Инфекции новорожденных

Уровень серопозитивности (косвенный признак уровня инфицированности) среди беременных в зависимости от возраста и социально - материального статуса, составляет 42,6-94,5%. В то же время реальная частота врожденной ЦМВИ среди новорожденных не превышает 0,2-2,5%. Это объясняется тем, что риск инфицирования плода, тяжесть и прогноз заболевания при врожденной ЦМВИ зависит не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности.

У детей первых 5 лет жизни серологические маркеры ЦМВИ, перенесенные как внутриутробно, так и постнатально, выявляются у 40-60% (Н.П.Глинских, 1997; А.М.Ожегов, 1999).

Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате пре- или интранатального инфицирования плода. Источником внутриутробного инфицирования практически всегда является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ. При этом имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери.

Наибольший риск внутриутробной ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная переносит первичную ЦМВИ. Ее частота во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плода при первичной ЦМВИ беременных достигает 30-50%.

При вторичной инфекции в период беременности риск инфицирования плода и развития тяжелых форм врожденной ЦМВИ существенно ниже: не превышает 2%.

При первичной инфекции у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризуется тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. Среди выживших детей у большинства последующем сохраняются серьезные нарушения, осложнения, приводящие к инвалидизации. При вторичной ЦМВ-инфицировании у детей врожденная ЦМВИ протекает преимущественно бессимптомно, манифестные формы заболевания практически не встречаются. В то же время даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВИ у 5-17% детей в дальнейшем могут отмечаться различные нарушения здоровья (S.Stagno, 1991).

Основные факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии:

1. Эпидемиологические особенности: широкое распространение ЦМВИ в человеческой популяции (в подавляющем большинстве в виде латентно-персистирующего течения), значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, разнообразие механизмов и путей передачи инфекции, преобладание субклинических форм как при первичной, так и при вторичной инфекции.

2. Адаптационные иммунные изменения в организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета), при которых возможна реактивация латентно-персистирующей ЦМВИ.

3. Незрелость иммунитета плодов и новорожденных.

Патогенез врожденной ЦМВИ.

ЦМВИ считается первичной в том случае, если инфицирование вирусом цитомегалии и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента.

В период беременности происходит физиологическая перестройка иммунитета - снижение клеточного звена и постепенное нарастание активности гуморального (поликлональная анамнестическая стимуляция). Эта физиологическая перестройка иммунитета способствует более интенсивной репликации вируса цитомегалии. Отсутствие специфического гуморального иммунитета на начальных этапах заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать интенсивное размножение вируса. Активная репликация ЦМВ при этом сопровождается виремией. Виремия способствует трансплацентарной передачи вируса - инфекции. При этом вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т.к. не встречает должного иммунного сопротивления. Оно обусловлено отсутствием трансплацентарных материнских анти-ЦМВ-антител, а с другой - незрелостью иммунитета плода.

Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и от периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения - эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода. Так, установлено, что если женщина переносит первичную ЦМВИ во время беременности, то риск инфицирования плода вирусом цитомегалии составляет 30-50%. При этом у 5-18% инфицированных плодов выявляются тяжелые формы врожденной ЦМВИ с высоким риском развития серьезных соматических и психоневрологических осложнений (до 80%).

Вторичная инфекция во время беременности значительно реже - только в 0,2-2% случаев - приводит к внутриутробному инфицированию. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Так как в организме серопозитивной беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеют видо- и типоспецифические анти-ЦМВ-антитела, то интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи инфекции плоду при вторичной инфекции. В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание и плода, и новорожденного протекает легко, без клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированный плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и анти-ЦМВ-антитела, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность инфекционного процесса и переводит ЦМВ в латентное или латентно-персиситирующее состояние.

Клиника ЦМВИ.

В зависимости от сроков гестации, на которых произошло инфицирование вирусом цитомегалии, различные инфекционные бластопатии, эмбрио- и фетопатии. В таблице 6 приводится их краткая характеристика. Следует отметить, что по сравнению с пренатальными поражениями, вызванными другими вирусами (энтеровирусами, вирус краснухи и др.). Внутриутробное ЦМВИ - инфицирование значительно реже сопровождается тератогенным эффектом.

Рождение ребенка с клиническими признаками врожденной ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВИ.

Таблица 6 - Характеристика внутриутробных поражений при ЦМВИ.

Тип поражения	Срок гестации	Характер поражения
Бластопатии	0-14 день	Гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями
Эмбриопатии	15-75 день	Пороки развития на органном или клеточном уровне (истинные пороки). Выкидыш.
Ранние фетопатии	76-180 день	Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтернативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки). Возможно прерывание беременности.
Поздние фетопатии	Со 181 дня до родов	Развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и др.)

Таблица 7 - Наиболее типичными симптомокомплексами клинической картины врожденной ЦМВИ (инклюзионная болезнь).

