Инфекции новорожденных

За последние 15-20 лет отмечается рост частоты ангиогенных инфекций [12]. В частности, в США частота первичной и вторичной бактериемии увеличилась за период с 1979 по 1987 гг. в 2,4 раза [13]. В зависимости от размеров лечебного учреждения, контингента больных и длительности пребывания в стационаре она составляет 1,3-14,5 на 1000 госпитализированных больных [14].

Рост вторичной бактериемии связывают с широким применением инвазивных процедур, противоопухолевой химиотерапии и иммунотерапии, способствующих развитию сепсиса и септического шока [7]. Однако наиболее часто вторичная бактериемия развивается у больных с нозокомиальной пневмонией. Частота первичной бактериемии остается относительно стабильной и находится на уровне 15% [7-9].

Бактериемия, наряду с пневмонией, относится к наиболее тяжелым нозокомиальным инфекциям, часто приводящим к летальным исходам, причем за последние 40 лет отмечен экспоненциальный рост частоты летальных исходов вследствие бактериемии [16].

К числу распространенных нозокомиальных инфекций относится также раневая инфекция. Так, по данным многоцентрового исследования, включавшего 231 больницу в США, в период с октября 1986 по апрель 1996 гг. раневая инфекция занимала второе место среди всех микробиологически подтвержденных нозокомиальных инфекций (17,4%), уступая по частоте лишь инфекциям мочевыводящих путей (34,5%) [17]. По данным других исследований, частота нозокомиальной раневой инфекции и инфекции кожи и мягких тканей составляет в отделениях хирургического профиля и ожоговых центрах в среднем 8-15% [18, 19].

К более редким инфекциям относят вторичный нозокомиальный менингит и гастроэнтерит. У пациентов с факторами риска возможно развитие псевдомембранозного энтероколита, вызванного Clostridium difficile. В последние годы в Северной Америке и Европе наблюдается рост частоты нозокомиального туберкулеза [6, 8, 11].

Средняя частота развития нозокомиальных инфекций составляет в экономически развитых странах примерно 5-6 на 100 госпитализаций [3]. Их распространенность значительно варьирует в разных стационарах и отделениях больниц. Она наиболее высока в крупных городских больницах, особенно в отделениях интенсивной терапии.

Этиология и патогенез нозокомиальных инфекций

Нозокомиальные инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. Более 80% из них являются эндогенными. В этом случае колонизация пациента микроорганизмами происходит ещё до его поступления в лечебное учреждение. Передача экзогенной инфекции происходит уже в стационаре при непосредственном контакте с пациентом или через контаминированные диагностические и терапевтические устройства и материалы.

Основными факторами, способствующими возникновению и распространению нозокомиальных инфекций, являются необоснованно широкое и нерациональное использование антибактериальных средств в лечебных учреждениях, несоблюдение правил гигиены медицинским персоналом, в частности, мытья рук между осмотрами пациентов, и снижение иммуннокомпетентности больных в связи с общим постарением населения, увеличением числа сопутствующих заболеваний и нарушений физиологических функций органов [3].

К другим факторам, способствующим развитию нозокомиальных инфекций, относятся применение внутрисосудистых устройств, уретральных катетеров, эндотрахеальных трубок и аппаратов искусственного дыхания, иммуносупрессивная и лучевая терапия, гемотрансфузии и хирургические вмешательства [20]. Отдельно следует выделить пересадку органов, которая сочетает в себе несколько факторов риска: хирургическое вмешательство, иммунносупрессию и инфицирование трансплантата [3]. Кроме того, риск возникновения грибковых инфекций возникает вследствие высвобождения спор и пыли в процессе капитального ремонта лечебных учреждений. Аналогичный риск существует и для некоторых других патогенов, например, легионелл [3].

C начала эры антибиотиков можно проследить эволюцию основных возбудителей нозокомиальных инфекций. В первые годы антибиотикотерапии внутрибольничные инфекции были обусловлены преимущественно стафилококками и хорошо поддавались лечению пенициллинами [21]. Затем появились стафилококки, продуцирующие беталактамазу, для борьбы с которыми стали применять беталактамазоустойчивые антибиотики. На следующем этапе основными возбудителями нозокомиальных инфекций стали метициллинорезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и грамотрицательные бациллы. В конце 60-х гг. важную роль в качестве этиологического фактора нозокомиальных инфекций приобрели представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia spp.) [21, 22], в 1975-1980 гг. появились мультирезистентные грамотрицательные бактерии -- Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. [23, 24].

Этиологическое значение P. aeruginosa и Acinetobacter spp., как показывают недавние исследования, продолжает увеличиваться. В большинстве последних исследований также показано возрастание этиологической роли грамположительных кокков, включая коагулазо-положительные и коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки и энтерококки [25]. Значительно повысилась частота выделения мультирезистентного Staphylococcus aureus [26]. В то же время частота инфекций, вызванных Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, снизилась соответственно с 23% до 16% и с 7% до 5% [21, 27]. К новым возбудителям нозокомиальных инфекций относят грамположительные микроорганизмы Co-rynebacterium jeikeium и Rhodococcus equi и грамотрицательные Burkhol-deria cepacia, Stenotrophomonas maltophilia и Alcaligenes xylosooxydans В США в 1990-96 гг. три наиболее распространенных грамположительных возбудителя (S. aureus, когулазонегативные стафилококки и энтерококки) были этиологическими факторами 34% всех нозокомиальных инфекций, а четыре грамотрицательных возбудителя (Escherichia сoli, P. aeruginosa, Enterobacter spp., and Klebsiella pneumoniae) -- 32% [3].

Частота выделения различных патогенов в зависимости от локализации инфекции представлена в таблице 1. Грамотрицательные микроорганизмы преобладают среди возбудителей ожоговой раневой инфекции, в то время как грамположительные микроорганизмы являются ведущей причиной бактериемии [26, 28]. У больных с нозокомиальной пневмонией, по данным исследования EPIIC, наиболее распространенными патогенами являются P. aeruginosa и S. aureus, которые выделяются примерно с одинаковой частотой [9, 21, 24]. Существует мнение, что около половины нозокомиальных инфекций в настоящее время вызываются антибиотикорезистентными микроорганизмами [29].

