Факторы риска и их влияние на непосредственные результаты хирургического лечения неосложненных аневризм брюшной аорты

Как видно из приведенных выше данных, по сравнению с периодом 1975-1982 гг., период 1983-1999 гг. ознаменовался значительным снижением летальности от осложнений, связанных, прежде всего, с развитием инфаркта миокарда, кровотечений и бронхолегочных осложнений. Так, смертность от инфаркта миокарда снизилась в 2,5 раза, кровотечений в почти в 5 раз, от бронхолегочных осложнений - более чем в 2 раза. Не наблюдалось в этот период летальных исходов от полиорганной и почечной недостаточности, ТЭЛА, сепсиса и инсульта. Причин этому несколько. Прежде всего, это достижения в плане хирургической техники, совершенствование анестезиологических аспектов и ведения послеоперационного периода и, связанных с этим, изменений тактики хирургического лечения больных АБА. Не на последнем месте стоит техническое обеспечение операций, в частности, применение аппаратов медленного возврата крови типа «Сеll saver» и т.д., когда, даже массивное кровотечение, не приводит к трагическим последствиям. Среди других причин нужно отметить предоперационное применение антибиотиков широкого спектра действия, применение низкомолекулярных гепаринов, ранняя активизация больного.

Суммируя вышеизложенное, нужно сказать, что с нашей точки зрения, к основным факторам снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности относятся следующие:

- накопление опыта хирургического лечения АБА

- тщательное изучение, планомерное и целенаправленное выявление и устранение основных факторов риска (сосудисто-мозгового, коронарного, легочного и т.д.)

- выработка алгоритма этапности хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом

- выбор оптимального хирургического доступа и совершенствование техники наложения анастомозов

- целенаправленное выявление и «агрессивный подход к оперативному лечению АБА малых размеров

Анализ осложнений у больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты

235 больных оперированы по поводу инфраренальной аневризмы

брюшной аорты. Резекция АБА с линейным протезированием выполнена 101 больному, резекция с аортоподвздошным протезированием - 70, резекция с аортобедренным протезированием - 64 больным. . 13 больным аорта пережималась выше почечных артерий. Это было связано с необходимостью восстановления проходимости почечных артерий. 10 больным выполнена эндартерэктомия из почечных артерий, трем - резекция с протезированием и имплантацией в протез (1 справа, 2 - слева). 62 больным имлантирована в протез НБА.

180 больных интра- и послеоперационный период протекал гладко, у 55 наблюдались различные осложнения.

Наиболее частым осложнением был инфаркт миокарда, который развился у 22 больных и для 13 - оказался фатальным. На втором месте - бронхолегочные осложнения, наблюдавшиеся у 14 больных и у 4 приведшие к летальному исходу. У 4 больных развился ишемический инсульт, в результате которого 1 больной умер. Еще у 4 больных послеоперационный период осложнился острым илиофеморальным венозным тромбозом и 1 больной умер в результате массивной тромбоэмболии легочной артерии. У 2 больных полиорганная недостаточность и сепсис явились причиной смерти. Интра- и послеоперационные кровотечения наблюдались у 6 больных и оказались наиболее серьезным осложнением, т.к. у 5 из них явились причиной смерти. ОПН развилась после операции у 2 больных и была разрешена консервативными мероприятиями

Анализ осложнений у больных с супраренальными аневризмами брюшной аорты 39 больных оперировано по поводу супраренальной аневризмы брюшной аорты. Это наиболее тяжелая, с технической точки зрения, группа больных, так как наряду с ликвидацией аневризмы им необходимо выполнить реконструкцию висцеральных и почечных артерий. Угроза развития печеночно - почечной недостаточности в результате ишемии лимитирует время пережатия аорты и требует большого искусства и быстроты в наложении анастомозов.. Резекция аневризмы с линейным протезированием выполнена 28 больным, 6 - бифуркационное аортоподвздошное и 5 - аортобедренное протезирование. 19 больным с ограниченной супраренальной аневризмой произведена резекция аорты выше чревного ствола и после наложения проксимального анастомоза вшиты в протез на единой площадке чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. 5 больным с диффузной супраренальной аневризмой в протез имплантированы на единой площадке чревный ствол, верхняя брыжеечная и почечные артерии. Это идеальный вариант для восстановления кровотока по этим артериям, но главным условием для этого должно быть близкое расположение их устьев. После этого зажим переложен на протез ниже почечных артерий и восстановлен кровоток висцеральных органов и почек. Максимальное время пережатия аорты - 55 мин. 4 больным произведена атипичная клиновидная резекция аневризмы (ранее уже описана в 4 главе)

11 больным резекция аорты произведена ниже верхней брыжеечной артерии и почечные артерии имплантированы в протез раздельно на площадке из окружающей аорты. Этим больным для предупреждения ишемического повреждения выполнялась холодовая перфузия почек. В этой группе больных наблюдались 12 интра- и послеоперационных осложнений. Наиболее частым осложнением у больных этой группы была ОПН - у 4 больных. У этих больных во время операции были технические трудности с наложением анастомозов и в связи с этим имело место длительная ишемия почек (от 71 до 96 мин). Последнему больному проведено 4 сеанса гемодиализа, однако восстановить функцию почек не удалось и больной умер на 13 день после операции. Остальным троим больным ОПН удалось разрешить консервативными мероприятиями. У 3 больных после операции развился инфаркт миокарда, у одного из них - трансмуральный, закончившийся летальным исходом. Наблюдалось 3 легочных осложнений, от которых умер 1 больной. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие повторной операции, отмечены у 2 больных. У обоих во время повторной операции выявлено диффузное кровотечение из мягких тканей вследствие нарушений свертывающей системы крови. Только у одного удалось добиться гемостаза, второй больной умер на фоне продолжающего кровотечения. Массивной кровопотери во время операции у этих больных не было. Возможно, это связано с ишемическим повреждением печени.

6.1 Анализ результатов этапных и симультантных операций

Проведенное исследование позволило нам подробно проанализировать клиническое течение заболевания у 30 больных с АБА и ИБС, которые первым этапом выполняли операцию АКШ коронарных артерий, а затем резекцию АБА.

Опыт обследования и изучения значительного количества больных с поражением двух и более сосудистых бассейнов позволил нам определить, что показанием к проведению первичной реваскуляризации миокарда являлась нестабильная стенокардия при сегментарном поражении трех и более коронарных артерий, ствола ЛКА и ПМЖВ в проксимальной трети, наличие дистального русла и низкая толерантность к нагрузкам. У больных с поражением 1 коронарных артерий более 75% (без поражения ствола ЛКА и ПМЖВ в проксимальнй трети) или при стенозах 2 КА менее 75% первым этапом решали вопрос в пользу сосудистой реконструкции АБА. Максимальное количество наложенных шунтов составило 4. Возраст больных в первом этапном выполнении АКШ составил от 48 до 69 лет.

