Лекарственные средства, влияющие на разные системы организма

Общим недостатком вазодилататоров является зависимость их действия от исходного просвета сосудов. В зоне ишемии сосуды обычно максимально расширены, поэтому на них вазодилататоры миотропного действия не влияют, а расширяют сосуды в соседних неишемизированиых областях, а которые оттекает кровь. Возникает “синдром обкрадывания”. Поэтому при наличии склеротического стеноза они не только не улучшают кровоснабжение зоны ишемии, а даже могут ухудшить его. Кроме того, расширяя периферические сосуды, они могут понизить АД. что усиливает гипоксию миокарада.

Средства, стимулирующие в-АР. К ним относятся нонахлазин и оксифедрин. Их лечебный эффект связывают с улучшением коронарного кровообращения. Они расширяют коронарные сосуды за счет стимуляции в-АР. увеличивают частоту и силу сердечных сокращений в результате стимуляции в1-АР. Их основное значение состоит в лечебном эффекте при стенокардии напряжения, сочетающейся с брадикардией и ослаблением сердечной деятельности. Эффект о6ычно развивается через 2-5 дней после начала лечения. Оба препарата обладают умеренной противоаритмической активностью. Переносятся хороша, иногда вызывают зуд, высыпания на коже, аллергические реакции.

Разные антиаигинальные средства. Валидол устраняет коронароспазм рефлекторно за счет раздражения холодовых рецепторов. Представляет 25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Эффект у него слабый, поэтому применяют при легких приступах стенокардии, вызванных спазмом коронарных сосудов. Назначают под язык в таблетках. Если эффект через 2-3 мин не наступает, следует принять нитроглицерин.

Анаболические средства используют в комплексной терапии стенокардии. Они стимулируют синтез белка, нуклеиновых кислот, увеличивают запасы энергоносителей в миокарде (гликоген, АТФ, креатинфосфат), увеличивают сократимость и коллатеральный кровоток. Различают нестероидные аиаболики (калия оротат, фолиевая кислота, инозин) и стероидные (ретаболил и др.). Их применяют обычно при стенокардии покоя в комбинации с другими антиангинальными ЛС.

Антибрадикининовые средства (пармидин) тормозят эффекты брадикинина, который нарушат проницаемость капилляров, способствует развитию воспалительной реакции и т.п. Пармидин улучшает микроциркуляцию, угнетает агрегацию тромбоцитов, активирует антисклеротические ферменты. Его применяют преимущественно при стенокардии напряжения в сочетании с атеросклерозом периферических сосудов (эндартериит).

Пиридоксинил-глиоксилат (глио-сиз) активирует анаэробный гликолиз и тормозит аэробный гликолиз, в результате чего потребление кислорода в миокарде снижается. Благодаря этому возрастает переносимость гипоксии (антигипоксаитный эффект). Его назначают преимущественно при стенокардии покоя с распространенным стенозом коронарных сосудов.

Выбор антиангинальиых средств определяется степенью нарушения коронарного кровообращения и характером течения стенокардии. Если нет существенных изменений в коронарных сосудах, то во многих случаях назначения аитиангинальиых средств не требуется. Используют меры общего характера (устранение факторов риска, седативиые средства, транквилизаторы), валидол, иногда антагонисты кальция, вазодилататоры. При наличии локального коронаросклероза должен быть строгий выбор ЛС с учетом их МД, формы стенокардии и характера ее течения. Наиболее сложную задачу представляет лечение стенокардии с распространенным коронаросклерозом. Проблемы дифференцированного лечения и тактика фармакотерапии разных форм стенокардии рассматриваются клинической фармакологией.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда является наиболее тяжелым осложнением стенокардии. Он требует применения комплекса лечебных мероприятий, важное место среди которых занимают ЛС. Так как инфаркт сопровождается тяжелым болевым синдромом, необходимо применение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин, омнопон, промедол) или метода нейролептанальгезии (одновременное введение нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила). Инфаркту миокарда в 90% случаев сопутствуют нарушения ритма сердца, поэтому введение противоаритмических ЛС для профилактики и устранения аритмии обязательно (лидокаин, этмозин, аймалин). При выраженном угнетении сердечной деятельности назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), а при развитии резкой гипотензии (кардиогенный шок) -- гипертензнвные ЛС (дофамин в/в капельно, мезатон, норадреналин). При шоке для устранения гипоксии тканей в результате компенсаторного спазма артериол, метартериол и прекапилляров и связанной с ним интоксикации недоокисленными продуктами обмена веществ назначают а-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, аминазин). Поскольку нарушение коронарного кровообращения способствует развитию тромбоза сосудов, необходимо назначать антикоагулянты прямого действия (гепарин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин). Для нормализации водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния назначают растворы электролитов, натрия гидрокарбонат.

Фармакотерапия инфаркта миокарда должна проводиться под постоянным контролем за работой сердца и уровня системного АД.

Лекция 4. Антигипертензивные (гипотензивные) средства. Гипертензивные средства

К ним относятся представители различных фармакологических групп, снижающие системное АД и применяемые для лечения гипертонической болезни. Гипертензивные средства используют при острых и хронических гипотензиях.

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 20% летальности промышленно развитых стран связано с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Проблема лечения гипертонической болезни сложная, так как патогенез ее окончательно не установлен. В соответствиис нейрогенной теорией Ланга-Мясникова важнейшим провоцирующим фактором развития гипертонической болезни является длительное психоэмоциональное перенапряжение, сопровождающееся нарушением обменных процессов в мозге, стойким возбуждением лимбико-ретикулярного комплекса и гиперреактивностыо гипоталамуса. Это приводит к повышению тонуса центров симпатической иннервации, стимуляции нейрогуморальных систем (гиперсекреция катехоламинов, адренокортикотропного гормона, вазопрессина, альдостерона, ренина, ангиотензина и др.), к нарушениям водно-солевого обмена (увеличение содержания натрия и кальция в стенках сосудов и в тканях). Все эти факторы способствуют увеличению работы сердца, сердечного выброса, тонуса сосудов и общего сосудистого сопротивления, что в конечном итоге и приводит к развитию артериальной гипертензии и формированию гипертонической болезни.

