Метаболический синдром – вопросы патогенеза, лечения и профилактики его осложнений

4,3 ± 0,8

4,2 ± 1,0

4,9 ± 0,3

8,5 ± 2,2

8,6 ± 1,3**

ДАД

3,6 ± 0,8

3,8 ± 0,4

3,9 ± 1,2

3,9 ± 0,8

10,2 ± 1,3

10,6 ± 1,4*

Примечание: Достоверность различий в сравнении со значениями до лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 14. Изменение основных антропометрических показателей у пациентов с метаболическим синдромом при проведении при проведении курса фитотерапии

Показатели	Контроль	Основная группа 2
	Фон	После лечения	Фон	После лечения
ИМТ, кг/мІ	31,1±0,52	29,7±0,33*	31,2±0,53	29,7±0,39*
ОТ, см	103±1,1	100±1,0	103±0,9	99±1,0
ОБ, см	107±1,3	105±1,2	106±1,1	104±1,0
ОТ/ОБ, усл.ед.	0,96±0,09	0,95±0,09	0,97±0,09	0,95±0,06

Примечание: * - достоверное отличие от исходного значения при р<0,05

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о меньшем корригирующем воздействии фитотерапии на клиническую симптоматику больных МС по сравнению с технологией курсового применения ТМС, что объясняется, на наш взгляд, большей эффективностью центральных механизмов в устранении гиперсимпатикотонии по сравнению с первично клеточным уровнем влияния фиторецептур. В то же время, различия к точках приложения саногенетического потенциала фитотерапии и ТМС выступают методологической основой для применения этих факторов в комплексе с вероятным потенцированием корригирующего эффекта.

3.3.3 Комплексное применение транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии

Основу комплексного подхода в построении корригирующих технологий составляет принцип аддитивного взаимодействия входящих в состав предлагаемого комплекса монофакторов. При этом следует иметь в виду, что количественная сторона такого однонаправленного взаимодействия может быть реализована как по типу суммации (конечное действие двух или нескольких средств слагается из простого суммирования их эффектов), так и по типу потенцирования (взаимное усиление конечного эффекта, превышающего сумму эффектов каждого из средств). Последний вид корригирующего взаимодействия является более предпочтительным и реализуется благодаря различию механизмов действия и точек приложения биологической активности монофакторов, составляющих комплекс. В нашем исследовании комплексная технология включала фитотерапию и ТМС - факторы с однонаправленным действием в отношении клинических проявлений МС, но с разными точками приложения своей корригирующей активности.

Полученный в результате комплексного применения фитотерапии и ТМС гипотензивный эффект у пациентов с МС носил более выраженный характер как по частоте проявления (у 33 (92%) пациентов основной группы 3), так и по абсолютным значениям снижения АД, составив для САД и ДАД 25,6 и 15,8 мм рт. ст. соответственно (р<0,01).

Через 1 месяц наблюдали увеличение числа больных МС с гипотензивным эффектом до 97%, а также величины снижения САД и ДАД на 30 и 17,8 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, в основной группе 3 имел место отсроченный эффект снижения АД на 18-19%, в реализации которого ведущее место принадлежит ТМС. Результаты суточного мониторирования АД, представленные в таблице 15, подтверждают данные, полученные при разовых измерениях: снижение среднесуточного САД и ДАД произошло на 21,7 и 11,6 мм рт. ст. соответственно у 32 (89%) больных.

Уменьшение среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД в основной группе 3 также превосходило соответствующие изменения АД в основных группах 1 (ТМС) и 2 (фитотерапия).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 15. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных метаболическим синдромом под влиянием курсового применения транскраниальной магнитотерапии в сочетании с фитотерапией

Показатель	Контрольная группа (n=34)	Основная группа 3 (n=36)
	До лечения	После лечения	Через 1 месяц	До лечения	После лечения	Через 1 месяц
Среднесуточное АД, мм рт. ст.	САД	134,8 ± 2,9	132,2 ± 2,1	131,2 ± 1,8	134,4 ± 2,6	114,6 ± 2,2*	112,7 ± 2,4*
	ДАД	85,2 ± 0,8	84,3 ± 0,9	83,0 ± 1,3	88,3 ± 0,6	77,1 ± 1,4	76,7 ± 1,6*
Среднедневное АД, мм рт. ст.	САД	140,6 ± 2,4	138,5 ± 2,1	135,4 ± 2,2	139,3 ± 1,6	117,2 ± 2,0*	115,3 ± 1,8**
	ДАД	90,3 ± 0,9	89,8 ± 1,6	88,2 ± 1,4	91,2 ± 1,2	80,5 ± 0,6*	77,3 ± 1,1**
Средненочное АД, мм рт. ст.	САД	127,4 ± 3,2	126,2 ± 2,8	126,0 ± 3,2	129,5 ± 2,8	112,6 ± 3,2**	110,2 ± 2,9**
	ДАД	78,9 ± 0,5	78,6 ± 0,6	78,1 ± 0,5	86,5 ± 0,3	78,2 ± 0,4**	76,2 ± 0,6**
Вариабельность АД за сутки, мм рт. ст.	САД	17,6 ± 0,4	18,0 ± 0,4	17,2 ± 0,6	17,4 ± 0,3	13,2 ± 0,2*	12,8 ± 0,3*
	ДАД	13,6 ± 0,5	13,2 ± 0,5	13,5 ± 0,4	14,2 ± 0,2	9,6 ± 0,4**	9,2 ± 0,5*
Суточныйиндекс, %	САД	4,3 ± 0,6	4,3 ± 0,8	4,2 ± 1,0	5,1 ± 0,2	10,6 ± 1,4	11,2 ± 1,6*
	ДАД	3,6 ± 0,8	3,8 ± 0,4	3,9 ± 1,2	4,8 ± 0,3	8,8 ± 1,6	9,1 ± 1,4*

