Метаболический синдром – вопросы патогенеза, лечения и профилактики его осложнений

Основным ферментом, ответственным за метаболизм ТГ, является липопротеидлипаза (ЛПЛ) периферических тканей, наибольшая концентрация которой определяется в жировой и мышечной ткани. Активность ЛПЛ находится в прямой зависимости от уровня инсулина (Schneeman В.О. et. al., 1993). Это объясняется тем, что инсулин увеличивает мРНК ЛПЛ, тем самым, увеличивая количество активного фермента. При ИР наблюдается обратная реакция - снижение синтеза и перемещения ЛПЛ к поверхности эндотелиоцитов в капиллярах жировой и мышечной ткани (Haffner S.M., Cassells H.B., 2003). Таким образом, дефицит активности ЛПЛ, спровоцированный ИР, является одной из основных причин длительной постпрандиальной липемии при ИР.

Повышение уровня ТГ в сыворотке крови при МС также связано с дисбалансом в питании, увеличением их продукции печенью и снижением периферической утилизации. Употребление продуктов, богатых глюкозой и жирами, приводит к повышению синтеза ТГ печенью, количество которых превосходит тканевую утилизацию богатых триглицеридами ХС ЛПОНП. При ИР в жировой клетке усиливается липолиз, что приводит к выбросу большого количества СЖК в кровоток через воротную вену. Попадая в печень, СЖК служат субстратом для синтеза ТГ. Концентрация ХС ЛПОНП в плазме крови также определяется скоростью синтеза этих липопротеинов печенью и скоростью их элиминации тканями (Мельниченко Г. А., 2001, Ройтберг Г.Е. и др., 2004; Garvey W. et al., 2003).

Скорость синтеза ХС ЛПОНП в печени регулируется концентрацией инсулина в плазме крови и наличием субстрата -- СЖК и глюкозы. При повышении секреции инсулина поджелудочной железой и увеличении концентрации циркулирующих СЖК в печени усиливается синтез ТГ и возрастает секреция ХС ЛПОНП и апопротеида В, происходит снижение активности ЛПЛ, влекущее за собой замедление катаболизма ХС ЛПОНП. ХС ЛПОНП в результате последовательной элиминации из частиц липидов и аполипопротеинов (апо-А1 и апо-ЛП) и накоплением в них апо-С и апо-Е преобразуются в ХС ЛППП, характеризующиеся высокой атерогенностью. ХС ЛППП превращается в ХС ЛПНП, частицы которых состоят из плотного холестеринового ядра. Можно предположить, что любой фактор, способный усилить образование ХС ЛПОНП, усилит также синтез ХС ЛПНП (Зимин Ю.В., 1998; Brewer H.B. et al., 1988).

Уровень ТГ натощак положительно коррелирует с количеством маленьких плотных ХС ЛПНП, что объясняется тем, что формирование ХС ЛПНП в значительной степени зависит от метаболизма ХС ЛПОНП. При ИР повышение активности белка, переносящего эфиры ХС, провоцирует повышение обмена ТГ от ХС ЛПОНП взамен на эстерифицированный ХС от ХС ЛПНП. В результате этого образуются насыщенные эстерифицированным ХС высокоатерогенные ХС ЛПОНП и большие рыхлые частицы ХС ЛПНП, насыщенные ТГ. Последние под воздействием печеночной липазы, активность которой также снижается при ИР, трансформируются в мелкие плотные ХС ЛПНП. Маленькие и плотные ЛПНП отличаются по составу от других ХС ЛПНП: в них снижена концентрация эстерифицированного ХС, повышено содержание ТГ. Многие крупномасштабные исследования продемонстрировали, что увеличение количества частиц различных подклассов ХС ЛПНП отражает степень ИР независимо от уровня ТГ и ХС ЛПВП (Howard B.V et al, 2000; Haffner S.M., Cassells H.B., 2003).

Маленькие плотные частицы ХС ЛПНП более склонны к таким модификациям, как окисление и неферментное гликозилирование, которым способствует НТГ при ИР. Более того, к измененному Апо-ВЮО могут образовываться антитела, что приводит к формированию иммунных комплексов и способствует повреждению эндотелия. Маленький диаметр плотных ХС ЛПНП облегчает их проникновение через эндотелий в субэндотелиальное пространство, где они инициируют воспаление (Kwiterovich P.O., 2002). Модификация ХС ЛПНП снижает их сродство к ЛПНП-рецепторам, в результате чего замедляется выведение ХС ЛПНП из циркуляции и, соответственно, повышается их концентрация в плазме (Lund-Katz S, 1998). Выведение из циркуляции модифицированных ХС ЛПНП происходит главным образом при участии рецепторов макрофагов, а не 1сак обычно -- через ЛПНП-рецепторы, что вызывает избыточное накопление ХС ЛПНП в макрофагах и превращение последних в пенистые клетки. В конечном итоге эти процессы приводят к формированию атеросклеротической бляшки (Шестакова М.В., 2001; Рязанов А.С. и др.,,2003; Шилов A.M. и др., 2003).

Показано, что гипоальфахолестеринемия, сочетающаяся с ИР, обусловлена в основном низким уровнем подфракции ХС ЛПВП. Частицы липопротеинов А1 более активно выполняют обратный перенос ХС по сравнению с липопротеинами A2, из-за чего их считают наиболее антиатерогенными липопротеинами. Кроме того, ИР сопровождается повышенной активностью белка, переносящего эфиры ХС от ХС ЛПВП к ХС ЛПОНП в обмен на ТГ; при этом не только снижается уровень ХС ЛПВП, но и происходит качественная модификация частиц ХС ЛПВП (Мамедов М.Н., 2001; Соколов Е.И. и др., 2004; Howard B.V. et al., 2000).

В классической работе американских исследователей, изучавших катаболизм меченных тритием частиц ХС ЛПВП, было убедительно показано, что катаболизм ХС ЛПВП у больных СД 2 типа прямо зависел от содержания базального инсулина в плазме крови. В то же время нарушения липидного обмена усиливают состояние ИР, способствуя снижению числа инсулиновых рецепторов (Golay A. et al., 1987).

