Діагностичне значення інфекції Helicobacter Pylori у прогнозуванні серцево-судинного ризику у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом 2 типу

Рівень холестерину-неЛПВЩ розраховується як рівень загальний холестерину мінус рівень ЛПВЩ. Це єдиний показник, який включає атерогенність, аполіпопротеїн-В ліпопротеїни, ліпопротеїни низької щільності, дуже низької щільності, ліпопротеїну середньої щільності і ліпопротеїн (а). Хоча рівень аполіпопротеїну може бути виміряний безпосередньо, вимірювання холестерину неЛПВЩ є більш практичним, надійним і недорогим і приймається в якості замісного маркера для апоВ в рутинній клінічній практиці. В результаті дослідження показано значне збільшення холестерину неЛПВЩ у осіб з цукровим діабетом (4,3 ± 0,2) порівняно зі здоровими (1,2 ± 0,2. Виявилося, що значення холестерину неЛПВЩ має сильне взаємовідношення з малою щільністю ЛПНЩ порівняно з іншими параметрами ліпідів [138]. Прогностична цінність холестерину неЛПВЩ для передбачення серцево-судинного ризику і смертності краще, ніж у ЛПНЩ. Тісний зв'язок між ХС неЛПВЩ і ЛПНЩ низької щільності додає можливість використовувати рівень холестерину неЛПВП як предиктор смертності від ССЗ [159].

Вважаеться, що прогностична цінність холестерину неЛПВЩ для передбачення серцево-судинного ризику і смертності краще, ніж ЛПНЩ. Тісний зв'язок між холестерином неЛПВЩ і ЛПНЩ низької щільності дозволяє використовувати рівень холестерину неЛПВЩ як предиктор смертності від ССЗ.

Однак і європейська шкала SCORE описує сумарний ризик на основі досить обмеженого набору показників (стать, вік, куріння, рівень загального холестерину і систолічного артеріального тиску), що не дозволяє оцінити весь спектр різноманіття ФР, значущих для індивідуального прогнозу і ускладнює формування ефективних профілактичних програм, заснованих на її використанні.

Складність оцінки ризику, особливо прогнозування раптових серцево-судинних катастроф, в певній мірі, обумовлена і особливостями патофізіології гострих коронарних подій. У більшості випадків вони розвиваються в місцях гемодинамічно незначущих змін коронарних артерій. При цьому початкові атеросклеротичні зміни не тільки істотно не обмежують коронарний резерв, але можуть супроводжуватися збільшенням діаметра коронарної артерії за рахунок її адаптивного ремоделювання (феномен Glagov) [52]. У зв'язку з цим, у таких пацієнтів при фізичному навантаженні підтримується адекватний коронарний кровотік.

Таким чином, проблема недостатньої здатності передбачення традиційних методів оцінки ризику є досить актуальною і спроби її вирішення здійснюються за двома напрямками [47]. Перший напрямок передбачає привнесення в існуючі системи стратифікації додаткових біохімічних маркерів, даних анамнезу, які дозволили б істотно підвищити їх передбачувану здатність [107,141,144,172]. Другий напрямок полягає у виявленні за допомогою методів прямої візуалізації анатомічно значущих атеросклеротичних змін і використанні їх для розрахунку ССР. Даний підхід, що дозволяє оцінювати не ризик атеросклерозу, а безпосередньо діагностувати сам атеросклеротичний процес представляється найбільш перспективним.

Рання діагностика коронарного атеросклерозу за допомогою КТ заснована на виявленні та кількісній оцінці кальцинозу коронарних артерій. З морфологічних досліджень відомо, що кальцифікація виникає переважно в місцях атеросклеротичного ураження судини і практично відсутня в нормальних артеріях.

У рамках численних досліджень була продемонстрована висока кореляція між коронарним кальцинозом і ступенем атеросклеротичного ураження артерій. На сьогоднішній день коронарний кальцієвий індекс (ККІ) визнаний незалежним чинником, який пророкує розвиток серцево-судинних подій [31,131]. Основні обмеження цього методу пов'язані з високою вартістю дослідження, фактором іонізуючого випромінювання, неможливістю виявити некальцифіковані нестабільні "вразливі" атеросклеротичні бляшки.

Визначення товщини комплексу інтима-медіа (ТКІМ) екстракраніальних сегментів сонних артерій при ультразвуковому дослідженні для виявлення безсимптомних пацієнтів старше 45 років з високим ССР рекомендовано Американською асоціацією серця з питань профілактики ССЗ [88].

У процесі розвитку атеросклерозу збільшення ТКІМ відбувається внаслідок: 1) міграції з кровотоку в інтиму артерій великої кількості компонентів (ХС ЛПНЩ, моноцити, лімфоцити, цитокіни, фактори росту та ін.); 2) міграції гладком'язових клітин з медії в інтиму; 3) клітинної проліферації, що здійснюється під впливом цитокінів і факторів росту; 4) утворення пінистих клітин, які є субстратом атеросклеротичної бляшки [58].

В результаті перебудови клітинних елементів і екстрацелюлярного матриксу знижується еластичність артерій, розвивається їх жорсткість, ригідність. Співвідношення товщина стінки / просвіт судини збільшується, відбувається звуження просвіту, що з часом призводить до розвитку гемодинамічно значущих перешкод кровотоку.

Фактори ризику ССЗ (гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія (АГ) і т. д.), ЦД та інші клінічні стани сприяють швидкому прогресуванню атеросклерозу. У дослідженні ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) найбільшу кореляцію зі значеннями ТКІМ продемонстрували сироватковий рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ, дещо меншу - артеріальна гіпертензія і куріння [35].

Salonen J.T. et al. в дослідженні KIHD (Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study) показали, що до потовщення комплексу інтима-медіа в загальній сонній артерії (ЗСА) привертають: вік, систолічний артеріальний тиск (САТ), пульсовий тиск (ПТ), індекс курця (ІК), рівень ХС ЛПНЩ, спадковість і наявність ЦД [158].

Важливим є значення візуалізації атеросклеротичної бляшки сонних артерій в стратифікації серцево-судинного ризику. Поряд зі збільшенням ТКІМ, ще одним дуже важливим показником атеросклерозу є наявність неоклюзуючої атеросклеротичної бляшки (АСБ) в сонних артеріях. За даними Мангеймської угоди 2004 р. критерієм АСБ в сонних артеріях є локальне потовщення судинної стінки більш ніж на 50% в порівнянні з тими ділянками, що є в оточенні, або потовщення ?1,5 мм з протрузією в просвіт судини. Виявлення АСБ є безумовним підтвердженням наявності у даного пацієнта атеросклерозу судин. Кількісна оцінка - визначення відсотка стенозування, планіметричні дані (площа, довжина, об'єм) і якісні показники (структура АСБ, щільність, стан її поверхні, наявність ускладнень) - покращує оцінку ступеня вираженості патології та надають додаткові можливості в стратифікації ССР [35].

