Инфекции новорожденных

Для доношенных (масса не менее 2 кг) - экстенциллин или ретариен 1 раз в неделю в течение 2 недель.

Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции в течение 10 дней

Na-соль пенициллина в суточной дозе, разделенных на 6 инъекций каждые 4 часа в течение 10 дней

При непереносимости пенициллина - оксациллин, ампициллин, ампиокс в суточной дозе 100 тыс.ЕД/кг массы тела, разделенных на 4 инъекции в течение 10 дней, цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг, вводимой в одной инъекции в течение 10 дней.

4.6 Фетальный гепатит

Заболевание может развиться у новорожденного при условии наличия инфекции у матери, метаболических болезней, приема матерью во время беременности гепатотоксических препаратов (тетрациклин, новобиоцин и др.)

Инфекции могут быть вирусными (вирусы гепатита А, В, С, D; цитомегалия, герпес, краснуха и др.), бактериальными (листериоз, сифилис, туберкулез, сепсис), паразитарными (токсоплазмоз, микоплазмоз).

Метаболическими причинами могут быть наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, муковисцидоз, тирозиноз, дефицит б1-антитрипсина).

В большинстве случаев врожденный гепатит - проявление внутриутробных вирусных инфекций. В настоящее время допускается возможность аутосомно-рецессивной наследственности, т.к. отмечается семейственность в развитии заболевания, а также возможность аутоиммунности заболевания посредством антител, проникающих диаплацентарно от матери к плоду и поражающих печень. При неонатальном гепатите очень редко доказывается наличие австралийского антигена.

Заболевание новорожденного начинается с продромальной симптоматики: анорексии, рвоты, поноса, падения веса, обезвоживания, повышения температуры, а к концу I-II недели появляется желтуха, которая обычно не усиливается по интенсивности, но различна по продолжительности. Печень и селезенка увеличиваются, живот вздут. Стул обесцвечен, моча темная, проба на билирубин положительная. Часто отмечаются признаки увеличенной кровоточивости из-за тромбоцитопении и ослабленного синтеза поврежденной печенью факторов свертывания крови. Выделены 3 группы больных с доминированием в клинике: 1) явлений холестаза, 2) признаков цитолиза гепатоцитов, 3) печеночной недостаточности вследствие гепатоцеллюлярной дистрофии. В разгаре желтухи клиническая картина может напоминать картину атрезии желчных протоков. При продолжительном течении болезни может развиться цирроз.

Диагноз подтверждается высоким уровнем в сыворотке крови гепатоспецифических ферментов (аминотрансфераз, глутаматдегидрогеназы), б-фетопротеина, ферментов, свидетельствующих о холестазе (щелочная фосфатаза, урокиназа), пункционной биопсией печени. Гепатит А можно диагностировать по обнаружению антигена в фекалиях или анти-HAV-IgM антител в крови.

Прогноз врожденного инфекционного гепатита неблагоприятен. Около 40% заболевших новорожденных выздоравливают, у 35% развивается цирроз печени, 10-15% быстро погибают и около 20% умирают в возрасте до 24 месяцев после рождения.

Дифференциальный диагноз проводят с атрезией желчных путей, сепсисом, инфекционным мононуклеозом, затяжной желтухой, токсической желтухой или пневмонией.

Лечение.

Неспецифическое: грудное вскармливание, назначение жирорастворимых витаминов, мероприятия по уменьшению холестаза (холестирамин, магния сульфат внутрь), улучшению глюкуронирования билирубина (фенобарбитал), симптоматические средства. Глюкокортикоиды показаны лишь при подостром фиброзирующем поражении печени с холестазом из расчета 2-3 мг/кг веса в сутки в течение 10 -15 дней.

Новорожденные от HBsAg- положительных матерей или от необследованных матерей из групп высокого риска должны получить 0,5 мл в/м специфического иммуноглобулина (HBIg) в первые часы жизни. Если у матери HBsAg -позитивная кровь, новорожденному должна быть введена вакцина гепатита В (0,5 мл в/м) в течение первых 7 дней, а также в 1 и 6 месяцев. Новорожденных с подтвержденным гепатитом B следует изолировать, а при работе с кровью и секретами инфицированного ребенка должны соблюдаться меры предосторожности. Использование HBIg и вакцины позволяет предотвратить до 90% случаев гепатита В у новорожденных.

4.7 Хламидийная инфекция

Внутриутробное инфицирование плода на современном этапе является одной из наиболее важных проблем перинатологии. Частота ее колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных.

В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6%.

Хламидийная инфекция (ХИ) у беременных женщин имеет тенденцию к увеличению и встречается с частотой от 10 до 30-40%. Вероятность передачи ребенку составляет 40-70% и, следовательно, 6-7 детей уже при рождении могут оказаться инфицированными хламидиями. В последующем у 40% из них возникают конъюктивиты, 15-20% - назофарингиты, 10-20% -бронхиты, пневмонии, у 5% - гастроэнтериты, проктиты, 15% - вульвиты, уретриты. Описаны хламидийные менингиты, миокардиты, реактивные артриты и хронические фарингиты.

Однако, диагноз ХИ далеко не всегда устанавливается своевременно, что ведет к неадекватной терапии и формированию персистирующей или латентной инфекции, способствует развитию вторичного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваний. Это все указывает на необходимость выявления ХИ и проведения лечения в период новорожденности, когда еще не теряется из вида явная связь заболевания ребенка с внутриутробным инфицированием.

Возбудителем ХИ являются хламидии. В настоящее время известны 3 вида возбудителей, относящихся к роду Chlamydie:

Chlamydia psittaci

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Именно Chlamydia trachomatis, передающаяся половым путем, вызывает заболевания урогенитального тракта, ЖКТ, дыхательных путей, нервной системы, глаз и др.

