Главная Коллекция "Revolution" Медицина Прогнозування розвитку та особливостей поєднаного перебігу артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу

Прогнозування розвитку та особливостей поєднаного перебігу артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу

Основні фактори ризику розвитку цукрового діабету 2 типу у хворих на артеріальну гіпертензію з ознаками предіабету. Способи корекції метаболічних порушень у хворих на артеріальну гіпертензією. Рекомендації з профілактики цукрового діабету 2 типу.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 589,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Проводити повторні аналізи з інтервалом, що не перевищує 3 роки.

Заходи щодо зміни способу життя

Проведення тестів на виявлення ЦД 2 типу щорічно:

У пацієнтів з предіабетом.

Дорослим особам будь-якого віку з надмірною масою тіла або ожирінням (ІМТ > 25 кг/м2) і наявністю одного і більш додаткових чинників ризику ЦД 2 типу, а також у пацієнтів з помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2 типу

У осіб, починаючи з віку 45 років без чинників ризику

Якщо показники обстеження на ЦД 2 типу в межах норми, зробити повторний тест не більше як через 3 роки [87].

За рекомендаціями Робочої групи Асоціації кардіологів України та Асоціації ендокринологів України рівень HbA1c слід визначати щонайменше 2 рази на рік. Щонайменше один раз на рік слід проходити такі діагностичні процедури: визначення ліпідного профілю, визначення аналізу сечі на мікроальбумінурію і протеїнурію, визначення рівня креатиніну сироватки крові, визначення загального аналізу сечі, швидкості клубочкової фільтрації, проводити обстеження очного дна з приводу діабетичної ретинопатії, проходити обстеження нижніх кінцівок з приводу ішемії, нейропатії, отримувати консультації вузьких спеціалістів за наявності показань (офтальмолога, нефролога, ін.), визначати індекс маси тіла, обхвату талії, психологічного стану. Зміна способу життя, що базується на помірній втраті маси тіла та підвищенні фізичної активності, попереджає або відтерміновує розвиток ЦД 2 типу у осіб високого ризику з порушеннями толерантності до глюкози [110]. Наступною важливою рекомендацією, яка має суттєвий вплив на корекцію способу життя для осіб з порушеннями вуглеводного обміну є регулярні фізичні навантаження з контролем ЧСС та силові вправи за відсутності протипоказань, які повинні бути індивідуалізовані з урахуванням глікемічного контролю.

У табл.1.3 наведено докази для модифікації способу життя з метою профілактики розвитку ЦД 2 типу.

Таблиця 1.3. Профілактика розвитку ЦД 2 типу за рахунок модифікаціїспособу життя

Дослідження

Тривалість

Вплив

Кількість осіб

Зниження ризику %

Da-Qing

Study Diet

(China)

6 років

Дієта

130

31

Фізична активність

141

46

Дієта+Фізична активність

126

42

Контроль

133

-

Diabetes Prevention

Study (Finland)

3,2 років

Дієта + Фізична активність

265

58

Контроль

257

-

US Diabetes Prevention Program Outcomes Study (USA)

2,8 років

Дієта + Фізична активність

1079

58

Метформін

1073

31

Плацебо

1082

-

Indian

Diabetes

Prevention Program

(India)

2,5 років

Спосіб життя

133

29

Метформін

133

26

Спосіб життя +Метформін

129

28

Контроль

136

-

Japanese trial in men with IGT (Japan)

4 років

Дієта + Фізична активність

102

67

Контроль

356

Lifestyle-intervention and IGT The Netherlands

3 роки

Дієта +фізична активність

74

58

Контроль

73

-

European Diabetes Prevention Study Newcastle, UK

3,1 років

Дієта + фізична активність

51

55

Контроль

51

-

Zensharen

Study (Japan)

3 роки

Дієта + Фізична активність

330

44

Контроль

311

-

Таким чином, особи з високим ризиком розвитку ЦД 2 типу та порушенням толерантності до глюкози мають бути проконсультовані щодо зміни способу життя [110]. Наступні рекомендації пов'язані з боротьбою зі шкідливими звичками, зокрема, курінням. Хворі на АГ та ЦД 2 типу при наявності тютюнопаління страждають розвитком енергодефіцитного стану зі зниженням концентрації АТФ на фоні підвищення АМФ, з одночасним падінням енергетичного заряду еритроцитів [53]. Розвиток енергодефіцитного стану потребує проведення заходів щодо обмеження споживання тютюну з використанням терапії нікотинової залежності, які повинні бути включені в рутинну практику ведення пацієнтів з ЦД 2 типу. Важливо надавати послідовну інформацію щодо стану здоров`я пацієнтам з діагностованим ЦД 2 типу та особам з ризиком розвитку ЦД 2 типу [87]. Для осіб з надлишковою масою тіла як у короткостроковій, так і довгостроковій перспективі важливо зниження маси тіла, що буде мати сприятливий вплив на метаболічну активність. Пацієнтам з ЦД 2 типу та ожирінням потрібен метаболічний контроль, тому що Асоціацією кардіологів доведено, що нездорові харчові звички та малорухливий спосіб життя мають велике значення в розвитку ЦД 2 типу [110].