Фармакотерапия гипертонической болезни строится с учетом патогенетических механизмов, стадии болезни и ФД препаратов. Важнейшим принципом является комбинированное воздействие на основные звенья патогенеза болезни. Поэтому она должна быть направлена на: 1) уменьшение психоэмоционального напряжения и нарушений метаболизма в ЦНС; 2) понижение активности симпато-адреналовой системы; 3) устранение нарушений водно-электролитного баланса; 4) понижение тонуса сосудов к работы сердца, составляющих гемодинамическую основу болезни.

Антигипертензивные ЛС делятся на 5 основных групп: 1. Нейротропные ЛС, подавляющие стимулирующее влияние симпато-адреналовой системы на сердечно-сосудистую деятельность: а) средства преимущественно центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа. кавинтон); 6) средства преимущественно периферического действия (гаиглиоблокаторы, симпатолитики, адреноблокаторы). 2. Миотропные вазодилататоры (апрессин, диазокснд, миноксидил, натрия нитропруссид, дибазол, магния сульфат). 3. Антагонисты кальция (нифедипин и др.). 4. ЛС, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему (каптоприл, саралазин). 5. ЛС, регулирующие водно-солевой обмен -- диуретики (салуретики).

Нейротропные гипотензивные средства

Для снижения психоэмоционального напряжения, провоцирующего резкие подъемы АД, используют профилактически седативные ЛС (препараты брома, валерианы, пустырника), снотоворные в малых дозах (фенобарбитал, нитразепам и др.) и транквилизаторы (сибазон, феназепам, хлозепид, триоксазин, мепротан и др.). Их применяют преимущественно при транзиторной (преходящей) гипертонии (1-я стадия болезни), а также как вспомогательные средства при постоянной гипертензии.

Нейротропные средства преимущественно центрального действия снижают тонус центров симпатической иннервации. Клофелин понижает тонус вазомоторных центров за счет стимуляции а2-АР, которая сопровождается уменьшением выделения норадреналина и снижением активности нейронов продолговатого мозга и гипоталамуса. Это приводит к уменьшению потока сосудосуживающих импульсов на периферию, снижению работы сердца и тонуса сосудов. Одновременно клофелин оказывает успокаивающее действие. Из ЖКТ всасывается хорошо и назначается преимущественно внутрь. Парэнтерально его вводят при гипертонических кризах. К ПЭ относятся сонливость, угнетение секреции слюнных желез и желудка, запор, задержка натрия и воды, поэтому его рекомендуется назначать с диуретиками. Клофелин потенцирует действие алкоголя, снотворных, нейролептиков на ЦНС, поэтому назначать его с этими .препаратами не рекомендуется. Метилдофа (допегит, альдомет) по МД сходна с клофелином. Она нарушает синтез норадреналина, в результате чего образуется “ложный медиатор” -- альфа-метилдофамин и альфа-метилнорадреналин, которые стимулируют а2-АР. Это сопровождается угнетением вазомоторных центров и развитием симпатодепрессорного эффекта. Метилдофа также угнетает образование ренина и ангиотензина. Происходит постепенное снижение периферического сосудистого сопротивления и АД. Препарат оказывает также успокаивающее действие, что способствует развитию сна. В кишечнике всасывается около 50% дозы. Эффект развивается через 4-5 ч и продолжается до суток. Метилдофа не кумулирует и не вызывает привыкания. Обычно ее комбинируют с диуретиками, что позволяет уменьшить дозу и ПЭ, которые связаны с истощением запасов катехоламинов в ЦНС (вялость, сонливость, депрессия, иногда паркинсонизм).

Резерпин по МД является симпатолитиком. Он тормозит обратный нейрональный захват катехоламинов и серотонина, в основном, на уровне мембран везикул, что приводит к истощению их запасов, ослаблению влияний центров симпатической иннервации на ССС и понижению АД. Одновременно резерпин оказывает седативное и нейролептическое влияние на ЦНС. Центральные эффекты связаны с проникновением резерпина через ГЭБ преимущественно в области лимбико-ретикулярного комплекса. Но он обладает и периферическим симпатолитическим действием на окончания симпатических нервов в стенке сосудов. При приеме внутрь эффект развивается медленно (на 3-6 день), а после отмены продолжается еще до 2-3 недель. Наилучший эффект развивается при лабильной и неосложненной гипертонии. ПЭ: адинамия, депрессия, паркинсонизм, брадикардия, диспептические расстройства, обостренние язвенной болезни, бронхиальной астмы. Раунатии и раувазаи действуют подобно резерпину, но уступают ему по эффективности. Они лучше переносятся и меньше дают ПЭ.

Кавиитон, девинкан -- алкалоиды барвинка малого, по химической структуре близки к резерпину и сходны с ним по МД. Они уменьшают содержание катехоламинов в ЦНС и на периферии. По гипотензивному действию слабее резерпина. Наилучший эффект дают при мозговых формах гипертонической болезни, преимущественно в начальных стадиях. Они улучшают мозговое кровообращения, уменьшают гипоксию мозга, оказывают успокаивающее действие. Выраженных ПЭ не вызывают. Назначают внутрь и парэнтерально.

Нейротропные средства периферического действия включают ганглиоблокаторы, симпатолитики и адреноблокаторы.

Ганглиоблокаторы блокируют проведение сосудосуживающих импульсов на уровне симпатических ганглиев. МД обусловлен угнетением н-ХР, в результате чего затрудняется проведение возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна. Это сопровождается снижением тонуса артериол и общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшением тонуса вен и венозного возврата крови к сердцу. При этом понижается АД, сердечный выброс, депонируется кровь а венах органов брюшной полости, в нижних конечностях и уменьшается масса циркулирующей крови, снижается давление в правом желудочке и легочной артерии, угнетаются рефлекторные сосудосуживающие реакции. В настоящее время ганглиоблокаторы для лечения гипертонической болезни используют мало, так как дают много ПЭ: ортостатическая гипотензия, угнетение перистальтики кишечника, запоры, атония мочевого пузыря и др. К ним быстро развивается привыкание. Применяют при тяжелых (осложненных) гипертонических кризах, прогрессирующей гипертонии, не поддающейся действию других ЛС. Очень осторожно надо назначать больным старше 60 лет. При кризах обычно назначают парэнтерально препараты средней продолжительности действия (бензогексоний, пентамин), а для длительного применения -- пирилен внутрь (действует 10-12 ч). Для управляемой гипотонии применяют препараты короткого действия (гигроний, арфонад). Ганглиоблокаторы используют также при лечении местных сосудистых спазмов (эндартериит, болезнь Рейно, акроцианоз) (см. также лекцию 5).

