Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностичне значення інфекції Helicobacter Pylori у прогнозуванні серцево-судинного ризику у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом 2 типу

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

helicobacter pylori прогнозування кардіоваскулярний

Актуальність теми.

Інфекція Helicobacter pylori (НР) є однією з найпоширеніших інфекцій у світі, більше 60% населення земної кулі інфіковані цим мікроорганізмом. За останні 20 років проведено велику кількість досліджень, які показують, що інфекція НР є не тільки причиною розвитку гастродуоденальної патології, а також може бути пов'язана з ураженням інших органів і систем, зокрема обговорюється вплив цього мікроорганізму на розвиток і перебіг ішемічної хвороби серця (ІХС ) й цукрового діабету 2 типу (ЦД-2) [47,126].

ІХС і ЦД-2 - група захворювань, пов'язаних з формуванням кардіоваскулярних подій, що призводять до серйозних ускладнень і збільшення кількості летальних випадків. Існують різноманітні припущення щодо участі інфекції НР у збільшенні ризику кардіоваскулярних подій і ЦД-2 [82] .

Встановлено, що у пацієнтів з нестабільним перебігом ІХС розвиток повторних коронарних подій асоціюється із зростанням ступеня обсіменіння НР слизової оболонки антрального відділу шлунка. Атерогенний вплив НР обумовлюється тривалим продукуванням циркулюючих медіаторів запалення, зміною складу ліпідів й активуванням лімфоцитів, які в системному кровотоку можуть взаємодіяти з ендотелієм й атеросклеротичними бляшками [107].

Є дані про те, що хронічна інфекція НР, придбана замолоду, збільшує ризик виникнення ІХС, а ризик розвитку ускладнень ІХС на тлі інфекції НР збільшується у декілька разів незалежно від інших тригерних факторів. Продемонстровано збільшення частоти виникнення інфекції НР в 1,3 рази у хворих на ЦД-2, ніж без нього. Інфекція НР активує як локальну, так і системну запальну відповідь, може розглядатися як можливий додатковий фактор ризику й нестабільного перебігу ІХС і ЦД-2 [7,8,136]. Найбільш поширена точка зору, що підвищений кардіоваскулярний ризик (КВР) у пацієнтів, інфікованих НР, асоційований з підвищенням фібриногену, гомоцистеїну, зниженням холестерину ЛПВЩ і можливими перехресними імунологічними реакціями на білки людини і бактерії. У свою чергу, КВР може бути реалізований і за допомогою зміни концентрації адипонектину, ключового секреторного гормону адипоцита з протизапальними і протиатеросклеротичними властивостями в умовах інсулінорезистентності (ІР), опосередковано через його рецептори [9,10,11,106] .

Передбачається, що фактори КВР, які частіше трапляються у пацієнтів з НР, у порівнянні з їх відсутністю, можливо, обумовлені генетичною схильністю у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2. Вивчення поодинокого нуклеотидного поліморфізму гена рецептора адипонектину ADIPOR2, розташованого на хромосомі 12p13.33, найбільш часто пов'язують з ІР, хоча й не в усіх дослідженнях [43,115,128]. При цьому роль генетичних варіантів ADIPOR2 і кардіоваскулярного ризику в пацієнтів ІХС і ЦД-2 залишається предметом дискусій.

Суперечливість наявних досліджень вивчення взаємозв'язку інфекції НР з ІХС та ЦД-2 диктує необхідність пошуку чинників, які за участі інфекції НР сприяли б або запобігали розвитку кардіоваскулярних подій у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2, з метою максимальної оптимізації терапії та профілактики даної категорії пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи відділу вивчення захворювань органів травлення та їх коморбідності з неінфекційними захворюваннями ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України» на тему «Установити генетичний поліморфізм ADIPOR2-гена й особливості клінічного перебігу неалкогольної жирової хвороби печінки у пацієнтів з кардіоваскулярним ризиком» (№ держреєстрації 113U001139). Здобувач є співвиконавцем теми. У рамках зазначеної теми здобувачем проведено підбір пацієнтів з ІХС у поєднанні з ЦД-2, комплексне обстеження та динамічне спостереження за ними, проведено інформаційно-патентний пошук та аналіз літературних джерел.

Мета дослідження та завдання.

Оптимізація прогнозування серцево-судинного ризику на підставі визначення впливу інфекції НР та кардіометаболічних порушень на перебіг ішемічної хвороби серця у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу.

Досягнення поставленої мети здійснювалося шляхом вирішення таких завдань:

1. Визначити частоту поширеності факторів ризику розвитку ІХС і ЦД-2 серед постійних мешканців Харкова й Харківської області віком старших за 45 років.

2. Установити питому вагу носіїв НР-інфекції серед пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2, проаналізувати особливості поєднаного перебігу та визначити кардіоваскулярний ризик у цих хворих.

3. Визначити метаболічні показники, що характеризують стан ліпідного та вуглеводного обмінів, маркери запалення в серопозитивних та серонегативних на НР пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2.

4. Дослідити ранні маркери атеросклерозу (товщину комплексу інтима-медіа та наявність атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях) та оцінити кардіометаболічний профіль серопозитивних і серонегативних на НР пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2 в залежності від показника ТКІМ.

5. Установити наявність або відсутність асоціації поліморфного гена ADIPOR2 (rs 1044471) з генетичною схильністю до виникнення ІХС у пацієнтів з ЦД-2, інфікованих HP, та порівняти метаболічний профіль носіїв різних генотипів.

6. На підставі результатів дослідження побудувати власну багатофакторну модель прогнозування впливу HР на ризик розвитку серцево-судинних подій у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2 та створити алгоритм стратифікації для цих хворих.

Об'єкт дослідження: ішемічна хвороба серця у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу.

Предмет дослідження: епідеміологічні аспекти, клінічні, антропометричні особливості, показники вуглеводного та ліпідного обмінів, сонографічні ознаки змін каротидних судин, антитіл до НР, генетичний поліморфізм, кардіоваскулярний ризик у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, епідеміологічні, антропометричні, біохімічні, імуноферментні, сонографічні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Доповнено фактичні дані на користь наукової гіпотези про зв'язок несприятливого кардіоваскулярного прогнозу пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2 за наявності НР. Встановлено за результатами аналізу поширеності факторів серцево-судинного ризику в осіб, які інфіковані НР порівняно з хворими без НР: високу частоту зустрічальності артеріальної гіпертензії (76,2% проти 52,5%), ожиріння (73,8% проти 60%), тютюнопаління (59,5% проти 45), малорухливого способу життя (65,6% проти 56,7% ), перенесених нефатальних кардіоваскулярних подій (69% проти 20%), у три рази більше в групі серопозитивних на НР, ніж без інфекції НР.