У місті Харкові для вивчення "комплаентності" хворих з АГ і ЦД 2 типу проаналізовано дані амбулаторних карт 82 хворих з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу та проведено опитування стосовно прийому лікарських препаратів цими пацієнтами. Опитування хворих показало, що тільки в 37% хворих дотримуються всіх призначених рекомендацій, лише 12% опитаних виконували правила немедикаментозної терапії. Проведене клінічне дослідження виявило низьку прихильність хворих АГ і ЦД 2 типу до виконання рекомендацій медикаментозної та немедикаментозної терапії [57].

Вважається, що від 43 до 88% хворих на АГ не досягають цільового рівня АТ внаслідок неналежного прийому антигіпертензивних препаратів [27,147]. У лікуванні діуретики використовують 52% хворих на АГ, гіпотиазид приймають 43% хворих, фуросемід як самостійний діуретик - 9% хворих, Бета-блокатори приймають 52% хворих, з них 39% - атенолол, а 8% - анаприлин, антагоністи кальцію приймають 43% пацієнтів [57]. Управління АТ у хворих на ЦД 2 типу включає зміни способу життя та фармакологічні методи лікування [10, 16,163, 199].

З метою досягнення задовільного контролю АТ хворий на ЦД 2 типу, як правило, потребує комбінації декількох гіпотензивних препаратів. Адекватна гіпотензивна терапія покращують прогноз при ЦД 2 типу [82,111].

У Швеції проведено клінічне дослідження з оцінювання рівня ІФР-1 в крові на фоні прийому інгібіторів АПФ. Обстежено 851 особу віком від 66 до 81 років. Встановлено, що пацієнти, які приймали інгібітори АПФ мали більш високі рівні ІФР-1 у порівнянні з пацієнтами, які не отримували такі препарати. Результати показують, що лікування інгібіторами АПФ у літніх пацієнтів пов'язано з підвищеним рівнем ІФР-1, особливо у пацієнтів з ІХС [162].

Клінічне дослідження, яке проводилося в Північній Кароліні для оцінки впливу 6-місячного лікування інгібіторами АПФ на концентрацію ІФР-1 в сироватці крові у літніх людей з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. Учасниками дослідження були особи з високим ризиком серцево-судинних захворювань. Середній вік учасників складав 66,5±7,2 років. Концентрація ІФР-1 у крові після 6 місяців лікування фозіноприлом виявилася значно вищою (203,73 нг/мл р<0,05) ніж до прийому фармацевтичних препаратів (194,24 нг/мл; р<0,05) [192]. У резолюції науково-практичної конференції "Медико-соціальні проблеми артеріальної гіпертензії в Україні" (м. Львів, 2015) відзначено, що потрібен додатковий моніторинг епідеміологічної ситуації щодо АГ [89].

Рекомендації з медичної допомоги при ЦД 2 типу за наявності АГ та контролю АТ включають модифікацію способу життя та медикаментозну терапію [99]. Отже, це свідчить про подальші дослідження ролі ІФР-1 у поєднаному перебігу АГ і ЦД 2 типу.

Розділ 2. Матеріали і методи дослідження

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих

Дослідження проводилося на клінічній базі кафедри внутрішньої медицини № 3 Харківського національного медичного університету - КЗОЗ "ОКЛ-ЦЕМД і МК". Для розв'язання поставлених завдань було обстежено 120 осіб, з яких 100 хворих, котрі перебували на лікуванні в ендокринологічному та кардіологічному відділеннях КЗОЗ "ОКЛ-ЦЕМД і МК" міста Харкова та20 практично здорових осіб. Усі хворі були поділені на 2 групи. Перша група - 60 хворих з АГ, друга - 40 хворих з поєднаним перебiгом АГ та ЦД 2 типу,20 практично здорових осіб становили контрольну групу. Кожному пацієнту та учаснику контрольної групи надано Інформаційний лист учасника наукового клінічного дослідження, а перед початком проведення запланованих у дисертаційній роботі клінічних досліджень від кожного пацієнта та учасника контрольної групи отримано інформовану згоду на участь у науковому клінічному дослідженні. Обстеження передбачало детальний збір скарг, даних анамнезу життя та анамнезу хвороби, об'єктивне обстеження, визначення віку, появи епізодів високого рівня глюкози в крові. Для проведення запланованих у дисертаційній роботі лабораторних обстежень з метою мінімізації травматичного впливу на пацієнтів відбір крові кількістю 10 мл здійснювався в момент госпіталізації, одночасно із забором крові для проведення передбачених клінічними протоколами надання медичної допомоги хворим на АГ та хворим на ЦД 2 типу лабораторних обстежень. Критеріями виключення були наявність у пацієнтів супутньої клінічно значущої патології інших органів і систем, гострих запальних та загострення хронічних запальних захворювань, онкологічної патології.

У табл. 2.1 наведено розподіл обстежених за статтю в групах.