Частоты выделения основных возбудителей нозокомиальных инфекций в Северной Америке и Европе существенно не отличаются. Следует отметить лишь более высокую распространенность энтерококков в США и Acinetobacter spp. в европейских странах [5].

Эмпирическая терапия нозокомиальных инфекций

Нозокомиальные инфекции часто имеют тяжелое течение, особенно у иммуннокомпрометированных больных, лиц пожилого возраста, пациентов с нейтропенией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с необходимостью неотложного лечения антибиотики обычно назначают эмпирически. Выбор антибиотика основывают на клинической картине заболевания, знании основных возбудителей, характерных для инфекции определенной локализации, и их распространенности, состоянии локальной антибиотикорезистентности.

Спектр антибактериальной активности эмпирически назначаемого антибиотика должен быть достаточно широким и включать большинство грамотрицательных бацилл, в т.ч. резистентные P. aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae и A. baumannii, особенно при нозокомиальной пневмонии [5]. Обычно рекомендуют комбинации антисинегнойного пенициллина или цефалоспорина с аминогликозидом. Однако в ситуациях, когда можно предположить грамположительную этиологию, например MRSA (в медицинских учреждениях, где этот микроорганизм является эндемичным), эмпирическая терапия должна включать гликопептид [5].

Активностью в отношении стафилококков обладают также рифампицин, клиндамицин, фузидиевая кислота и стрептограмины. Однако комбинации фузидиевой кислоты и рифампицина с другими препаратами способны приводить к селекции резистентных мутантов, поэтому их следует применять только под тщательным контролем теста на чувствительность [5].

Во время вспышек нозокомиальных инфекций, когда существует высокая вероятность перекрестной передачи мультирезистентного микроорганизма, такого как P. aeruginosа, следует назначать карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем) в комбинации с аминогликозидом (амикацин) или фторхинолоном (ципрофлоксацин) [30].

Клинический ответ на назначенную терапию оценивают через 2-3 дня. При необходимости лечение корригируют в соответствии с результатами микробиологического исследования. В ситуациях, когда позволяет клиническое состояние, пациента можно перевести на менее дорогие и менее токсичные антибактериальные средства [5].

При подозрении на смешанную анаэробно-аэробную флору, например, в случае хирургической полимикробной инфекции брюшной полости или аспирационной пневмонии, рекомендуется добавление клиндамицина, цефокситина или метронидазола [31]. Альтернативным препаратом для лечения смешанной аэробноанаэробной инфекции явлется имипенем [5].

У больных с атипичной пневмонией при подозрении на легионеллез, антибиотиками выбора являются внутривенный эритромицин и рифампицин в виде моно- или комбинированной терапии [32].

Крайне важным является выявление ранних стадий сепсиса и нарушения функции органов. В данной ситуации массивное высвобождение микробного эндотоксина может привести к синдрому недостаточности или дисфункции сразу нескольких органов [30, 33]. Микроорганизмы, способствующие ухудшению состояния, происходят преимущественно из желудочно-кишечного тракта (E. coli, Bacteroides fragilis, энтерококки) или являются вторично приобретенными нозокомиальными бактериями (P. aeruginosа). В этих случаях следует ограничить применение антибиотиков с широким спектром действия и использовать препараты с узким спектром, включающим специфические микроорганизмы [5].

Эмпирическая антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки (при количестве нейтрофилов 500/мм3 и температуре тела выше 38,3 °С) может включать применение одной из следующих трех схем [34, 35]:

в случае колонизации MRSA, пенициллинорезистентным пневмококком или другими резистентными грамположительными микроорганизмами, а также коагулазонегативными стафилококками и C. jeikeium -- ванкомицин в сочетании с цефтазидимом;

в случаях, когда не нужен ванкомицин, -- монотерапия цефтазидимом или имипенемом (или цефепимом, или меропенемом);

при необходимости комбинированной терапии -- цефтазидим в сочетании с антисинегнойным беталактамным антибиотиком.

Лечение идентифицированной нозокомиальной инфекции

При идентифицированной (задокументированной) нозокомиальной инфекции выбор терапии должен основываться на результатах микробиологического исследования. При решении вопроса о назначении монотерапии или комбинации антибиотиков следует руководствоваться результатами теста на чувствительность как отдельных антибиотиков, так и их комбинаций. При выборе лечения необходимо также учитывать клиническое состояние пациента, степень тяжести подлежащего терапии заболевания, наличие различных устройств (катетеров, оборудования для искусственной вентиляции легких, протезов и т. д.).

Выбранный антибиотик (или комбинация антибиотиков) должен обладать благоприятными фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими адекватное поступление препарата в инфицированные ткани (что также зависит от дозы и пути введения) и при необходимости внутрь клетки или через тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический), создавать достаточные концентрации активной свободной фракции в крови. Следует помнить, что широко применяемые в комбинированной терапии аминогликозиды подвергаются инактивации при низком рН [5].

К сожалению, не всегда можно ориентироваться на спектр активности антибиотика, определенный in vitro [5]. Взаимодействие между бактерией и антибиотиком, происходящее in vivo, особенно при нозокомиальной инфекции, намного сложнее, чем in vitro, и зависит от многочисленных факторов со стороны микроорганизма. Так, цефтазидим или цефтриаксон обладают в организме высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, но оказывают слабое действие на S. aureus. Имипенем/циластатин обладает широким спектром активности, но одновременно и высоким потенциалом формирования резистентности при синегнойной инфекции.

В литературе дискутируется вопрос, имеет ли комбинированная терапия преимущества перед монотерапией. Во многих ретроспективных исследованиях показано, что комбинированная терапия превосходит по эффективности монотерапию при анаэробной грамотрицательной бактериемии. Так, в рандомизированном исследовании, проведенном Европейской организацией по исследованию и лечению рака (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer), цефтазидим в сочетании с длительным применением амикацина оказывал терапевтический эффект у 81% больных, в то время как короткий курс амикацина был эффективен у 48% пациентов. Кроме того, после проведения короткого курса амикацина чаще развивались повторные инфекции, в т.ч. бактериемия, вызванная P. aeruginosа [36].