Симпатолитики. Основным препаратом является октадин. МД связан с истощением запасов норадреналина в симпатических окончаниях, а результате чего угнетается передача сосудосуживающих импульсов в периферических адренергических синапсах. Гипотензивный эффект развивается постпенно (через 1-3 дня) и продолжается 1-3 недели после отмены препарата. ПЭ: ортостатическая гипотония, брадикардия, диспептические расстройства, обострение язвенной болезни и бронхиальной астмы. Они связаны с преобладанием тонуса холинергической системы в результате ослабления адренергических влияний. Привыкание к октадину не развивается (см. также лекцию 7).

в-Адреноблокаторы являются одними из наиболее эффективных средств лечения гипертонический болезни. МД обусловлен блокадой в-АР в сердце, почках и мозге, в результате чего уменьшается сердечный выброс, образование ренина в почках и ангиотензина в крови, угнетаются центральные симпатические влияния на сердце и сосуды. в-Адреноблокаторы являются препаратами выбора при высоком тонусе симпатической системы, особенно в ранних стадиях болезни преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Они предупреждают резкие подъемы АД, сглаживают пики АД, что играет защитную роль для сердца и сосудов. Большим примуществом перед симпатолитиками является равномерное снижение АД в вертикальном и горизонтальном положении и отсутствие ортостатической гипотензии, так как они почти не снижают тонус вен. К этой группе относятся аналрилин (пропранолол), окспренолол, метопролол, пиндолол и др. (см. также лекций 7, 19 и 20).

а-Адреноблокаторы делятся на 2 группы: 1) блокаторы а1-АР и а2-АР (фентоламин, тропафен, дигидроэрготоксин, дигидроэрготамин, пирроксан) и селективные блокаторы а1-АР (празозин). Для лечения гипертонической болезни используют празозин, оказывающий избирательное действие на постсинаптические а1-АР. Он не нарушает механизм обратной отрицательной связи и, следовательно, не вызывает избыточного высвобождения норадреналина из симпатических окончаний. Поэтому при его применении не возникает тахикардия и Гипотензивный эффект более стойкий. Фентоламин, тропафен и др. неселективные а-адреноблокаторы за счет блокада пресинаптических а2-АР усиливают высвобождение норадреналина из симпатических окончаний, что приводит к тахикардии и ослаблению гипотензивного действия. К ним быстро развивается привыкание. Их используют для устранения местных сосудистых спазмов и при гипертоническом кризе.

Лабеталол является блокатором а-АР и в-АР, поэтому уменьшает работу сердца, ударный и минутный объем крови, снижает образование ренина в почках, понижает тонус сосудов и сосудистое сопротивление. Эти эффекты приводят к понижению АД. Лабеталол эффективен в разных стадиях гипертонической болезни. К ПЭ относятся слабость, головокружение, ортостатическая гипотония (см. лекцию 7).

Миотропные сосудорасширяющие ЛС (периферические вазодилататоры)

Действуют преимущественно на гладкие мышцы сосудов. МД связывают с угнетением обменных процессов в гладкомышечных клетках (снижение активности ферментов, углеводного обмена, содержания АТФ, креатинфосфата, актомиозина и т.п.). К ним относятся апрессин. диазоксид, миноксидил, натрия нитропруссид, дибазол, магния сульфат.

Апрессин (гидралазии) расширяет артериолы и снижает сосудистое сопротивление, на венулы оказывает слабое действие. Снижение АД сопровождается увеличением ЧСС и сердечного выброса, что является нежелательным. ПЭ: боли в сердце, головная боль, диспептические расстройства, острый ревматоидный синдром, иногда анемия, лейкопения, полиневрит. Применяют в комбинациях с резерпином, в-адреноблокаторами, диуретиками. Это уменьшает ПЭ и усиливает гипотензивное действие. Диазоксид действует преимущественно на артериолы и снижает сосудистое сопротивление. Продолжительность эффекта -- 12-18 ч. При в/в введении эффект наступает быстро, поэтому его используют при гипертонических кризах. Он задерживает выведение натрия и воды, повышает сахар и мочевую кислоту в крови. Поэтому его сочетают с диуретиками (фуросемид). Диазоксид используют также для интенсивной терапии при злокачественной гипертонии с энцефалопатией. Миноксидил обладает наиболее сильным действием из периферических вазодилататоров. Уменьшает сосудистое сопротивление и АД. В ЖКТ хорошо всасывается и действует до 24 ч. Может задерживать в организме натрий и воду и вызывать оволосение (гирсутизм) лица. Натрия нитропруссид снижает тонус резистивных (артериальных) и емкостных (венозных) сосудов, поэтому уменьшает сосудистое сопротивление и венозный возврат к сердцу. Его вводят в/в капельно при гипертонических кризах, для управляемой гипотонии и при сердечной недостаточности. Дибазол оказывает спазмолитическое действие на все гладкомышечные органы и сосуды. Гипотензивное действие умеренное и непродолжительное, поэтому имеет вспомогательное значение. Вводят преимущественно при гипертонических кризах в/в. Оказывает лечебное действие при остаточных явлениях после полиомиэлита и при параличе лицевого нерва. Магния сульфат оказывает как периферическое, так и центральное действие. Он угнетает высвобождение норадреналина из симпатических окончаний в сосудах, снижает возбудимость вазомоторного центра, оказывает успокаивающее, противосудорожное, а в больших дозах -- наркотическое действие. Применяют при гипертонических кризах, энцефалопатии, обострении гипертонической болезни. Из кишечника практически не всасывается, оказывая слабительный эффект, поэтому для резорбтивного действия вводят в/в и в/м. Продолжительность действия -- 5-6 ч. При возникновении угнетения дыхания и резкой гипотеизии вводят в/в кальция хлорид.