В последние годы многие исследователи придают большое значение гипертриглицеридемии, особенно в постпрандиальный период, как фактору, ускоряющему развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Имеются сообщения о наличии независимой корреляции между гипертриглицеридемией и атеросклерозом сонных артерий (Чазова И. Е., Мычка В.Б., 2004). Многие исследования свидетельствуют о том, что гипертриглицеридемия, особенно в постпрандиальный период, способствует снижению уровня ХС ЛПВП, образованию мелких плотных частиц ХС ЛПНП и нарушению гемостатической системы: повышению факторов VII и ПАИ-1, а также нарушению реологических свойств крови (Романенко И.А. и др., 2005; Драпкина О.М., Чапаркина CO., 2007; Bray G. A., York D. A., 1997).

Таким образом, хотя тонкие механизмы описанных выше нарушений липидного обмена еще не до конца изучены, ясно, что ИР и ГИ играют существенную роль в патогенезе ДЛ, которая является важным фактором риска развития ИБС и других атеросклеротических макрососудистых осложнений.

1.4 Медикаментозная терапия метаболического синдрома

Существующие подходы коррекции комплекса нарушений, определяемых как «метаболический синдром» так же многообразны, как и недостаточно эффективны. Терапевтическая стратегия коррекции метаболического синдрома должна ориентироваться на наличие проявлений инсулинорезистентности, а также на наличие определенных компонентов метаболического синдрома. Основу такой стратегии должны составлять диета, физическая активность и лекарства, увеличивающие чувствительность тканей к инсулину и/или снижающие его концентрацию в крови. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США, было показано, что уровень инсулина натощак прямо зависит от калорийности пищи и от состава пищевых компонентов (Fontbonne A. Et al., 1991). Потребление с пищей жира насыщенного и мононенасыщенного) и углеводов положительно коррелировало с уровнем инсулина, а потребление алкоголя отрицательно коррелировало с уровнем инсулина (Henry R.R.et al., 1986; Vitelli L.L. et al, 1996). Среди женщин потребление с пищей клетчатки отрицательно ассоциировалось с уровнем инсулина. При высоком потреблении клетчатки, особенно растворимой (клейковина зерновых, пектин, псиллим), которая связывает в кишечнике растворимые углеводы, улучшается чувствительность тканей к инсулину, предотвращается нарушение толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемия (Henry R.R.et al., 1986).

К такому же эффекту приводит соблюдение гиполипидемической диеты со сниженной калорийностью вместе с физическими нагрузками, и, соответственно, снижение массы тела. У лиц с ожирением низкокалорийная диета способствует усвоению глюкозы в периферических тканях (Vitelli L.L. et al, 1996). При значительном падении веса тела нормализуется дневной глюкозный профиль, снижаются САД и ДАД, уровни в крови инсулина, ТГ, ХС и фибриногена, уменьшается степень гиперинсулинемии и инсулино-резистентности (Avogaro P. Et al, 1967). Доказано, что регулярные физические нагрузки в тренировочном режиме в сочетании с диетой способствуют улучшению обмена глюкозы и липидов у лиц с НТГ, ГЛП и АГ, улучшая чувствительность тканей к инсулину (Fugowa N.K. et al, 1990).

Таким образом, применением диеты и физических нагрузок может быть достигнута значимая нормализация метаболических отклонений. Если же этот эффект не достаточен, рассматривается вопрос о назначении медикаментозных средств.

В широком арсенале средств, направленных на снижение массы тела, предпочтение отдается препарату периферического действия орлистату в связи с его доказанной безопасностью, высокой селективностью и уникальным механизмом действия. Орлистат - мощный ингибитор желудочно-кишечных липаз, уменьшающий всасывание жиров пищи на 30%, что создает дефицит калорий по сравнению с применением только диеты. Орлистат не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта, не влияет на всасывание белков, фосфолипидов, углеводов. Он практически не всасывается в кровь и не меняет активность системных липаз.

Эффективность применения орлистата у больных ожирением подтверждена многими проспективными исследованиями. Было показано, что лечение орлистатом способствовало как эффективному снижению массы тела, так и удержанию достигнутого в процессе лечения. Снижение массы тела в диапазоне от более 5% до менее 10% от исходной в группе получавших орлистат было достигнуто у 84,4 и 51,5% больных соответственно; а в группе плацебо у 31,9 и 22,7% пациентов. В течение второго года лечения уменьшение массы тела на 10% и более сохранялось у 18-34% больных, получавших орлистат, против 6-17,5% группы плацебо. Причем более интенсивное снижение массы тела на фоне лечения орлистатом сопровождалось существенным уменьшением факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, масса висцеральной жировой ткани.

Кроме того, в результате лечения орлистатом отмечается значительное улучшение показателей холестерина (ХС), ЛПНП и соотношение ЛПНП /ЛПВП, уровня триглицеридов и аполипопротеида В, причем этот эффект не зависит от степени снижения массы тела. Результаты длительного лечения орлистатом показали, что он в сочетании с диетой значительно лучше способствует снижению АД у больных ожирением и АГ чем только диетотерапия, что уменьшает степень сердечно-сосудистого риска.

Из препаратов, снижающих уровень глюкозы крови (бигуаниды, метформин) наиболее заметно снижают резистентность тканей к инсулину и стимулируют утилизацию глюкозы периферическими тканями. Эффект бигуанидов развивается без увеличения секреции инсулина, что свойственно препаратам сульфонилмочевины. Было показано, что лечение метформином улучшает метаболизм глюкозы как в базальном состоянии, так и при стимуляции его инсулином (Bogardus C. Et al., 1984]. Кроме того, метформин снижает содержание НЭЖК в плазме крови, тем самым улучшая метаболизм глюкозы и липидов в печени. Показано положительное влияние метформина на спектр липопротеидов плазмы крови, на АД, на активность ингибитора тканевого активатора плазминогена [Nosadini E., et al., 1987; Nagi D., Yudkin J.S., 1993]. По-видимому, бигуаниды (метформин) не только осуществляют контроль гликемии, но и корригируют другие компоненты метаболического синдрома, являющиеся факторами риска коронарных заболеваний.

