Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста

Рисунок 26 Видеторакоскопическая картина сращения плевральных листков при ОГДП

Рисунок 27 Видеторакоскопическая картина свободной плевральной полости после выполненного ВТЛ

При микробиологическом исследовании экссудата и гнойного содержимого плевральной полости высеяны стафилококк, стрептококк, смешанная флора.

Общепризнанными преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляции; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции, благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений; сокращение сроков пребывания в стационаре, достижение отличного косметического результата. Торакоскопия может быть выполнена у большинства детей с эмпиемой плевры в гнойно-фибринозной стадии. Суть операции заключается в ликвидации фибриновых шварт, плевропульмональных сращений и санации плевральной полости. При наличии диагностированного пиофибриноторакса, независимо от давности заболевания, возможно проведение видеоторакоскопической санации плевральной полости. Однако, мы считаем что торакоскопический адгезиолизис с санацией плевральной полости, как метод выбора, должен быть включен в лечение детей с бактериальной деструкции легких на стадии наличия гнойного выпота не позднее 7 - 10 дня, до развития спаечного процесса. Применение данной методики в более поздние сроки чревато развитием осложнений, связанных с повреждением легкого при разделении плотных фибринозных спаек (кровотечением, пневмотораксом). Разрушение спаек во время ВТЛ необходимо проводить тупым путем с использованием манипулятора и отсоса для формирования единой плевральной полости и удаления деструктивных масс. При проведении ВТЛ показанием к декортикации легкого является выраженное утолщение плевры с массивными швартами, отсутствие экскурсии легкого при форсированном дыхании. По окончанию ВТЛ необходимо дренирование плевральной полости.

Ультразвуковой метод исследования, является определяющим в констатации формы ОГДП и выборе оптимальной лечебной тактики. Торакоскопический адгезиолизис и санация плевральной полости - эффективные методы лечения эмпиемы плевры у детей, преимуществом которых служат хорошая визуализация всей плевральной полости, позволяющая провести её максимальную санацию и добиться расправления легкого.

4.1.2 Абсцессы легкого и применения методики В.Г. Ившина для их лечения

За период с 2010 по 2014 гг. нами наблюдалось 9 пациентов, у которых ОГДП осложнилась образованием абсцесса, которые требовали особого подхода к лечению. У 2 пациентов гнойник по данным КТ располагался субплеврально, что исключало возможность его самостоятельного опорожнения через ТБД и создавалась угроза его прорыва в полость плевры. Абсцессы опорожнены, благодаря методике и устройству. разработанным профессором В.Г. Ившиным.

Показанием для дренирования абсцесса являются его расположение (субплеврально или в легочной паренхиме недалеко от поверхности), и необходимость удаления гнойного содержимого из полости абсцесса. Техника операции. Перед дренированием выполняем полипозиционное УЗИ органов грудной клетки с оценкой состояния паренхимы легкого и плевральной полости. При наличии абсцесса в паренхиме легкого определяем его размеры, глубину залегания и количество содержимого. Намечаем максимально выгодную «точку» для дренирования. С этой целью используем комплект инструментов Ившина: пункционное устройство дренирования полостных образований (УДПО-1) с ультразвуковыми метками, дренаж 12 CH. Больного укладываем на здоровый бок с подложенным под него валиком. Проводим горизонтальный разрез кожи длиной 0,3-0,5 см в межреберье в проекции предполагаемого дренирования. Под контролем УЗИ выполняем прокол грудной стенки УДПО-1 с заранее установленным на нем дренажом 12 СН. После пункции абсцесса из устройства извлекаем стилет, при получении гноя устанавливаем дренаж в полость абсцесса. УДПО-1 удаляем, дренаж фиксируем к коже отдельными швами. Эвакуация содержимого обеспечивается пассивным его оттоком или активной аспирацией.

Таким образом, дренирование абсцесса легкого под контролем УЗИ является эффективным методом лечения, преимуществом которого является установка дренажа в полость абсцесса без риска повреждения органов грудной клетки и развития подкожной эмфиземы.

Недостатками методики являются: 1 - риск ранения межреберных сосудов: 2- возможность повреждения легкого: 3- формирование подкожной эмфиземы.

Клинический пример. Больной О., 17 лет (история болезни № 126755) поступил 11.12.12 на 21-ый день от начала заболевания с жалобами на температуру до 37,3, малопродуктивный кашель, слабость. Переведен из ЦРБ где лечился консервативно по поводу ОГДП. Обследован в клинике ДОКБ. У пациента множественные стигмы дисэмбриогенеза. Выполнено контрольное рентгенологическое обследование, УЗИ, КТ. В проекции нижней доли левого легкого субплеврально расположенный абсцесс 55х60 мм. Учитывая отсутствие положительной динамики от консервативного лечения, 20.12.2012 выполнена чрезкожная пункция абсцесса под контролем УЗИ, получено 30 мл густого гноя. Манипуляция прошла без осложнений. Мальчик выписан 27.12.12 в удовлетворительном состоянии, на контрольной рентгенограмме деструктивная полость не определяется. На контрольной бронхоскопии признаков эндобронхита нет. Рисунок 28

Рисунок 28 Рентгенография легких больного О. 17 лет до лечения и после чрезкожного дренирования абсцесса легкого по методике В.Г.Ившина

4.1.3 Бронхиальные свищи. Место бронхоскопии в лечении бронхиальных свищей

При ОГДП у некоторых пациентов в легком формируется воздушная полость или множественные воздушные полости - буллы. Одни из булл могут не менять своих размеров и со временем исчезают. Другие имеют связь с бронхиальным деревом, склонны к прорыву в плевральную полость, что сопровождается плевропульмональным шоком, коллабированием легкого и создает угрозу для жизни больного. Не исключен и механизм образования бронхиального свища за счет прорыва в полость плевры, близко расположенного к поверхности легочной ткани абсцесса.

Нами пролечено 14 больных с ОГДП, из которых у 13 наблюдалось единичные бронхиальные свищи в легком, а в одном случае при двухсторонней деструктивной пневмонии свищи образовались в обоих легких.