Як видно з таблиці 2.1, у кожній з виділених груп переважали чоловіки. Найбільша кількість чоловіків виявилася в першій групі серед хворих з АГ - 37 осіб (61,67%), у другій групі серед хворих з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу - 23 чоловіки (57,50%) та 17 жінок (42,50%).

Таблиця 2.1. Розподіл обстежених за статтю

Показники

Групи обстежених

Перша група АГ n=60

Група АГ + предіабет n=21

Друга група

АГ + ЦД 2 типу

n=40

Контрольна група

n=20

Разом

Стать

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Чоловіки

37

61,67

11

52,38

23

57,50

10

50,00

70

58,30

Жінки

23

38,33

10

46,62

17

42,50

10

50,00

50

41,70

Як видно з таблиці 2.1, у першій групі виділено хворих на АГ з ознаками предіабету в окрему підгрупу кількістю 21 особа, з яких 11 чоловіків (52,38%) та 10 жінок (46,62%).

Розподіл хворих за віком проводився відповідно до Міжнародної класифікації вікових періодів. У табл.2.2 наведено розподіл обстежених за віком у групах.

Таблиця 2.2. Розподіл обстежених за віком

Групи обстежених хворих

Вікові періоди, роки

Разом

35-44

45 - 54

55-85

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Перша група АГ n=60

5

8,00

24

40,00

31

52,00

60

100,00

Група АГ + предіабет n=21

-

-

11

52,00

10

48,00

21

100,00

Друга група АГ + ЦД 2 типу n=40

4

10,00

16

40,00

20

50,00

40

100,00

Контрольна група n=20

8

40,00

8

40,00

4

20,00

20

100,00

Як видно з таблиці 2.2, групи формувалися з осіб віком від 35 до 85 років, серед яких 70 чоловіків (58,30%) та 50 жінок (41,70%). Під час розгляду вікових періодів помічено, що серед усіх обстежених найбільша кількість пацієнтів увійшла до вікової групи 55-85 років - усього 51 особа (42,50%), у першій групі - 31 пацієнт (52,00%), у другій - 20 пацієнтів (50,00%). У групі хворих на АГ з предіабетом більшість становила пацієнти віком 45-54 роки - 11 осіб (52,00%). У контрольній групі переважали особи віком від 35 до 54 років - 16 осіб (80,00%).

У табл.2.3 наведено розподіл середнього віку обстежених за групами.

Таблиця 2.3. Розподіл середнього віку обстежених за групами

Показники*

Перша

група АГ

n=60

Друга група

АГ + ЦД 2 типу

n=40

Група АГ +

предіабет

n=21

Контрольна група

n=20

Середній вік, роки

55,00

54,50

54,00

48,50

Me [LQ; UQ]

[52,92; 57]

[53,27; 60]

[49,45; 61]

[32,46; 64]

M±m

54,83±1, 19

56,75±1,46

55,94±2,01

44,75±2,06

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з табл.2.3, під час вивчення середнього віку обстежених виявлено статистично значущі відмінності показника середнього віку між досліджуваними групами (Test statistic Kruskal-Wallis H=15,2218, p=0,00163655<0,05).

Середній вік обстежених хворих першої групи АГ становив 54,83±1,19 років, середній вік хворих другої групи з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу - 56,75±1,46 років. Середній вік обстежених контрольної групі 44,75±2,06 років, групі хворих з АГ та ознаками предіабету середній вік обстежених 55,94±2,01 років. Тест Крускала-Уолліса перевіряє нульову гіпотезу про те, що медіани в кожній із виділених груп є однаковими. Дані з усіх груп спочатку об'єднують і ранжують від найменшого до найбільшого, після чого обчислюється середнє значення для даних у кожній групі. Оскільки значення p<0,05, то існує статистично значуща різниця між медіанами на рівні достовірності 95,0%, ця таблиця застосовується в процедурі множинного порівняння, щоб визначити, як середні значення в одній групі відрізняються від середніх значень в інших. Зірочкою помічено пари груп, між якими є статистично значущі відмінності на рівні достовірності 95,0%. Таким чином, між групами хворих, розподілених за віком, є статистично значущі відмінності.

У табл.2.4 наведено розподіл середнього віку обстежених за статтю у групах з виділенням стадії предіабету.

Таблиця 2.4. Розподіл середнього віку обстежених за статтю у групах з виділенням стадії предіабету

Показники*

Перша група

АГ n=60

Друга група

АГ+ЦД 2 типу

n=40

Група

АГ + предіабет

n=21

Контрольна група n=20

Стать

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Середній вік, років

56,00

54,00

54,00

55,00

53,00

56,50

51,50

44,50

Me [LQ; UQ]

[52,06; 58]

[50,00; 60,48]

[53,00; 61,74]

[53,01;

61,00]

[45,71;

61,86]

[46,97;

76,11]

[27,97;

59,7]

[29,32; 54,68]

M±m

55,03

±1,52

54,43

±1,93

56,00

±1,93

57,76

±2,24

53,27

±2,79

58,80

±2,92

46,60

±2,92

42,90

±2,93

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з табл.2.4, найбільший середній вік чоловіків (56,0±1,93 років) виявився серед хворих у другій групі АГ та ЦД 2 типу, найбільший середній вік жінок (57,76±2,24 років) виявився у другій групі та в групі хворих на АГ з ознаками предіабету (58,8±2,92 років). Чоловіки виявилися старшими за жінок у першій, контрольній групі, та в групі хворих на АГ з ознаками предіабету. Виявлено статистично значущі відмінності показника середнього віку між досліджуваними групами (Test statistic Kruskal-Wallis H (3,104) =18,6716, p=0,00928062<0,05), оскільки р-значення менше 0,05, то існує статистично значуща різниця між медіанами на рівні достовірності 95,0%. Отже, між групами хворих, розподілених за статтю, є статистично значущі відмінності.

