Оптимізація діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда та ожиріння з урахуванням рівнів копептину та проадреномедуліну

Для побудови прогностичної моделі розвитку ГСН ми використали метод логістичної регресії. Для дихотомічної логістичної регресії прогнозована змінна, має лише два значення: «1» - подія відбулася та «0» у супротивному випадку. Результат підрахунку при проведенні прогнозу попадає в інтервал 0 - 1 і може бути інтерпретований, як імовірність прогнозованої події.

Такі властивості регресійного рівняння забезпечуються застосуванням наступного регресійного рівняння (логіт-перетворення):

де P - імовірність того, що відбудеться подія, що прогнозується; e - основа натуральних логарифмів 2,71; у - стандартне рівняння лінійної регресії: у= x₁*k₁*+ x₂*k₂+ … + x_n*k_n+с, де у - величина залежної змінної, x_i - значення незалежних змінних, k_i - коефіцієнти при незалежних змінних, с - константа.

У результаті проведеного аналізу взаємозв'язку досліджуваних показників з бінарної змінної ГСН були обчислені коефіцієнти логістичного рівняння, на виході якого одержували оцінку ймовірності розвитку ГСН. При цьому застосування покрокового методу дозволило виділити тільки ті показники, які достовірно пов'язані з прогнозованою величиною.

Відносний внесок окремих предикторів виражається величиною статистики (WaldChi-Square).

Після відсівання менш значущих предикторів отримали наступний набір з 6 змінних для пацієнтів з ГІМ та ожирінням: копептин, тропонін I, MRproADM, ЗХ, ХСЛПНЩ, ФВ.

При значеннях ймовірності, які перевищили 0,5 пацієнта, значення змінних якого підставлені в рівняння, відносили до групи підвищеного ризику розвитку ГСН.

Розрахунок імовірності розвитку ГСН у хворих на ГІМ із супутнім ожирінням визначався за наступною формулою:

Y = 1 / (1 + exp (0,225 Ч X1 + 2,55 Ч X2-0,146 Ч X3-24,42 Ч X4 + 31,4 Ч X5 + 1,7 Ч X6 + 8,53)), де

Y - вірогідність розвітку ГЛШН;

X1 - Копептин, нг/мл;

X2 - Тропонін I, нг/мл;

X3 - MRproADM, нг/мл;

X4 - ЗХ, ммоль/л;

X5 - ХСЛПНЩ, ммоль/л;

X6 - ФВ, %

Застосування рівняння логістичної регресії дозволило виробити прогноз з чутливістю 93,3 % і специфічністю 94,3 %. Тобто, використання низки маркерів (копептин, тропонін I, MRproADM, ЗХ, ХСЛПНЩ, ФВ) у алгоритмі прогнозу дозволили збільшити предикторну чутливість до 93 % порівняно з 67 % для монодослідження MRproADM. При цьому залишається висока специфічність моделі (94,3 %). Дослідження моделі прогнозу у групі хворих (n=50) на ГІМ і ожиріння показало, що точність прогнозу складає 94 %, сумарний помилковий прогноз - 6 %.

Залучення до формули не тільки високоспецифічних, новітніх маркерів, а і методів стандартів діагностики, якими є ліпідний профіль, оцінка інотропної функції міокарда у хворих на ГІМ і ожиріння обумовлює практичну значущість запропонованої моделі.

Отримані результати узгоджуються з даними медичної світової літератури. У дослідженні BACH MRproADM порівняно з мозковим натрійуретичним пептидом володів більш високою чутливістю (73 % проти 62 %) у відношенні рівня 90-денної смертності у пацієнтів з ГСН [25]. Кращий прогноз 14-денний смертності при ГСНі було встановлено при поєднанні MRproADM і копептину (C-статистики = 0,779, р <0,00001) [28]. Крім того, взаємозв'язок копептину з дисфункцією ЛШ зберігається протягом тривалого періоду після гострої події [29].

Отримані результати свідчать про можливість використання моделі у закладах практичної охорони здоров'я з метою оптимізації діагностики ускладнень ГІМ з урахуванням наявності ожиріння.

Для виявлення факторів, які незалежним чином впливають на рівень копептину у пацієнтів з ГІМ і ожиріння, був проведений регресійний аналіз.

За даними багатофакторного регресійного аналізу найбільш валідними факторами щодо рівня копептину були ОШ та ІМТ. Найбільшою предикторною інформативністю володів параметр ОШ (в=0,798, р=0,001), Дещо меншу прогностичну силу мав рівень ІМТ (beta=0,639, р=0,001). Предиктори прогнозу рівня копептину з відповідними коефіцієнтами наведені у формулі:

х = 120,1973 + 0,2175 х ОШ

де х - копептин, мкмоль/л.

Коефіцієнти та константи рівняння відображують лінійну регресійну множину відповідних показників, що мають вплив на рівень копептину у хворих на ГІМ і супутнім ожирінням. Зазначене рівняння дозволяє за відомими значеннями предикторів (ОШ) прогнозувати рівень копептину у пацієнтів за наявності коморбідної патології.

Оцінено можливості копептину щодо розвитку рецидиву ГІМ у хворих з ожирінням протягом 7-денного періода спостереження.

Примітка. Ось x- специфічність, %, ось y - чутливість, %

Рис. 7.2. Прогностична цінність копептину увідношенні рецидивуГІМ у хворих з ожирінням

За даними ROC - кривої копептин виявив предикторні властивості у відношенні рецидиву ГІМ у хворих з ожирінням при збільшенні його рівня > 150,5 нг/мл, що обумовлює можливість його використання як маркера повторної гострої коронарної події в 7 - денний період після ГІМ у хворих з ожирінням з урахуванням високої чутливості (80 %) і специфічності (75 %).