Послеоперационный период у 26 больных протекал гладко. у 4 наблюдались бронхолегочные осложнения, которые разрешились консервативными мероприятиями. Летальных исходов не было.

Хотя по данным различных авторов, выполнение второго этапа хирургического лечения аневризмы брюшной аорты возможно через 7 - 12 дней после выполнения операции на коронарном русле, мы считаем целесообразным придерживаться более сдержанной тактики и выполнять второй этап через 3 - 6 месяцев. Данная тактика применена у всех 30 больных, которым вторым этапом выполнена резекция АБА. При повторном обследовании все больные проходили обследование по протоколу обследования больных ИБС. У всех больных отмечена положительная динамика как в плане проявления клинических симптомов ИБС, так и результатов инструментальных исследований. Полностью отказались от приема нитроглицерина 29 больных, 1 больной периодически его принимал, обычно после больших физических нагрузок.

Рис. 6.1. Динамика изменений толерантности к физической нагрузке у больных АБА после АКШ

Средняя толерантность к физической нагрузке увеличилась на 19% и составила 95,3 6,1 Вт, а фракция выброса по данным ЭХОКГ - в среднем составила 55,2%.

У 28 больных была инфраренальная АБА, у 2 - диффузная супраренальная.

Резекция аневризмы с прямым протезированием выполнена 22 больным, резекция с аортоподвздошным бифуркационным протезированием - 5 больным, аортобедренным протезированием - 3 больным. 2 больным произведена резекция аорты выше почечных артерий с последующей раздельной имплантацией почечных артерий. Летальных исходов после операций резекции АБА не было. Бронхолегочные осложнения наблюдались у 4 больных, ОПН - у 2, у 2 наблюдалась транзиторная ишемия миокарда и у 1 - нагноение раны

Приводим пример из нашего наблюдения.

Больной Ц., 50 лет, ИБ 145/ 89. Поступил в отделение сосудистой хирургии НЦССХ им.А.Н. Бакулева. с жалобами на загрудинные боли сжимающего характера, отдающие в левую руку при физической нагрузке и в покое, наличие пульсирующего образования и боли в животе, перемежающуюся хромоту через 100 метров. В феврале 1980 г. перенес инфаркт миокарда, после чего появилась стенокардия напряжения. Ухудшение состояния наступило год тому назад, когда появилась стенокардия покоя. В сутки принимает до 40 табл. нитроглицерина. Первые признаки перемежающейся хромоты появились в 1987 г.

При поступлении 11.01.89 г. состояние удовлетворительное. Пульс 80 -- уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. При обследовании больного в отделении было выявлено пульсирующее образование в брюшной полости, при УЗИ была верифицирована инфраренальная мешковидная АБА 12Х8 см.

На ЭКГ -- ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка. ВЭМ проба положительная, признаки ишемии миокарда левого желудочка по перегородочно-верхушечно-боковой области при нагрузке 75 вт. Эхокардиография -- регургитация митрального клапана (+), ФВ - 47%. Радиосцинтиграфия миокарда с Т1* + курантиловая проба. Перераспределение радиофармпрепарата в бассейне ПЖВ и ПКА. Радиовентрикулография с Тс*да ­ФВ­ 33%, КДО ­ 93, КСО ­ 62, УО ­ 30. Ренография -- без патологии. Спектральный анализ (УЭСА) - патологии со стороны экстра-и интракраниальных сосудов головного мозга не выявлено. УЗДГ нижних конечностей - индекс лодыжечно-плечевого давления справа -0,65 и 0,55 слева.

КГ -- левый тип коронарного кровообращения. Стеноз более 75% ПКА, окклюзия ПЖВ, стеноз более 50% ОВ. ФВ - 32%, КДД 10 мм рт.ст. АГ -инфраренальная АБА. Умеренный стеноз левой почечной артерии. Стенозы подвздошных, окклюзия поверхностных бедренных артерий

а) б)

Рис. 6.2 Коронарограмма больного Ц: а) стеноз ПКА, б) окклюзия ПЖВ, стеноз 0В.

На основании вышеизложенного, больному выставлен диагноз: Атеросклероз. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя. ФК IV, НК I ст. Кливлендский класс - IV. Инфраренальная мешковидная асимптомная аневризма брюшной аорты. Синдром Лериша. Хроническая ишемия левой нижней конечности 2Б ст.

С учетом выраженной клиники ИБС, больному первым этапом 15.02.89 г. выполнена операция АКШ ­ ПМЖА, ОВ, ПКА. Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии выписан, на реабилитационное лечение 3.3.89 г. Рекомендовано через 6 мес повторная госпитализация для выполнения резекции аневризмы брюшной аорты.

Рис. 6.3. Схема операции у больного Ц. Первый этап хирургического лечения.

При повторном поступлении в августе состояние больного удовлетворительное, болей в сердце не отмечает, полностью отказался от приема нитроглицерина. 31.08.89 г. больному выполнена операция: резекция аневризмы брюшной аорты с аорто-подвздошным бифуркационным протезированием с имплантацией НБА.

Рис. 6.4 Схема операции аорто-подвздошного бифуркационного про-тезирования у б-го Ц.

Послеоперационный период гладкий. Заживление ран первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 14 сутки после операции на амбулаторное лечение.

Наблюдалось 2 случая, которые не вписались в вышеизложенную тактику лечения больных АБА. Имея приблизительную одинаковую патологию коронарных артерий (стеноз ствола ЛКА и разной степени стенозы ПКА) они готовились в проведению первого этапа - АКШ. Однако, в период нахождения в отделении у них появились признаки угрожающего разрыва АБА. В связи с этим, больным в экстренном порядке были выполнены одномоментные операции АКШ (2 и 3 шунта) и резекции инфраренальной АБА. В обоих случаях отмечен неудовлетворительный результат. В первом случае причиной смерти была полиорганная недостаточность (легочно-сердечная и печеночно-почечная). Во втором случае развился остемиелит грудины, медиастенит и, фактически, больной умер от сепсиса.