Для верифікації діагнозу АГ застосувалися клініко-інструментальні методи, згідно з протоколом надання допомоги хворим на АГ.

У табл.2.5 наведено розподіл хворих за стадією АГ у групах.

Таблиця 2.5. Розподіл хворих за стадією артеріальної гіпертензії в групах

Стадія

АГ

Групи обстежених

Разом

Перша група

АГ n=60

Друга група

АГ + ЦД 2 типу n=40

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I

-

-

-

-

-

-

II

31

51,67

15

37,50

46

46,00

III

29

48,33

25

62,50

54

54,00

Разом

60

100

40

100

100

100

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з табл.2.5, серед хворих першої групи АГ переважали пацієнти з ІІ стадією АГ (51,67%), у другій групі АГ та ЦД 2 типу більшість хворих (62,50%) страждала на АГ ІІІ стадії.

У табл.2.6 наведено розподіл хворих за статтю у групах, з виділенням стадії предіабету.

Таблиця 2.6. Розподіл хворих за стадією артеріальної гіпертензії у групах з виділенням стадії предіабету

Стадія АГ

Групи обстежених

Разом

Перша група (n =60)

Друга група

АГ + ЦД 2 типу

n=40

Група АГ n=39

Група АГ + предіабет n=21

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I

-

-

-

-

-

-

-

-

II

20

51,28

11

52,38

15

37,50

46

46,00

III

19

48,72

10

47,62

25

62,50

54

54,00

Разом

39

100

21

100

40

100

100

100

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з табл.2.6, серед пацієнтів першої групи кількість хворих АГ з ознаками предіабету та ізольованим перебігом АГ за стадіями розподілилася приблизно порівну. Серед хворих з АГ та ознаками предіабету більшість становила хворі з АГ ІІ стадії (51,28%) У табл.2.7 наведено розподіл стадії АГ обстежених хворих за статтю у групах з виділенням стадії предіабету.

Таблиця 2.7. Розподіл стадій артеріальної гіпертензії за статтю у групах з виділенням стадії предіабету

Стадія АГ

Групи обстежених*

Разом

Перша група АГ n=60

Друга група

АГ + ЦД 2 типу

n=40

Група АГ

n=39

Група АГ + предіабет n=21

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс

%

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

II

13

33,33

7

17,95

5

23,81

6

28,57

5

12,50

10

25,00

23

23,00

23

23,00

III

13

33,33

6

15,39

6

28,57

4

19,05

18

45,00

7

17,50

37

37,00

17

17,00

Разом

26

66,66

13

33,34

11

52,38

10

47,62

23

57,50

17

42,50

60

60,00

40

40,00

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з таблиці 2.7, усі обстежені хворі страждали на АГ ІІ або ІІІ стадії. У першій групі за стадією АГ хворі чоловіки розподілилися порівно: 13 осіб - АГ ІІ стадії та 13 осіб з АГ ІІ стадії. Серед жінок першої групи 7 осіб ІІ стадії та 6 осіб ІІІ стадії. У табл.2.8 наведено розподіл обстежених за ступенем АГ у групах.

Таблиця 2.8. Розподіл хворих за ступенем артеріальної гіпертензії у групах

Ступінь АГ

Групи обстежених*

Разом

Перша група АГ

n=60

Друга група

АГ + ЦД 2 типу n=40

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I

21

35,00

4

10,00

25

25,00

II

31

51,67

31

77,50

62

62,00

III

8

13,33

5

12,50

13

13,00

Разом

60

100

40

100

100

100

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з таблиці 2.8, серед обстежених як першої групи, так і другої переважали хворі з ІІ ступенем АГ (51,67 %) та 75% відповідно. В обох групах також хворі з ІІІ ступенем АГ розподілилися майже порівно: у першій групі - 13,33 %, у другій - 12,5 %. У табл.2.9 наведено розподіл обстежених за ступенем АГ у групах з виділенням стадії предіабету.

Таблиця 2.9. Розподіл хворих за ступенем артеріальної гіпертензії у групах з виділенням стадії предіабету

Ступінь АГ

Групи обстежених*

Разом

Перша група n=60

Друга група

АГ + ЦД 2

типу n=40

Група АГ n=39

Група АГ + предіабет n=21

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I

15

38,46

6

28,57

4

10,00

25

25,00

II

18

46,15

13

61,90

31

77,50

62

62,00

III

6

15,39

2

9,53

5

12,50

13

13,00

Разом

39

100

21

100

40

100

100

100

*Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р)

Як видно з таблиці 2.9, серед хворих на АГ з ознаками предіабету більшість (61,90%) становила пацієнти, у яких діагностовано АГ ІІ ступеня.