Як приклад використання предикторних властивостей копептину наводимо витяг з історії хвороби № 8604. Хворий Д., 78 років, перебував на стаціонарному лікуванні в інфарктному відділенні Харківської міської клінічної лікарні № 27 с 23.12.2013. по 10.01.2014. з діагнозом: ІХС. Гострий (23.12.13) рецидивуючий (26.12.13) Q-позитивний передній інфаркт міокарда. СН II А ст. з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба III ст, 3 ст, ризик дуже високий. Підостра аневризма перегородково-верхівкової ділянки серця з пристінковим тромбом. Хронічний гастродуоденіт, ремісія. Хронічний геморой, нестійка ремісія. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу в 2007. Остеохондроз поперекового відділу хребта. Грижа диска L3-L4-L5. Пред'являв скарги на пекучі болі за грудиною, повністю куповані на догоспітальному етапі введенням промедолу, загальну слабкість, задишку при фізичних навантаженнях. З анамнезу відомо, що гіпертонічною хворобою не страждає. Одноразово зазначалося підвищення артеріального тиску до 200/100 мм рт ст. в 2007р. Гіпотензивні препарати не приймає. Інфаркти, порушення ритму заперечує. Переніс ішемічний інсульт в 2007 р. Різке погіршення стану відзначає 23.12.13. о 09:00, коли вперше в житті з'явилися інтенсивні пекучі болі за грудиною, без іррадіації, тривалістю близько 15 хв, загальна слабкість. Обґєктивно: Стан середньої тяжкості. У свідомості, сонливий після введення наркотичних анальгетиків. Підвищеного харчування. Шкіра і видимі слизові чисті, цианоз губ. Периферійні лімфовузли не збільшені. Щитовидна залоза не збільшена. Над легкими перкуторно ясний легеневої звук, аускультативно ослаблене везикулярне дихання. ЧДД - 18 в 1 хв. Сатурація кисню 98%. Межі відносної серцевої тупості розширені на 2 см від средньоключичной лінії. Тони серця приглушені, діяльність серця ритмічна. АТ 160/90 мм рт. ст. ЧСС = 78 уд. в хв., PS = 78 уд. в хв. Язик вологий, у кореня обкладений білуватим нальотом. Живіт м'який, безболісний, збільшений в розмірах за рахунок підшкірно-жирового шару. Печінка у краю реберної дуги. Набряків немає. Фізіологічни оправлення у нормі. У хворого визначено тропонін (25.12.13 - 4,81 нг/мл, 29.12.13 - 5,01 нг/мл), копептин (25.12.13 - 182,21 нг/мл, 29.12.13 - 200,11 нг/мл), MRproADM (25.12.13 - 671,95 нг/мл, 29.12.13 - 583,05 нг/мл). Згідно результатів ROC кривої отримані дані свідчать на користь прогнозу розвитку рецидиву ІМ. 26.12.13 у хворого рецидував больовий синдром. У клінічному аналізі крові від 23.12.13 і від 26.12.16 виявлені лейкоцитоз (11,2Ч10⁹/л) та прискорене ШОЕ (15 мм\год), інші показники були у межах норми. На ЕКГ (23.12.13 ) синусовий ритм. Відсутність адекватного наростання зубця R в відв. III, aVF, субепікардіальна ішемія в відв. V3-V5, блокада правої ніжки пучка Гіса; ЕКГ (26.12.13) - ритм синусовий, субепікардіальна ішемія на відведеннях aVL, V2 - V4, субендокардіальна ішемія в відведеннях III, aVF. УЗД серця (24.12.2013.) - гіпокінезія в перегородкові-верхівкової ділянці, дилятація лівого шлуночка, ФВ - 33 %; УЗД серця 26.12.13 акінезія в перегородкові-верхівкової області, гіпокінезія в задній стінці, ФВ-31%. Проведено лікування: тромболітична терапія (стрептокіназа 1,5 млн. ОД), нитрогліцерін 1 % - 1,0 мл внутрішньовенно, ацетилсаліцилова кислота - навантажувальна доза 250 мг, потім 125 мг внутрішньо, клопідогрель - навантажувальна доза 300 мг, потім 75 внутрішньо, еноксапарин - 40 мг підшкірно; еналаприл 10 мг 2 рази на добу внутрішньо; метопролол 12,5 мг 2 рази на добу внутрішньо; аторвастатин 40 мг внутрішньо; фуросемід 80 мг внутрішньовенно крапельно; пантопразол 40 мг, спіронолактон 25 мг. Тобто об'єктивно та інструментальними методами підтверджено предикторність рівня копептину ? 150,5 нг/мл у відношенні розвитку рецидиву ІМ, що надає можливість застосовувати його з метою удосконалення діагностики.

Наступним етапом дослідження була побудова моделі прогнозу рецидиву ГІМ у хворих із ожирінням протягом першого тижня захворювання з урахуванням рівня копептину, а також оцінка ефективності залучення стандартних лабораторних маркерів, що використовуються в рамках стандартів діагностики хворих на ГІМ у лікувальних закладах охорони здоров'я, а саме кількісне визначення тропоніну I.

З метою побудови моделі використано обчислення діагностичних коефіцієнтів (ДК) на кожному інтервалі змін показників за формулою згідно Гублера [193]:

ДК = 100 lоg (PA / PB),

Де PA - частота (ймовірність) влучення спостережень в даний діапазон взятої ознаки при стані А (повторний ГIM ); PB - те ж для стану B (без повторного ГІМ ).

Обчислення діагностичних коефіцієнтів (ДК) на кожному інтервалі змін показників проводили за вище наведеною формулою Гублера.

Наведемо приклад обчислення ДК для параметра копептину (табл. 7.1): частота потрапляння значення копептину в діапазон >150,5 нг/мл в разі розвитку повторного ГІМдорівнює:

PA = a / (a + c).

Якщо нема повторного ГІМ:PB = b / (b + d).

У першому випадку діагностичний коефіцієнт згідно рівняння:
ДК = 100 * log (a * (b + d)) / (b * (a + c))).

Таблиця 7.1.

Таблиця спряженості параметра копептину та повторного ГІМ

Примітка. ГIM- гострий інфаркт міоркарда, А- повторний ГІМ,

В - без повторного ГІМ, a,b - кількість пацієнтів з рівнем копептину > 150,5 нг/мл залежно від наявності або відсутності рецидиву ГІМ; b,c- кількість пацієнтів з рівнем копептину ? 150,5 нг/мл залежно від наявності або відсутності рецидиву ГІМ.

Обчислюється як:

ДК = 100 * log (8* (14+26) / (14* (8+2))) = 100 * log (8* 40) / (14* 10) =

100 * log (2,29)= 36.

Аналогічно для діапазону копептин ?150,5 нг/мл:

копептин інфаркт міокард ожиріння

ДК = 100 * log (c * (b + d)) / (d * (a + c))) = -51.

З метою можливості використання стандартних лабораторних маркерів ГІМ до моделі було залучено тропонін I, в результаті чого отримано більш значимі прогностичні результати, які отримані при об'єднанні в моделі рівнів копептину та тропоніну. Значення діагностичних коефіцієнтів для досліджуваних нами параметрів наведені в таблиці 6.2.

Таблиця 6.2.

Значення діагностичних коефіцієнтів та привласнені їм бали

Робота алгоритму класифікації відбувається наступним чином: для кожного пацієнта визначаємо ДК (бали) за всіма показниками, що входять у модель в залежності від їх потрапляння у відповідний діапазон; на наступному етапі, підсумовуючи ці бали, знаходимо сумарний діагностичний коефіцієнт, що характеризує прогноз пацієнта. Пацієнтів відносять до групи високого ризику при позитивних значеннях ДК. Ризик повторного ГІМ:

ДК > 0 високий

ДК < 0 низький

Розглядаючи обчислене значення ДК як самостійний інтегральний коефіцієнт, можна оцінити його прогностичні можливості.Отримана модель володіє високою чутливістю (80 %) і специфічністю (80 %), що дозволяє використовувати її для прогнозу рецидиву ГІМ у хворих з ожирінням протягом першого тижня захворювання.