Тромбоцитопеническая пурпура	(76%)
Желтуха	(67%)
Гепатоспленомегалия	(60%)
Микроцефалия	(53%)
Гипотрофия	(50%)
Недоношенность	(34%)
Гепатит	(20%)
Энцефалит
Хориоретинит

В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременной сопровождается внутриутробным инфицированием плода, врожденная ЦМВИ характеризуется бессимптомным течением. Однако, даже при этом у 5-17% детей в дальнейшем могут развиваться различные нарушения здоровья (сенсорная глухота, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и другие неврологические изменения).

При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, пренатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.). при этом у недоношенных, ослабленных детей с отягощенным пренатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств. Постнатальная ЦМВИ протекает бессимптомно или в виде нетяжелого катара верхних дыхательных путей, либо в форме мононуклеозоподобного синдрома и не сопровождается развитием у детей нейросенсорных и психомоторных дисфункций.

Диагностика ЦМВИ.

Цитомегаловирус может проходить через плаценту в любой период беременности. Первичное инфицирование матери во время беременности вызывает наиболее тяжелое течение врожденной ЦМВИ. Популяционный скрининг беременных не дает желаемых результатов в диагностике ЦМВИ, т.к. современные лабораторные методы не дифференцируют первичную и вторичную инфекцию.

Беременность может быть фактором риска для реактивации латентной ЦМВИ. Серонегативные беременные женщины имеют высокий риск развития первичной ЦМВИ с последующим внутриутробным инфицированием плода. Даже если имеются антитела к ЦМВ это не предотвращает развития внутриутробной инфекции.

Для определения активности ЦМВИ используются вирусологические и молекулярные методы диагностики, а также выявление с помощью моноклональных антител антигенов ЦМВ.

Вирусологическое исследование мочи и слюны с определением цитопатического эффекта является «золотым стандартом диагностики» вирусных ингфекций. Однако из-за трудоемкости и длительности исследования, а также вследствие появления в настоящее время новых методик, классическое вирусологическое исследование в практическом здравоохранении используется все реже.

Наиболее признанным методом диагностики в настоящее время является выявление генома ЦМВ при помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции. Материалом исследования является кровь: обнаружение в крови самого возбудителя (вирусемия), или его антигенов (антигенемия), или его генома (ДНК-емия) достоверно указывают на клинически значимую активность репликации ЦМВ.

Принципы лабораторной диагностики.

Лабораторная диагностика должна основываться на применении комплекса методов, включающих не только верификацию этиологического агента (идентификация самого возбудителя, его генома или антигенов) и обнаружение серологических маркеров иммунного ответа (специфические антитела), но и определение остроты инфекционного процесса (табл.8). При этом для получения достоверных результатов и правильной их трактовки должны соблюдаться следующие правила:

Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулины и др.).

Серологическое обследование новорожденных и детей раннего возраста должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения генеза иммуноглобулинов - «материнские» или «собственные»).

Серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день, одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении.

Оценка результатов серологических исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.



Таблица 8 - Лабораторные критерии активности ЦМВИ.

Маркеры активной репликации ЦМВ: Вирусемия Антигенемия (рр 65 (UL 83) и др.) ДНК-емия
Иммунологические маркеры активной ЦМВИ: Сероконверсия (выявление анти-ЦМВ-IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-IgG у ранее серонегативных лиц) 4-х кратное и выше нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных сыворотках»

Среди беременных целесообразно выявлять группу высокого риска по внутриутробной передаче вируса цитомегалии плоду и развитию врожденной ЦМВИ. В эту группу должны быть включены женщины, переносящие в период беременности первичную или вторичную ЦМВИ. При этом самое пристальное внимание следует уделять женщинам, которые ранее были серонегативны и во время беременности перенесли первичную ЦМВИ. Поскольку клинические проявления ЦМВИ минимальные и могут быть расценены как банальное ОРЗ, то важную роль в своевременной диагностике заболевания играет адекватное лабораторное исследование и правильная трактовка полученных результатов (табл.4).

В случаях невозможности проведения полноценного комплекса лабораторных исследований для подтверждения этиологии заболевания целесообразно в группу риска включать беременных, переносящих мононуклеозоподобное заболевание, а также имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши, мертворождения, смерть от ВУИ и т.д.) (табл.9).



Таблица 9 - Риск инфицирования плода и лабораторные критерии диагностики различных вариантов течения ЦМВИ в период беременности.

Форма инфекции в период беременности	Наличие вирусемии	Антигены ЦМВ	Анти-ЦМВ-антитела	Риск инфицирования плода
Латентная	Нет	Не обнаруживаются	IgG	Крайне низкий
Персистируюшая	Нет	Обнаруживаются	IgG	До 2%
Реактивированная	Нет	Обнаруживаются	Нарастают IgG, возможно появление IgM	До 8%
Первичная инфекция	Есть	Обнаруживаются	IgM, постепенное нарастание низкоавидных IgG в «парных сыворотках»	До 50%

Абсолютным критерием для включения в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода вирусом цитомегалии является обнаружение у женщины во время беременности маркеров активной репликации ЦМВ (виремия, антигенемия, ДНК-емия), даже при бессимптомном течении у нее ЦМВИ (табл.10).

Таблица 10 - Женщины с высоким риском внутриутробной передачи ЦМВИ.