Верифікація патологічних станів та соматичної патології здійснювалася відповідно до класифікації МКХ-10, Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги при артеріальній гіпертензії, Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 384 від 24.05.2012, діагностичними критеріями Міжнародної федерації діабету (IDF) та на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу, Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 1118 від 21.12.2012, рекомендацій Американської асоціації цукрового діабету (АDA), Американської асоціації серця (АНА), Європейського товариства з кардіології (ESC), Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD).

2.2 Методи дослідження

Рівень ІФР-1 у крові визначався імуноферментним методом за допомогою набору реактивів DRG (Німеччина).

Концентрацію глюкози в сироватці крові натщесерце визначали глюкозооксидантним методом з використанням набору реактивів DRG (Німеччина), концентрацію імунореактивного інсуліну - твердофазовим ензимозв'язаним імуносорбентним сендвіч-методом, набори реактивів DRG (Німеччина). Визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) проводилося хроматографічним методом з використанням тест-системи Реагент (Україна). Оцінка рівня інсулінорезистентності (ІР) проводилась із використанням моделі оцінки гомеостазу homeostasis model assessment (НОМА) - з обчисленням індексу ІР (НОМА-IR). Індекс HOMA-IR розраховувався за формулою: Індекс HOMA-IR = (Інсулін х Глюкоза) / 22,5, де інсулін - рівень інсуліну натщесерце, мкОД/мл; глюкоза - рівень глюкози крові натщесерце, ммоль/л.

Стан ліпідного обміну оцінювали визначенням загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ) пероксидазним методом, у сироватці крові, стабілізованій гепарином, набір реактивів Cholesterol Liquicolor, Human (Німеччина). Рівень тригліцеридів (ТГ) визначали ферментативним колориметричним методом, набори реактивів Triglycerides GPO Human (Німеччина).

Рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) визначали за формулою Фрідвальда: ХСЛПНЩ = ХС - ХСЛПВЩ - ТГ/2,2, рівень холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ) - за формулою: ХСЛПДНЩ = ТГ/2,2. Коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою: КА = (ХСЛПНЩ+ХСЛПДНЩ) /ХСЛПВЩ. Рівень білірубіну визначали у сироватці крові за допомогою реакції Ван-ден-Берга, набори реактивів DSM (Молдова). Концентрації натрію, калію і хлору визначали в сироватці крові методом фотометрії. Стан ферментного обміну оцінювали після визначення рівнів аланiнамiнотрансферази (АЛТ) та аспартатамiнотрансферази (АСТ), набори реактивів DSM (Молдова). Рівень креатиніну визначався в сироватці крові методом Поппера, а рівень сечовини - уреазним методом.

2.3 Статистичні методи дослідження

Статистична обробка результатів досліджень включала методи описової статистики, кореляційно-регресійного аналізу, міжвибіркових порівнянь, дисперсійного аналізу та здійснювалася засобами пакетів ліцензійних програм Microsoft Excel, StatSoft Statistica версія 10.0. Для перевірки нормальності розподілу досліджуваних кількісних змінних використовувався критерій Шапіро-Уїлка, тому що переважна більшість показників не мала нормального розподілу в ролі описових статистичних характеристик їхніх центральних тенденцій наводилися як вибіркові середні значення (М), так і медіани (Ме). Для опису розкиду значень як параметричних статистик наводилися стандартні похибки (m), непараметричних - верхні та нижні квартилі [33].

Для порівняння значень кількісних показників у декількох клінічних групах застосовувався непараметричний аналог дисперсійного аналізу - критерій Краскала-Уолліса. У разі виявлення значущих розбіжностей між кількома групами подальші їхні попарні порівняння виконувалися із застосуванням критерію Манна-Уїтні з урахуванням поправки на множинність порівнянь за методом Бонферроні. Для виявлення значущості розбіжностей частот появи значень порядкових і номінальних показників у різних групах хворих застосовувалися методи аналізу таблиць спряженості. Значущість зв'язку між кростабульованими показниками перевірялася за допомогою критерію максимальної правдоподібності Пірсона (M-L 2) або точного критерію Фішера залежно від загальної кількості спостережень і отриманих маргінальних частот. Під час аналізу одновимірних таблиць частот для виявлення значущості їхньої розбіжності в групах залежно від кількості спостережень застосовувалися або критерій 2, або біноміальний критерій.