Отримано нові дані щодо несприятливих кардіометаболічних предикторів розвитку серцево-судинних подій у серопозитивних за НР пацієнтів на ІХС у поєднанні з ЦД-2, які передбачають істотно вищі темпи прогресування атеросклерозу сонних артерій, ніж у серонегативних на НР пацієнтів для ранньої діагностики та попередження серцево-судинних ускладнень.

Обґрунтована доцільність стратифікації пацієнтів ІХС серопозитивних на НР у поєднанні із цукровим діабетом 2 типу для визначення прогнозу перебігу захворювання на підставі нових даних про прогностичну значимість віку, наявності інфекції НР, рівня глікозильованого гемоглобіну, адипонектину та поліморфного маркера rs 1044471 ADIPOR2[60,134].

Наукова новизна роботи підтверджена державним патентом на корисну модель № 113859 в Укрпатент «Спосіб прогнозування ризику розвитку кардіоваскулярних подій при коморбідному перебігу ішемічної хвороби серця та цукрового діабету 2-го типу в пацієнтів з хелікобактеріозом, що може слугувати підґрунтям для оптимізації прогнозування серцево-судинного ризику в цих хворих».

Практичне значення одержаних результатів

Розроблений алгоритм стратифікації пацієнтів ІХС у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу, що включає обов'язкове визначення наявності НР, а також оцінку рівня адипонектину, співвідношення АроВ/Аро А1, наявності атеросклеротичної бляшки та інфаркту міокарда в анамнезі у осіб старших за 45 років дозволяє поліпшити точність діагностики та прогнозування перебігу захворювання, визначити ризик формування серцево-судинних подій, здійснювати своєчасний моніторинг за факторами кардіоваскулярного ризику, що сприяє профілактиці розвитку ускладнень.

Оцінка наявності серопозитивності на НР в умовах високого та дуже високого КВР з урахуванням генетичної схильності (поліморфізм гена рецептора адипонектину ADIPOR2) дає можливість лікарям закладів практичної охорони здоров'я отримати ранні прогностичні критерії формування кардіоваскулярних ускладнень у хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2.

Впровадження результатів дослідження у практику.

Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практичну роботу відділень ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України»; Комунального закладу охорони здоров'я «Харківська міська поліклініка № 26» (м. Харків); Обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського (м. Полтава); центральної районної лікарні (м. Дергачі); центральної клінічної лікарні (м. Мерефа); центральної клінічної лікарні (м. Ізюм), що підтверджено 13 актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача

Здобувач визначила напрямок дослідження, розробила дизайн. Провела анкетування 458 респондентів для виявлення серцево-судинних факторів ризику. Здійснила набір груп хворих та контрольної групи, обстежила їх. Зробила аналіз результатів клініко-лабораторних та інструментальних досліджень. Здійснила впровадження результатів у практику закладів охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації

Результати роботи представлені та обговорені на науково-практичних конференціях: «Внесок молодих учених і спеціалістів у розвиток медичної науки й практики: нові перспективи» науково-практична конференція за участі міжнародних спеціалістів, присвячена Дню науки (м. Харків, 15 травня 2015р.); «Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини» науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена 210-рiччю з дня заснування ХНМУ та пам'ятi професора В.М. Хворостинки (1939-2010) (м. Харків, 11 вересня 2015р.); «Щорічні терапевтичні читання: профілактика неінфекційних захворювань на перехресті терапевтичних наук», науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячені пам'ятi Л.Т. Малої (м. Харків, 21 квітня 2016р.); «Медична наука та клінічна практика - 2016» науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена Дню науки (м. Харків, 20 травня 2016р.); «Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини» науково-практична конференція (м. Харків, 9 вересня 2016р.); «Медична наука в практику охорони здоров'я» Всеукраїнська науково-практична конференція молодих учених, присвячена 95-річчю академії (м. Полтава, 9 грудня 2016р.).

Публікації

За результатами дисертаційної роботи опубліковано 15 наукових праць, а саме: 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих МОН України (з них 1 працю написано в моноавторстві), 1 стаття опублікована в міжнародному виданні, 9 тез у матеріалах міжнародних та вітчизняних з'їздів, науково-практичних конференцій та симпозіумів. Отримано патент України №113859u на корисну модель.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Патогенетичне обґрунтування ролі інфекції Helicobacter pylory у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з цукровим діабетом

Недавні дослідження вказують на сильний зв'язок між інфекцією H. pylori і захворюванням на цукровий діабет 2 типу [47]. Все більше даних свідчить про те, що інфекція H. pylori може викликати інсулінорезистентність (ІР) і хронічне запалення, пов'язані з діабетом [91]. Механізми патогенезу цукрового діабету (ЦД) складні та включають ІР і хронічне запалення. Ряд досліджень демонструє кореляцію між інфекцією H. pylori і поганим контролем глікемії [115].

При цьому проведені дослідження, результати яких свідчать про потенційну роль інфекції H. рylori в ініціюванні, розвитку або персистуванні атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС) [61,160]. Атеросклероз і наступні події розглядаються як найбільш поширені та серйозні ускладнення ЦД [83]. Дисліпідемія та окислені ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) відіграють важливу роль у виникненні макросудинних ускладнень ЦД, а H. pylori вважається зворoтним фактором ризику ІХС [13,41].

Поточні дані свідчать про позашлункову роль хелікобактерної інфекції. Існують докази того, що інфекція H. рylori асоційована зі збільшенням числа випадків ЦД 2 [103], а також вона може вважатися важливим фактором, що сприяє розвитку ІР [106], довгострокових ускладнень ЦД-2 і серцево-судинних факторів ризику [29,109]. Однак зберігаються суперечливі дані щодо ролі H. рylori у розвитку ІХС та ЦД 2 типу, тим більше не вивчено її вплив при коморбідності перебігу цих нозологій [83,101].

Серцево-судинні ускладнення ЦД-2 обумовлені дисліпідемією, зокрема, збільшенням рівня ЛПНЩ і окислених ЛПНЩ [136]. Інфекція H. рylori, як повідомляється, більш поширена у пацієнтів з ІХС [40], це може бути пов'язане з порушенням ліпідного обміну, асоційованого з цією інфекцією. Запалення слизової оболонки шлунка, викликане інфекцією H. pylori, може вважатися фактором ризику ІР і ССЗ при ЦД-2 [12,151,155].

Інфікування H. рylori пов'язане з підвищенням рівня загального холестерину ЗХС, тригліцеридів, ЛПНЩ та окислених ЛПНЩ у хворих на ЦД 2 типу [49].

