациентов к протезам. Наставления пациенту о правилах пользования съемными протезами, гигиене полости рта и уход за протезами. Прогноз.

2. Цель занятия:

Освоить методику наложения частичного съемного протеза в полости рта больного и проведения его коррекции.

Студент должен знать:

1. Методика наложения съемного пластиночного протеза.

2. Процесс адаптации пациентов к протезам.

Студент должен уметь:

1. Оценивать качество изготовленного съемного пластиночного протеза.

Студент должен ознакомиться:

1. С гигиеной полости рта и уходом за протезами.

2. С коррекцией съемных протезов.

3. С наставлениями пациенту и правилами пользования съемными протезами.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Составные элементы пластиночных протезов и их назначение.

2. Базис и его границы. Факторы, определяющие размеры и границы базиса пластиночного съемного протеза.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Оценка качества изготовленного съемного пластиночного протеза.

2. Методика наложения съемного пластиночного протеза.

3. Процесс адаптации пациентов к протезам.

4. Наставления больному и правила пользования съемными протезами.

5. Гигиена полости рта и уход за протезами. Коррекция съемных протезов. Прогноз.

6. Краткое содержание занятия:

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки, полировки, положение кламмеров. Кламмеры должны располагаться в базисе протеза по центру альвеолярного отростка. Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму. Важно обратить внимание на качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации и в базисе протеза появляются поры. Во время полировки в них набивается полировочная масса, и протез приобретает неопрятный вид. Кламмеры также должны стать предметом обследования. Острые незакругленные концы опасны, ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза.

Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит, прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Протез следует припасовать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент.

Базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неплотное прилегание. В этом случае находят причину и устраняют ее. Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают.

Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Они могут отгибаться, поэтому при исправлении их не следует сильно подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зуба.

Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования устраняют его причину. Если это не дает результата, надо произвести перебазировку или начать изготовление нового протеза.

Следующий этап припасовки - проверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. При проверке боковой окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.

После припасовки, больного обучают правилам пользования протезом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты). Нельзя употреблять твердые продукты, требующие значительных усилий (орехи, сухари).

Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования протезом он будет испытывать неудобства. Под протезом могут возникнуть боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез на ночь и надеть его за 3-4 часа до прихода к врачу. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протезу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. Это правило поведения врача соответствует принципу законченности лечения.

Некоторые рекомендуют обращаться к врачу только в случае появления боли. Это ошибка, ведущая за собой серьезные последствия. Боль различными людьми переносится неодинаково. У одного при значительном размере декубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство неловкости, а у другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, лишающие его сна. Язвы, как правило, заживают, но в старшем возрасте опасны возможностью малигнизации.

На верхней челюсти особенно тщательно осматривают переходную складку в области бугров и линию "А". На нижней челюсти обращают внимание на подъязычное пространство, от корня языка до его уздечки.

Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого неба. Укорочение границ протеза всегда дает хороший результат. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной.

Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании дефектов зубного ряда верхней челюсти, реже - нижней. Оно появляется в первые дни после наложения протеза. Причиной служат изменения рельефа небного свода и положения зубов. Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при естественных зубах.

Зубной протез является необычным раздражителем и ощущается пациентом как инородное тело. Одновременно с этим усиливается слюноотделение, а у некоторых возникают позывы к рвоте. Усиление слюноотделения наступает после наложения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой оболочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот рефлекс является безусловным. Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепторов корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный характер. С течением времени ответная реакция на раздражения начинает стихать. Пациент перестает ощущать протез и даже чувствует неловкость, если на время вынимает его.

В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-рефлекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться данными работ И.П.Павлова о корковом торможении.