Отримані результати узгоджуються з даними медичної світової літератури. Дослідження, яке включало велику частину пацієнтів STEMI, показало, що поєднання копептину і тропоніну мають високу прогностичну цінність [112]. Voors і співавт. [174] показали, що копептин є сильним маркером смертності та захворюваності у пацієнтів з серцевою недостатністю після ГІМ. Згідно Afzali і співав. [188] копептин забезпечує цінну прогностичну інформацію для стратифікації ризику та середньострокового результату у пацієнтів з гострим коронарним синдромом.

Отримані результати про предикторні властивості копептину і тропоніну щодо рецидиву ГІМ у хворих з ожирінням дають можливість розглядати їх як індикатори рецидиву ГІМ у хворих з ожирінням.

Проведене дослідження показало, що показники нейрогуморальних систем (копептин і MRproADМ) володіють високими прогностичними властивостями щодо індикації перебігу ГІМ у хворих з супутнім ожирінням. Наявність у складі предикторних алгоритмів низки стандартів широко розповсюджених параметрів (ліпідний профіль, кардіогемодинамічні показники, тропонін I) у сукупності з високо специфічними маркерами (копептин, MRproADM) обумовлює можливість використання запропонованих математичних моделей у закладах охорони здоров'я на всіх ланках.

Отримані результати дають змогу стверджувати, що використання мультимаркерного підходу є обоснованим, бо парадігма одночасного вимірювання декількох біомаркерів зв своєю цінністю виходить за межі одномаркерної стратегії оцінки ризиків у хворих кардіологічного профіля. Осоновною перевагою використання даної стратегії є своєчасне виявлення хворих високого та дуже високого ризику розвитку ускладненого перебігу ГІМ при ожирінні, що обумовлює більш активну персоніфікацію терапевтичної тактики.

УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

На сьогоднішній день ССЗ - це основна причина смерті в усьому світі. Пріоритетне місце в структурі ССЗ належить ГІМ, що є невідкладним клінічним станом, зумовленим некрозом ділянки серцевого м'яза в результаті порушення її кровопостачання [21- 31].

У більшості економічно розвинених країн захворювання ССС займають перше місце серед причин захворюваності, інвалідизації і смертності, хоча їх поширеність у різних регіонах значно коливається. Починаючи з 1995 року в Україні відзначається прогресуюче зростання смертності від ССЗ, що досягає одного з найвищих рівнів у Європі - 63,6 %, причому в структурі смертності від ССЗ перше місце (66,8 %) займає ІХС. Щорічно в Україні реєструються близько 50000 тис. нових випадків ГІМ.

Уявлення про зв'язок надлишку жирової тканини з ССЗ було сформовано більше 60 років тому. За оцінками ВООЗ, ожиріння визнано неінфекційною "епідемією XXI століття" і відноситься до числа п'яти основних факторів ризику смерті. Епідеміологічні дослідження свідчать про стрімкий ріст кількості хворих з ожирінням у всіх країнах світу.

Сучасні епідеміологічні дослідження показали взаємозв'язок між ожирінням і ССЗ, а також між ожирінням та окремими серцево-судинними факторами ризику, такими як АГ і гіперліпідемія.При ожирінні виникає ряд гемодинамічних змін, зокрема, збільшення об'єму циркулюючої крові, ударного об'єму і серцевого викиду при відносно нормальному судинному опорі [75, 76]. Вважається, що високий артеріальний тиск у пацієнтів з ожирінням обумовлен, головним чином, збільшеним серцевим викидом при "неадекватно нормальному" периферичному опорі [75, 77]. Незважаючи на наявність тісного взаємозв'язку ожиріння і кардіоваскулярних порушень, молекулярно-генетичні основи залишаються не цілком визначеними.

Активація нейрогуморальних систем відіграє важливу роль у патогенезі ГІМ та його ускладнень і спочатку носить компенсаторний характер для підтримки адекватної насосної функції серця у відповідь на гемодинамічне перевантаження та зменшення маси функціонуючого міокарда, проте в подальшому може набувати дезадаптивний характер [7].

Нейрогуморальні зрушення у вигляді вазоконстрикторних та вазодилататорних реакцій визначають прогноз у групі хворих з нестабільним перебігом ІХС в умовах коморбідного ожиріння. Пошук нових діагностично-прогностичних маркерів в одночас ранніх і стабільних для можливості визначення у сироватці крові хворого приветає увагу світової медичної спільноти. З урахуванням данного факту цікавим є вивчення С-кінцевої частини прогормона вазопресина копептину та середнього фрагменту гормону АДМ MRproADM.

Обстежено 105 хворих на ГІМ, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в інфарктному відділенні КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня №27», яка є базовим лікувальним закладом кафедри внутрішньої медицини №2 і клінічної імунології і алергології Харківського національного медичного університету МОЗ України. Було залучено хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST. Усіх хворих було розподілено на 2 групи: 1 групу склали хворі на ГІМ із супутнім ожирінням (n=75), 2 групу? хворі на ГІМ без ожиріння (n=30). Контрольну групу склали 10 практично здорових осіб. Середній вік хворих 1 групи склав 65,961,11 років, а 2 групи ? 63,461,76 років.

Діагноз ГІМ було встановлено на основі клініко-анамнестичних та лабораторно-інструментальних досліджень з використанням критеріїв, рекомендованих Європейським товариством кардіологів у 2012 році та відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я №455 від 02.07.2014 року “Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації хворих на гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”.

Критеріями виключення хворих із дослідження були: гострі та хронічні запальні процеси, цукровий діабет, дифузні захворювання сполучної тканини, онкологічні захворювання, психічні захворювання, алкоголізм, наркоманія, а також проведення первинного перкутанного втручання.

Для характеристики ожиріння використовували індекс маси тіла (ІМТ).

У даний час використовується класифікація, заснована на визначенні індексу маси тіла (ІМТ). Дана класифікація, розроблена Національним інститутом здоров'я (National Health Institute ? NIH) США, і схвалена Всесвітньою організацією охорони здоров'я.

Для встановлення типу розподілу жирової тканини було розраховано показник співвідношення ОТ/ОС. Окружність талії (ОТ) вимірювали як найменший об'єм нижче грудної клітини над пупком; окружність стегон (ОС) - як найбільша окружність на рівні стегна; окружність шиї (ОШ) - по лінії, яка проходить через середину шийного відділу хребта й ларингеального виступу.

Значення ОТ >102 см для чоловіків, >89 см для жінок (за АТР III - 2001) й значення індексу ОТ/ОС > 0,90 для чоловіків, > 0,85 для жінок є ознакою абдомінального ожиріння; значення ОШ > 36 см для жінок і >39 мн у чоловіків знаходяться у группі ризику по ожирінню і ССЗ.

При встановленні діагнозу ГСН ми користувалися класифікацією за Killip, раніше розробленою для СН при ГІМ. Вона заснована на клінічній симптоматиці й результатах рентгенографії органів грудної порожнини: стадія I ? немає ознак серцевої недостатності; стадія II ? (вологі хрипи в нижній половині легеневих полів, III тон, ознаки венозної гіпертензії в легенях); стадія III ? важка серцева недостатність (явний набряк легенів; вологі хрипи поширюються більш, ніж на нижню половину легеневих полів); стадія IV ? кардіогенний шок (систолічний АТ менш 90 мм рт. ст. з ознаками периферичної вазоконстрикції: олігурія, ціаноз, пітливість).