Примечание: Достоверность различий в сравнении со значениями до лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительный анализ ВСР в основной группе 3 убедительно продемонстрировал выраженное нормализующее влияние на симпатический и парасимпатический отделы ВНС. В частности, количество больных МС гиперсимпатикотонией уменьшилось на 36 % и возросло количество больных МС с нормальной и асимпатикотонической ВР до 39% и 28% соответственно. Нормализация состояния подкорковых структур, оцениваемых по показателю АПНЦ, под влиянием комплексной терапии была отмечена нами у 18 пациентов, что превосходило исходное число больных на 25%. Была также отмечена достоверная динамика в долевого представительства в спектре колебаний ОНЧ и НЧ. Под влиянием проведенного лечения доля ОНЧ колебаний снизилась на 32 %, а доля НЧ колебаний возросла на 21%. Указанное перераспределение частот в спектре колебаний сердечного ритма указывает на повышение адаптационного потенциала организма больных МС и увеличение диапазона их компенсаторного реагирования для поддержания гомеостаза.

Динамика ИМТ, наблюдаемая при проведении комплексной схемы коррекции (таблица 16), характеризовалась достоверным снижением этого показателя на 11% (р<0,05), что существенно превосходило эффективность контрольной группы, а также основных групп 1 и 2.

Таким образом, сравнение трех схем коррекции клинических проявлений МС выявило наибольшую эффективность сочетанного применения трансцеребральной методики магнитотерапии и фитотерапии. Лежащие в основе механизмы корригирующего действия ТМС (центральное симпатолитическое действие) и фототерапии (модифицирующее влияние на уровне клеточных структур) при их комплексном применении проявляют синергизм своих саногенетических потенций, усиливая влияние каждого из факторов.

Таблица 16. Изменение основных антропометрических показателей у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием курсового применения транскраниальной магнитотерапии в сочетании с фитотерапией

Показатели	Контроль	Основная группа 3
	Фон	После лечения	Фон	После лечения
ИМТ, кг/мІ	31,1±0,52	29,7±0,33*	31,4±0,60	28,1±0,45*
ОТ, см	103±1,1	100±1,0	102±0,9	95±0,9*
ОБ, см	107±1,3	105±1,2	106±1,1	106±1,0
ОТ/ОБ, усл.ед.	0,96±0,09	0,95±0,09	0,96±0,07	0,90±0,06*

Примечание: * - достоверное отличие от исходного значения при р<0,05

3.4. Влияние методов коррекции на показатели обмена веществ и его регуляции у больных метаболическим синдромом

Не вызывает сомнений, что наиболее значимый вклад в «метаболический хаос» при этом заболевании вносят эндокринные факторы и, в первую очередь, инсулин, физиологические эффекты которого в условиях нарушения рецепции гормона мембранными рецепторами трансформируются в мощные атерогенные нарушения. В связи с этим особый интерес для нас представляла динамика в процессе лечения биохимических маркеров метаболических нарушений и их гормональное сопровождение. Установлено, что в процессе применения всех методов лечения, включая и стандартную терапию метаболического синдрома, многие исследованные нами параметры изменились достаточно существенно и в достоверной степени (табл. 17). Так стандартный метод лечения способствовал снижению гиперинсулинемии натощак в среднем на 11,4%, что вкупе с некоторым уменьшением концентрации глюкозы в крови (на 5,1%) обеспечило существенное увеличение чувствительности тканей к инсулину - показатель инсулинорезистентности НОМА снизился на 16,1%.

Таблица 17. Динамика процессов гормональной регуляции обмена углеводов и липидов у больных с метаболическим синдромом при применении транскраниальной магнитной стимуляции, фитотерапии и базового лечебного комплекса

Показатель	Группа сравнения	Основная группа 1 (ТМС)	Основная группа 2 (фитотерапия)	Основная группа 3 (ТМС + фитотерапия
Инсулин, мкЕ/мл	20,2?0,61 17,9?0,53**	20,8?0,64 16,0?0,51**	21,3?0,60 19,1?0,57*	20,1?0,58 15,6?0,42**
Кортизол, нмоль/л	472?19,0 405?16,7*	481?19,7 464?18,5	454?18,1 479?20,3	458?17,7 512?22,4
Лептин, нг/мл	26,3?0,54 25,1?0,48	26,0?0,57 24,2?0,44*	25,3?0,52 21,4?0,45**	26,9?0,61 20,3?0,43**
Глюкоза, ммоль/л	5,49?0,19 5,21?0,17	5,53?0,20 5,17?0,18	5,42?0,17 5,23?0,14*	5,50?0,21 4,82?0,15*
Показатель инсулино-резистентности НОМА	4,93?0,21 4,14?0,18*	5,11?0,24 3,68?0,15**	5,13?0,23 4,44?0,18*	4,91?0,20 3,34?0,15**
Триглицериды, ммоль/л	2,84?0,10 2,60?0,08	2,75?0,09 2,58?0,08	2,67?0,08 2,42?0,06*	2,70?0,09 2,19?0,05**
Холестерин, ммоль/л	5,60?0,14 5,29?0,12*	5,67?0,15 5,33?0,13	5,49?0,14 5,02?0,12*	5,54?0,15 4,97?0,11**
ЛПВП, ммоль/л	0,92?0,08 0,98?0,09	0,88?0,08 0,96?0,09	0,95?0,09 1,02?0,10	0,91?0,08 1,05?0,11
Коэффициент атерогенности	5,09?0,22 4,40?0,18**	5,44?0,25 4,55?0,18**	4,78?0,21 3,95?0,15**	5,09?0,24 3,73?0,14**

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения, нижние - после лечения. Звездочкой обозначены достоверные эффекты лечебного курса (* - p<0,05; ** - p<0,01)

Одновременно с этим отмечалось и некоторое падение уровня лептина в крови - одного из ключевых гормонов, контролирующих метаболизм жиров. Это, в конечном счете, трансформировалось в оптимизацию липидного обмена, что наиболее наглядно проявилось в уменьшении расчетного коэффициента атерогенности на 13,6%. Отметим также достоверное уменьшение секреции кортизола, что, впрочем, достаточно сложно трактовать, поскольку этот гормон, с одной стороны, выступает как один из показателей стрессорной реакции, а с другой - как «свидетель» формирующихся процессов приспособления.