На основании результатов обследования и хирургического лечения больных АБА и ИБС нами был разработан алгоритм для выявления ИБС у больных АБА (схема 1) и алгоритм лечения больных АБА с сопутствующей ИБС (схема 2)

Как уже было сказано в предыдущих главах, в результате проведенного обследования, среди больных АБА выявлено 46 человек со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий. Согласно критериям лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности, 28 из них нуждались в реконструктивной операции на сонных артериях в связи с высоким риском развития ишемического инсульта.

Всем больным, поступающим в стационар при первичном обследовании проводили УЗДГ сонных артерий. При выявлении клинических и УЗДГ признаков их поражения выполняли дуплексное сканирование. Выявление при этом гемодинамически значимого стеноза (р70% и более) ВСА или эмбологенной бляшки являлось показанием к ее реконструкции. Мы являемся принципиальными сторонниками этапных операций, когда первым этапом выполняется ликвидация стеноза внутренней сонной артерии. а вторым этапом - резекция аневризмы брюшной аорты.

При выявлении стеноза внутренней сонной артерии менее 70%, и без наличия эмбологенно опасной атеросклеротической бляшки , первым этапом выполняли резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим динамическим ультразвуковым контролем за состоянием бифуркации сонной артерии. При нарастании стеноза внутренней сонной артерии или появлении эмбологенной поверхности на атеросклеротической бляшке, выполняли эндартерэктомию из внутренней сонной артерии. Решение вопроса о защите головного мозга при операциях на внутренних сонных артериях решали индивидуально на основании компрессионной пробы Матаса с исследованием электрической активности головного мозга и/или падением скорости кровотока по средней мозговой артерии, исследованной методом транскраниальной доплерография.

При отсутствии поражений внутренней сонной артерии выполняли резекцию аневризмы брюшной аорты без дальнейшего динамического наблюдения за состоянием каротидных бифуркаций. Схематично данный алгоритм представлен на рисунке № 6.5

25 больным произведена эндартерэктомия из внутренней сонной артерии, 3 - наложение ЭИКМА. Этот этап хирургического лечения у всех больных протекал гладко и не было зафиксировано ни одного осложнения.

При повторном поступлении для выполнения основного этапа операции, больным проводилось детальное исследование мозгового кровотока (УЗДГ, дуплексное сканирование, измерение давления в ЦАС). У 22 больных исчезли симптомы сосудистомозговой недостаточности, а дуплексное сканирование не выявило признаков стенозирующего поражения сонных артерий.

Резекция АБА с прямым протезированием выполнена 26 больным, 2 - с аортоподвздошным и еще 2 - с аортобедренным протезированием.

1 больному произведена эндартерэктомия из левой почечной артерии и 1 больной - реконструкция почечных артерий оригинальным способом.

Приводим протокол этого наблюдения. Больная Л.,58 лет, ИБ 981/83

Рисунок 6.5 Алгоритм хирургического лечения у больных с сочетанным поражением каротидных бифуркаций.

Поступила в ИССХ им А.Н.Бакулева 01.09.83г.с жалобами на постоянные головные боли, периодический наступающие нарушения речи и слабость в левой руке, повышение А/Д до 260-280 /150-170 мм.рт.ст. а также на наличие в животе пульсирующего образования и интенсивные боли опоясывающего характера. Больна в течение 20 лет. Стойкое повышение АД в течение 6 лет. При осмотре: А/Д-210/110 мм.рт.ст. над правой сонной артерии выслушивается систолический шум, в брюшной полости пальпируется болезненное, пульсируюшее образование размерами 18х22 см. На ЭКГ - нарушение внутрижелудочковой проводимости правой ножки пучка Гиса. При ультразвуковой допплерографии отмечается резкий стеноз правой и умеренный стеноз левой внутренней сонной артерии; при ренографии - значительное снижение функционального состояния обеих почек; при ангиографии дуги аорты - стеноз правой внутренней сонной артерии более 75%; левой ВСА -50% при абдоминальной аортографии - большая аневризма инфраренального сегмента брюшной аорты, резкие стенозы обеих почечных артерий. Установлен диагноз - атеросклероз, стенозы бифуркации обеих сонных артерий, хроническая ишемия головного мозга в стадии транзиторной ишемической атаки; аневризма брюшной аорты инфраренальной локализации; двусторонний стеноз почечных артерий; вазоренальная гипертензия.

Больная оперирована в два этапа: 1-й этап (26.09.83г.) - эндартерэктомия из бифуркации, внутренней и наружной сонных артерий справа.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии и через 3 мес. вновь поступила для проведения 2-го этапа операции.

(9.11.1984 г.) - полная срединная лапаротомия. Выделены аневризма инфраренального сегмента аорты и супраренальный сегмент аорты. Правая почечная и нижняя брыжеечная артерии не пульсируют, последняя облитерирована на протяжении. Устье леевой почечной артерии резко стенозирована, над ней определяется дрожание. После введения 5000 ЕД гепарина пережата аорта выше правой почечной артерии, а также обе общие подвздошные артерии. Передняя стенка аневризмы вскрыта продольно. Ретроградного кровотока по поясничным артериям нет. Наложен проксимальный анастомоз протеза диаметром 20 мм без пересечения задней стенки «на расстоянии».

Аналогично наложен дистальный анастомоз основного протеза с бифуркацией брюшной аорты. Длина протеза - 11см. Пущен кровоток по аорте. Правая почечная артерия диаметром 6 мм резецирована на расстоянии 1 см от устья, которое прошито и перевязано. Получен удовлетворительный ретроградный кровоток из правой почки. Наложен дистальный анастомоз протеза диаметром 7 мм с правой почечной артерией конец-в-конец. В протезе выкроено овальное окно, которое анастомозировано с аналогичным окном в основном протезе аорты по типу бок-в-бок. Основной протез отжимался пристеночно. Время ишемии правой почки - 40 мин. Устье левой почечной артерии прошито и перевязано, артерия резецирована на протяжении 15 мм. Из ее дистальных отделов произведена эверсионная эндартерэктомия. Левая часть линейного почечного протеза анастомозирована с почечной артерией конец-в-конец. Восстановлен кровоток по левой почечной артерии. Анастомозы герметичны. Протез аорты укрыт аневризматическим мешком. Послойно ушита рана передней брюшной стенки.

Глава 7. Наиболее значимые осложнения периоперационного периода Кардиальные осложнения

Как уже указывалось выше, кардиальные осложнения являются одной из наиболее актуальных и сложных проблем в хирургии АБА. Именно эти осложнения детерминируют высокий риск осложнений в периоперационном и летальность в послеоперационном периодах. Единственным путем, позволяющим снизить риск возникновения осложнений и смертности, является дооперационная оценка функции сердца, состояние коронарного русла и возможностей миокарда к компенсации при нагрузке.