1. Переносящие первичную ЦМВИ в период беременности. Обязательные критерии диагностики: маркеры активной репликации ЦМВ (виремия или антигенемия или ДНК-емия) и иммунологические маркеры активности инфекционного процесса (в меньшей степени) - сероконверсия - у ранее серонегативных женщин даже при бессимптомном течении заболевания.
2 . Переносящие вторичную ЦМВИ в период беременности. Обязательные критерии диагностики: маркеры активной репликации ЦМВ (виремия, антигенемия или ДНК-емия) и, в меньшей степени, иммунологические маркеры активности инфекционного процесса (возможно появление анти-ЦМВ-антител IgM, нарастание концентрации низкоавидных анти-ЦМВ-антител IgG в «парных сыворотках») у ранее серопозитивных женщин даже при бессимптомном течении заболевния.
3. Переносящие в период беременности мононуклеозоподобные заболевания, даже в тех случаях, когда отсутствуют возможности лабораторного обследования.



Критерии диагностики внутриутробной ЦМВИ.

Обследованию на ЦМВИ подлежат дети, имеющие симптоматику врожденной инфекции, а также без клинических признаков TORCH-синдрома (toxoplazma, other: rubra, cytomegalia, herpes), если они рождены женщинами из группы риска по внутриутробной передаче ЦМВ.

У новорожденных в раннем неонатальном периоде при подозрении на ЦМВИ (клинико-анамнестические данные) следует проводить идентификацию возбудителя любым из доступных методов. Материалом при этом может служить любым из доступных методов. Материалом при этом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, мазки из коньюктивы, уретры). Однако только в том случае, когда у новорожденных геном ЦМВ обнаруживается в крови и ликворе, это можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ.

Если ДНК вируса обнаруживается в клетках других биологических сред, то однозначную оценку периоду заболевания дать нельзя. В данном случае необходима оценка характера иммунного ответа на антигены возбудителя.

Для уточнения остроты процесса показано серологическое исследование методом иммуноферментного анализа с количественным определением анти-ЦМВ-антител классов M и G. Обязательно повторное исследование уровней специфических антител в динамике, через 3-4 недели («парные сыворотки») в сопоставлении с результатами серологического обследования матери. Выявление антител класса IgM в пуповинной крови и крови ребенка первых недель жизни является одним из важных критериев диагностики внутриутробной ЦМВИ.

При исследовании детей в постнатальном возрасте у детей в возрасте до 4-6 месяцев жизни серологическое обследование проводится с обязательным одновременным исследованием матери и последующим сопоставлением титров специфических антител.

У детей старше 6 месяцев может исследоваться только кровь ребенка с контролем в динамике через 3-4 недели без обязательного сопоставления с напряженностью материнского анти-ЦМВ иммунитета.

В тех случаях, когда у новорожденного имеются клинические признаки TORCH-синдрома или анамнестические факторы риска по развитию внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии он должен быть обязательно обследован на ЦМВИ (табл.11). Целью обследования является верификация возбудителя и уточнение активности заболевания. Абсолютными критериями верификации диагноза «врожденная ЦМВИ» является обнаружение в крови самого возбудителя (виремия) или его генома (ДНК-емия), или его антигенов (антигенемия). Серологические маркеры инфекции являются менее надежными (выявление анти-ЦМВ-антител), но в тех случаях, когда нет возможности проведения ПЦР (полимеразная цепная реакция) или вирусологического обследования, в качестве лабораторных критериев врожденной ЦМВТ могут рассматриваться выявленные у новорожденного анти-ЦМВ-IgM, а также низкоавидные анти-ЦМВ-IgG, при нарастании их концентрации в динамике.

Для установления тяжести ЦМВИ необходимо провести дополнительные диагностические исследования, включающие нейросонографию, рентгенографию черепа или компьютерную томографию (для выявления внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое исследование функций печени.

Таблица 11 - Показания для обследования новорожденных на ЦМВИ.

Клинические	Анамнестические
1. Поражение ЦНС (очаговая неврологическая симптоматика, судороги, синдром угнетения, микроцефалия, гидроцефалия, а также нейросонографические находки - кисты, кальцификаты и др.)	1. Перенесенные матерью в период беременности мононуклеозоподобные заболевания
2. Желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз	2. Выявление у матери во время беременности сероконверсии к вирусу цитомегалии
3. Геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом	3. Выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации вируса цитомегалии
4. Недоношенность, синдром задержки внутриутробного развития	4. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения и т.д.)

Терапия врожденной ЦМВИ.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии.

Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания. абсолютным критерием активности ЦМВИ является выявление виремии, ДНК-емии или антигенемии, а при поражении ЦНС-обнаружение ЦМВ, его генома или антигенов в ликворе.

Для уменьшения симптомов виремии можно использовать Цитотект - специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения (фирма «Биотест фарма», Германия).

Цитотект - иммунобиологическое лекарственное средство, действие которого основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-антителами класса IgG, содержащихся в препарате. Кроме этого, он активизирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВ-Т (CD8) лимфоцитов. Специфические анти-ЦМВ-антитела нейтрализуют внеклеточно расположенные вирусы цитомегалии, а также вирусы, связанные с цитомембранами инфицированных клеток. На внутриклеточные вирусы эти антитела не действуют (табл.12).