Применение ТМС на фоне базисной терапии повысило эффективность лечения по показателям метаболизма углеводов и липидов, а также секреции гормонов. Так падение инсулинемии натощак достигало 23,1%, в достоверной степени уменьшалась индукция лептина (в среднем на 6,9%), резистентность к инсулину снизилась на 28,0%. Несколько в меньшей степени (но на уровне соответствующей динамики у пациентов группы сравнения) наблюдались положительные сдвиги в системе липидного обмена. Однако продукция глюкокортикоидов если и снижалась, то в весьма незначительной степени.

Применение фитотерапии также улучшало эффективность лечения, но отмечалась и некоторая особенность в динамике гормонально-метаболических маркеров заболевания. Так, в меньшей степени отмечалась динамика инсулина и гликемии, что обеспечило снижение индекса инсулинорезистентности НОМА только на 13,5%. Зато в системе липидного обмена выявлялись более выраженные благоприятные сдвиги. Под влиянием фитопрепаратов наблюдалось достоверное снижение уровня триглицеридов (на 9,4%), холестерина (на 8,6%) и коэффициента атерогенности (на 17,4%). Особо отметим факт некоторого повышения активности глюкокортикоидов: уровень кортизола не снижался, а даже несколько увеличивался (в среднем на 5,5%). Этот феномен доказывается разностным критерием Стьюдента (t=2,37; p<0,05), и его появление может свидетельствовать об активизации процессов адаптогенеза, в том числе и за счет актуализации метаболических реакций.

Сочетанное применение ТМС и фитотерапии на фоне базисного метода лечения значительно повысило эффективность медицинской реабилитации пациентов с метаболическим синдромом. Это проявилось в существенном уменьшении секреции инсулина (на 22,4%) и соответствующие падение гликемии на 12,4% объективно свидетельствовало о снижении резистентности к инсулину периферических тканей (НОМА уменьшился на 32,0%).

Весьма существенно уменьшилась секреция лептина (в среднем на 24,5%), что, по-видимому, обеспечило достоверную оптимизацию практически всех показателей липидного обмена. При этом особенно следует выделить снижение коэффициента атерогенности почти на 30%. Еще раз отметим неоднозначность поведения глюкокортикоидов - продукция кортизола выросла еще в большей степени (на 11,2%), что на фоне благоприятных изменений практически во всех исследованных нами функциональных системах свидетельствует в пользу гипотезы о кортизоле как гормоне адаптации у пациентов с метаболическим синдромом.

Проведенные исследования в системе гормональной регуляции углеводного и липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом позволяют предположить, что и ТМС, и фитотерапия могут усиливать терапевтическую эффективность стандартного метода лечения, а при их сочетанном применении наблюдается эффект аддитивности.

3.5 Динамика состояния микроциркуляторно-тканевых систем у больных метаболическим синдромом при проведении комплексной коррекции

Исходный микроциркуляторный фон пациентов с МС характеризовался снижением показателя микрососудистого кровотока на 26 % (р<0,05), что указывает на патогенетическую значимость дефицита микроциркуляторной перфузии при данном заболевании (таблица 18).

Оценка миогенного тонуса и эндотелиально-зависимых колебаний базировалась на анализе амплитудно-частотного спектра (АЧС) осцилляций. Как следует из представленных результатов (рисунок 4), в регуляции микрогемодинамики при МС имеет место снижение амплитуды миогенного компонента и эндотелиальных осцилляций на 38 % (p<0,05) и 25 % (p<0,05) соответственно.

Таблица 18. Динамика показателей базового кровотока при курсовом проведении ТМС у пациентов с МС

Показатель, ед.изм.	Группа сравнения	Основная группа	Здоровые
	Фон	После лечения	Фон	После лечения
Средний показатель МЦ, пф.ед.	11,65 + 0,82	12,01 + 0,79	11,78 + 0,68	14,84 + 0,81*	15,14 + 0,71
Коэффициент вариации, %	7,75 + 0,69	7,82 + 0,73	7,68 + 0,63	8,97 + 0,75	9,76 + 0,90
ООК, пф.ед./мм.рт.ст.	872,1 + 73,6	875,5 + 90,2	876,1 + 77,1	1144,3 + 102,5	1007,7 + 98,2
ОНК, пф.ед./мм.рт.ст.	560,5 + 41,8	598,7 + 60,2	569,0 + 42,1	935,1 + 65,3*	805,4 + 71,6
ОШК, пф.ед./мм.рт.ст.	311,6 + 25,2	276,8 + 29,3	307,1 + 21,8	209,2 + 18,4*	202,3 + 20,4

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя фона при p<0,05.

Рисунок 4 - Амплитудно-частотные характеристики кровотока у пациентов с метаболическим синдромом

Такие сдвиги амплитудно-частотных характеристик кровотока указывают на преобладание вазоспастических изменений и сокращения количества активно функционирующих капилляров, что проявилось возрастанием шунтового кровотока на 33 % из-за перераспределения крови. Полученные данные согласуются с наблюдающимся при МС увеличением симпатикотонии при оценке вегетативной регуляции гемодинамики (А.В.Чернышев, 2010).

К анализу микрогемодинамики были привлечены объемные параметры кровотока, рассчитываемые по показателям ЛДФ-грамм с помощью следующих формул (А. И.Крупаткин с соавт., 2010):

ООК = (М*Амакс*Ас)/???