Заслуговує уваги факт виділення бактерії H. рylori з атеросклеротичних пошкоджень. ДНК H. рylori було виявлено в коронарних бляшках, отриманих у 46 пацієнтів, які перенесли шунтування, що передбачає пряме залучення бактерій в прогресії бляшки [106,108]. Фактори вірулентності H. рylori індукують скупчення імунологічно активних клітин, які вивільняють цитокіни, фактор некрозу пухлини (ФНП) альфа, інтерферони, які можуть діяти віддалено від природного місця існування H. рylori.

С-реактивний протеїн (СРП) синтезується в печінці у відповідь на стимуляцію інтерлейкіном-6 (IL-6) і TNF-б в адипоцитах за допомогою прозапальних цитокінів. СРП збільшує продукцію молекул міжклітинної адгезії-1 (ICAM-1) і моноцитарного хемоатрактивного білка-1 (МСР-1) ендотеліальними клітинами, і ці молекули беруть участь у процесі атерогенезу [171]. Підвищені рівні СРП асоціюються з ожирінням, ЦД 2 типу, ІХС, курінням і сидячим способом життя. При цьому, визначення високочутливого СРП не завжди призводить до підвищення його рівня при хелікобактерній інфекції [21].

У недавньому мета-аналізі 10 ретроспективних досліджень випадок-контроль, було виявлено позитивний зв'язок між CagA + статусом та ІХС (OR = 1,87, 95% ДІ: 1.46-2.40) та цереброваскулярними захворюваннями (OR = 2,43, 95% ДІ : 1.89-3.13) [61]. У хворих на ішемічну хворобу серця, інфікованих CagA + штамом, виявлено позитивну кореляцію між тяжкістю судинних змін і рівнем СРП [112]. Ці результати пізніше були підтверджені в мета-аналізі 4241 випадках, і анти-CagA антитіла були виявлені в коронарних бляшках, припускаючи, що в підгрупі пацієнтів з ІХС, імунна відповідь на CagA антиген опосередковує нестабільність бляшок, що призводить до стенокардії [48].

Хронічно підвищені рівні цитокінів призводять не тільки до змін слизової оболонки шлунка, але й метаболізму глюкози. ФНП-б змінює чутливість до інсулину, знижує експресію глюкозо-4-переносника (GLUT-4), пригнічує продукцію адипонектину і збільшує експресію генів, що кодують інші прозапальні цитокіни і білки, що сприяють розвитку атеросклерозу [171]. ФНП -б є новим фактором вірулентності H. рylori, який індукує підвищену експресію ФНП-б, ІL-1в; і IL-8 в епітеліальних клітинах шлунка і ракових клітинах [105].

Хронічне запалення легкого ступеню може модифікувати ліпідний профіль сироватки крові. Асоціацію інфекції H. pylori із змінами ліпідного профілю продемонстровано у фінській популяції, де рівень холестерину і тригліцеридів у сироватці були значно вище у H. рylori-інфікованих осіб чоловічої статі, за поправкою на вік, індекс маси тіла і статус паління [38]. З того часу було проведено деякі дослідження у різних популяціях. Результати, хоч і неоднозначні, дозволяють припустити, що інфекція H. pylori у різних популяціях пов'язана з підвищеним рівнем або ЗХС, або ХС ЛПНЩ, або низьким рівнем ХС ЛПВЩ та ТГ, або рівнем аполіпопротеїдів А і B. Частина досліджень демонструє підвищений рівень сироваткових тригліцеридів у пацієнтів з H. pylori. Підвищені рівні ЗХС і ХС ЛПНЩ поряд зі зниженням рівня ХС ЛПВЩ створюють атерогений ліпідний профіль, який сприяє розвитку атеросклерозу в різних ділянках (сонних, церебральних, коронарних і периферичних судин) [31,65,78,97,121,152,169]. Два дослідження показали позитивну кореляцію між ступенем запалення слизових оболонок та рівнями ліпідів [31,65].

У той час, як хронічне запалення легкого ступеню є персистуючим станом, викликані зміни ліпідного профілю також довгострокові.

Хелікобактерна інфекція може призвести до зниження рівня глюкози в крові натще: у декількох дослідженнях у H. рylori-інфікованих хворих на ЦД 2 типу виявлено більш низький рівень глюкози натще в плазмі, ніж у неінфікованих осіб контрольної групи [73,116,127,156], через зниження базального і стимульованого рівнів глюкози. H. рylori збільшує вивільнення антрального гастрину, який, в свою чергу, інгібує абсорбцію глюкози у тонкій кишці та посилює вивільнення стимульованої глюкози у жінок, але не у чоловіків [69]. Це може, принаймі теоретично, захистити від розвитку ЦД 2 типу у тих випадках, коли інфекція є набутою до виникнення цукрового діабету, але ця інформація не підкріплена епідеміологічними даними.

ІР є центральним елементом у патогенезі ЦД 2 типу, метаболічного синдрому (МС) і ожиріння. Її може бути виміряно за допомогою моделі оцінки гомеостазу резистентності до інсуліну (HOMA-IR). У 63 пацієнтів у Туреччині, рівень HOMA-IR був достовірно вище у H. рylori-позитивних пацієнтів порівняно з H. рylori-негативними [85]. Інше дослідження показало, що серед диспептичних пацієнтів, які не страждають на діабет, резистентність до інсуліну вища, а загальна антиоксидантна здатність нижча у H. рylori-інфікованих пацієнтів [96]. У когорті 5889 південнокорейських суб'єктів, МС був тісно пов'язаний з гістологічно підтвердженою інфекцією (OR = 1,16, 95% ДІ: 1.08-1.48), ніж із серологічно позитивною інфекцією H. рylori (OR = 1,12, DI: 0.95-1.32). Проте, даних про гомеостаз глюкози не повідомлялося [32].

Потенційний зв'язок між хелікобактерною інфекцією і резистентністю до інсуліну підтверджено у систематичному огляді 7 поперечних досліджень і 2 нерандомізованих випробувань, окрім одного [162]. Було також показано, що рівні інсуліну натще, HOMA-IR, ЗХС, СРП і ХС ЛПНЩ знизилися у H. рylori-позитивних пацієнтів через 6 тижнів після успішної ерадикації послідовною схемою, що передбачає сприятливий вплив на атерогенні метаболічні порушення і хронічне запалення легкого ступеню [85]. Інші автори підтвердили поліпшення параметрів ліпідного обміну і гемостазу (інгібітора активатора плазміногену, СРП, фібриногена, відношення тромбін / антитромбін і антигена Віллебранда), які сприяють зменшенню серцево-судинних факторів ризику [47].

У останньому дослідженні успішна ерадикація інфекції H. pylori потрійною та квадротерапією у хворих на ЦД 2 типу не призвели до значного зниження рівня глюкози в плазмі та рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у порівнянні з рівнями цих показників перед лікуванням і з даними у осіб, що не страждають на ЦД 2 типу, у контрольній групі [74,86].

