Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста

Радионуклидная диагностика патологии легких позволяет оценить такие важные параметры, как легочная вентиляция, состояние внешнего дыхания, бронхиальную проходимость, анатомо-физиологические нарушения в малом круге кровообращения. Перфузионная сцинтиграфия (сканиирование) легких имеет и другое название - пульмоносцинтиграфия. Проводится с целью исследования капиллярного кровообращения легких путем внутривенного введения макро- и микроагрегатов альбумина человеческой сыворотки с величиной частиц более 10 ма, меченых ¹³¹I, ¹¹³In или ^99мТс с активностью 7,4-9,2 МБк, и последующей регистрацией изображения легких с помощью сцинтилляционной g-камеры или сканнера. В норме интенсивность включения РФП на сцинтиграммах (сканнограммах) равномерно увеличивается в направлении от верхушек легких к их основаниям, а разница в накоплении радионуклида между отделами легких не превышает 5-7%. (Бекман И.Н. 2009). Этот метод используется для изучения особенностей состояния альвеолярной аэрации, легочной микроциркуляции и их соотношения при ряде неспецифических заболеваний легких (A.B. Перфильев и соавт., 2002; М.П. Рубин и соавт., 2002; В.И. Чуканов и соавт., 2004; Н.Г.Кривоногов и соавт., 2004; А.Т. Сигаев и соавт., 2006; В.Ю. Мишин и соавт., 2006; A.B. Дубоделова и соавт., 2007; E.J. Beek, 2001; О.С. Boerman, 2001).

Накопленный нами опыт по использованию различных методов исследований в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры, подтвержденный данными в доступной литературе, позволяет утверждать о значимости всех методов - рентгенологического, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии и пульмоносцинтиграфии в распознавании стадий нагноительного прцесса в легких, развившихся осложнений. Это позволяет объективизировать диагностический и лечебный процесс и прогнозировать исход заболевания.

1.3.1 Поиск предикторов фибриноторакса

Поиск новых биомаркеров острого неспецифического воспаления является весьма перспективным направлением для медицинского исследования. В последние годы во всем мире растет интерес к изучению диагностического значения конденсата выдыхаемого воздуха (Сидоренко С.И. и соавт., 1980; Бестужева С.В., 1988; Комар С.И., 1995; Игнатова Г.Л., 1998; 2003; Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2005 и др.; Baraldi E. et al.; 2003; Lehmann C. et al.). Конденсат влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ) - это биологическая жидкость, испарившаяся с альвеолярной поверхности легких, в составе которой обнаружено более 100 различных химических соединений. Нелетучие макромолекулярные соединения, обнаруженные в КВВВ, являются биомаркерами различных патологических процессов (Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2003).

В современной мировой литературе большое внимание уделяется поиску биомаркеров бактериальных инфекций (Руднов В.А., 2004; Белобородова Н.В., 2006; Jensen J.U., 2007; Fioretto J.R., 2008; Simon L., 2008), что является актуальным и для больных деструктивной пневмонией. В рамках этих многочисленных исследований проводятся сравнения показателей цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли), С-реактивного белка и прокальцитонина у пациентов с бактериальными, вирусными и смешанными инфекциями различных локализаций. По мнению большинства авторов, наибольшей чувствительностью и специфичностью в определении бактериальной инфекции и сепсиса обладает тест на прокальцитонин (Мaniасi У., 2008; Simon L., 2008; Ruiz-Alvarez M.J., 2009).

Возникновение плевритов, особенно у детей раннего возраста, обусловлено анатомо-физиологическими и топографическими особенностями плевры: малой подвижностью листков, широкими синусами, обильной васкуляризацией, густой сетью лимфатических сосудов, тесной связью лимфатических сосудов с лимфоузлами корня легких, средостения и органов брюшной полости. При деструктивной пневмонии в острой фазе гнойного воспаления происходит усиленная экссудация и интенсивная резорбция жидкой части экссудата. Повышается проницаемость базальной мембраны стенки сосудов, что приводит к экссудации лимфы, лейкоцитов, макрофагов и фибриногена. Макрофаги в последующем дифференцируются в фибробласты, а из мезотелия плевры высвобождаются тромбопластические вещества, ускоряющие превращение фибриногена в фибрин. Вследствие выпадения фибрина поверхность плевры тускнеет, впоследствии происходит соединительнотканная организация фибрина. Фибринозные образования оседают на поврежденный участок и оказывают хемотаксическое действие на пролиферирующие клетки мезенхимы, направляя их рост по ходу волокон фибрина. В последующем фибробласты синтезируют и выделяют во внеклеточную среду коллагеновые волокна, которые образуют непрерывную соединительнотканную структуру, покрытую клетками мезотелия. Синтезируемый фибробластами растворимый коллаген с помощью внеклеточного медь- и пиридоксальсодержащего фермента лизилоксидазы за счет поперечных связок превращается в нерастворимый, или сетчатый, который является основой формирования соединительной ткани, и постепенно в плевральной полости ребенка образуются плотные фибринозные наложения, шварты. В зависимости от преобладающей коллагеновой фракции (растворимой или нерастворимой) процесс разрешения фибриноторакса может затягиваться до полутора лет.

Одним из биохимических маркеров патологии соединительной ткани служит оксипролин (Якубова О.А. 2012), изменения содержания его в моче у больных, перенесших ОГДП, не изучено. Определение маркеров воспаления, в частности СРБ, прокальцитонина позволяет влиять на объем лечения для уменьшения или ликвидации воспалительной реакции. Информация о маркерах патологии соединительной ткани дает возможность определять степень воспалительной реакции, переход её, ориентируясь на фактор времени, в хронический процесс, прогнозировать исход заболевания и предупреждать осложнения.

1.3.2 Трофический статус у пациентов перенесших гнойно-воспалительные заболевания

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что основа жизнедеятельности любого организма - обмен веществ и энергии. Применительно к лечебному процессу состояние метаболизма определяет базис восстановительных возможностей пациента. [Попова Т.С., 1982, 1991, 2002; Семенчук И.Д. и соавт., 1996; Луфт В.М., 2002; Цацаниди К.Н. и соавт., 2002; Rombeau J. L., 1993; Andris D.A. et al., 1994; Lоpez Mart D.,1999].

Термин «статус питания» (синонимы трофический, алиментарный статус) впервые предложен в 1948 г. Sinclair H.M. как интегральный показатель состояния здоровья, являющийся результатом взаимодействия организма с окружающей средой посредством потребления из нее питательных веществ [Громова О.А. и соавт., 2007].

В то же время отмечены выраженные изменения метаболизма больных, связанные с активностью воспалительного процесса при хирургической инфекции. [Гальперин Ю.М., 1986; Лященко Ю.Н. и соавт., 1998; Костюченко А.Л., 2001; Луфт В.М. и соавт., 2002; Andris, D.A. et al.,1994; Lоpez Mart D.,1999].

Под термином хирургическая инфекция в настоящее время понимают воспалительные заболевания, лечение которых проводится преимущественно хирургическими методами. [Бушик В.Я. и соавт., 2006].