Хламидии занимают промежуточное место между бактериями и вирусами. Являясь облигатными внутриклеточными паразитами, они имеют сходную с бактериальной клеточную стенку, чувствительны к ряду антибиотиков, что сближает их с грамотрицательными бактериями. Попадая в организм и размножаясь внутриклеточно, хламидии одновременно могут существовать в различных стадиях развития, в том числе и в виде персистирующих форм, способных превращаться в любое время в нормальные формы репродуктивного цикла.

Особенности размножения микроорганизма определяют более длительный, чем при других инфекциях, латентный период между моментом инфицирования и появлением клинической симптоматики.

Хламидийная урогенитальная инфекция протекает, как правило, бессимптомно. Хламидии могут поражать плаценту и оболочки, что ведет к плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода.

Инфицирование плода происходит антенатально или во время родов, что зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса. Возбудитель попадает как слизистые оболочки конъюнктивы, вульвы и уретры, а также верхних дыхательных путей, ЖКТ при заглатывании и/или аспирации инфицированных околоплодных вод.

В зависимости от времени и массивности инфицирования плода, его морфофункциональной зрелости и наличия сопутствующей патологии в раннем неонатальном периоде заболевания может иметь острое течение или имеет черты персистирующей или латентной инфекции.

При персистирующей инфекции размножение возбудителя в организме происходит постоянно, но не достигает критической величины, при которой появляются симптомы заболевания, т.е. ребенок считается практически здоровым. При латентно дремлющей инфекции нет постоянного размножения возбудителя, но оно начинается в условиях снижения иммунной защиты (охлаждение, перегревание, искусственное вскармливание, вакцинация BCG и др.), что может вести к появлению симптомов заболевания через несколько дней и недель жизни.

Острое течение внутриутробной ХИ имеет следующие клинические формы:

Генерализованная инфекция с поражением легких, сердца, ЖКТ, печени и других органов, заканчивающаяся смертью ребенка в первые часы и дни после рождения;

Менингоэнцефалит с повторяющимися приступами клонико-тонических судорог и апноэ;

Внутриутробная пневмония;

СДР;

Гастроэнтеропатия;

Конъюнктивит.

Симптомы поражения ЦНС - самые ранние признаки заболевания: повышенное беспокойство, расстройство сна, изменение мышечного тонуса, угнетение физиологических рефлексов, тремор конечностей. Дети склонны к быстрому охлаждению. Длительно сохраняется локальный цианоз, мраморность кожных покровов.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы также появляются рано (на 3-4 день жизни) и свидетельствуют о нарушении гемодинамики в легких. Отмечаются приглушенность сердечных тонов, нечистота I тона или систолический шум. На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правых отделов, а на рентгенограмме органов грудной клетки усиление прикорневого сосудистого рисунка, вздутие легких, увеличение размеров сердца за счет правых его отделов («шаровидное сердце»).

Дыхательные нарушения в течение 1-ой недели жизни у большинства инфицированных хламидиями доношенных детей отсутствуют или слабо выражены, главным образом, в виде затруднения носового дыхания, незначительной одышки и ослабления дыхательных шумов.

Лишь у детей, аспирировавших околоплодные воды, и у недоношенных дыхательные расстройства в клинической картине заболевания на первый план выступают одышка, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, мелкопузырчатые хрипы в легких. У наиболее незрелых недоношенных (масса менее 1500 гр.) заболевание протекает по типу СДР, требующего длительного интенсивного курса оксигенотерапии. В наиболее тяжелых случаях присоединяются геморрагические явления по типу мелены и ДВС-синдрома.

Поражение ЖКТ проявляются в виде срыгивания, рвоты, вздутия живота, появление опрелостей при нормальном стуле. Гепатоспленомегалия наблюдается у каждого третьего ребенка. Выраженная желтуха при ХИ наблюдается лишь у недоношенных.

Конъюнктивит в раннем неонатальном периоде жизни наблюдается у 60-70% детей. Заболевание проявляется на 3-15 день жизни, вначале слезотечением, покраснением, отеком конъюнктивы, затем слизисто-гнойное отделяемое и усиление воспалительной реакции глаз. Характерные для хламидийного конъюнктивита фолликулы появляются у детей позднее - к концу 1-го - началу 2-го месяца жизни.

В периферической крови при ХИ-анемия, увеличение к концу I-на II неделе жизни числа эозинофилов (более 7%) и моноцитов (более 10%).

Распознавание ХИ у новорожденных представляет значительные трудности, так как клиническая картина на первых этапах часто расценивается как следствие перенесенной ребенком гипоксии или черепно-спинальной травмы.

Однако заподозрить ХИ у новорожденного можно при сопоставлении клинической картины заболевания с данными соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матери и особенностями течения настоящей беременности, родов и послеродового периода.

Диагностика ХИ основывается на сопоставлении анамнестических сведений, клинических и лабораторных данных. Важную роль играет микробиологическое обследование матери и ребенка.

Новорожденных и их матерей обследуют в I и III сутки после родов, и в случае отрицательного результата при наличии клинической картины заболевания повторно на 5-7 и 10-14 сутки. У беременных и родильниц материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки цервикального канала, а у детей - отделяемое конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки, вульвы. Наиболее распространенным является метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ), который основан на выявлении в первичном мазке - препарате включений в клетках эпителия или свободных от клеток элементарных телец. Высокой специфичностью обладает культуральный метод диагностики.

Серологическая диагностика хламидиоза основана на выявлении в сыворотке крови ребенка и матери антихламидийных антител классов M и G с помощью непрямой микроиммунофлуоресценции или иммуноэнзимного метода.