Наличие бронхиального свища утяжеляет состояние больного и требует индивидуализированного подхода в лечении в зависимости от клинической картины. Возможны несколько вариантов течения заболевания. Формирование свища всегда сопровождается развитием пневмоторакса или пиопневмоторакса. В 4 наблюдениях он протекал особенно тяжело в силу возникновения клапанного механизма, когда перфорационное отверстие в легком расширяется на вдохе и закрывается на выдохе. Проникший, в плевральную полость воздух постепенно накапливался в большом количестве. В результате постоянно нарастающего внутриплеврального давления резко смещаются органы средостения, наблюдается перегиб крупных сосудов, смещение трахеи и бронхов приводят к расстройству дыхания и циркуляции крови в большом и малом круге кровообращения. Наступает коллабирование легкого на стороне поражения и ухудшается функция другого легкого. Такие пациенты требуют экстренной помощи - дренирования плевральной полости с активной аспирацией его содержимого.

Возможно самостоятельное закрытие бронхиальных свищей на протяжении 5 -10 суток (8 больных) после применения плевральных пункций. При сохранении бронхиального свища более 10 суток меняем тактику, прибегая к временной окклюзии бронхов (2 наблюдения). Суть метода заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой или сегментарный бронх (бронхи) устанавливаем бронхоблокатор (поролоновый шарик необходимого диаметра, смоченный антисептиками) для перекрытия потока воздуха через бронхиальные свищи. После этого здоровые отделы легкого расправляются и участвуют в акте дыхания. Бронхоблокатор удаляем при повторной бронхоскопии через 7-10 суток. За этот период между плевральными листками образуются спайки, удерживающие легкое в расправленном состоянии.

Следует подчеркнуть важную роль санационной бронхоскопии при наличии бронхиальных свищей. Наличие эндобронхита, скопление в просвете бронхов гнойной мокроты приводят к обтурационному ателектазу. Наличие двухсторонней деструктивной пневмонии, осложненной образовавшимися бронхиальными свищами, представляет угрозу для жизни ребенка в силу развития септического процесса и может привести к летальному исходу. Приводим пример.

Клинический пример. Больная Д., 4 лет, поступила в клинику 23.03.2009 г. с двухсторонней ОГДП, пиопневмотораксом, возникшим после ОРВИ, находилась на ИВЛ и умерла через 32 сут после поступления в клинику 25.04.2009 г. Из анамнеза известно, что девочка часто болела ОРВИ. 13.03 появились кашель, боль в грудной клетке без четкой локализации, госпитализирована в соматическое отделение, с диагнозом двухсторонняя пневмония. При осмотре выявлены множественные стигмы дисэмбриогенеза, кардиальная стигматизация (ПМК 1 ст.) Получала инфузионную терапию: белковые и солевые препараты, сердечные и антибактериальные средства. Состояние временно улучшилось, исчезла тахикардия. Однако 23.03.2009 наступило ухудшение состояния, связанное с проявлениями дыхательной недостаточности. В РАО ДОКБ переведена на ИВЛ. Через сутки выявлен пиопневмоторакс слева, установлен дренаж по Бюлау, фиксировалось отхождения гноя и воздуха, спустя 5 дней вновь ухудшение состояния, связанное с падением сатурации. Проведены торакоцентез, дренирование правой плевральной полости, справа прекратилось отхождение воздуха на 7 сутки, слева продолжилось отхождение воздуха более 10 суток. Предпринята бронхоокклюзия левого, сегментарного бронха. Спустя 7 дней обтуратор удален, однако функционирование свища продолжилось. Состояние больной ухудшилось: АД нестабильное -- от 120--100 до 90--60 мм рт.ст. Тахикардия. Дыхание жесткое, продолжена ИВЛ. За время нахождения в РАО получала внутривенно глюкозу, солевые растворы до 1,5 л в сутки, СЗП, эритроцитарную массу и другие средства. Антибиотики: тиенам, ванкомицин, метрогил в возрастных дозировках. В крови: Нb 104 г/л; эр. 3,2 * 1012/л; л. 17,8 * 109/л; СОЭ 64 мм/ч. В моче: относительная плотность 1012; белок 0,33. Белок крови 58 г/л; глюкоза 3,6 ммоль/л; креатинин 200 мкмоль/л; билирубин 24 мкмоль/л. Крайне тяжелое состояние длилось на протяжении всего периода лечения. Рентгенологически -- сохранялась двусторонняя деструктивная пневмония. На ЭКГ -- морфология зубца ST--T трактовалась наличием токсикокардиального синдрома. Несмотря на проводимое лечение, через 32 дня с момента поступления наступила смерть. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпали. На вскрытии подтвердилось наличие бронхиальных свищей в обоих легких на фоне сепсиса. Рисунок 29,30.

Рисунок 29 Дренаж в правой плевральной полости

Рисунок 30 Введенный в ТБД краситель распространяется к висцеральной плевре (зона функционирования бронхиального свища)

Другой клинический пример демонстрирует благоприятный вариант течения ОГДП с наличием бронхиального свища.

Клинический пример. Пациент К, 3 года Госпитализирован в РАО ДОКБ 20.02.2014 г. с двухсторонней ОГДП с жалобами на повышение температуры до 38 - 39 гр. в течение 3- х дней, насморк Из перенесенных заболеваний: до 1 года - в 4 мес. - анемия - 90 г/ л., в 7 мес. - о. бронхит ( с повышением темпер. до 38 гр.), в 11 месяцев. - о. тонзиллит. В 2013 г. - ветряная оспа. Проживают в частном неблагоустроенном доме с печным отоплением, Социальный анамнез - семья неполная. Наследственность не отягощена При осмотре состояние тяжелое. Зев гиперемирован. Признаков внешней и внутренней стигматизации не выявлено. Лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца, звучные ритмичные, ЧСС - 100 в мин. Дыхание жесткое, ослаблено в обоих легких в нижних отделах, влажные хрипы слева, ЧД - 30 в мин. Печень не увеличена Стул и диурез в норме. На рентгенограммах в прямой и боковой проекции: затенения слева и справа в нижних отделах (Рисунок 31 А). Корни расширены, синусы завуалированы. Сердце б/о.Трижды выполнялась плевральная пункция получено 60, 120. 150 мл гноя. На 6 сутки торакоцентез слева, отмечается отхождения гноя и обильно воздуха (Рисунок 31 Б). Отхождение воздуха прекратилось на 11 сутки, выполнено 3 санационные бронхоскопии. Дренаж убран на 16 сутки. Получал весь комплекс лечения. На рентгенограмме при выписке - явления фибриноторакса, по УЗИ слева в плевральной полости фибрин 45х30 мм (рисунок 31 В).