Известна взаимосвязь тяжести состояния пациентов и нарушений трофического статуса в остром периоде хирургической инфекции. [Border J.R.,1990; Dietrich K.A. et al., 1990; Souba W.W.,1994; Ziegler T.R. 1994; Zwiener U. et al.,1993].

В раннем послеоперационном периоде у половины больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, независимо от типа хирургической коррекции и нозологии отмечено снижение (за пределы 25 перцентиля) соматометрических показателей: кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча, что подтверждает, стрессовое влияние оперативного вмешательства на состояние нутритивного статуса (Дюсекеев И.А., 2011).

Внимание исследователей привлекли факты, свидетельствующие о возможности воздействия патогенных микроорганизмов на параметры метаболизма организма хозяина. Подобными свойствами обладают и возбудители хирургической инфекции. [Верткин А.Л. и соавт.,1998; Маянский А.Н.,1999].

Существует достаточное количество работ, результаты которых указывают на то, что индивидуальные параметры метаболизма, в том числе и при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, генетически детерминированы [Border J.R., 1990; Border J.R. et al.,1990; Souba W. et al.,1994]. Наследуемые особенности метаболизма во многом определяют характер нарушений трофического статуса при хирургической инфекции [Wilmore D.W. et al.,1991; Ziegler T.R., 1994].

Роль ЦНС, как важнейшего регулятора метаболического ответа при гнойно-воспалительной хирургической патологии, не подлежит сомнению. Имеется теоретическая и экспериментальная база, обосновывающая это утверждение. Более того, выявлены зоны головного мозга, оказывающие регуляторное влияние на обменные процессы, в том числе при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях [Kaplan H. I., 1985; Stoudemine A. et al., 1993]. Изменения деятельности ЦНС при хирургической инфекции в ряде случаев удавалось регистрировать путем проведения ЭЭГ [Данилов М.В., 1995; Kubiki St.M., 1974; Angstrum H.J., 1978; Flemming I. et al.,1981;Bauer G. et al.,1982].

В то же время, сведения, характеризующие особенности компонентного состава тела пациентов с гнойно-воспалительной хирургической патологией в зависимости от перечисленных факторов разрознены, имеют узкоспециализированную направленность. Накопленные к настоящему времени данные касаются, прежде всего, острого периода хирургической инфекции, и только в единичных работах, комплексно изучен трофический статус у пациентов в восстановительном периоде хирургической инфекции (Багиров В.А.,2009; Дюсекеев И.А.2011).

В клинике хирургических болезней до сих пор не придаётся должного значения накопленным теоретическим знаниям о возможном взамовлянии параметров трофического статуса, состояния ЦНС и характера течения гнойно-воспалительной хирургической патологии у детей перенесших ОГДП. При этом в остром периоде хирургической инфекции ведущая роль в лечебном процессе принадлежит хирургической санации гнойного очага инфекции, рациональной антибактериальной, иммунотропной терапии, детоксикационным мероприятиям и симптоматическому лечению [Стручков В.И.1991; Гельфанд Б.Р. и соавт.,1998]. В то же время, представляется обоснованным, использовать, для объяснения патофизиологической основы хронизации и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов понятие о процессе патоаутокинеза. Это связано с тем, что в периоде исхода воспалительного процесса воздействие возбудителя минимально, но в целом ряде случаев развитие патологии продолжается. Таким образом, болезнь формирует условия своего дальнейшего прогрессирования. Это и является патофизиологической сущностью процесса патоаутокинеза [Калинкин М.Н., 1994; Ломоносов Д.А.,2002]. Создание условий для хронизации и рецидивирования хирургической инфекции связано с формированием новых патологических взаимосвязей между изменёнными в процессе болезни органами и системами.. Изучение факторов, оказывающих влияние на характер изменений трофического статуса и ЦНС у пациентов, перенёсших хирургическую инфекцию, даст возможность выделить группу больных, нуждающихся в активной диагностике и коррекции изменений состава тела и ЦНС в восстановительном периоде хирургической инфекции. Это позволит не только улучшить состояние больных, но и получить выраженный экономический эффект.

1.4 Современные, малоинвазивные методы хирургического лечения

Совершенствование методов нехирургического воздействия на очаг воспаления в бронхолегочной системе способствовало отказу от радикальных вмешательств в пользу методов "малой" хирургии и эндоскопии (Гераськин В.И., 1983; Сергеев В.М., 1986). Основным принципом лечения ОГДП у детей является сочетание методов и средств интенсивной терапии с рациональной хирургической тактикой (Старченко В.М., 1996; Chetty К., 2007).

В настоящее время вопросы хирургической тактики при различных формах деструктивной пневмонии у детей окончательно не разрешены. По мнению большинства исследователей, при данной патологии у детей необходимо применять более простые, наиболее щадящие и малотравматичные хирургические методы лечения (Исаков Ю.Ф., 1978; Винокурова О.Н., 1989; Баландина Е.А., 2003; Surdet А., 2000; Epaud R., 2006). Основная цель хирургического лечения - воздействие на местный очаг, своевременное и полное удаление содержимого полостей, расправление легкого и поддержание его в расправленном состоянии. Характер хирургического вмешательства зависит от локализации и фазы деструкции.

Мнения о том, что к выбору метода лечения детей с пиотораксом нужно подходить дифференцированно, придерживаются В.Л. Красилов с соавт. (2000) и Н.Х. Нодиров (2001). Так, если имеет место плащевидный плеврит с небольшим количеством выпота в плевральной полости, относительно не выраженные симптомы интоксикации, то применяется пункционный метод лечения. При неэффективности (отсутствии тенденции к уменьшению количества выпота при последующих пункциях в течение 2-3 суток, отсутствии улучшения общего состояния) прибегают к дренированию плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау.

Другие исследователи считают, что оправдано применение метода пункционного лаважа, независимо от степени распространенности пиоторакса. Плевральные пункции с промыванием плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков проводятся ежедневно, курсом от 3-х до 10 дней (БанниковМ.Ю., 1990; Вереютин Ю.М., 1995; Shoseyov D., 2002).

Увлечение только плевральными пункциями в лечении ОГДП оказалось малоэффективным, особенно когда на фоне гноя в плевральной полости имеется фибрин, некротические ткани (Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991; Курбанов А.К., 1998; Raffensberger J.G. et al. 1982). Многие исследователи отмечают, что на фоне тяжелого гнойно-деструктивного процесса с септическими осложнениями, особенно у детей раннего возраста, пункционный метод лечения неэффективен (Пулатов А.Т., Рофиев Р.Р., 1987; Rescorla F.J., 2000; Subramaniam R., 2001; Margenthaler J.A., 2004).