Титр 1 : 64 свидетельствует об активном инфекционном процессе, особенно при нарастании титра в динамике. Отсутствие у новорожденных антихламидийных антител не означает отсутствие ХИ. Наличие их, титр которых имеет тенденции к снижению, указывает на их материнское происхождение.

При выявлении у новорожденных Chlamydia trachomatis лечение должно быть комплексным, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений заболевания.

Лечение.

При лечении ХИ применяются антибиотики-макролиды.

До последнего времени применялся эритромицин. Однако выяснилось, что использование эритромицина в дозе 40 мг/кг/сут в течение 21 дня для «перекрытия» 6-8 циклов репродукции хламидий дает хороший клинический эффект, но на I году жизни сохраняется персистенция хламидий у 55% доношенных и 75% недоношенных детей.

В то же время использование сумамеда в дозе 10 мг/кг в I сутки лечения и далее 5 мг/кг/сут в последующие 4-7 дней значительно быстрее ведет к нормализации клинического состояния ребенка и полной элиминации возбудителя из организма. При этом не выявлены побочных явлений препарата при наблюдении за детьми до 2-х лет.

Клацид (кларитромицин) также, как и сумамед проникает в ткани организма. Препарат активен не только в отношении хламидий, но и микоплазм, стрептококков, стафилококков. Рекомендовано использовать внутривенное и внутримышечное введение, а также детская суспензия per os в дозе 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 14 дней.

Антибиотикотерапию проводят в сочетании с иммуноглобулинами, витамина А, Е, С, глутаминовой кислотой, интерфероном, бифидумбактерином. В зависимости от клинического состояния ребенка применяют оксигенотерапию, дегидратацию и другие симптоматические средства.

Эффективность лечения новорожденных оценивается по результатам контрольного микробиологического обследования в возрасте 6 месяца. При обнаружении персистенции хламидий необходимы повторные курсы антибактериальной терапии. Матери и отцы детей, у которых установлен диагноз ХИ должны также получить комплексное этиотропное лечение.

Профилактика.

Самым надежным средством профилактики ХИ у новорожденных является выявление и лечение инфицированных хламидиями беременных. однако скрининг беременных на хламидиоз в настоящее время практически невозможен из-за высокой стоимости микробиологических исследований. Он необходим в регионах с высокой частотой ХИ и у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и наличием осложнений беременности. Этот подход экономически оправдан.

Профилактику хламидийного конъюнктивита проводят при рождении ребенка у женщин с нелеченным хламидиозом путем 2-кратного закапывания в глаза 30% раствора сульфацила Na в сочетании с 1% тетрациклиновой или эритромициновой глазной мазью. Использование специфической профилактики в 3-5 раз снижает частоту хламидийных конъюнктивитов.

С целью профилактики реализации ХИ новорожденным от матерей с ХИ рекомендуется назначение виферона и бифидумбактерина.

4.8 Листериоз

Листериоз (болезнь реки Тигр, инфекционный моноцитоз, листереллез) - острое инфекционное заболевание, вызываемое Listeria monocytogenes, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, полиморфизмом клинической симптоматики с преимущественным поражением лимфоидных органов, ЦНС и развитием мононуклеарной реакции в периферической крови. врожденный листериоз в 30-70% приводит к летальному исходу, а у недоношенных - в 100% случаев.

Этиология.

Listeria monocytogenes принадлежит к семейству коринебактерий, морфологически представляет собой мелкую подвижную кокковидную палочку длиной 0,5-2,0 мкм и шириной 0,4-0,5 мкм, с одним или несколькими жгутиками, является факультативным аэробом, грамположительна, спор и капсул не образует.

Листерии достаточно устойчивы к факторам окружающей среды. В воде и почве при низких температурах они могут сохраняться длительное время. В зараженном молоке они могут размножаться при температуре холодильника, но при кипячении быстро погибают. Считается, что листерии высокочувствительны к обычным дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология.

Истинная распространенность листериоза в человеческой популяции достоверно не известна. Среди населения Европы противолистерийные антитела обнаруживаются в 22-24% случаев. Выявлен довольно высокий (от 5 до 15%) удельный вес бессимптомного носительства возбудителя среди здорового населения отдельных регионов. Носительство листерий среди беременных женщин достигает 40%. Последнее обстоятельство связано с тропизмом листерий к тканям матки и плаценты.

На сегодня установлено, что листериоз относится к новому классу инфекционных болезней - сапронозам, для которых источником возбудителей является субстрат внешней среды (почва, вода естественных и искусственных водоемов).

Пути передачи листериозной инфекции: контактный (при контакте с больными животными и птицами), пищевой, аэрогенный, в том числе внутрибольничный, трансмиссивный, вертикальный (антенатально и интранатально), половой.

Заражение человека происходит преимущественно алиментарным путем, через продукты на любом этапе их получения и обработки. Листериоз регистрируется в течение всего года с максимумом заболеваемости в весенне-летний период.

Патогенез.

Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки и поврежденная кожа. На месте первичного внедрения листерии вызывают воспалительную реакцию с вовлечением лимфатического аппарата. Из места первичной локализации они быстро распространяются лимфогенным, гематогенным или нейрогенным путями во внутренние органы, вызывая сосудистые и дистрофические изменения в них. Возбудитель и его эндотоксин проявляют гепато- и нейротропность. В пораженных органах происходит накопление возбудителя, с формированием гранулем-листериом.

Патогенез инфекции у новорожденного сводится к развитию септико-гранулематозного процесса, проявления которого зависят от пути инфицирования. При интранатальном инфицировании листериоз чаще проявляется менингитом, возникающим лишь после 7-го дня жизни.

Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией с накоплением листерий в межворсинчатом пространстве плаценты и образованием листериозных гранулем. Но проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т.е. в III триместре беременности. Листерии попадают в кровоток плода, а затем с мочой и меконием выделяются в амниотическую жидкость, что приводит к инфицированию легких и ЖКТ плода. При антенатальном заражении ребенок чаще всего рождается с пневмонией и септицемией.

Есть сообщения и нозокомиальном инфицировании новорожденных через руки обслуживающего персонала, термометры, средства реанимации - маски, электро- и вакуумные отсосы. Описаны групповые заболевания новорожденных, особенно недоношенных, имевших контакт с больным внутрибольничным листериозным сепсисом в родильном зале и в палате новорожденных.

Клинические проявления.

Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 дней до 1,5 месяцев. Инфекция может протекать в виде клинически выраженных, абортивных и бессимптомных форм. Согласно заключению рабочей группы ВОЗ, основные проявления листериозной инфекции - это послеабортный сепсис, септицемия у новорожденных и взрослых, менингит и менингоэнцефалит. Считается, что в 50-66% случаев встречается так называемая «висцеральная» форма, связанная с поражением ЖКТ в сочетании с катаральными изменениями в ротоглотке. Клиническая классификация построена на выделении форм в зависимости от ведущего клинического синдрома. Выделяют листериоз у беременных и у новорожденных, ангинозно-септическую, септико-тифоидную, глазожелезистую и нервную формы. Имеются сообщения о редких формах листериоза: пневмония, бронхит, паротит, уретрит, простатит и др.

Листериоз у беременных протекает, как правило, легко, с маловыраженной и полиморфной симптоматикой, поэтому не диагностируется. нередко листериоз проявляется гриппоподобным заболеванием с ознобами, миалгиями, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, умеренной или высокой, но кратковременной лихорадкой. Часто листериоз является причиной привычных самопроизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, пороков развития, гибели новорожденного в раннем неонатальном периоде, отставания психомоторного развития ребенка и др.

Листериоз у новорожденных занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальных инфекций и протекает крайне тяжело. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности колеблется от 0,7% до 25%. Клиника сводится к различным проявлениям неонатального сепсиса. Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования.

При антенатальном инфицировании септический процесс развивается в первые 2-4 суток после рождения; при интранатальном заражении первые клинические проявления возникают после 5-7-го дня жизни. Считается, что при интранатальном инфицировании массивность заражения намного ниже, чем при антенатальном.

В тех случаях, когда инфицирование произошло антенатально, ребенок рождается, как правило, недоношенным, иногда с гипотрофией. Через несколько часов после рождения, а чаще через 1-2 суток, возникает внезапное ухудшение состояния: повышается температура тела, появляется беспокойство, возникают одышка, общий цианоз, судороги. Нередко можно наблюдать раннее появление желтухи, обусловленной как повышенной концентрацией прямого, так и непрямого билирубина. Частыми симптомами являются диарея различной степени выраженности, срыгивания. У 25% больных на коже и слизистых оболочках полости рта можно обнаружить гранулемы в виде папулезной сыпи с белым венчиком. В ряде случаев внутриутробный листериоз протекает в виде врожденной пневмонии нередко в сочетании с ринитом и конъюнктивитом. Первыми симптомами являются признаки синдрома дыхательных расстройств в сочетании с признаками нарастающего инфекционного токсикоза и наличием гранулем на коже и слизистых оболочках. Рентгенологически выявляется очаговая или сливная пневмония. Дальнейшее течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются различные другие клинические симптомы сепсиса: поражение сердечно-сосудистой системы, мечении и селезенки. На коже обнаруживаются узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь, похожая на высыпания при менингококкемии. Смерть наступает обычно в течение 2-4 суток после рождения.

При интранатальном заражении заболевание нередко проявляется симптомами локализованного гнойно-воспалительного заболевания - энтерита, энтероколита, пневмонии, менингита или менингоэнцефалита. Возможно развитие сепсиса, особенно у недоношенных детей, хотя и значительно реже, чем при антенатальном инфицировании.

При внеутробном заражении заболевание может развиться в течение первых месяцев жизни. Энтерит и энтероколит листериозной этиологии не имеют специфических черт. Они характеризуются острым началом с учащением стула, появлением лихорадки до 38 - 39°С. Диарея у ребенка, как правило, выраженная, частота стула достигает 10-20 раз в сутки, стул водянистый, при энтероколите с примесью слизи, зелени. Выраженная диарея, сопровождающаяся снижением аппетита вплоть до полного отказа от груди, срыгиваниями, иногда рвотой, приводит к быстрому развитию токсикоза с эксикозом.

Пневмония листериозной этиологии также практически не имеет характерных особенностей, за исключением тенденции к развитию сливного, быстро распространяющегося процесса.

Развитие менингита листериозной этиологии чаще наблюдается после 5-9-го дня жизни ребенка. Инфицирование новорожденного происходит чаще через ротоглотку и ЖКТ. Развитию клинической картины менингита нередко предшествует появление диспепсического синдрома. Ликвор при листериозном менингите даже при значительных цифрах цитоза редко становится явно мутным. Чаще он представляет собой вязкую опалесцирующую жидкость. Содержание белка в ликворе резко повышено. Цитоз имеет нейтрофильный характер.

Ангинозно-септическая форма начинается остро, с подъема температуры тела до 39 - 40°С, общей слабости, головной боли, снижения аппетита, нередко насморка, покашливания, миалгий и болей при глотании. При фарингоскопии обнаруживаются изменения в зеве по типу катаральной, язвенно-некротической или пленчатой ангины. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Увеличиваются размеры печени. На высоте заболевания возможно появление полиморфной сыпи. Температура тела нормализуется на 5-7-й, реже 10-14-й день. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса, менингита или менингоэнцефалита.