Различают три фазы адаптации к зубному протезу. Первая фаза - фаза раздражения. Наблюдается в первый день наложения протеза и характеризуется повышенной саливацией, снижением эффективности жевания, изменением речи. Вторая фаза - фаза частичного торможения. У большинства больных она длится от 1 до 5 дней и характеризуется умеренной саливацией, восстановлением дикции и исчезновением напряжений мягких тканей, восстановлением эффективности жевания. Третья фаза - фаза полного торможения, длится от 5 до 33 дней - по В.Ю. Курляндскому. Больной не ощущает неудобств от протеза.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из:

1) торможения реакции на протез как на обычный раздражитель;

2) формирования новых движений языка, губ при произношении звуков;

3) приспособления мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте;

4) рефлекторной перестройки деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является выработка целесообразных в функциональном отношении движений нижней челюсти.

Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение естественного самоочищения слизистой оболочки полости рта. Оно сопровождается изменением микрофлоры не только в количественном, но и в качественном отношении. Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Протезы следует как можно чаще, а после приема пищи - обязательно, чистить зубной щеткой в проточной воде с зубным порошком или пастой. Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиеническое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать протезы на ночь, но только после того как больной привыкнет к ним. Из этого правила приходиться делать исключения, учитывая пол, возраст больного, характер потери зубов, а также состояние сохранившихся зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозможно.

Ближайшие и отдаленные результаты протезирования оцениваются на основании:

1) субъективных ощущений;

2) состояния тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов;

3) фиксации протеза;

4) восстановления внешнего вида пациента;

5) чистоты речи;

6) данных жевательных проб;

7) данных кимограмм нижней челюсти, позволяющих судить об успешной перестройке двигательных рефлексов и выработке в связи с этим полноценных в функциональном отношении жевательных движений.

7. Ситуационные задачи:

1. При наложении частичных съемных пластиночных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти обнаружено, что при центральном смыкании между искусственными зубами справа имеется щель около 2 мм, в то время как естественные зубы в переднем отделе и искусственные слева плотно смыкаются. Укажите причины ошибки и пути ее исправления.

2. При наложении частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть обнаружена щель между базисом и передними естественными зубами. Что явилось причиной ошибок и как ее исправить?

3. При наложении частичного съемного пластиночного протеза (зубная формула 8765432l|l2345678

00004321|12340000) копировальная бумага оставляет след на теле кламмеров. Протез невозможно наложить. Назовите причину и пути исправления указанной ошибки.

4. Полная адаптация к съемному пластиночному протезу по В.Ю. Курляндскому наступает в среднем через

а) 7 дней

б) 14 дней

в) 33 дня.

5. При выраженном рвотном рефлексе после наложения протеза необходимо

а) укоротить дистальный край базиса протеза

б) уменьшить толщину базиса

в) укоротить край протеза с вестибулярной стороны

г) выверить функциональную окклюзию.

ООД к теме: "Проведение коррекции частичного съемного пластиночного пластмассового протеза"

Последовательность действий студента	Орудия, средства	Критерии, способы контроля
1.Подготовка больного. 2.Обследование полости рта больного. 3.Обследование протеза вне рта. 4.Коррекция протеза: а) коррекция базиса; б)коррекция окклюзии; в)коррекция кламмеров.	1.Стоматологическое кресло. 2.Смотровые инструменты в почкообразном лотке, ванночка с дезинфицирующим раствором. 3.Визуальная проверка. а) устраняют слюну, обрабатывая ватным тампоном слизистую оболочку полости рта в местах травмы протезом, посыпают порошком гипса и накладывают протез на челюсть; фрезой или карборундовой головкой сошлифовывают пластмассу в местах отпечатков гипса на базисе протеза; б) копировальной бумагой, накладываемой на жевательную поверхность зубов, проверяют их смыкание. Затем фрезой сошлифовывают искусственные зубы в местах жесткого контакта, доводя постепенно до одновременного плотного контакта зубов верхней челюсти и нижней челюсти; в) крампонные щипцы.	1.Положение больного в стоматологическом кресле: согнутая в локте рука врача находится на уровне полости рта больного. 2.Установление топографии травмы. 3.Выявление ошибки (погрешности) при изготовлении протеза. 4.Отсутствие жалоб на боли от протеза во рту после коррекции базисов. б) плотное одновременное смыкание искусственных и естественных зубов верхней и нижней челюстей; в) расположение кламмера по отношению к опорному зубу: на верхней челюсти выше экватора, на нижней челюсти - ниже экватора.