У дослідженні ARIC при ультразвуковому дослідженні 14056 учасників атеросклеротична бляшка в сонних артеріях була виявлена у 34% випадків (40% чоловіків і 28% жінок), при цьому у 6,4% візуалізувалися додаткові ультразвукові сигнали - "акустичні тіні". Було чітко продемонстровано збільшення поширеності атеросклеротичного ураження сонних артерій з віком. У 45-річних учасників АСБ з "акустичної тінню" в 28 екстракраніальних сегментах сонних артерій були виявлені у 2,5% випадків, тоді як у осіб старших за 60 років цей показник досяг 12,4% [58]. Виявлення АСБ з акустичною тінню збільшувало ризик серцево-судинних подій на 83% [35].

За даними Клініки Мейо, серед 89 чоловіків у віці 48,9 ± 5,7 років з низьким ризиком за Фрамінгемською шкалою (ФШР) ознаки атеросклерозу сонних артерій були виявлені у 42 (47%), в т.ч. АСБ у 30 (34%) [56]. Spence J.D. et al. продемонстрували кореляцію сумарною площі атеросклеротичної бляшки сонних артерій з ризиком розвитку серцево-судинного ускладнення (ССУ) [57]. Залежно від величини сумарної площі атеросклеротичної бляшки (СПАСБ) з 1686 обстежених пацієнтів ними були сформовані чотири групи: 0,00-0,11 смІ (n = 422), 0,12-0,45 смІ (n = 424), 0,46-1,18 смІ (n = 421) і 1,19-6,73 смІ (n = 419). П'ятирічний ризик розвитку ішемічного інсульту, інфаркту міокарда і судинної смерті у даних групах склав 5,6%, 10,7%, 13,9% і 19,5% відповідно. При щорічному дослідженні 1085 учасників протягом п'яти років, у 63,1% спостерігалося збільшення СПАСБ (?0,05 смІ від початкового значення за весь період спостереження), у 28,2% - зменшення СПАСБ (?0,05 смІ), у 16,2% вихідний показник не змінювався (?0,049 смІ). Після обліку вихідних даних (фактори ризику ССУ, антигіпертензивна і гіполіпідемічна терапія) п'ятирічний ризик ССУ у цих пацієнтів склав 15,7%, 9,4%, і 7,6% відповідно. Таким чином, в дослідженні була доведена прогностична значимість сумарної площі і прогресування АСБ екстракраніальних сегментів сонних артерій та доцільність вимірювання СПАСБ для планування і корекції профілактичних заходів.

Метою дослідження NOMAS (Northern Manhattan Study) (n = 2189) було виявлення взаємозв'язку між максимальною товщиною АСБ в сонних артеріях і ризиком розвитку серцево-судинних подій (інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, серцево-судинна смерть). 6,9-річне спостереження показало, що наявність АСБ з максимальною товщиною понад 1,9 мм збільшувало ризик судинних катастроф у 2,8 рази. У 44% досліджуваних з вихідним низьким ризиком за ФШР, 10-річний ризик судинних подій при наявності АСБ склав 18,3% [58].

Клінічне і прогностичне значення АСБ багато в чому залежить від її структури. Гіпоехогенні ("м'які"), ускладнені (з виразками, крововиливами) атероми частіше асоціюються з симптомами гострої цереброваскулярної недостатності. Перше проспективне дослідження, що вивчало зв'язок наявності асимптомної АСБ та її морфології з ризиком розвитку транзиторної ішемічної атаки і / або інсультів було представлено Johnson J.M. та ін. в 1985 р. Ризик розвитку цереброваскулярних подій був у два рази частіше в осіб з гіпоехогенними АСБ і більш ніж 75% стенозуванням сонних артерій у порівнянні з пацієнтами з такою ж мірою стенозу, але з наявністю гіперехогенних АСБ [130]. Пізніші дослідження також підтвердили високу кореляцію між наявністю гіпоехогенних АСБ і розвитком ішемічних інсультів незалежно від ступеня стенозу [52, 135,148].

Для оцінки додаткової прогностичної значимості нового маркера в першу чергу повинно бути доведений його незалежний вплив на ризик розвитку ССУ після врахування вже відомих і доступних предикторів ризику. Крім цього, існує ряд методик, що дозволяють більш детально характеризувати роль досліджуваного показника у поліпшенні прогнозу в порівнянні з традиційними способами. Найбільш поширеним є метод рекласифікації з розрахунком індексу рекласифікації (ІР) [147]. Рекласифікацією називається зміна категорії ризику пацієнта, розрахованої звичайним способом, при внесенні в стандартну модель досліджуваного показника. Індекс рекласифікації - це відсоток випадків, у якому вдалося домогтися поліпшення прогнозу за допомогою нового маркера ризику.

У більшості досліджень, які вивчали взаємозв'язок між ТКІМ і АСБ сонних артерій і ризиком розвитку ССУ, облік факторів ризику приводив до послаблення цього взаємозв'язку, але статистична значимість не була втраченою. Таким чином було доведено, що маркери субклінічного атеросклерозу сонних артерій є незалежними предикторами ССУ.

В результаті 10-річного спостереження Lorenz M.W. та ін. продемонстрували незалежну від рівня ризику по ФШР і SCORE здатність ТКІМ прогнозувати ризик розвитку ССУ і загальної смертності [56]. Незалежність цінності ТКІМ для передбачення розвитку ССЗ може свідчити про те, що каротидний статус конкретного пацієнта відображає вплив чинників, які не використовуються при визначенні ризику по ФШР і / або SCORE.

У рамках того ж дослідження автори показали, що додавання показників ТКІМ ЗСА та інших сегментів сонних артерій до ФШР і SCORE не привело до істотного збільшення здатності передбачення. Індекс рекласифікації склав 1,49%. Велика частина обстежених була переведена у нижчу групу ризику [56,147].

У дослідженні ARIC додавання даних про ТКІМ і наявності АСБ сонних артерій до інформації, отриманої з ФШР призвело до рекласифікації 23% обстежених і збільшення площі під характеристичною кривою (ППК) від 0,724 до 0,755 (р = 0,017). Приблизно 12% пацієнтів були віднесені до нижчої групи ризику і 11% - до більш високої групи ризику. Рекласифікації з групи низького до групи високого ризику і навпаки не відбулося. ІР для моделі з участю традиційних ФР, ТКІМ і наявності АСБ склав 9,9% [147].

За даними Aguilar-Shea A.L. et al. після врахування показників ТКІМ 22,7% пацієнтів середнього ризику за шкалою SCORE і 9,6% обстежених низького ризику були переведені в групу високого ризику [54].

У роботі Rundek T. et al. було показано, що 44% осіб з низьким розрахунковим ризиком за ФШР були рекласифіковані у групу середнього ризику після обліку наявності нестенозуючої АСБ. Додатково 12% обстежених були віднесені до групи високого ризику. Рекласифікації в нижчу групу ризику не відбулося, на відміну від даних дослідження ARIC [58].