Зростає розуміння ролі запальних факторів, в тому числі і СРП, у прогнозуванні підвищеного ризику ІХС [154]. H. рylori також відіграє певну роль у схильності до серцевого ризику і розвитку ІХС. Дійсно, визначення H. Pylori у коронарних бляшках методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у пацієнтів, які перенесли аортокоронарне шунтування, підтвердило її наявність у 29,5% пацієнтів. Серологічні ознаки інфекції H. рylori зустрічалися у 53,3% з 105 хворих [31,160]. Отже, інфекція H. рylori може відігравати певну роль у розриві бляшки та етіології ІХС. Цікаво, що цитотоксин-асоційований ген-А також може відігравати певну роль у патогенезі ІХС, так як результати одного дослідження свідчать про те, що титри анти-CAg-A антитіл були вище у пацієнтів з ІХС у порівнянні зі здоровими особами. Крім того, пацієнти з анти-Cag-A мали більш серйозні пошкодження при ІХС [66]. Передбачається, що хронічне запалення, пов'язане з хронічними інфекціями, в т. ч. і H. рylori, може призвести до прогресуючої ІХС і в кінці кінців до розвитку гострих серцево-судинних катастроф [169].

Вплив H. pylori інфекції на розвиток ІХС показано в дослідженні з участю 120 пацієнтів, що перенесли коронарну ангіографію, серед яких відмічено високу поширеність серологічно позитивних пацієнтів з H. pylori з ангіографічно підтвердженою ІХС (> 50% стенозу однієї коронарної артерії). Ознаки інфекції було виявлено у 70% хворих з односудинним ураженням, у 76,3% пацієнтів з багатосудинним ураженням і лише у 50% осіб, що не мали ІХС [34].

Кальцій в коронарній артерії, як вважають, є маркером атеросклерозу і предиктором прогресування ІХС. Кореляція вмісту кальцію у коронарній артерії з різними патогенами суперечлива. У дослідженні з участю 201 пацієнта з безсимптомним перебігом ІХС, антитіла до білка теплового шоку 65 корелювали з вмістом кальцію у коронарній артерії, а також з наявністю інфекції H. pylori [44]. В іншому дослідженні у Південній Кореї оцінка 2029 учасників дослідження на наявність антитіл до H. pylori і кальцифікації коронарної артерії показано, що частота зустрічальності серопозитивних на H. pylori пацієнтів відрізнялася серед тих, які мають і не мають ІХС [31]. Цей зв'язок був більш очевидним у хворих із раннім коронарним атеросклерозом [169]. На противагу цьому, аналіз H. pylori інфекції у великої групи осіб, які мали повторну оцінку вмісту кальцію у коронарній артерії та наявність антитіл IgG до H. рylori, не продемонстрував зв'язок з розвитком або прогресуванням кальцифікації коронарної артерії [64,157].

Порівняння пацієнтів з ІХС і здорових осіб засвідчило, що серопозитивні на H. pylori особи значно частіше зустрічаються серед пацієнтів ІХС (59%) по відношенню до осіб контрольної групи (39%) [36]. Результати інших досліджень також підтверджують, що H. рylori-серопозитивність була значно вища серед пацієнтів з ІХС у порівнянні з безсимптомною контрольною групою [46,48,102]. У великому японському дослідженні для оцінки серорозповсюдженості H. pylori серед хворих на ІХС і групи контролю не було виявлено жодних істотних відмінностей між двома групами [151]. Проте, детальний аналіз підгрупи пацієнтів молодших 55 років продемонстрував більш високу частоту зустрічальності серопозитивних на H. pylori осіб з ІХС, у порівнянні з контролем (58,7% і 43,3% відповідно) [151]. Аналіз динаміки наявності H. pylori у осіб похилого віку, хворих на ІХС, у вихідному стані і протягом 10 років спостереження показав, що позитивні тести на H. pylori не були пов'язані зі збільшенням числа випадків ІХС [152]. При цьому, результати рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) демонструють, що при аналізі атероматозних бляшок у 46 хворих, які перенесли аорто-коронарне шунтування (АКШ), у 22 (47,8%) виявлено ДНК H. рylori, при тому, що біопсія коронарної артерії в жодному з випадків не виявила H. pylori [160]. Цікаво, що присутність H. pylori може спостерігатися в ділянках артерій, вільних від атеросклеротичних бляшок, у значної кількості пацієнтів з ІХС [160].

Не виключена роль Cag-A в якості фактора, що сприяє виникненню ІХС [40]. У дослідженні серцевих пептидів, що включають мозковий натрійуретичний пептид (BNP), у 103 пацієнтів з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST було встановлено, що особи, інфіковані Cag-A-позитивними штамами H. рylori мали більш високі рівні BNP в сироватці крові [66]. BNP є маркером серцевої недостатності і зумовлює більш серйозний перебіг захворювання. Таким чином, передбачається, що інфікування Cag-A-позитивними штамами може призвести до несприятливих наслідків. Цікаво відзначити наявність кореляції між рівнем ІЛ-6 та Cag-A -статусом. Це є свідоцтвом того, що запальна відповідь на Cag-позитивний штам H. рylori може опосередкувати атерогенез у пацієнтів з ІХС [66]. При цьому, інші дослідження вказують, що Cag-A-статус незначно відрізняється у ангіографічно позитивної та негативної груп осіб і не впливає на тяжкість ІХС [45]. Дослідження, що включало 505 пацієнтів ІХС та 1025 осіб контрольної групи не виявило ні переважання інфекції H. pylori серед суб'єктів із захворюванням, ні можливості прогнозувати високу ймовірність ІХС завдяки Cag A -позитивним штамам [135,154,160]. На противагу цьому, інші автори вказують, що Cag A-позитивні штами підвищують ризик ІХС, в той час як лише наявність H. pylori достовірно не відрізнялася у групах випадок-контроль [129]. Аналіз серологічної поширеності антитіл анти-Cag-А, що включав групи контролю, групи зі стабільною і нестабільною стенокардією, виявив значне підвищення титрів анти-Cag A антитіл у пацієнтів з нестабільною стенокардією [48].

Спроби аналізу зв'язку атрофічного гастриту з ІХС у популяційному дослідженні Senmaru T. та ін. показали, що поширеність ІХС була вищою у 2 рази у пацієнтів з атрофічним гастритом порівняно з особами без нього [45]. Атрофічний гастрит, як вважають, є кінцевим результатом хронічного запалення у шлунку, пов'язаного з інфекцією H. pylori. Зниження рівня сироваткового пепсиногену I і низьке співвідношення пепсиноген I / II вказує на наявність атрофічного гастриту, який може призвести до мальабсорбції вітаміну B12 і фолієвої кислоти та до підвищення рівня гомоцистеїну.