Глазожелезистая форма возникает при проникновении возбудителя через конъюнктиву глаз. Начало острое, с подъема температуры тела до умеренных цифр, головной боли, недомогания и конъюнктивита на стороне поражения. В углах глаза - гнойное отделяемое. На гиперемированной отечной конъюнктиве видны яркие фолликулы, представляющие собой узелки - гранулемы. Характерно увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов. Заболевание протекает длительно, выздоровление наступает через 1-2 месяца.

Септико-тифоидная форма характеризуется длительной лихорадкой (14-20 дней), увеличением размеров печени и селезенки, кожными высыпаниями. Часто возникают явления паренхиматозного гепатита с желтухой, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. На 5-6-й день болезни появляется розеолезная или пятнисто-папулезная сыпь без излюбленной локализации. В процесс могут вовлекаться легкие, ЖКТ, ЦНС.

Нервная форма характеризуется развитием клиники менингита, энцефалита или менингоэнцефалита. Удельный вес листериозного менингита в различные годы составил 2,8-3,5%. Летальность при данной форме достигает 70%.

Диагностика.

При постановке диагноза большое значение имеют эпидемиологические и анамнестические данные. Следует учитывать особенности производственной деятельности и быта больных, которые могут оказать влияние на частоту встречи с источником листериоза. При обследовании женщин (особенно беременных) основное внимание уделяется патологии беременности и предшествующих родов, а также наличию гинекологических заболеваний (вагиниты, эндометриты, кольпиты и др.)

С целью установления этиологии заболевания у пациента проводят бактериологическое исследование различных биологических секретов. При листериозе новорожденных исследуют следующие материалы: от матери - цервикальные и вагинальные секреты и лохи, от новорожденных - пуповинную кровь, меконий, спинно-мозговую жидкость и содержимое кожных папул.

В случае позднего выкидыша, мертворождения или смерти в неонатальном периоде необходимо провести морфологическое исследование плаценты плода и трцпа ребенка. Для бактериологического исследования берут кусочки мозга, печени, селезенки, лимфоузлы. Материал для исследования направляют в лабораторию в свежем или консервированном виде (в 30% водном растворе глицерина) вместе с сопроводительным документом. В консервированном виде материал может храниться при низкой температуре до 1-3 месяцев.

К прямым высокоспецифическим методам обнаружения Listeria monocytogenes относятся также электронная микроскопия, ПЦР, ДНК-гибридизация, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции и др. непрямыми методами расшифровки этиологии инфекции являются серологические реакции: РА, РСК, РПГА. Диагноз подтверждает РА в разведениях 1:160 и выше, РПГА - в титре 1:80 и выше, РСК - начиная с 1:10 с последующим нарастанием титра. Наиболее широко используется РСК. Рекомендуется одновременная постановка двух указанных выше реакций.

Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3-м и 8-м месяцах. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяет диагностировать листериоз с полной уверенностью.

Терапия листериоза основана на раннем использовании антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, эритромицину, рулиду, левомицетину, вильпрафену и др. при локализованных формах листериоза целесообразно начинать лечение с ампициллина, амоксиклава, эритромицина, вильпрафена, левомицетина. При генерализованных формах, осложнениях и листериозе у новорожденных следует начинать лечение с комбинации ампициллина с аминогликозидами. Есть сообщения об устойчивости листерий к тетрациклину.

Лечение новорожденных с гранулематозно-септической формой должно включать антибиотикотерапия, иммунокоррекцию и дезинтоксикацию. Препаратом первоначального выбора является ампициллин, альтернативным - азлоциллин или пиперациллин. Ампициллин назначают в суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения составляет 3 недели, при менингите - 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина в комбинации с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни в дозе 25 мг/кг.

При выделении листерий из мекония, но при отсутствии клинических проявлений у новорожденного следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него развития клинически выраженной формы листериоза.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от формы болезни. При ангинозной, глазожелезистой и тифоидной формах назначение антибиотиков приводит к быстрой обратной динамике симптомов и выздоровлению. Антибиотики назначают в возрастной дозировке в течение всего лихорадочного периода и еще 3-5 дней нормальной температуры. При тяжелых формах, протекающих с поражением нервной системы, печени и других висцеральных органов, помимо комбинации антибиотиков, показано назначение кортикостероидных гормонов из расчета 1-2 мг преднизолона на кг массы тела в сутки в течение 7-10 дней.

При тяжелых поражениях ЦНС, сепсисе, а также при врожденном листериозе летальность без своевременного лечения достигает 50-80%.

В связи с отсутствием вакцинации профилактика сводится к общегигиеническим, противоэпидемическим и санитарно-просветительным мероприятиям. Общегигиенические мероприятия включают, прежде всего, личную гигиену, особенно лиц, работающих с животными, занимающихся производством и переработкой пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия включают борьбу с загрязнением пищевых продуктов листериями и бактериологическое обследование лиц из групп риска. Борьба с загрязнением пищевых продуктов и воды состоит из выделения и идентификации микроорганизмов, разделения загрязненных и незагрязненных продуктов, а также обязательной термической обработки мяса и молока.

Особое место занимает профилактика листериоза у новорожденных. Все беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В случае обнаружения у них листерий необходимо дифференцировать носительство от хронически протекающего заболевания. Хронический листериоз является показанием для прерывания беременности и последующего специфического лечения. Беременные - носители листерий и с диагностированным листериозом должны рожать в инфекционных (боксированных) родильных домах для предупреждения интра- и постнатального инфицирования, а также своевременного обследования новорожденного.