За даними Eleid et al. у 38% безсимптомних осіб середнього віку з розрахунковим ризиком ?5% за ФШР був виявлений атеросклероз сонних артерій (ТКІМ ?75-го процентілю відповідно до статі, віку і етнічної приналежності і / або наявності АСБ). Показники УЗД сонних артерій дозволили призначити гіполіпідемічну терапію в 61% випадків [59].

Таким чином, параметри УЗД сонних артерій є незалежними предикторами ССУ. Облік даних щодо ТКІМ і наявності АСБ при використанні традиційних моделей оцінки ризику в більшості випадків призводить до збільшення прогностичної цінності та сприяє своєчасному початку профілактичних заходів.

Хоча атеросклеротичний процес має системний характер, ураження окремих судинних ділянок відрізняється нерівномірністю. У зв'язку з цим, незважаючи на те, що і коронарний кальцієвий індекс, і ТКІМ окремо, є достовірними маркерами преклінічного ураження судинної системи, кореляція між ними існує далеко не завжди. Так, Lester S.J. з співавт., досліджували кореляцію між ТКІМ і ККІ у 118 осіб з низьким ССР. У 89 з них було виявлено нульовий ККІ, однак у 34% цих пацієнтів були виявлені АСБ сонних артерій, а у 13% - ТКІМ> 75-го процентілю, що відповідало високому ризику. Таким чином, кальцифікація коронарних артерій, мабуть, є більш просунутою стадією захворювання судин, а визначення ТКІМ - найбільш чутливим методом виявлення субклінічного атеросклерозу [53].

Результати мета-аналізу 34 досліджень, проведених c 1999 по 2005 рр. для визначення взаємозв'язку між ТКІМ сонних артерій і коронарним атеросклерозом, виявилися наступними. У 29 з 33 досліджень, в яких коронарні артерії оцінювали за допомогою коронарної ангіографії, взаємозв'язки виявилися неоднозначними (коефіцієнти кореляції від 0,12 до 0,51). В одному з досліджень, де коронарний атеросклероз оцінювався за допомогою більш чутливого методу - внутрішньосудинного ультразвукового дослідження (ВСУЗІ) - була виявлена найбільш значуща кореляція між ТКІМ сонних артерій і виразністю атеросклеротичного ураження стовбура лівої коронарної артерії (коефіцієнт кореляції склав 0,41). При порівнянні результатів коронарографії, ультразвукового сканування сонних артерій і ВСУЗІ коронарних артерій, Аmato М. et al. виявили значимий взаємозв'язок переважно між показниками останніх двох досліджень (коефіцієнти кореляції від 0,49 до 0,55) [55].

З урахуванням вищенаведеного можна припустити, що відмінності в результатах обстеження сонних і коронарних артерій пояснюються не тільки різною виразністю ураження цих областей, але й відмінністю чутливості методів діагностики атеросклерозу.

Таким чином, загальноприйняті системи оцінки визначення ризику розвитку серцево-судинних захворювань, в т.ч. такі авторитетні як Фрамінгемська шкала ризику і шкала SCORE, мають недостатню прогностичну точність, особливо щодо осіб з ЦД-2. Оптимізувати стратегію раннього виявлення атеросклеротичних захворювань дозволяє використання методів прямих методів візуалізації атеросклеротичних змін за допомогою ультразвукових досліджень. Поряд з цим пошук нових гематологічних маркерів, які б свідчили про незалежний вплив їх концентрацій в стратифікацію ССР триває. Даний підхід найбільш прийнятний для скринінгу появи атеросклеротичних ускладнень, з метою профілактики серцево-судинних подій.

Спираючись на вищевикладені дані різних досліджень, можна побачити, що до сих пір триває пошук факторів, які впливають не тільки на ініціацію, а й прогресування атеросклеротичних змін в судинах у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2. Це дозволяє стверджувати, що подальша робота, присвячена перспективам вивчення ролі нетрадиційних факторів ризику, в тому числі інфекції НР, та її впливу на перебіг поєднаних захворювань, яка за даними наявних досліджень здатна приводити др прогресування атеросклеротичних змін у пацієнтів з ІХС, особливо в поєднанні з інсулінорезистеністю і ЦД-2, формуючи прозапальний статус, який підтримує запалення в атеросклеротично змінених судинах, залишається актуальною у світлі наведених даних.

Матеріали розділу опубліковано в таких літературних джерелах

1. Козирєва Т.Є. Iнфекцiя Helicobakter pylori - лише гастроентерологiчна проблема? / О.В Колеснiкова, Т.Є. Козирєва // Сучасна гастроентерологiя.-2014.-№6.-С.137-141 (Дисертанту належить виконання інформаційного пошуку, участь у написанні статті та підготовки її до друку).

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дисертаційну роботу виконано на базі гастроентерологічного та поліклінічного відділень ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України».

На проведення досліджень було отримано дозвіл комітету з біоетики ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України», який засвідчив, що дисертаційна робота відповідає принципам Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964-2000 рр.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1947 р.), відповідних положень ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та законам України.

Мета дисертаційної роботи є науково обґрунтованою, використані методи дослідження є безпечними. Висновки та рекомендації не пов'язані з безпосереднім ризиком для здоров'я пацієнтів, порушенням їх прав чи морально-етичних норм, приниженням людської гідності або дискримінацією.

Перед початком дослідження усі хворі отримали письмову інформацію щодо мети та суті дослідження. Пацієнтів попередили про можливість у будь-який момент припинити участь у дослідженні без пояснень причини, а також додатково проконсультуватися з приводу дослідження у іншого лікаря.

Згоду пацієнтів на участь у дослідженні було задокументовано підписанням інформованої згоди.

2.1 Групи обстежених хворих, які були залучені у дослідження

Обстеження тематичних хворих та їх лікування було проведено в клініці ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» в період з 2014 по 2016 роки.

Дослідження включало два етапи. На першому (популяційному) етапі, у якому взяли участь 458 респондентів, проведено анкетування для виявлення серцево-судинних факторів ризику (Додаток 1). Анкетування проведено на підставі анкет ARIC і ВООЗ в умовах медсанчастин ПАТ «Харківська бісквітна фабрика», ДП «Харківський машинобудівний завод «ФЕД» та поліклініки ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України». За даними анкет, які були заповнені учасниками скринінгу, серед осіб у віці 45 років і старше були виділені 2 групи респондентів: І група з ознаками ізольованої ІХС (n=236) та ІІ група з ознаками ІХС у поєднанні із ЦД-2 (n=222), серед яких детально проаналізовані традиційні фактори серцево-судинного ризику (ССР). Анкета складалася з таких частин: паспортні та антропометричні дані, рівні артеріального тиску, статус вживання алкоголю й куріння, відомості про спадкову обтяженість з ССЗ, ЦД, опитування з фізичної активності, особливостей харчування, психологічного статусу, характеру сну та перенесених захворювань, у тому числі гастроінтестинальних, які пов'язані з інфекцією НР. Анкета була головним документом і матеріалом для подальшої рандомізаціїї та проведення статистичної обробки.

На другому клінічному етапі на базі ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України» проведено обстеження 124 осіб з діагнозом ІХС та ЦД-2, які зазнали детальне клініко-біохімічне, антропометричне, імуноферментне та генетичне обстеження.