Цитотект обладает хорошей переносимостью. Противопоказанием к применению Цитотекта является непереносимость человеческого иммуноглобулина, а также наследственные Иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA в связи с возможным наличием аутоантител к IgA в сыворотке крови ребенка.

Таблица 12 - Цитотект - гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин.

Форма выпуска	10% раствор, готовый к применению
Способ применения	Внутривенно при помощи перфузатора со скоростью не более 5-7 мл/час
Режим дозирования	При манифестных формах ЦМВИ: по 2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс 3-5 введений по 4 мл/кг/ст через каждые 3 дня-I, V, IX день. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сут и в зависимости от клиники и активности инфекционного процесса вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.

4.4 Неонатальный герпес

Герпетическая инфекция - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Но «Неонатальный герпес» - это заболевание, вызванное вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2-го типов, которые относятся к подсемейству Alphaherpesviridae, для которых являются характерными короткий репродуктивный цикл, высокая цитопатическая активность и способность существовать в нервных ганглиях в латентной форме.

Формирование патологии плода и новорожденного, Неонатальный герпес, вызывается ВПГ 2-го типа (3/4 случаев). Оба типа ВПГ имеют размер 120-300 нм., состоят из трех основных компонентов: нуклеотида, капсида и липид-содержащей оболочки. Это ДНК-вирус, родственный цитомегаловирусу.

Эпидемиология.

Среди взрослых ВПГ-инфекция широко распространена (до 98%). ВПГ-2 в 80% является возбудителем генитального и неонатального герпеса, в 20% - ВПГ-1. Многие исследователи демонстрируют значительное увеличение частоты генитального герпеса с 60-х по 90-е гг. Причинами являются как улучшение качества диагностики, так и возрастание неонатального инфицирования (за последние 25 лет - в 10-20 раз). (22) Заболеваемость растет, опережая темпы прироста населения Земли (с 1972 по 81гг - на 16%).

Частота неонатального герпеса составляет от 1 : 2500 до 1 : 60 000 живорожденных.

В США специфические антитела к ВПГ-2 выявляются в среднем у 20-30% беременных. Если мать - носитель первичной инфекции, в 50% случаев возможно инфицирование плода. В случае вторичного эпизода инфекции или рецидива этот показатель составляет 8%. 70% детей с неонатальным герпесом рождаются у матерей без выраженной клиники (а первичная инфекция в 65% протекает бессимптомно). При невынашивании герпес-инфекция обнаруживается в 4-8 раз чаще. Наибольшая инфицированность регистрируется у женщин с угрожающим выкидышем (66%) и самопроизвольным абортом (47,3%). Генитальный герпес является причиной самопроизвольных прерываний беременности в связи с инфицированием плода. Герпесвирусы, в т.ч. и ВПГ, по тератогенной значимости занимают второе место после вируса краснухи.

Организм новорожденного иммунодефицитен по обоим звеньям (иммунокомпетентная система сформирована, но высок иммуносупрессивный потенциал). Степень иммунодефицита зависит от срока доношенности. Особенно новорожденные чувствительны к ДНК-содержащим вирусам, вызывающим стойкие рецидивирующие инфекции (ЦМВ, герпес).

Врожденный генитальный герпес наблюдается у 1 ребенка из 30 тыс. живых, однако смертность в этой группе составляет 70%, оставшиеся в живых дети страдают тяжелыми неврологическими последствиями. Здоровыми из выживших остаются 15%. В США каждый год рождается от 400 до 1000 детей с неонатальным герпесом. Атипичное течение генитального герпеса опаснее.

Частота врождённой инфекции, вызванной ВПГ, составляет 54:100 000 живых новорожденных, матери которых являются серонегативными; у женщин, имеющих антитела только к ВПГ-1, этот же показатель снижается до 26, а у серопозитивных в отношении ВПГ-2 - до 22. Отмечено, что наличие у женщины в анамнезе указаний на перенесённую инфекцию, вызванную ВПГ-2, значительно снижает риск передачи ВПГ-2 ребёнку и практически исключает передачу ВПГ-1. Это объясняется действием трансплацентарных антител на оба типа вируса, а также защитным действием ВПГ-2 в отношении развития у беременной генитальной формы ВПГ-1.

Критическим фактором для снижения инфицирования новорожденных является и избранный способ ведения родов. Было отмечено, что родоразрешение путём кесарева сечения снижает риск передачи вируса от инфицированной матери ребёнку с 7,7% до 1,2% (р=0,047). Так, более редкое выявление ВПГ у детей, родившихся у женщин с генитальными проявлениями инфекции, связано с обязательным выполнением в этом случае родоразрешения путём кесарева сечения. (Infectious diseases in children, 2003)

Пути передачи инфекции:

1. Внутриутробная ВПГ-2-инфекция встречается примерно в 5%. Обычные ее проявления - поражения кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро- или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним (в первые сутки) развитием клинической картины неонатальной инфекции у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. При инфицировании женщины на сроке 32 недель беременности трансплацентарно поражаются 10% плодов, накануне родов - 40-60%.

Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности (на 5 день заболевания), может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений не представляется возможным на основании литературы.

2. Редко наблюдается и восходящий путь инфицирования плода при преждевременном разрыве плодных оболочек.

3. В 85% инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу. При этом передача инфекции возможна даже при бессимптомном ее течении.

4. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медперсонала в 5-10%.

Передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств: уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте, длительности безводного промежутка, применения при родоразрешении различных инструментов, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку и т.д.).

При тяжелой герпетической инфекции повреждения плода могут возникнуть без передачи вируса плоду, а в связи с общими нарушениями в организме беременной (лихорадка, интоксикация).

Источником герпетической инфекции являются люди, инфицированные ВПГ как при манифестной, так и при латентной инфекции (вирусоносители). При манифестной форме вирус обнаруживается в крови и моче (в период вирусемии), в различных биологических жидкостях в зависимости от локализации поражения: содержимом везикул, отделяемом эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, менструальной крови, околоплодных водах, вагинальном и цервикальном секретах, сперме. При латентной форме ВПГ также может присутствовать в биологических материалах, но в меньшем количестве.

Механизмы передачи герпетической инфекции:

-- перкутанный,

-- вертикальный (от матери к плоду),

-- аэрозольный.

Вертикальный механизм передачи (от матери плоду) ВПГ реализуется различными путями. При генитальном герпесе у женщин инфицирование чаще происходит интранатально во время прохождения плода по родовым путям, также вирус может проникнуть в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с поражением последа и плода. При любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении хронической у беременной, если имеется вирусемия, возможно инфицирование плода трансплацентарно. Если у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, риск инфицирования ВПГ ребенка составляет 40-50%; если у матери обострение герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже -- менее 5%. Число случаев инфекции ВПГ у новорожденных составляет от 1 на 3000 до 1 на 20000 рожденных живыми.

Патогенез.

Плод и новорожденный ребенок могут приобрести герпетическую инфекцию в анте-, интра- и неонатальном периодах. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более, чем в 5% случаев. В 75-80% случаев заражение происходит в процессе родов посредством контакта плода с выделениями ВПГ из половых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии герпетических проявлений на коже и слизистых оболочках у ухаживающего персонала.

ВПГ проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

В первой фазе патогенеза вирус внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его размножение. Пораженные клетки гибнут, в очаг воспаления мигрируют лимфоциты и макрофаги, происходит выброс биологически активных веществ, повреждение капилляров и соединительной ткани. На слизистых и коже появляются характерные для ГИ папулы и везикулы.

Во второй фазе патогенеза ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам в паравертебральные ганглии. В ядрах нейронов происходит репликация вируса, цикл репродукции продолжается около 10 часов с образованием в клетке от 50 до 200 тыс. вирионов. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний. Может произойти лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителя. ВПГ обнаруживается на эритроцитах, тромбоцитах, лимфоцитах, изменяет хромосомный аппарат и функциональную активность последних. При проникновении вируса в ткани и органы возможно их повреждение. ВПГ обладает цитопатическим действием - он разрушают клетки, в которых размножается. Зараженные клетки также приобретают новые атигенные свойства и могут стать объектом атаки Т-киллеров.

В третьей фазе патогенеза (2-4 недели после заражения) при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного заболевания и элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека. Механизмы нахождения вируса в латентном состоянии и его реактивации до конца не изучены.

В четвертой фазе патогенеза происходит реактивация размножения ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) с рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции.

У новорожденных иммунный ответ на ВПГ может быть замедлен или нарушен. Обнаружение антител к герпесвирусу у новорожденных в большинстве случаев являются отражением наличия инфекции у матери.

Клиника неонатального герпеса.

Среди живых родившихся детей число инфицированных вирусом простого герпеса составляет от 1:3000 до 1:20000. Трансплацентарное поражение плода ВПГ может привести к прерыванию беременности, врожденные пороки встречаются редко. Инфицированные дети часто рождаются недоношенными, с малым весом. Бессимптомная инфекция ВПГ, часто встречающаяся у более старших детей, редко наблюдается у новорожденных. При интра- и постнатальном инфицировании инкубационный период в большинстве случаев продолжается 4-21 день.

Неонатальный герпес проявляются в трех клинических формах (табл.13):

1. Локальная, с повреждением кожи и слизистых -- наиболее легкая форма герпеса, составляет 20-45% от всех случаев. Поражение глаз включает конъюнктивит, кератит и хореоретинит. При отсутствии специфической противовирусной терапии в 70% переходит в генерализованную форму или в патологический процесс вовлекается ЦНС.

2. Локальная форма с поражением ЦНС -- герпетические энцефалиты, менингоэнцефалиты. Составляет около 30% всех случаев. Чаще при герпетических энцефалитах поражается височная и лобная доли с быстрым развитием кист и некрозов. У новорожденных детей при энцефалитах преимущественно наблюдается диффузное поражение мозга. Клинические симптомы появляются на 2-3 неделе жизни. Ликвор вначале может быть нормальным, а в дальнейшем отмечается увеличение белка и цитоза с превалированием лимфоцитов.