На начальных этапах работы мы провели анализ изменений центральной гемодинамики при пережатии аорты у больных, оперированных по поводу инфраренальнpых аневризм брюшной аорты с ИБС и без ИБС.

Анализ изменения центральной гемодинамики у больных с АБА

Все больные в предоперационном периоде, для достижения положительного баланса, получали белковые растворы из расчета 100-200 мл альбумина. Все больные с ИБС получали в периоперационом периоде нитроглицерин в дозе 0.5-2 мкг/кг/мин. в зависимости от изменений на ЭКГ и характеристик центральной гемодинамики. При пережатии аорты исходные дозы нитроглицерина могли быть увеличены. При увеличении АД и ОПС вводили нитропруссид натрия, темп введения подбирали индивидуально.

У больных без сопутствующей ИБС пережатие аорты не вызвало сколько либо значимых изменений показателей центральной гемодинамики, за исключением уменьшения на 16% давления заклинивания в легочной артерии, что свидетельствует только о снижении возврата крови в правые отделы сердца. Снижение возврата крови объясняется депонированием крови в нижних конечностях.

У больных с сопутствующей ИБС пережатие аорты вызывало более заметные изменения показателей центральной гемодинамики, однако совокупный анализ показал, что эти изменения были статистически не достоверны (таблица 7.1. и 7.2.)

Таблица 7.1. Изменения показателей центральной гемодинамики при пережатии аорты ниже почечных артерий у больных без сопутствующей ИБС.

Показатели	До пережатия	После пережатия	20 мин. после пережатия	Перед пуском кровотока	5 мин. после пуска кровотока
СИ	3.14+0.2	3.08+0.2	3.2+0.35	3.2+0.35	4.4+0.3
Среднее АД	94+4	96+4.4	90+3	90+3	84+2.6
Среднее давление в ЛС	17+0.6	15+1.1	17+0.9	17+0.9	18+1.2
Давление заклинивания	12+1	10+1	11+1.2	11+1.2	9+0.8
ЧСС	69+3	70+3.6	70+3	70+3	68+2.5
ОПС	2257+224	2416+217	2123+198	2123+198	1435+132
Насосный коэффицент ЛЖ	5+0.6	5.8+0.7	4.8+0.5	4.8+0.5	8.1+0.4
УИ	46+2.2	43+2.7	46+3	46+3	65+5.5
Мощность ЛЖ	0.63+0.04	0.63+0.05	0.64+0.05	0.64+0.05	0.82+0.06

Таблица 7.2. Изменения показателей центральной гемодинамикие при пережатии аорты ниже почечных артерий у больных с сопутствующей ИБС.

Показатели	До пережатия	После пережатия	20 мин. после пережатия	Перед пуском кровотока	5 мин. после пуска кровотока
СИ	2.9+0.18	2.6+0.3	2.6+0.23	2.6+0.23	3.5+0.12
Среднее АД	114+7	121+7.3	110+5.5	110+5.5	106+3.6
Среднее давление в ЛС	13+0.6	17+2.1	16+2.2	16+2.2	15+1.6
Давление заклинивания	8+1	11+2.4	10+1.3	10+1.3	8+1.1
ЧСС	76+3.6	76+4.2	76+4	76+3	78+6
ОПС	3171+349	3762+731	3228+462	3228+462	2306+320
Насосный коэффицент ЛЖ	6.2+0.8	5.4+1.5	4.8+0.9	4.8+0.9	7.3+2.2
УИ	38+3.3	36+4.6	36+5	36+5	45+5.5
Мощность ЛЖ	0.72+0.06	0.65+0.06	0.63+0.05	0.63+0.05	0.82+0.06

Для иллюстрации приводим наиболее характерные клинические наблюдения.

Клинический пример (больной с ИБС). Больной Г. 58 лет, и/б 893/94. Поступил в отделение сосудистой хирургии НИ ССХ им.Бакулева. с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, периодические давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около 4 лет, 15 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При поступлении общее состояние расценено как удовлетворительное, положение активное по органам без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульсация артерий определяется на всех доступных исследованию уровнях. При пальпации в брюшной полости определяется опухолевидное образование 10х15 см.

На ЭКГ синусовый ритм 70 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения по передне-верхушечной и переднебоковой стенкам ЛЖ. Дипиридомоловая проба положительная.

Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких, пневмосклероз. Тень сердца увеличена в поперечнике за счет левого желудочка.

УЗСА и ТКДГ: данных за поражение ветвей дуги аорты в экстра- и интракраниальных отделах нет.

УЗДГ: на всех уровнях магистральный кровоток с ЛИД > 1.0

Коронарография: стеноз более 75% в устье ПМЖВ, стеноз более 70% в проксимальной трети ДВ. ПКА окклюзирована в проксимальной трети.

Аортография: аневризма инфраренального сегмента аорты.

Накануне оперативного лечения больному был поставлен катетер “Swan-Ganz”. Для наблюдения за гемодинамикой во время операции необходимы мониторный контроль артериального и венозного давления, а также определение давления в легочной артерии. Во время пережатия аорты нормальную сердечную гемодинамику поддерживают путем введения натрия нитропурссида. Проксимальный зажим на аорту накладывают постепенно, чтобы избежать резких колебаний артериального давления и давления “заклинивания” в малом круге кровообращения.

Больной оперирован в плановом порядке после стандартной предоперационной подготовки. Выполнена операция резекция инфраренальной аневризмы брюшной аорты с прямым протезированием и имплантацией нижней брыжеечной артерии в протез.

С момента поступления больного в операционную была налажена инфузия нитроглицерина из расчета 0.5 мкг/кг в мин. Пережатие аорты вызвало снижение СИ на 18%, УИ на 27%. Среднее АД увеличилось на 17%. Доза нитроглицерина была увеличена до 1.5 мкг/кг в мин. На ЭКГ изменений не было. После увеличения дозы нитроглицерина СИ увеличился на 7.5%, среднее АД вернулось к исходному уровню. После снятия зажимов значительных изменений центральной гемодинамики не было.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки п/о.

Клинический пример (больной с ИБС в анамнезе, АКШ и без проявлений ИБС на момент поступления по поводу аневризмы брюшной аорты).