Из медикаментозных средств, используемых для лечения АГ, препараты следующих классов способны улучшать чувствительность тканей к инсулину, и, соответственно, обмен глюкозы, вызывая вазодилятацию артерий и увеличение кровотока (Giugliano D. Et al., 1993): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, в частности, каптоприл, альфа-адреноблокаторы, в частности, доксазозин, а также относительно новый класс гипотензивных препаратов - агонисты имидазолиновых рецепторов, в частности, моксонидин.

Поскольку нарушения липидного спектра плазмы крови могут быть не только следствием инсулинорезистентности, но и причиной ее усиления, лечение гиперлипидемии, особенно гипертриглицеридемии, должно снижать инсулинорезистентность. У пациентов с диабетом была показана обратная корреляция между уровнем ТГ в сыворотке крови и параметрами метаболизма глюкозы (Giordano M. Et al., 1995). Лечение гипертриглицеридемии фибратами, реализующееся, в частности, через влияние на обмен НЭЖК, должно положительно влиять на чувствительность тканей к инсулину. При лечении фибратами было описано снижение гликемии и улучшение толерантности к глюкозе после падения концентрации в плазме крови НЭЖК (Steiner G., 1991; Widen E.et al., 1992; Jones S.P., et al., 1995). Несмотря на определенный положительный эффект описанных выше препаратов на чувствительность тканей к инсулину, их действие все же является непрямым и довольно ограниченным.

В настоящее время препаратами выбора первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний больных с МС являются статины. Их широкое применение при лечении дислипидемии у этих больных оправдано тем, что они обладают наиболее выраженным и мощным гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и лучше переносятся больными. Они не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Статины положительно зарекомендовали себя в качестве препаратов, позволяющих снизить риск осложнений от ИБС и смертность у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ).

Гипохолестеринемическое действие статинов основано на их способности конкурентно ингибировать активность ГМГ-КоА-редуктазы (Stein E.A. et al., 1998). Превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту является ключевым этапом синтеза эндогенного ХС. Подавление синтеза ХС ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы способствует снижению количества внутриклеточного ХС. Это приводит к повышению количества высокоспецифических рецепторов к ЛПНП, которые осуществляют захват ЛПНП из крови. Снижение уровня ХС может быть обусловлено также свойством ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы подавлять синтез в печени липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся предшественниками ЛПНП, что приводит к снижению образования последних.

При сопоставлении гиполипидемической эффективности статинов показано, что аторвастатин в начальной дозе 10 мг/сут вызывает более выраженное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, апо-В и ТГ, чем ловастатин, правастатин, симвастатин и флювастатин в обычных для них стартовых дозах (Black H.R., 1990). Аторвастатин обладает двумя важными преимуществами по сравнению с другими статинами, что делает его препаратом выбора при диабетической дислипидемии. Он в большей степени снижает повышенный уровень ХС ЛПНП. В отличие от других статинов он вызывает значительно большее снижение уровня ТГ, что сравнимо с эффектом фибратов.

Тиазолидиндионы являются новым классом препаратов, действие которых прямо направлено на увеличение чувствительности к инсулину, что было показано на инсулинорезистентных животных (Avogaro A.et al., 1995). Некоторые из этих препаратов, а именно пиоглитазон, троглитазон, циглитазон, энглитол, уже изучались в клинике. Пероральный прием тиазолидиндионов вызывает увеличение чувствительности к инсулину жировой ткани, скелетных мышц и печени. Эти препараты влияют на внутриклеточное действие инсулина, следующее за связыванием гормона с рецептором. Лечение тиазолидиндионами ведет к увеличению окисления глюкозы в жировой ткани и мышцах, синтеза гликогена и липидов из глюкозы и к уменьшению гликогенолиза. Показано, что троглитазон уменьшает резистентность тканей к инсулину, снижает гиперинсулинемию, подавляет продукцию глюкозы печенью и корригирует уровень глюкозы крови как натощак, так и после нагрузки (Avogaro A.et al., 1995). Имеются данные и о положительном влиянии тиазолидиндионов на уровень липидов (Nolan J. Et al., 1994).

Приоритет в профилактике должен отдаваться немедикаментозным средствам - изменению образа жизни. Тканевую чувствительность к инсулину и метаболизм углеводов улучшают регулярные физические нагрузки, умеренное снижение массы тела, умеренное потребление алкоголя. Особое значение имеет правильное построение диеты, которая должна быть ограничена по калорийности, обладать низким содержанием животных жиров, высоким содержанием сложных углеводов -- крахмала (предпочтительно рисового) и высоким содержанием пищевых волокон. Поскольку эти же немедикаментозные меры корригируют также повышенное АД и дислипидемию, они могут оказать существенное положительное влияние на прогноз больных, находящихся в состоянии повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Неослабевающий интерес вызывает вопрос о возможности воздействия на тканевую инсулинорезистентность и гиперинсулинемию -- общие механизмы, лежащие в основе метаболического синдрома. Теоретически не исключается, что улучшение тканевой чувствительности к инсулину и уменьшение хронической гиперинсулинемии, по крайней мере у лиц без выраженных проявлений артериальной гипертонии, атеросклероза или ИНСД, способны разорвать «порочный круг» свойственных им метаболических расстройств.

Итак, метаболический синдром является гетерогенным состоянием, комплексирование компонентов которого обусловлено метаболическими и патофизиологическими взаимосвязями. Компоненты метаболического синдрома являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, так что их сочетание даже при неполной манифестации всех проявлений метаболического синдрома означает очень высокий риск этих заболеваний. Именно поэтому можно рекомендовать проводить диагностику метаболического синдрома и комплексную коррекцию его выявленных компонентов в широкой медицинской практике. Пока не отработано единого подхода к коррекции комплекса факторов метаболического синдрома, целесообразным надо считать его мультифакториальную корригирующую терапию, которая, по крайней мере, способна уменьшить ряд метаболических нарушений и снизить суммарный риск атеросклеротических заболеваний.