Антагонисты кальция. К ним относятся нифедипин (фенигидин, коринфар), фендилин, дилтиазем, верапамил. При гипертонической болезни применяют, в основном, нифедипин. МД связан с блокадой кальциевых каналов мембран гладкомышечных клеток, что приводит к уменьшению входа Са++ и снижению активности актомиозина. Это сопровождается расширением сосудов (преимущественно артерий), уменьшением сосудистого сопротивления и АД. Кроме того, они угнетают агрегацию тромбоцитов, снижают свертываемость крови и улучшают ее реологические свойства. Противопоказаны при беременности, брадикардии, нарушении проводимости а сердце, при сердечной недостаточности (см. лекции 19 и 20).

Средства, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему. К ним огносятся препараты, угнетающие превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2 (каптоприл) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (саралазин). Каптоприл являегся ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (конвертазы), что приводит к снижению продукции активного ангиотензина-2, понижению тонуса сосудов и АД. Снижается также продукция альдостерона в коре надпочечников, что приводит к уменьшению содержания натрия и воды а гканях. В развитии гипотензивного эффекта участвуют также брадихинин, простацкклин и простагландин Е2, содержание которых под влиянием каптоприла возрастает. Каптоприл хорошо всасывается из кишечника, гипотензивный эффект развивается через 30-60 мин и продолжается 4-8 ч. Через ГЭБ и плаценту не проникает. Наиболее выраженный эффект проявляет при повышенном содержании ренина в крови. Переносится хорошо. ПЭ: аллергические реакции, тахикардия, нарушение вкуса, иногда -- лейкопения.

Саралазин -- блокатор ангиотензиновых рецепторов в сосудах и коре надпочечников, поэтому препятствует взаимодействию ангиотензина-2 с рецепторами, снижает тонус сосудов и образование альдостерона. Однако эффект кратковременный (6-8 мин) и проявляется только при в/в введении. Поэтому для лечения гипертонической болезни он мало пригоден.

Средства, регулирующие водно-солевой обмен (диуретики). Являются одними из наиболее эффективных средств для лечения гипертонической болезни. Обладают постоянным гипотензивным эффектом и усиливают действие других гипотензивных ЛС. Используют преимущественно дихлотиазид, клопамид, оксодолин. Гипотензивный эффект обусловлен выведением из организма избытка натрия и воды, уменьшением объема экстрацелюлярной жидкости, в результате чего снижается чувствительность гладких мышц сосудов к действию катехоламинов и других прессорных веществ, а также уменьшается сдавливание сосудов и отек сосудистой стенки. Диуретики применяют самостоятельно и в комбинации с другими гипотензивными ЛС, что позволяет значительно снижать дозы. Основные ПЭ связаны с развитием гипокалиемии. Фуросемид и этакрииовая кислота для длительной терапии мало пригодны. Их Можно использовать короткими курсами (3-5 дней) для потенцирования действия гипотензивных ЛС при отеках и сердечной недостаточности. Слироиолактон применяют при гипертонии, связанной с гиперальдостеронизмом, так как он является антагонистом альдостероиа. Относится к калийсберегающим диуретикам, поэтому можно сочетать с препаратами, вызывающими гипокалиемию.

Основным принципом фармакотерапии гипертонической болезни является последовательное ступенеобразное и поэтапное применение антигипертензивных ЛС. Препаратами 1-й ступени являются диуретики, 2-й -- антиадренергические, 3-й -- вазодилататоры, включая антагонисты кальция и каптоприл. На 1-ом этапе используют диуретики или в-адреноблокаторы, на 2-ом -- диуретики с вазодилататорами или в-адреноблокаторы с диуретиками, на 3-м -- диуретики с каптоприлом, диуретики с клофелином или метилдофой, в-адреноблокаторы с диуретиками и вазодилататорами. Диуретики являются основой фармакотерапии, когда задержка натрия и воды служит ведущим механизмом гипертензии. Они остаются в комплексной терапии при назначении других гипотензивных ЛС, чтобы предупредить задержку натрия и воды в организме, вызываемую антиадренергическими средствами и вазодилататорами. Диуретики можно комбинировать со всеми основными антигипертензивными ЛС.

Средства, применяемые для лечения гипертонического криза

Гипертонический криз характеризуется резким повышением АД и сопровождается нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. В ранних стадиях гипертонической болезни при кризе преобладают нарушения сердечной деятельности, выражающиеся в увеличении сердечного выброса при мало измененном периферическом сосудистом сопротивлении. В более поздних стадиях болезни в возникновении криза возрастает роль сопротивления сосудов и снижается роль сердечного выброса. В соответствии с этим различают 2 основных типа криза: 1) гиперкинетический и 2) гипокинетический. Для первого характерны резкая активация симпатоадреналовой системы, в результате чего возникает тахикардия, значительно возрастает минутный объем крови и повышается преимущественно систолическое АД при относительно небольшом повышении диастолического АД. При 2 типе криза преобладает повышение диастолического АД а результате значительного увеличения сопротивления сосудов, тогда как сердечный выброс изменяется мало или даже снижается. Гипертонический криз может осложниться нарушениями мозгового и коронарного кровообращения, отеком мозга и легких и т.п.

При гиперкинетическом кризе применяют антиадренергические ЛС центрального (клофелин в/м или в/в) и периферического действия (бета-адреноблокаторй), а также вазодилататоры (дибазол в/в, нифедипин и др.). Назначают также диуретики быстрого действия (фуросемид). При гипокинетическом кризе наиболее эффективны ЛС, снижающие периферическое сопротивление сосудов (натрия нитропруссид в/в, апрессин в/в или в/м, диазоксид в/в, ганглиоблокаторы -- пентамин, бензогексоний, особенно при появлении признаков отека мозга или легких). При резком возбуждении назначают аминазин, дроперидол, магния сульфат в/м или в/в. Для снижения объема циркулирующей крови и усиления диуреза применяют фуросемид, при стенокардических болях -- нитроглицерин, морфии, промедол.

Гипертензивные средства

Это ЛС, повышающие системное АД. Их применяют при острой артериальной гипотензии (обморок, коллапс, шок). Подразделяют на: 1) ЛС, повышающие сердечный выброс и тонус периферических сосудов (адреналин, эфедрин); 2) ЛС, преимущественно повышающие тонус сосудов (норадреналин, мезатон, ангиотензинамид); 3) ЛС, повышающие сердечный выброс и снижающие периферическое сосудистое сопротивление (дофамин).