ОНК=ООК/ПШ,

ОШК = ООК - ОНК, где:

Амакс - максимальное значением амплитуды осцилляций тканевого кровотока в активном диапазоне;

Ас - наибольшее значением амплитуды пульсовых колебаний;

ООК (перф.ед./мм.рт.ст.) - общий объемный кровоток;

ОНК (перф.ед./мм.рт.ст) - объемный нутритивный кровоток;

ОШК (перф.ед./мм.рт.ст.) - объемный шунтовой кровоток

Результаты выполненных расчетов показали, что изменения объемных показателей кровотока при МС проявляются достоверным увеличением шунтового кровотока (+52 %, p<0,05) за счет снижения нутритивного звена (-30 %, p<0,05). Полученные факты позволяют заключить, что микрососудистые расстройства при МС характеризуются снижением уровня капиллярной перфузии и уменьшением нутритивного компонента микроциркуляции.

Курсовое применение ТМС в комбинации с фитотерапией оказывало достоверные изменения на показатели микроциркуляторной перфузии (МП). В частности, в основной группе наблюдали прирост показателя МП на 26 % (р<0,05); изменения этого показателя в группе сравнения не носило достоверного характера.

Принимая во внимание тот факт, что показатель МП во многом зависит от активных механизмов регуляции капиллярного кровотока, реализуемых через мышечный компонент, нами особое внимание было уделено исследованию амплитуды миогенных колебаний. В результате транскраниального магнитного воздействия было зафиксировано увеличение осцилляций миогенного диапазона (+ 29%, р<0,05). Показатели шунтирования (ПШ) и миогенного тонуса достоверно снизились на 31 % (р<0,05) и 23 % (р<0,05) соответственно.

Наблюдаемое усиление осцилляций миогенного диапазона свидетельствует о вазодилятации прекапилляров, увеличении числа функционирующих капилляров, а также о приросте нутритивного кровотока. Снижение МТ в этой ситуации характеризует собой устранение препятствия для микроциркуляции перед капиллярным звеном, а потому закономерно приводит к уменьшению доли неэффективного шунтового кровотока (ПШ) за счет увеличения нутритивного звена.

Заслуживает внимания зарегистрированный рост амплитуды осцилляций эндотелиального генеза (+28%, р<0,05, по сравнению с исходными значениями). Эти медленные колебания с частотой 0,01 Гц связаны с оксидом азота (NO), который, выделяясь из эндотелия сосудов, играет важную роль в физиологической регуляции давления и распределении потока крови. Медленные эндотелиальные колебания, осуществляющие модуляцию мышечного тонуса сосудов посредством вазоактивных субстанций, в частности NO, привели к вазорелаксации, что определило наблюдаемый рост перфузии. Увеличение амплитуд миогенных колебаний, в свою очередь, свидетельствует о снижении периферического сопротивления, прекапиллярной вазорелаксации и, следовательно, об увеличении количества функционирующих капилляров. В целом, прирост амплитуды эндотелиальных и миогенных колебаний на фоне снижения МТ и ПШ способствовал увеличению объемных показателей микрокровотока.

После курсового применения ТМС в комбинации с фитотерапией отмечено достоверное увеличение объема нутритивного кровотока на 65 % (р<0,05). Принимая во внимание тот факт, что величина ОНК определяется объемной скоростью венулярного отдела капилляров и средней объемной скоростью капиллярной петли в целом (Романчук П.И. с соавт., 2010), можно заключить, что показатель ОНК, определяемый с помощью метода ЛДФ, отражает объемную скорость кровотока в нутритивных микрососудах.

Совокупность полученных результатов и литературных данных позволяет представить механизм действия ТМС и фитотерапии в виде схемы (рисунок 5).

Анализ ЛДФ-грамм позволил установить, что миогенные осцилляции тканевого кровотока явились самыми чувствительными к действию одного из важных составляющих ТМС, оказывающих дистанционное действие на тканевые структуры организма - бегущего магнитного поля. При этом синусоидальный характер изменения мышечного тонуса сосудов указывает на физиологическое снижение сопротивления току крови (Кульчицкая Д. Б., 2009). Возникновение сосудистых колебаний в миогеннном диапазоне связано с локальной релаксацией гладких мышечных волокон.

Как правило, миогенные колебания связывают с изменением внутриклеточной концентрации ионов Са²⁺ (Чаплыгин А.А. с соавт., 2012). Применительно к транскраниальным магнитным воздействиям вполне допустимо предположение о том, что бегущее магнитное поле способно оказывать влияние на кальций-регулируемые процессы в клетке. Это влечет за собой расслабление гладкомышечных клеток и, как следствие, вазорелаксацию. В то же время прекапиллярную вазорелаксацию связывают с «гистамино» похожей субстанцией (E.J. Cho et all., 2011). Под влиянием ТМС происходит дегрануляция тучных клеток с выделением биологически активных веществ, обеспечивающих длительную дилятацию сосудов (гистамин, протеаза серотонина, гепарин).

Важную роль в реализации корригирующего эффекта ТМС играет функциональная активность микроваскулярного эндотелия, обеспечивающего динамическое равновесие между релаксирующими и констрикторными факторами (Джанкулдукова А.Д. с соавт., 2010). Механизм действия ТМС на эндотелий сосудов, на наш взгляд, может носить прямой и опосредованный характер. В первом случае бегущее магнитное поле оказывает непосредственное влияние на эндотелий. Допустимо предположение, что эндотелиоциты реагируют изменением своей физиологической активности, вовлекая в цепочку клеточных реакций в качестве мессенджера оксид азота - ведущий паракринный вазодилататор (E.J. Cho et all., 2011). При этом в качестве активатора NO выступает увеличение внутриклеточной концентрации Са²⁺ (A.Virdis, S.Taddei, 2012).

Опосредованный механизм действия ТМС на эндотелий микрососудов предусматривает участие других клеток крови, обладающих вазотропной активностью. В частности, избирательной чувствительностью к магнитному воздействию обладают лейкоциты, ответная реакция которых сопряжена с выбросом эндотелий-релаксирующего фактора (NO).