Метод дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого является до настоящего времени самым распространенным в лечении легочно-плевральных форм ОГДП у детей (Лайт Р.У., 1986; Шамсиев А.М., 1996; Ахмеджанов И.А., 1998; Каримов Ш.И., 1998). Наиболее популярным в России является применение устройства для дренирования полостных образований (УДПО), разработанного В.Г.Ившиным с соавт. Метод вобрал в себя все достоинства малоинвазивных методик. С появлением таких высокотехнологических методов лечения как видеоторакоскопия стал меняться подход к лечению детей с эмпиемой плевры. Если раньше многие хирурги применяли широкую торакотомию при эмпиеме, особенно при позднем поступлении ребенка (Б аиров Г.А., 1991; Баззаев Т.В., 2000; Баходуров Д.Т., 2002), то в последние годы появилось много работ, доказывающих эффективность торакоскопической санации плевральной полости у таких детей (Мамлеев И.А., 2005; Chen LE, 2002; Gates R.L., 2004).

Торакоскопия может быть выполнена у большинства детей с эмпиемой плевры в гнойно-фибринозной стадии (А.Ю. Разумовский, 2003). Суть операции заключается в ликвидации фибриновых шварт, плевропульмональных сращений и санации плевральной полости. Данный метод весьма эффективен и позволяет значительно сократить сроки дренирования плевральной полости, проведения анибактериальной терапии (Кайгородова И.Н., 2006; Doski Л, 2000; Kalfa N, 2005).

Однако в литературе есть указания, что видеоторакоскопическая санация плевральной полости у больных эмпиемой плевры в стадии организации недостаточно эффективна, т.к. в воспалительный процесс вовлекается паренхима легкого, а имеющиеся в плевральной полости изменения в виде выраженного спаечного процесса, грубых плотных шварт из организующегося фибрина не позволяют полностью освободить легкое. (Макушкин В.В. с соавт., 2005; Кайгородова И.Н., 2007; Potaris К., 2007)

При сроках фибриноторакса менее 10 дней возможно проведение торакоскопии с закрытой декортикацией легкого и ультразвуковой санацией плевральной полости. Фибриноторакс давностью более 10 дней является противопоказанием к проведению торакоскопии из-за возможности повреждения легкого в результате массивного спаечного процесса (Щитинин В.Е., 2003).

Поэтому, несмотря на совершенствование средств и методов антибактериальной терапии, результаты традиционных способов лечения эмпиемы плевры, фибриноторакса не являются удовлетворительными. При поздних поступлениях больных или затянувшихся плевритах хирургический метод лечения является основным (Наумов В.Н., 2002; Аллаберганов К.О., 2006).

О необходимости раннего хирургического лечения эмпиемы плевры у детей свидетельствуют и многочисленные исследования зарубежных авторов (Нilliard T.N.,2003; Chen С.Р., 2003; Eroglu Е., 2004; Karaman 1., 2004; Ауansinо J.R., 2006; Giin Р., 2007). В случае распространенной эмпиемы плевры торакотомия и декортикация являются ведущим методом лечения (Саенко А.Ф., 1994; Chan W., 1997; Balci А.Е., 2002; Huang F.L., 2002; Ozcelic С., 2004).

1.5 Фибринолитическая терапия и физиолечение

Физиотерапевтические методы широко используются в лечении детей, перенесших легочно-плевральные формы деструктивной пневмонии. Особенно эффективны они при реабилитационном санаторном лечении. Из физиотерапевтических процедур наиболее широко применяются у детей магнитотерапия, а также лекарственный электрофорез и фонофорез (Битюцкая Т.М., 2003).

В клинической практике физиотерапевтические методы лечения ОГДП применяются на всех стадиях заболевания с лечебной, реабилитационной и профилактической целью, при консультации врача - физиотерапевта. Задачами физиотерапии являются: ускорение разрешения воспалительного процесса, рассасывание транссудата или экссудата, рассасывание и предупреждение образования плевральных сращений, ликвидация болевого синдрома, повышение адаптационных возможностей организма.

В острый период благоприятный эффект имеют внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). В последнее время (Москвин В.В.,2008) не меньший эффект достигается при надвенном, чрезкожном облучении крови. Процедуры безболезненны, комфортны и занимают немного времени. Лазерное излучение в терапевтических дозировках проникая в ткани оказывает стимулирующее воздействие на кровообращение, мембранный и внутриклеточный обмен веществ, активизирует нейрогуморальные факторы, иммунокомпетентные системы, регулирует гормональную систему. Оно запускает в организме каскад неспецифических регуляторных реакций организма, за счет которых оказывается выраженное регенеративное, трофическое, обезболивающее и противовоспалительное действие (Хан В.В.,2010).

С целью купирования воспаления рекомендуются и нами они используются в практике следующие физиотерапевтические методы: внутриорганный электрофорез антибиотика, эп-УВЧ - терапия в атермической дозировке, местное низкоинтенсивное лазерное облучение (НЛИ) в красном или инфракрасном диапазоне, децимикроволновая терапия (ДМВ) Для усиления периферического кровотока плевры и рассасывания плевральных спаек апробированными являются дефиброзирующие методы: сочетание теплолечения (инфракрасная матрица от аппарата «Спектр», переменное магнитное поле высокой и ультравысокой частоты, парафино-озокеритовые аппликации) с электрофорезом (ЭЛФ), амплипульсоофорезом лекарственных препаратов ( иодида калия 2%, лидазы, коллализина (Терехина М.В.2010)) и фонофорезом мази, Трилона Б и лидазы. Салфетки «ПО-КУР» содержат в минерализованном (сухом) виде водорастворимые биологически-активные компоненты термальной минеральной воды глубоких горизонтов Западной Сибири (Na, Ca, K, Mq, Cl, Br, I, B), что с успехом заменяет большинство из использующихся в физиотерапии лекарственных растворов. В симбиозе физического и химического фактора в организме больного развиваются следующие реакции:1) противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоотечное действие; 2) улучшение процессов диссимиляции, рассасывающее действие, предупреждение плевральных сращений; 3) улучшение проводимости по нерву, стимуляция холинэргической передачи, повышение тонуса скелетных и гладких мышц. В доступной литературе мы не нашли информации по применениюметодики ЭЛФ-«ПО-КУР» или фонофореза мази «ПО-КУР» у детей и лиц молодого возраста, что определило необходимость изучения их эффективности в лечении больных с ОГДП.

Накопленный личный опыт лечения детей с ОГДП, знакомство с отечественной и зарубежной литературой, позволяет нам на основании изучения архивного материала, отдаленных результатов и собственных исследований, изложить в материалах диссертационной работы мнения по наиболее дискутабельным вопросам этиологии, диагностики и лечения пациентов с ОГДП.

2. Общая характеристика собственного материала. Методы и объем исследования

Работа одобрена Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверской ГМУ. Все участники исследования и их законные представители были ознакомлены с характером проводимого обследования и лечения. На все виды обследования и лечения получено информированное согласие. Исследование выполнено на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Г.Н.Румянцева) ГБОУ Тверского государственного медицинского университета (ректор д.м.н. профессор М.Н.Калинкин) и на базе отделения гнойной и экстренной хирургии и отделения лучевой диагностики ГБУЗ Детская областная клиническая больница (ДОКБ) г. Тверь (глав. врач И.А.Бармин; зав. отделением гнойной и экстренной хирургии С.П.Сергеечев, научный консультант зав. отделением лучевой диагностики д.м.н., А.А.Юсуфов).