1.5 Применение аппаратной физиотерапии для коррекции нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы и гормональной регуляции метаболических реакций

Применение природных и преформированных физических факторов при лечении различных соматических заболеваний посвящено очень много исследований. Однако проблеме метаболического синдрома стало уделяться пристальное внимание специалистов восстановительной медицины лишь в последнее десятилетие. Более того, основная часть исследований была посвящена изучению метаболических эффектов питьевых минеральных вод (Фролков В.К., 1994; Н.Д.Полушина с соавт., 1997; Гартман Е.А., 2003; Еделев Д.А., 2007; Данилов А.И., 2008; Балакин С.А., 2010) и значительно реже - других факторов. Если не принимать внимание отдельные работы, посвященные немедикаментозной терапии метаболического синдрома - рефлексотерапии (Раднаев А.Б., 2006), пищевых добавок (Филиппова М.А., 2003), фитопрепаратов (Михайленко Л.В., 2011), нарзанных ванн (Елизаров А.Н., 2008), то можно заключить, что значительно реже в аналогичных исследованиях изучалась возможность применения физиотерапевтических методик, которые по своей доступности в любых лечебных учреждениях России, минимальной стоимости, простоте применения могут быть отнесены к наиболее перспективным массовым методам лечения и профилактики. Однако соответствующих работ в области метаболического синдрома очень мало, хотя опыт успешного применения тех или иных методов аппаратной физиотерапии для коррекции отдельных звеньев этого заболевания, например, артериальной гипертонии, уже накоплен в достаточной степени.

Вместе с тем, одной из перспективных методик этого профиля являются трансцеребральные воздействия электромагнитными полями, которые оказывают выраженное системное воздействие на центральные нервные структуры, активизируя их участие в регуляции метаболических реакций.

В основе лечебного действия физических факторов при трансцеребральных методиках применения лежит непосредственное воздействие энергии используемого фактора на структуры головного мозга (кора, таламус, гипоталамус, ретикулярная формация), вегетативные ганглии, железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники), структуры ионного обеспечения, ионного транспорта и др. и мобилизация неспецифических механизмов адаптации организма к воздействию различными факторами среды (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1997). Такие воздействия стимулируют возникновение комплекса функциональных и структурных адаптивных изменений в этих образованиях, вызывают седативный эффект, нормализацию вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы со снижением адренергических влияний, восстановлением адекватного соотношения параметров центральной и периферической гемодинамики, снижением нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде, происходит экономизация функционирования сердечно-сосудистой системы, улучшение микроциркуляции и нормализация АД (Князева Т.А., Донова О.М., 1998; Орехова Э.М., 1990).

Одним из направлений физиотерапевтического лечения метаболического синдрома и одного из грозных его проявлений - артериальной гипертонии (АГ), является импульсная электротерапия, лечебное действие которой направлено на улучшение функционального состояния ЦНС и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, параметров кровообращения, метаболизма миокарда, повышение адаптационной способности организма к различным воздействиям (Боголюбов В.М., с соавт., 1994, 1995; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1997). Импульсная электротерапия при минимальных отрицательных эффектах оказывает активирующее влияние на различные биологические системы организма (Гембицкий Ю.В., Кондратов В.М., 1986).

Для лечения АГ используются различные трансцеребральные методики воздействия: прямоугольные импульсные токи низкой частоты, синусоидальные модулированные токи, интерференцтерапию (Орехова Э.М., 1990; Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991; Лебедева Е.В., 1994; Петрова Е.Г., 1999), импульсные магнитные поля (Лукьянова Т.В., 2002; Чуич Н.Г., 2004), при которых регуляция АД достигается за счёт воздействия физическими факторами разной природы на нейро-физиологические и гемодинамические процессы в ЦНС.

В механизме физиологического действия трансцеребральных импульсных воздействий ведущим является рефлекторное воздействие. Как слабый ритмический раздражитель экстерорецепторов век и глазниц, импульсный ток, по Павлову, может вызывать усиление торможения в ЦНС. В то же время, как доказано авторами метода, импульсный ток оказывает и непосредственное влияние на структуры головного мозга, причём наиболее выраженному воздействию подвергаются подкорково-стволовые отделы мозга, где расположены важнейшие центры регуляции вегетативно-эндокринных функций организма. Внутри черепа электрический ток распространяется по ходу кровеносных сосудов и по ликворным пространствам, т.е. по пути наименьшего сопротивления, что объясняется законами электропроводности тканей. Факт непосредственного воздействия эдектрического тока на структуры головного мозга был изучен и подтверждён многими исследователями. Под воздействием электросна происходит также изменение гуморального звена регуляции различных функций организма (Сорокина Е.И., 1989; Орехова Э.М., 1990), что проявляется, в частности, и положительным влиянием на состояние сердечно-сосудистой системы, а именно, выраженным гипотензивным действием (Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991).

Таким образом, механизм физиологического и лечебного действия электросна сложен и многообразен, осуществляется разностороннее воздействие на многие системы организма, что позволяет применять данный метод для лечения различных заболеваний, в том числе и АГ.

Кроме прямоугольных импульсных токов низкой частоты (электросон 10 Гц), для лечения АГ используют также синусоидальные модулированные токи (СМТ) частотой 30 и 100 Гц, по лобно-затылочной и глазнично-затылочной методикам соответственно (Орехова Э.М., 1990; Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991). Достаточно широкое применение в практике нашли при трансцеребральном использовании высокочастотные СМТ - синусоидальные токи частотой 5000 Гц, модулированные колебаниями низкой частоты (от 10 до 150 Гц). При прохождении через ткани СМТ вызывается возбуждение проприорецепторов нервных и мышечных волокон; при этом возникает огромный, ритмически упорядоченный и обладающий значительной биологической активностью поток импульсаций в ЦНС. За счёт этого развиваются многообразные реакции организма на различных уровнях. Методики СМТ обладают обезболивающим действием, что объясняется значительным изменением биохимических процессов в афферентных нервных волокнах и соответствующих нервных центрах в результате доминирования импульсаций при СМТ над болевой импульсацией. Болеутоляющему действию СМТ способствует ещё и улучшение кровообращения и трофики ишемизированных тканей. Обезболивающий эффект СМТ влечёт за собой разрыв «порочного круга», образовавшегося между очагом патологического процесса и ЦНС (В.Г.Ясногородский, 1987). Кроме того, ослабление боли оказывает положительное действие на психо-эмоциональную сферу. Важную роль в формировании лечебного эффекта СМТ играет улучшение кровообращения вследствие рефлекторного расширения сосудов, ускорения кровотока в них, сокращения и напряжения многочисленных мышечных волокон. Это усиление кровообращения наблюдается не только на периферии, но и в ЦНС (головном и спинном мозге), причём одновременно с притоком крови к органам увеличивается и отток крови от них. Наряду с усилением циркуляции крови происходит улучшение трофики тканей. СМТ оказывают благоприятное рефлекторное действие на ЦНС. Благодаря такому разностороннему положительному воздействию на организм, СМТ применяются при лечении множества различных заболеваний, в том числе и сосудистых нарушений. Данный физический фактор, вследствие своей особой тропности к нервным тканям и возможности широкого варьирования параметрами воздействия, был использован для лечения АГ по трансцеребральной методике (Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991).

