Факторы риска и их влияние на непосредственные результаты хирургического лечения неосложненных аневризм брюшной аорты

Рис. 7.6 Коронарограмма больного М.

Во время наблюдения больного в отделении развился болевой с-м. При контрольном УЗИ выявлен надрыв по задней стенке АБА. Учитывая риск развития разрыва боьному первым этапом выполнена резекция АБА. П/о период протекал гладко.

Через 2 мес. Больному выполено АКШ. Послеоперационный период гладкий, больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Больной Г. иб 176/ 88 58 лет. Поступил в отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке и в покое. Из анамнеза известно, что впервые обратил внимание на пульсирующее образование в животе около 4 лет назад. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда.

Аортография: аневризматическое расширение инфраренального отдела брюшной аорты с неровными контурами, шейка аневризмы около 2 см. подвздошные артерии интактны.

Больному выставлен диагноз: атеросклероз, инфраренальная ассимптомная аневризма брюшной аорты, ИБС.

В плановом порядке после подготовки больному выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с прямым внутрибрюшным протезированием. Для за контролем за гемодинамикой больному интраоперационно поставлен катетер Сван-Ганца. Интраоперационно больной внутривенно получил нитроглицерин в рачете 0,5 мкг/кг/мин. При переажатии брюшной аорты произошли значительны изменения центральной гемодинамики, что потребовало увеличения дозы нитроглицерина до 1,5 мкг/кг/мин. На ЭКГ изменения не было. На фоне проводимого лечения АД снизилось и показатели центральной гемодинамики нормализовались. После снятия зажимов с аорты и пуска кровотока изменений гемодинамики не было. Время пережатия аорты составило 40 мин.

Среди больных, оперированных в других лечебных учреждениях летальность распределилась следующим образом:

Во всей популяции больных умерло 5 больных. Это больные, поступившие в 2ТГМИ по экстренным показаниям (из 15 больных, что составляет 33,3% от всех больных, поступивших в данное лечебное учереждение). Из этой группы 4-ро больных умерло от сердечной недостаточности в послеоперационном периоде (все больные пожилого возраста) и 1 больной от кровотечения, возникшего в интраоперационном периоде.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение больного умершего от коронарогенных осложнений во время операции по поводу АБА.

Больной М. иб 145/89 68 лет. Поступил в отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке и в покое. Из анамнеза известно, что впервые обратил внимание на пульсирующее образование в животе около 5 лет назад. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При поступлении общее состояние расценено как средней тяжести. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумовой симптоматики над сердцем и ветвями дуги аорты нет. Пульсация артерий сохранена на всех доступных исследованию уровнях.

При пальпации брюшной полости определяется опухолевидное пульсирующее образование 22Х28 см с систолическим шумом, проводящемся в обе паховое области.

На ЭКГ синусовый ритм 72 уд. в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Выраженные рубцовые изменения миокарда по передневерхушечной и переднебоковой стенке.

Дипиродомоловая проба: слабоположительная.

Рентгенография грудной клетки: пневмосклероз, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий: гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: магистральный кровоток на артериях стопы ЛИД > 1.0 с обеих сторон.

Ультразвукове исследование брюшной аорты: инфраренальная веретеноообразная аневризма с тромбозом и надрывом по задней стенке.

Коронарография не проводилась.

Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной области.

Аортография: аневризматическое расширение инфраренального отдела брюшной аорты с неровными контурами, шейка аневризмы около 1.5 см. подвздошные артерии интактны.

Больному выставлен диагноз: атеросклероз, инфраренальная ассимптомная аневризма брюшной аорты, ИБС.

В плановом порядке после подготовки больному выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с прямым внутрибрюшным протезированием. Для за контролем за гемодинамикой больному интраоперационно поставлен катетер Сван-Ганца. Интраоперационно больной внутривенно получил нитроглицерин в расчете 0,5 мкг/кг/мин. На ЭКГ появилась отрицательная динамика. При пережатии брюшной аорты произошли значительны изменения центральной гемодинамики, что потребовало увеличения дозы нитроглицерина до 1,5 мкг/кг/мин. Несмотря на инфузию нитратов и добавленных кардиотоников на фоне постоянного снижения функции сердца на ЭКГ появились признаки нарушений ритма сердца, перешедшие в фибриляцию. Несмотря на проведенные мероприятия восстановить сердечный ритм не удалось.