Для характеристики ожиріння використовувались ІМТ, середні значення якого дорівнювали у 1-й групі 34,020,22кг/м², а у 2-й групі - 22,160,39 кг/м²; було визначено наявність ожиріння за класифікацією IDF. Для встановлення типу розподілу жирової тканини було розраховано показник співвідношення ОТ/ОС, який у 1-й групі склав 0,9760,09, а у 2-й групі - 0,7630,012. В 1-й групі установлено, що ожиріння І ступеня мали 37 хворих (49,3%), ІІ - 38 (50,7%) згідно ІМТ. В 1-й групі 38 хворих (50,6 %) мали ГСН, з яких 1 клас був відмічен у 8 хворих (21,06%), 2 клас - у 11 хворих (28,94 %), 3 клас - у 19 хворих (50 %). У 11 обстежених хворих 1-ї групи мав місце рецидив ІМ (14,6 %). При аналізі даних визначення АТ було визначено у всіх пацієнтів (100%). Середній АТ у хворих 1-ї групи склав: систолічний артеріальний тиск (САТ) - 149,9±3,25 мм.рт.ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - 84,93±1,61 мм.рт.ст, а у 2-й групі - САТ - 138,3±7,66 мм.рт.ст., ДАТ - 82,33±5,22 мм.рт.ст.

До загального клінічного дослідження входило визначення ЕКГ. У ході проведення УЗД морфо-функціональних показників була визначена систолічна дисфункція у 1-й групі - у 37 хворих (49,33%), у 2-й групі - у 17 хворих (56,6%).

Клініко-інструментальне обстеження хворих проводили тричі: при надходженні до стаціонару, на сьомий день захворювання та через 3 місяці.

Усім хворим, які включені до дослідження, та хворим контрольної групи було проведено обстеження, яке включало: збір скарг та анамнезу з подальшою їх деталізацією з метою визначення показань та можливих протипоказань стосовно майбутньої тромболітичної або антикоагулянтної терапії; клінічний огляд та фізикальне обстеження (оцінка свідомості, дихання, кровообігу та огляд відповідно до вимог оформлення історії хвороби (форма 003/о), візуальна оцінка кольору шкірних покривів та слизових оболонок, наявність набухання шийних вен та набрякового синдрому, антропометричні дані; оцінка стану серцево-судинної та дихальної систем пацієнта (пульс, його характеристика, рівень АТ, частота дихальних рухів, його характеристика, пальпація, перкусія, аускультація серця та легень, обстеження черевної порожнини та оцінка неврологічного статусу);

реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях; моніторинг ЕКГ, артеріального тиску та пульсоксиметрії; лабораторне визначення тропоніну І - маркеру ушкодження міокарда; біохімічний аналіз задля визначення рівня АлТ, АсТ, білірубіну, натрію, калію; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; аналіз крові на вміст глюкози; ліпідний спектр крові (ЗХ, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ, КА); ехокардіографія; рентгенографія органів грудної порожнини за наявності показань.

Вміст копептину та MRproADM визначали імуноферментним методом на імуноферментному аналізаторі «Labline-90» (Австрія) з використанням комерційних тест-систем згідно прикладених до них інструкцій. Дослідження проводились у біохімічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Для визначення копептину використовували метод імуноферментного аналізу за допомогою набору Нuman Copeptin (Copeptin) ELISA Kit, Shanghai,China. Pівень MRproADM визначали імуноферментним методом за допомогою набору Human mіd-regional pro-adrenomedullin (MR-ProADM) Elisa Kit, Shanghai, China.

Тропонін I визначали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів «Troponin I » (ХЕМА, Москва).

Математична комп'ютерна обробка результатів проведена за допомогою програмного пакету «Statistica 6,0» (StaSoft Inc, США). Розраховувалися: середнє значення (М), дисперсія, стандартне відхилення, медіана (m), вірогідність й рівень значущості (p). Для порівняльного аналізу вибірок з нормальним розподілом, достовірність різниць підтверджувались використанням критерію Фішера (F). Для оцінки ступеня взаємозв'язку між вибірками використовували коефіцієнт кореляції Спірмена(r).

У здорових осіб контрольної групи рівень MRproADM, копептину та тропоніну I був вірогідно нижче, порівняно з хворими на ГІМ за наявності або відсутності ожиріння. Даний факт обумовлений наявністю високої активності цитокінів у хворих на ГІМ, а саме ІЛ-1в та ФНП-б, концентрація яких зростає паралельно до ураження міокарда та стимулює вивільнення MRproADM НІF-1 залежним шляхом [132, 166]. Зростання тропоніну I і копептину обумовлено наявністю зони ішемії та некрозу міокарда, пов'язаних з атеротромбозом.

У хворих на ГІМ і ожиріння порівняно з хворими на ГІМ без ожиріння виявлено достовірне підвищення копептину на 129,6 % (р<0,01), MRproADM на 49,3 % (р<0,01). Вміст тропоніну I, що відображає об'єм некрозу кардіоміоцитів у хворих на ГІМ та ожиріння, був відповідним до групи порівняння, представленою пацієнтами з ГІМ без ожиріння (р?0,05).

Отримані результати свідчать про те, що у хворих на ГІМ за наявності ожиріння при співставленні з хворими без ожиріння виявлено зміни у вигляді високої активності вазоконстрикторного маркера копептина та вазодилататорного фактора MRproADM. Проте, достовірні відмінності значень вищезазначених показників від групи порівняння не дають відповіді на питання про ступінь виразності двних відмінностей. З метою оцінки ступеня виразності змін від групи порівняння проводилось ранжування з використанням F-критерія. Ранжування за ступенем відмінностей вищезазначених показників у хворих на ГІМ та ожиріння порівняно з хворими без ожиріння (за F-критерієм) показало, що перше рангове місце належить копептину (F=52,49), друге - MRproADM (F= 41,5). Можна виділити 2 кластера ступеня відмінностей значень показників від групи порівняння: виражені (100?F?50) та помірні (50?F?10). Виражені відхилення виявлені відносно зростання рівня копептину (F=52,49, р< 0,01). Помірні відхилення від групи порівняння були характерні для збільшення MRproADM (F=41,5, р< 0,01). Тобто, незважаючи на зростання рівня як копептину, так і MRproADM за наявності ожиріння у хворих на ГІМ, ступінь виразності такого зростання не рівнозначний. Привертає увагу більш виразна активність копептину згідно результатів ранжування, що вказує на невідповідність вазодилататорної відповіді на гіперактивність системи вазоконстрикторів.