Для дослідження парних зв'язків між кількісними показниками стану пацієнтів досліджуваних груп обчислювалися значення рангових коефіцієнтів кореляції Спірмена (r). За наявності порядкових і/або номінальних показників для оцінювання значущості і сили парної залежності застосовувалися також кореляції Кендалла () [59]. Якісно сила парної залежності між показниками трактувалася відповідно до шкали Чеддока: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність. Для визначення множинного зв'язку між списками кількісних змінних використовувався канонічний аналіз, який є узагальненням кореляції як міри зв'язку між лінійними комбінаціями декількох змінних [59]. Використання цього методу багатовимірного аналізу дало змогу виявити ненаочні залежності, які зумовлюються взаємозв'язками багатьох факторів. Усі розрахунки виконувалися за довірчої ймовірності 95%, тобто при одержаному обчисленому рівні значущості р<0,05 результати вважалися статистично значущими. При цьому для оптимального скорочення дерева регресії обрано правило зупинки за методом FACT з часткою некласифікованих спостережень не більше 1%.

Розділ 3. Результати власних спостережень та їх обговорення

3.1 Стан вуглеводного обміну та рівень ІФР-1 в крові хворих на артеріальну гіпертензію та з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу

Інсулін та ІФР-1 мають спільні рецептори запускають подібні ланцюги біохімічних реакцій та розглядаються як елементи комунікативної сигнальної системи. ІФР-1 має структурну гомологію до проінсуліну і, зв'язуючись з інсуліновими рецепторами, реалізує інсуліноподібний вплив, підвищуючи чутливість тканин до інсуліну [164]. ІФР-1 є основним представником інсуліноподібних факторів росту та здійснює ендокринну, аутокринну і паракринну регуляцію процесів росту [25,44,153]. ІФР-1 має важливе значення для захисту тканин від гіпоксії, ішемії та окисного стресу, опосередковано впливає на підтримання гомеостазу [173].

ІФР-1 відіграє фундаментальну роль у соматичному рості і диференціюванні клітин [240]. Численні атеросклеротичні і проліферативні зміни, які пояснювалися гіперінсулінемією, можуть відбуватися завдяки впливу інсуліну на рецептори до ІФР-1 або прямої дії соматомедину ІФР-1 на тканини [93,155,253].

Рівень ІФР-1 у крові хворих та практично здорових осіб контрольної групи визначався імуноферментним методом.

У табл.3.1 наведено значення середнього рівня ІФР-1 у крові хворих першої та другої групах і практично здорових осіб контрольної групи.

Як видно з табл.3.1, найвищий середній рівень ІФР-1 у крові спостерігався в групі хворих з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу (110,263±4,019 нг/мл). Також високий рівень ІФР-1 у крові виявлено в групі хворих на АГ та ознаками предіабету (104,29±5,54 нг/мл). Оскільки значення p<0,05, то існує статистично значуща різниця між медіанами на рівні достовірності 95,0%.

Таблиця 3.1. Середній рівень ІФР-1 у крові хворих на артеріальну гіпертензію, хворих із поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу та в крові практично здорових осіб контрольної групи

Показник

Перша група АГ n =60

Друга група

АГ +ЦД 2 типу

n = 40

Група АГ+ предіабет n=21

Контрольна група n=20

Статистична значущість розбіжностей*

ІФР-1 нг/мл

Me [LQ; UQ]

103,75

111,72

#Ч

103,81

104,55

Н (1,120) =

103,02,р=0,0302<

<0,05

M ± m

107, 20±3,28

110,26±4,01

104,29±5,54

102,09±5,68

Примітка:

1. * Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р).

2. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

3. - статистично значуща відмінність від групи з АГ.

4. - статистично значуща відмінність від групи з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2-го типу.

5. Ч - статистично значуща відмінність від групи з АГ та ознаками предіабету.

Як видно з табл.3.1, при порівнянні рівня ІФР-1 між групами обстежених визначено статистичні значущі розбіжності. У парних множинних групових зіставленнях виявлено, що середній рівень ІФР-1 у крові пацієнтів першої групи з ізольованим перебігом АГ (107, 209±3,281 нг/мл, р=0,00153<0,05) та другій групі хворих з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу (110,263±4,019 нг/мл, р=0,0452<0,05) був достовірно вищий, ніж у контрольній групі. Найбільше на підвищення рівня ІФР-1 впливає наявність ознак порушення вуглеводного обміну та ЦД 2 типу, що підтверджує найвищий середній рівень ІФР-1 у групі хворих з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу

(110,263±4,019 нг/мл) та в групі хворих на АГ з ознаками предіабету (104,294±5,547 нг/мл) і достовірно (р=0,0000<0,05) відрізнялися від рівня

ІФР-1 у контрольній групі, перша група АГ. Отже, розбіжності середніх рівнів IФР-1 у крові в досліджуваних групах можна подати так: контрольна група<АГ<АГ з ознаками предіабету<АГ+ЦД 2 типу.

У табл.3.1 наведено розподіл середнього рівня ІФР-1 у крові хворих у виділених групах.