2.1 Клинический материал, общая характеристика обследованных пациентов

Материалом данной работы послужил анализ результатов обследования, лечения и наблюдения в отдаленном периоде следующих групп пациентов:

1 - 77 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет (мальчиков - 47, девочек 30), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2010 по 2014 гг. на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г. Твери (собственный материал);

2 - ретроспективный анализ историй болезни 241 пациента в возрасте от 1 месяца до 17 лет за период с 1996 по 2009 гг. (архивный материал).

3 - 22 пациента молодого возраста в возрасте от 18 до 25 лет, перенесших ОГДП в детском возрасте 3 - 7 лет назад, с наличием осложнений в виде фибриноторакса.

4 - группа сравнения, разделенная на 2 подгруппы: 1) 36 соматически здоровых детей, находившихся на диспансерном обследовании в ДОКБ; 2) 45 пациентов с воспалительными заболеваниями различных локализаций - 30 с рефлюкс-нефропатией на фоне ПМР, 15 с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, проходивших лечение в отделении урологии и гнойной хирургии ДОКБ.

Таким образом, материалом работы послужила документация на 399 человек (истории болезни) и 22 карты амбулаторного обследования на лиц молодого возраста.

Подробная доказательная база в последующем изложении материала будет касаться в основном собственного материала (группа 77 детей). Ретроспективный анализ историй болезни позволил раскрыть вопросы эпидемиологии, течения заболевания, методик обследования и лечения в прошедшие 12 лет. Обследование молодых людей дали возможность в связи с полученной информацией пересмотреть сроки реабилитации и диспансерного наблюдения. В группе сравнения нами изучена частота встречаемости наружных и внутренних стигм дисэмбриогенеза, возможностей использования оксипролина мочи для выработки предиктора хронизации воспалительного процесс в паренхиме легкого. Средний возраст обследованных детей составил 5,8 ± 4,8 лет. Возраст молодых людей 21,1±2,8 лет. Распределение больных основной группы (собственный материал n=77) по полу и возрасту представлено в таблице 1. При этом в выборе возрастных интервалов использовались рекомендации М.Я. Студеникина (1969), которые рекомендованы к использованию в Национальном руководстве по детской хирургии (2009).

Таблица 1

пол	возраст	всего
	3 мес. 1 год	1-3 года	4-6 лет	7-11 лет	12-15 лет	16-18 лет
мальчики	2	12	16	7	6	4	47
девочки	1	9	8	5	5	2	30
Итого:	3	21	24	12	11	6	77

Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту

Как видно из таблицы наиболее часто ОГДП развивалась у детей от 1 года до 6 лет (45 человек, 58,4 %). Преимущественно болели мальчики.

Анализ собственного материала показал, что локализовался очаг деструкции в 40 (51,9 %) наблюдениях справа, в 33 (42,9%) случаях слева, у 4 ( 5,2% ) процесс носил двухсторонний характер (рис 1).

Рисунок 1 Распределение больных по локализации деструктивного процесса

В своем исследовании мы использовали более адаптированную для клиники классификацию ОГДП В.М Сергеева с соавторами (1981). За отчетный период основная масса больных наблюдалась с легочно - плевральными формами ОГДП (68 пациентов; 88,3%). Внутрилегочные формы встречались у 9 (11,7%) больных (рис. 2).

Рисунок 2 Распределение больных по клиническим формам заболевания

Для установления тенденции течения заболевания (идет на убыль, напротив увеличивается ежегодно) мы проанализировали количество поступлений детей с ОГДП за период с 1996 по 2014 гг. Данные приведены в таблице 2. Как видно из таблицы наибольшее количество поступлений было в период 2005 - 2010 гг.

Таблица 2

год	n	год	n	год	n	год	n
1996	9	2001	23	2006	25	2011	17
1997	9	2002	12	2007	11	2012	17
1998	13	2003	24	2008	12	2013	15
1999	10	2004	19	2009	29	2014	9
2000	25	2005	20	2010	19

Количество поступивших больных за 1996 - 2014 гг. Некоторое уменьшение количества больных в последние годы мы связываем с улучшением рациональной антибиотикотерапии в регионе, однако эти показатели не являются статистически значимыми, поэтому не могут свидетельствовать о тенденции к снижению заболеваемости (рис. 3).

Рисунок 3 Распределение поступивших больных за период 1996-2014 гг.

Анализ документации на пациентов основной группы и архивного материала по вопросу тяжести течения заболевания показал, что за период 1996-2014 гг. дети поступали в состоянии различной степени тяжести. Из 318 пациентов с ОГДП 30 (9,4%) больных поступили в состоянии крайней степени тяжести, с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточностью II - III степени. Тяжелое состояние, выражающееся в гипертермии до фебрильных цифр, выраженных симптомах интоксикации, явлениях дыхательной недостаточности II степени отмечено при поступлении у 190 (59,7%) детей. В состоянии средней степени тяжести поступили 98 (30,8%) детей, у них имелись жалобы на слабость, субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до фебрильных цифр, явления дыхательной недостаточности 0-1 степени. Рис.4.

Рисунок 4 Оценка степени тяжести пациентов при поступлении в клинику за период 1996-2014 гг.

Анализ клинического течения заболевания по степени тяжести показал, что в последние 3 года (2011 - 2014 гг.) имеет место тенденция к уменьшению поступления больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Можно предполагать, что на догоспитальном этапе в районах области улучшилась диагностическая и лечебная помощь детям с ОГДП. В 10 наблюдениях ОГДП сочеталась с острым гематогенным остеомиелитом и была вторичной на фоне гнойного заболевания в костной системе, в 1 случае заболевание возникло на фоне ВИЧ инфекции. В 29 (9,12%) наблюдениях ОГДП сопровождалась сепсисом, и в этой группе наблюдалось 2 летальных исхода при тяжелом двухстороннем процессе.

Важным показателем качества оказания помощи в Тверском регионе являются сроки госпитализации пациентов в хирургический стационар. Анализ документации за период 1996 - 2014 гг. показал, что в первые 3 суток от начала заболевания было госпитализировано лишь 48 (15,1%) детей, от 3 до 7 суток - 76 (23,9%) человек, от 7 до 14 суток - 177 (55,7%) и более двух недель без получения хирургической помощи находились 17 (5,3%) больных.

Рисунок 5 Сроки госпитализации больных в стационар от начала заболевания за 1996-2014 гг.

Сравнивая сроки поступления пациентов в разные годы, выявлено некоторое уменьшение поздних сроков поступления в последние 5 лет, что может свидетельствовать об увеличении настороженности педиатров относительно данной нозологии и совершенствовании диагностики заболевания. Рис 6.

Рисунок 6 количество пациентов поступивших в хирургический стационар ДОКБ в сроки позднее 7 суток от начала заболевания (материал 1996-2014 гг.)