В 1969 году Н.М.Ливенцевым были предложены для использования в лечебной практике для трансцеребральной импульсной терапии т.н. круговые токи, т.е. переменные синусоидальные токи со сдвигом фаз на 90 градусов в пространстве и по времени с образованием вращающегося вектора. Круговые токи являются по своей природе переменными и не вызывают стойкого накопления ионов на клеточных мембранах, и поэтому не оказывают раздражающего действия, в отличие от постоянных импульсных токов. Образующийся при данном физическом воздействии вращающийся вектор вызывает слабые, меняющиеся во времени накопления токов на клеточных мембранах, что также снижает раздражающее действие. Была доказана возможность применения круговых токов по трансцеребральной методике. В импульсном режиме (частота подачи импульсов 2 кГц) этот вид тока не вызывает неприятных ощущений под электродами и хорошо переносится больными.

Ещё один метод трансцеребральных импульсных воздействий - интерференционные токи (ИТ) которые образуются при взаимодействии двух среднечастотных токов (3000-5000 Гц) одинаковой амплитуды, но разной частоты, в результате чего происходит наложение колебаний одного тока на колебания другого, т.е. интерференция. Внутри тканей, где происходит интерференция токов, колебания одного тока накладываются на колебания другого тока и образуется новый самостоятельный среднечастотный переменный ток с периодически меняющейся амплитудой. Число амплитудных модуляций («биений») этого нового вида тока может быть различным (от 1 до 200 Гц) и зависит от разности частот токов, подводимых электродами. Таким образом, ИТ являются среднечастотными переменными синусоидальными токами с низкочастотными амплитудными модуляциями. Данный вид тока проникает глубоко в ткани, почти не оказывая раздражающего действия. Как показали исследования, применение ИТ способствует улучшению периферического кровообращения, обмена веществ, формированию противовоспалительного эффекта.

Также при воздействии ИТ возникает болеутоляющий эффект, который обусловлен усилением кровообращения, противоотёчным действием данного фактора и, что очень важно, разрушением болевой доминанты за счёт преобладания ритмического раздражения проприорецепторов и мышечных волокон над болевой импульсацией. ИТ очень широко применяются в лечебной практике. В настоящее время доказаны большие возможности трансцеребральной ИТ (Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991; Лебедева Е.В., 1994). Данный вид тока вызывает активацию лимбических структур, выделение эндорфинов и других опиоидных пептидов и, как следствие, седативный эффект. Как и другие виды трансцеребральной электотерапии, ИТ непосредственно влияет на структуры головного мозга, причём максимальное воздействие приходится на передний и задний гипоталамус, таламус, центральное серое вещество, окружности сальвиева водопровода, ретикулярную формацию продолговатого мозга; в меньшей степени - на боковые дорзально-медиальные коленчатые тела, ретикулярную формацию среднего мозга. По мнению Боголюбова В.М. с соавт. (1994, 1995), основное воздействие ИТ приходится на кору больших полушарий головного мозга, а на подкорковые центры - в меньшей степени. Многие исследователи впоследствии подтвердили факт непосредственного воздействия ИТ на головной мозг, хотя большое значение имеет и рефлекторный компонент. Возможно применение ИТ и по методике электросна при различных заболеваниях, в том числе и при АГ, так как ИТ вызывает снижение гиперреактивности симпато-адреналовой системы, благоприятную перестройку основных показателей гемодинамики, что обусловливает выраженный гипотензивный эффект (Лебедева Е.В., 1994).

В зависимости от исходных гемодинамических особенностей предпочтительным оказывается тот или иной метод трансцеребральной импульсной терапии, так как снижение АД у различных больных должно быть гемодинамически адекватным, что необходимо для достижения оптимального лечебного эффекта (Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991).

Для трансцеребральной импульсной терапии были разработаны две базовые методики применения - глазнично-сосцевидная и лобно-сосцевидная. Для лечения АГ наиболее широкое применение нашли методики, использующие глазнично-сосцевидную локализацию электродов. В зависимости от характеристик электростимуляционных воздействий различные модификации трансцеребральной импульсной терапии АГ имеют определенные специфические особенности реализации лечебного эффекта.

Среди всех вышеперечисленных видов импульсных токов, используемых для лечения АГ, методика применения прямоугольного импульсного тока (электросон 10 Гц) по глазнично-сосцевидной методике обладает наиболее выраженным седативным эффектом, что очень актуально для лечения больных АГ, так как они часто предъявляют жалобы невротического характера (раздражительность, беспокойство, эмоциональная лабильность, нарушения сна). Седативное действие СМТ выражено только при глазничной методике с частотой 100 Гц (Орехова Э.М., Данилова И.Н., 1991), а круговые токи этим эффектом в достаточной степени не обладают. Однако благоприятная перестройка основных показателей центральной и периферической гемодинамики происходит благодаря непосредственному действию импульсных токов на центральный механизм регуляции кровообращения: при трансцеребральном воздействии круговыми токами возникает спазмолитический эффект; при проведении процедур электросна 10 Гц наступает блокирование симпатической гиперреактивности; при действии СМТ реализуется один или другой из вышеперечисленных механизмов.