Гіпергомоцистеїнемія є визнаним фактором ризику розвитку ІХС [160]. Припускаючи структурну гомологію між бактеріальними білками і тропоміозином людини та серцевими АТФазами, ряд авторів пояснюють таким чином розуміння молекулярного механізму, що бере участь в ураженні серця завдяки реакції на інфекцію H. pylori [142].

Доказом зв'язку H. рylori з дисліпідемією служать результати японського дослідження з участю 6289 суб'єктів, у якому показано зв'язок інфекції H. рylori з низьким рівнем ХС ЛПВЩ і підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ [107,120]. При наявності Cag-А позитивних штамів були виявлені підвищені рівні високочутливого СРп, окислених ХС ЛПНЩ і аполіпопротеїну В, всі з яких можуть брати участь у патогенезі атеросклерозу [50,175]. Існує також припущення, що H. pylori може відігравати протромбогенну роль, збільшуючи ризик розвитку атеросклеротичного ураження судин. Бактерії можуть сприяти агрегації тромбоцитів шляхом зв'язування з фактором фон Віллебранда [149]. Інфікування H. рylori може стимулювати запальну реакцію проти білка теплового шоку (Hsp60), який може викликати відповідь Т-хелперів (TH1) і підвищувати ризик розвитку атеросклерозу [62]. Висока ступінь гомології між бактеріальним і еукариотичним білком теплового шоку може привести до молекулярної мімікрії і колатеральному імунному пошкодженню через імунні відповіді, спрямованого проти інфекційних агентів. Реакція господаря на ліпополісахарид H. рylori також може бути чинником ризику розвитку атеросклерозу [160].

Прогностична роль хелікобактерної інфекції також була оцінена при гострих коронарних синдромах. У 433 хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС) серотипи інфекції H. pylori визначали з використанням IgG і IgA. У осіб, які мали інфекцію, виявлено підвищений ризик несприятливих короткострокових випадків ГКС протягом першого місяця спостереження [154]. Серологічно доведена наявність інфекції H. pylori передбачає підвищений ризик розвитку майбутніх несприятливих подій і смертності серед 1018 пацієнтів і вплив носіїв патогена на довгострокові результати [149].

Цікаве дослідження оцінило позитивний вплив ерадикації H. pylori на звуженні просвіту коронарної артерії у хворих, які перенесли черезшкірне втручання з приводу ІХС. Більш значне зменшення просвіту коронарних артерій було відзначено у тих пацієнтів, які мали серологічні ознаки інфекції H. pylori. Важливо зазначити, що ліквідація хелікобактерної інфекції нівелює зменшення просвіту коронарної артерії у порівнянні з групою плацебо [109]. Інший звіт, наданий тією ж групою дослідників, дав аналогічні результати, але не ясно, чи базувався звіт на різних пацієнтах. Це невелике, але тонке дослідження відкриває дискусію про можливу користь ерадикації H. pylori для гальмування подальшого атеросклеротичного процесу, який регулюється в основному запальними медіаторами. У дослідженні з оцінки впливу ерадикації H. pylori на фактори ризику у 48 хворих не було виявлено жодних відмінностей у рівнях глікемії натще, ліпідного профілю та тканинного активатора плазміногену, фібриногену, інгібітора активатора плазміногену-1 та D-димера до і після лікування [115,135]. Однак, більш велике дослідження 496 пацієнтів показало, що ерадикація H. рylori достовірно сприяє підвищенню рівні ХС ЛПВЩ і зменшенню рівнів С-реактивного білка і фібриногену, що свідчить про те, що ослаблення запальної реакції, ймовірно, слід очікувати після ерадикації H. pylori [63]. У цьому ж дослідженні продемонстровано ефективність ерадикації H. рylori у відношенні резистентності до інсуліну за показником НОМА у 159 пацієнтів, яка була оцінена через шість тижнів після ліквідації інфекції, поряд зі збільшенням ХС ЛПВЩ і зниженням ХСЛПНП після ерадикації H. рylori [63]. Аналогічні дані отримані і групою авторів, які одержали дані про те, що ерадикація H. рylori достовірно збільшує ХС ЛПВЩ і призводить до зниження рівня СРП [49,85].

Стосовно впливу ІХС на перебіг ЦД 2 типу у поєднанні з інфекцією H. рylori, слід нагодати відомі фактори її ризику, такі як гіпертонія, дисліпідемія, ожиріння і куріння, які сприяють розвитку атеросклерозу [6,7,21,23,75,122]. Хронічне запалення також є фактором ризику розвитку атеросклерозу [62]. Було вивчено маркери хронічних інфекціях, включаючи Н. рylori, однак їх роль у розвитку ІХС залишається суперечливою.

У дослідженні випадок-контроль, Mendall M.A. та співавтори вперше повідомили про зв'язок (OR = 2,15, P = 0,03) між ІХС та H. рylori [157] . Цю інформацію підтримали наступні дослідження і у пацієнтів з ангіографічно підтвердженою ІХС [34]. Ерадикація хелікобактерної інфекції сприяла гальмуванню зниження просвіту артерії після ангіографії [55], що підтверджує доцільність ерадикації. Rogha M. та ін. визначили інфекцію H. рylori в якості незалежного фактора ризику розвитку ІХС у іранській популяції [43]. Крім того, окрім вираженого атеросклерозу, зокрема, CagA штамів [48,49], існують докази зв'язку H. рylori із раннім атеросклерозом [65].

Навпаки Danesh J. та співавтори провели мета-аналіз 18 епідеміологічних досліджень, у тому числі 10000 пацієнтів, і не виявили наявність цього взаємозв'язку [126]. Нещодавнє дослідження, проведене Padmavati S. та співавторами не підтвердило зв'язок між ІХС і хелікобактерною інфекцією в індійській популяції [142]. В недавньому німецькому дослідженні не виявлено зв'зок між інфекцією H. рylori, хронічним атрофічним гастритом та основними серцево-судинними подіями [105].

Існують декілька різних запропонованих механізмів, що пов'язують інфекцію H. рylori та ІХС. H. pylori був виявлений в значній кількості в каротидних атеросклеротичних бляшках, таким чином, будучи прямим патогеном стінки судини [149]. Tamer G.S. та ін. припустили, що H. pylori може викликати атерогенез шляхом персистуючої запальної стимуляції низької градації [114]. Також повідомлялося про підвищене регулювання рівнів СРП сироватки [142]. Молекулярна мімікрія між CagA-антигеном і пептидами атеросклеротичних бляшок є ще одним можливим патогенетичним зв'язком [65]. Також є дані про модифікацію ліпідного обміну [6,72] і докази підвищення рівнів ЗХС і ХС ЛПНЩ у інфікованих пацієнтів [11].