Больной, Т. 67 лет, и/б 257/ 95, Поступил в отделение сосудистой хирургии НИ ССХ им.Бакулева. с жалобами на наличие пульсирующего опухолевидного образования в животе. Считает себя больным около 15 лет. Из анамнеза известно, что два года назад больному была выполнена операция АКШ, по поводу стенокардии покоя и напряжения - шунты были наложены в переднюю межжелудочковую ветвь, огибающую ветвь, правую коронарную артериию, ветвь тупого края. АКШ с хорошим клиническим эффектом, до операции больной принимал до 12 таблеток нитроглицерина, после операции от приема нитроглицерина отказался.

При поступлении общее состояние расценено как удовлетворительное, положение активное по органам без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульсация артерий определяется на всех доступных исследованию уровнях.

При пальпации в брюшной полости определяется опухолевидное образование 12х16 см.

На ЭКГ синусовый ритм 82 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения по верхушечно-боковой стенке ЛЖ.

Дипиридомоловая проба - не проводилась.

Рентгенография грудной клетки: изменения в пределах возрастной нормы.

УЗСА и ТКДГ: данных за поражение ветвей дуги аорты в экстра- и интракраниальных отделах нет.

УЗДГ: на всех уровнях магистральный кровоток с ЛИД > 1.0

Коронарография и шунтография: не проводились

Аортография: аневризма инфраренального сегмента аорты.

Накануне оперативного лечения больному был поставлен катетер “Swan-Ganz” .для контроля за гемодинамикой во время операции.

Больной оперирован в плановом порядке после стандартной предоперационной подготовки. Выполнена операция резекция инфраренальной аневризмы брюшной аорты с прямым протезированием синтетическим эксплантатом и имплантацией нижней брыжеечной артерии в протез.

С момента поступления больного в операционную была налажена инфузия нитроглицерина из расчета 0.5 мкг/кг в мин. Пережатие аорты не сопровождалось снижением СИ и УИ. Среднее АД увеличилось на 40%, ОПС на 47.6%. Доза нитроглицерина была увеличена до 2.0 мкг/кг в мин. На ЭКГ изменений не было. После увеличения дозы нитроглицерина измененные показатели снизились до исходных величин. После снятия зажимов значительных изменений центральной гемодинамики не было.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 11 сутки п/о.

Динамика показателей центральной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде

У больных с сопутствующей ИБС особую опасность представляет переливание избыточного количества жидкости. Снижение резервных возможностей миокарда избыточный объем приводит к развитию сердечной коронарогенной недостаточности. Кроме того, возможно ухудшение газообмена в легких с развитием гипоксемии, как следствия интерстициального отека. Мы провели исследование возможности проведения рациональной инфузионной терапии. В качестве контроля за объемом вводимых растворов использовали давление заклинивания в легочной артерии, соответствующее давлению наполнения в левом желудочке.

У больных с первым типом кривой на фоне увеличивающегося объема переливаемой жидкости происходило планомерное повышение СИ. Больные со вторым типом кривой распределились на две группы.

В первую группу А вошли больные, у которых на фоне увеличения объема давление заклинивания повышалось до значений 16-18 мм.рт.ст. Т.к. давление заклинивания у этих больных в послеоперационном периоде не снижалось ниже 14 мм.рт.ст их можно отнести к первой группе, т.е. изменений сердечного индекса практически не было. В группу Б вошли больные, у которых снижение СИ происходило при достижении давления заклинивания 12-14 мм.рт.ст. Для третьей группы было характерно снижение СИ практически сразу после начала роста давления заклинивания.

Нами было получено три типа кривых (рис. 7.1):

Анализ полученных данных позволили выявить, что стабильное течение послеоперационного периода для больных с первым и вторым типом кривых наблюдается при инфузии 7340 + 152 мл или 107 мл/кг, для больных с вторым Б и третьим типом объем переливаемой объем инфузии должен составлять 7752 + 56 мл или 102 мл/кг.



1 тип Кривые 1типа, полученные при волемической пробе

2 тип Кривые 2А типа, полученные при волемической пробе

3 тип

Рис. 7.1. Типы волемических кривых.

7.1 Анализ функции сердца у больных с АБА

Мы проанализировали состояние функции сердца в дооперационном периоде у больных с различными видами аневризм брюшной аорты, проведенных по разработанному протоколу.

Детальный анализ кардиологического анамнеза у 85.3% (263 больных) больных выявил, что 50.3% (155 больных) больных имели клинические признаки коронарной недостаточности, т.е. либо перенесли коронарный дефицит в анамнезе или имели рубцовые изменения на ЭКГ.

В соответствии с делением больных на группы:

1 группа асимптомные и малосимптомные аневризмы -- наиболее редко встретились больные с нарушениями коронарного кровообращения с выраженной симптоматикой (инфаркт миокарда или стенокардия), а так же с бессимптомной (субъективных проявлений -- жалоб больного) коронарной недостаточностью, но сопровождающейся изменениями на ЭКГ - 9,09% -- 14 больных.

2 группа симптомные больные и больные с болевыми проявлениями -- в этой группе больных с проявлениями коронарной недостаточности было 46% -- 71 больной.

3 группа больные с надрывами АБА -- в этой группе долевое участие больных с коронарной недостаточностью составило 76,3% -- 29 больных.

Это проценты по встретившимся коронарным осложнениям внутри каждой группы.

Анализируя типы коронарных осложнений в целом в зависимости от вида патологии мы получили следующие результаты таблица 7.3.

Как видно из представленной таблице частота встречаемости в долевом участии в каждой группе была примерно одинаковой. Хотя количество больных в группах было различно, данные показатели подтверждают однородность групп.

Следующим показателем, исследованным в нашей работе, является динамика изменений на ЭКГ. Анализ локализации и распространенности рубцовых изменений на ЭКГ представлен в нижеследующей таблице.

Таблица 7.3. Характер исходного состояния коронарного русла в различных группах больных.

Заболевание	1 группа	2 группа	3 группа
Стенокардия	28%	26%	28%
Стенокардия 3-4 ФК	7%	8%	9%
Инфаркт миокарда	32%	35%	33%
Нарушения ритма*	7%	5%	6%
Сердечная недостаточность*	7%	8%	7%

Примечание* -- больные с этими видами нарушений сердечной деятельности в том числе и с перенесенным инфарктом и/или стенокардией.

Как видно из представленных данных, наибольший процент составляли больные с задней локализацией изменений миокарда, что наблюдалось у 17% больных. Следующие по частоте встречаемости локализации практически не отличаются друг от друга. Трансмуральные поражения миокарда, несущие значительную угрозу в развитии нарушения сердечной деятельности, мы наблюдали у 23% больных.