При паталогоанатомическом исследовании были выявлены поражения ствола (тромбоз) левой коронарной артерии и аневризма левого желудочка.

7.2 Осложнения связанные с ишемией головного мозга

Данное направление разрабатывалось совместно с сотрудниками отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения. За основу были взяты критерии, разработанные в плановой хирургии внутренних сонных артерий.

Всем больным, поступающим в стационар при первичном обследовании проводили дуплексное сканирование внутренних сонных артерий. При выявлении 70% и более стеноза внутренней сонной артерии и при угрозе разрыва аневризмы брюшной аорты или при любых иных показаниях для проведения операции на брюшной аорте по экстренным или срочным показаниям решали вопрос об одномоментной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии и резекции аневризмы брюшной аорты. При отсутствии срочных или экстренных показаний к хирургическому лечению аневризмы брюшной аорты, первым этапом выполняли реконструктивную операцию на внутренней сонной артерии, а вторым этапом резекцию аневризмы брюшной аорты.

При выявлении стеноза внутренней сонной артерии менее 70%, и без наличия эмбологенно опасной атеросклеротической бляшки в устье, первым этапом выполняли резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим динамическим ультразвуковым контролем за состоянием бифуркации сонной артери. При нарастании стеноза внутренней сонной артерии или появлении эмбологенной поверхности на атеросклеротической бляшке, выполняли энартерэктомию из внутренней сонной артерии. Решение вопроса о защите головного мозга при операциях на внутренних сонных артериях решали индивидуально на основании компрессионной пробы Матаса с исследованием электрической активности головного мозга и/или падением скорости кровотока по средней мозговой артерии, исследованной методом транскраниальной доплерография.

При отсутствии поражений внутренней сонной артерии выполняли резекцию аневризмы брюшной аорты без дальнейшего динамического наблюдения за состоянием каротидных бифуркаций. Схематично данный алгоритм представлен на рисунке № 7.7

Рисунок 7.7 Алгоритм хирургического лечения у больных с сочетанным поражением каротидных бифуркаций.

Всего мозговые различные осложнения мы наблюдали у 8 больных, из которых у 3 наблюдали ТИА на фоне эмбологенной бляшки в устье ВСА, у 5 наблюдали отек головного мозга в послеоперационном периоде, без клиники вклинения ствола и очаговго неврологического деффицита.

Для иллюстрации приводим наиболее типичные клинические наблюдения:

Больной К. иб 201/97 52 лет. Поступил в отделение с жалобами на головные боли, головокружение, приступы онемения и слабость в левых конечностях. Из анамнеза известно, что впервые обратил внимание на вышеуказанные жалобы около 6 мес. назад.

При поступлении общее состояние расценено как относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумовой симптоматики над сердцем нет. Пульсация артерий сохранена на всех доступных исследованию уровнях. Над правой сонной артерией выслушивается грубый систолический шум. При обследовании в отделении и контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (включенных в реестр обязательных исследований) у больного была выявлена мешковидная аневризма инфраренального отдела аорты.

На ЭКГ синусовый ритм 72 уд. в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Заключение невропатолога: легкие остаточные явления в бассейне правой средней мозговой артерии.

Рентгенография грудной клетки: в пределах возрастной нормы.

Ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий: стеноз правой ВСА до 75% с гетерогенной бляшкой.

ТКДГ: кровоток по СМА симметричен 55 см/с.

Компрессионная проба Матасса отрицательная.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: магистральный кровоток на артериях стопы ЛИД > 1.0 с обеих сторон.

При ангиографическом исследовании данных за интракраниальное поражение не выявлено.

Больному выставлен диагноз: атеросклероз, с-м Такаясу, стеноз правой ВСА 75% с гетерогенной бляшкой, инфраренальная ассимптомная мешковидная аневризма брюшной аорты.

Учитывая опасность развития нарушения мозгового кровообращения больному первым этапом выполнили ЭАЭиз правой ВСА. Послеоперационный период протекал гладко через 6 дней больному в плановом порядке выполнили резекцию аневризмы брюшной аорты с прямым протезированием.

Больной Ж. Иб 152/98 64 лет. Поступил в отделение с жалобами на головные боли, головокружение, приступы онемения и слабость в левых конечностях. Боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе через 100-200 м. Из анамнеза известно, что впервые обратил внимание на вышеуказанные жалобы около 2 лет назад.