3. Диссеминированная форма герпетической инфекции с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, ДВС-синдромом.



Таблица 13 - Клинические формы неонатального герпеса

Клинические формы	Частота выявления,%	Смертность
		Без лечения	При применении ацикловира в/в
Локальная форма с поражением кожи и слизистых	45	18	-
С поражением ЦНС (энцефалиты)	35	56	15
Диссеминированная форма	25	90	57

Наиболее неблагоприятен прогноз диссеминированной инфекции. У недоношенных детей летальность достигает 90-95%. Симптомы заболевания появляются на 4-5 день после рождения. В патологический процесс вовлекается несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники (TORCH-синдром). Летальность без лечения - 90%, при лечении - 57%. Несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается высоким (50%). Частота выявления - 25%.

Поражение печени проявляется желтухой, гепатоспленомегалией, иногда кровотечениями.

У 75% новорожденных имеется герпетический энцефалит, отмечается при этом повышение внутричерепного давления, повышенная возбудимость, двигательная гиперактивность, судороги. Пневмония проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В процесс также могут вовлекаться гортань, трахея, пищевод, желудок, кишечник, селезенка, почки, сердце.

На коже могут быть кровоизлияния и характерные для герпетической инфекции везикулярные высыпания, однако в большинстве случаев при диссеминированной форме они отсутствуют.

При инфицированности плода в ранние сроки беременности могут формироваться пороки развития. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита.

При клинической диагностике герпетической инфекции у новорожденных учитывается, что примерно у 1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой полости рта являются первыми признаками инфекции; у 1/3 -- признаки системного заболевания или развитие энцефалита регистрируется до появления указанных симптомов; и еще у 1/3 новорожденных с системной инфекцией или локализованным энцефалитом поражения кожи, глаз, слизистой полости рта не наблюдается.

Условия, способствующие генерализации инфекции:

1. Гормональная иммуносупрессия. ГКС при гиперандрогении, невынашивании, миастении.

2. ФПН. Часть антител IgG, защищающих плод, не проходят через поврежденную плаценту.

3. Атипичное или бессимптомное течение (70% риск инфицирования - могут быть недоказанные рецидивы) инфекции.

4. Незрелость, гипотрофия плода.

Любой, фактор, вызывающие крактовременное состояние ИД у беременной, приводит к снижению трансплантационного перехода противовирусных антител к плоду и генерализации инфекции.

Ведение беременности: (единые общемировые рекомендации)

1. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров.

2. Вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтителен культуральный метод).

3. Тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.

4. Госпитализация женщин из группы риска во второе акушерское отделение за 2 недели до родов, исследование содержимого цервикального канала.

5. Изоляция новорожденного от инфицированнной матери.

Необходимо иметь в виду, что невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери новорожденному. Большинство случаев неонатальной передачи герпесвирусной инфекции (70%) происходит от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования.

Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в обычных дозах как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г каждые 12 ч) за 4 нед до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и, таким образом, позволить родоразрешение через естественные родовые пути.

Тактика:

Первый приступ герпеса в I триместре - прерывание беременности. Очередное обострение в I триместре - риск уродств плода остается до 8% .

Ситуация 1. Встречается редко. Беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса незадолго до родов (за 1 месяц). Риск развития неонатального герпеса - 70%. Родоразрешение путем кесарева сечения по возможности до разрыва плодных оболочек. Примерно в 10% это не удается, тогда вероятна внутриутробная восходящая инфекция. При герпетическом поражении шейки матки оперативное родоразрешение не предупреждает заражение новорожденного. При этом применяется внутривенное введение ацикловира новорожденным. Ацикловир применяется и при невозможности КС, а также при длительности безводного периода более 4-6 часов (для кесарева сечения уже поздно). Применение ацикловира обязательно и является единственным способом терапии при диссеминированных формах генитального герпеса с развитием гепатита или энцефалита.

Ситуация 2. Встречается более часто. За неделю до родов возникает рецидив генитального герпеса. Риск неонатальной инфекции 2-5%, т.к. имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию. Кесарево сечение. В ситуации, когда роды прошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути предварительно были дезинфицированы. При наличии факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервикально-вагинальные очаги поражения) применяется ацикловир, как в ситуации 1.

Ситуация 3. Наиболее частая акушерская ситуация. У беременной или ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. Вирусологическое подтверждение инфекции. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1%. Культуральное исследование генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных берутся мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 часов после родов. Возможно применение иммуноглобулина - 3 курса за беременность и ацикловира за 2 недели до родов по 250 мг 4 раза в день 2 недели, тогда интранатальное заражение будет исключено. Специфичечкий противогерпетический иммуноглобулин при беременности нельзя. Хорошо ПЦР за 2 недели до родов.

Ситуация 4. 2/3 случаев неонатального герпеса. Ни у женщины, ни у партнеров в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. Риск неонатального герпеса 0,01%. Неизвестно, является ли это следствием бессимптомной первичной или вторичной инфекцией. (Известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает бессимптомно.) Обычные меры предосторожности против заболеваний, передающихся половым путем (использование презервативов, по крайней мере, в течение последних 2 месяцев беременности).