Рисунок 31 Рентгенограммы больного К., 3 лет А- при поступлении; Б- на 6 сутки лечения; В- при выписке

Применение санационно-диагностических бронхоскопий у пациентов с бронхиальным свищем способствует улучшению реологических свойств мокроты, стимуляции кашлевого рефлекса, и, тем самым, быстрейшему восстановлению проходимости всех отделов бронхиального дерева, самостоятельному закрытию свища.

Алгоритм выбора лечебной тактики при острой гнойной деструктивной пневмонии по данным УЗИ

4.2 Консервативное лечение ОГДП

Существенное место в комплексном лечении детей с ОГДП занимает антибактериальная терапия.

При первичном назначении антибиотиков (до получения результатов бактериологического и серологического исследований) следует ориентироваться на общую тяжесть состояния больного, длительность заболевания и проводимую ранее антибиотикотерапию.

У всех детей, поступающих в специализированный стационар после продолжительного лечения в условиях инфекционных или педиатрических отделений, антибиотикотерапию необходимо назначать с учетом высокой вероятности участия в патологическом процессе грамотрицательной микрофлоры. Препаратами выбора при этом являются цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с аминогликозидами 2 - 3 поколения (неомицин, амикацин).

При затяжном течении процесса, тем более, если ребенок подвергался инвазивным вмешательствам (повторные пункции или дренирование плевральной полости, длительная катетеризация центральной вены, интубация трахеи) в комплекс антибактериальной терапии следует вводить метронидазол, имея ввиду высокую вероятность участия в процессе анаэробных микроорганизмов.

При наличии у ребенка выраженных признаков микробной интоксикации на фоне предшествующей неэффективной комбинированной антибиотикотерапии, препаратами выбора становятся карбапенемы (тиенам или меронем), которые на сегодня являются наиболее поливалентными из всех антибактериальных химиопрепаратов.

Эффективность антибактериальной химиотерапии следует оценивать, ориентируясь в первую очередь на клинико-рентгенологическую динамику процесса и данные гемограммы: ко 2-4 суткам адекватной антибиотикотерапии значительно уменьшаются проявления интоксикации и дыхательной недостаточности (температура снижается до субфебрильной, «уходят» проявления микроциркуляторные нарушения, уменьшается одышка, у детей появляется аппетит, нормализуется функция кишечника). В анализах крови отмечается выраженное снижение лейкоцитоза (например - с 28 до 12 тыс. лейкоцитов), исчезают юные формы нейтрофилов, появляется тенденция к нарастанию гемоглобина. Динамика физикальных проявлений при этом может оставаться достаточно «скромной»: несколько улучшается проводимость дыхания в зоне поражения, над которой выслушиваются в большем или меньшем количестве разнокалиберные влажные хрипы (что является признаком улучшения дренажной функции бронхов). У детей с пиопневмотораксом или пневмотораксом появление хрипов, наряду с данными перкуссии, свидетельствует о том, что легкое «расправляется». В эти сроки на контрольных рентгенограммах грудной клетки у детей с инфильтративно-деструктивными формами заболевания отмечается уменьшение интенсивности инфильтрата и появление признаков наличия деструктивных очагов. При легочно-плевральных формах поражения незначительно снижается интенсивность плевральных наложений (при фибринотораксе их может еще и не быть), легкое бывает расправлено (может сохраняться парциальный пневмоторакс или небольшие по объему внутриплевральные осумкования), свободная жидкость в полости плевры не определяется. Важно подчеркнуть, что при положительной динамике заболевания контрлатеральное легкое остается вне воспалительного процесса. При сохранении проявлений интоксикации, гипертермии и выраженных воспалительных изменениях в анализах крови в течение 2-3 суток вне зависимости от физикальной и рентгенологической динамики процесса необходимо производить смену антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии у детей с ОГДП колеблется, как правило, от 10-ти до 20 суток. Отменяют антибиотики, опираясь, прежде всего, на клинико-лабораторные показатели течения процесса. Первоначально отменяют один из препаратов (чаще всего - аминогликозид), через 2-3 дня - второй. Обязательными условиями отмены являются: купирование интоксикации и дыхательной недостаточности, стойкое снижение температуры до нормальной или субфебрильной (в пределах 37,0-37,5^оС), нормализация лейкоцитарной формулы крови. Физикальная и рентгенографическая динамика заболевания решающего значения при этом не имеют. Субфебрильная температура и небольшой лейкоцитоз могут наблюдаться после отмены антибиотиков еще в течение 5-7 суток, что бывает связано с процессом резорбции остаточных плевральных наложений и не служит показанием к возобновлению химиотерапии. Естественно, что длительную антибактериальную химиотерапию следует проводить на фоне профилактики грибковой суперинфекции и дисбиоза кишечника. В этих целях в последние годы применяются современные противогрибковые препараты (низорал, дифлюкан) и пробиотики (линекс, пробифор и пр.). На фоне тяжелого течения бактериальной инфекции у части больных ОГДП в остром периоде заболевания отмечается угнетение противоинфекционного иммунитета: преимущественно за счет фагоцитарного звена иммунитета и умеренного снижения количества иммуноглобулинов (чаще А класса). У детей первых двух месяцев жизни имеется транзиторный гуморальный иммунитет, в связи с чем при тяжелых деструктивных пневмониях в этой возрастной группе показано назначение с иммунозаместительной целью стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения в терапевтических дозах 0,5 гр/кг массы тела 2-3 введения через день или ежедневно.