8. Задание на дом:

1. Написать методику наложения съемного пластиночного протеза.

2. Проработать литературу по темам 17-18.

9. Литература:

1.Щербаков А.С.,Трезубов В.Н.,Гаврилов Е.И., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - СПб.,1994.

2.Гаврилов Е.И.,Оксман И.М.Ортопедическая стоматология. - М.,1978.

Методические указания студентам для семинарского занятия №18

1. Тема занятия:

Коррекция съемных протезов. Возможные осложнения при пользовании съемными пластиночными протезами. Онкологическая настороженность. Диагностика так называемых «протезных стоматитов». Дифференциальная диагностика. Пластмассы акрилового ряда, как аллергологический, химико-токсический и травматический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа. Показания к изготовлению двухслойных базисов. Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов. Причины поломок пластиночных протезов и методы из починок.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с диагностикой и дифференциальной диагностикой осложнений, возникающих при пользовании съемными пластиночными протезами, онкологической настороженностью в процессе пользования данным видом протезов.

Студент должен знать:

1. Показания к изготовлению двухслойных базисов.

2. Причины поломок пластиночных протезов и методы их починки.

3. Методики перебазировки съемных пластиночных протезов.

Студент должен уметь:

1. Моделировать металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов.

2. Проводить диагностику так называемых протезных стоматитов. Дифференциальная диагностика.

Студент должен ознакомиться:

1. С пластмассами акрилового ряда как аллергологическим, химико-токсическим и травматическим фактором в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа.

2. С понятием онкологическая настороженность.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.	110 минут
5. Обобщение занятия.		5 минут
6. Задание на дом.		2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Базисные пластмассы. Состав, свойства.

2. Режим полимеризации пластмасс.

3. Показания к применению эластичных подкладок.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1.Онкологическая настороженность.

2.Диагностика так называемых протезных стоматитов. Дифференциальная диагностика.

3.Пластмассы акрилового ряда как аллергологический, химико-токсический и травматический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа.

4.Показания к изготовлению двухслойных базисов.

5.Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов.

6.Причины поломок пластиночных протезов и методы их починки.

7.Методики перебазировки съемных пластиночных протезов.

6. Краткое содержание занятия:

Онкологическая настороженность.

С возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, она становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже в случае незначительных повреждений слизистой оболочки полости рта протезами у пожилых людей с ослабленной трофикой тканей протезного ложа образуются болезненные, долго не заживающие декубитальные язвы. У лиц преклонного возраста отмечается выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области.

Больные, пользующиеся съемными протезами, не чувствуют боли даже при значительных травмах полости рта, что следует иметь в виду, предупредив больного о необходимости регулярного врачебного контроля. Особую настороженность вызывают пациенты, имеющие хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия). На фоне хронических травм от протезов плоская форма лейкоплакии может перейти в веррукозную, являющуюся предраковым состоянием, также может образоваться хроническая, очень болезненная язва, плохо заживающая и часто рецидивирующая (эрозивно-язвенная форма лейкоплакии).

Конструирование протезов при лейкоплакии имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо предупредить возможность травмирующих моментов. Посредством оптимального восстановления высоты нижнего отдела лица и объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания бугрового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ или щек (особенно там, где имеются очаги поражения).

Учитывая слабую теплопроводность пластмассы, необходимо предупредить больного об отрицательном эффекте от приема горячей пищи. С особой тщательностью при изготовлении протезов для больных с лейкоплакией следует полировать и отшлифовывать протезы и заблаговременно устранять зоны повышенного давления под протезами и в пределах их краев. Важно постоянное диспансерное наблюдение за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней диагностики возможной при этом заболевании малигнизации.

Протезный стоматит - это поражения слизистой оболочки, связанные с токсическим или травматическим действием протеза (пролежни, гингивиты, акриловые стоматиты, разлитые и ограниченные воспаления слизистой оболочки протезного ложа).

...