4.9 Кандидоз новорожденных

Частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, неуклонно возрастает, начиная с конца 70-х годов, и в настоящее время достигает 15-30% в общей этиологической структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 40-60% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики становится причиной летального исхода или причиной тяжелого хронического страдания, приводящего к раннему формированию инвалидности.

Этиология и факторы риска.

Кандидоз - инфекционно-воспалителньое заболевание, вызываемое условно-патогенными возбудителями - дрожжеподобными грибами рода Candida, среди которых выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболевания человека. Наиболее актуальными являются следующие:

Candida albicans

Candida tropicalis

Candida krusei

Candida parapsilosus

Candida globrata.

Candida albicans чаще всего обусловливает кандидоз, причем в этом случае он может иметь как внебольничное, так и нозокомиальное происхождение. Кандидоз, вызванный Candida krusei, Candida tropicalis и Candida globrata в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией. Чувствительность различных видов грибов Candida к действию антимикотиков также различается. В частности Candida krusei и tropicalis высокоустойчивы к антимикотическому действию флуконазола, а C.albicans, наоборот, высокочувствительна.

Факторы риска развития кандидоза у новорожденных:

Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности;

Сахарный диабет во время беременности;

Недоношенность;

Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дн., катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней, парентеральное питание более 7 дней, полостные оперативные вмешательства и др.);

Повторные (свыше 3-х) курсы антибактериальной терапии, особенно сочетанной, и интенсивная иммуносупрессивная терапия;

Нейтропения и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные);

Повышенная пролиферация грибов в кишечнике, т.е. кандидоносительство.

Первые два фактора играют большую роль в возникновении кандидоза, развивающегося в первые 2-3 недели жизни, особенно у доношенных новорожденных. 4 и 5 группа факторов риска имеет особое значение у недоношенных новорожденных, 6 и 7 могут способствовать развитию инфекции во всех случаях.

Клиническая характеристика кандидоза.

При постановке диагноза кандидоза учитываются следующие параметры:

1. Время инфицирования.

Выделяются два варианта - врожденный и постнатальный.

Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, развившийся вследствие анте- или интранатального инфицирования.

При антенатальном инфицировании клиническая картина заболевания проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения.

При интранатальном инфицировании клиническая картина проявляется на 4-7 день жизни при условии, что ребенку не проводится ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию.

Постнатальное инфицирование реализуется после 8-10 дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов или раньше при массивном экзогенном инфицировании (нозокомиальный кандидоз). В возрасте более 2-3 недель кандидоз может развиться как результат активизации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, так и при массивном экзогенном обсеменении.

2. Локализация процесса (табл.14).

А. Кандидоз кожи включает как поражение собственно кожи, так и ее придатков.

Б. Кандидоз видимых слизистых оболочек включает поражение слизистых оболочек полости рта, наружных половых органов и конъюнктивы.

В. При системном кандидозе поражается один или несколько органов, составляющих единую систему. К этой группе относится кандидоз органов, имеющих сообщение с внешней средой: ЖКТ, органов дыхания и мочеполовых органов.

Г. Висцеральный кандидоз включает поражение внутренних органов и других систем, не имеющих сообщения с внешней средой. К висцеральным (органным) кандидозам относятся: кандидоз ЦНС, кардит, гематогенную пневмонию, гепатит, нефрит. Кроме того, может быть поражение костной системы.

Д. Генерализованный кандидоз включает изолированную кандидемию или сочетание ее с признаками поражения внутренних органов и других систем, не имеющих контакта с внешней средой.

Е. Кандидоносительство подразумевает наличие в локусах естественного пребывания грибов рода Candida в высокой концентрации (более 104 в 1 г) без клинических проявлений кандидоза.

Таблица 14 - Локализация кандидоза.

А. Кандидоз кожи Б. Кандидоз видимых слизистых оболочек В. Системный кандидоз Г. Висцеральный кандидоз Д. Генерализованный кандидоз Е. Кандидоносительство

3. Распространенность процесса. Эта градация относится только к кандидозу кожи и видимых слизистых оболочек. Выделяют локализованное и распространенное поражение. При локализованной форме имеется один или несколько единичных небольших размеров очагов поражения. При распространенном процессе имеется несколько отдельных очагов или тотальное поражение.

4. Тяжесть процесса. Выделяют легкую и тяжелую формы заболевания в зависимости от локализации и объема поражения, нарушения функции пораженного органа, изменения общего состояния и наличия признаков инфекционного токсикоза.

5. Течение заболевания: острое и затяжное течение. При остром течении кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек обратное развитие клинических симптомов происходит в течение 7-14 дней. При висцеральных и системных поражениях и генерализованном кандидозе клинико-лабораторное выздоровление наступает через 4-6 недель. При затяжном течении признаки заболевания сохраняются 6-8 недель и более.

Диагностика кандидоза.

Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскоическое исследование нативного материала, посев материала из патологического очага на грибы, серологические газохроматографические методы и определение генома ДНК-полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Микологическому микроскопическому исследованию подлежат кровь, моча, фекалии, ликвор, промывные воды и аспираты из бронхов и желудка, отделяемое из воспалительного очагов, экссудат из полостей, соскоб кожи и слизистых. Посевы выделенных от больных субстратов для выявления грибов проводят на обогащенную среду Сабуро.

Необходимо учитывать, что обнаружение грибов в материале, полученном из ротоносоглотки, с кожи, из кишечника и мочеполовых органов в неактивной форме, не дает оснований для постановки диагноза кандидоза, т.к., являясь условно-патогенной флорой, они могут встречаться в этих локусах тела у некоторого процента здоровых детей.