По данным ретроспективных исследований, частота выживания у пациентов с грамотрицательной бактериемией составила 77% при применении двух антибиотиков по сравнению с 50% среди больных, получавших один антибиотик. Однако это различие имело недостоверный характер [37]. В то же время у больных с раком и гранулоцитопенией не наблюдалось различий в эффективности меропенема и стандартной комбинации цефтазидима и амикацина. Аналогичные результаты были получены в сравнительном исследовании цефтазидима и комбинации цефтриаксона с тобрамицином или амикацином [38, 39]. Результаты ряда исследований показали, что монотерапия нозокомиальной пневмонии цефалоспорином III поколения, имипенемом или фторхинолоном в целом не уступает по эффективности комбинированной терапии [5]. Однако у пациентов с тяжелой инфекцией, вызванной мультирезистентнными P. aeruginosа, К. pneumoniae, A. baumannii, более эффективным оказалось применение комбинации антисинегнойного беталактамного антибиотика с аминогликозидом [32].

Литературные данные об эффективности разных комбинаций антибиотиков достаточно противоречивы. Например, в одних публикациях утверждается, что пенициллины в сочетании с гликопептидом оказывают синергический эффект в отношении высокорезистентных к ванкомицину энтерококков [40]. Однако в других работах не продемонстрировано синергитического эффекта у комбинации ампициллина с ванкомицином в отношении ванкомицинрезистентного E. faecium [41]. Поэтому синергизм антибиотиков, входящих в комбинацию, в каждом случае необходимо подтверждать результатами микробиологического исследования [5].

Лечение инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами

Для монотерапии грамотрицательных нозокомиальных инфекций используют цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефпиром, цефепим) или монобактам азтреонам [5]. Последний имеет узкий спектр активности, включающий грамотрицательные микроорганизмы. Цефалоспорины, обладающие широким спектром действия, имеют некоторые недостатки, в частности, вызывают дерепрессию цефалоспориназ класса I [42]. Важным достоинством цефалоспоринов IV поколения (цефпиром, цефепим) по сравнению с цефотаксимом/цефтазидимом является повышенная антистафилококковая активность и быстрое проникновение внутрь клетки.

Для лечения грамотрицательных инфекций, особенно тяжелой пневмонии или инфекций мочевыводящих путей, применяют также комбинации беталактамного антибиотика с ингибитором беталактамаз, например амоксициллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. В связи с высокой частотой цефалоспориназопродуцирующих возбудителей нозокомиальных инфекций среди, например, Enterobacter spp. или аэробных мультирезистентных бактерий, приводящей к неэффективности лечения цефалоспоринами III поколения, нередко предпочтение отдают карбапенемам [39, 43]. Для монотерапии нозокомиальной пневмонии может также применяться внутривенный ципрофлоксацин. В сравнительном рандомизированном двойном слепом исследовании не было показано достоверной разницы в эффективности ципрофлоксацина и имипенема [43].

В целом при грамотрицательных нозокомиальных инфекциях монотерапия используется реже, чем комбинированная терапия. Наиболее распространенными являются стандартные комбинации беталактамного антибиотика с аминогликозидом, обладающие широким спектром антибактериальной активности. При нозокомиальной инфекции, вызванной P. aeruginosа, показана также эффективность комбинации ципрофлоксацина с цефтазидимом. Кроме того, комбинации фторхинолонов с беталактамными антибиотиками (уреидопенициллин, цефтазидим или имипенем), снижают риск появления резистентности у S. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacoae и P. aeruginosа. При нозокомиальных инфекциях, вызванных P. aeruginosа, синергический эффект оказывает комбинация ципрофлоксацина с фосфомицином, вызванных Acinetobacter -- комбинация ципрофлоксацина и имипенема [44].

Лечение инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами

Среди возбудителей грамположительных нозокомиальных инфекций особую проблему представляют метициллинорезистентные стафилококки, проявляющие также резистент-ность к рифампицину, аминогликозидам и фторхинолонам. В настоящее время препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA, являются ванкомицин и тейкопланин. Однако в последние годы появились сообщения о снижении чувствительности MRSA и коагулазонегативных стафилококков к гликопептидам [45].

При инфекциях, не поддающихся лечению ванкомицином, имипенемом, гентамицином и ципрофлоксацином, обычно выделяют мультирезистентные стафилококки и E. faecium. Многообещающие результаты были получены при лечении инфекций, вызванных этими микроорганизмами, хинупристином/дальфопристином -- новым препаратом из группы стрептограминов. В клинических исследованиях у 234 пациентов с инфекциями, возбудителем которых являлся ванкомицинорезистентный E. faecium, положительные результаты при применении хинупристин/дальфопристина наблюдались в 63% случаев, в т.ч. при бактериемии -- в 60%, интраабдоминальных инфекциях -- в 23%, катетероассоциированной бактериемии -- в 10% и эндокардите -- в 4% [46].

Выбор антибиотиков для лечения нозокомиальных инфекций в зависимости от возбудителя представлен в таблице 2.

Лечение нозокомиальной инфекции различной локализации

Нозокомиальная пневмония

В паренхиме легких и бронхах концентрации, необходимые для подавления большинства высоко и умеренно чувствительных возбудителей нозокомиальной пневмонии, создают пенициллины, цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Однако множественные механизмы резистентности, характерные для двух основных возбудителей пневмонии -- P. aeruginosа и S. aureus, делают необходимым использование комбинации синергидных антибиотиков (беталактам + аминогликозид). В связи с появлением штаммов S. aureus и энтерококков с пониженной чувствительностью к ванкомицину необходимо внедрение в медицинскую практику новых антибактериальных средств, таких как хинупристин/дальфопристин.

Один из основных возбудителей внебольничной пневмонии S. pneumoniae в настоящее время рассматривается и как потенциальный возбудитель нозокомиальной инфекции [47]. Распространение резистентности S. pneumoniae к пенициллинам и большинству других беталактамных антибиотиков приобрело масштабы серьезной проблемы в большинстве регионов мира [48, 49]. Для лечения пневмонии, вызванной резистентными штаммами S. pneumoniae, используют высокие дозы бензилпенициллина или цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефепим или цефпиром) [5].