При поступлении общее состояние расценено как относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумовой симптоматики над сердцем нет. Пульсация ветвей дуги аорты сохранена на всех доступных исследованию уровнях. На бедренных артериях пульсация ослаблена, на подколенных отсутствует. Шумовой симптоматики нет. При обследовании в отделении и контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (включенных в реестр обязательных исследований) у больного выявили веретино-образную аневризму инфраренального отдела аорты.

На ЭКГ синусовый ритм 72 уд. в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Заключение невропатолога: легкие остаточные явления в бассейне правой средней мозговой артерии.

Рентгенография грудной клетки: в пределах возрастной нормы.

Ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий: стеноз окклюзия ВСА.

ТКДГ: кровоток по надблоковой артерии справа ретроградный.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: магистральный кровоток на артериях стопы ЛИД > 1.0 с обеих сторон.

При ангиографическом исследовании данных за интракраниальное поражение не выявлено, окклюзия правой ВСА.

Больному выставлен диагноз: атеросклероз, с-м Такаясу, окклюзия правой ВСА, ТИА в правом КБ, инфраренальная ассимптомная мешковидная аневризма брюшной аорты.

Учитывая опасность развития нарушения мозгового кровообращения больному первым этапом выполнили ЭИКМА справа. При контрольной ТКДГ второй тип ЭИКМА. Послеоперационный период протекал гладко через 6 дней больному в плановом порядке выполнили резекцию аневризмы брюшной аорты с прямым протезированием.

7.3 Резюме к главе осложнения периоперационного периода

Как уже указывалось выше кардиальные осложнения являются одними из наиболее жизнеугрожающими в хирургии аневризм брюшной аорты.

Нами был разработан протокол подготовки и периоперационного ведения больных. Разработанная тактика предусматривает достижение положительного баланса за счет инфузии белковых растворов из расчета 100-200 мл альбумина. Все больные с ИБС получали в периоперационом периоде нитроглицерин в дозе 0.5-2 мкг/кг/ мин в зависимости от изменений на ЭКГ и характеристик центральной гемодинамики, при необходимости исходные дозы нитроглицерина могли быть увеличены.

У больных без сопутствующей ИБС пережатие аорты не вызвало сколько либо значимых изменений показателей центральной гемодинамики, за исключением уменьшения давления заклинивания в легочной артерии. Снижение возврата крови объясняется депонированием крови в артериальном и венозном русле нижних конечностях.

У больных с сопутствующей ИБС пережатие аорты вызывало более заметные изменения показателей центральной гемодинамики, однако совокупный анализ показал, что эти изменения были статистически не достоверны.

После анализа вышеуказанных данных мы разработали протокол ведения больных, которой придерживались во всех случаях.

Как уже указывалось выше кардиальные осложнения являются одними из наиболее жизнеугрожающими в хирургии аневризм брюшной аорты.

Детальный анализ кардиологического анамнеза у 96% больных выявил, что 59% больных имели клинические признаки коронарной недостаточности, т.е. либо перенесли коронарный дефицит в анамнезе или имели рубцовые изменения на ЭКГ.

Детальный анализ кардиологического анамнеза у 96% больных выявил, что 59% больных имели клинические признаки коронарной недостаточности, т.е. либо перенесли коронарный дефицит в анамнезе или имели рубцовые изменения на ЭКГ.

В соответствии с делением больных на группы:

1 группа асимптомные и малосимптомные аневризмы - наиболее редко встретились больные с нарушениями коронарного кровообращения с выраженной симптоматикой (инфаркт миокарда или стенокардия), а так же с бессимптомной (субъективных проявлений - жалоб больного) коронарной недостаточностью, но сопровождающейся изменениями на ЭКГ - 9,09%%.

2 группа симптомные больные и больные с болевыми проявлениями - в этой группе больных с проявлениями коронарной недостаточности было 46%.

3 группа больные с разрывами и набрывами АБА - в этой группе долевое участие больных с коронарной недостаточностью составило 77,7%. Это проценты по встретившимся коронарным осложнениям внутри каждой группы.

Частота встречаемости в долевом участии в каждой группе была примерно одинаковой. Хотя количество больных в группах было различно, данные показатели подтверждают однородность групп.