Важным компонентом лечения детей с легочно-плевральными формами ОГДП является энзимотерапия: при нормализации функции кишечника детям в возрасте 2-х лет и старше следует назначать вобэнзим по 2-3 таблетки х 3 раза в день в течение двух недель. Реабилитационные мероприятия у детей с ОГДП начинают уже в остром периоде заболевания (после купирования токсикоза и снижения температуры до субфебрильных цифр) с массажа конечностей и дыхательной гимнастики. При расширении двигательной активности (обычно после удаления катетера из центральной вены и дренажной трубки из плевральной полости) можно продолжать занятия лечебной и дыхательной гимнастикой в зале. В это же время начинаем и физиотерапевтическое лечение.

4.2.1 Применение полиминеральных салфеток на основе природной йодобромной воды (Алзан) у детей с фибринотораксом

Острая бактериальная деструкция легких после интенсивного, комплексного лечения переходит в стадию организации с формированием фибриноторакса. Обычно койко-день до стабилизации состояния больного составляет в среднем 25-35 дней. Но стабилизация состояния с сохранением фибриноторакса не дает повода утверждать о выздоровлении больного. Поэтому до настоящего времени продолжают оставаться дискутабельными вопросы о комплексном лечении фибриноторакса, включающем медикаментозные и физиотерапевтические средства. При анализе историй болезни (архивный материал), нами обращено внимание на группу детей, выписанных из стационара с явлениями фибриноторакса. При изучении отдаленных результатов многие из этих пациентов были обследованы в амбулаторных условиях через 3 - 5 лет после перенесенного заболевания. Каких либо признаков фибриноторакса ни на рентгенограммах, ни при УЗИ контроле не было выявлено. На пульмоносцинтиграммах у этих пациентов наблюдались явления склерозирования легочной паренхимы, нарушение микроциркуляции. Используя эти ретроспективные данные, мы внедрили в клиническую практику новый способ лечения детей с фибринотораксом для ускорения сроков его прохождения. Следует сказать, что физиотерапевтические методы широко используются в лечении детей, перенесших легочно-плевральные формы острой гнойной деструктивной пневмонии.

Механизм лечебного воздействия препаратов обусловлен комплексным влиянием на организм химического и физического факторов. Физический фактор представлен гальваническим током, посредством которого не только вводятся компоненты препарата, но и проявляется действие самого тока. При проведении процедуры в подлежащих тканях активизируются системы регуляции локального кровотока, повышается содержание биологически активных веществ (брадикинин, калликреин, простагландины) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолин, гистамин), вызывающих активизацию факторов расслабления сосудов, с последующим расширением просвета сосудов кожи и её гиперемией. В генезе существенную роль играет местное раздражающее действие на нервные волокна продуктов электролиза, изменяющих полный баланс тканей.

Расширение капилляров и повышение проницаемости их стенок вследствие местных нейрогуморальных процессов возникают не только в месте приложения электродов, но и в глубоко расположенных тканях. Наряду с усилением крово- и лимфообращения, повышением резорбционной способности тканей ослабляется мышечный тонус, усиливается выделительная функция кожи и уменьшается отек в очаге воспаления.

Постоянный гальванический ток стимулирует обменно-трофические и местные нейрогуморальные процессы в тканях, увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. При этом достигаются основные лечебные эффекты, присущие вводимым лекарственным препаратам, которые потенцируют действие гальванического тока. Из физиотерапевтических процедур наиболее широко применяются у детей магнитотерапия, а также лекарственный электрофорез и фонофорез. Согласно литературных сведений, в 2010 году предложен физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы (коллализин, ферменкол), (Терехина М. И.,Уфа, 2010). Методика позволяет сократить сроки очищения плевральной полости от фибринозных напластований, в среднем, на 2,2 месяца.

Недостатки этой методики, на наш взгляд, следующие:

1. Дороговизна методики;

2. использование препаратов коллагеназы представляет высокий риск развития аллергических реакций (ферменкол - это ферментный противорубцовый комплекс из гепатопанкреаса камчатского краба; коллализин - протеолитический фермент, получаемый из культуры Clostridium histolyticum);

3. возможность местного неблагоприятного воздействия (зуд, жжение);

4. относительно небольшой срок годности препарата.

Нами предложен другой способ физиотерапевтического воздействия на основе отечественного сырья - лечебно-профилактические «Полиминеральные салфетки». Они изготавливаются ООО «Сибминводы», согласно ТУ 9158-003-01963634-03, и зарегистрированы, как изделия медицинского назначения и, по номенклатуре товаров работ и услуг №273 от 7 июня 2011 года, относятся к группе №102(ОКДП-2423966). Они содержат ионы натрия, кальция, магния, калия, хлора, брома, йода, бора; в микрограммовых количествах более 20 элементов таблицы Менделеева (медь, цинк, кобальт, литий и др.) Общая сумма биологически активных компонентов на салфетке - не менее 280 мг.

Основными достоинствами препарата являются следующие:

1. составные компоненты препарата представлены химическими соединениями, постоянно входящими в состав организма человека и играющими исключительно важную биологическую роль;

2. составные компоненты содержатся в препарате в биологических количествах и соотношениях, что определяет высокую эффективность препарата и исключает риск передозировки;

3. изготовление препарата производится без применения химических реагентов и при режимах, исключающих преобразование исходных неорганических компонентов минеральной воды;

4. йодобромная минеральная вода, основа препарата, из всех типов лечебных минеральных вод по своему макро- и микро- компонентному составу наиболее близка к составу крови человека.