Положительные высевы из стерильных в норме биосубстратов (кровь, ликвор, экссудат) имеют диагностическое значение для подтверждения кандидоза. Но эффективность этого метода невысокая и составляет 40-50%.

В настоящее время все большее распространение получают серологические методы диагностики: определение антигенов грибов рода Candida, который осуществляется латекс-тестом или методом иммуноферментного анализа.

Большое внимание уделяется применению с диагностической целью полимеразной цепной реакции. Диагностическое значение имеют только выявление антигенов и ДНК-фрагментов грибов в стерильных субстратах.

Диагностика неонатального кандидоза должна базироваться в первую очередь на клинической картине. При кожном и кожно-слизистом кандидозе необходимости в лабораторной диагностике нет. При системном и, особенно, висцеральных и генерализованных кандидозах лабораторная диагностика приобретает решающее значение.

Лабораторными критериями заболевания являются:

выявление грибов рода Candidaв активном состоянии при микроскопии патологического субстрата

выделение грибов рода Candida в посевах патологического материала из локусов, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов, особенно при повторных исследованиях

выделение грибов рода Candida в количествах, превышающих допустимые значения (более 104 или log более 4), при посевах патологического материала из локусов, являющихся местом сапрофитирования грибов, особенно при наличии клинической симптоматики

выявление антигенов и ДНК-фрагментов грибов в стерильных биосубстратах или локусах, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов

наличие анамнестических и клинических данных в совокупности хотя бы с одним из вышеперечисленных лабораторных критериев полностью подтверждает диагноз.

Лечение.

1. Лечение кандидоза кожи.

А. Локализованная форма.

Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пимафуцин).

В случаях затяжного течения (более 10-14 дней) назначают системный антимикотик - флуконазол (дифлюкан) внутрь в суспензии или капсулах, форкан, медофлюкон). Суточная доза 5-8 мг/кг однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1-2 дня после исчезновения клинических проявлений. Флуконазол назначается в виде монотерапии или в сочетании с местными антимикотиками.

Б. Распространенный кандидоз кожи.

Флуконазол (дифлюкан в суспензии или капсулах, форкан, медофлюкон) в суточной дозе 8-10 мг/кг массы однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Флуконазол назначается в сочетании с местными антимикотиками.

2. Кандидоз слизистых оболочек.

А. Локализованный кандидоз слизистой полости рта.

Обработка пораженных участков 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната натрия 2-3 раза в сутки. При рецидивировании внутрь флуконазол в суточной дозе 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки.

В амбулаторных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска возможно применение нистатина внутрь по 75-100 тыс. ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Б. Распространенный кандидоз.

Флуконазол внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях и в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов развития кандидоза возможно применение нистатина внутрь из расчета 75-100 тыс. ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Местное лечение слизистых орошением 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната натрия.

В. Кандидоз видимых слизистых оболочек мочеполовых органов.

Местная терапия антимикотическими кремами: 1% клотримазол, 1% травоген.

3. Системный кандидоз.

А.Кандидоз ЖКТ.

При изолированном и нетяжелом кандидозе ЖКТ возможно использование флуконазола и нистатина. Флуконазол назначается внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы однократно в сутки.

Нистатин 75-100 тыс. ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность курса терапии определяется клинической картиной, но не менее 10-14 дней.

У детей группы риска, при тяжелом кандидозе ЖКТ, при сочетании его с кандидозом кожи и/или слизистых показано назначение флуконазола внутрь или внутривенно (при тяжелой степени поражения). Возможно использование ступенчатой терапии: в течение первых 3-5 дней внутривенное введение флуконазола, затем перевод на введение препарата внутрь в той же дозе. Суточная доза 8-10 мг/кг массы однократно в сутки. Длительность курса терапии определяется клинической картиной, но не менее 10-14 дней.

Одновременно проводится коррекция нарушений микрофлоры кишечника назначением, по соответствующим показаниям, пробиотиков и пребиотиков.

Б. Кандидоз дыхательной и мочеполовой системы.

Лечение начинается с назначения флуконазола внутрь или внутривенно в зависимости от тяжести заболевания. Суточная доза 10-12 мг/кг массы однократно в сутки. При использовании ступенчатой терапии длительность внутривенного введения препарата может составлять от 7 до 14 дней. Общий курс терапии не менее 2-х недель.

При неэффективности терапии флуконазолом в течение 5-7 дней, а также при процессе, обусловленном грибами C.krusei и другими видами грибов, резистентных к флуконазолу, показано назначение амфотерицина В или амбизома.

Амфотерицин В вводится внутривенно капельно, однократно в сутки, 1 раз в 2-3 дня. При тяжелом заболевании ежедневно. Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела. При необходимости (тяжелое системное поражение органов) доза препарата постепенно увеличивается на 50-100 ЕД/кг в сутки, до 250-500 ЕД/кг/сут.

Амбизом является менее токсичной формой амфотерицина В. Он показан у пациентов с выраженной почечной недостаточностью и нарушением функции печени. Амбизом вводится внутривенно капельно в суточной дозе 1-3 мг/кг в зависимости от тяжести препарата.

Длительность курса лечения амфотерицином В (амбизомом) определяется клиническими проявлениями заболевания, но составляет не менее 2-х недель.

4. Висцеральный и генерализованный кандидоз.

А. Кандидоз ЦНС.

Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола. Препарат назначается внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Внутривенное введение препарата продолжается 10-14дней, затем переходят на введение препарата внутрь в той же дозе. Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора.

При неэффективности терапии дифлюканом в течение 7-10 дней, при заболевании, вызванном устойчивыми к флуконазолу штаммами Candida, показано назначение амфотерицина В (внутривенно и интратекально). Амфотерицин В вводится внутривенно капельно 1 раз в 2-3 дня в зависимости от переносимости препарата. Начальная доза для амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сут и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат разводят в 5% растворе глюкозы и вводят капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час.