Известно также, что магнитотерапия остаётся важным методом восстановительного лечения цереброваскулярных заболеваний в виду своей эффективности, безопасности и хорошей переносимости (Мясников И.Г., Бурмистров А.Л., 2005). В последние годы возрождается интерес к применению трансцеребральной магнитотерапии, принимая во внимание новые данные о его влиянии на ионный транспорт и каналы клеточной мембраны. Однако, несмотря на огромный опыт изучения эффектов биологических магнитных полей, воздействие его на клеточные структуры остается до сих пор неясным.

Использование переменного магнитного поля (ПеМП) является неинвазивным методом, не вызывает травматизации, болевых ощущений и его действие можно локализовать в ограниченном участке тела (Нецветов М.В., Хиженков П.К., Энглези А.П., 2006). В медицине применяются обезболивающее, противовоспалительное, седативное, улучшающие регенерацию свойства ПеМП, их симпатолитическое действие на вегетативную нервную систему, благотворное влияние на микроциркуляцию, эндокринную и иммунную системы (Холодов Ю.А. с соавт., 1981-1994; Карпенко А.В. 1989; Федосеев В.Б., 1989).

Физическая сущность действия магнитного поля на организм человека заключается в том, что оно оказывает влияние на движущиеся в теле электрически заряженные частицы, влияя, таким образом, на физико-химические и биохимические процессы. Основой биологического действия магнитного поля считают наведение электродвижущей силы в токе крови и лимфы. По закону магнитной индукции в этих средах, возникают слабые токи, изменяющие течение обменных процессов.

При воздействии ПеМП на голову, прежде всего, реагирует гипоталамус, затем кора большого мозга и ретикулярная формация. При тотальном воздействии ПеМП индукцией 10 мТ в течение 15-30 минут отмечено повышение функциональной активности нейронов и глиоцитов коры больших полушарий, продолжительностью около 1 часа, особенно в зонах, ответственных за вегетативные функции (Стрелкова Н.И., 1984).

О влиянии ПеМП на процессы активного и пассивного транспорта в наружной мембране в связи с нарушением связывания Са²⁺ на поверхности самой мембраны и в саркоплазматическом ретикулуме клетки сообщалось еще в 70-е годы (Холодов Ю.А., Шишло М.А., 1979). Изучалось Са²⁺-блокирующее и Мg²⁺ - накапливающее действие ПеМП с возможной линейной зависимостью убывания Са²⁺ и накапливания Мg²⁺ от частоты поля (Weaver James C. et al. 1998; Weaver J.C. and R.D. 1990). Под действием ПеМП в тканях происходит снижение содержания Na⁺ при одновременном повышении концентрации ионов К⁺ (Mayumi Obo et al., 2002; Потапенко Т.П., Кучко А.Н., Хиженков П.К., 2000; Koch С.L.M. Baureus et al. 2003; Harakawa Sh. et al. 2004).

Важным свойством биологического действия ПеМП является информационный и модулирующий характер его влияния на нервную систему. Так, в опытах Ю.А.Холодова (1982) при омагничивании головы кролика наибольшая реакция на такое воздействие отмечалась в тех структурах, которые в этот момент находились в возбуждённом состоянии.

При лечении сосудистых заболеваний необходимо учитывать влияние ПеМП на свёртывающую систему крови. Реакция системы свёртывания на ПеМП отличается фазностью и неспецифичностью. В зависимости от условий воздействия и предшествующего состояния свёртывающей системы крови развивается реакции гипер- или гипокоагуляции. Учитывая пусковую роль кровяных пластинок в начальных стадиях свёртывания крови, тромбоцитарному звену гемостаза отводят главную роль в механизме гипер- или гипокоагуляции при воздействии ПеМП (Алексеева Н.П., 1988).

Изменением разности потенциалов около стенок сосудов в крови, движущейся в ПеМП, некоторые авторы объясняют улучшение реологических свойств крови при использовании этого физического фактора (Демецкий А.М., 1980-1991). Суммарное влияние описанных свойств ПеМП значительно улучшает процессы микроциркуляции, что также активно используется в медицине.

ПеМП оказывает гипотензивный эффект, который в части работ объясняется только их рефлекторным симпатолитическим действием. В силу этого авторы данных работ рекомендуют применять ПеМТ только при I-IIa стадиях гипертонической болезни (ГБ) с гиперкинетическим типом гемодинамики (Егорова Г.И., Кирьянов В.В., Ващенко И.Г., 1989; Ленчин В.Н., 1985). ПеМП вызывало исчезновение избыточной перфузии церебральных сосудов с умеренно выраженным снижением их тонуса; урежение пульса, снижение систолического индекса; снижение периферического сосудистого сопротивления и минутного объёма крови. Гипотензивное действие, отмечено многими авторами в экспериментах с крысами и в клинике при лечении больных с артериальной гипертензией (Сорокина Е.И., 1987; Егорова Г.И., Кирьянов В.В., Ващенко И.Г. 1989), в условиях производства у персонала, работающего с источниками электромагнитных излучений (Вялов А.М., Лисичкина З.С., 1979). Выраженностью гипотензивного эффекта ПеМП обусловлено одно из относительных противопоказаний к её применению - исходное состояние гипотонии (Стрелкова Н.И., 1987).

Органы человеческого организма по-разному реагируют на действие магнитного поля. Наиболее чувствительна к нему нервная система. Под его действием в нервной системе отмечается стимуляция процессов торможения, что приводит к развитию седативного эффекта. В структурах головного мозга нормализуется выработка и выделение в кровь гормонов, что важно при формировании антистрессового эффекта. Под действием магнитного поля понижается чувствительность периферических нервных рецепторов, что ведет к затуханию и исчезновению боли. Таким образом, магнитное поле обладает обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным действием, стимулирует обменные процессы. Курсовое лечение с применением этого фактора за счет всего многообразия его лечебных эффектов приводит к плавному повышению уровня адаптации у пациентов, к повышению способности организма противостоять нежелательному воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Пономаренко Г.Н (1999) считает, что действие низкочастотных магнитных полей на организм реализуется на различных уровнях организации адаптивно-регуляторных структур, изменения функциональной активности которых формируют основные лечебные эффекты магнитотерапии. Прежде всего, это структуры ЦНС, которая наиболее подвержена действию магнитных полей - гипоталамус и гипофиз, продуцирующие регуляторные гормоны, рилизинг-факторы, эндорфины, энкефалины и др., затем периферические эндокринные структуры, в частности APUD-система, гормоны которой регулируют процессы пищеварения, а также клетки органов эндокринной системы, секретирующие биогенные амины. Наконец, на клеточном уровне в формирование ответной реакции организма на магнитное поле, вовлекается аденилатциклазная система, система прооксидантно-антиоксидантной защиты, стресс-индуцибельные фракции белков теплового шока - «heat shock proteins» и др.