Адрено- и симпатомиметнки были подробно рассмотрены в лекции 6.

Ангиотензинамид по сосудосуживающему действию превосходит норадреналин в 40 раз. МД связан со стимуляцией ангиотензиновых рецепторов артериол, особенно внутренних органов, кожи и почек. Кроме того, он усиливает секрецию альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды, способствующих повышению АД. Вводят в/в капельно под контролем АД. В результате спазма артериол может нарушить микроциркуляцию, а при попадании под кожу -- некроз.

При введении сосудосуживающих ЛС на фоне острой гипотензии в результате резкого спазма артериол и прекалилляров может возникнуть артерио-венозное шунтирование и ухудшиться микроциркуляция, что сопровождается гипоксией тканей и накоплением продуктов метаболизма, усиливающих интоксикацию организма. В таких случаях необходимо вначале восстановить объем циркулирующей крови введением плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и только после этого вводить вазопрессорные средства. Для предупреждения спазма мелких артерий используют в-адреноблокаторы.

При шоке, особенно кардиогенном, хорошим эффектом обладает дофамин. Он стимулирует работу сердца за счет возбуждения бета-адренорецепторов, одновременно расширяя сосуды органов брюшной полости, почек, сердца, легких в результате стимуляции дофаминовых рецепторов. Вводят в/в капельно с таким расчетом, чтобы поддерживать АД на уровне 100-110 мм рт. ст.

При лечении хронических гипотензий используют стимуляторы ЦНС (кофеин, кордиамин, препараты женьшеня, лимонника и др.)

Лекция 5. ЛС, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения. Противоатеросклеротические средства

Атеросклероз и мозговые сосудистые заболевания относятся к наиболее распространенной патологии ССС. Они занимают одно из ведущих мест среди причин смертности населения промышленно развитых стран, поэтому являются актуальной проблемой медицины.

Наиболее частыми причинами недостаточности МК являются атеросклероз и артериальная гипертензия, которые сопровождаются органическими изменениями сосудов, снижнием их эластичности, повышением сосудистого сопротивления и уменьшением МК. При этом нарушается ауторегуляция МК, которая поддерживает его на адекватном уровне при изменениях системного АД. Особую осторожность надо соблюдать при. назначении гипотензивных и гипертензивных ЛС больным пожилого и старческого возраста, у которых атеросклеротические изменения сосудов суживают диапазон приспособительных реакций и увеличивают риск возникновения ишемии мозга. Мозговые сосудистые расстройства подразделяются на начальные проявления недостаточности МК, дисциркуляторную энцефалопатию, преходящие нарушения МК, ишемический инсульт (тромботический и нетромботический инфаркт мозга).

Достаточное кровоснабжение мозга зависит от тонуса сосудов, их эластичности, притока крови по магистральным артериям и вязкости крови, обусловленной ее форменными элементами. Профилактическое и лечебное применение ЛС при сосудистой патологии мозга направлено на восстановление кровоснабжения мозга, нормализацию реологических свойств крови, устранение гипоксии и метаболических нарушений. К ЛС, используемым при недостаточности МК, относятся представители различных фармакологических групп: 1) миотропные вазодилататоры; 2) антагонисты кальция; 3) ангиопротекторы; 4) антигипоксанты; 5) ЛС, нормализующие энергетический метаболизм мозга; 6) ЛС, улучшающие реологические свойства крови.

Миотропные вазодилататоры. Для нормализации МК используют сосудорасширяющие ЛС, действующие на разные механизмы регуляции сосудистого тонуса. Лечебный эффект вазодилататоров связывают с улучшением кровоснабжения ишемизированной зоны и насыщения мозговой ткани килородом. Применение вазодилататоров (эуфиллин, дибазол, диазоксид, миноксидил, папаверин, но-шпа и др.) наиболее оправдано при хронической недостаточности МК. При острой ишемии мозга назначение их менее целесообразно, а в ряде случаев даже противопоказано. Это обусловлено следующими причинами: 1) расширением не только мозговых, но и периферических сосудов, что приводит к снижению АД и ухудшению кровоснабжения мозга; 2) развитием синдрома “обкрадывания” в зоне ишемии; 3) ухудшением оттока крови и повышением внутричерепного давления в результате расширения венозных сосудов; 4) при стенозе магистральных артерий мозга происходит компенсаторное расширение сосудов, расположенных дистальнее стенозированного участка и они слабо реагируют на вазодилататоры, а в зоне стеноза создаются благоприятные условия для агрегации форменных элементов крови, что способствует тромбообразованию в зоне ишемии.

Антагонисты кальция. Регуляция сосудистого тонуса и активности тромбоцитов зависит от сбалансированного поступления ионов кальция в клетки. Избыточное поступление ионов Са++ через каналы клеточных мембран лежит в основе спастического сокращения гладких мышц сосудов и агрегации тромбоцитов. Поэтому в лечении ишемических заболеваний большое значение отводится антагонистам кальция. Блокируя вход ионов Са++ через кальциевые каналы мембран гладко-мышечных клеток и тромбоцитов, они устраняют спазм сосудов и ослабляют агрегацию тромбоцитов, что сопровождается увеличением кровотока в зоне ишемии, улучшением реологических свойств крови и ослаблением гиперкоагуляции. Это приводит к устранению гипоксии, уменьшению постишемических расстройств в тканях мозга и ускорению восстановления нарушенных функций ЦНС. Благодаря сочетанию способности к нормализации сосудистого тонуса с антиагрегантным действием, проявляющимся у некоторых антагонистов кальция избирательно в системе МК, эти препараты имеют преимущества перед другими сосудорасширяющими ЛС и перспективны при лечении нарушений МК.