В некоторых случаях, например, при тяжелой синегнойной пневмонии или суперинфекции при муковисцидозе, необходимо создание очень высоких тканевых концентраций антибиотика. Их можно достичь при локальной антибиотикотерапии [50]. Хороший эффект оказывают при местном применении аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и амикацин), карбенициллин и цефтазидим [5]. Применение аминогликозидов может приводить к снижению максимального объема выдоха, но в целом они хорошо переносятся больными.

Ангиогенные инфекции

Бактериемия наиболее часто развивается на фоне нозокомиальной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей. К другим важным источникам относятся инфекции кожи и мягких тканей, хирургические раны. Основными возбудителями бактериемий являются грамположительные микроорганизмы. Так, в европейских странах их выделяют в 61% случаев [51]. Наиболее распространенными возбудителями бактериемий, развивающихся при применении внутрисосудистых устройств, являются MRSA и коагулазонегативные стафилококки.

Лечение катетероассоциированных стафилококковых инфекций представляет собой серьезную проблему [52]. Коагулазонегативные стафилококки продуцируют экстрацеллюлярную слизистую матрицу, в которой оседают бактерии и которая препятствует проникновению антибиотиков. В этом случае традиционная противомикробная терапия не позволяет достичь эрадикации бактерий. Потенциальным лечебным эффектом обладает продолжающаяся внутривенная инфузия имипенема в сочетании с фосфомицином, ванкомицином или аминогликозидом, однако в большинстве случаев основным терапевтическим мероприятием является удаление внутривенного катетера [5].

Смертность при бактериемии, вне зависимости от источника инфекции, составляет 25-50% [15,53]. Выбор антибиотика должен основываться на данных микробиологического исследования. При назначении лечения следует также учитывать источник инфекции и наличие признаков сепсиса. В большинстве случаев одна антибиотикотерапия, даже адаптированная к выделенному возбудителю, не позволяет достичь терапевтического эффекта. В дополнение к антибиотикотерапии рекомендуют назначение антиэндотоксиновых антител или новых схем лечения, включающих антиэндотоксины и антицитокины [15].

Инфекции кожи и мягких тканей

Среди тяжелых нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей, которые обычно имеют полимикробную этиологию, особенно трудно поддаются лечению инфекции при ожогах. Наряду с местным применением дезинфицирующих средств (0,5% раствор нитрата серебра, 10% крем мафенида ацетата в сульфадиазине серебра), для профилактики раневой инфекции назначают системные антибиотики [18]. Проведение стандартной системной антибиотикотерапии рекомендуют сразу же после получения ожога, когда снижены защитные силы организма, и во время иссечения колонизированного микроорганизмами ожогового струпа, который является важным источником бактериемии [5].

Для лечения инвазивной инфекции следует как можно раньше назначать мощную комбинацию системных антибиотиков, эффективную в отношении специфического возбудителя [5]. Наиболее частыми возбудителями являются P. aeruginosа и S. aureus, реже -- A. baumannii. Однако лечение часто приводит к возникновению резистентности вследствие высокого локального микробного числа и ограниченного проникновения антибиотиков к месту ожога.

Педиатрические нозокомиальные инфекции

Дети, наряду с лицами пожилого возраста, являются группой риска развития нозокомиальных инфекций. Частота возникновения нозокомиальных инфекций у детей обратно пропорциональна возрасту. У новорожденных, помимо факторов риска, характерных для взрослых, к развитию нозокомиальных инфекций предрасполагают незрелость защитных механизмов гуморального и клеточного иммунитета.

Нозокомиальные инфекции в педиатрии имеют особенности по сравнению с инфекциями взрослых. Они отличаются более тяжелым течением. Среди возбудителей педиатрических инфекций преобладают грамположительные микроорганизмы, основными местами локализации являются желудочно-кишечный тракт, органы дыхания и кровяное русло. У детей также существует высокий риск развития бактериемии, сопровождающейся высокой смертностью, из вторичных очагов (менингит, инфекции костей и суставов). Выбор правильной терапевтической стратегии в педиатрии затруднен в связи со сложностями забора материала для микробиологического исследования [54].

Профилактика нозокомиальных инфекций

В эпидемиологическом исследовании SENIC было показано, что внедрение программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга, позволяет предотвратить 32% нозокомиальных инфекций [55]. В Северной Америке и Европе разработано большое количество рекомендаций по их профилактике, основанных на консенсусе специалистов. В больницах экономически развитых стран функционируют специальные инфекционные комитеты, в обязанности которых входит контроль и профилактика нозокомиальных инфекций.

К важным профилактическим мерам относятся соблюдение чистоты в медицинском учреждении и правил асептики при проведении инвазивных процедур, тщательная стерилизация медицинских инструментов [3]. Особое внимание уделяется мытью и протиранию рук спиртовыми растворами до и после контакта с пациентом [56].

В рекомендациях по профилактике нозокомиальных инфекций можно выделить 3 основных подхода [5]:

* меры, направленные на предотвращение микробной колонизации ротоглотки, кишечника и кожи, -- уничтожение эндогенных нозокомиальных патогенов;

* меры, направленные на контроль источников нозокомиальных патогенов и предупреждение передачи инфекции от пациента пациенту или от медицинского персонала пациенту, -- адекватная дезинфекция и уход за катетерами, оборудованием для искусственной вентиляции легких, увлажнителями, эндотрахеальными трубками и диализными системами;

* меры, направленные на предотвращение контаминации у больных с ожогами и хирургическими ранами и у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, -- антибиотикопрофилактика, местное применение антибиотиков или антисептических средств; для профилактики пневмоний, вызванных P. aeruginosа и Acinetobacter, часто приводящих к летальным исходам, рекомендуют применение аэрозоля полимиксина и/или эндотрахеальное введение аминогликозидов [50].