Нарешті, відзначимо, що докази зв'язку ІХС та інфекції H. рylori спірні. Механізми правдоподібні, однак не є остаточними. Жодних адекватних інтервенційних досліджень, які демонструють більш низьку захворюваність на ІХС у результаті лікування H. pylori, не отримано.

З другого боку, стосовно впливу ЦД 2 типу на перебіг інфекції H. рylori, відомо, що маркери запалення низької градації пов'язані з ЦД 2 типу підтримують хронізацію патологічного процесу у слизової органів травлення [101,127]. Хронічні інфекції, викликані різними збудниками, гіпотетично можуть сприяти цьому запальному станові. Початкові дослідження за допомогою аналізу поперечного перерізу не підтримують цей зв'язок [14,74]. Зокрема, не було встановлено зв'язку між інфікуванням Chlamydia pneumonia, H. рylori, цитомегаловірусом, вірусом простого герпесу та/або гепатиту А та резистентністю до інсуліну або діабетом [142,144,152,167,169].

На противагу цьому, були також опубліковані дані на користь цієї асоціації [135]. Мета-аналіз 41 дослідження з участю 14080 пацієнтів виявив високу поширеність інфекції H. pylori у хворих на цукровий діабет, особливо 2 типу [93]. Цікаво, що нещодавнє проспективне дослідження з участю 768 латинських пацієнтів, що спостерігалися протягом 10 років, показало зв'язок інфекції H. pylori з великою ймовірністю розвитку діабету [101].

Інфекція H. рylori також була пов'язана з мікроальбумінурією, яка є сильним предиктором розвитку діабетичної нефропатії [100]. Chung G.E. та ін. провели перехресне дослідження 2716 корейських пацієнтів і виявили, що серопозитивні тести на H. рylori не були пов'язані з мікроальбумінурією [113].

На даний час необхідні більш великі перспективні дослідження у цій області, щоб уточнити нещодавно отримані дані. Якщо H. рylori в дійсності є етіологічним чинником ЦД 2 типу, може бути виправдана більш агресивна ерадикаційна терапія для запобігання незадовільних результатів глікемічного контролю. Подальші дослідження, що включають ерадикаційну терапію і наступний контроль глікемії, можуть пролити більше світла на цю проблему.

Таким чином, інфекція H. pylori здатна викликати інсулінорезистентність і хронічне запалення, які пов'язані з ЦД 2 типу, а також довгострокові ускладнення ЦД і серцево-судинні фактори ризику. H. рylori відіграє роль у запуску, розвитку і персистуванні атеросклерозу та ІХС. Інфекція розглядається в якості оборотного фактора ризику ІХС, ІР та ЦД-2. Відзначається більша розповсюдженість інфекції H. рylori серед хворих на ІХС. Ефект ерадикації інфекції H. рylori є суперечливим: частина досліджень показала зниження рівнів глюкози натще, HOMA-IR, ЗХС, СРП і ХС ЛПНЩ, а також поліпшення параметрів ліпідного обміну та гемостазу; в інших дослідженнях успішна ерадикація інфекції у хворих на ЦД 2 типу не призвела до значного зниження рівнів глюкози в плазмі крові та рівня HbA1C порівняно з такими до лікування і даними, отриманими в осіб контрольної групи, які не страждали на ЦД. Великі дослідження повідомляють про те, що ерадикація H. рylori достовірно сприяє зниженню рівнів СРП і фібриногену, ХС ЛПНЩ і підвищення рівня ЛПВЩ, а також гальмуванню зменшення просвіту артерій.

Також неоднозначною залишається думка про зв'язок інфекції H. рylori із розвитком або прогресуванням кальцифікації коронарних артерій. Велика частина досліджень повідомляє про більшу частоту поширеності осіб, серопозитивних щодо H. рylori, серед пацієнтів з ІХС по відношенню до осіб контрольної групи. Деякі дослідники вважають, що інфікування Cag-A-позитивними штамами H. рylori призводить до виникнення ІХС: особи, інфіковані цими штамами, мають більш високі рівні BNP, який є маркером серцевої недостатності і більш важкого перебігу захворювання. Показано зв'язок інфекції H. рylori з низьким рівнем ХС ЛПВЩ і підвищеними рівнями ХС ЛПНЩ, СРБ та аполіпопротеїну С. Уcі ці суперечливі питання потребують подальшого пошуку патогенетичних зв'язків інфекції H. рylori з поєднанним перебігом ІХС та ЦД 2 типу.

1.2 Взаємний перебіг та взаємне обтяження ішемічної хвороби серця та цукрового діабету

Результати дослідження DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe, 2003) довели, що серцево-судинний ризик (ССР) і глікемія лінійно пов'язані між собою вже на етапі нормального рівня глюкози [163]. При цьому з ССР корелює як показник глікемії натще, так і показник постпрандіальної глікемії[115,127,164].

Взаємовідносини між двома нозологіями є двояким: як серед хворих на ЦД частіше виникає ІХС, так і пацієнти з ІХС більш схильні до ЦД (дослідження EuroHeart Survey) [168].

Зв'язок структурно-функціональних змін у серці з порушеннями секреції і чутливості до інсуліну пояснюється рядом механізмів. Захоплення глюкози кардіоміоцитами є інсулінозалежним. Тому при м'язовій інсулінорезистентності, яка домінує при порушеннях постпрандіальної гіперглікемії, доставка глюкози в кардіоміоцити обмежена. Важливі захисні процеси в міокарді - утилізація енергетичних субстратів, ішемічне прекондиціонування, фізіологічна гіпертрофія - реалізуються через інсуліновий сигнальний шлях ФІ3-ДО (фосфатидил-інозитол-3-кіназу), який при інсулінорезистентності є заблокованим, тоді як працює інший сигнальний шлях МАПК (митоген-активована протеїнкіназа), який стимулює клітинну проліферацію і трансформацію та сприяє таким чином патологічній гіпертрофії міокарда.

При порушеннях метаболізму глюкози часто виявляється кальциноз мітрального і аортального клапанів серця. За даними Радченко О.М. та співав. в умовах порушення толерантності до глюкози, комбінованого предіабетичного порушення і цукрового діабету істотно частіше діагностувався виражений кальциноз обох клапанів. Раніше ці порушення вважалися пасивним дегенеративним процесом, пов'язаним з віком (стареча кальцинуюча хвороба клапанів) [16].