Лабораторная диагностика.

1. В настоящее время "золотым стандартом" в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типирование. Чувствительность - 80-100%, специфичность - 100%. Результаты можно получить через 2-5 дней.

2. Полимеразная цепная реакция - метод быстрой диагностики, он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%). Необходимое время - 1-2 дня.

3. Обнаружение антигенов производится быстро (1-2 часа), но имеет 70-75% чувствительности и 90% специфичности.

4. Серологические методы диагностики. Большинство доступных коммерческих серологических тесты не точно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Таким образом, подобная серологическая диагностика представляет интерес только при неонатальном герпесе, где необходимо зарегистрировать возрастание IgG в двух последовательных исследованиях при наличии IgM, и при выявлении первичной герпетической инфекции у матери (для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания).

В некоторых лаборатория сейчас уже доступны раздельные анализы на антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. Единственный типоспецифический белок на поверхности ВПГ-2 - гликопротеин G-2 - используется в ИФА для обнаружения ВПГ-2 - специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (100%) были достигнуты с помощью этих типоспецифических серологических тестов. Необходимое время - 4-6 часов.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (на 18-20 дни менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Для точной диагностики необходимо исследовать как АГ + АТ, так и иммунный статус. Наличие интерферона в сыворотке крови более 2 ЕД говорит об острой инфекции.

Лечение врожденного герпеса.

Изоляция новорожденного с любой формой герпетической инфекции или с подозрением на герпес.

При наличии признаков герпеса у новорожденных незамедлительно проводится лечение новорожденных ацикловиром внутривенно 30-60 мг/кг/сут в 3 введения в течение 21 дня при генерализованной форме и менингоэнцефалите, в течение 10-14 дней при локальной форме.

При офтальмогерпесе одновременно с парентеральным введением целесообразно использовать глазную мазь, содержащую ацикловир.

Повышению эффективности лечения неонатального герпеса ацикловиром может способствовать использование иммуноглобулинов: Цитотект, пентаглобин и препаратов генно-инженерного интерферона. Из препаратов генно-инженерного интерферона могут быть использованы: реаферон (б-2-интерферон) в свечах - 100-150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 5 дней интраректально или виферон (содержит б-2-интерферон и антиоксиданты - витамин С и Е) в свечах в дозе 250 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней интраректально.

С целью подавления активизирующейся флоры назначаются антибиотики: нетромицин, роцефин.

Иммуноглобулины с высоким титром противогерпетических антител (1:320 000 и более). Ежедневно внутривенно, внутримышечно в течение первых 5 дней заболевания (на фоне терапии ацикловиром).

Грудное вскармливание продолжается, так как даже при первичной инфекции у матери проникновения ВПГ в молоко маловероятно. Исключением является наличие герпетических высыпаний на груди у матери.



4.5 Врожденный сифилис

В связи с эпидемическим ростом заболеваемости сифилисом в последние десятилетия отмечается повышение заболеваемости врожденным сифилисом.

Врожденный сифилис в настоящее время можно предупредить путем выявления и своевременного лечения инфицированных матерей в период беременности. Решающим фактором благоприятного исхода беременности является полноценное специфическое лечение беременных.

Возбудителем сифилиса является бледная спирохета - Treponema pallidum.

Внутриутробное заражение плода наиболее вероятно при раннем скрытом и вторичном сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса составляют до 85% в структуре сифилиса беременных, у женщин с этими формами сифилиса рождается 80-85% детей с врожденным сифилисом. Бледная трепонема проникает в организм плода через пупочную виде (в виде эмбола), через лимфатические щели пупочных сосудов, либо с током крови матери через плаценту, поврежденную токсинами бледных трепонем (нормальная плацента непроницаема для возбудителя сифилиса).

При отсутствии лечения беременной, больной сифилисом, в 20% случаев беременность заканчивается мертворождением; примерно в 35% случаев рождаются дети, больные врожденным сифилисом.

Ранний врожденный сифилис.

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ-10), ранний врожденный сифилис (РВС) - это внутриутробная инфекция, проявляющиеся у ребенка в возрасте до 2 лет.

Различают манифестный РВС (с клиническими проявлениями) и скрытый РВС скрытый РВС ()(явлениямиет.ляющис - это болезней и проблем, связанных со здоровьем Чтся сифилиса рождается 80 - 85%беременно(без клинических проявлений).

Алгоритм диагностики РВС приведен в схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики РВС.

Исследование крови из пуповины на комплекс серологических реакций - реакцию преципитации (РМП).

Осмотр, взвешивание и патоморфологическое исследование плаценты.

Клиническое обследование (педиатром, дерматовенерологом, невропатологом и окулистом):

А) общее состояние (недоношенность, гипотрофия, ОША и т.д.);

Б) осмотр кожи и слизистых;

В) выявление патологии внутренних органов (гепатоспленомегалия, пневмония и др.);

Г) выявление неврологической патологии;

Д) изменения глазного дна.

Исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, КСР, РИФ).

Рентгенография трубчатых костей предплечий и голеней (остеохондриты, периоститы).