Обов'язковим критерієм виключення з дослідження була наявність гострих запальних процесів будь-якої локалізації, онкологічних захворювань, серцевої недостатності III ст. У дослідження не включалися пацієнти старші 75 років, хворі з гострою серцевою недостатністю, аневризмою аорти, порушенням мозкового кровообігу, онкологічною патологією, інсулінозалежним цукровим діабетом і ревматоїдними захворюваннями. Контрольну групу склали 20 осіб з індексом маси тіла (ІМТ) <25 кг/м² без ознак ІХС та ЦД, які не були інфіковані НР аналогічної вікової категорії чоловічої та жіночої статі. Статевий розподіл був реципрокний.

У дослідження були включені особи з верифікованим діагнозом ІХС за результатами клініко-біохімічних та інструментальних досліджень. ІХС діагностували на підставі даних анамнезу, фізикального та інструментального обстеження, включаючи стандартний опитувальник ВООЗ по виявлення болю в грудній клітці при фізичному навантаженні та наявність перенесеного інфаркту міокарда, а також змін на ЕКГ, які характерні для стенокардії і перенесеного інфаркту міокарда по Міннесотського коду.

Серед обстежених хворих на ІХС 48% мали в анамнезі вказівки на перенесений інфаркт міокарду, у решти 52% діагноз було підтверджено за результатами коронарографії.

Діагноз цукрового діабету встановлювали за стандартами ВООЗ 2006/2011. Визначення стадії та ступеня АГ проведене згідно критеріям, рекомендованим у 2013 році Європейським товариством гіпертензії (ESH), Європейським товариством кардіологів (ESС) [90]. До групи обстеження було включено пацієнтів, у яких виявлялися ті чи інші компоненти метаболічного синдрому (МС) згідно з рекомендаціями International Diabetes Federation (IDF), 2013 [166]. Для діагностики ожиріння та визначення його ступеня використовували класифікаційні критерії ВООЗ з визначенням індексу маси тіла (ІМТ).

2.2 Методи обстеження

З метою верифікації діагнозу, визначення ступеня тяжкості захворювання, виявлення змін у комплексі інтима-медіа загальних сонних артерій у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД-2 були проведені комплексні клініко-біохімічні, імуноферментні, інструментальні та генетичні дослідження, які були проведені на базі лабораторії біохімічних та імуноферментних методів дослідження ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України».

Комплексне клінічне обстеження проводилося з урахуванням скарг (наявність нападів стенокардії, диспептичних проявів, почуття нестачі повітря, задишки, час виникнення останніх, їх зв'язок з фізичними та психоемоційними навантаженнями, ефективність лікарських засобів), а також даних анамнезу (сімейний анамнез, наявність сімейної гіперхолестеринемії, артеріальної гіпертензії, ІХС, дисліпідемії, анамнез виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, раку шлунку, цукрового діабету, перенесені супутні захворювання) і об'єктивного (пальпація, перкусія, аускультація) огляду.

Артеріальний тиск вимірювали у положенні сидячи після 10-15 хвилин відпочинку, використовуючи сфінгоманометр №31304500 (Erka, Chemnitz, Німеччина).

Проведені загальноклінічні дослідження відігравали важливу роль у встановленні остаточного діагнозу та його диференціальної діагностики.

Антропометричне дослідження проводилося з визначенням таких показників як: вимірювання росту (Р); визначення маси тіла (МТ) за допомогою ваг медичних РП-150, № 175304/80. Вирахування індексу маси тіла (ІМТ) проводилося за формулою Кетле, де МТ - маса тіла, кг; Р - зріст, м:

ІМТ = МТ / Р² (2.1)

Вимірювання об'єму талії (ОТ) проводилося гнучкою стрічкою на рівні пупка.

Кров для дослідження брали вранці, наступного дня після надходження хворого в стаціонар, або у випадку амбулаторного пацієнта через 12-18 годин після їжі. Забір крові проводився з ліктьової вени у пробірки з внесеними реактивами.

У всіх пацієнтів ферментативним методом на біохімічному аналізаторі “Humalаyzer” (№ 2106-1709) визначали рівень загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та тригліцеридів (ТГ) з використанням набору реактивів фірми “Human” (Німеччина). Вміст холестерину у складі ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПДНЩ) обчислювали за формулою Friedewald W. T. з урахуванням вимірювання показника в ммоль/л:

ХС ЛПНЩ = ЗХС - (ХС ЛПВЩ + ТГ/2,22) (2.2)

Концентрацію холестерину у складі ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) визначали за значенням співвідношення ТГ/2,22. Холестериновий коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою А. М. Климова:

КА = (ЗХС - ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ (2.3)

Визначення концентрації аполіпопротеїнів А (Апо А1) та В 100 (Апо В) в сіроватці крові (Вітал Девелопмент Корпорейшн, Російська Федерація) імунотурбідиметрични1м методом на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі «ERBA CHEM-7-RU» (ERBA LACHEMA, Чехія).

Для оцінки контролю вуглеводного обміну досліджували рівні глюкози натщесерце. Глюкозу крові визначали глюкозооксидазним методом.

Як інформативний метод характеристики довгострокового глікемічного контролю використовували визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA_1с) (Human, Німеччина) в венозної крові методом іонообмінної хроматографії на біохімічному аналізаторі. Концентрацію С-реактивного білка (DRGInternational, Inc., США), інсуліну (DRGInstrumentsGmbH, Німеччина) натщесерце в сироватці крові досліджували імуноферментним методом (ІФА) на напівавтоматичному імуноферментному мікропланшетному аналізаторі «ImmunoChem - 2100» (HighTechnology, Inc., США).

Для кількісної оцінки ступеня вираженості інсулінорезистентності використовували математичну модель гомеостазу (Homeostasis Model Assesment - HOMA) з визначенням індексу HOMA-IR за формулою:

HOMA-IR= (інсулін натще (м Од/мл х глюкоза натще (ммоль/л))/22,5 (2.4)

Методом імуноферментного аналізу на імуноферментному фотометрі-аналізаторі „Humanreader” проводилось визначення рівнів адипоцитарних гормонів - адипонектину в сироватці крові з набором реагентів Jrgenium Laboratories Anti Biotech Oy (Фінляндія). Кількісне визначення С-реактивного протеїн (СРП) здійснювалося за допомогою набору реактивів DRG (США).

Для діагностування наявності органічної патології верхніх відділів травного каналу (рефлекс-езофагит, ерозії та виразки гастро-дуоденальної зони, атрофічні зміни, новоутворення), проводили верхню ендоскопію за допомогою відеоендоскопічних систем «Olimpus» GIF-V-70 та «Fuginon» WG-88FP. Оцінювали візуально морфологічні й функціональні розлади слизової оболонки гастродуоденальної зони. При проведенні ендоскопічного дослідження виконували прицільну біопсію слизової оболонки.