Следующим показателем, исследованным в нашей работе, является динамика изменений на ЭКГ. Наибольший процент больных, в нашем исследовании, были больные с задней локализацией изменений миокарда, что наблюдалось у 17% больных, следующие по частоте встречаемости локализации практически не отличаются друг от друга. Трансмуральные поражения миокарда, несущие значительную угрозу в развитии нарушения сердечной деятельности, мы наблюдали у 23% больных. Следует отметить, что мы не выявили корреляции между количеством перенесенных инфарктов миокарда и распространенностью поражения миокарда. В общей популяции оперированных больных два и более инфаркта перенесли 22 человека, причем заднебоковые изменения на ЭКГ были выявлены только у 3 больных.

Однако анамнестические данные и данные, полученные при ЭКГ не могут являться характеристикой функции сердечной мышцы, а являются настораживающим фактором. Для выявления характеристик функции сердечной мышцы мы исследовали насосные характеристики сердца. В группе больных с асимптомным течением аневризмы брюшной аорты показатели насосной функции сердца были практически в пределах нормы, у больных с симптомным течением снижаются показатели ударного объема, минутного объема и фракции выброса, с одновременным ростом конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка. Подобная закономерность наблюдается и по отношению к группе больных с угрожающим разрывом аневризм брюшной аорты.

Нарушения сократимости миокарда изучались у больных первой и второй группы. Третья группа не рассматривалась, т.к. подробное обследование сократимости миокарда проворились только у 2 больных, поэтому в группы сравнения эта группа не учитывалась и будет представлена отдельно. В первой группе доминировал (по отношению к второй группе) только гипертрофия миокарда. Вторая группа характеризовалась большим количеством зон гипокинеза и наличия мелкоочагового кардиосклероза.

Результаты, полученные нами не свидетельствуют о высокой показательности ФВ, как глобальной характеристики сократимости миокарда. Несмотря на наличие значительного количества больных с сегментарными нарушениями сократимости миокарда, пациенты с высокими показателями ФВ составили 60%. В целом средний индекс сократимости составил около 1.2, что свидетельствует об обширном нарушении локальной сократимости. Таким образом сегментарная оценка сократимости миокарда является, на наш взгляд более информативной, в оценке функции сердца.

Очевидно, что сам факт снижения сократимости не может являться характеристикой компенсаторных возможностей. Для объективизации данных мы применяли метод функциональных нагрузочных проб.

Мы применяли ЧПЭС с одновременным ЭХОКГ. Данные исследования проводились так же только у больных 1 и 2 группах, т.к. у больных с угрожающим разрывом АБА, провести данные исследования не всегда представлялось возможным. Одновременно проводили исследования динамики на ЭКГ. В наших исследованиях были больные с полностью компенсированным коронарным кровотоком, перенесшие максимальную нагрузку и не потребовавшие кардиотонической поддержки интраоперационно и в послеоперационном периодах.

Исследуя динамику индекса сократимости в группах больных с не осложненным и осложненным течением аневризм брюшной аорты, мы не придерживались деления на три группы. У больных с неосложненным течением индекс сократимости до нагрузки составил 1.2, после нагрузки 1.26. У больных с осложненным течением до нагрузки показатель индекса сократимости составлял 1.37, после нагрузки 1.75.

Сопоставляя результаты дооперационного обследования больных и возникновение кардиальных осложнений в периоперационном периоде мы выявили не равнозначность значения исходных показателей для прогнозирования результатов.

В общей группе оперированных больных кардиальные осложнения встретились у 15% больных, летальный исход наблюдался у 46%. У подавляющего количества больных с летальным исходом смерть была обусловлена инфарктом миокарда 90%, и только у одного больного острой левожелудочковой недостаточностью без верификации инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда, не приведший к летальному исходу мы наблюдали у 5 больных. В целом если между первой и второй группами существенной разницы нет, а наблюдаются только общие тенденции, то третья группа существенно отличается по кардиальным осложнениям.

Анализ результатов, полученных нами при проведении данного исследования позволил нам разработать ряд мероприятий, для профилактики наиболее грозных осложнений.

При госпитализации больных с стенокардиией в анамнезе и атипичными болями в области сердца или при выявлении безболевой формы ишемии миокарда всем больным первым этапом проводили нагрузочную ЭКГ с стресс ЭХО КГ с выполнением велоэргометрической пробы. Вторым этапом показано выполнение 24-часового мониторирования, выполнение медикаментозных проб с исследованием динамики на ЭКГ и стресс - ЭХОКГ. При выявлении неизменной фракции выброса возможно решение вопроса об операции по поводу аневризмы брюшной аорты без коронарографии. При выявлении снижения фракции выброса, показано решение вопроса о коронарографии и возможности выполнения первым этапом аорто-коронарного шунтирования.