Анализ документации по собственному материалу и архивным данным показал некоторую зависимость количества поступивших в ДОКБ пациентов с ОГДП от сезонных факторов. Наибольшее чисто госпитализаций выпало на март - апрель и май - июнь. По-видимому, астенизация детей после зимнего периода, колебания температуры в указанные месяцы, вспышки ОРВИ ослабляют резистентность детей, их адаптационные возможности и делают уязвимыми к вирулентному микробному фактору. Сезонность поступления больных с ОГДП отмечена на рисунке 7 А,Б.

А Б.

Рисунок 7 Сезонность поступления пациентов с ОГДП А - архивные данные 1996-2009. Б - материал 2010-2014 гг., собственный материал

Немаловажное значение на течение заболевания, его исход оказывает своевременность поступления пациентов с тяжелыми формами заболевания в хирургический стационар. Анализ архивного материала и документации на собственных больных показал, что на протяжении с 1996 по 2014 гг. вопрос своевременности установления диагноза оставляет желать лучшего. Так 244 человека (76,7%) лечились в поликлиниках по месту жительства с диагнозами острая респираторно - вирусная инфекция, острый бронхит. В стационарах соматического профиля, центральных районных больницах получали консервативное лечение по поводу бронхопневмоний 52 (16,35%) ребенка. И даже при выявлении рентгенологических и ультразвуковых признаков деструктивной пневмонии и гидроторакса перевод в детское хирургическое отделение ДОКБ г. Твери осуществлялся иногда необоснованно поздно. Оставляет желать лучшего санитарная культура населения. Несмотря на серьезность ситуации 21(6,6%) ребенка родители лечили дома самостоятельно и за медицинской помощью в разгар заболевания не обращались.

Не исключено, что на частоту возникновения заболевания влияет и экологическая обстановка населенных пунктов, где сосредоточены промышленные предприятия, имеет место скопление автотранспортных средств. Нами проведено сравнение по количеству поступивших в ДОКБ из районов области. С учетом колебаний численного состава детей в районах области областной центр, с прилегающим пригородами, ЦРБ гг. Торжок и Бологое направили наибольшее количество детей в хирургический стационар ДОКБ (Рисунок 8).

Рисунок 8 Количество пациентов поступивших из установленных районов Тверской области за 1996-2014 гг.

Относительно небольшое количество пациентов из других экологически неблагоприятных районов Тверской области (Конаково, Вышний Волочек, Удомля, Бежецк, Кашин) вероятно связано с лучшей организацией детской хирургической службы в ЦРБ.

Данные социально - средового анамнеза использовались для выявления этиологических моментов возникновения ОГДП. Так в ходе исследования среди 77 наблюдаемых нами детей у 56 (72,7%) один или оба родителя являются курильщиками, а 34 (44,1%) ребенка проживают в неблагоприятных социально средовых условиях (неполные семьи, низкий уровень социальной культуры). Рис. 9

Рисунок 9 Особенности социально-средового анамнеза. (Пациенты наблюдаемые 2010-2014 гг. n-77 чел.)

Согласно полученным данным, на естественном вскармливании был 31 (40,3%) ребенок, остальные 46 (59,7%) на искусственном и смешанном вскармливании.

2.2 Методы исследования

В связи с улучшением материально технической базы ДОКБ изменились уровень и качество диагностических методов исследования. Если ранее основным методом исследования легких была рентгенография, то при сборе и разработке собственного материала мы имели возможность выполнять ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию. Для изучения состояния легочной ткани в отдаленные сроки была необходима пульмоносцинтиграфия, которая осуществлена детям и лицам молодого возраста в радиоизотопной лаборатории г. Москвы.

2.2.1 Клинико-анамнестический метод исследования

Сбор материала осуществлялся путем выкопировки данных из истории развития ребенка (ф.112\у), медицинских карт (ф.030\у) с использованием специально разработанных анкет. Клинический осмотр детей проводился с применением общепринятых методов физикального исследования и с учетом жалоб, предъявляемых детьми и их родителями. Оценка физического развития и трофического статуса выполнялась по основным антропометрическим показателям (масса, длина тела, окружность грудной клетки). Функциональное состояние оценивалось по изменению показателей периферической крови, ЧСС, частоте дыхания и поведенческим реакциям.

Всем пациентам проводились клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, при необходимости использовались осмотры и заключения узких специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, окулиста, нефролога, уролога, ортопеда, ЛОР - врача, стоматолога.

2.2.2 Методы обследования больных и лабораторный контроль за состоянием пациентов

Обследование поступавших в клинику пациентов (собственный материал) проводилось по общепринятому для этой нозологии алгоритму в объеме стандартного комплекса исследований. Помимо общеклинических методов, включало:

· УЗ исследования плевральных полостей и паренхимы легкого;

· электрокардиографию;

· рентгенографию органов грудной клетки;

· компьютерную томографию;

· перфузионную пульмоносцинтиграфию;

· диагностическую бронхоскопию;

· определение группы крови и резус фактора;

· исследование крови на RW;

· клинический анализ крови, время свертываемости и кровотечения;

· анализ крови на стерильность;

· определение в сыворотке крови прокальцитонина полуколичественным иммунохроматографическим методом (BRAHMS PCT - Q);

· общий анализ мочи;

· анализ мочи на свободный оксипролин;

· биохимический анализ крови на определение содержания следующих показателей: общего белка, белковых фракций, фибриногена, протромбинового индекса, С-реактивного белка, мочевины, креатинина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, электролитов, тимоловой пробы);

· серологические исследования крови на маркеры вирусных гепатитов HbsAg, антиHCVAg, на ВИЧ инфекцию;

· микробиологические исследования экссудата, гноя из плевральных полостей;

· патоморфологические методы - исследования шварт, выпота полости плевры при хирургических вмешательствах.

Общеклинические методы включали определение физического развития и трофического статуса. С этой целью использована антропометрия, измерение толщины кожных складок с помощью калиперометрии в стандартных точках. Исследование проводилось в динамике всем больным.

В связи с поставленными задачами для определения признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявляли внешние стигмы дисэмбриогенеза у детей с ОГДП или фибринотораксом. Нами проводилось определение внешних малых аномалий развития (МАР) - у 33 пациентов.

Под малыми аномалиями развития подразумевают изменения структуры того или иного органа (глаза, носа, ушей, конечностей и т.д.), при которых не страдает его функция или их наличие приводит к незначительному косметическому дефекту (Ю.М. Белозеров, В.В. Долгих, 1992). Анализ МАР проводился на основании классификации О.М. Гофмана (1988). Для выявления внутренних стигм (кардиальная стигматизация) у тех же 33 пациентов изучалась центральная гемодинамика по данным эхокардиографии. Остановимся несколько подробнее на некоторых из вышеперечисленных методов обследования.