У всіх хворих визначали наявність інфекції H.рylori. Для цього було використано швидкісний уреазний тест, експрес-тест (стул-тест), імуноферментний аналіз, проведено оцінку гістологічних зрізів. У досліджуваних біоптатах визначали активність уреази за допомогою уреазного тесту з використанням тест-систем «CITO TEST» (Австралія) та «URE-HP test» (Словенія). Тест оцінювали як позитивний у тому разі, коли забарвлення індикатора з'являлось протягом 5-30 хв. У якості експрес-тесту використовували імунохроматографічні тест-системи для виявлення антигена HР у фекаліях «CITO TEST H.pylori Ag» виробництва «Pharmasco» (Україна). Кількісну оцінку титру IgG антитіл до Н. pylori проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу набором ImmunoComb Helicobacter pylori IgG.

У кожного з 458 респондентів визначали наявність традиційних факторів кардіоваскулярного ризику (КВР) (стать, вік, рівень загального холестерину і ліпопротеїдів високої щільності, величина систолічного артеріального тиску, наявність цукрового діабету і куріння), які оцінювали за спеціальною таблицею в балах. Отримані бали підсумовували і за шкалами, окремо для чоловіків і жінок, визначали відносний ризик розвитку серцево-судинних захворювань по градаціях - «низький ризик» - 1 бал, «нижче середнього» - 2 бали, «середній» - 3 бали, «вище середнього» - 4 бали, «високий ризик» - 5 балів. Для визначення ризику смерті від ССЗ, обумовлених атеросклерозом, використовували європейську шкалу SCORE [88]. Значення сумарного ризику визначали за категоріями: низький та помірний (0-4% за шкалою SCORE), високий (5-9% за шкалою SCORE) і дуже високий (> 10% за шкалою SCORE) ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (ССУ).

Для виявлення проявів атеросклерозу проведено неінвазивний скринінг за допомогою дослідження екстракраніального відділу брахіоцефальних артерій з вимірюванням товщини комплексу інтима-медіа (ТКІМ). Для оцінки товщини комплексу інтима-медіа при дуплексному скануванні використовували ультразвукову діагностічну систему "Phillips IU", з лінійним датчиком з частотою не менше 7 МГц в В-режимі. Згідно сучасним міжнародним рекомендаціям, проводили вимірювання ТКІМ задньої стінки ЗСА.

Результати таких популяційних дослідженнях, як ARIC, Bogalusa Heart Study, CAPS [35], для стратифікації ризику серцево-судинних подій пропонують докладну, за квартилями, градацію нормальних величин ТІМ ЗСА, з урахуванням статі та віку. У свою чергу, в керівництві 2008 р. по каротидному ультразвуку Американське суспільство ехокардіографії рекомендує індивідуальний (з урахуванням статі і віку) підхід до визначення норми [89]. У зв'язку з цим нами були використані порогові величини ТКІМ для чоловіків до 40 років - 0,7 мм, від 40 до 50 років - 0,8 мм, старше 50 років - 0,9 мм, для жінок до 45 років - 0,7 мм , від 45 до 60 років - 0,8 мм, старше 60 років - 0,9 мм з метою подальшої оцінки прогностичної значимості вимірювання ТІМ щодо коронарного атеросклерозу та його ускладнень.

Молекулярно-генетичне дослідження поліморфізму C33446T (rs1044471) гена ADIPOR2 було проведено методом ПЛР-ПДРФ (поліморфізм довжини рестрикційних фрагментів).

Матеріалом для молекулярно-генетичного дослідження були лейкоцити периферичної крові пацієнтів. Периферичну кров отримували шляхом забору крові з кубітальної вени натщесерце в об'ємі 4 мл у вакуумну пробірку з ЕДТА (8,4 мг К3EDTA). Виділення геномної ДНК з лейкоцитів крові проводили за допомогою комерційного набору «ДНК-сорб-В» («Амплісенс», Росія) за інструкцією виробника.

Визначення алелей поліморфної ділянки C33446T гена ADIPOR2 (rs1044471) проводили методом ПЛР з подальшим аналізом поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів на ампліфікаторі «Терцик» («ДНК-технологія», Росія).

Ідентифікацію варіабельних ділянок ДНК здійснювали за допомогою комерційного комплекту реагентів «NeoGene ADIPOR» («NEOGENE», Україна). Етап ампліфікації проводили в готовій суміші для ПЛР «NeoGene ADIPOR» з внесенням 50 нг геномної ДНК та по 20 пмоль кожного з пари специфічних праймерів (загальний об'єм суміші складав 20 мкл). Умови ампліфікації та температурний режим відповідали інструкції виробника комплекту реагентів «NeoGene ADIPOR». Для рестрикційного аналізу (ПДРФ) при дослідженні поліморфного варіанту C33446T гена ADIPOR2 використовували 2,5 одиниці активності/пробу рестриктази Hin1II («Thermo Fisher Scientific», США). Гідроліз ампліфікатів відповідною рестриктазою тривав впродовж 3 годин при температурі 37 С°.

Детекцію продуктів ампліфікації та рестрикції проводили шляхом електрофорезу в 2,5 % агарозному гелі («Helikon», Росія), виготовленому на 0,5хТАЕ (50 мМ трис-ацетат та 2 мМ ЕДТА, рН 8,0) та забарвленому етидіумом бромідом в концентрації 0,5 мкг/мл («BioChemica», Німеччина). Електрофорез тривав впродовж 1 години при напруженості електричного поля 5 В/см гелю.

Візуалізацію фрагментів ДНК здійснювали за допомогою: ультрафіолетового випромінювача («ЕСХ-15.М», Франція) з довжиною хвилі 312 нм, відеосистеми «GEL ІMAGER 2» (НПФ «Біоклон», Росія) та програмного забезпечення «GEL EXPLORER». У якості маркера молекулярної маси ДНК використовували pUC19/MspI («SibEnzyme», Росія).

Генотипи ідентифікували за довжиною фрагментів ДНК (пари нуклеотидів - п.н.), отриманих в результаті рестрикції (рис.1): гомозигота за нормальним алелем СС - 88 п.н.+25 п.н.+11 п.н., гетерозигота СТ - 113 п.н.+ 88 п.н.+25 п.н.+11 п.н., гомозигота за мутантним алелем ТТ - 113 п.н.+11 п.н. Слід зазначити, що фрагменти довжиною 11 п.н. та 25 п.н. на електрофореграмах продуктів рестрикції не візуалізуються.



Рис.2.2.1 Електрофореграма продуктів рестрикції при аналізі поліморфізму C33446T гена ADIPOR2

Примітка: зразки 1,4 - носії СС-генотипу; М- маркер молекулярної маси ДНК pUC19/MspI; зразок 2 - носій ТТ-генотипу; зразок 3 - носій СТ-генотипу.