В ситуациях, когда существует высокий риск инфицирования Pseudo-monas и Klebsiella, проводят специфическую иммунопрофилактику [57]. Кроме того, пациентам, находящимся в палатах интенсивной терапии, рекомендуют проведение селективной деконтаминации кишечника, направленной на профилактику колонизации ротоглотки и кишечника потенциально патогенными бактериями [58]. Однако в последнее время эффективность селективной деконтаминации кишечника у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, вызывает сомнения. Несмотря на то, что она приводит к снижению частоты инфекций нижних дыхательных путей, летальность от них практически не изменяется [58]. Также остается неясным, способствует ли селективная деконтаминация кишечника уменьшению сроков госпитализации больных [5]. Дискутируется вопрос о риске возникновения резистентности при проведении селективной деконтаминация кишечника c повышением частоты выделения аминогликозидорезистентных энтерококков и MRSA [59].

Для местной химиопрофилактики используют плохо всасывающиеся антибиотики: полимиксин Е, тобрамицин (или норфлоксацин) и амфотерицин В (для профилактики колонизации грибами). В большинстве исследований одновременно с местной профилактикой применяли инъекционный цефотаксим. Комбинации антибиотиков могут наноситься на слизистую оболочку полости рта в форме липких паст или вводиться через назогастральный зонд.

Таким образом, нозокомиальные инфекции продолжают оставаться серьезной угрозой здоровью и жизни, особенно у пациентов с факторами риска. Для снижение частоты заболеваемости и смертности, вызванных нозокомиальными инфекциями, необходимо улучшать инфекционный контроль и уход за больными, совершенствовать методы диагностики и внедрять в клиническую практику новые противомикробные средства.



Таблица 15 - Основные возбудители нозокомиальных инфекций (%%) [5]

Локализация	Возбудитель	Данные NNIS (138 925)*	Европейские страны [EPIC] (1755)	Франция [EPIC] (493)
Инфекции нижних дыхательных путей	Pseudomonas aeruginosa	20.8	29.8	34.8
	Staphylococcus aureus	17.1	31.7	36.8
	Enterobacter spp.	11.1	коагулазонегативные стафилококки - 10.6 Acinetobacter - 9.9	5.0
	Acinetobacter spp.	6.4		10.0
	Klebsiella pneumoniae	5.6	Ј coli- 6.8	4
				Candida - 7.0
Инфекции мочевыводящих путей	Candida spp.	25	21.2	23.4
	Escherichia coli	17.5	21.2	28.1
	Энтерококки	13.4	15.9	10.9
	Pseudomonas aeruginosa	11.3	-	17.2
	Enterobacter spp.	6.1	15.0	--
			Klebsiella 9 6.8	9.4
Бактериемия	Коагулазонегативные стафилококки	28.2	44.9	49.3
	Staphylococcus aureus	16.1	21.9	21.3
	Энтерококки	12.0	--	--
			6.5	4.0
	Candida**	10.2	9.3	-
	Enterobacter spp.	5.3	K. pneumoniae 9 4.5	4.0
	Pseudomonas aeruginosa		9.7	6.7
Хирургические раны	Энтерококки	15.8	18.2	12.2
	Коагулазонегативные стафилококки	13.8	35.6***	2.4***
	Staphylococcus aureus	11.7	26.5	34.1
	Enterobacter spp.	10.3	(18.2)****	(19.5)****
	Pseudomonas aeruginosa	9.5	-	14.6
	Escherichia coli	--	12.9	7.3
			Candida 9 8.9	2.4
* все места локализации инфекции
** и другие грибы
*** все грамположительные
**** все Enterobacteriaceae
NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance
EPIC - European Prevalence of Infection in Intensive Care

Таблица 16 - Выбор антибиотиков для монотерапии и комбинированной терапии нозокомиальных инфекций в зависимости от возбудителя [5]

Возбудитель	Монотерапия	Комбинированная терапия	Альтернативы
Грамотрицательные микроорганизмы
Esherichia coli	Цефтазидим или азтреонам	Цефотаксим + амикацин	Имипенем (монотерапия)
	или цефпиром (цефепим)	Пиперациллин + тазобактам	Имипенем + аминогликозид
	Амокси цилл и н/клавуланат	Цефокситин или азтроенам	Имипенем + фторхинолон
	Фторхинолон (при ИМП)	+ аминогликозид
Klebsiella spp ESBL (-)	Цефтазидим или цефоперазон	Пиперациллин + тазобактам	Имипенем (монотерапия)
	или цефепим (цефпиром)	Тикарциллин + клавулановая кислота	Имипенем + аминогликозид
	Амокси цилл и н/клавуланат	Цефотаксим + аминогликозид	Имипенем + фторхинолон
ESBL (+)	Имипенем или цефепим:	Имипенем + аминогликозид	Имипенем + ципрофлоксацин
	фторхинолон (при ИМП)	Пиперациллин + тазобактам +
		амикацин
Enterobacter spp.	Имипенем или меропенем	Цефалоспорин III поколения	Имипенем + фторхинолон
	Цефпиром/цефепим	+ аминогликозид	Аминогликозид + ципрофлоксацин
	Пиперацилли н/тазобактам	Азтреонам+ амикацин
Pseudomonas aeruginosa		Тикарциллин, азтреонам	Антисинегнойный пенициллин +
		или цефтазидим + сульбактам +	фторхинолон
		тобрамицин или амикацин	Азтреонам + амикацин
		Имипенем + амикацин	Аминогликозид + ципрофлоксацин
		Цефтазидим + фторхинолон	Фосфомицин + ципрофлоксацин
Грамположительные микроорганизмы
Staphylococcus аureus	Пенициллины	Пенициллин + аминогликозид	Фторхинолон + фузидиевая кислота
MSSA	Клоксациллин	(оксациллин + гентамицин)	Фосфомицин + беталактам
	Цефазолин	Тетрациклин + аминогликозид	Синергистины (стрептограмины)
	Цефалотин	Амоксициллин + клавуланат	Оксациллин
	Цефуроксим	Ампициллин + сульбактам	Фузидиевая кислота + клоксациллин
	Цефотаксим
	Аминогликозиды
MRSA	Ванкомицин	Рифампицин + ванкомицин	Имипенем + ванкомицин
	Имипенем	Фузидиевая кислота +	Фузидиевая кислота + рифампицин
	Меропенем	гликопептид	Синергистины
	Фузидиевая кислота	Фосфомицин + аминогликозид
		Ванкомицин + фторхинолон
Коагулазонегативные стафилококки	См. MRSA (более высокая резистентность к фторхирнолонам,	Имипенем + фосфомицин
	аминогликозидам, клиндамицину, ко-тримоксазолу)	Аминогликозид или синергистины
Enterococcus spp.	Ампициллин	Ампициллин + гентамицин	Тейкопланин + пенициллин
	Имипенем	Ванкомицин + аминогликозид	Имипенем + гликопептиды
	Пиперациллин		Пиперациллин + тейкопланин
	Гликопептид (только при
	нозокомиальных ИМП)
	Синергистин
ESBL - р-лактамазы расширенного спектра
ИМП - инфекции мочевыводящих путей