Нимодипин -- производное дигидропиридина, обладает избирательным действием на сосуды мозга. На периферические сосуды практически не действует и не оказывает существенного влияния на АД . Предотвращает действие на мозговые сосуды различных спазмогенов (серотонин, ангиотензин, норадреналин, простагландины, симпатическая импульсация, артериальная гипертензия, сгустки крови и т.п.). Нимодипин препятствует агрегации тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, снижает уровень фибриногена и липидов плазмы. Он блокирует также кальциевые каналы мембран нейронов, предохраняя их от избыточного накопления ионов кальция. Этот эффект выражен сильнее, чем у других антагонистов кальция. В кишечнике всасывается плохо, применяют парэнтерально. Переносится хорошо, иногда возникают слабость, головокружение, головная боль, аллергические реакции. Противопоказан в острой стадии инфаркта миокарда, при беременности.

Циннаризин (стугерон) -- производное пиперидина. По МД и основным эффектам аналогичен нимодипину. Он также обладает антигистаминными свойствами и снижает возбудимость вестибулярного аппарата. Действует преимущественно на сосуды мозга, поэтому не вызывает существенного снижения АД. В кишечнике всасывается хорошо и выводится почками в виде метаболитов. Назначают внутрь курсами от нескольких недель до нескольких месяцев. Применяют при нарушениях МК, связанных с атеросклерозом мозговых сосудов и гипертонической болезнью, с травмами мозга, мигренью, а также при болезни Меньера, при укачивании на транспорте, при нарушении периферического кровообращения и аллергических заболеваниях. Обычно переносится хорошо, иногда вызывает сонливость, сухость во рту, диспептические расстройства.

Флуиаризин по МД и эффектам сходен с циннаризином. Особенно эффективен при головоружении, связанном с нарушением МК. Применяют также при вестибулярных расстройствах и для профилактики мигрени. Назначают внутрь. Переносится хорошо, может вызывать сонливость, экстрапирамидные расстройства (у пожилых).

Фендилина гидрохлорид (сензит) -- производное фенилалкиламинов. МД связан с блокадой кальциевых каналов и угнетением фосфодиэстеразы, поэтому на сосуды действует как антагонист кальция и миотропный вазодилататор. Он также блокирует вход кальция в нейроны, препятствует активации фосфолипазы и образованию свободных жирных кислот, простагландинов, перекисных и свободных радикалов, играющих важную роль в возникновении постишемических повреждений мозга. Он увеличивает кровоток преимущественно в области гипоталамуса и ретикулярной формации и повышает устойчивость к гипоксии. Применяют при острой и хронической ишемии мозга спастического типа, а также при сочетании нарушений коронарного и мозгового кровообращения. ПЭ: раздражение слизистых ЖКТ, тошнота, головная боль, аллергические реакции. Противопоказан при беременности и в острой стадии инфаркта миокарда. Его не следует назначать одновременно с бета-адреноблокаторами.

Ангиопротекторы (аитиоксиданты, антиагреганты и др.). Под ангиопротекторами понимают ЛС, нормализующие метаболические процессы в стенках сосудов и их проницаемость, предупреждающие отложение липопротеинов, сложных углеводов, фибрина, кальция, деструкцию эластических волокон, отечность сосудистой стенки и улучшающие микроциркуляцию. Ангиопротекторными свойствами обладают различные ЛС: 1) угнетающие образование перекисей лилидов (аитиоксиданты); 2) снижающие содержание холестерина и других липопротеинов в крови (гиполипидемические ЛС); 3) подавляющие агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и улучшающие микроциркуляцию; 4) нормализующие функцию эндотелия сосудов.

При ишемии мозга понижается активность антиоксидантной системы и повышается образование перекисей липидов в клетках крови, особенно в тромбоцитах. Это приводит к повреждению клеточных мембран, увеличению проницаемости капилляров и ускорению агрегации тромбоцитов. Антиоксидантным эффектом обладают многие ЛС (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота. рутин, экстракт элеутерококка, кислота липоевая, кислота глутаминовая, ксантинола никотинат, пентоксифиллин и др.).

Ксантинола никотинат (компламин) является производным теофиллииа и никотиновой кислоты, поэтому сочетает их свойства. Наряду с антиоксидантным действием уменьшает тонус сосудов мозга и агрегацию тромбоцитов. МД связывают с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ. Назначают внутрь, в/м и в/в. Парэнтерально вводят при острой ишемии мозга. В/в вливание делают очень медленно или капельно. предварительно растворив препарат в 5% растворе глюкозы. ПЭ: покраснение кожи лица и шеи, слабость, головокружение, ощущение давления в голове. Противопоказан при остром инфаркте миокарда, тяжелой сердечной недостаточности, кровотечениях, в первые 3 мес. беременности, в сочетании с гипотензивиыми средствами.

Пентоксифиллин (трентал) -- производное метилксантина и по химической структуре близок к теобромину. По МД и основным эффектам близок компламину, но действует более эффективно. Применяют при нарушениях мозгового и периферического кровообращения спастического и атеросклеротического типов, при сосудистой патологии глазного дна и диабетических ангиопатиях. При хронических нарушениях МК назначают внутрь курсами 2-3 нед. и более, а при острых (нетромботический инсульт) -- в/в или в сонную артерию. При приеме внутрь могут возникать диспептические расстройства, покраснение лица, а при парэнтералоном -- слабость, головокружение, падение АД. Противопоказания такие же, как для компламина.

Кавинтон -- производное индола, близкое по структуре девинкану -- алкалоиду растения барвинка малого. МД сходен с пентоксифиллином. Увеличивает кровоснабжение мозга, улучшает микроциркуляцию и устраняет гипоксию мозговой ткани. Ценным свойством кавинтона является способность увеличивать содержание катехоламинов в мозге, синтез которых нарушен при атеросклерозе и церебросклерозе. Применяют преимущественно при неврологических и психических нарушениях, вызванных недостаточностью МК на фоне атеросклероза, после инсульта, при гипертонической энцефалолатии, при атеросклеротическом поражении сосудов глаза и т.п.

Выраженным аитиагрегантным действием обладают кислота ацетилсалициловая, антуран, гепарин, реополиглюкин. МД кислоты ацетилсалициловой обусловлен угнетением циклооксигеназы, в результате чего подавляется синтез тромбоксаиа А2, а также угнетением синтеза холестерина а печени. Ее эффективность возрастает при взаимодействии с гепарином, обладающим многосторонним аитикоагулянтным действием, включая антиагрегантный эффект.