Рентгенологическое исследование проводили на следующих аппаратах: 1-универсальный рентгеновский диагностический аппарат ДХ-90 с электронным оптическим преобразователем французской фирмы "Апелем", введенный в эксплуатацию с 2002 года, и универсальный рентгеновский диагностический аппарат Неодиагномакс с ЭОП, эксплуатируемый с 1980 года. Исследование выполнялось всем больным при поступлении, через 8-10 дней и перед выпиской. При необходимости - чаще. Выполняли рентгенографию легких в передней прямой и боковой проекциях.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей проведены на современных ультразвуковых аппаратах: класса PHILIPS HD 11 ХЕ, PHILIPS iu 22 и PHILIPS HD 3. Ультразвуковые исследования реанимационным больным и лежачим пациентам в отделениях выполнены на аппарате Sonosite 180 с доплеровской приставкой и на аппарате Aloka-500 линейными датчиками частотой 3,5 и 7,5 МГц без предварительной подготовки больного. УЗИ проводили в положении пациента: лежа на спине, животе, на правом и левом боку, сидя. Осуществлялось продольное сканирование по стандартным топографо-анатомическим линиям сверху вниз, через межреберные промежутки. УЗИ проводилось неоднократно всем больным по мере необходимости. На УЗИ изменения со стороны легких и плевры выявлялись в виде патологического жидкостного очага на фоне инфильтрации паренхимы легкого. Метод позволяет вести динамическое наблюдение за патологическим очагом.

Рентгеновскую компьютерную томографию у 23 больных провели на аппарате фирмы Siemens (Германия). Детям младшего возраста исследование выполняли в состоянии медикаментозного сна. При обработке результатов измеряли плотность легочной ткани, визуализировали патологические образования легочной ткани, объем и плотность содержимого плевральной полости в единицах Хаунсфилда. КТ имеет более высокую диагностическую ценность. Позволяет визуализировать патологически структуры с большей разрешающей способностью.

С диагностической и лечебной целями 22 пациентам вьполнена бронхоскопия бронхоскопом фирмы Карл Шторц. Проводился осмотр и санация трахеобронхиального дерева до сегментарных бронхов.

Пациентам, перенесшим ОГДП, выполнена перфузионная пульмоносцинтиграфия. Методика пульмоносцинтиграфии осуществлялась у детей с периода новорожденности, принципиальных различий по зонам распределения РФП с возрастом нет. В настоящем исследовании, посвященном изучению отдаленных результатов лечения ОГДП, самому молодому пациенту было 5 лет. Мы использовали РФП на основе макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки крови: «Макротех, 99mTc» (Диамед, Россия) Приготовление РФП проводилось согласно прилагаемой инструкции фирмы изготовителя. Исследования выполнялись на базе радиоизотопной лаборатории ДГБ №13 им Н.Ф.Филатова (г. Москва). Во время исследования пациент находился в положении лежа на спине, руки за головой. Детекторы гамма камеры проецировали на область грудной клетки. Пациента предупреждали о необходимости совершать дыхательные движения с одинаковой амплитудой. По завершении регистрации проводили обработку данных статической перфузионной сцинтиграфии легких. На сцинтиграммах визуально оценивали положение, форму, размеры, контуры легких, характер накопления и распределения препарата, локализацию и размеры дефектов накопления РФП. Определяли выраженный в процентах уровень накопления РФП в верхних, средних и нижних отделах обоих легких. Программное обеспечение ГОЛД-РАДА версия 3.0 использовано при количественной оценке результатов исследования. С помощью ЭВМ легочные поля делились на три равномерные, симметричные зоны (зоны Веста). Общий счет импульсов со всех шести зон принимался за 100%, и вычислялось процентное распределение счета по каждой зоне. Учитывался и тот факт, что патологические очаги в паренхиме легкого могут обуславливаться нарушением как перфузии, так и вентиляции. Аналогичные вычисления проводили в задней проекции. В качестве референтных значений использовали показатели регионарной перфузии легких, нормы по данным двух литературных источников (данные В.Н.Корсунского и А.Н.Буюкляна).

2.2.3 Микробиологическое, цитологическое и морфологическое исследование

Микробиологическое и цитологическое исследования содержимого плевральной полости при различных стадиях заболевания, бактериоскопия с окраской мазка по Граму, а также определение чувствительности к антибиотикам, выполнены всем пациентам, которые подверглись оперативному вмешательству. Исследование проведено 47 пациентам в лаборатории ДОКБ

Патоморфологические методы исследования осуществлены у 5 детей с ОГДП (изготовлено10 препаратов). На исследование забирался выпот полости плевры, участок шварты при торакоскопии. Препарат фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Исследование проводилось в лаборатории патологоанатомического отделения городской больницы №5 и в гистологической лаборатории областного онкодиспансера.

2.2.4 Методы хирургического лечения

В плане эволюционного развития оказания хирургической помощи детям с ОГДП нами отмечено два этапа: 1- с 1996 по 2009 гг., и 2 - с 2010 по 2014 гг. Первый этап включал в основном хирургическое лечение пункциями плевральных полостей и их дренированием, причем место пункции выбиралось «вслепую», с ориентацией на полученные рентгенограммы. Второй этап можно охарактеризовать как «шаг вперед», который стал возможным, благодаря оснащению больницы новым оборудованием, имеющим высокую разрешающую способность (УЗИ сканеры с допплерографией, МРТ, КТ). Оборудование позволило объективизировать выбор лечения в зависимости от стадии процесса, определять и интерпретировать процесс эволюции экссудата и проводить санацию плевральных полостей во время торакоскопии с видеоподдержкой. Это повысило эффективность лечения и его результативность. Проведенный нами анализ осложнений, неудачных исходов, по литературным данным и нашим исследованиям, показал, что повышение эффективности лечения детей с ОГДП во многом зависит от совершенствования оперативных приемов с использованием современного оборудования, а также от многих других условий.

2.2.5 Группа сравнения

Для объективизации ряда научных положений по ОГДП потребовалось проведение обследования детей из группы сравнения, которая разделена на 2 подгруппы: 1) 36 соматически здоровых детей, проходивших диспансеризацию в ДОКБ - эта подгруппа использована для выявления уровня стигматизации; 2) 45 пациентов с воспалительными заболеваниями различных локализаций - 30 с рефлюкс-нефропатией на фоне ПМР из отделения урологии для определения значимости показателей свободного оксипролина мочи, в прогнозировании нефросклероза и 15 с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, проходивших лечение в отделении гнойной хирургии ДОКБ, для сравнения трофического статуса в восстановительном периоде после хирургического лечения.

2.2.6 Статистические методы обработки результатов исследования

Результаты проведенных исследований обрабатывали с помощью лицензионных пакетов прикладных программ специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel». Математические расчеты проводились с определением следующих величин: среднее арифметическое значение (М), ошибка средней арифметической (m).

Достоверность различий в показателях определяли с помощью критерия Стьюдента. Статистически достоверным считалось значение, при уровне ошибки p < 0,05.

Проведенные вычисления позволили оценить статистическую достоверность различий величин и осуществить анализ результатов исследования.