При воздействии химического фактора в организме происходит: улучшение проводимости по нервным волокнам, стимуляция холинергической передачи; регуляция тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы; усиление процессов диссимиляции. Полиминеральные салфетки обладают рассасывающим, противовоспалительным, десенсибилизирующим антисептическим и противоотечным действием. Таким образом, ответная реакция организма на применение «Полиминеральных салфеток» не является простой суммой влияния двух факторов, составляющих единый лечебный комплекс. При применении они могут усиливать друг друга, а так же действовать самостоятельно.

Воздействие электрофореза с препаратом «Полиминеральные салфетки» у детей с деструктивной пневмонией.

Воздействие электрофореза с препаратом «Полиминеральные салфетки» у детей с деструктивной пневмонией осуществляли от препарата «Поток-1». Над салфетками размещаются матерчатые прокладки толщиной не менее 1,8 см. Они слегка отжимаются и накладываются сверху вместе с электродами. Салфетки используются с 2 полюсов. На каждую процедуру затрачивается 2 салфетки.

Показания. Подобный способ лечения показан в острый период на фоне внутриорганного электрофореза (1\2 суточной дозы внутривенно вводимого антибиотика + электрофорез «Полиминеральные салфетки» с двух полюсов) и в период стихания процесса при наличии фибриноторакса.

Противопоказания.

1- общие противопоказания для физиотерапии:

- общее тяжелое состояние ребенка;

- гипертермия;

- выраженная интоксикация;

- гипотрофия 2-3 ст.;

- болезни крови, повышенная кровоточивость;

- туберкулез в активной фазе и в период виража туберкулиновых проб;

- недостаточность кровообращения 2-3 ст.;

- выраженная почечная и печеночная недостаточность;

- злокачественные новообразования.

2- частные противопоказания:

- острые гнойно- воспалительные заболевания;

- нарушение целостности кожных покровов в местах наложения электродов;

- распространенные заболевания кожи;

- судорожные состояния;

- индивидуальная непереносимость электрического тока.

Методика проведения. При поражении левого легкого: билатеральное наложение электродов площадью от 100 до 200 см² в зависимости от возраста ребенка. В острый период анод располагаем вблизи очага воспаления. При поражении правого легкого электроды располагают поперечно. С целью рассасывающего действия помещают катод на очаг. Плотность тока: у детей до 4 лет 0,01-0,02 мА/см² ; от 4 до 6 лет - 0,02-0,03 мА/см²; от 6 до12 лет - 0,04-0,05 мА/см²;от 12 до 18 лет - 0,05- 0,08 мА/см². Время проведения процедуры от 10-15 минут до 20 минут ежедневно. Курс лечения составляет 10-15 процедур. Предлагаемая методика применения «Полиминеральных салфеток» для электрофореза, как в острой, так и в хронической стадии заболевания, направлена на ускорение сроков реабилитации пациента и достижение своевременной и полной санации плевральной полости у детей, переносящих или перенесших острую гнойную деструктивную пневмонию.

Нами изучена эффективность предложенного способа у 39 детей основной группы в возрасте от 1 до 17 лет с фибринотораксом. Группу сравнения составили 40 детей аналогичного возраста, данные на которых взяты из архивного материала. У этих пациентов с целью освобождения плевральной полости от фибринозных наложений использовалось лечение, направленное на усиление периферического кровотока плевры и рассасывание плевральных спаек с использованием дефиброзирующих методов: сочетания теплолечения (инфракрасная матрица от аппарата «Спектр» с переменноым магнитным полем высокой и ультравысокой частоты, парафино-озокеритовые аппликации с электрофорезом (ЭЛФ), амплипульсофорезом и лекарственными препаратами (иодида калия 2%, лидаза).

Критерием оценки эффективности нового способа лечения фибриноторокса являлся эффект рассасывания фибринозных напластований в полости плевры, который определялся с помощью рентгенографии и ультразвукового исследования. Оценка результата лечения проводилась через один, шесть и двенадцать месяцев после перенесенной острой гнойной деструктивной пневмонии. Хорошим результатом считали клиническое выздоровление пациента. При контрольной рентгенографии инфильтрация легкого и запаянность костно-диафрагмального синуса отсутствовали. По ультразвуковому исследованию скопления фибрина в полости плевры не наблюдались. При удовлетворительном результате: достигалось и клиническое выздоровление, аускультативно наблюдалось незначительное ослабление дыхания на стороне поражения, по УЗИ фибринозные наложения в плевральной полости уменьшились. При неудовлетворительном исходе клинического выздоровления не наступало. Таблица 15 и 16. Полученные результаты

Таблица 15

Результаты лечения ФТ с применением препарата «Полиминеральные салфетки» Основная группа (n = 39 чел.)

Таблица 16

Результаты лечения ФТ с применением теплолечения, электрофореза с лидазой. Группа сравнения (n = 40 чел.)

Как видно из таблиц более эффективным оказался способ лечения ФТ с применением препарата «Полиминеральные салфетки», который позволяет добиться хорошего результата в течении 6 месяцев у 64% пациентов.

Как мы уже упоминали, не менее важной проблемой является предупреждение процессов склерозирования легочной паренхимы после перенесенной ОГДП. Используя литературные сведения о применении современных противосклерозирующих препаратов нами, начиная с 2010 года пролечено 11 детей (6 мальчиков и 5 девочек) с признаками ФТ, клинически проявляющегося утомляемостью, одышкой при физических нагрузках и подтвержденном по УЗИ, препаратом Лонгидаза. Для контроля за эффективностью лечения использовали показатели оксипролина мочи, данные УЗИ плевральных полостей.

Всем 11 детям было проведено два курса по пять внутримышечных инъекций препарата «Лонгидаза» в дозе 1500 Ед. по схеме одна инъекция один раз в три дня. После лечения тест на оксипролин мочи повторялся и полученные данные сравнивались с исходными. Динамика изменения показателей оксипролина мочи до и после лечения препаратом «Лонгидаза» представлена на рис 32.