2.3 Епідеміологічна і клінічна характеристика обстежених хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з цукровим діабетом

Перший (популяційний) етап дослідження. У когорті учасників скринінгу серед груп досліджуваних в залежності від наявності у пацієнтів ЦД-2, співвідношення жителів міста (51,7%) і сільської місцевості (49,3%) було практично рівнозначним. Виділені групи хворих на ІХС та ІХС у поєднанні з ЦД-2 не мали гендерних відмінностей (табл. 2.3.1). У когорті постійних мешканців Харкова й Харківської області переважали чоловіки (53,3%), середнього віку 51,1+4,8 років. Хворі на ІХС у поєднанні з ЦД-2 склали 48,5% серед загального числа проанкетованих.

Таблиця 2.3.1 Розподіл хворих на ІХС за статтю

Показник	Хворі на ІХС (I гр.), n=236	Хворі на ІХС + ЦД-2 (II гр.), n=222
	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн. %
Чоловіки	132	56	111	50
Жінки	104	44	111	50
Всього	236	100	222	100

Розподіл хворих за віком проводився відповідно до Міжнародної класифікації вікових періодів (табл. 2.3.2) продемонстрував, що переважна більшість хворих на ІХС потрапляли у віковій інтервал 41-60 років : 49,1% пацієнтів І групи та 55,2% осіб з ІІ групи. У групу пацієнтів у віці від 20 до 40 років увійшли 10,2% хворих І групи та 17,2% - ІІ групи. До старшої вікової категорії були віднесені 40,7% та 27,6% пацієнтів І та ІІ груп, відповідно.

Середній вік пацієнтів І групи складав 52,2±7,8 роки, ІІ групи - 50,8 ± 4,3 роки.

Згідно з представленими даними, на ІХС та її асоціацію з цукровим діабетом достовірно частіше страждають особи активного, працездатного віку.

Таблиця 2.3.2 Розподіл хворих на ІХС за віком

Вік, роки	Хворі на ІХС (I гр.), n=236	Хворі на ІХС + ЦД-2 (II гр.), n=222
	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн. %
20-40 років	22	9,4	37	16,7
41-60 років	125	53,1	126	56,7
старше 60 років	89	37,5	59	26,6
Всього	236	100	222	100

Під час вивчення, характеристик клінічної картини ІХС виявилося, що 82,1% пацієнтів з ізольованим перебігом ІХС та 73,3% хворих на ІХС з ЦД відчували напади стенокардії впродовж 3-х місяців. Серед обстежених осіб наявність кардіоваскулярних хвороб відмічали 83,6% хворих І групи та 88,3% осіб з поєднаним перебігом ІХС та ЦД. Слід зазначити, що у більшості осіб з виділених груп спостерігалося підвищення артеріального тиску (табл 2.3.3).

Таблиця 2.3.3Рівні систолічного артеріального тиску обстежених хворих

САД	Хворі на ІХС (I гр.), n=236	Хворі на ІХС + ЦД-2 (II гр.), n=222
	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн. %
130-139	44	18,8	48	21,7
140-160	129	54,7	100	45,0
більше 160	63	26,5	74	33,3
Всього	236	100	222	100

За даними анамнезу стало відомо, що обстежені хворі ІХС в порівнянні з групою ІХС у поєднанні з ЦД-2 мали наступні асоційовані захворювання: ГХ - 76% проти 82%; хронічний гастрит, асоційований з НР - 21% проти 28%, виразковий анамнез 14% проти 36% (табл. 2.3.4).

Таблиця 2.3.4 Частота асоціації соматичної патології у обстежених хворих

Нозологія	Хворі на ІХС (I гр.), n=236	Хворі на ІХС + ЦД-2 (II гр.), n=222
	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн. %
Гіпертонічна хвороба	179	76	182	82
Хронічний гастрит	50	21	62	28
Виразкова хвороба	33	14	80	36

Серед хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2 за даними анкетування виявлено 64% «умовних носіїв НР», що збігається із середньоєвропейськими показниками поширеності НР у популяції [101].

Нами були досліджені дані сімейного анамнезу осіб І та ІІ груп (табл.2.3.5). За даними сімейного анамнезу виявлено, що у хворих на ІХС кардіоваскулярні захворювання у матері до 65 років зустрічалися у 70,3% осіб, а серед хворих з поєднаним перебігом ІХС та ЦД-2 у 70% випадків. Поширеність кардіоваскулярних захворювань у батька до 55 років становила 65,6% та 68,3% відповідно.

Таблица 2.3.5 Сімейний анамнез у обстежених хворих

	I група, n=236	II група, n=222
	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн.%
Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки	100	42,2	89	40
Рак шлунку у родичів першої лінії	111	46,9	115	51,7
Кардіоваскулярні захворювання у матері до 65 років	166	70,3	155	70
Кардіоваскулярні захворювання у батька до 55 років	155	65,6	152	68,3

Цікавим є факт високої розповсюдженості в сімейному анамнезі обстежених захворювань, які були пов'язані з інфекцією НР.

Так частота виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у хворих на ІХС досягала 42,2%, а при поєднаному перебігу ІХС з ЦД-2 досягала 40%. Розповсюдженість раку шлунку у родичів осіб з І групи становила - 46,9%, а серед рідних ІІ групи - 51,7%.

З метою виявлення відмінностей у клінічній картині захворювання, нами були проаналізовані скарги у виділених групах хворих. Згідно з отриманими даними, аналіз скарг у обстежених хворих з ізольованим перебігом ІХС показав, що характерними клінічними проявами захворювання були: наявність болю за грудиною, що виникав після фізичного чи психоемоційного навантаження тривалістю до 10 хвилин, з переважною іррадіацією у ліву руку, ліве плече, спину (рис. 2.3.1).

Для припинення больового синдрому більшість хворих (87%) використовувала таблетки нітрогліцерину сублінгвально, а у 13% больовий синдром зникав після припинення дії провокуючих факторів. Слід зазначити, що в клінічній картині ІХС у осіб з ІІ групи визначали як типові напади стенокардії напруги, а також менш специфічні симптоми такі, як слабкість, нудота, відчуття тривоги, головокружіння.

У 13% осіб з асоційованим перебігом ІХС та ЦД напади стенокардії супроводжувалися виникненням задишки, а у 3% пацієнтів з цього числа задишка була єдиним симптомом. Іррадіація болю у пацієнтів з ЦД була дещо інакшою порівняно з І групою хворих. Переважними шляхами іррадіації були ліве плече та рука, а також 32% осіб визначали іррадіацію болю у епігастрій.

Рисунок 2.3.1 - Іррадіація болю у хворих на ІХС

При аналізі суб'єктивних проявів захворювання у пацієнтів з ІХС були виділені скарги астено-невротичного характеру (стомлюваність неадекватно до фізичного навантаження, загальна слабкість, підвищена дратівливість, порушення сну, пітливість, почуття жару); церебрального характеру (головний біль, постійного чи періодичного характеру, різноманітної інтенсивності, тривалості та локалізації, виникнення якого найчастіше було пов'язано із підвищенням артеріального тиску, емоційним чи фізичним перевантаженням, запамороченням, тимчасове порушення зору, шум у вухах), кардіального характеру (відчуття “перебоїв” у діяльності серця, серцебиття, відчуття недостачі повітря).