При выполнении коронарографии решение вопроса о реваскуляризации миокарда первым этапом ставиться в пользу последнего только при доказанном выявлении поражения коронарного русла.

Хотя по данным различных авторов выполнение второго этапа хирургического лечения аневризмы брюшной аорты возможно через 7 - 12 дней после выполнения операции на коронарном русле, мы считаем целесообразным придерживаться более сдержанной тактики и выполнять второй этап через 2 - 3 месяца.

Всем больным, поступающим в стационар при первичном обследовании проводили дуплексное сканирование внутренних сонных артерий. При выявлении 70% и более стеноза внутренней сонной артерии и при угрозе разрыва аневризмы брюшной аорты или при любых иных показаниях для проведения операции на брюшной аорте по экстренным или срочным показаниям решали вопрос об одномоментной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии и резекции аневризмы брюшной аорты. При отсутствии срочных или экстренных показаний к хирургическому лечению аневризмы брюшной аорты, первым этапом выполняли реконструктивную операцию на внутренней сонной артерии, а вторым этапом резекцию аневризмы брюшной аорты.

При выявлении стеноза внутренней сонной артерии менее 70%, и без наличия эмбологенно опасной атеросклеротической бляшки в устье, первым этапом выполняли резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим динамическим ультразвуковым контролем за состоянием бифуркации сонной артерии. При нарастании стеноза внутренней сонной артерии или появлении эмбологенной поверхности на атеросклеротической бляшке, выполняли энартерэктомию из внутренней сонной артерии. Решение вопроса о защите головного мозга при операциях на внутренних сонных артериях решали индивидуально на основании компрессионной пробы Матасса с исследованием электрической активности головного мозга и/или падением скорости кровотока по средней мозговой артерии, исследованной методом транскраниальной доплерографиия.

При отсутствии поражений внутренней сонной артерии выполняли резекцию аневризмы брюшной аорты без дальнейшего динамического наблюдения за состоянием каротидных бифуркаций.

Для суммарной иллюстрации приводим клинический пример больного оперированного на всех проанализированных в данной работе бассейнах.

Б-ной К. 69 л. и/б 103.00. поступил в отделение впервые в 1991 году, до первичного поступления страдал основным заболеванием около 6 лет. При поступлении больному была диагносцирована аневризма инфраренального отдела аорты и стенокардия напряжения и покоя. Учитывая высокий риск коронарогенных осложнений больному первым этапом была выполнена операция АКШ-3 и МКШ, послеоперационный период протекал гладко ФВ увеличилась с 48% до 56%. Через 9 мес. больной поступил повторно. Общее состояние расценено как относительно удовлетворительное, жалоб, характерных для коронарной недостаточности нет. Гемодинамика стабильная, отмечается некоторая склонность к гипертензии до 160/100 мм.рт.ст. При исследовании сердца и коронарного резерва отмечается некоторое снижение кровотока по задне-боковой стенке ЛЖ. Больному в плановом порядке была выполнена операция резекция аневризмы брюшной аорты с аорто-наружноподвздошным протезированием. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 12 сутки после операции. В ноябре 1996 года больной поступает в отделение с жалобами на перемежающуюся хромоту через 100 м. при обследовании у больного выявляется окклюзия правой ПБА. Больному в плановом порядке была выполнена операция БПШ ниже щели коленного сустава справа. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии через 10 дней. Через год в ноябре 1996 г. больной поступает в отделение с жалобами на перемежающуюся хромоту через 20 м., чувство онемения левой нижней конечности. При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. При исследовании функции сердца отмечено увеличение ФВ до 60%. При исследовании сосудистого русла левой н/к выявлена окклюзия левой ПБА. Больному в плановом порядке была выполнена операция БПШ аутовеной методом in situ. П/о период протекал относительно гладко и сопровождался развитием лимфореи. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 17 сутки п/о. В январе 2000 года больной вновь поступает в отделение с жалобами на периодическое онемение правых конечностей. При обследовании общее состояние расценено как удовлетворительное. При исследовании функции сердца ФВ 58%. При УЗИ ветвей дуги аорты выявлен гетерогенный 75% стеноз левой ВСА. Компрессионная проба Матасса отрицательная. Больному в плановом порядке выполнена ЭАЭ из левой ВСА с пластикой синтетической заплатой. Больной выписан на 11 сутки п/о.

Размещено на Allbest.ru