Рисунок 32 Динамика изменения показателей оксипролина мочи до и после лечения препаратом «Лонгидаза»

Как видно из представленной диаграммы после лечения препаратом «Лонгидаза» во всех случаях отмечалось снижение количества оксипролина мочи, по сравнению с исходным уровнем. Это может свидетельствовать об уменьшении интенсивности метаболизма коллагена. При контроле УЗИ плевральных полостей во всех случаях фиксировалось значительное уменьшение количества фибрина или его полное исчезновение. Однако, небольшое количество наблюдений, отсутствие контроля за микроциркуляцией у этих пациентов с помощью пульмоносцинтиграфии требуют продолжения научных разработок для изучения эффективности препарата у детей с ОГДП. Первые результаты носят обнадеживающий характер.

4.3 Результаты лечения детей и лиц молодого возраста с ОГДП

Оценка результатов лечения показала, что ятрогенные осложнения в виде кровотечения и пневмоторакса наблюдалось у 8 из 318 пациентов, которым выполнялись пункции и дренирования плевральной полости «вслепую». Такие осложнения зафиксированы нами в период до 2010 года, в последнее время, благодаря использованию УЗИ контроля, такие осложнения сведены к нулю.

Отдаленные результаты комплексного лечения в сроки от 6 месяцев до 3 лет изучены у 77 пациентов основной группы и 22 пациентов молодого возраста.

Нами были разработаны следующие критерии оценки проведенного лечения. Хорошим считался результат, когда:

1. при обследовании отсутствовали жалобы на боли в грудной клетки, одышку, повышенную утомляемость;

2. не обнаруживались наложения фибрина по УЗИ;

3. отсутствовала завуалированность реберно - диафрагмального синуса, не фиксировалось уплотнение паренхимы легкого.

При удовлетворительном результате присутствовал хотя бы 1 из перечисленных симптомов. В случае неудовлетворительного исхода - наблюдался фиброторакс. Результаты лечения детей и лиц молодого возраста представлены в таблице 17.

Таблица 17

Результаты лечения детей и лиц молодого возраста с ОГДП, n

Как видно из представленной таблицы, положительные исходы отмечены у большинства больных, что свидетельствует о правильности избранной в клинике тактики лечения. Единичный неудовлетворительный результат в группе лиц молодого возраста зафиксирован спустя 5 лет после перенесенной тяжелой формы ОГДП в виде фиброторакса.

Диспансеризация пациентов перенесших ОГДП.

Своевременное и правильное использование всего комплекса современных лечебных мероприятий позволяет достигнуть полного клинического излечения практически у всех больных деструктивными пневмониями. Однако в связи с имеющимися недочётами в организации лечения этой группы больных, недостаточным и подчас неправильным использованием современных методов диагностики, а также отсутствием клинически оправданной системы контроля за эффективностью проводимого лечения, нередко констатируется затяжное течение заболевания и переход его в хроническую форму. Кроме того, литературные данные в последнее время всё чаще свидетельствуют о том, что восстановление нормальной структуры лёгочной ткани, даже при условии энергичной терапии антибиотиками, происходит более медленно, чем до внедрения этих препаратов в широкую врачебную практику. При рассасывании пневмоний у определённой группы больных остаточные изменения в виде уплотнения межуточной ткани вдоль бронхов и сосудов могут сохраняться без клинических проявлений, до 5- 6 месяцев и более. Диагностика и лечение больных ОГДП, а также их последующее наблюдение должны осуществляться детскими хирургами стационаров, педиатрами-пульмонологами поликлиник. За лицами, перенёсшими острую пневмонию, особенно её затяжную форму, следует установить диспансерное наблюдение. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования в дневном стационаре с проведением им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости. Рекомендуем следующие сроки таких контрольных осмотров. Первое контрольное обследование следует провести через 1 месяц после окончания основного курса лечения. В стационарных условиях детей обследуем через 1, 6 месяцев и 1 год после перенесенного заболевания. Через 1 год наряду с обязательным исследованием легких (УЗИ, рентгенография, клинический минимум), выполняем пульмоносцинтиграфию. В зависимости от результатов при необходимости выполняем 2 курса лечения лонгидазой. В связи с выявленными нарушениями трофического статуса детям рекомендуем нутриенты (питательные смеси), ноотропы. На 2 и 3 году пациентов не снимаем с диспансерного учета. И только через 3 года хорошие показатели рентгенограмм, данных УЗИ, пульмоносцинтиграмм позволяют снять пациента с диспансерного учета. Во всех случаях заключение участкового педиатра о снятии с диспансерного учёта должно быть подтверждено консультацией специалиста - детского хирурга после тщательного клинико-рентгенологического обследования. В период диспансерного наблюдения лицам, перенёсшим ОГДП, следует проводить санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, со стороны носоглотки и ротовой полости, назначать рациональный комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии, использовать климатическое санаторно-курортное лечение.

Ранняя диагностика, своевременное и полноценно проведённое лечение больных ОГДП с последующим планомерным и систематическим диспансерным наблюдением за ними -- всё это будет способствовать снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, предупреждению инвалидизации пациентов, их социальной адаптации.

Заключение

ОГДП является тяжелым гнойно-воспалительным заболеванием детского возраста. В структуре летальности при гнойно-септической патологии её удельный вес составляет, по мнению ряда авторов, до 50%. Несмотря на изученность многих аспектов этой патологии, многие вопросы, имеющие важное социальное значение (высокий процент хронизации, нарушение трофического статуса, склонность к развитию пневмосклероза) остаются нерешенными. В доступной литературе имеют место немногочисленные данные об эпидемиологии заболевания, группах риска - детях «позднего старта», имеющих внешние и внутренние маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, особенно уязвимых по развитию ОГДП. Остаются дискутабельными вопросы о сроках, объеме торакоскопических вмешательств для предупреждения или ускорения разрешения уже развившегося фибриноторакса, а также комплекса консервативных мер, нивелирующих последствия деструктивных процессов в легких и плевральных полостях. В связи с этим в данной работе перед автором встала важная задача - обратить внимание педиатров, детских хирургов поликлиник и стационаров на вопросы ранней диагностики ОГДП, своевременного направления пациентов в специализированный стационар, а также на ликвидацию последствий этого тяжелого заболевания. Для этого требуется грамотное проведение периодов реабилитации, диспансеризации с акцентом на предупреждение хронизации процесса, нарушений трофического статуса, и развития рубцовых изменений в легочной ткани в связи с расстройством микроциркуляции. Особого внимания требует довольно многочисленная группа детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и стигмами дисэмбриогенеза, склонная к тяжелому течению гнойного процесса в легких.