Существуют немногочисленные данные о выделении гистамина при дегрануляции тучных клеток при магнитном воздействии. Гистамин оказывает влияние на транскапиллярный обмен за счет увеличения сократительной активности эндотелиальных клеток. Однако реакция сосудистого эндотелия в ответ на действие вазоактивных веществ проявляется, как правило, следует после сокращения миоцитов микрососудов.



Рисунок 5 - Механизм действия транскраниальной магнитной стимуляции в комбинации с фитотерапией на микроциркуляторное звено у больных метаболическим синдромом

Кроме того, бегущее магнитное поле способно оказывать влияние на нервные окончания и периферические волокна, расположенные в зоне воздействия. Первичная рецепторная реакция формирует рефлекторный ответ в виде изменения тонуса микрососудов. Биологически активные вещества, выделяемые из тучных клеток, оказывают действие и на многочисленные рецепторные образования, что может быть причиной формирования ответа всего организма на электростатическое воздействие (П.И. Романчук с соавт., 2010). Нельзя также исключить присутствия на эндотелии специфических рецепторов к ряду вазоактивных агентов, влияющих на показатели микроциркуляции. Описанный нейрогуморальный механизм в формировании биологических эффектов бегущего магнитного поля реализуется, как правило, при курсовом воздействии физического фактора.

Влияние фитотерапии на механизмы регуляции микроциркуляторно-тканевых систем у больных МС обусловлены эффектами, входящими в состав фитококтейля биологически активными соединениями. Именно за счет алкалоидов и флавоноидов (иридоиды, стахидрин) происходит высвобождение NO их эндотелиальных клеток сосудов, определяющее развитие вазодилятирующего эффекта. с другой стороны, терпеноиды и тритерпеновые гликозиды способны оказывать непосредственное влияние на клетки микроциркуляторного русла, вызывая расслабление гладкомышечных клеток сосудов.

Таким образом, курсовое применение ТМС в комплексе с фитотерапией у больных МС оказывало выраженное корригирующее действие на систему микрогемодинамики. Изменения микроциркуляции были обусловлены усилением осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов. Результатом активации местных механизмов тканевого кровотока явилась адекватная модуляция микроциркуляторного русла, направленная на увеличение объемных характеристик микрогемодинамики, усиление транспортной функции крови, улучшение транскапиллярного обмена и трофики тканей.

3.6 Влияние комплексного применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты у больных метаболическим синдромом

Сравнительный анализ исходных показателей ПОЛ пациентов с МС и группы здоровых лиц, представленная в таблице 19, позволил установить достоверный характер различий, проявившихся в повышенном накоплении первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ на 36-58 % (p<0,05), при этом содержание КПНГ (продуктов Амадори) превышало показатели группы здоровых в 2,3 раза. Активность антиоксидантных ферментов в группе с МС оказалась сниженной на 24-37 % (p<0,05), что указывает на недостаточный контроль за протеканием свободнорадикальных реакций.

Комплексное применение ТМС и курса фитотерапевтических воздействий характеризовалось достоверными изменениями показателей перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты (таблица 20). Что же касается конечных продуктов ПОЛ (ОШ) и продуктов Амадори, то здесь корригирующий эффект носил более выраженный характер. В частности наблюдали снижение уровня ОШ на 48 %, а КПНГ на 61 % (p<0,05).

Таблица 19. Исходные значения основных клинико-биохимических показателей у здоровых добровольцев и пациентов с МС

Показатели	Здоровые (n=17)	МС (n=63)
Ацилгидроперекиси, нмоль/мл	22,8 + 0,97	33,1 + 1,31*
Малоновый диальдегид, нмоль/мл	5,8 + 0,30	7,9 + 0,33*
Триеновые коньюгаты, ед.оп.пл./мл	0,25 + 0,01	0,35 + 0,01*
Основания Шиффа, усл.ед.фл./мл	12,5 + 0,39	19,8 + 0,79*
Продукты Амадори (КПНГ), усл.ед.фл./мл	1,6 + 0,07	3,7 + 0,15*
Каталаза, ммоль Н2О2 /(мин * гHb)	26,7 + 1,05	16,8 + 0,67*
Глутатионредуктаза, усл.ед.акт./гHb	22,5 + 1,93	17,1 + 0,68*

Примечание: * - достоверное отличие от группы здоровых при p<0,05.

Таблица 20. Динамика показателей липопероксидации и антиоксидантной защиты при комплексном применении ТМС и фитотерапии у больных МС

Показатели ПОЛ и АОС	Группа сравнения	Основная группа
	Фон	После коррекции	Фон	После коррекции
АГП (нмоль/мл)	32,9 + 1,30	29,9 + 1,28	33,4 + 1,32	24,3 + 0,98*
МДА (нмоль/мл)	8,1 + 0,34	7,8 + 0,30	7,7 + 0,31	5,1 + 0,22*
ТК (ед.оп.пл./мл)	0,36 + 0,01	0,33 + 0,01	0,35 + 0,01	0,25 + 0,01*
ОШ (усл.ед.фл./мл)	19,5 + 0,78	18,1 + 0,71	20,1 + 0,80	10,5 + 0,44*
КПНГ (усл.ед.фл./мл)	3,8 + 0,15	3,6 + 0,13	3,6 + 0,15	1,4 + 0,07*
Каталаза (ммольН2О2/мин.гHb)	16,2 + 0,65	17,1 + 0,78	17,3 + 0,68	26,5 + 0,93*
ГР (усл.ед.акт./г Hb)	17,6 + 0,69	19,0 + 0,76	16,6 + 0,64	20,6 + 0,87*

Примечание: * - достоверное отличие от фона при p<0,05.

Со стороны ферментативного звена антиоксидантного механизма отмечен рост активности каталазы и ГР на 53 и 25 % (p<0,05) соответственно.

Как следует из представленных данных, применение корригирующего комплекса (основная группа) вызывает достоверное снижение АГП, ТБК-активных продуктов и ТК на 27, 35 и 29% соответственно у больных с МС.