У пацієнтів з ізольованою ІХС слабкість визначалась у 17.5% випадків, у той час як у хворих на ІХС та ЦД - у 77,8%, з наявністю достовірної відмінності між групами.

Скарги нудоту пред'являли у І групі 10 % пацієнтів з ІХС та 55,6% осіб з ІІ групи. Головокружіння турбувало 15% осіб у групі хворих на ІХС, 45,2% - у групі ІХС та ЦД. Відчуття тривоги відмічали 10 % пацієнтів з ізольованою ІХС, 79,6% - при її поєднанні з ЦД.

Диспепсичні явища у хворих на ІХС визначалися у 50% хворих і були пов'язані з наявністю хронічного гастриту та виразкової хвороби. На тошноту скаржилися 2,5% хворих з І групи, 37,0% - ІІ групи. Біль в епігастральній області визначався майже у 65,4% осіб ІІ групи та у 2,3% хворих І групи. Скарги на відрижку було виявлено у 3,2% та 36,5% хворих І та ІІ груп відповідно. Ймовірно, дані прояви можуть бути пов'язані з наявністю інфекції НР.

Явища астенічного синдрому у вигляді слабкості, підвищеної стомлюваності були більш виражені у ІІ групі (98 %) та дещо зменшувалися у хворих І групи - 87,3%, без достовірної різниці між досліджуваними групами.

Обставини виникнення вищезазначених скарг більшістю хворих пов'язувалися із впливом психоемоційних факторів 63 (61%), зміни погоди 33 (32%), коливаннями АТ 61(59%) та, рідше, фізичним навантаженням 20(19%). Більшість пацієнтів вказували на погіршення самопочуття під впливом кількох зовнішніх факторів. У частини пацієнтів 10(10%) причини суб'єктивних проявів захворювання з'ясувати не вдалося.

Результати аналізу клінічної симптоматики у хворих на ІХС, свідчать про специфічність скарг, що наводять пацієнти. Клінічна картина захворювання характеризується типовими для стабільної стенокардії симптомами, що відрізняється у осіб з діагностованим ЦД наявністю відмінних від І групи шляхів іррадіації, зокрема в епігастральну область, спину. При аналізі сімейного анамнезу обстежених звертала на себе увагу висока поширеність захворювань пов'язаних з НР та кардіоваскулярних захворювань у батьків обстежених, особливо у групі хворих з ЦД. Для осіб з порушеннями вуглеводного обміну характерним було наявність ожиріння, зокрема абдомінальної його форми. В обох групах хворих на ІХС було виявлено високу частоту асоціації ІХС та гіпертонічної хвороби. Слід зазначити, що для пацієнтів з ІХС та ЦД були характерними більш високі показники артеріального тиску, що відповідали 3 ступеню артеріальної гіпертензії. Також у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД достовірно частіше зустрічалися диспептичні прояви та явища астенічного синдрому. При фізикальному дослідженні осіб з ІХС та ЦД частіше зустрічалося зміщення лівої межі відносної тупості серця, приглушеність тонів серця при аускультації.

Вивчення антропометричних показників хворих з ізольованою ІХС показало, що ІМТ відповідав 30,0 ±1,7 кг/м², відношення ОТ/ОС - 0,92 ±0,06. У пацієнтів з ІХС та ЦД, ІМТ склав 33,2 ±3,7 кг/м², відношення ОТ/ОС - 1,03 ±0,09 (рис. 2.3.2 , рис. 2.3.3).

Рис. 2.3.2 Індекс маси тіла у хворих на ІХС у залежності від наявності ЦД

Рис. 2.3.3 Відношення об'єму талії до об'єму стегна у хворих на ІХС у залежності від наявності ЦД

Характер отриманих даних свідчить про перевагу абдомінального типу ожиріння, що підтверджується значенням відношення ОТ/ОС в групах досліджуваних пацієнтів, а саме більше 1,0. Слід зазначити, що достовірних відмінностей між виділеними групами хворих не було.

У пацієнтів з асоційованим перебігом ІХС та ЦД-2 за данними амбулаторних карт показники контролю глікемічного обміну були гірше, що підтверджувалося клінічними і лабораторними маркерами незадовільної компенсації вуглеводного обміну. Крім того, у цих хворих частіше відзначався перебіг ЦД середньої тяжкості, поряд з наявністю синдрому неспровокованих гіпоглікемій.

Клініко-анамнестична характеристика обстежених хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 представлена у табл. 2.3.6. Переважна більшість пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2 мали стабільну стенокардію II-III ф. кл, у 45,1% пацієнтів були наявні ознаки постінфарктного кардіосклерозу. Серед пацієнтів з ІХС та ЦД виявлена висока частота поширеності таких факторів серцево-судинного ризику (ССР), як ожиріння (67,1%), ГХ (64,4%), малорухливий спосіб життя (59,5%) та паління (52,4%). При цьому захворювання гастродуоденальної зони у вигляді підтвердженого хронічного гастриту й виразкової хвороби ДПК реєструвалися відповідно у 47,6% і 22% випадків.

Також з проявами метаболічних розладів у досліджуваних пацієнтів були ознаки хронічного панкреатиту, що зустрічаються більш ніж у 1/3 пацієнтів та хронічного холециститу в анамнезі.

Таблиця 2.3.6 Клінічна характеристика хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2

Показник	Усього хворих на ІХС+ЦД-2, n=222
Кількість чоловіків	138 (62%)
Стабільна стенокардія напруження:
II ФК	173 (78%)
III ФК	36 (16%)
В анамнезі:
інфаркт міокарда	100 (45,1%)
артеріальна гіпертензія	143 (64,4%)
ожиріння	149 (67,1%)
паління	116 (52,4%)
хронічний гастрит	106 (47,6%)
виразкова хвороба ДПК	49 (22%)
хронічний панкреатит	82 (37%)
хронічний холецистит	76 (34%)

Пацієнти, що прийняли участь у анкетуванні були розподілені на три групи за рівнем сумарного серцево-судинного ризику по SCORE: з них 59,8% (44 особи) мали помірний ризик, переважно за рахунок групи ІХС, 49,8% (228 чол.) - високий і 40,6% (186 чол.) - дуже високий ризик, серед яких переважну більшість склали хворі на ІХС у поєднанні з ЦД-2 - 118 (63,4%) (табл. 2.3.7). Отримані дані збігаються з загальноєвропейськими і підтверджують наявність у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2 КВР високих градацій [1,7,19].