Амфотерицин В в незначительном количестве проходит через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при кандидозе ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с интратекальным введением (во время люмбальной, цистернальной и вентрикулярной пункций). Разовая доза для интратекального введения составляет 125-250 ЕД (или 0,025-0,1 мг).

Для снижения токсического эффекта амфотерицина В возможно сочетанное использование флуконазола с амфотерицином В, последний при этом назначается в меньшей дозе.

Б. Другие проявления висцерального кандидоза и генерализованный кандидоз.

Показано назначение флуконазола внутривенно в суточной дозе 15 мг/кг однократно в сутки. Курс составляет не менее 14-28 дней, при необходимости после этого возможен переход на применение препарата внутрь.

При неэффективной терапии флуконазолом в течение 7-10 дней, при заболевании, вызванном резистентными к флуконазолу штаммами грибов, показано назначение амфотерицина В или амбизома. Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сут и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат разводят в 5% растворе глюкозы и вводят внутривенно капельно.

Амбизом показан пациентам с выраженной почечной и печеночной недостаточностью. Препарат вводят внутривенно, ежедневно. Суточная доза составляет 1-3 мг/кг (до 5 мг/кг) в зависимости от тяжести заболевания.

Антимикотическая терапия должна сочетаться с инфузионной, иммунокорригирующей (в частности, показана стимуляция макрофагально-моноцитарного звена ликопидом по 1 мг 2 раза в день per os за 20 мин. до кормления в течение 7-10 дней) и другой патогенетической терапией.

5. Профилактика кандидоза.

Проведение профилактики показано в следующих случаях:

длительное и, особенно, комбинированное применение антибактериальной терапии (более 2-3 недель).

1. длительное проведение парентерального питания (более 7 дней).

2. длительное проведение ИВЛ (более 5 дней).

3. катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней).

4. при проведении хирургических вмешательств.

5. при нейтропении (число нейтрофилов менее 1,5-109/л).

С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазола в дозе 5-8 мг/кг массы тела в сутки.

При проведении длительной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, особенно при назначении полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкан) из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75-100 тыс. ЕД/кг/сут в 3-4 приема. Длительность профилактического курса определяется длительностью антибактериальной терапии.



5. Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения

Под нозокомиальными (от латинского «nosocomium» -- больница и греческого «nosokomeo» -- ухаживать за больным) инфекциями понимают любое клинически определяемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента при обращении в больницу за медицинской помощью или при пребывании в ней, а также любое инфекционное заболевание, которое развивается у сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении. К нозокомиальным относят инфекции, которые не находились в инкубационном периоде и не проявлялись клинически в момент поступления пациента в больницу, и развились не ранее, чем через 48 часов после госпитализации, а также инфекции, возникшие вследствие предшествовавшей госпитализации.

Нозокомиальные инфекции являются важным факторам заболеваемости и смертности. Они приводят к удлинению продолжительности госпитализации и дополнительным расходам на лечение. Так, в США в 1995 г. стоимость лечения нозокомиальных инфекций составила $ 4,5 млрд., они стали непосредственной или косвенной причиной 88 тыс. смертей. В Великобритании нозокомиальные инфекции ежегодно вызывают 5 тыс. смертей и дополнительно способствуют 15 тыс. летальным исходам.

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

В 90% случаев нозокомиальные инфекции вызывают бактерии, значительно реже -- вирусы, грибы или простейшие. Наряду с облигатными патогенами, возбудителями нозокомиальных инфекций являются и обладающие сравнительно невысокой патогенностью оппортунистические микроорганизмы, особенно у больных с тяжелым течением основного и/или сопутствующих заболеваний. Так, в связи с распространением ВИЧ-инфекции за последнее десятилетие выросла этиологическая роль грибов, Mycobac-terium tuberculosis и Mycobacterium avium, вируса простого герпеса. Интенсивное применение антибиотиков с широким спектром активности привело к росту инфекций мочевыводящих путей, вызванных Candida spp. Нозокомиальные грибковые инфекции также относительно часто развиваются у больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства, особенно трансплантацию органов, и получающих химиотерапевтические средства для лечения онкологических заболеваний.

Крупные исследования в США и Европе показали, что за последние два десятилетия произошли изменения в частоте, локализации, и распределении этиологических факторов нозокомиальных инфекций. Появление новых возбудителей оппортунистических инфекций привело к возникновению новых проблем антибиотикорезистентности.

В начале 70-х гг. прошлого века, по данным исследования SENIC (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control), первое место среди нозокомиальных инфекций занимали инфекции мочевыводящих путей (42%) и хирургическая раневая инфекция (24%). Инфекции дыхательных путей составляли примерно 11%.

В начале 90-х гг. частота нозокомиальной пневмонии увеличилась до 15-17%, в 1995 г. превысила 30%, а в последних европейских исследованиях были получены ещё более высокие цифры -- 46,9% [7-10]. Таким образом, нозокомиальная пневмония выходит в Европе на первое по частоте место среди всех нозокомиальных инфекций.

Напротив, частота инфекций мочевыводящих путей снизилась в 90-х гг., по-видимому, за счет улучшения мониторинга и профилактики, а также более тщательного ухода за уретральными катетерами [11]. Однако до сих пор инфекции мочевыводящих путей занимают, наряду с пневмониями, ведущее место среди нозокомиальных инфекций и являются источником тяжелой вторичной бактериемии. Например, в США они составляют около 40% всех нозокомиальных инфекций и ежегодно приводят к 7500 летальным исходам [11].

...