Для улучшения реологических свойств крови при нарушениях МК используют метод гемодилюции. С этой целью применяют реополиглюкин, который оказывает антиагрегантиое, антикоагулянтное и гемодииамическое действие, в результате чего улучшается микроциркуляция м снабжение тканей кислородом.

К ангиопротекторам, действующим преимущественно на эндотелий сосудов, относятся пармидин, этамзилат, добезилат и др. Они обладают также антиагрегантными свойствами. Пармидин является антагонистом брадикинина и благодаря этому ослабляет сокращение клеток эндотелия, уменьшает промежутки между ними и препятствует проникновению атерогенных липопротеинов во внутреннюю оболочку сосудов. Оказывает противовоспалительное действие, уменьшая отек эндотелия и липидную инфильтрацию стенки сосудов, что способствует обратному развитию атеросклероза. Он также уменьшает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибринолиз и снижает содержание холестерина в крови. Применяют внутрь курсами по 2-3 мес. Обычно хорошо переносится. ПЭ: тошнота, головная боль. кожные аллергические реакции.

Антигипоксанты и другие ЛС, улучшающие метаболизм в мозге. При недостаточности МК, особенно острой ишемии мозга, ведущую роль играет кислородное голодание ткани и нарушение энергетического метаболизма, прежде всего процессов окислительного фосфорилирования, являющихся основным поставщиком энергий в клетках. Поэтому борьба с гипоксией и нормализация Окислительных процессов являются одним из наиболее перспективных направлений защиты мозга от ишемических повреждений. С этой целью используют антигипоксанты -- вещества, облегчающие реакцию организма на гипоксию. Эталонным представителем считают натрия оксибутират. В седативной и снотворной дозах он увеличивает кровоснабжение мозга, утилизацию кислорода, уменьшает образование молочной кислоты в ишемизировакной зоне и повышает устойчивость нейронов к гипоксии.

Для борьбы с гипоксией и постишемическими повреждениями мозга используют ноотропные средства, являющиеся производными гамма-аминомасляиной кислоты (аминалои, пирацетам, пикамилон). ГАМК -- естественный метаболит нервной ткани и выполняет функцию тормозного медиатора. Поэтому производные ГАМК, наряду с высокой биологической активностью имеют низкую токсичность и могут применяться длительными курсами лечения. Они увеличивают мозговой кровоток и сказывают антигипоксическое действие, снижая функциональную активность нейронов и их потребность в кислороде. Устойчивость нервных клеток в условиях ишемии я гипоксии повышается и ускоряется восстановление нарушенных функций мозга. Защитное действие производных ГАМК возрастает при комбинированном применении с энергоотдающими веществами (АТФ, креатинфосфат, натрия сукцинат и др.).

Пикамилои -- производное ГАМК и никотиновой кислоты. поэтому сочетает свойства транквилизатора с избирательным действием на сосуды мозга и обмен веществ. Ноотропное действие сочетается со стимулирующим влиянием на функции мозга. МД обусловлен взаимодействием с ГАМК-рецепторами. Он ослабляет нейрогенные спазмы сосудов и восстанавливает МК, нарушенное различными спазмогенами, оказывает благоприятное влияние на метаболизм, восстанавливает физическую и умственную работоспособность а постишемическом периоде, при переутомлении и после психоэмоционального стресса. В ЖКТ всасывается быстро, биодоступность -- 50% (при в/м введении -- 90%). Легко проникает через ГЭБ. Многократно циркулирует между печенью и кишечником, разрушаясь преимущественно микрофлорой кишечника. Метаболиты выводятся почками. Примеияют при острых и хронических нарушениях МК легкой и средней тяжести, вегетососудистой дистонии, при неврозах, астении, депрессии, для восстановления работоспособности. Хорошо переносится, иногда возникают ПЭ (чувство тревоги, раздражительность, головокружение, головная боль, аллергия) при длительном применении.

При возникновении нарушений МК на фоне гипертонического криза используют гипотеизивиые, дегидратирующие, мочегонные, нейролептики, транквилизаторы с целью снижения АД, предотвращения отека мозга и кровоизлияния в мозг. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Средства для лечения мигрени

Широко распространенной формой нарушений МК, особенно у женщин, является мигрень. Основным патогенетическим фактором считают нарушение регуляции тонуса сосудов в бассейнах наружной и внутренней сонных артерий, обусловленное дисфункцией вегетативной нервной системы. У больных мигренью имеется гиперреактивность симпатоадреналовой системы и повышенная чувствительность адренорецепторов мозговых сосудов к вазоактивным веществам. Важная роль отводится также нарушению обмена нейротрансмиттеров и гормонов (пролактина, тиреотропного гормона, половых гормонов). Ведущим фактором, провоцирующим приступ мигрени, является психоэмоциональный стресс. В связи с этим профилактика и лечение приступов мигрени должны быть комплексными. С этой целью используют адреноблокаторы (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин, анаприлин), транквилизаторы (мезапам, сибазон, хлозепид) ноотропиые средства (аминалон, пирацетам, пикамилон), аиальгетики (анальгин, парацетамол), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), сосудорасширяющие средства (кавинтон, компламии, циннаризин, пентоксифиллин и др.).

Притивоатеросклеротичсские средства

Атеросклероз является основном причиной ишемической болезни сердца и мозга. Его развитие связано с увеличением содержания в крови атерогенных липопротеинов. По величине и плотности частиц они делятся иа 5 классов, из которых атерогеиными свойствами обладают липопротеины очень низкой, низкой и промежуточной плотности. Увеличение концентрации липопротеинов очень высокой плотности, наоборот, уменьшает опасность развития атеросклероза. В связи с этим лечение должно быть направлено на уменьшение содержания атерогенных и увеличение антиатерогенных липопротеинов. Это достигается с помощью гиполипидемических средств. Их подразделяют на следующие группы:

1) ЛС, уменьшающие синтез атерогенных липопротеинов (клофибрат, безафибрат, фенофибрат, гемфиброзин, ловастин, пробукол, кислота никотиновая, роникол); 2) ЛС, усиливающие распад и выведение из организма атерогенных липопротеинов и липидов (холестирамин, колестипол, декстротироксин, линетол, арахиден); 3) разные ЛС (антиоксиданты, гепариноиды и др.).