Таблиця 2.3.7 Виявлення різних ступенів ризику за шкалою SCORE у обстежених

КВР по SCORE	Групи хворих
	ІХС	ІХС+ЦД-2	Усього
Помірний	44 (59,8%)	-	44 (9,6%)
Високий	124 (61,01%)	104 (46,4%)	228 (49,8%)
Дуже високий	68 (38,98%)	118 (53,6%)	186 (40,6%)
Усього	236 (51,5%)	222 (48,5%)	458 (100%)

Крім того, визначення зв'язку окремих КВР з високим і дуже високим ризиком по SCORE, виявило ряд особливостей у хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2 (табл. 2.3.8). Курців виявилося практично однаково в групах високого та дуже високого КВР (48,6% проти 52,4%, відповідно). АГ зустрічалася з досить високою частотою переважно у групі дуже високого КВР (64,4% проти 35,6%, відповідно). Проатерогенний ліпідний профіль у вигляді підвищення ЗХС, ХС ЛПНЩ і зниження ХС ЛПВЩ переважав у групах високого ризику розвитку СГ у осіб з дуже високим КВР. Гіперглікемія натще (ГН) домінувала у групі осіб з дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень у 2,5 рази порівняно з групою високого КВР. Малорухливий спосіб життя відзначений в групах високого і дуже високого КВР (40,5% і 59,5%, відповідно). Частота зустрічальності надлишкової маси тіла та ожиріння (абдомінального) переважала у групі дуже високого ризику порівняно з групою високого КВР (67,1% проти 32,9%). ОТ> 94 см зареєстровано більш ніж у половини пацієнтів дуже високого КВР (62,2%).

Таблиця 2.3.8Окремі традиційні фактори ризику серед пацієнтів ІХС в поєднанні з ЦД-2 залежно від ризику за шкалою SCORE

Фактори ризику	Високий КВР	Дуже високий КВР
Паління, %	48,6%	52,4%
АТ, мм.рт.ст., %	35,6%	64,4%
ІМТ>25 кг/м2	32,9%	67,1%
ОТ>94 см	37,8%	62,2%
Малорухомий спосіб життя, %	40,5%	59,5%
Спадковість з ССЗ, %	48,6%	52,4%
ЗХС>5 ммоль/л	44,1%	55,9%
ХСЛПНЩ>3 ммоль/л	46,8%	53,2%
ХСЛПВЩ<1,0 ммоль/л	46%	54%
ГН>5,6 ммоль/л	29,7%	70,3%

Наявність ЦД у хворих на ІХС є істотним чинником, що обтяжує перебіг основного захворювання та визначає розвиток кардіоваскулярних ускладнень та може виступати в якості предиктора розвитку фатальних подій. Однак незважаючи на досягнуті успіхи, до теперішнього часу залишаються не до кінця розкритими патогенетичні механізми розвитку атеросклеротичних змін. Однією з нових концепцій, що пояснюють формування та прогресування атеросклерозу, є інфекційна теорія. В рамках даної теорії триває дослідження ролі змін мікробіоти людини, а зокрема ролі НР. За результатами деяких зарубіжних досліджень було показано, що НР сприяє підтримці активності субклінічного запалення, тим самим потенціюючи та індукуючи процеси атерогенезу [135,136].

З метою уточнення ролі НР, виявлення її впливу на серцево-судинні події, на другому етапі дослідження, який проводився на базі ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України», були відібрані серед группи хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2 пацієнти (n=124) з наявністю та відсутністю інфекції НР, котрі мали поглиблене клініко-інструментальне, біохімічне, генетичне обстеження. Середній вік обстежених склав 48,7±4,5 року.

Клініко-анамнестичні дані у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 вивчали в двох групах порівняння, сформованих в залежності від наявності НР: 64 (51,2%) пацієнта серопозитивні за НР і 60 (48,8%) - серонегативні за НР.

Порівняльний аналіз даних анамнезу хворих в залежності від НР виявив достовірні відмінності анамнестичних показників та перебігу захворювання між хворими з ІХС у поєднанні з ЦД-2 (табл. 2.3.9).

Таблиця 2.3.9 Порівняльна характеристика анамнестичних даних хворих в залежності від перебігу ІХС у поєднані з ЦД-2

Показник	ІХС+ЦД-2, серопозитивні по НР, n=64 (%)	ІХС+ЦД-2, серонегативні по НР, n=60 (%)
Вік, роки (m±SD)	45,6±6,8	52,8±6,2
Кількість чоловіків	55 (85,7%)	42 (70%)
В анамнезі:
інфаркт міокарда	34 (53,1%)	6 (10%)
перенесені КВ не фатальні події	44 (69%)	12 (20%)
артеріальна гіпертензія	49 (76,2%)	32 (52,5%)
ожиріння	47 (73,8%)	36 (60%)
Продовження табл. 2.3.9
паління	38 (59,5%)	27 (45%)
хронічний гастрит	49 (76,2%)	11 (17,5%)
виразкова хвороба ДПК	15 (23,8%)	12 (20%)
хронічний панкреатит	24 (38%)	18 (30%)
хронічний холецистит	18 (28,6%)	12 (20%)

Звертав на себе увагу той факт, що групу серопозитивних по НР склали пацієнти, переважна більшість яких мали в анамнезі перенесені кардіоваскулярні нефатальні події 69% проти 20% серонегативних, інфаркт міокарда в анамнезі у порівнянні з серонегативними на НР хворими, 53,1% проти 10%, відповідно.

Спостерігалася вірогідно більш висока частота зустрічальності у пацієнтів серопозитивних на НР у порівнянні з серонегативними таких метаболічно-асоційованих станів, як ожиріння (73,8% проти 60%), артеріальна гіпертензія (76,2% проти 52,5%), а також хронічного панкреатиту і холециститу. Середня тривалість ІХС склала 10,2 роки, а ЦД-2 - 7,4 роки.

Хворі на ІХС у поєднанні з ЦД-2 серонегативні на НР рідше серопозитивних пацієнтів страждали на гіпертонію, ожиріння, цукровий діабет 2-го типу і хронічний панкреатит.

Відзначено різну частоту зустрічальності патології гастродуоденальної зони в порівнюваних групах з переважанням більш високих частот у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда в анамнезі. Так хронічний гастрит, тривалість котрого дорівнювала 24,7+3,2 роки, зустрічався у 76,2% серопозитивних на НР пацієнтів проти 17,5% серонегативних; виразкова хвороба ДПК - 23,8% проти 20%. Тривалість останньої склала 28,2+1,8 роки.

Таким чином, аналіз клінічної характеристики обстежених хворих виявив часте поєднання ІХС та ЦД-2 з захворюваннями шлунково-кишкового тракту, особливо гастродуоденальної патології, асоційованою з інфекцією НР.

Доведеним є той факт, що саме у дитинстві розпочинається індукція атерогенезу, що з плином часу приводить до подвоєння кількості судинних катастроф після 55 років. Саме вік є одним з факторів ризику ІХС, а саме для чоловіків більше 45 років, а для жінок після 55. Аналізуючи вік пацієнтів, які були включені у дослідження, можна сказати, що відповідно до вікової класифікації ВООЗ більшість з них знаходилася в середньому віці. Слід зазначити, що подібний розподіл хворих за віком спостерігався у всіх виділених групах. Медико-соціальне значення даного вікового періоду полягає в необхідності збереження працездатності пацієнтів і проведенні первинної та вторинної профілактики кардіоваскулярних захворювань. Саме у молодому віці пацієнти більшою мірою віддані модифікації факторів ризику, що дозволяє сповільнити прогресування атеросклерозу і відстрочити не тільки його клінічну маніфестацію, а й розвиток фатальних подій.

...