Для проведения интегративной оценки перекисного метаболизма нами был использован коэффициент антиоксидантной защиты (КАОЗ), который рассчитывали по формуле, предложенной С.Н.Нагорневым с соавт. (1996):

Динамика КАОЗ в рассматриваемых группах представлена на рисунке 6.



Рисунок 6 - Динамика коэффициента антиоксидантной защиты у пациентов с МС в условиях комплексного применения ТМС и фитотерапии

Полученные данные убедительно показывают, что комплексное применение ТМС и фитотерапии сопровождается достоверным ростом антиоксидантного потенциала: показатель КАОЗ в основной группе был на 84 % выше группы сравнения. Таким образом, применение технологии ТМС в комплексе с фитотерапией способно оказывать антиоксидантное действие и снижать содержание конечных продуктов неферментативного гликирования, что придает данному способу коррекции обменных нарушений, возникающих у больных с МС, патогенетически обоснованный характер.

Основной причиной интенсификации липопероксидации в условиях гипергликемии, по мнению большинства ученых, выступает гиперпродукция активированных кислородных метаболитов (АКМ), обусловленная активацией четырех основных молекулярных механизмов утилизации глюкозы: активация протеинкиназы С через избыточное накопление диацилглицерола, повышение продукции КПНГ, активация полиолового пути и повышенное образование гексозаминов (рисунок 7). Причем триггером, запускающим каждый из указанных путей, выступает индуцированная гипергликемией гиперпродукция супероксид-аниона в дыхательной цепи митохондрий (Л.В.Михайленко, 2010).

Накоплению продуктов Амадори принадлежит важная патогенетическая роль. Однажды сформировавшись, КПНГ остаются стабильными и необратимыми, аккумулируясь на белках сосудистой стенки и увеличиваясь в содержании в соответствии с концентрацией глюкозы (Н.А.Ансари, З.Рашид, 2010). В настоящее время КПНГ рассматриваются в качестве активных интермедиатов, играющих важную роль в генерации активных форм кислорода и образовании межбелковых соединений (Л.В.Михайленко с соавт., 2010). Повреждение белков в результате гликозилирования может служить фактором риска развития атеросклероза, поскольку гликирование апо В и фосфолипидных компонентов ЛПНП приводит к их окислительной модификации (Е.Б.Меньщикова с соавт., 2006).

Гликозилированные ЛПНП легко узнаются неспецифическими скэвинджер-рецепторами макрофагов, в результате чего наблюдается внутриклеточная аккумуляция эфиров холестерина, превращающая макрофагальные клетки в пенистые. Конечные продукты превращений гликозилированных ЛПНП способствуют развитию атеросклероза посредством повышения проницаемости эндотелия, усиления адгезии к нему клеток крови, увеличения хемотаксиса моноцитов/макрофагов, индукции пролиферации гладкомышечных клеток.



Рисунок 7 - Механизм активации процессов липопероксидации в условиях метаболического синдрома

Наряду с КПНГ в литературе особое значение придается антиоксидантным ферментам, активность которых в нашем исследовании было достоверно ниже уровня здоровых на 24-37% (p<0,05). Наблюдаемое в этих условиях чрезмерное накопление продуктов ПОЛ приводит к инактивации активных центров ферментов (K.Kaviarasan et all., 2005). Феномен снижения ферментативной активности у каталазы может быть связан с ингибирующим влиянием активированного полиолового пути метаболизма глюкозы на экспрессию антиоксидантных ферментов в условиях гипергликемии (A.D. Hodgkinson et all., 2003). Что же касается семейства глутатионовых ферментов, то в условиях инсулинорезистентности и гипергликемии клетки страдают от дефицита восстановленного глутатиона - поставщика восстановительных эквивалентов, а также от падения общего количества SH-групп (Е.Б.Меньщикова с соавт., 2006).

Рассматривая динамику маркеров ПОЛ и антиоксидантных ферментов под влиянием различных схем коррекции, следует признать, что большая эффективность была отмечена нами в основной группе, которой проводили комплексное лечение с применением ТМС и фитотерапии. В этой связи заслуживает пристального внимания анализ антиоксидантного механизма реализации лечебного действия указанных факторов при их сочетанном применении. Полученные результаты, а также имеющиеся литературные данные позволяют представить механизм антиоксидантного действия фитотерапии в комбинации с ТМС у больных МС следующим образом (рисунок 8).

Механизм реализации антиоксидантных эффектов фитотерапии во многом обусловлен метаболической активностью биологически активных соединений, входящих в состав фитококтейля. Речь идет о достаточно большом наборе веществ, обладающих антиоксидантной активностью. Прежде всего это обширная группа флавоноидов, включающих флавонолы (кверцетин), катехины и халкны (ягоды боярышника и шиповника, пустырник), каротиноиды (ягоды шиповника, листья перечной мяты), аскорбиновая кислота (ягоды шиповника и боярышника, листья перечной мяты, пустырник) и фитоэстрогены из класса куместана (листья перечной мяты). Перечисленные вещества обладают антирадикальными и антиоксидантными свойствами и зачастую действуют синергично с водорастворимыми антиоксидантами, в частности с аскорбиновой кислотой. Помимо прямого антирадикального действия часть соединений (флавоноиды и фитоэстрогены) могут связывать ионы переменной валентности, стабилизировать структуру потенциального субстрата от окислительной модификации.

Рисунок 8 - Пути реализации антиоксидантного действия комбинированного применения фитотерапии и транскраниальной магнитной стимуляции у больных метаболическим синдромом

При этом, как описывают некоторые авторы, вещества из класса куместана не расходуются как ?-токоферол или убихинон, а сохраняются в нативном виде (Е.Б.Меньщикова с соавт., 2006). Антиокислительная активность указанных соединений также связана с их способностью ингибировать липидные радикалы и выступать хелаторами ионов меди. Такая полимодальная функциональность рассматриваемого фитококтейля позволяет рассматривать соединения, входящие в его состав, как ингибиторы свободнорадикальных процессов комбинированного действия.