В плане настоящего исследования представляло интерес изучить влияние транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) на различные звенья метаболического синдрома. Известно, что ТМС - метод, позволяющий неинвазивно стимулировать кору головного мозга при помощи коротких магнитных импульсов (Гимранов Р.Ф., 2000-2006). В отличие от транскраниальной электрической стимуляции, ТМС не сопряжена с болевыми ощущениями и поэтому может применяться в качестве диагностической процедуры в амбулаторных условиях. Магнитный импульс, генерируемый ТМС, представляет собой быстро меняющееся во времени магнитное поле, которое продуцируется вокруг электромагнитной катушки (Magnetic coil) во время прохождения в ней тока высокого напряжения после разряда мощного конденсатора (магнитного стимулятора). Магнитные стимуляторы, используемые сегодня в медицине, способны генерировать магнитное поле интенсивностью до 2 Тесла, что позволяет стимулировать элементы коры головного мозга на глубине до 2 см (Jalinous R., 1991). В зависимости от конфигурации электромагнитной катушки, ТМС может активировать различные по площади участки коры, т.е. быть либо 1) локальным, что дает возможность избирательно стимулировать специфические области коры, либо 2) широким, что позволяет стимулировать обширные зоны коры или одновременно стимулировать различные её отделы.

1.6 Возможности применения фитотерапии для коррекции метаболических нарушений

Фитотерапия рассматривается одним из приоритетных направлений медицины в решении проблем охраны и укрепления здоровья человека. Использование лекарственных растений - традиционный метод терапии, основанный на многовековых традициях медицинского эмпирического поиска, историческом опыте народной медицины (С.А.Турищев, 1994). В настоящее время фитотерапия получила новое развитие в связи с постоянным ростом числа хронических заболеваний, все более частыми аллергическими и другими осложнениями (дисбактериоз, агранулоцитоз и пр.) от химиотерапии (А.А.Карпеев с соавт.. 2000). Происходит основательное внедрение клинической фитотерапии в различные области медицины.

Дефицит в номенклатуре эффективных лечебных средств, сложившийся в практической медицине в настоящее время, относится, прежде всего, к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, а также основным проявлениям МС, ассоциированного с инсулинорезистентностью, атеросклерозом и патологией свертывающей системы крови (С.А.Ройзман, 1994; В.А.Долгушин с соавт., 1998; Б.Б.Бондаренко, 1999; В.Ф.Корсун, Т.В.Чуйко, 2001). В основе создания эффективных лечебных препаратов и терапевтических методик их применения лежат знания патогенетических механизмов развития МС и его осложнений. Процесс лечения больного принято подразделять на три основных этапа - период интенсивной терапии, период лечения до исчезновения главных симптомов заболевания и период закрепляющей, поддерживающей или восстанавливающей терапии. Исходя из этого положения, роль лекарственных растений и фитопрепаратов в общей схеме лечения проявляется в области 2-го и 3-го этапов терапии. При этом основным направлением для наиболее эффективного использования лекарственных растений и фитопрепаратов следует считать профилактическое санаторно-курортное лечение указанных заболеваний (Р.А.Дубинский с соавт., 1996; В.П.Боряк с соавт., 1996; И.И.Гайдамака с соавт.. 1997)

Определение места терапевтической эффективности лекарственных растений не исчерпывает полностью их роль в лечебной практике в целом. Сейчас уже доказано, что, в отличие, от монотерапии, наиболее эффективная лечебная помощь может быть оказана только в случае комплексного применения различных препаратов, направленного на все основные звенья патогенеза болезни. Таким образом, уже в конце XX столетия снова подтвержден тезис комплексного лечебного воздействия (политерапия), традиционно закрепленного медицинской практикой, как основного принципа лечебного эффекта галеновых препаратов из лекарственных растений и за фитотерапией в целом (П.С.Чиков, 1989; Г.В.Лавринова, 1996).

Создание комплексных препаратов и лечебных чаев (комплексные спиртовые настойки и экстракты, комбинированные средства из индивидуальных химических веществ), по-видимому, сейчас займут основное перспективное направление в исследовательских фармакологических разработках, особенно в области создания лечебных препаратов растительного происхождения.

В настоящее время в производстве лекарственных растений и их производных все чаще используется концепция фитониринга (от phyto -растительный, engineering - разработка), предусматривающая передовые инновационные технологии производства лекарств из растительного сырья (А.А.Карпеев с соавт., 2000). Такая технология позволяет сохранять максимальную активность действующих веществ в растительном экстракте и создавать препарат с тщательно выверенной активностью действующих веществ в единице продукта. Фитониринг -- это мост между лекарственными растениями и высокими технологиями.

По мнению В.Ф.Корсуна (1994), в клинической практике лекарственные растения лучше использовать, организовав систему фитотерапевтических процедур: аэрофитотерапию, фитомассаж, фитоингаляции, фитоаппликации, фитоэлектрофорез, фито-фонофорез, фитосауну, сеансы фитосуггес-тивной терапии, фитованны, фитолазеропунктуру и др.