Диссертация посвящена актуальной и окончательно нерешенной проблеме детской хирургии - своевременной диагностике ОГДП, тактике лечения легочно-плевральных осложнений, абсцессов, бронхиальных свищей с применением современных технических средств, ускорению прохождения фибриноторакса и его последствий, изучению отдаленных результатов, разработке сроков и объема диагностических и лечебных мероприятий в периоды реабилитации и диспансеризации. Сохранность здоровья ребенка во многом зависит от мер профилактики, адекватного проведения острой фазы заболевания и восстановительного периода. Особого внимания требует группа детей «позднего старта», имеющих внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, наиболее уязвимых к присоединению частых респираторных вирусных инфекций и хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Поэтому очень важен симбиоз врачей первого контакта - педиатров с детскими хирургами, пульмонологами и т.д.

Следует отметить, что применяемые методы лечения, направленные на ликвидацию патологических процессов в легочно-плевральных полостях, не имеет логического завершения в виде оптимизированной схемы реабилитации, диспансеризации и ее сроков. В связи с вышеперечисленным, оценка результатов лечения ОГДП, поиск иных диагностических и лечебных мероприятий, эффективных принципов реабилитации являются актуальными. Название проблемы определили цель диссертационной работы, заключающейся в улучшении результатов лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией за счет разработки научно-обоснованной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики, реабилитации и сроков диспансерного наблюдения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить структуру, эпидемиологию бактериальной деструкции легких в Тверской области.

2. Разработать диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с бактериальной деструкцией легких, определить особенности течения ОГДП у лис с ДСТ.

3. Разработать показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости.

4. Изучить исходы ОГДП и частоту возникновения фибриноторакса.

5. Изучить особенности трофического статуса у больных с деструктивной пневмонией в восстановительном периоде исхода воспалительного процесса.

6. Сформулировать программу реабилитации детей и лиц молодого возраста после перенесенной бактериальной деструкции легких.

С целью разрешения этих задач были разработаны диагностические стандарты, методики обследования, критерии результатов лечения.

В основу работы положен анализ результатов обследования, лечения и наблюдения в отдаленном периоде следующих групп пациентов: 1 - 77 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет (мальчиков - 47, девочек 30), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2010 по 2014 гг. на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г. Твери (собственный материал); 2 - ретроспективный анализ историй болезни 241 пациента в возрасте от 1 месяца до 17 лет за период с 1996 по 2009 гг. (архивный материал). 3 - 22 пациента молодого возраста в возрасте от 18 до 25 лет, перенесших ОГДП в детском возрасте 3 - 7 лет назад, с наличием осложнений в виде фибриноторакса. 4 - группа сравнения, разделенная на 2 подгруппы: 1) 36 соматически здоровых детей, находившихся на диспансерном обследовании в ДОКБ; 2) 45 пациентов с воспалительными заболеваниями различных локализаций - 30 с рефлюкс-нефропатией на фоне ПМР, 15 с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, проходивших лечение в отделении урологии и гнойной хирургии ДОКБ. Таким образом, материалом работы послужила документация на 399 человек (истории болезни) и 22 карты амбулаторного обследования на лиц молодого возраста.

Ретроспективный анализ историй болезни указал на то, что наиболее часто заболевание возникало в возрастной группе от 1 года до 6 лет (45 человек, 58,4 %). Преимущественно болели мальчики. Средний возраст обследованных детей составил 5,8 ± 4,8 лет (собственный материал). Средний возраст по данным архива 5,2 ± 4,2. Возраст группы молодых людей 21,1±2,8 лет.

Анализ архивного материала позволил раскрыть вопросы эпидемиологии, течения заболевания, методик обследования и лечения в прошедшие 13 лет (1996-2009 гг.).

Обследование молодых людей, перенесших заболевание в раннем детстве, заставило пересмотреть сроки реабилитации и диспансерного наблюдения в связи с полученной информацией на пульмоносцинтиграмме. В отдаленные после перенесенного заболевания сроки у пациентов наблюдаются расстройства микроциркуляции и наличие очагов склерозирования на месте располагающегося ранее воспалительного процесса в легких. В группе сравнения нами изучена частота встречаемости наружных и внутренних стигм дисэмбриогенеза, возможность использования оксипролина мочи для выработки предиктора хронизации воспалительного процесса в паренхиме легкого.

Анализ собственного материала показал, что очаг деструкции локализовался в 51,9 % наблюдениях справа, в 42,9% случаях слева, в 5,2% процесс носил двухсторонний характер.

В диссертационной работе нами использована классификация бактериальной деструктивной пневмонии легких В.М.Сергеева с соавт. (1981 г.) во многом похожая на классификацию М.Р. Рокитского, основанная на главном клинико-рентгеноморфологическом принципе.

Основная масса больных собственного материала наблюдалась с легочно - плевральными формами ОГДП (68 пациентов; 88,3%). Внутрилегочные формы встречались у 9 больных 11,7%.

Анализ клинического течения заболевания по степени тяжести показал, что в последние 3 года (2011 - 2014 гг.) имеет место тенденция к уменьшению поступления больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Полагаем, что на догоспитальном этапе в районах области, благодаря организационным мероприятиям (повышение квалификации врачей, обеспечение ЦРБ области новым диагностическим оборудованием и т.д.), улучшилось оказание помощи детям с ОГДП.

В 10 наблюдениях (архивный материал) ОГДП сочеталась с острым гематогенным остеомиелитом и была вторичной на фоне гнойного заболевания в костной системе, в 1 случае заболевание возникло на фоне ВИЧ инфекции. В 29 (9,12%) наблюдениях (архивный материал) ОГДП сопровождалась сепсисом, и в этой группе было 2 летальных исхода при тяжелом двухстороннем процессе.