Серологическое исследование венозной крови ребенка на 7-8 день жизни -КСР (РМП), РИФ, РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), при возможности - IgM - ИФА - иммуноферментный анализ.

Клинические признаки РВС включают:

сифилитическая пузырчатка

сифилитический ринит

диффузная инфильтрация Хохзингера

розеолезная и папулезная сыпь

остеохондрит 2-степени, периоститы, остеопороз

хориоретинит

гепатоспленомегалия

патология в ликворе специфического характера (цитоз выше 20-25 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный, белок выше 1,5-1,7 г/л, положительные результаты РИФ и КСР)

положительные результаты тесты IgM-ИФА

макроскопические и микроскопические изменения плаценты (увеличение массы плаценты, патоморфологически - воспалительные изменения плаценты и оболочек).

Ранний врожденный скрытый сифилис (РВСС) - проявляется только серологически и составляет более половины всех зарегистрированных случаев врожденного сифилиса. В первые три месяца его диагностика затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери. При постановке диагноза учитывается анамнез матери, степень позитивности серологических реакций у ребенка в сравнении с результатами матери (более выраженная позитивность свидетельствует о его заболевании), усиление позитивности у ребенка после начала лечения, позитивные серологические тесты при определении IgM, патология плаценты.

Современный подход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала лечения, после чего по заключению дерматовенеролога лечение прекращается (как профилактическое), либо в случае установления РВС продолжается до 14 дней как специфическое после перевода новорожденного в ОПН.

Следует иметь в виду, что эпидемиологическую опасность для окружающих (персонала больницы) представляют только нелеченные дети с манифестным РВС, имеющие эрозивные или язвенные наружные проявления сифилиса на коже и слизистых (сифилитическая пузырчатка). Через сутки после начала лечения такие дети уже не могут представлять опасность инфицировать окружающих, т.к. бледная трепонема в отделяемом наружных проявлений сифилиса дети могут быть переведены в общую палату.

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспленомегалия, пневмония, остеохондрит и др.), а также дети с ранним врожденным скрытым сифилисом эпидемиологически не опасны для ухаживающих еще до лечения.

Специфическое лечение детей, больных РВС.

Лечение проводится одним из препаратов пенициллина в той же дозировке, что и профилактическое лечение.

Выбор препарата зависит от результатов ликворологического обследования ребенка: при отсутствии патологии в ликворе можно применять любой из упомянутых препаратов; при патологических изменениях спинномозговой жидкости или если исследование ее не проводилось, дюрантные пенициллины не применяются.

При отсутствии патологии ликвора:

Прокаин - пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции в течение 14 дней

Новокаиновая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 6 инъекций, каждые 4 часа в течение 14 дней

Na-соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 2 инъекции в течение 14 дней

Для доношенных (масса не менее 2 кг) - экстенциллин или ретариен 1 раз в неделю в течение 3 недель.

При наличии патологических изменений в ликворе или при невозможности проведения люмбальной пункции:

Na-соль пенициллина в суточной дозе, разделенных на 6 инъекций каждые 4 часа в течение 14 дней

Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции в течение 14 дней

При непереносимости пенициллина - оксациллин, ампициллин, ампиокс в суточной дозе 100 тыс.ЕД/кг массы тела, разделенных на 4 инъекции в течение 10 дней, цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг, вводимой в одной инъекции в течение 10 дней.

После окончания лечения ребенок выписывается под наблюдение районного дерматовенерологического диспансера, куда направляется выписка из истории болезни. В детскую поликлинику по месту жительства также направляется выписка с указанием на внутриутробное инфицирование и имевшиеся у ребенка симптомы и лечение. Диагноз РВС в выписке для участкового педиатра указывается только с письменного согласия матери.

Клинико-серологический контроль детей, получивших профилактическое лечение, осуществляется в КВД 1 раз в 3 месяца до возраста 1 год, после чего ребенок снимается с учета. Клинико-серологический контроль детей, перенесших РВС, проводится до 3-х лет: в течение 1 года - 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем - 1 раз в 6 месяцев. При благоприятных результатах наблюдения ребенок снимается с учета в возрасте 3 лет.

Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в проведении профилактического лечения новорожденных, не имеющих проявлений врожденного сифилиса.

Решение о назначении ребенку лечения принимает дерматовенеролог, который должен проконсультировать ребенка в течение первых 3-х суток после родов. Если это невозможно, то неонатолог может начать лечение, имея в виду нижеперечисленные показания. Коррекция лечения и установление диагноза ребенку осуществляется дерматовенерологом при консультации.

Показания к профилактическому лечению новорожденного:

Отсутствие лечения матери во время беременности

Недостаточное и неполноценное специфическое лечение матери

Поздно начатое специфическое лечение матери (после 32 недель беременности)

Специфическое лечение матери эритромицином

Отсутствие профилактического лечения матери (если оно было показано)

Профилактическое лечение детей проводится одним из препаратов пенициллина. Суточная доза пенициллина в первые 6 месяцев жизни составляет 100 тыс. ЕД/кг массы, после 6 месяцев - 50 тыс. ЕД; дюрантных препаратов - 50 тыс. ЕД/кг.

...