Сучасні дослідження свідчать про те, що кальцифікація клапанів і атеросклеротична кальцифікація судин, які виявляються при ЦД, мають спільні патогенетичні механізми, одним з яких є системне запалення, викликане фактором некрозу пухлин б і окисненими частками ліпопротеїнів низької щільності. Діабетична дисліпідемія (гіпертригліцеридемія) призводить до утворення в інтимі судин великої кількості бляшок, які дуже легко розриваються [16].

Описані особливості перебігу ІХС виявлені не тільки в умовах ЦД, але й при предіабетичних розладах. Це вимагає ранньої діагностики ІХС у хворих з порушеннями обміну глюкози у зв'язку з її важким перебігом і високою летальністю. У більшості хворих на ЦД тривало прогресує безсимптомна ішемія. Діагностика ІХС не повинна базуватися тільки на клінічних даних (ангінозні напади) і стандартної ЕКГ, оскільки вже на стадії порушення толерантності до вуглеводів (ПТГ) спостерігається зміна формування трансмембранного потенціалу дії в кардіоміоцитах, що може маскувати ішемічні прояви.

Показано, що вже на ранніх предіабетичних стадіях (гіперглікемія натще (ПГН), ПТГ, КП) і, безумовно, при ЦД наявні метаболічні зміни (ІР, гіперглікемія, вільні жирні кислоти, дисліпідемія, надмірне глікування, оксидативний стрес) запускають і підтримують запалення, ендотеліальну дисфункцію та тромбоз, які разом утворюють замкнене коло, в якому кожна ланка потенціює іншу. Розірвати його можна, впливаючи передусім на метаболічну ланку, а не ізольовано на запалення, ендотеліальну дисфункцію та тромбоз.

Ряд досліджень демонструють, що збільшення рівня HbA1c пов'язане зі збільшенням кардіоваскулярного ризику [28,172]. При порівнянні впливу трьох глікемічних параметрів (глюкоза натще, рівень глюкози через 2 години після навантаження і HbA1c) на показники смертності та ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ), показано сильний достовірний зв'язок постпрандіальної глікемії з останніми, при цьому для рівня глюкози натще та HbA1c не було отримано достовірних значень.

Огляд впливу статі на виникнення ІХС та смертність повідомляє, що загальний відносний ризик (відношення ризику у жінок до ризику у чоловіків) при ЦД був 1,46 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1.21-1.95) і 2,29 (95% ДІ 2.05-2.55) у здорових осіб. Мета-аналіз 37 проспективних когортних досліджень (п ј 447 064 хворих ЦД) оцінив статевозалежний ризик летального результату ІХС і повідомив про більш високий ризик смертності у пацієнтів з ЦД, ніж у здорових осіб (5,4 проти 1,6%, відповідно) [68,69,84].

Нещодавнє дослідження показало більш несприятливий вплив ЦД на ожиріння, гомеостатичну модель оцінки інсулінорезистентності (HOMA-IR), зниження артеріального тиску, рівень ліпідів, дисфункцію ендотелію та системне запалення у жінок, ніж у чоловіків, що може зробити свій внесок у збільшення для них відносного ризику ІХС [30,37,67,87]. Крім того, жінки більше набирають вагу перед розвитком діабету і, отже, піддаються вірогідним змінам щодо статусу ризиків [69,138].

З іншого боку, ЦД 2 типу, при якому спостерігається хронічна гіперглікемія, дисліпідемія та резистентність до інсуліну, пов'язаний зі значним ризиком серцево-судинних ускладнень, таких як хвороба периферичних артерій, ІХС та інфаркт міокарда. Наявні дані вказують на те, що дисфункція ендотелію відіграє важливу роль у розвитку судинних ускладнень при цукровому діабеті, а наявність останніх є однією з основних причин захворюваності та смертності у цих пацієнтів. Крім того, наявність ендотеліальної дисфункції є незалежним фактором ризику розвитку ССЗ у майбутньому у хворих з ІХС.

Більшість авторів вказують на підвищення рівня ЗХС, тригліцеридів, а також ХС ЛПНЩ, але знижені рівні ХС ЛПВЩ при ЦД-2. Поясненням дисліпідемії при ЦД-2 служать наявність дефіциту інсуліну і резистентність до нього, яка впливає на ферменти та шляхи метаболізму ліпідів. Було зазначено, що близько 78 % пацієнтів ЦД 2 типу вмирають від ССЗ через передчасний розвиток атеросклерозу, в якому задіяна дисліпідемія [121]. Багато чинників підвищують ризик ССЗ при ЦД 2 типу, але ліпідні порушення є провідними, що обумовлює більш високий ризик серцево-судинних подій у них, який перевершує у 2-4 рази ризик осіб без ЦД 2 типу.

Дослідження DECODE довело, що серцево-судинний ризик (ССР) і глікемія лінійно пов'язані. ССР корелює з глікемії натщесерце і постпрандіальної глікемією. В умовах порушення толерантності до глюкози, комбінованого предіабетического порушення і ЦД істотно частіше діагностується виражений кальциноз мітрального і аортального клапанів. Кальцифікація клапанів і атеросклеротична кальцифікація судин, яка виявлена при ЦД, має спільні патогенетичні механізми. Дослідження демонструють, що збільшення рівня HbA1C пов'язано з рівнем ССР. ЦД 2 типу пов'язаний зі значним ризиком серцево-судинних ускладнень. Дисфункція ендотелію відіграє важливу роль у розвитку серцево-судинних ускладнень при ЦД [163].

Тому пошук шляхів, які б спробували перервати патологічне коло в прогресуванні поєднаного перебігу поєднаного перебігу ІХС та ЦД-2 триває.

1.3 Способи оцінки серцево-судинного ризику у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднані з цукровим діабетом

Загальна оцінка ризиків

Існують оцінки ССР, розроблені для осіб, які страждають на діабет, але більш проста класифікація викладена у 2012 р Європейським Об'єднаним керівництвом товариства з профілактики серцево-судинних захворювань [81], в якому повідомляється, що пацієнти з ЦД і, у меншій мірі, із ще одним фактором ризику розвитку ССЗ або ушкодженням органа-мішені (ІХС, облітеруючий атеросклероз артерій кінцівок, ГІМ або гіпертрофічна міокардіодістрофія (ГПМК) в анамнезі) перебувають у зоні дуже високого ризику, а всі інші особи з ЦД мають високий ризик розвитку ССЗ. Для визначення ризику у всіх цих пацієнтів шкала SCORE не використовується.

Стратифікація ризику

Пацієнтам з клінічними ознаками ССЗ рекомендовано призначення комплексу обстежень відповідно до чинних медико-технологічних документів. Пацієнтам з ЦД 2 типу з метою визначення безсимптомної ішемії міокарда необхідно розглянути доцільність проведення проби з дозованим фізичним навантаженням або методик візуалізації міокарда. Пацієнти з ЦД 2 типу потребують визначення екскреції альбуміну з сечею, в тому числі мікроальбумінурії.