Таким образом, для выполнения поставленных задач с поисками путей ранней диагностики фибриноторакса, новых принципов лечения использовался комплекс высокоинформативных методов: рентгенологического, ультразвукового, радиоизотопного, биохимического, морфологического; стандартизированный подход к обследованию больного, использованный нами на этапах установления диагноза и при изучении отдаленных результатов.

3. Клинические проявления острой гнойной деструктивной пневмонии и осложнений заболевания у детей и лиц молодого возраста, диагностические методы исследования и их результаты

В настоящее время существенную роль в определении клинической картины ОГДП и форм патологии определяет выраженность гипоксического синдрома с нарушением окислительно-восстановительных процессов в митохондриях - основных «поставщиках» энергии в клетки. Дети с дисплазией соединительной ткани наиболее подвержены хронизации патологии легочной системы, выражающейся снижением функции митохондрий, активизацией процессов гликолиза, который при гипоксии сопровождается повышением в тканях молочной и пировиноградной кислот, перекисных соединений, нарушением обмена кальция. В главе описаны клинические проявления заболевания, наблюдаемые у пациентов, выявлены предикторы тяжести и хронизации воспалительного процесса, определена группа пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ), наиболее предрасположенная к тяжелому течению ОГДП.

3.1 Внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, как проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с ОГДП

Взяв за основу группу собственных наблюдений (77 человек), нами был проведен поиск маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Как известно, в ходе эмбриогенеза кожа и ее производные, опорно-двигательный аппарат, лицевая часть черепа, сердечно-сосудистая и дыхательная системы имеют общее происхождение [27,112]. Отклонения в процессе эмбриогенеза проявляются в виде сочетанных аномалий вышеперечисленных органов и систем. В данном разделе представлены результаты клинического и функционального исследования сердечно сосудистой, дыхательной систем и внешних стигм дисэмбриогенеза у детей с ОГДП и фибринотораксом.

3.1.1 Внешние микроаномалии развития детей с ОГДП

Всем детям, поступавшим в клинику с ОГДП определялся уровень внешней стигматизации. Внешние малые аномалии развития (ВМАР) идентифицировались в соответствии с классификацией О.М.Гофмана (1987), данной в приложении 1.

Из 77 детей внешние признаки стигматизации обнаружены у 36 больных, что составляет 46,75% (Рисунок 10)

Рисунок 10 Процентное соотношение больных с ДСТ в основной группе

В данном разделе подвергнута анализу частота выявления внешних малых аномалий развития (стигм дисэмбриогенеза) у больных с ОГДП и детей подгруппы сравнения (36).

В ходе работы были поставлены следующие задачи: 1- оценить общий уровень внешней стигматизации у детей с ОГДП; 2 - определить возможные характерные черты фенотипа у детей с ДСТ; 3 - выявить склонность к хронизации патологии в зависимости от первичной дисплазии соединительной ткани у детей.

Итак, у 46,75% поступивших больных выявлены признаки ДСТ. Результаты анализа данных общего состояния больных основной группы отражены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка состояния пациентов (собственный материал), поступивших в ДОКБ 2010 - 2014 гг.

Общее состояние пациентов	Количество пациентов (n-77)
	ОГДП с ДСТ (n- 36)	ОГДП (n- 41)
Крайне тяжелое	11 (30,6%)	6 (14,6%)
Тяжелое	23 (63,7%)	16 (39,0%)
Средняя степень тяжести.	2 (5,6%)	19 (46,4%)

Как видно из таблицы, у детей с ДСТ ОГДП протекала в основном тяжело или крайне тяжело.

Для выявления зависимости течения ОГДП от наличия у пациентов признаков внешней и внутренней стигматизации нами проведена сравнительная оценка течения заболевания у пациентов основной группы, из которых у 36 выявлены признаки ДСТ со всеми детьми с ОГДП за период с 1996-2014 гг., лечившихся в ДОКБ. Эта зависимость отражена в таблице 3. Как видно из таблицы, за последние годы наблюдается увеличение количества больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Согласно таблице, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступали дети, у которых в процессе обследования выявлены признаки дисплазии соединительной ткани.

Рисунок 11 Процентное соотношение тяжести поступивших больных

Затем нами проведено сравнение наличия стигм дисэмбриогенеза у 36 пациентов основной группы с ОГДП с равнозначным количеством детей группы сравнения (1 подгруппа - условно соматически здоровые дети, проходившие диспансеризацию в ДОКБ). Определена частота внешних малых аномалий развития. Полученные данные представлены в таблице 4.

При осмотре 36 детей с ОГДП обращалось внимание на особенности фенотипа. Так как полный перечень фенотипических особенностей достаточно обширен, в таблице отражены только те признаки, в отношении которых получены достоверные различия в группе обследования и сравнения.

Как видно из таблицы, целый ряд изучаемых особенностей фенотипа в группе детей с ОГДП регистрировался значительно чаще, чем у здоровых детей, при этом отмечались и сочетания указанных признаков.

Таблица 4

Характерные особенности фенотипа у детей с ОГДП (абс., %)

Исследуемый признак	Группа исследования	Уровень достоверности различий
	ОГДП (n=36)	Контрольная (n=36)
	Абс.	%	Абс.	%
1.Широкая переносица	10	27,8	6	16,7	-
2.Эпикант	14	38,9	11	30,2	-
3.Короткий мизинец	4	11,1	6	16,7	-
4.Плоскостопие	8	22,2	2	5,6	р < 0,05
5.Гиперэкстензия пальцев	7	19,4	1	2,9	р < 0,05
6.Короткая уздечка языка	2	5,6	9	25,0	-
7.Сколиоз	18	50	4	11,1	р < 0,05
8.Антимонголоидный разрез глаз	4	11,1	4	11,1	-
10.Плоский затылок	4	11,1	7	19,4	-
Сочетание двух признаков	14	38,9	4	11,1	р < 0,05
Сочетание трех признаков	6	16,7	4	11,1	-

Таким образом, у пациентов, страдающих ОГДП, наиболее часто отмечен фенотип с набором следующих признаков внешней стигматизации: сколиоз, эпикант, широкая переносица, плоскостопие, гиперэкстензия пальцев, короткий мизинец и плоский затылок.

3.1.2 Особенности допплер-эхокардиографического обследования детей с ОГДП и ДСТ, особенности кардиальной стигматизации

В исследованиях С.Ф. Гнусаева [27], О.В. Ивановой [42] показано, что уровень внешней стигматизации коррелирует с количеством внутрисердечных аномалий развития таких, как дополнительные хорды желудочков сердца, пролабирование кардиальных клапанов, хордальная дисфункция и рядом других. Для верификации внутрисердечных аномалий использовались диагностические критерии, разработанные Ю.М. Белозеровым и В.В. Долгих (1992), которые представлены в приложении 1. За пороговый уровень кардиальной стигматизации принято количество МАРС, равное трем. Для оценки внутрикардиальной стигматизации у 22 больных с ОГДП с ДСТ и 36 пациентов контрольной группы определена частота малых аномалий развития сердца. Средний уровень кардиальной стигматизации и частота выявления внутрисердечных аномалий у детей с ОГДП представлены в таблице 5.