6. Иммунокорригирующая терапия в неонатологии

Иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) занимают все более заметное место в практической педиатрии и, в частности, в неонатологии. 7еобходимо отметить, что основная сфера применения ИГВВ - тяжелая инфекция и первичные иммунодефициты - не исчерпывает их терапевтических возможностей. Со времени появления сандоглобулина и интраглобина F, содержащих интактную молекулу с активной Fc-функцией и обладающих иммуномодулирующим эффектом, сфера применения ИГВВ значительно расширилась.

В настоящее время ИГВВ, наряду с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями, первичными и вторичными иммунодефицитами, также широко используются при тяжелых, особенно генерализованных, вирусных инфекциях (герпес-вирусная, Цитомегаловирусная, Hbs-вирусная), в том числе и врожденных; при иммунных гемопатиях, таких как иммунная нейтропения, тромбоцитопения, анемия, других иммунопатологических состояниях (неонатальная миастения, тяжелая экссудативная энтеропатия).

ИГВВ могут применяться как в обычных терапевтических дозах, так и в повышенных дозах. Так, увеличение доз ИГВВ практикуется для достижения иммуномодулирующего эффекта, при иммунных гемопатиях, болезни Кавасаки и т.д. это, в свою очередь, сопровождается появлением новых побочных проявлений и нежелательных эффектов препаратов, что необходимо учитывать в практике их применения.

Тем не менее, наиболее частым поводом для применения данной группы препаратов не практике остаются тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания бактериальной и смешанной этиологии. несмотря на постоянное совершенствование антибактериальной терапии, частота и уровень смертности при неонатальном сепсисе остаются высокими. Это диктует необходимость поиска новых способов лечения тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста.

Развитию бактериальных и вирусных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных и, особенно у недоношенных детей способствуют:

Малая трансплацентарная передача материнских IgG до 35-36 недели гестации.

Неспособность В-лимфоцитов плода и новорожденного к переключению синтеза иммуноглобулинов класса IgM на IgG.

Повышенное потребление иммуноглобулинов в раннем периоде адаптации при колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой окружающей среды.

Апоптоз незрелых В-лимфоцитов новорожденных при массивной микробной инвазии.

Таким образом, применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплексной терапии тяжелых неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии является патогенетически обоснованным.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению в неонатологии целый ряд препаратов иммуноглобулина для внутривенного применения (табл. ).

Для практических целей может быть использована классификация ИГВВ, в основу которой положена особенность антительного состава препаратов. Принято выделять следующие группы ИГВВ:

- Стандартные (поливалентные) иммуноглобулины. Эти препараты содержат преимущественно антитела класса IgG.

- Препараты, содержащие антитела класса IgG и обогащенные антителами класса IgM и IgA.

- Гипериммунные препараты, содержащие значительно более высокие концентрации специфических антител класса IgG против определенных инфекционных возбудителей.

Таблица 17 - Иммуноглобулины для внутривенного введения, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации.

Стандартные (поливалентные) иммуноглобулины для внутривенного введения:
Интраглобин A (“Biotest pharma GMBH”, Германия) Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения («Имбио», Россия) Иммуноглобулин (“Biochemie GMBH”, Австрия) Октагам (“Oktapharma AG”, Швейцария) Сандоглобулин (“Novartis Pharma services”, Швейцария) Эндобулин (“Immuno AG”, Австрия) Биавен В.И. (“Pharma Biajini Spa”, Италия) Веноглобулин (“Paster Merieux Connaught”, Франция) Вигам-ликвид (“Bio product laboratory”, Великобритания) Вигам-C (“Bio product laboratory”, Великобритания)
Иммуноглобулины для внутривенного введения обогащенных антителами IgA, IgM:
Пентаглобин (“Biotest pharma GMBH”, Германия)
Специфические (гипериммунные) иммуноглобулины для внутривенного введения:
Цитотект (“Biotest pharma GMBH”, Германия) Гепатект (“Biotest pharma GMBH”, Германия) Иммуноглобулин антистафилококковый человека для внутривенного введения («Биомед НПО», Россия)

Стандартные (поливалентные) иммуноглобулины для внутривенного введения.

Этим термином обозначают препараты иммуноглобулинов, содержащие преимущественно антитела класса IgG. Эти препараты содержат функционально активные антитела против широкого круга наиболее часто встречающихся инфекционных возбудителей.

Механизм иммунокорригирующего действия

стандартных (поливалентных) иммуноглобулинов

для внутривенного введения.

IgG составляют до 75% от общего количества иммуноглобулинов в плазме крови. IgG представлены антителами к широкому спектру вирусных, микробных и других чужеродных антигенов.

В молекуле иммуноглобулина различают «антигенсвязывающие поверхности» (Fab-фрагменты) и «хвостовую область» (Fc-фрагмент). Считается, что Fab-фрагменты обладают антительной активностью, т.к. именно эти структуры иммуноглобулинов взаимодействуют с антигенами. Fc-фрагмент обусловливает неспецифические эффекторные функции иммуноглобулинов и присоединение данной молекулы к клеткам иммунной системы (нейтрофилам, лимфоцитам, моноцитам и т.д.). При взаимодействии Fab-фрагментов со строго специфичным для них антигеном генерируется активность Fc-фрагмента, что и обеспечивает проведение сигнала от иммуноглобулина к эффекторным клеткам. Наличие Fc-рецепторов на различных клетках организма обуславливает взаимодействие Fc-фрагмента иммуноглобулина с этими клетками с последующими эффекторными реакциями (фагоцитоз, распознавание и представление антигена, цитотоксичность).