Основным принципом профилактики и лечения атеросклероза является сочетание специальной диетотерапии и гилолипедемического препарата, выбор которого зависит от типа гиперлипопротеинемии.

Клофибрат (мисклерон, липомид) и его производные (безафибрат, фенофибрат, гемфиброзин) применяют при всех типах гиперлипопротеинемий, за исключением 1-го, характеризующегося увеличением в крови самых крупных частиц низкой плотности (хиломер). В организме они превращаются в парахлорфеноксимаслянную кислоту, которая обладает гиполипидемической активностью (снижает содержание липопротеинов низкой и очень низкой плотности, а при длительном применении повышает содержание липопротеинов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза). Они также уменьшают агрегацию тромбоцитов, содержание фибрина и усиливают фибринолитическую активность крови. Клофибрат всасывается в кишечнике хорошо, эффект проявляется через 2-5 дней и достигав) максимума через несколько недель. Особенно эффективно снижает содержание холестерина и триглицеридов. Малотоксичен. ПЭ: диспептические расстройства, сонливость, сыпи, иногда лейкопения, образование желчных камней.

Ловастин -- препарат микробного происхождения, избирательно угнетает синтез холестерина в печени, что сопровождается снижением содержания в крови атерогенных липопротеинов, а также небольшим увеличением антиатерогенных липопротеинов. Эффект развивается быстро и усиливается при сочетании с холестирамином. Назначают внутрь. Максимальный эффект развивается через 2-4 ч. Выводится преимущественно через ЖКТ. ПЭ возникают редко: диспептические расстройства, головная боль, сыпи, миопатия. Противопоказания: беременность, заболевания печени, холестаз, миопатия.

Кислота никотиновая снижает преимущественно биосинтез триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, а при длительном применении повышает уровень липолротеинов высокой плотности. Эффективна при всех типах гиперлипопротеинемии, за исключением 1-го. Для получения эффекта назначают а высоких дозах, что способствует увеличению ПЭ (гиперемия кожи, зуд, дислептические расстройства, язва желудка, нарушения функции печени, гипергликемия и др.). Легче переносятся и дают меньше ПЭ ее производные: пиридилкарбинол (роникод), холексамнн, ксантинола никотинат и др.

Декстротироксин (Д-тироксин) -- правовращающий изомер тироксина. Усиливает распад холестерина в печени и снижает содержание в крови липопротеинов низкой плотности (2-й и 3-й типы гиперлипопротеинемии). Он повышает чувствительность миокарда к катехоламинам и способствует развитию стенокардии. Этот эффект можно предупредить бета-адреноблокаторами. Назначают обычно молодым лицам с пониженной функцией щитовидной железы.

Холестирамин, колестииол -- ионообменные смолы, связывают в ЖКТ желчные кислоты. выводят их с калом, уменьшают всасывание экзогенного холестерина и снижают содержание в крови атерогенных липопротеинов. ПЭ: диспептические расстройства.

Линетол и арахиден -- препараты ненасыщенных жирных кислот, увеличивают выделение холестерина с желчью. Применяют в комплексной терапии гиперлипопротеинемии 2-5-го типов.

Противоатеросклеротическим действием обладают ангиопротекторы (пармидин и др.), антиоксидаиты (токоферол, кислота аскорбиновая и др.), которые используют в комплексной терапии атеросклероза.

В настоящее время в развитии атеросклероза большое значение придают снижению содержания простациклина в крови и стенке сосуда, в результате чего возрастают адгезия и агрегация тромбоцитов, которые выделяют вещества, повреждающие эндотелий сосудов. Это способствует отложению липопротеинов и образованию атеросклеротической бляшки. В связи с этим идет поиск синтетических аналогов простациклина, обладающих достаточным эффектом при приеме внутрь.

Таким образом, терапия атеросклероза должна быть комбинированной с применением ЛС, обладающих разными механизмами действия.

Лекция 6. ЛС, влияющие на систему крови

В эту группу входят ЛС, влияющие на кроветворение, и ЛС, влияющие на свертывание крови.

Средства, влияющие на кроветворение

Делятся на 2 группы: 1) ЛС, регулирующие эритропоэз {стимуляторы и ингибиторы) и 2) ЛС, регулирующие лейкопоэз (стимуляторы и ингибиторы). Первые применяют при нарушениях эритропоэза, вторые -- лейкопоэза.

Стимуляторы эритропоэза усиливают синтез гемоглобина и продукцию эритроцитов, повышая их содержание в крови. Их используют для лечения анемий. Анемии можно разделить на 4 группы: 1) нормобластическая железодефицитная (гипохромная); 2) мегалобластическая гиперхромная; 3) гипопластическая; 4) гемолитическая. В зависимости от вида анемий используют различные ЛС.

Средства для лечения железодефицитных анемий. Эти анемии характеризуются продукцией нормальных эритроцитов, в уменьшенном количестве и с малым содержанием гемоглобина (гипохромные). Основной причиной является дефицит железа при недостаточном поступлении с пищей, нарушенном всасывании (низкая кислотность желудочного сока, воспалительные процессы а кишечнике), при повышенной потребности (беременность), усиленном выведении из организма (кровопотеря). Эти анемии встречаются наиболее часто. Для лечения используют препараты железа.

В кишечнике всасывается только двухвалентное (закисное) железо. Если в желудок поступает трехвалентное (окисное) железо, оно в условиях кислой среды превращается в двухвалентное. Поэтому при пониженной кислотности желудочного сока всасывание железа нарушается. В связи с этим лучше использовать препараты двухвалетного железа, назначая их с хлористоводородной и аскорбиновой кислотами для лучшего усвоения. Всасывание железа происходит преимущественно в 12-перстной кишке. В клетках эпителия кишечника железо связывается с белком апоферритином, образуя комплекс -- ферритии, который в плазме крови отщепляет железо и оно присоединяется к в-глобулину (трансферрину). В виде этого комплекса железо транспортируется в костный мозг и другие ткани, где отщепляется и идет на построение гемоглобина, миоглобина, дыхательных ферментов или депонируется в составе комплекса с апоферритином. Из организма железо выводится с калом, мочой, потом, десквамированным эпителием кишечника. У женщин железо теряется также во время менструаций.