Таким чином, провідною ланкою розвитку ГІМ у хворих з ожирінням є дисбаланс роботи вазодилататорних (представлених MRproADM) і вазоконстрикторних (представлених копептином) систем з переважанням останніх, що може бути обумовлено ефектами надмірної ваги тіла. Так, згідно результатів Enhцrning зростання ІМТ асоціюється з стимуляцією продукції маркера вазоконстрикції і індикатора стресу копептину [12, 13]. Причому виразність змін рівнів копептину нерівномірна і залежить від декількох факторів, а саме: наявності цукрового діабету 2 типу, інсулінорезистентності, а також наявності компонентів МС. Так, на початкових етапах МС активність копептину істотно не змінюється [13].

Вивчення змін копептину, MRproADM та тропоніну I згідно ступеня тяжкості ожиріння у хворих на ГІМ показало, що у хворих на ГІМ і ожиріння як I ступеня, так і II ступеня відзначені достовірні відмінності з групою порівняння, представленою хворими на ГІМ без ожиріння, за показниками копептину і MRproADM. При цьому встановлено зростання рівня копептину на 73,8 % (р<0,001) при ожирінні I ступеня та на 205,9 % при ожиріння II ступеня порівняно з групою зіставлення, MRproADM - на 30,68 % (р<0,001) і на 54,5 % (р<0,001) відповідно. У хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня при зіставленні з ожирінням I ступеня концентрація копептину була вище на 76 % (р<0,001), а MRproADM - на 18,3 % (р<0,001). Що стосується вмісту тропоніну I, його значення повністю відповідали групі порівняння як при ожирінні I ступеня, так і при ожирінні II ступеня (р?0,05). Зіставлення концентрацій даного параметра при ожирінні Iступеня з ожирінням II ступеня у хворих на ГІМ вірогідних відмінностей також не виявило (р?0,05).

Ранжування показників за ступенем їх відмінностей при ожирінні I ступеня від групи порівняння за допомогою F-критерію визначило, що до кластеру виражених порушень увійшли обидва параметра - копептин (F= 77,9; р<0,001) та MRproADM (F= 82,5; р<0,001).

Тобто, у хворих на ГІМ на даному етапі (наявність ожиріння I ступеня) висока активність знайдена стосовно як копептину - маркера вазоконстрикції, так і MRproADM - індикатора вазодилатації, що підтверджується приблизно рівнозначним рангом ступеня відхилень (F= 77,9 та F= 82,5 відповідно). Отримані дані свідчать на користь роботи системи вазоконстрикторів та вазодилататорів в рамках адаптаційного напруження за рахунок адекватних компенсаторних механізмів, представлених MRproADM.

Що стосується відхилення від групи порівняння показників за ступенем їх відмінностей при ожирінні II ступеня (за F-критерієм), то до кластеру дуже виражених змін (F?100) потрапило підвищення рівня копептину (F=177,9; р<0,001). Виражене зростання відзначено щодо MRproADM (F=99,5; р<0,001). Отримані результати свідчать про те, що у хворих на ГІМ наявність ожиріння II ступеня супроводжується непропорційним збільшенням концентрацій вазоконстрикторів та вазодилататорів з меншою активністю останніх (за рахунокMRproADM), у той час коли вазоконстрикторна активність (за рахунок копептину) займає першу рангову позицію.

З метою оцінки змін копептину і MRproADM при різній виразності надмірної ваги тіла у хворих на ГІМ було проведено ранжування показників, що вивчаються за ступенем їх відхілення при ожирінні II ступеня від групи хворих з ожирінням I ступеня, у ході якого можна виділити кластер дуже виразних змін (F?100) та помірних змін (50?F?10). Дуже виражені відхилення були характерні для копептину (F=107,9;р<0,001), в той час коли для MRproADM виявлені помірні відхилення (F=21,2;р<0,001).

Отримані результати свідчать про те, що провідною ланкою розвитку ГІМ у хворих з ожирінням II ступеня порівняно з ожирінням I ступеня є надмірна активність маркера стресу, агрегації тромбоцитів і вазоконстрикції копептину в умовах помірного підвищення MRproADM, що свідчить про неадекватне до потреб функціонування системи вазодилятаторів. Таким чином, дисбаланс у роботі систем вазоконстрикторів і вазодилататорів у хворих на ГІМ виразно проявляється на етапі наявності ожиріння II ступеня Отримані дані узгоджуються з результатами фахівців світової медичної спільноти. Так, згідно даних Morgentaler N. активність копептину зростає у хворих з кардиоваскулярними подіями, у тому числі ГІМ, СН [167]. Подібні результати отримано у дослідженні LAMP [168]. З іншого боку, зростання маси тіла супроводжується підвищенням активності копептину, який деякими авторами розглядається як предиктор ожиріння [13, 169]. Однак існують дані, що копептин має міцний зв'язок саме з інсулінорезистентністю і, як результат, проявляє індикаторні властивості у хворих з цукровим діабетом 2 типу, ожирінням [170 - 173]. Даний факт пояснює отримані у нашому дослідженні результати про максимальну активність копептину у когорті хворих на ГІМ з ожирінням II ступеня, адже прогресування ступеня тяжкості ожиріння асоціюється з пропорційним зростанням проявів інсулінорезистентності [171].

Копептин є гормоном ендокринного стресу [11]. Він виділяється в циркуляцію після ГІМ з негайним підвищенням, а потім швидким зниженням в межах 5 днів [11], є прогностичним маркером смертності у пацієнтів на ГІМ [14]. Дослідження, яке включало велику частину пацієнтів STEMI, показало, що поєднання копептину і тропоніну мають високу прогностичну цінність [114]. Voors і співавтори [174] показали, що копептин є сильним маркером смертності та захворюванності у пацієнтів з СН після ГІМ.

У нашому дослідженні серед 75 хворих на ГІМ з ожирінням 38 хворих мали ускладнений перебіг захворювання у вигляді ГСН. 2 клас за Killip мали 44,8 %, а у 55,2 % виявили 3 клас за Killip. У 37 хворих з ожирінням гострий період ІМ проходив без ГСН. Такі результати, а також дані медичної світової літератури про індикаторні властивості копептину щодо перебігу кардіоваскулярних захворювань обумовили необхідність вивчення змін концентрації даного показника, а також MRproADM і тропоніну I згідно наявності ускладнень [167].

У хворих з ускладненим перебігом ГІМ (ГСН) за наявності ожиріння виявлено вірогідно більш високий рівень MRproADM на 15,9 % (р<0,01) порівняно з хворими що мали ГІМ і ожиріння без ускладнень. Що стосується рівня копептину, то концентрація даного показника виявила тенденцію (р=0,05) до зростання за наявності ГСН у хворих на ГІМ та ожиріння, що не досягала рівня вірогідності при зіставленні з пацієнтами з ожирінням і неускладненим перебігом ГІМ. Рівень тропоніну I вірогідно не відрізнявся у хворих на ГІМ і ожиріння за наявності або відсутсності ГСН (р?0,05).