Основной биологической функцией иммуноглобулинов является специфическое распознавание и элиминация антигена. Эта задача выполняется благодаря следующим эффектам: опсонизации, агглютинации, преципитации, нейтрализации, активизации комплемент-зависимого лизиса и стимуляции клеточных эффекторных механизмов.

Опсонизацией обозначают процесс прикрепления антител к антигенам и последующего прикрепления опсонизированных возбудителей к фагоцитам, сопровождающегося запуском и усилением фагоцитоза.

Преципитацией называют выпадение в осадок растворимого антигена при взаимодействии с антителом. Благодаря специфическому взаимодействию иммуноглобулина с антигеном образуется нерастворимый комплекс, выпадающий в осадок и элиминируемый организмом.

Агглютинацией принято обозначать склеивание под действием антител и выпадение в осадок взвешенных частиц (бактерий, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и пр.).

При непосредственном участии антител осуществляется комплемент-зависимый лизис комплекса «антиген+антитело».

Кроме того, антитела обладают выраженным иммунорегулирующим действием. При иммунных цитопениях новрожденных (например, иммунных тромбоцитопениях, иммунной гемолитической анемии, иммунной нейтропении) терапевтический эффект ИГВВ обусловлен взаимодействием Fc-фрагмента иммуноглобулина и растворимых Fcг-рецепторов с мембранными Fc-рецепторами на циркулирующих моноцитах и клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Быстрое купирование ИГВВ иммунной цитопении обусловлено конкуренцией вводимых с препаратом нормальных иммуноглобулинов с «иммунными» за связь с клетками - мишенями (тромбоцитами, эритроцитами или нейтрофилами). Кроме того, применение ИГВВ сопровождается и благоприятными отсроченными эффектами, связанными с иммуномодулирующим действием нормальных антител на Т- и В-лимфоциты и макрофаги, снижается интенсивность повреждения мембран клеток фрагментами системы комплемента. В результате комплексного имунорегуляторного действия ИГВВ при иммунных цитопениях не только предотвращается дальнейшее патологическое разрушение форменных элементов крови, но и достигается нормализация ее клеточного состава.

Таким образом, IgG являются важнейшими компонентами врожденного и адаптивного механизмов иммунитета, биологические функции которых направлены на своевременное распознавание чужеродной информации в виде антигена, специфическое взаимодействие с ним и последующую его элиминацию. Важным биологическим свойством IgG является регуляция клеточных эффекторных механизмов иммунного ответа.

Показания к назначению стандартных (поливалентных) иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных детей.

В неонатологии препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения обязательны к применению в комплексной терапии:

1. Первичных иммунодефицитов;

2. Идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Среди допустимых (но не обязательных) показаний к использованию стандартных ИГВВ существует два основных направления:

- Заместительная терапия для обеспечения иммунной защиты детей с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями бактериальной и смешанной этиологии при наличии сниженных уровней антител или их функциональной недостаточности.

- Регуляция или модуляция иммунитета при заболеваниях, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы (иммунные тромбоцитопении (аллоиммунные, трансплацентарные, гаптеновые), неонатальная миастения).

Режим дозирования стандартных ИГВВ для использования в лечебных целях:

Суточная доза - 400 мг/кг.

Способ введения - внутривенное введение с помощью инфузионного насоса или капельно.

Скорость введения:

- 1 мл/кг/час в первые 15 минут введения. При отсутствии симптомов анафилаксии дальнейшее введение осуществляется со скоростью:

- 2-3 мл/кг/час у недоношенных детей;

- 4-5 мл/кг/час у доношенных.

Продолжительность курса и кратность введения:

- при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях 3-5 введений ежедневно или через день (курсовая доза не более 2-2,5 г/кг для отечественного ИГВВ и 1,5 г/кг - для импортных препаратов);

При инфекционно-воспалительных заболеваниях, развившихся у новорожденных с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови - до достижения концентрации IgG не ниже 4-6 г/л;

- при иммунных цитопениях (тромбоцитопния, нейтропения, гемолитическая анемия) ежедневное введение в течение 5 дней (курсовая доза - 2 г/кг).

Своевременное включение препаратов стандартных ИГВВ в комплексное лечение неонатального сепсиса сопровождается выраженным терапевтическим эффектом.

Профилактическое назначение стандартных ИГВВ и режим дозирования:

1. У новорожденных детей с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови (3 г/л и ниже).

2. У недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза (БГМ, ателектазы, массивная аспирация околоплодными водами), составляющими группу высокого риска по развитию бактериальной пневмонии или нозокомиальной инфекции другой локализации, а также генерализации инфекционного заболевания.

Режим дозирования стандартных ИГВВ для использования в профилактических целях:

Суточная доза - 400 мг/кг.

Способ введения - внутривенное введение с помощью инфузионного насоса или капельно.

Скорость введения:

1 мл/кг/час в первые 15 минут введения. При отсутствии симптомов анафилаксии дальнейшее введение осуществляется со скоростью:

2-3 мл/кг/час у недоношенных детей;

4-5 мл/кг/час у доношенных новорожденных детей.

Продолжительность курса и кратность введения: 1-3 введения ежедневно или через день.

Существуют схемы введения препаратов стандартных ИГВВ недоношенным детям с массой тела при рождении менее 1200 г 1 раз в неделю в течение первого месяца жизни. При этом первое введение осуществляется в первые 48 часов жизни ребёнка независимо от наличия или отсутствия у него клинико-лабораторных признаков инфекционного заболевания (Tamella, 1993).

У новорожденных детей с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови -до достижения концентрации IgG не ниже 4-6 г/л.

При профилактическом назначении внутривенных иммуноглобулинов детям с массой тела при рождении менее 1500 г, по данным некоторых авторов, отмечается снижение частоты возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний на 9-90%.