Применительно к МС фитотерапевтические мероприятия, по мнению ряда авторов, должны быть направлены на следующие основные звенья патогенеза данного синдрома (Иванов Д.Д. с соавт., 2005):

1. нормализация углеводного обмена, повышение чувствительности тканей к инсулину;

2. коррекция ожирения и атерогенной дислипидемии, применение растений - гепатопротекторов;

3. коррекция артериальной гипертензии, нормализация мозгового и сердечного кровотока;

4. нормализация реологических свойств крови и сосудистой проницаемости, устранение эндотелиальной дисфункции;

5. минимизация побочных эффектов фармакотерапии.

Использование фитотерапии при сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе направлено на (Иванов Д.Д. с соавт., 2005):

- снижение уровня глюкозы. Известно более 100 видов лекарственных растений, обладающих гипогликемическим действием (растения, содержащие бигуаниды - галега (козлятник), створки плодов гороха посевного и фасоли обыкновенной, побеги и листья черники и др.);

- уменьшение скорости апоптоза в-клеток, стимуляцию регенерации b-клеток, повышение их чувствительности к глюкозе и аминокислотам (группа растений - панкреатопротекторов - агонистов инкретина, растения, содержащие горечи, лектины).

Перспективным направлением в лечении ИР является применение растений, содержащих миметики инкретина (пептида GLP-1) - гормоны желудочно-кишечного тракта, вызывающие стимуляцию секреции инсулина после приема глюкозы внутрь. К таким растениям относится гимнема лесная, гимнемовые кислоты которой увеличивают секрецию инкретина клетками двенадцатиперстной кишки, и, как следствие, воздействуют на гипоталамические центры насыщения, приводя к снижению аппетита и массы тела, но главное, восстанавливают морфологическую структуру в- клеток поджелудочной железы, уменьшают выход глюкозы из печени (П.С.Чиков, 1989).

Для преодоления ИР рекомендуют растения, содержащие цинк и хром - микроэлементы, способствующие созданию оптимальной изоформы инсулина. К таким растениям относятся корневища имбиря, листья лавра благородного, побеги пихты сибирской и др. (П.С.Чиков, 1989; Г.В.лавренова. 1996). Для подавления всасывания глюкозы в кишечнике применяются обволакивающие растения, содержащие слизи, сорбенты - пищевые волокна, в т.ч. пектины (И.И.Гайдамака с соавт., 1997).

Важным направлением является восстановление суточных ритмов распада гликогена с высвобождением глюкозы в утренние часы и синтеза гликогена преимущественно вечером и ночью, приводящее к физиологической нормогликемии. Назначение утром адаптогенов как синергистов катехоламинов и вечером - фитотранквилизаторов группы пиона как растительных ваготоников способствует захвату ритма «распад гликогена - синтез гликогена в печени».

Для коррекции нарушенного липидного обмена применяют растения, обладающие свойствами активаторов метаболизма и липолиза и усиливающие основной обмен. Это лекарственные растения, активирующие функцию щитовидной железы (содержащие дийодтирозин) и травы - гармонизаторы синтеза гормонов щитовидной железы (синяк обыкновенный, зюзник европейский, черноголовка обыкновенная, лапчатки белая, серебристая) (П.С.Чиков, 1989; Г.В. Лавренова. 1996).

Растения, снижающие аппетит, обладают свойством разбухать или образовывать слизи в желудочно-кишечном тракте. За счет этого динамического действия происходит обволакивание слизистой ЖКТ и растягивание стенок желудка или кишечника, что быстро формирует чувство насыщения. Сюда относятся водоросли спирулина и фукус пузырчатый. семена льна, корни алтея обыкновенного, дягиля лекарственного и др. (П.С.Чиков, 1989; Г.В.Лавренова. 1996).

Лечение артериальной гипертензии относится к патогенетической терапии метаболического синдрома, поскольку она может участвовать в формировании и прогрессировании данного синдрома (Б.А.Алиханов, А.А.Алиханов. 1999).

Применение растений для коррекции АГ должно быть направлено на:

- перераспределение кровотока в сторону ишемизированных органов и тканей (дербенник иволистный, очанка);

- понижение тонуса артерий при спазме сосудов головного мозга (трава багульника болотного, цветки клевера);

- устранение спазма кровеносных сосудов (омела белая, астрагал шерстистоцветковый, сушеница топяная);

- улучшение сердечного выброса и нормализацию ЧСС (официнальные препараты желтушника, пустырника, боярышника);

- проявление антиатеросклеротических свойств, мягкого мочегонного эффекта, не приводящего к гипокалиемии и прогрессированию остеопороза (ортосифон тычиночный, сныть, золотарник обыкновенный).

Ликвидация и контроль очаговой ишемии жизненно важных органов нередко является достаточной для снятия системного спазма артерий и предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки.

Для достижения нормального артериального давления важным является снижение избыточной массы тела, ограничение соли (введение в рацион лука, чеснока, перца, пряностей) (В.П.Боряк, 1999). Важным моментом фитотерапии выступает сбалансированное поступление калия, магния и кальция, а также нормализация психоэмоционального состояния.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения риска тромбоза, первичной профилактики сосудистых катастроф применяются растения, содержащие производные кумарина, проявляющие непрямую антикоагулянтную активность (трава донника), флавоноиды (цветы клевера и др.), тритерпеновые сапонины каштана конского, пажитника сенного, якорцев стелющихся, солодки, обладающие антикоагулянтными, фибринолитическими, антиагрегационными свойствами, эфирные масла чеснока, эвкалипта мелиссы, полисахариды ламинарии и левзеи (П.С.Чиков, 1989; Г.В.Лавренова. 1996).

С целью уменьшения сосудистой проницаемости применяют травы, также содержащие флавоноиды (гинкго, куркумы, центеллы, боярышника, руты, софоры, препараты их хвои пихты, лиственницы), сапонины (плоды каштана конского обыкновенного, корни иглицы колючей).

Снижение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к воздействию прессорных аминов, предупреждающее метаболические нарушения в сосудистой стенке и эндотелиальную дисфункцию обеспечивается применением фитотранквилизаторов группы пиона, пустырника, синюхи в вечерние часы (П.С.Чиков, 1989; Г.В.Лавренова. 1996; Н.В.Домашевская с соавт., 1996).

Таким образом, необходимым является поиск новых эффективных препаратов растительного происхождения для коррекции различных проявлений метаболического синдрома.