З метою удосконалення аналізу отриманих результатів використано ранжування (за F-критерієм) ступеню відмінностей результатів у хворих з ГСН порівняно із хворими без ГСН на тлі ГІМ та ожиріння.Перше рангове місце займав MRproADM (F= 10,19), друге - копептин (F=1,37), третє - тропонін I (F=0,8). Тобто, зростання рівня MRproADM сопроводжувалося розвитком ГСН у хворих на ГІМ та ожиріння. Такі результати узгоджуються з даними світової медичної літератури - зростання рівня MRproADM спостерігалось при еквівалентах ГСН - кардіальній астмі, набряку легень [175]. Отримані результати свідчать про те, що наявність ускладнень у вигляді ГСН у хворих на ГІМ та ожиріння асоціювалася з підвищеною активністю MRproADM, що дає можливість використовувати його в якості маркера прогнозу, що детально розглянуто нами у розділі 7.

Під час проведення детальної клінічної характеристики хворих на ГІМ та супутнім ожирінням нашу увагу привернув той факт, що у даній когорті 15 хворих (20 %) мали рецидив ІМ протягом першого тижня хвороби, що надало можливість провести наступний етап дослідження.

Підвищення концентрації тропоніну I - специфічного і чутливого індикатора некрозу міокарда - є діагностичним критерієм STEMI і nonSTEMI згідно європейським і українським рекомендаціям [8, 9]. Плато активності даного маркеру, яке зберігається протягом 3-х тижнів, істотно знижує його дігностичну цінність відносно рецидиву ГІМ протягом короткого періоду, що обумовлює необхідність пошуку нових специфічних параметрів в діагностиці повторних кардіальних подій протягом 1-2 тижнів після епізоду ГІМ. У цьому відношенні цікавість привертає копептин, що володіє вазоконстрикторними властивостями, а також збільшує агрегацію тромбоцитів [8]. Ефекти копептину обумовлюють його участь у дестабілізації перебігу ІХС. Концентрація копептину підвищується з першої години ГІМ, досягає піку протягом 6-8 годин; елевація зберігається протягом 5 днів з подальшим поступовим зниженням до нормального рівня [11]. Висока чутливість і рання поява наростаючої активності маркеру дає можливість використання його в прогнозі наслідків гострих кардіальних подій. Також інтерес привертає середньорегіональна ділянка молекули проадреномедуліну - MRproADM. Продемонстровано, що рівень MRproADM в плазмі крові істотно збільшується у пацієнтів з ГІМ на 2-й день від початку захворювання (p <0,001) у порівнянні зі здоровими людьми [16].

У нашому дослідженні у пацієнтів з ГІМ і ожирінням на 7-й день хвороби рівень копептину достовірно не відрізнявся від концентрації в 1-й день (р> 0,05).

Враховуючи концентрацію копептину в 5-7-денний період після ГІМ, наступним етапом дослідження був поділ хворих на 2 підгрупи. У першу групу увійшли пацієнти з рецидивом ГІМ протягом 7-денного періоду ГІМ, у другу - хворі з неускладненим перебігом ГІМ протягом того ж періоду спостереження. Виявлено достовірне підвищення рівня копептину на 33 % (р<0,01) у пацієнтів з рецидивом ГІМ при ожирінні протягом 1-го тижня в порівнянні з 1-м днем ГІМ, при цьому в групі хворих з неускладненим перебігом ГІМ при ожирінні на 7-й день хвороби рівень копептину достовірно знизився на 43 % (р<0,01) порівняно з 1-м днем хвороби. Зіставлення рівнів копептину в групах з рецидивом ГІМ і без нього на 7-й день показало достовірне підвищення концентрації даного маркера при рецидиві ГІМ у хворих з ожирінням на 91 % (р<0,01).

Оцінка динаміки рівня MRproADM у хворих на ГІМ і ожиріння з 1-го по 7 день показала достовірне зниження даного показника на 18,8 % (р <0,05). Рівень MRproADM виявив тенденцію до підвищення у пацієнтів з рецидивом ГІМ протягом першого тижня хвороби в порівнянні з групою хворих з неускладненим перебігом ГІМ при наявності ожиріння (р = 0,05). Зіставлення значень даного показника у хворих 1-ї та 2-ї групи на 7-й день хвороби (з рецидивом і без нього відповідно) з 1-м днем хвороби виявило відмінності. Концентрація MRproADM у хворих з ГІМ без рецидиву і ожирінням на 7-й день хвороби достовірно знижувалося на 49,2 % (р <0,01), а у пацієнтів з рецидивом ГІМ виявлена тенденція до зниження, що не досягає рівня достовірності (р = 0,05).

Проведене дослідження показало, що активність копептину - як маркера вазоконстрикції коронарних артерій і індуктора агрегації тромбоцитів - зростала у пацієнтів з рецидивом ГІМ при ожирінні протягом 7-денного періоду спостереження. У той час, як концентрація MRproADM виявила лише тенденцію до зниження у хворих з рецидивом ГІМ при ожирінні, що свідчить на користь виснаження вазодилататорних адаптаційних ресурсів у даної категорії пацієнтів. Підтверджує роз'єднаність роботи вазоконстрикторних і вазодилататорних систем відсутність кореляційних зв'язків між копептином і MRproADM (r = 0,01).

На відміну від групи з ускладненим перебігом ГІМ при ожирінні, в групі хворих з ГІМ без рецидиву протягом 7-денного періоду спостереження виявляється зниження активності як копетину, так і MRproADM, що обумовлює більш сприятливий перебіг ГІМ. Підтвердженням даного факту служить характер кореляційних зв'язків у даній групі пацієнтів. Знайдений прямий зв'язок сильний по силі (r = 0,87, р <0,01) між копептином і MRproADM, що свідчить про злагодженість роботи протилежних за дією систем.

Наступним етапом дослідження було визначення наявності відмінностей концентрацій вищезазначених параметрів у хворих на ГІМ із супутнім ожирінням залежно від локалізації зону некрозу. У 54 % виявлено ураження передньої стінки ЛШ, а 46 % хворих мали ІМ у дилянці задньої стінки ЛШ. Достовірних відмінностей за параметрами копептину та MRproADM у хворих на ГІМ та ожиріння залежно від локалізації зони некрозу - ураження передньої стінки ЛШ чи задньої стінки ЛШ - виявлено не було (р?0,05).

Рівні копептину, MRproADM та тропоніну I у чоловіків були відповідними до концентрації вищезазначених параметрів у жінок (р?0.05).

Таким чином, проведене дослідження показало, що у хворих на ГІМ та супутнє ожиріння визначається гіперактивність копептину порівняно з MRproADM, що свідчить на користь переважання вазоконстрикторної активності, що особливо виразно за наявності ожиріння II ступеня.

Наявність ГІМ, ускладненого розвитком ГСН у хворих з ожирінням асоціювалась з високими рівнями MRproADM порівняно із хворими без ускладнень, що свідчить про підвищену активність вазодилятаторної нейро-регуляторної системи. Рівень копептину вірогідно не відрізнявся за наявності або відсутності ускладнень у вигляді ГСН у хворих на ГІМ та ожиріння, що свідчить про відсутність значущих відмінностей у досліджувальних групах хворих в роботі вазоконстрикторної системи.