Таблица 18 - Характеристика отдельных препаратов стандартного (поливалентного) иммуноглобулина для внутривенного введения

Препарат. Фирма - изготовитель	Форма выпуска	Способ хранения
Интраглобин Ф («BIOTEST PHARMA GMBN», Германия)	5% раствор для инъекций (флаконы): 50 мл, 100 мл.	Хранить при температуре от +2°С до +8°С
Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения ("ИМБИО", РОССИЯ)	5% раствор для инъекций (бутыли): 10 мл, 25 мл, 50 мл.	Хранить при температуре от +2°С до +8°С
Иммуноглобулин («ВЮСНЕМШ GMBN», АВСТРИЯ)	Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы): 0,5 г; 1,0 г; 3,0 г; 6,0 г в комплексе с растворителем	Хранить при температуре от +2°С до +8°С
БИАВЕН В.И. ("PHARMA BIAJINI SPA», ИТАЛИЯ)	Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы): 0,5 г/10 мл, 1,0 г/20 мл, 5,0 г/100 мл в комплексе с растворителем	Хранить при температуре от +2°С до +8°С
ВИГАМ-ЛИКВИД (BIO PRODACTS LABORATORY, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)	Раствор для в/в введения (флаконы): 5,0 г/100 мл	Хранить при температуре от +2°С до +8°С
ВИГАМ-С (BIO PRODACTS LABORATORY, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)	Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы): 2,5 г/50 мл, 5,0 г/100 мл в комплексе с растворителем	Хранить при температуре от +2°С до +8°С
ОКТАГАМ («OKTAPHARMA AG», ШВЕЙЦАРИЯ)	5% раствор для инъекций (флаконы): 50 мл; 100 мл; 200 мл.	Хранить в защищенном от света месте. Срок хранения - 2 года при температуре от +2°С до +25°С и 3 года при температуре от +2°С до +8°С. Не замораживать.
САНДОГЛОБУЛИН («NOVARTIS PHARMA SERVICES», ШВЕЙЦАРИЯ)	Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы): 0,5 г; 1,0 г; 3,0 г; 6,0 г; 12,0 г в комплексе с растворителем	Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше +25°С. Не замораживать. Срок хранения - 4 года.
ЭНДОБУЛИН («IMMUNO AG», АВСТРИЯ)	Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы): 0,5 г/10 мл; 1,0 г/20 мл; 2,5 г/50 мл; 5,0 г/100 мл; 7,5 г/150 мл; 10,0 г/200 мл в комплексе с растворителем	Хранить при температуре от + 2°С до + 8°С. Срок хранения - 2 года.

Иммуноглобулин для внутривенного введения, обогащенный антителами классов IgM (Пентаглобин)

Пентаглобин - единственный представитель данной группы иммуноглобулиновых препаратов для внутривенного введения - содержит антитела всех важнейших циркулирующих классов иммуноглобулина (IgM, IgG, IgA). Пентаглобин - поликлональный и поливалентный иммуноглобулин человека, обогащенный антителами класса IgM. Установлено, что пентамерная структура антител класса IgM способствует их более сильной агглютинации с бактериальными антигенами. IgM также обладает более выраженной преципитирующей и опсонической активностью. Иммунные комплексы в виде IgM+бактерии значительно легче распознаются фагоцитами и быстрее элиминируются. Установлено, что фагоцитоз при индуцировании IgM в 1000 раз активнее, чем при опосредовании IgG (J.Seifert, 1988). Антитела класса IgM также значительно активнее запускают комплемент-зависимый цитолиз бактерий (Borsos Т., 1965). Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию, тогда как для достижения такого же результата требуется не менее 2000 молекул IgG (W.Opferkuch, 1985). Кроме этого, антитела к грам-отрицательным возбудителям и эндотоксину грам-отрицательных бактерий сконцентрированы в иммунноглобулиновой фракции класса IgM (EJ.Ziegler et al, 1982; J.D.Baumgartner, 1985). Это особенно важно учитывать у новорожденных детей, т.к. в антенатальный период плоду через плаценту от матери передаются только антитела класса IgG. Антитела класса IgM через плаценту не проходят, что наряду с низкой способностью новорожденного синтезировать собственные иммуноглобулины способствует недостаточной его защищенности от грам-отрицательных возбудителей (Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996).

Показания к назначению Пентаглобина:

* Тяжелые бактериальные инфекции;

* Сепсис у новорожденных и детей раннего возраста;

* Профилактика инфекций у больных с иммунодефицитными состояниями и высоким риском развития гнойно-септических заболеваний;

* Заместительная терапия при первичных и вторичных иммунодефицитах.

Режим дозирования и форма выпуска Пентаглобина: Независимо от характера заболевания Пентаглобин назначается из расчета:

- Новорожденные и грудные дети - 5 мл/кг массы тела в сутки.

Продолжительность курса терапии и режим введения:

Пентаглобин вводится ежедневно в течение 3-х дней или через день.

Необходимость повторного введения зависит от клинического течения болезни.

Обязательным условием правильного применения Пентаглобина является соблюдение рекомендуемой скорости введения препарата.

Пентаглобин вводится внутривенно со следующей скоростью:

- Новорожденные и грудные дети - не более 1,7 мл/кг массы тела в час с помощью инфузионного насоса.

Форма выпуска: Пентаглобин выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 10 мл и 20 мл, а также во флаконах по 100 мл.

Правила хранения: Хранить необходимо в защищенном от света месте при температуре - от +2°С до +8°С. Не замораживать!

Срок хранения - 2 года.

Специфические (гипериммунные) ИГВВ

В данную группу входят препараты, содержащие высокие титры антител IgG против определенных антигенов. Технология приготовления этих препаратов заключается в том, что для их получения отбираются доноры с естественными высокими титрами антител против определенных возбудителей (цитомегаловирус, вирус гепатита В), либо доноры, заранее иммунизированные против определенного микроорганизма (стафилококк), а не за счет искусственного обогащения препаратов необходимыми иммуноглобулинами. Как уже указывалось выше, в России зарегистрированы и разрешены к применению следующие гипериммунные (специфические) иммуно...