У пацієнтів з ЦД 2 типу альбумінурія є фактором ризику майбутніх серцево-судинних подій, СН і смертності від усіх причин після коригування інших факторів ризику, а збільшення рівня циркулюючого N-B-типу натрійуретичного пептиду (NT-pBNP) є сильним предиктором збільшення серцево-судинної смертності, незалежно від альбумінурії та звичайних факторів ризику. Визначення кальцію в коронарних артеріях є першочерговим для встановлення оцінки факторів ризику для прогнозування безбольової ішемії міокарда та визначення короткострокового результату. Визначення кальцію в коронарних артеріях і перфузійна сцинтиграфія міокарда синергічні для прогнозування серцево-судинних подій. Щиколотково-плечовий індекс (ЩПІ) [123], товщина інтими сонної артерії та виявлення бляшок в сонних артеріях, артеріальна жорсткість при швидкості пульсової хвилі і серцева автономна нейропатія можуть розглядатися як корисні серцево-судинні маркери [108,141] і додають прогностичну цінність для звичайних факторів ризику.

При ЦД 2 типу ішемія міокарда зазвичай є безсимптомною; до 60% випадків інфаркту міокарда (ІМ) можуть протікати безсимптомно і діагностуються систематичним скринінгом електрокардіографії (ЕКГ) [51,159]. У безсимптомних пацієнтів рутинний скринінг для ІХС є суперечливим і, наприклад, не рекомендується Американською асоціацією з вивчення діабету, так як він не покращує результати до тих пір, доки не коригуються фактори ризику [77,88]. Однак, це положення обговорюється і ще необхідно детально визначити характеристики пацієнтів, яким треба проводити скринінг [51]. Безсимптомний інфаркт міокарда (БІМ) може бути виявлений за допомогою стрес-тесту ЕКГ, сцинтиграфії міокарда або стрес-ехокардіографії. БІМ вражає 20-35% пацієнтів із ЦД, які мають додаткові фактори ризику, а також 35-70% пацієнтів з БІМ мають значні коронарні стенози при ангіографії. БІМ є одним з основних кардіологічних факторів ризику, якщо він пов'язаний з коронарними стенозами при ангіографії та прогностична цінність БІМ і безсимптомних коронарних стенозів додається до рутинної оцінки ризиків [34]. Необхідні подальші докази на користь скринінгу на БІМ, який можна здійснювати для осіб з дуже високим ризиком (що мають захворювання периферичних артерій, високі значення кальцію у коронарних артеріях або протеїнурію), а також тим, хто бажає розпочати програму профілактичних заходів [4]. Для пацієнтів з БІМ на індивідуальній основі може бути запропонована коронарна реваскуляризація. Проте, економічна ефективність цієї стратегії потребує оцінки.

Рекомендації для оцінки серцево-судинного ризику при цукровому діабеті [90].

Добре відомо, що рівні тригліцеридів (ТГ), ХС ЛПВЩ і ХС ЛПНЩ широко використовуються для оцінки ССЗ та їх еквівалентів, у тому числі захворювань периферичних судин, аневризми черевної аорти та ішемічних церебральних судинних захворювань. Результати дослідження Adu E.M. та ін. показують статистично значуще збільшення рівнів ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ та зниження рівня ХС ЛПВЩ у хворих на ЦД у порівнянні з контрольною групою [27].

ХС ЛПНЩ виявився первинним показником для оцінки ССЗ, але вимірювання лише рівня ЛПНЩ не забезпечує достатньої оцінки атерогенного ризику у пацієнтів з гіпертригліцеридемією. Дані літератури показали, що зв'язок ЛПНЩ і ССЗ був слабким і ЛПНЩ не є значущим предиктором ІХС та смертності [33].

У даному дослідженні спостерігалося статистично значуще збільшення коефіцієнта серцевого ризику (КСР) при цукровому діабеті (4,1±3,0) порівняно з контрольною групою (1,9 ± 3,0), що відповідає роботі VinodMahato R. і співавт. та Swaminathan S. і співавт., які отримали значення 4,3± 0,13 і 4,5 ± 2,5 і для діабету, відповідно [30,138]. КСР являє собою відношення рівня ЗХС до рівня ХС ЛПВЩ. Коли КСР у групах цукрового діабету та контролю порівняли зі значенням американської Асоціації Серця (? 3,5), з'ясувалося, що ЦД 2 типу визначає більшу схильність до розвитку ССЗ.

Індекс атерогенності (ІА) при цукровому діабеті (3,1 ± 2,0) у дослідженні характеризувався збільшенням у порівнянні з таким у здорових осіб (0,9 ± 2,0), що узгоджується з роботою Ikewuchi C.C. , в якій отримано ІА в значенні 2,04 у хворих на цукровий діабет щурів. Спостережуване значення 3.1 при діабеті показує більшу тенденцію до виникнення ССЗ [123].

Індекс атерогенності плазми (ІАП) являє собою математичний взаємозв'язок між ТГ і ХС-ЛПВЩ і додатковий показник для оцінювання факторів серцево-судинного ризику. Зв'язок ТГП і ЛПВЩ у цьому простому співвідношенні відображає баланс між ризиком і захисними властивостями ліпопротеїнів. ІАП при ЦД у цьому дослідженні був значно збільшений (0,3 ± 0,0) порівняно з контрольною групою (-0,2 ± 0,0), що відповідає роботі / Sushith S.J.K. та ін., які спостерігали значення 0,24 у курців хворих на цукровий діабет і 0,49 у тих, що не палять. Було висловлено припущення, що значення ІАП -0,3 до 0.1 пов'язані з низьким, від 0,1 до 0,24 із середнім і > 0,24 з високим ризиком розвитку ССЗ [131]. Sushith S.J.K. і його колеги прийшли до висновку, що ІАП визначає кращий прогноз ІХС, ніж рівень тригліцеридів або лише рівень ЛПВЩ [131]. Це відбувається тому, що ІАП позитивно корелює з дробової швидкістю етерифікації ЛПВЩ, а також зворотно корелює з розміром частинок ЛПНЩ, останні визначають, в свою чергу, ризик ІХС. Одночасне використання рівнів ТГ та ЛПВЩ в якості ІАП корисно для прогнозування атерогенності плазми. Це ставлення є сильним предиктором інфаркту міокарда [52,132]. Індекс атерогенності плазми забезпечує інформацію про атерогенність плазми і визначає рівень відповіді на терапевтичне втручання. Також ІАП зворотно корелює з вимірюванням чутливості до інсуліну [131].