Следует отметить, что мы не выявили корреляции между количеством перенесенных инфарктов миокарда и распространенностью поражения миокарда. В общей популяции оперированных больных два и более инфаркта перенесли 22 человека, причем заднебоковые изменения на ЭКГ были выявлены только у 3 больных.

Однако анамнестические данные и результаты, полученные при ЭКГ, не могут являться характеристикой функции сердечной мышцы. Для выявления характеристик функции сердечной мышцы мы исследовали насосные характеристики сердца. Результаты представлены в таблице 7.4.

Таблица 7.4. Встречаемость локализации и распространенности изменений миокарда у всех оперированных больных.

Регион и распространенность	Количество
	Абс.	%
Кардиосклероз:	37	33%
Передний	9	8
Задний	19	17
Заднебоковой	17	5
Циркулярный	6	4
Трансмуральный	26	23
Интрамуральный	12	11

Таблица 7.5. Показатели насосной функции сердца у больных по группам.

Группа	Показатель
	КДО	КСО	УО	МОС	ФВ
1 группа	132	55.1	81	5.6	59
2 группа	138.4	56.6	72.5	5.4	56
3 группа	140	57	63	4.5	48

Как видно из представленных данных в таблице 7.5., в группе больных с асимптомным и малосимптомым течением аневризмы брюшной аорты показатели насосной функции сердца были практически в пределах нормы, у больных с симптомным течением снижаются показатели ударного объема, минутного объема и фракции выброса, с одновременным ростом конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка. Подобная закономерность наблюдается и по отношению к группе больных с разрывами аневризм брюшной аорты.

Нарушения сократимости миокарда у больных первой и второй группы. Третья группа не рассматривалась, т.к. подробное обследование сократимости миокарда проводились только у 2 больных, поэтому в группы сравнения эта группа не учитывалась и будет представлена отдельно. Результат исследования представлен в таблице 7.6

Таблица 7.6 Нарушение сократимости миокарда у больных 2 и 3 группах.

Группы	Показатели
	Зоны гипокинеза	Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз	Гипертрофия миокарда левого желудочка
1 группа	20	9	29
2 группа	26	12	28

Как показано на приведенных данных в первой группе доминировал (по отношению к второй группе) только гипертрофия миокарда. Вторая группа характеризовалась большим количеством зон гипокинеза и наличия мелкоочагового кардиосклероза.

Таблица 7.7 Показатели насосной функции сердца у больных 2 и 3 группы.

Параметры	Количество
	Абс.	%
Средний индекс сократимости	1.2
Фракция изгнания:
30 - 39	14	9.7
40 - 49	43	30
50 - 59	57	40
> 69	29	20

Данные таблицы свидетельствуют, что результаты, полученные нами, не свидетельствуют о высокой показательности ФВ, как глобальной характеристики сократимости миокарда. Несмотря на наличие значительного количества больных с сегментарными нарушениями сократимости миокарда, пациенты с высокими показателями ФВ составили 60%. В целом средний индекс сократимости составил около 1.2, что свидетельствует об обширном нарушении локальной сократимости. Таким образом, сегментарная оценка сократимости миокарда является, на наш взгляд, более информативной в оценке функции сердца.

Очевидно, что сам факт снижения сократимости не может являться характеристикой компенсаторных возможностей. Для объективизации данных мы применяли метод функциональных нагрузочных проб.

Мы применяли ЧПЭС с одновременным ЭХОКГ. Данные исследования проводились так же только у больных 1 и 2 группах, т.к. у больных с разрывом АБА провести данные исследования не всегда представлялось возможным. Одновременно проводили исследования динамики на ЭКГ. Результаты данного исследования представлены в таблице 7.7.

Таблица 7.7. Результаты проведения функциональной нагрузочной пробы (ЧПЭС).

Параметры	Кол-во (в % от всех больных 2 и 3 группы)
Достижение максимальной и субмаксимальной нагрузки	80 (4,8)
Положительный тест	32 (19,3)
Нарушения сократимости	13 (7,8)
Депрессия сегмента S-T на ЭКГ	32 (19,3)
Приступ стенокардии	9 (5,4)

Как видно из данных, представленных в таблице, в наших исследованиях были больные с полностью компенсированным коронарным кровотоком, перенесшие максимальную нагрузку и не потребовавшие кардиотонической поддержки интраоперационно и в послеоперационном периодах.

Исследуя динамику индекса сократимости в группах больных с не осложненным и осложненным течением аневризм брюшной аорты, мы не придерживались деления на три группы. Общее распределение индекса сократимости представлено на рис. 7.2.

Как видно из представленного графика у больных с неосложненным течением индекс сократимости до нагрузки составил 1.2, после нагрузки 1.26. У больных с осложненным течением до нагрузки показатель индекса сократимости составлял 1.37, после нагрузки 1.75.



Рис. 7.2. Распределение индекса сократимости в общей популяции оперированных больных с осложненным кардиальным течением в после-операционном периоде.

Сопоставляя результаты дооперационного обследования больных и возникновение кардиальных осложнений в периоперационном периоде мы выявили неравнозначность значения исходных показателей для прогнозирования результатов.

В общей группе оперированных больных кардиальные осложнения встретились у 15% больных, летальный исход наблюдался у 46%. У подавляющего количества больных с летальным исходом смерть была обусловлена инфарктом миокарда 90%, и только у одного больного острой левожелудочковой недостаточностью без веррификации инфаркта миокарда. Суммарно эти результаты представлены в таблице 7.8.

Таблица 7.8. Частота периоперационных кардиальных осложнений в общей популяции оперированных больных (в %).

Кардиальные осложнения	Всего больных	1 группа	2 группа	3 группа
Инфаркт миокарда:	9	7	8	13.3
­с летальным исходом	6	3.5	4.6	13.3
­без летального исхода	3	3.5	3.5	-
Стенокардия	34	1.7	1.7	4.4
Острая сердечная недостаточность:	2	-	1.2	6.7
­с летальным исходом	7.5	-	-	2.2
­без летального исхода	1.6	-	1.2	4.4
Всего умерших	14	3.5	4.6	44.4

Инфаркт миокарда, не приведший к летальному исходу, мы наблюдали у 5 больных. В целом если между первой и второй группами существенной разницы нет, а наблюдаются только общие тенденции, то третья группа существенно отличается по кардиальным осложнениям.

Анализ результатов, полученных при проведении данного исследования, позволил нам разработать ряд мероприятий, для профилактики наиболее грозных осложнений.