Наявність рецидиву ГІМ у хворих з ожирінням асоціюється з виснаженням ресурсів вазодилататорних адапатаціонних механізмів, представлених MRproADM, в умовах надмірної активності маркера вазоконстрикції коронарних артерій і індуктора тромбоутворення копептину. Неускладнений рецидивом перебіг ГІМ у хворих з ожирінням супроводжується достовірним зниженням концентрації копептину і MRproADM, що свідчить про злагоджену роботу вазоконстрикторної і вазодилататорної систем.

Вивчення показників кардіогемодинаміки у хворих на ГІМ залежно від наявності або відсутності ожиріння показало, що у хворих на ГІМ і ожиріння порівняно з хворими без ожиріння виявлено достовірне підвищення КДО на 20,4 % (р<0,01), КСО на 28,5 % (р<0,01), КДР на 15,5 % (р<0,01), КСР на 17,6 % (р<0,01), а рівень ФВ нижчим на 7,2 % (р<0,01). За параметрами ТЗС, ТМШП, ЛП вірогідних змін виявлено не було.

Наступним етапом у дизайні нашого дослідження було вивчення змін показників кардіогемодинаміки згідно ступеня тяжкості ожиріння у хворих на ГІМ. У хворих на ГІМ і ожиріння як I ступеня, так і II ступеня відзначені достовірні відмінності з групою порівняння, представленою хворими на ГІМ без ожиріння, за показниками кардіогемодинаміки. При цьому встановлено зростання КДО на 11,6 % (р<0,05) при ожирінні I ступеня та на 28,1 % (р<0,01) при ожиріння II ступеня порівняно з групою зіставлення, КДР на 10,3 % (р<0,01) і на 20,7 % (р<0,01) відповідно, зниження ФВ на 15,8 % (р<0,01) при ожирінні II ступеня порівняно з групою зіставлення. Що стосується ФВ, ТЗС, ТМШП, ЛП, КСР і КСО у хворих з ожирінням I ступеня, за даними параметрами при зіставленні з групою порівняння достовірних змін не виявлено (р>0,05). При ожирінні II ступеня КСО вірогідно зростав на 30,5 % (р<0,01), ЛП на 4,4 % (р<0,01), КСР на на 9,4 % (р<0,01) порівняно з групою зіставлення.У хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня при зіставленні з ожирінням I ступеня КДО був вищим на 14,8 % (р<0,05), КСО - на 22,5 % (р<0,01), КДР - на 9,4 % (р<0,01). За параметрами КСР, ФВ, ТЗС та ТМШП відмінностей при співставленні ожиріння I і II ступеня визначено не було (р<0,05).

У хворих з ускладненим перебігом ГІМ (розвитку ГСН) за наявності ожиріння виявлено вірогідно більш високий КДО на 19,4 % (р<0,05), КСО на 26,4 % (р<0,05), КДР на 15,5 % (р<0,05), КСР на 14,4 % (р<0,05), ЛП на 18 % (р<0,01) та зниження ФВ на 16,8 % (р<0,05) порівняно з хворими, що мали ГІМ і ожиріння без ускладнень. За параметрами ТЗС та ТМШП при співставленні вірогідних змін виявлено не було.

При вивченні динаміки показників кардіогемодинаміки у хворих на ГІМ та ожиріння залежно від наявності рецидиву були встановлені достовірні відмінності у вигляді зростання КДО на 13,5 % (р<0,05), КСО на 12,4 % (р<0,05), КДР на 9,5 % (р<0,05) та зниження ФВ на 14,9 % (р<0,05) при рецидиві ГІМ порівняно з першим днем захворювання у хворих з ожирінням. Що стосується КСР, ТЗС, ТМШП і ЛП, за даними параметрами достовірних змін не виявлено (р>0,05). При зіставленні показників групи на ГІМ та ожиріння на 1-й день із групою з ГІМ та ожирінням без рецидиву за всіма показниками достовірних відмінностей визначено не було (р>0,05). У хворих з рецидивом ГІМ та ожирінням при зіставленні з групою хворих без рецидиву ГІМ КДО був нижчим на 12,5 % (р<0,05), КСО на 14,8 % (р<0,05), КДР на 9,1 % (р<0,05) та ФВ була вище на 13,1 % (р<0,05). За параметрами КСР, ТЗС, ТМШП і ЛП відмінностей визначено не було (р<0,05).

При виченні динаміки показників кардіогемодинаміки у хворих на ГІМ та супутнім ожирінням залежно від локалізації зони некрозу, достовірних відмінностей за параметрами КСО, КСР, ТЗС, ТМШП та ЛП у хворих на ГІМ та ожиріння при ураженні передньої стінки ЛШ чи задньої стінки ЛШ виявлено не було (р?0,05). Визначено тенденцію до зростання КДО і КДР та зниження ФВ при ураженні передньої стінки, що не сягала рівню вірогідності (р=0,05).

Наступним етапом у дизайні нашого дослідження було вивчення змін антропометричних показників та показників ліпідного профілю залежно від наявності або відсутності ожиріння. Дані свідчать про те, що у хворих на ГІМ і ожиріння порівняно з хворими без ожиріння виявлено достовірне підвищення ІМТ на 46,4 % (р<0,01),ОТ на 58,5 % (р<0,01), ОТ/ОС на 31,7 % (р<0,01), ОШ на 7 % (р<0,01), ЗХ на 33,3 % (р<0,01), ТГ на 34,3 % (р<0,01), ЛПНЩ на 41 % (р<0,01), КА на 25,5 % (р<0,01). За параметрами ЛПВЩ і ЛПДНЩ вірогідних змін виявлено не було (>0,05).

При розподілі груп залежно від ступеню ожиріння у хворих на ГІМ і ожиріння як I ступеня, так і II ступеня відзначені достовірні відмінності з групою порівняння, представленою хворими на ГІМ без ожиріння за показниками антропометричних показників та показників ліпідного профілю. При цьому встановлено зростання рівня ІМТ на 49,3 % (р<0,01) при ожирінні I ступеня та на 56,1 % (р<0,01) при ожиріння II ступеня порівняно з групою зіставлення, ОТ на 54,3 % (р<0,01) та 45,4 % (р<0,01), ОТ/ОС на 25 % (р<0,01) та 21 % (р<0,01), ЗХ на 11,2 % (р<0,01) та 32,4 % (р<0,01), ТГ на 28,5 % (р<0,01) та 63,1 % (р<0,01), ЛПНЩ на 41,4 % (р<0,01) та 64,5 % (р<0,01) відповідно. При ожирінні II ступеня ОШ вірогідно зростав на 5,5 % (р<0,01), КА на 75 %.(р<0,01) при зіставленні з групою порівняння. ЛПВЩ відповідали таким у групі зіставлення. У хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня при зіставленні з ожирінням I ступеня концентрація ІМТ була вище на 4,5 % (р<0,05), ЗХ на 19 % (р<0,05), ТГ на 26,9 % (р<0,05), ЛПНЩ на 16,3 % (р<0,05) та КА на 18,6 % (р<0,05).За параметрами ОТ, ОТ/ОС, ОШ, ЛПВЩ та ЛПДНЩ відмінностей при співставленні ожиріння Iі II ступеня визначено не було (р<0,05).