Таблиця 3.1. Розподіл середнього рівня ІФР-1 у крові хворих на артеріальну гіпертензію хворих з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу та в крові практично здорових осіб за статтю

Показник

Перша група АГ n =60

Друга група

АГ +ЦД 2 типу

n = 40

Група АГ+ предіабет

n=21

Контрольна група n=20

Статистична значущість розбіжностей*

Стать

Чол

Жін

Чол

Жін

Чол

Жін

Чол

Жін

ІФР-1

нг/мл

Me

[LQ; UQ]

100,2 [87,43;

108,25]

111,5 [102,58;

132,21]

111,86 [95,95;

126,31] #Ч

111,53 [104,21;

113,9]

100,9 [77,54;

184,36]

114,1 [78,51;

184,36]

#

101,85 [76,31;

127,71]

105,44 [80,6;

120,88]

Н (1,120) =

93,52,р=0,0208

<0,05

M ± m

100,60±

4,05

117,84±

5,14

107,52±

5,14

113,98±

5,98

102,68±

7,43

127,07±

7,79

101,71±

7,79

102,49±

7,79

Примітка:

1. * Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р).

2. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

3. - статистично значуща відмінність від групи з АГ.

4. - статистично значуща відмінність від групи з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2-го типу.

5. Ч - статистично значуща відмінність від групи з АГ та ознаками предіабету.

Як видно з табл.3.1, середній рівень ІФР-1 у крові жінок виявився вищим, ніж у крові чоловіків у кожній з виділених груп. Найвищий середній рівень ІФР-1 виявився в крові жінок з АГ та ознаками предіабету (127,07±7,79 нг/мл) та достовірно відрізнявся від показника в контрольній групі (102,49±7,79 нг/мл, р=0,0000<0,05). Оскільки р-значення більше 0,05, то не існує статистично значущої різниці між медіанами на рівні достовірності 95,0%. Між показниками середнього рівня ІФР-1 у крові чоловіків першої групи (100,6±4,05 нг/мл) та групи АГ з ознаками пре діабету (102,68±7,43 нг/мл) статистично значущих відмінностей не виявлено (р>0,05).

Діагностику ЦД 2 типу проводили згідно з критеріями Міжнародної Федерації Діабету (IDF). Верифікація діагнозу "Цукровий діабет 2 типу" здійснювалася на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу, Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 1118 від 21.12.2012. Для дослідження порушень вуглеводного обміну з метою з'ясувати ступінь компенсації у хворих на АГ та з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу проводилося визначення ГКН, рівня імунореактивного інсуліну та рівня НbA1c у крові. Оцінка рівня ІР проводилася з використанням моделі оцінки гомеостазу homeostasis model assessment (НОМА) - з обчисленням індексу ІР (НОМА-IR). Індекс HOMA-IR розраховувався за формулою: HOMA-IR = (Інсулін х Глюкоза) /22,5, де інсулін - рівень інсуліну натщесерце, мкОД/мл; глюкоза - рівень ГКН, ммоль/л. Індекс HOMA-IR дає змогу кількісно оцінити стан ІР. У разі підвищення рівня ГКН або рівня інсуліну в крові натщесерце рівень індексу HOMA-IR зростає. При оцінці ризику розвитку ЦД 2 типу в осіб з рівнем ГКН нижче ніж 7 ммоль/л. Індекс HOMA-IR більш інформативний порівняно з використанням тільки показника рівня ГКН або показника рівня інсуліну крові натщесерце.

Результати дослідження показників стану вуглеводного обміну наведено в табл.3.2.

Таблиця 3.2. Середні значення показників стану вуглеводного обміну хворих на артеріальну гіпертензію, хворих з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу та у практично здорових осіб контрольної групи

Показник

Перша група АГ

n =60

Друга група

АГ +ЦД 2 типу

n = 40

Група АГ + предіабет

n=21

Контрольна група

n = 20

Статистична значущість розбіжностей*

Інсулін,

мк МО/мл

Me [LQ; UQ]

18,63

[18,2;

20,96]

#

14,97

[11,75;

16, 19]

#Ч

18,57

[13,38; 2

4,95]

16,42

[13,85; 19,18]

Ч

Н (4,120) =

13,81,р=0,0002<

<0,05

M ± m

19,18±0,6

13,87±0,73

19,28±1,01

16,65±1,04

ГКН, ммоль/л

Me

[LQ; UQ]

5,54

[5,4; 5,9]

#Ч

8,65

[7,72; 10,65]

#Ч

7,2

[6,7; 7,6]

#

5,0

[4,61; 5,29]

Ч

Н (4,120) =16,65

р=0,0000<

<0,05

M ± m

5,97±

0,21

9,59±

0,25

7,12±

0,36

4,92±

0,37

НОМА-IR

Me [LQ; UQ]

4,53

[4,83; 5,76]

#Ч

5,29

[5,16; 5,47]

#Ч

5,92

[5,58; 6,34]

#

3,58

[3,26; 4,02]

Ч

Н (4,120) =

19,18

р=0,0001<

<0,05

M ± m

5,05±0,22

5,73±0,27

5,96±0,38

3,64±0,38

HbAC1, %

Me [LQ; UQ]

6,53

[6,12; 6,97]

#Ч

9,3

[8,38; 10,35]

#Ч

7,32

[7,11; 8,16]

#

5,1

[4,21; 5,8]

Ч

Н (4,120) =

19,27

р=0,0000<

<0,05

M ± m

6,72±0,14

9,31±0,21

7,69±0,27

5,08±0,28

Примітка:

1. * Обчислено значення критерію Краскела-Уолліса (Н) та його значущість (р).

2. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

3. - статистично значуща відмінність від групи з АГ.

4. - статистично значуща відмінність від групи з поєднаним перебігом АГ та

ЦД 2-го типу.

5. Ч - статистично значуща відмінність від групи з АГ та ознаками предіабету.

Як видно з табл.3.2, статистично значущі розбіжності між досліджуваними групами спостерігалися для кожного з показників вуглеводного обміну. Найбільший середній рівень ГКН (9,59±0,25 ммоль/л) та HbA1с (9,31±0,2%) спостерігався в другій групі серед хворих з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу, а найвищий рівень індексу НОМА-IR (5,96±0,38) виявився в групі хворих на АГ та ознаками предіабету. При проведенні попарних порівнянь показників стану вуглеводного обміну виявлено, що на підвищення значень ГКН та рівня HbA1 у крові суттєво впливає лише наявність ЦД 2 типу. Для цих показників не виявлено значущої різниці між контрольною групою практично здорових осіб та хворими першої групи з ізольованим перебігом АГ, також не виявлено значущої різниці між показниками в другій групі з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу та серед хворих з АГ та ознаками предіабету, статистична значущість розбіжностей проявилась між першою групою АГ та другою групою з поєднаним перебігом АГ та ЦД 2 типу (р=0,0000<0,05). Через те що р-значення менше 0,05, існує статистично значуща різниця між медіанами на рівні достовірності 95,0%. Таким чином, між групами хворих існували статистично значущі розбіжності за показниками стану вуглеводного обміну.

Розбіжність значень ГКН та рівня HbA1с у крові в групах обстежених можна проілюструвати так: контрольна група <АГ<АГ+предіабет< АГ + ЦД 2.

У процесі порівняння середнього рівня ГКН виявлено, що цей показник серед жінок був вищим, ніж серед чоловіків як у першій групі, так і в другій.

У табл.3.3 наведено розподіл середніх значень показників стану вуглеводного обміну та рівня ІФР-1 у крові обстежених у виділених групах.

Таблиця 3.3. Розподіл за статтю середніх значень показників стану вуглеводного обміну та рівня ІФР-1 у крові хворих на артеріальну гіпертензію, хворих з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу та в практично здорових осіб контрольної групи

Показник

Перша група АГ

n =60

Друга група

АГ +ЦД 2 типу n = 40

Група АГ + предіабет

n=21

Контрольна група

n = 20

Статистична значущість розбіжностей*

Стать

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Чол.

Жін.

Інсулін,

мкМО/мл

Me

[LQ; UQ]

18,69

[16,89; 20,95]

18,57

[15,89; 22,83]

16,23

[14,25;

17,7]

11,28

[8,23; 15,52]

20,36

[12,21; 27,85]

18,46 [11,36; 27,09]

16,45

[10,77; 24,11]

16,42

[13,03; 20,28]

Н (4,120) =

16,72,р=0,0004<

<0,05

M ± m

18,98±

0,75

19,51±0,95

15,48±0,95

11,68± 1,11

19,77±1,38

16,58±

1,45

16,58±

1,45

16,73±

1,45

ГКН, ммоль/л

Me

[LQ; UQ]

5,5

[5,3; 5,9]

5,7

[5,32; 7,1]

8,3

[7,48; 11,53]

9,2

[7,45; 11, 19]

7,3

[6, 19; 7,83]

7,15

[5,96; 7,9]

5,15

[3,96; 5,44]

4,9

[4,46; 5,4]

Н (4,120) =

16,58,р=0,0000<

<0,05

M ± m

5,88±

0,27

6,12±

0,34

9,29±

0,34

9,99±

0,4

7,14±

0,5

7,11±0,52

4,91±

0,52

4,93±

0,52

НОМА-IR

Me

[LQ; UQ]

4,41

[4,06; 5,16]

5,07

[4,21; 6,24]

5,93

[4,64; 7,61]

4,88

[3,37; 6,74]

5,92

[3,59; 9,36]

6,15

[3,65; 8,55]

3,6

[2,48; 5,66]

3,54

[2,95; 4,62]

Н (4,120) =

11,68,р=0,0015<

<0,05

M ± m

4,91± 0,28

5,26±

0,36

6,29±

0,36

4,98±

0,41

6,03±

0,51

5,87±

0,54

3,62±

0,54

3,66±

0,54

HbA1с, %

Me

[LQ; UQ]

6,55

[6,22; 7,06]

5,88

[5,69; 7,29]

9,2

[8,1; 10,57]

9,3

[7,9; 11,09]

7,48

[6,82; 9,78]

7,27

[6,43; 8,69]

4,75

[3,99; 6,1]

5,45

[4,13; 6,03]

Н (4,120) =

15,48,р=0,0000<

<0,05

M ± m

6,88±

0,2

6,44±

0,26

9,21±

0,26

9,45±

0,3

7,97±

0,37

7,37±

0,39

4,98±

0,39

5,18±

0,39

Примітка:

1. * Обчисл...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2025, ООО «Олбест» Все наилучшее для вас