При госпитализации больных с стенокардией в анамнезе и атипичными болями в области сердца или при выявлении безболевой формы ишемии миокарда всем больным первым этапом проводили нагрузочную ЭКГ с стресс ЭХО КГ с выполнением нагрузочной пробы. Вторым этапом производилось выполнение 24-часовое мониторирование, выполнение медикаментозных проб с исследованием динамики на ЭКГ и стресс - ЭХОКГ. Полученные данные позволили прийти к мнению, что при выявлении неизменной фракции выброса возможно решение вопроса об операции по поводу аневризмы брюшной аорты без коронарографии. При выявлении снижения фракции выброса, показано решение вопроса о коронарографии и возможности выполнения первым этапом аорто-коронарного шунтирования.

При выполнении коронарографии решение вопроса о ревас-куляризации миокарда первым этапом ставиться в пользу последнего только при доказанном выявлении поражения коронарного русла.

Анализ состояния коронарного русла у больных с АБА и ИБС

С учетом того, что нами была выполнена 2-х этапные операции АКШ или баллонная ангиопластика коронарных артерий всего у 32 больных и на этом клиническом материале не представляется возможным полная характеристика коронарного сосудистого русла. Нами была предпринята попытка проанализировать результаты исследований коронарного русла у больных с поражением брюшного отдела аорты (синдром Лериша), артерий нижней конечности и АБА и поражением коронарного русла. Полученные данные позволили нам определиться с тактикой 2-х этапного лечения, опираясь на более обширный клинический материал.

Итак, в большинстве случаев отмечен правый тип коронарного крово-обращения (43%). Левый и сбалансированный типы наблюдались реже, составляя соответственно 22% и 18%. В 17% случаев тип коронарного кровообращения определить не удалось из-за наличия множественных окклюзий.

У всех 121 больных выявлено поражение 296 коронарных артерий I-IV степени (2.4 артерии на 1 больного в среднем). Стенозы II-IV степени имелись в 309 коронарной артерии (в среднем 2.5 на больного). "Хирургические" стенозы: III-IV степени, включая стенозы ствола ЛКА II-IV степени, отмечены в 44 коронарных артериях (в среднем 2,7 на больного).

Поражение ствола ЛКА отмечено у 28,5% больных, причем у 22 больных (11%) выявлен стеноз ствола ЛКА П-1У степени, что считается гемодинамически значимым и требует оперативного лечения. Поражение ПКА, ПМЖВ ЛКА и 0В ЛКА встречалось с приблизительно одинаковой частотой. При этом интересно отметить, что "хирургические" стенозы ПКА (III-IV степени) встречались чаще, чем такой же степени стенозы всех других артерий, составляя 74% больных, для ПМЖВ у 68,5% и для ОВ - 5%. Окклюзия ПКА отмечена более чем в 2 раза чаще по сравнению с окклюзией ПМЖВ -- соответственно у 49,5% и 20,5% больных.

Таким образом, на первом месте по частоте "хирургических" стенозов КА у больных ИБС с ишемией нижних конечностей находится ПКА.

Большинство пораженных артерий имело стенозы III-IV степени -- 64,7% от числа пораженных коронарных артерий.

В соответствии с коронарографической картиной поражения мы выделили 2 группы больных: с поражением I-II степени всех коронарных артерий и со стенозом хотя бы 1 сосуда III-IV степени.

Ко второй группе отнесены больные, имевшие хотя бы стеноз одной КА III или IV степени. При этом в группу с поражением одной КА отнесены больные/ имевшие стеноз одного сосуда III-IV степени в сочетании с непораженными или стенозированными до I-II степени другими артериями.

Только 12 больных имели гемодинамически незначимое, "нехирургическое" поражение коронарных артерий, тогда как 94,0% больных имели поражение хотя бы одной КА III-IV степени.

Важно также отметить, что поражение трех и более коронарных артерий III-IV степени имело место у 57% больных.

Однососудистое поражение коронарных артерий III-IV степени отмечено у 33 больных. При этом изолированное поражение ПКА выявлено у 20 больных, ПМЖВ -- у 12 и 0В ЛКА -- у 1 больного.

Подавляющее большинство больных с двухсосудистым поражением КА имело поражение ПКА (28 больных).

Окклюзия отмечена в 42,3% от числа коронарных артерий с "хирургическими" стенозом (III-IV степени). Наиболее часто у больных с окклюзиями коронарных артерий имела место окклюзия ПКА - 49.5% больных.

Таким образом, окклюзия правой коронарной артерии является очень частой ангиографической находкой у больных ИБС с сочетанием поражения инфраренального сегмента аорты и артерии нижних конечностей.

Суммарное поражение коронарных артерий было значительным (до 50% и более) у 66% больных, что подтверждает тяжесть поражения венечных артерий сердца у больных ИБС с ишемией нижних конечностей. Только у 13% больных суммарное поражение коронарных артерий не превышало 25%.

Ангиографическая картина атеросклероза коронарных артерий складывается из двух компонентов: стенозирующего поражения КА и процесса компенсации нарушенного коронарного кровообращения. Поэтому большое внимание в нашем исследовании было уделено оценке состояния коллатерального кровообращения, отражающего в значительной степени тяжесть поражения коронарного русла. Состояние коллатерального кровообращения в миокарде изучено по данным коронарографии у всех 155 больных с ИБС. Из 155 больных, которым выполнена коронарография, у 100 больных отмечено развитие коллатералей (64,5%) и у 55 больных (35,5%) коллатерали не выявлены. Большинство больных (86,4%), у которых не отмечено коллатералей, имели стенозы I-III степени, не наблюдалось окклюзии КА. Среди больных со стенозами КА коллатерали выявлены лишь у 13,6%, тогда как среди больных с наличием хотя бы одной окклюзии КА коллатерали выявлены у 85,8%.

Проведенное исследование позволило нам подробно проанализировать клиническое течение заболевания у 32 больных с АБА и ИБС, которые первым этапом выполняли операцию АКШ или ТЛБА коронарных артерий, а затем резекций АБА.

Опыт обследования и изучения значительного количества больных с поражением двух и более сосудистых бассейнов позволил нам определить, что показанием к проведению первичной реваскуляризации миокарда являлась нестабильная стенокардия при сегментарном поражении трех и более коронарных артерий, ствола ЛКА и ПМЖВ в проксимальной трети, наличие дистального русла и низкая толерантность к нагрузкам. У больных с поражением 1-2 коронарных артерий более 75% (без поражения ствола ЛКА и ПМЖВ в проксимальнй трети или при стенозах КА менее 75%) первым этапом решали вопрос в пользу сосудистой реконструкции. Максимальное количество наложенных шунтов составило 4 (3 АКШ, 1 МКШ). Возраст больных в первом этапном выполнении АКШ составил от 48 до 69 лет.