Подробного анализа реализации антиоксидантных эффектов заслуживает технология ТМС, поскольку известно, что процессы ПОЛ являются магниточувствительными. Одной из общепризнанных является теория влияния магнитного поля на реакции, идущие по свободнорадикальному механизму. Способность магнитного поля ингибировать процессы перекисного метаболизма лежит в основе его мембраностабилизирующего действия (Л.А.Гераскина, 2003). В оценке механизма антиоксидантного действия ТМС необходимо три важных обстоятельства.

Первым и наиболее вероятным в механизме антиоксидантной активности следует считать активирующее влияние ТМС на каталитические центры ферментных антиоксидантов. Показано, что при воздействии магнитного поля повышается вероятность электронных переходов особенно для ионов металлов (железа, цинка, меди, марганца), которые и составляют активные центры анализируемых антиоксидантных ферментов (В.В.Сердюк, 2004).

Вторым моментом выступает непосредственное влияние транскраниального магнитного поля на свободнорадикальные молекулы, представленные активированными кислородными метаболитами и радикалами фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот. К настоящему времени установлено, что в условиях воздействия магнитного поля происходит изменение ориентации не скомпенсированного магнитного момента свободных радикалов, сказывающееся на скорости их диссоциации и рекомбинации, а также на скорости различных реакций, протекающих по свободнорадикальному типу (А.В.Карпухин, 2010). При этом необходимо учесть наблюдающуюся ориентационную перестройку жидкокристаллических структур (биологических мембран, митохондрий, лизосом), обладающих анизотропией магнитных свойств, что ограничивает субстратную доступность для инициации перекисного каскада. Проявлению свойств структурных антиоксидантов способствует возникающие в движущихся средах (кровь, лимфа) магнитогидродинамические силы, действующие на свободные радикалы и изменяющие их участие в химических реакциях.

Несомненным моментом, в механизме действия транскраниального магнитного фактора, на наш взгляд, следует считать стимулирующее влияние на организм человека, опосредованное системой нейрогуморальной регуляции гомеостаза. Самыми чувствительными к ТМС отделами головного мозга являются гипоталамус, кора больших полушарий, таламус, гиппокамп. Наблюдаемое при этом стимулирующее действие реализуется не только за счет вовлечения гипофизарно-надпочечниковой системы, но и благодаря активации стресс-лимитирующих механизмов, основными компонентами которых выступают ГАМК-эргическую система, эндогенные опиоиды, простагландины, антиоксидантная система, система генерации окиси азота и трофотропные факторы, опосредованные парасимпатическими влияниями (Транскраниальная физиотерапия, 2013).

В целом, полученные результаты позволяют заключить, что курсовое воздействие фитотерапии в комбинации с ТМС оказывает выраженное антиоксидантное действие, реализуемое за счет прямого действия антиоксидантных ингредиентов, входящих в состав фитококтейля, и благодаря магнитобиологическим эффектам транскраниального магнитного воздействия. Совокупность выявленных эффектов, включая снижение концентрации конечных продуктов неферментативного гликирования, позволяет рассматривать данный подход в качестве эффективной технологии патогенетической коррекции основных проявлений МС и профилактики его наиболее распространенных осложнений.

3.7 Отдаленные результаты комплексного лечения метаболического синдрома

Отдаленные результаты анализировались в течение 12 месяцев после окончания лечения. Большая часть больных (125 пациентов) в течение последующего года после лечения вели дневник, в котором отмечали массу тела и фиксировали значения АД и ЧСС. Эти данные легли в основу статистической обработки и последующего анализа с целью оценки отдаленных результатов проведенной коррекции.

Установлено, что эффекты последействия примененных нами методов лечения продолжались определенное время и после окончания лечения. Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения была, естественно, масса тела, а точнее, динамика ее дефицита по сравнению с исходной (до лечения). Анализ информации, поступившей от практически всех пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективными оказались лечебный комплекс с применением транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии, при котором длительность сохранения отрицательной динамики массы тела сохранялась около 9 месяцев (рисунок 9). Если проанализировать время возврата массы тела в исходное состояние, то оно составило для больных контрольной группы 3,90,12 месяца, основной группы 3 - 9,20,18 месяца. (p<0,01).

Динамика ИМТ, рассчитанная нами, исходя из антропометрических данных и известной массы тела, имела аналогичный характер (рисунок 10).



Рисунок 9 - Динамика дефицита массы тела (по сравнению с исходной, до лечения) у больных сразу и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после лечения

Рисунок 10 - Динамика индекса массы тела у пациентов с метаболическим синдромом

Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы, были продолжен с использованием параметров артериального давления и пульса в покое (таблица 21). Установлено, что возвращение этих параметров к исходному уровню, отмеченному до лечения, также зависело от примененного метода лечения.

Если при применении 1-го лечебного комплекса (контрольная группа) длительность этого периода составляла около трех месяцев, то дополнительное применение физиотерапевтических процедур в комплексе с фитовоздействиями - от 9 до 12 месяцев. Вместе с тем, необходимо отметить, что относительная величина изменений АД и ЧСС от исходного уровня варьировала в небольших пределах - от 5 до 10%.

Более половины больных (77 человек - 56% от общего числа), смогли в течение года после окончания лечения провести тест приседаний, поэтому при анализе параметров исходного состояния и сразу после лечения в данную выборку были включены только те больные, кто смогли продолжить наблюдения и в отдаленном периоде. Напомним, что при тесте приседаний анализировались сердечный нагрузочный индекс, индекс Руффье и коэффициент физической адаптации, при этом снижение первых двух и повышение третьего свидетельствовали о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку, ее адаптационных возможностях и больших резервных возможностях организма.