Згідно з отриманою динамікою антропометричних показниківта показників ліпідного профілю у хворих на ГІМ залежно від наявності або відсутності ГСН, у хворих з ускладненим перебігом ГІМ (розвитку ГСН) за наявності ожиріння виявлено вірогідно більш високий рівень ІМТ на 14,7 % (р<0,05), та ЛПНЩ на 5,6 % (р<0,05) порівняно з хворими, що мали ГІМ і ожиріння без ускладнень. За параметрами ОТ, ОТ/ОС, ОШ,ОХ, ЛПВЩ, ТГ, ЛПДНЩ та КА при співставленні вірогідних відмінностей визначено не було.

Таким чином, у хворих на ГІМ та ожиріння спостерігаєтья зростання процесів дилатації лівих прожнин серця із зниженням контрактильності, що більш виразно проявляється при II його ступені.

Зміни ліпідного профілю атерогенного характеру зростали пропорційно тяжкості ожиріння при ГІМ, що особливо виразно виявлялось при наявності ускладненного його перебігу у вигляді ГСН.

Наявність ожиріння володіла негативним впливом на перебіг ГІМ у вигляді зростання ускладнень.

З метою оцінки наявності та характеру зв'язків між параметрами, що вивчаються, використано кореляції. У хворих на ГІМ та ожиріння знайдено прямі зв'язки між копептином та ІМТ (r=0,61; р<0,05), ОТ (r=0,83; р<0,05), ОШ (r=0,86; р<0,05). З параметрами ОС, співвідношенням ОТ/ОС та копептином вірогідних зв'язків знайдено не було.

Звертає на себе увагу той факт, що між ІМТ і копептином знайдено зв'язок середньої сили, в той час коли між ОТ і копептином виявлено сильний за силою зв'язок, що свідчить про вплив не тільки наявності ожиріння, а і розподілу жирової тканини за абдомінальним типом. Такі результати можуть бути пов'язані з високою ендокринною активністю абдомінальної жирової тканини, що синтезує низку біологічно активних речовин, таких як А II, адипоцитокіни.

Показник MRproADM також виявив числені зв'язки з параметрами антропометрії. Знайдено прямий зв'язок міжMRproADM та ІМТ (r=0,56; р<0,05), ОТ (r=0,61; р<0,05). З показниками ОШ, ОС та співвідношенням ОТ/ОС зв'язків з MRproADM виявлено не було.

Характер отриманих кореляцій вказує на зростання активності копептину та MRproADM паралельно до збільшення ваги тіла, що особливо яскраво проявляється за наявності абдомінального типу розподілу жирової тканини.

Наступним етапом дослідження було проведення аналізу наявності і характеру кореляційних зв'язків між параметрами, що вивчаються, у хворих на ГІМ залежно від ступеня тяжкості ожиріння. За наявності ожиріння I ступеня у хворих на ГІМ знайдено прямі зв'язки між копептином та ІМТ (r=0,70; р<0,05), ОТ (r=0,86; р<0,05), а також прямі зв'язки між MRproADM та ІМТ (r=0,58; р<0,05), ОТ (r=0,64; р<0,05). Звертає на себе увагу той факт, що отримані кореляції були середнього і сильного ступеня (r<0,50) з деякими перевагами у силі вазоконстриктор них властивостей.

У хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня між копептином та ІМТ, ОТ виявлені прямі зв'язки(r=0,73; р<0,05) та (r=0,84; р<0,05) відповідно. Також виявлено прямі зв'язки між MRproADM та ІМТ (r=0,34; р<0,05), ОТ (r=0,37; р<0,05) у хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня При обліку кореляцій середнього і сильного ступеня (r?0,50) у хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня встановлено, що в кореляційній структурі повністю зникають зв'язки між показниками антропометрії та MRproADM, а з копептином та ІМТ, ОТ відзначається жорстка кореляційна плеяда. Ці дані свідчать про те, що у хворих на ГІМ та ожиріння II ступеня, порівняно з тими, що мали ожиріння I ступеня, виникає принципово інша патогенетична матриця нейрогуморальних порушень з переважанням вазоконстрикторної активності, жорстка організація якої обмежує можливість для компенсаторної її перебудови.

Приветає увагу наявність кореляцій різної сили між копептином і MRproADM у хворих на ГІМ і ожиріння I i II ступеня Знайдено прямий зв'язок середньої сили між копептином і MRproADM (r=0,57; р<0,05) при ожирінні I ступеня у хворих на ГІМ, що свідчить про компенсаторне зростання вазодилататорних ефектів у відповідь на вазоконстрикторну активність. На відміну від когорти з ожирінням I ступеня, хворі, що мали ожиріння II ступеня, виявили слабкий за силою зворотній зв'язок між копетином та MRproADM (r=0,34; р<0,05), що вказує на розладження роботи нейрогуморальних систем вазоконстрикторів і вазодилататорів на тлі ожиріння II ступеня у хворих на ГІМ. Отримані результати підтверджують наше припущення про дисбаланс роботи нейрогуморальних систем при ожирінні II ступеня у хворих на ГІМ за рахунок неадекватного до потреб функціонування системи вазодилататорів (на підставі вивчення MRproADM) в умовах гіперпродукції вазоконстриктора копептину.

Наступним етапом дослідження було вивчення зв'язків між копептином з параметрами ліпідного профіля. Отримані кореляційні зв'язкі свідчать, що зростання рівня копептину асоціюється з підвищенням рівнів ЗХ, ЛПНЩ, ТГ, КА та зниженням ЛПВЩ, тобто зростанням атерогенних фракцій за умов зниження антиатерогенних ЛПВЩ, що може бути пов'язано з антиліполітичною активністю системи вазопресина [176].

При обліку кореляцій тільки середньої сили і сильних зв'язків (r?0,50) виявлено, що їх кількість знижується. Залишаються щільно корелюючи між собою копептин та ЛПВЩ, ТГ, КА. Тобто зростання сироваткового рівня копептину асоціюється з підвищенням ТГ, КА, а також зниженням концентрації ЛПВЩ. Отримані результати узгоджуються з даними Saleem та співавторів [170], згідно з якими було визначено, що сироватковий рівень копептину незалежно від інших маркерів асоціюється з декількома компонентами метаболічного синдрому, а саме: ожирінням та дисліпідемією за рахунок ТГ та ЛПВЩ. Згідно з іншими дослідженнями, Rossi та співавтори стверджують, що при введенні аргініну-вазопресину у лабораторних тварин підвищується плазмовий рівень ТГ [177]. Одним з можливих пояснень таких кореляційних зв'язків є високий синтез ТГ печінкою, що вивільнюється при стресі, більшість яких активується системою вазопресину [177].