Важным показателем качества оказания помощи в Тверском регионе являются сроки госпитализации пациентов в хирургический стационар. Анализ документации за период 1996 - 2014 гг. показал, что в первые 3 суток от начала заболевания было госпитализировано лишь 48 (15,1%) детей, от 3 до 7 суток - 76 (23,9%) человек, от 7 до 14 суток - 177 (55,7%) и более двух недель без получения хирургической помощи находились 17 (5,3%) больных. Сравнивая сроки поступления пациентов в разные годы выявлено некоторое уменьшение поздних сроков поступления в последние 5 лет, что может свидетельствовать о возросшей настороженности педиатров относительно данной патологии и совершенствовании диагностики заболевания.

Наши исследования доказывают, что причины ОГДП зачастую вызваны сочетанными факторами, в том числе социально - средовыми. Так среди 77 наблюдаемых нами пациентов у 56 (72,7%) один или оба родителя были курильщиками, а 34 (44,1%) ребенка проживали в неблагоприятных социально средовых условиях (неполные семьи, низкий уровень социальной культуры). Согласно анамнестическим данным, на естественном вскармливании был 31 (40,3%) ребенок, остальные 46 (59,7%) на искусственном и смешанном вскармливании. Указанные выше условия создают высокий риск патологических изменений в тканях растущего организма, вызывают снижение его резистентности и антимикробную защиту.

Нами отмечается сезонность поступления больных с ОГДП, с пиком госпитализированных, приходящимся на март-апрель, что коррелирует с сезонными вспышками ОРВИ.

Проведенный мониторинг позволил проследить эпидемиологию заболеваемости ОГДП и выявить районы области, из которых поступило наибольшее число детей с ОГДП. К ним относятся областной центр с пригородами, гг.Торжок, Бологое. Экологическая обстановка этих названных жилых массивов оставляет желать лучшего в связи с наличием крупных производств, скоплением транспорта.

Больные с ОГДП обследовались с помощью общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методик. Улучшенная за последние годы материально-техническая база ДОКБ позволила выполнять современные диагностические методы, такие как, УЗ сканирование, компьютерную томографию, МРТ. Пульмоносцинтиграфия применялась для изучения состояния легочной паренхимы после перенесенного тяжелого нагноительного процесса в легких и плевральных полостях. Технически она выполнялась в радиоизотопной лаборатории г. Москвы.

В связи с поставленными задачами нами была разработана программа исследования, первичные учетные документы. С учетом тяжести заболевания, достаточно частой хронизацией процесса мы задались целью обследовать детей на наличие последствий или врожденной патологии, при которой почти постоянно имеет место гипоксический синдром - определить признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. С этой целью определяли внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза пациентам основной группы. По большинству изучаемых показателей (возраст, пол и др), основная, контрольная группа и группа сравнения (с подгруппами) были сопоставимы друг с другом. Группу лиц молодого возраста составили пациенты, вызванные на контрольное обследование после перенесенной в детстве ОГДП.

Микробиологическое и цитологическое исследования содержимого плевральной полости при различных стадиях заболевания, бактериоскопия с окраской мазка по Граму, а также определение чувствительности к антибиотикам, выполнены всем пациентам, которые подверглись оперативному вмешательству. Исследование проведено 47 пациентам в лаборатории ДОКБ.

В плане эволюционного развития оказания хирургической помощи детям с ОГДП прошло 2 этапа: 1- с 1996 по 2009 гг., и 2 - с 2010 по 2014 гг. Первый этап включал в основном хирургическое лечение пункциями плевральных полостей и их дренированием, причем место пункции выбиралось «вслепую», с ориентацией на полученные рентгенограммы. Второй этап можно охарактеризовать как «шаг вперед», который стал возможным, благодаря оснащению больницы новым оборудованием, имеющим высокую разрешающую способность (УЗИ сканеры с допплерографией, МРТ, КТ). Оборудование позволило объективизировать выбор лечения в зависимости от стадии процесса, определять и интерпретировать процесс эволюции экссудата и проводить санацию плевральных полостей во время торакоскопии с видеоподдержкой. Это повысило эффективность лечения и его результативность. Проведенный нами анализ осложнений, неудачных исходов, по литературным данным и нашим исследованиям, показал, что повышение эффективности лечения детей с ОГДП во многом зависит от совершенствования оперативных приемов с использованием современного оборудования, а также от многих других условий.

Результаты проведенных исследований обрабатывали с помощью лицензионных пакетов прикладных программ специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel». Математические расчеты проводились с определением следующих величин: среднее арифметическое значение (М), ошибка средней арифметической (m). Достоверность различий в показателях определяли с помощью критерия Стьюдента. Статистически достоверным считалось значение, при уровне ошибки p < 0,05. Проведенные вычисления позволили оценить статистическую достоверность различий величин и осуществить анализ результатов исследования.

Для выявления зависимости течения ОГДП и наличия у пациентов признаков внешней и внутренней стигматизации нами проведена сравнительная оценка течения заболевания у пациентов основной группы, из которых у 36 выявлены признаки ДСТ со всеми детьми с ОГДП за период с 1996-2014 гг., лечившихся в ДОКБ. Доказано, что в тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступали дети, у которых в процессе обследования выявлены признаки дисплазии соединительной ткани. Полученные нами данные, помимо теоретического, научного значения, имеют и большой практический вывод: обнаружение признаков соединительно тканной дисплазии у детей, поступающих с проявлениями различных форм ОГДП должно нацеливать хирурга на тяжелое течение заболевания и возможную хронизацию процесса. Гипоксический синдром, который сопровождает ОГДП, наслаивается на уже имеющуюся гипоксию у детей с ДСТ, вызывая нарушение клеточной энергии со страданием наиболее энергозависимых тканей и органов: нервной, дыхательной, мышечной систем и эндокринных органов. (Царегородцев А.Д..2008, Яцкевич Е.Е., 2011).