Установлено, что в отдаленном периоде после окончания комплексного лечения имело место снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (таблица 22). Эти эффекты сохранялись и постепенно нивелировались у больных контрольной группы уже в течение первых трех месяцев, а у больных основной группы 2 - к 9 месяцу. Наконец, еще один способ оценить эффективность различных методов коррекции больных с МС - анализ количества дней временной нетрудоспособности за 12 месяцев после завершения лечения. Этот показатель составил для больных контрольной и основной групп соответственно 12,20,38 и 7,30,19; дней, что указывает на экономическую эффективность предложенного способа коррекции.

Таблица 21. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом по динамике показателей артериального давления и частоте сердечных сокращений

Период наблюдения	Контрольная группа	Основная группа
До лечения	САД	1491,6	1461,2
	ДАД	981,0	940,9
	ЧСС	840,4	850,4
После окончания лечения	САД	1381,8*	1291,1*
	ДАД	900,8*	790,6*
	ЧСС	810,3*	710,3*
Через 3 месяца	САД	1401,9*	1261,0*
	ДАД	910,9*	800,5*
	ЧСС	800,4*	730,4*
Через 6 месяцев	САД	1452,1	1301,5*
	ДАД	961,2	820,9*
	ЧСС	830,6	740,5*
Через 9 месяцев	САД	1472,3	1361,8*
	ДАД	971,1	880,8*
	ЧСС	860,7	770,7*
Через 12 месяцев	САД	1512,5	1482,2
	ДАД	991,3	931,2
	ЧСС	860,6	800,7*

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя до лечения при p<0,05

Таким образом, отдаленные результаты оценки клинических и инструментальных параметров у больных с МС убедительно свидетельствуют о том, что максимально долго (до 9-ти месяцев) наиболее благоприятные изменения отмечались при применении лечебного комплекса, включавшего кроме базовой терапии транскраниальные магнитные воздействия в сочетании с фитотерапией.

Таблица 22. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом по состоянию сердечно-сосудистой системы при проведении теста с приседаниями

Период наблюдения	Контрольная группа	Основная группа
До лечения	СИ	1282,15	1301,39
	Индекс Руфье	9,40,51	9,30,41
	КФА	44,91,82	44,40,99
После окончания лечения	СИ	1231,98*	1171,25*
	Индекс Руфье	9,00,46	8,40,34*
	КФА	46,31,52	48,81,42*
Через 3 месяца	СИ	1241,45*	1191,24*
	Индекс Руфье	9,10,37	8,40,30*
	КФА	46,61,34	48,51,31*
Через 6 месяцев	СИ	1261,39	1211,08*
	Индекс Руфье	9,30,47	8,50,38*
	КФА	45,01,80	48,01,25*
Через 9 месяцев	СИ	1281,28	1251,21*
	Индекс Руфье	9,40,48	8,70,39
	КФА	44,81,75	47,71,12*
Через 12 месяцев	СИ	1301,55	1281,35
	Индекс Руфье	9,50,58	9,00,44
	КФА	44,21,63	45,30,95

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя до лечения при p<0,05

3.8 Предикторы эффективности применения транскраниальной магнитной стимуляции при лечении метаболического синдрома

Нами была предпринята попытка найти возможные специфические особенности влияния на организм больных, его функциональные системы различных лечебных комплексов. Для этого мы выделили несколько основных параметров, роль которых в патогенезе метаболического синдрома не вызывает сомнений. Это индексы инсулинорезистентности и массы тела, коэффициент атерогенности и показатели артериального давления, кортизол. Вычленение кортизола было обусловлено тем, что этот гормон может отражать и реакции стрессорного типа, и уровень адаптационно-компенсаторных процессов. При этом в качестве результирующего признака была выбран, естественно, индекс инсулиновой резистентности, увеличение которого является и причиной развития метаболического синдрома, а его динамика - маркером эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

На первом этапе этого фрагмента наших исследований был проведен корреляционный анализ между динамикой перечисленных выше параметров в процессе применения различных лечебных комплексов (табл. 23).

Таблица 23. Корреляционный анализ между динамикой показателей и индексом инсулинорезистентности НОМА в процессе лечения

Группа пациентов	Показатель	Коэффициент корреляции Спирмена
Группа сравнения (стандартная терапия)	Индекс массы тела	с = +0,38 *
	Коэффициент атерогенности	с = +0,22
	АД систолическое	с = +0,47 **
	АД диастолическое	с = +0,38 *
	Кортизол	с = -0,18
Основная группа 1 (базисная терапия + ТМС)	Индекс массы тела	с = +0,57 **
	Коэффициент атерогенности	с = +0,28
	АД систолическое	с = +0,42 *
	АД диастолическое	с = +0,27 *
	Кортизол	с = -0,07
Основная группа 2 (базисная терапия + фитотерапия)	Индекс массы тела	с = +0,44 **
	Коэффициент атерогенности	с = +0,36 *
	АД систолическое	с = +0,53 **
	АД диастолическое	с = +0,31 *
	Кортизол	с = +0,19
Основная группа 3 (ТМС + базисная терапия + фитотерапия )	Индекс массы тела	с = +0,63 ***
	Коэффициент атерогенности	с = +0,34 *
	АД систолическое	с = +0,58 **
	АД диастолическое	с = +0,32 *
	Кортизол	с = +0,29 *

Примечание: звездочками обозначена достоверность значений коэффициентов корреляции (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001).

Отчетливо видно несколько закономерностей. Во-первых, весьма в достоверной форме проявляется положительная взаимозависимость между инсулиновой резистентностью и такими параметрами, как индекс массы тела и систолическое артериальное давление. Во-вторых, усиление стандартного лечебного комплекса фитотерапией и ТМС усиливает «мощность» корреляционных взаимосвязей. В-третьих, повышение эффективности лечения может быть связано с усилением адаптационной компоненты в механизме реализации метаболического потенциала глюкокортикоидов.

Тем не менее, корреляционный анализ не д...