Хотя по данным различных авторов, выполнение второго этапа хирургического лечения аневризмы брюшной аорты возможно через 7 - 12 дней после выполнения операции на коронарном русле, мы считаем целесообразным придерживаться более сдержанной тактики и выполнять второй этап через 3 - 6 месяцев.

Больной Ц., иб 145/ 89 50 лет. Поступил в отделение сосудистой хирургии НИ ССХ им.Бакулева. с жалобами на загрудинные боли сжимающего характера, отдающие в левую руку при физической нагрузке и в покое, перемежающуюся хромоту через 300 метров, больше слева. В феврале 1980 г. перенес инфаркт миокарда, после чего появилась стенокардия напряжения. Ухудшение состояния наступило год тому назад, когда появилась стенокардия покоя. В сутки принимает до 40 табл. нитроглицерина. Первые признаки перемежающейся хромоты появились в 1981 г.

При поступлении 11.01.89 г. состояние удовлетворительное. Пульс 80 -- уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. На ЭКГ -- ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка. ВЭМ проба положительная, признаки ишемии миокарда левого желудочка по перегородочно-верхушечно-боковой области при нагрузке 75 вт. Эхокардиография -- регургитация митрального клапана (+), ФВ - 47%. Радиосцинтиграфия миокарда с Т1* + курантиловая проба. Перераспределение радиофармпрепарата в бассейне ПЖВ и ПКА. Радиовентрикулография с Тс*да ­ФВ­ 33%, КДО ­ 93, КСО ­ 62, УО ­ 30. Ренография -- без патологии. Спектральный анализ (УЭСА) - патологии со стороны экстра-и интракраниальных сосудов головного мозга не выявлено. УЗДГ нижних конечностей - на правой нижней конечности индекс бедренного давления 1,06, индекс лодыжечкого давления ­ 1,03, слева ­ 82 -0,65 и 0,55 соответственно.

КГ -- левый тип коронарного кровообращения. Стеноз более 5% ПКА, окклюзия ПЖВ, стеноз более 50% ОБ. ВТ - ФВ - 32%, КДД 10 мм рт.ст. АГ - умеренный стеноз левой почечной артерии.

При обследовании больного в отделении было выявлено пульсирующее образование в брюшной полости, при УЗИ была верифицирована инфраренальная мешковидная АБА 12Х8 см.

а) б)

Рис. 7.3 Коронарограмм больного Ц: а) стеноз ПКА, б) окклюзия ПЖВ, стеноз 0В.

На основании вышеизложенного, больному выставлен диагноз: атеросклероз. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя. ФК IV, НК I ст. Кливлендский класс - IV. Инфраренальная мешковидная асимптомная аневризма брюшной аорты. Синдром Лериша. Хроническая ишемия левой нижней конечности 2Б ст.

С учетом операбельной ИБС больному первым этапом 15.02.89 г. выполнена операция АКШ ­ ПМКВ, ВТК ОВ, ПКА. Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии выписан, на реабилитационное лечение 3.3.89 г. Рекомендовано через 4-6 мес повторная госпитализация для выполнения реконструктивной сосудистой операции.

При повторном поступлении -- УЗДГ нижних конечностей -- индекс лодыжечного давления справа 0,68, слева 0,43, бедренного -- 0,87 и 0,68 соответственно, при УЗИ выявлена инфраренальная мешковидная аневризма АГ -- диффузное изменение обеих подвздошных артерий, резкий стеноз наружной подвздошной артерии справа, стеноз поверхностной артерии бедра. Слева - поверхностная артерия бедра окклюзирована. Дистальное русло проходимо с обеих сторон. Больному выставлен диагноз: пост инфарктный кардиосклероз. Состояние после операции АКШ - ПМЖВ, 0В, ПКА. ФК - П, НК - 0 ст., инфраренальная мешковидная аневризма брюшной аорты, ишемия нижних конечностей 2Б ст. 31.08.89 г. больному выполнена операция: резекция аневризмы брюшной аорты с аорто-подвздошного бифуркационного протезирование синтетическим эксплантатом с имплантацией НБА.

Рис. 7.4. Схема операции у больного Ц. Первый этап хирургического лечения.

Рис. 7.5 Схема операции аорто-подвздошного бифуркационного про-тезирования эксплантатом у б-го Ц.

Послеоперационный период гладкий. Индекс лодыжечного давления справа 0,98, слева - 0,72. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 14 сутки после операции на амбулаторное лечение.

28 пациентам первым этапом выполнена реваскуляризация миокарда, затем через 4 - 6 мес реконструктивная сосудистая операция. Показания для АКШ были такие же, как и в первой группе. В основном выполнялось множественное АКШ, одиночное АКШ произведено только 2 больным ангиопластика.

В качестве примера предварительного выполнения сосудистого этапа перед коронарным приводим выписку из и.б. 319/91. Б-ной М., 54 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии 04.02.91 г. с жалобами на загрудинные боли, требующие приема нитроглицерина, при физической нагрузке и в покое, перемежающуюся хромоту через 300 м, больше слева. Стенокардия напряжения с I960 г., покоя - с 1987 г., наличие пульсирующего образования в животе, перемежающаяся хромота с 1985 г. В сутки принимает до 15 табл. нитроглицерина. При поступлении состояние удовлетворительное. АД 120/85 мм рт.ст. На ЭКГ - ритм синусовый, признаки нарушения кровоснабжения миокарда левого желудочка по задней стенке. ВЭМ - низкий порог толерантности 50 вт, Признаки ишемии по верхушечной и передне-боковой стенкам левого желудочка. Спектральный анализ УЭСА не выявил патологии со стороны сонных артерий. УЗДГ нижних конечностей - справа индекс бедренного давления 0,98, лодыжечного - 0,86, слева 0,86 и 0,68 соответственно. КГ - окклюзия ПКА, стеноз более 75% ПЖВ, 0В. ВТ - ФВ 38%, ВДД 24 мм рт.ст. Резкая гипокинезия по V и II сегменту левого желудочка. АГ - стеноз правой почечной артерии 50%, стеноз на грани окклюзии левой подвздошной артерии в области устья отхождения внутренней подвздошной. Поверхностные бедренные артерии стенозированы до 50%.

На основании вышеизложенного больному выставлен диагноз: Атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения и покоя. НК I ст. Кливлендский класс 3. Аневризма брюшной аорты. Синдром Лериша. Ишемия левой нижней конечности 2 Б ст.

...