Таблица 5

Среднее число (М+m) и частота выявления (абс., %) кардиальных малых аномалий развития у детей с ОГДП

Признак	Группы обследования	Уровень достоверности различий
	ОГДП с ДСТ n - 22 чел.	1 подгруппа сравнения n - 36 чел. ...

Подобные документы

• Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей первого года жизни

  Этиология и патогенез внебольничной пневмонии. Пути контаминации легких патогенной флорой. Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка. Критерии степени дыхательной недостаточности. Лечение острой пневмонии, показания к госпитализации.
  
  презентация [20,3 M], добавлен 27.02.2016
  

• Особенности клинических проявлений пневмонии у детей и стариков

  Пневмония как острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей. Развитие пневмонии у людей старческого возраста, ее проявления. Возбудитель заболевания, факторы риска. Классические клинические симптомы пневмонии у грудных детей, лечение.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 17.09.2015
  

• Пневмонии

  Определение пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением. Распространенность пневмонии, ее классификация. Сегментарное строение легких, причины возникновения пневмонии.
  
  презентация [4,0 M], добавлен 07.08.2013
  

• Особенности визуальной диагностики патологии дыхательной системы у детей на примере пневмонии

  Пневмония как острое инфекционное воспаление тканей легких. Этиологические аспекты пневмонии у детей. Рентгенодиагностика крупозных пневмоний в дошкольном и школьном возрасте. Характерные признаки респираторного хламидиоза у детей раннего возраста.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 19.10.2014
  

• Особенности визуальной диагностики пневмонии у детей

  Этиология пневмонии – острого инфекционного воспаления тканей легких. Заболеваемость пневмонией у детей. Рентгенодиагностика крупозных и фокальных пневмоний. Характерные признаки респираторного хламидиоза у детей раннего возраста. Сегментарная пневмония.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 20.09.2014
  

• Пневмония: клиника, диагностика, лечение

  Понятие, классификация и клинические проявления пневмонии. Факторы риска развития пневмонии. Методика диагностики заболевания. Принципы лечение, реабилитация и основные методы профилактики пневмонии. Описание применяемых лекарственных препаратов.
  
  реферат [32,7 K], добавлен 08.06.2011
  

• Острые пневмонии

  Развитие фридлендеровской пневмонии. Формирование бактериальной, вирусной или грибковой микрофлоры в легочной ткани. Клиническая картина стафилококковой пневмонии гематогенного генеза. Лечение туберкулеза. Проведение этиотропной антибактериальной терапии.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 29.04.2015
  

• Бактериальная пневмония

  Факторы, предрасполагающие к бактериальной пневмонии. Диагностические исследования, клиническая картина, лечение, применяемые препараты, частота и сезонность заболевания. Клинические особенности стрептококковой, стафилококковой пневмонии, госпитализация.
  
  доклад [18,5 K], добавлен 26.04.2009
  

• Роль медицинской сестры при уходе за детьми с пневмонией

  Этиология, патогенез, клинические проявления, алгоритмы лечения пневмонии у детей. Клинические симптомы крупозной и очаговой пневмонии. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре. Симптоматическое и патогенетическое лечение заболевания.
  
  курсовая работа [34,4 K], добавлен 10.06.2019
  

• Лечение пневмонии

  Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии. Очаговое поражение респираторных отделов легких, внутриальвеолярная экссудация. Критерии оценки тяжести пневмонии, риск летального исхода. Антибактериальная терапия.
  
  реферат [546,1 K], добавлен 03.05.2009
  

• Дифференциальная диагностика затяжной пневмонии и туберкулеза у детей

  Затяжная пневмония как клинико-рентгенологический диагноз. Формы туберкулеза, встречающиеся у детей. Патогенез, симптоматика, клинические проявления заболевания. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса и затянувшейся пневмонии.
  
  презентация [341,2 K], добавлен 15.09.2015
  

• Течение пневмонии в зависимости от степени тяжести

  Понятие пневмонии как острого инфекционно-воспалительного процесса бактериальной этиологии, поражающего преимущественно респираторный отдел легочной ткани. Определение типа пневмонии, ее степени тяжести и течения. Клинические признаки заболевания.
  
  презентация [137,5 K], добавлен 08.02.2015
  

• Медикаментозная терапия острой пневмонии. Особенности назначения у детей

  Клинические проявления и классификация пневмоний: внебольничные, нозокомиальные, у новорожденных - внутриутробные (врожденные) и постнатальные. Показания для госпитализации детей с пневмониями. Принципы антибактериальной терапии. Лекарственные препараты.
  
  презентация [166,7 K], добавлен 08.09.2016
  

• Особенности визуальной диагностики патологии дыхательной системы у детей на примере пневмонии

  Определение и этиология пневмонии как острого инфекционного воспаления тканей легких. Рентгенодиагностика крупозных или фокальных пневмоний в дошкольном и школьном возрасте. Характерные признаки респираторного хламидиоза у детей раннего возраста.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 10.12.2015
  

• Лечение пневмонии внебольничной

  Общие сведения о симптоматике, этиологии и патогенезе пневмонии внебольничной. Особенности диагностики и разновидности недуга. Сравнительный анализ современных лекарственных препаратов, которые рекомендуются для лечения пневмонии у детей и подростков.
  
  курсовая работа [47,7 K], добавлен 23.05.2014
  

• Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение

  Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии. Социально-медицинская значимость пневмоний. Классификация пневмоний. Возбудители внебольничных пневмоний. Основные рентгенологические проявления пневмонии.
  
  реферат [22,1 K], добавлен 21.12.2008
  

• Вирусная и бактериальная пневмония у детей

  Инфекционное поражение легких как ведущая причина серьезной заболеваемости в младенческом и детском возрасте. Симптомы проявления пневмонии у детей различного возраста. Клиническое обследование детей с подозрением на пневмонию, характеристика лечения.
  
  доклад [19,1 K], добавлен 28.05.2009
  

• Пневмонии у детей

  Пневмонии: группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Характер возбудителя и его лекарственная чувствительность. Три пути проникновения возбудителей пневмонии.
  
  реферат [50,7 K], добавлен 03.05.2009
  

• Лечение пневмонии у пожилых

  Особенности лечения пневмонии у лиц пожилого возраста. Антимикробная эмпирическая терапия, общие подходы. Выбор препарата для эмпирической терапии. Причины смертности у больных старше 65 лет, а также факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии.
  
  контрольная работа [630,1 K], добавлен 06.12.2012
  

• Особенности визуальной диагностики патологии дыхательной системы у детей

  Общая характеристика пневмонии как острого инфекционного воспаления тканей легких. Этиологические аспекты пневмонии у детей, их отличия от таковых у взрослых. Рентгенодиагностика крупозных или фокальных пневмоний в дошкольном и школьном возрасте.
  
  презентация [264,1 K], добавлен 05.02.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам