Діагностичне значення інфекції Helicobacter Pylori у прогнозуванні серцево-судинного ризику у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом 2 типу

Нами також проаналізовано згідно результатів анкетування ФР ССЗ серопозитивні та серонегативні на НР хворі з ІХС у поєднанні з ЦД-2, тому що результати численних досліджень, наочно демонструють роль цих факторів в прогресуванні захворювання і розвитку ускладнень.

У переважної кількості обстежених параметри систолічного артеріального тиску відповідали м'якій та межовій АГ і тільки у 13% хворих на ІХС та ЦД артеріальний тиск перебував у межах «підвищеного нормального».

З результатів епідеміологічних досліджень відомо, що навіть м'яка АГ збільшує ризик формування ІХС, розвитку фатальних кардіоваскулярних подій, та майже потроює кількість інфарктів міокарду у осіб молодого та середнього віку.

Привертав увагу більший відсоток хворих на АГ у групі пацієнтів, інфікованих НР. Серед гіпертензивних осіб серопозитивних НР на АГ І ступеню страждали 40% респондентів, а на АГ ІІ ступеню - 43,3%, в той час як переважна кількість НР серонегативних хворих мала АГ І ступеню (табл.2.3.10).

Таблиця 2.3.10 Параметри систолічного артеріального тиску у хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2 з урахуванням інфікування НР

Одним із провідних факторів ризику ІХС є тютюнопаління. Впливаючи на ганглії симпатичної нервової системи нікотин стимулює синтез катехоламінів, тим самим сприяючи зростанню ЧСС, підвищенню АТ та розвитку судинного спазму. З іншого боку, під впливом оксиду вуглецю, що входить до складу тютюнового диму, підвищується проникність інтими артерій та створюються сприятливі умови для формування та прогресування атеросклеротичних змін у судинах, відбуваються порушення агрегації тромбоцитів. Швидкість атерогенезу знаходиться у прямій залежності від віку, в якому хворий почав курити, та стажу тютюнопаління [1, 8]. У нашому дослідженні частота тютюнопаління досягала 53,3%. Слід зазначити, що переважало так зване пасивне тютюнопаління. Зокрема серед осіб інфікованих НР пасивними курцями були 23,3% хворих, а активно палили лише 2% респондентів. Стосовно тютюнопаління в минулому та кількості сигарет нами не було виявлено значних відмінностей між досліджуваними групами хворих (табл. 2.3.11).

Таблиця 2.3.11 Окремі фактори ризику способу життя, що модифікуються, у хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2 з урахуванням інфікування НР

За результатами Фремінгемського дослідження до інших факторів ризику ІХС належать гіподинамія, психоемоційні стреси та спадковість [5].

На фоні гіподинамії відбувається підвищення активності симпатоадреналової системи та збільшується синтез катехоламінів. Регулярні фізичні навантаження та активний спосіб життя сприяють підвищенню тонусу блукаючого нерву, розгалуженню системи колатералей у серцевому м'язі та прискорюють деградацію катехоламінів у м'язах. З іншого боку низька фізична активність сприяє підвищенню маси тіла та розвитку ожиріння, ще одного фактору ризику ІХС [4,6]. Отримані нами результати відображають низьку фізичну активність респондентів, що узгоджується з результатами великих епідеміологічних досліджень [159]. Іншою широко розповсюдженою шкідливою звичкою є вживання алкогольних напоїв. Щорічно ми спостерігаємо зростання кількості захворювань, що пов'язані з токсичними впливами алкоголю. У нашому дослідженні кількість респондентів досягала 96,7% в цілому. Серед осіб інфікованих НР вживання алкогольних напоїв визнали 46,7%, а 33,3% респондентів вживали алкогольні напої більше 2 раз на тиждень. оведено, що на швидкість формування ІХС здатна впливати низка психосоціальних факторів, зокрема тривалі психоемоційні перевантаження, надмірні негативні емоції та інш. Насамперед це стосується амбіційних, нерідко з агресивним типом поведінки осіб, які не вміють відпочивати, створюють самі собі шалений темп життя. Тривалі психоемоційні перенапруження підсилюють синтез катехоламінів, що призводить до підвищення АТ і спазму вінцевих судин. У нашому дослідженні також були порушені питання частоти наявності стресових ситуацій у повсякденному житті хворих на ІХС. Одним з найбільш психотравмуючих чинників є хвороба і втрата членів сім'ї, близьких друзів і родичів. Майже всі респонденти у своїх відповідях зазначали, що пережили втрату близької людини чи родича. Втрату чоловіка/жінки пережили 13,3% пацієнтів, інфікованих НР. Про рівень стресу свідчить наявність у хворих почуття тривоги, печалі, смутку, підвищеної роздратованості поширеність яких серед серопозитивних хворих досягала 96,7%, 93,3% та 66,7% відповідно (табл. 2.3.12). Можливо, саме з цим пов'язана висока частота виявлення порушень сну у опитаних. Так у більшості пацієнтів, а саме у 76,7% пацієнтів серонегативних і у 86,7% сер опозитивних на НР пацієнтів тривалість нічного сну становила від 7 до 8 годин, а у 6,7% і 13,3% пацієнтів менше 6 годин. 70 відсотків респондентів, серопозитивних на НР страждали на безсоння. Одними з можливих шляхів подолання стресу є використання медитативних технік, заняття йогою, загально зміцнюючи заходи.

Таблиця 2.3.12 Психосоціальні фактори ризику у хворих ІХСу поєднанні з ЦД-2 з урахуванням інфікування НР

За результатами опитування, стало відомо що заняття йогою відвідують 16,6% хворих на ІХС, практикують медитацію 20 % респондентів, а загально зміцнюючи заходи використовують 80% осіб.

Значна увага приділяється вивченню ролі спадкових факторів у розвитку ІХС, але на сьогодні залишаються не розкритими всі генетичні механізми розвитку цього захворювання. Безумовно саме генетичні чинники формують пігрунтя для формування порушень ліпідного обміну та системи гемостазу [1,7]. У нашому дослідженні поширеність кардіоваскулярних захворювань у батьків респондентів серопозитивних на НР досягала 83,3%, та перевищувала відповідний показник осіб не інфікованих НР, цікавим є той факт, що для пацієнтів серонегативних на НР був характерним більший відсоток кардіоваскулярної патології у матерів (табл. 2.3.13).

Таблиця 2.3.13 Дані сімейного анамнезу хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2

Беручи до уваги результати досліджень, що показують можливу роль НР у розвитку і прогресуванні атеросклеротичного процесу, нами були проаналізовані дані сімейного анамнезу щодо захворювань, асоційованих з цією інфекцією. За результатами опитування виявлено, що серед пацієнтів, серопозитивних за НР, виразковий сімейний анамнез мають 46,7% пацієнтів, а поширеність раку шлунка і дванадцятипалої кишки становить 50 %. Поширеність виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у сімейному анамнезі осіб серонегативних за НР досягала 33,3%, а онкологічної патології досягала 53,3% дешо перевищуючи показники інфікованих НР осіб. Слід зазначити, що на сьогодні НР розглядається як провідний етіологічний фактор виразкових уражень шлунку і дванадцятипалої кишки та як провідний фактор ризику розвитку раку шлунку, а проведення ерадикаційної терапії є впливовим методом профілактики цього захворювання. З урахуванням цього можна припустити, що саме вплив інфекції НР на деякі ланки патогенезу ІХС став однією з причин високої поширеності КВЗ у батьків респондентів.

Розподіл пацієнтів з ознаками НР і без них на групи залежно від КВР продемонстрував, що переважна більшість пацієнтів з високим КВР склали серонегативні на НР пацієнти ІХС у поєднанні ЦД-2 (56,7% проти 40,6%, відповідно), при цьому в групі дуже високого ризику домінували серопозитивні на НР пацієнти 59,4% проти 40,6%) (табл. 2.3.14).

Таблиця 2.3.14 Виявлення різних ступенів ризику за шкалою SCORE у серопозитивних на серонегативних за НР хворих на ІХС у поєднанні ЦД-2

Аналіз окремих традиційних ФР продемонстрував, що кожний третій серопозитивний на НР хворий на ІХС у поєднанні з ЦД-2 з дуже високим КВР палить. З високою частотою зустрічалася АГ в обох групах, але достовірно частіше у серопозитивних порівняно з серонегативними незалежно від ризику КВР (при високому КВР - 68,2% проти 52, 8%, відповідно, при дуже високому ризику - 64,6% проти 60,2%). З досить високою частотою переважно у групі дуже високого КВР (58,6% проти 48,4%, відповідно) реєструвався обтяжений сімейний анамнез по ССЗ у серопозитивних на НР хворих. Показники ліпідний профіль, що формують проатерогений профіль - у вигляді підвищення ЗХС>5, ХСЛПНЩ>3 і ХСЛПВЩ<1,0 у серопозитивних за НР хворих високого та дуже високого КВР більш ніж 1,5 рази частіше зустрічалися порівняно з сероневтивними за НР хворими ІХС у поєднанні з ЦД-2. Аналогічні тенденції спостерігалися із показником гіперглікемія натще (ГН). В цілому можна зазначити, що у серопозитивних за НР хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 з більш високою частотою наявні відомі фактор ризику ССЗ порівняно з серонегативними хворими (табл. 2.3.15).

Таблиця 2.3.15 Окремі традиційні фактори ризику серед пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2 серопозитивних/серонегативних за НР залежно від ризику за шкалою SCORE

Таким чином, отримані у ході анкетування дані збігаються із загально-світовими тенденціями відносно поширеності факторів ризику ІХС та ЦД-2. Однак хочеться відзначити, що серед виділених нами груп були відсутні гендерні відмінності, що пояснюється з одного боку наявністю порушень у вуглеводному обміні, а з іншого боку можуть бути обумовлені впливом інших факторів, зокрема інфекцією НР. На користь цієї теорії свідчить висока частота в сімейному анамнезі захворювань, асоційованих з НР. Серед факторів ризику з високою частотою у респондентів зустрічались низька фізична активність, наявність шкідливих звичок, а саме тютюнопаління та вживання алкогольних напоїв. Окремо хочеться підкреслити високу частоту виявлення пасивного куріння. Повною мірою, за результатами анкетування себе проявили психосоціальні чинники. Пацієнти з ІХС у поєднанні з ЦД-2 відчували переживання не тільки пов'язані з хворобою близьких і їх втратою, але й інші переживання. Для пацієнтів, включених у дослідження, був характерний поганий контроль над негативними переживаннями, агресією і роздратуванням. Посилює вплив психологічних чінників низька поширеність факторів, що сприяють зниженню рівня стресу, а саме медитації, занять йогою та інш.

2.4 Методи статистичної обробки результатів

Для статистичної обробки отриманих результатів досліджень був використаний пакет програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows, пакет прикладних програм STATISTICA ® 8.0.

Для репрезентації результатів дослідження для кількісних ознак розраховували середнє значення величини, що аналізується, та стандартне відхилення. Якісні ознаки (частота, з якою вони зустрічаються) представлялися шляхом розрахунку частки (%).

Для проведення порівняння середніх (центральних) значень кількісних ознак використовували методи, що базувалися на розподілі Стьюдента, у разі нормального закону розподілу (t-test і аналоги), критерій Уілкоксона - у разі закону розподілу відмінного від нормального.

Якщо кількісні показники, що підлягали аналізу, вірогідно відрізнялися від нормального (критерій Колмогорова-Смірнова), для їх характеристики використовували медіану (50-й процентиль), верхній та нижній квартилі (75-й та 25-й процентилі). Для опису якісної варіації традиційно використовували частоту зустрічальності за кількістю ознак. Для визначення відмінностей між групами застосовували методи непараметричної статистики: критерій Манна-Уітні - для оцінки вірогідності відмінностей між групами, критерій Уілкоксона - для оцінки внутрішньогрупової динаміки, коефіцієнт Спірмена - для оцінки взаємозв'язку між показниками і визначення наявності та характеру зв'язків між різними проявами та патогенетичними факторами різних процесів. Відмінності вважалися вірогідними, починаючи зі значення р менше 0,05 (правильність висновку про наявність відмінностей серед величин могла бути підтверджена в більш ніж 95% випадків).

Для визначення ролі окремих факторів використовували дисперсійний аналіз, що дозволяв оцінити вплив кожної ознаки на результат.

Для визначення ймовірністі розвитку серцево-судинної події (в т.ч. розвитку атеросклеротичної бляшки) використано метод логістичної регресії.

Імовірність настання події для деякого випадку розраховувалася за формулою,

P=[1+exp(-z)]^-1 _, (2.5)

де - z = b1 * X1 + b2 * Х2 + ... + bnx

Xn + ... X1 - значення незалежних змінних,

b1 - коефіцієнти, розрахунок яких є завданням бінарної логістичної регресії,

е - натуральний логарифм і дорівнює 3,714.

Параметри моделі оцінювалися за допомогою методу максимальної правдоподібності. Перевірка значущості підібраних коефіцієнтів проводилася за допомогою статистики Вальда, що представляє собою квадрат відносини відповідного коефіцієнта до його стандартної помилки. Загальна оцінка згоди між впливом виявлених в моделі факторів ризику і реально зафіксованим настанням несприятливого результату проводилася з використанням тесту згоди Хосмера-Лемешова. Частина дисперсії, яка є зрозумілою визначена за допомогою логістичної регресії та показників Кокса, Шелла та Нейджелкерка.

Для дослідження якості синтезованої математичної моделі проводився ROC- аналіз. Відмінності вважалися вірогідними, починаючи зі значення р менше 0,05.

Матеріали розділу опубліковано в таких літературних джерелах

1. Козирєва Т.Є . Поширеність факторів кардіоваскулярного ризику серед жителів Харківського регіону / Т.Є. Козирєва, О.В. Колеснiкова // Вісник Вінницького Національного Медичного Університету.- 2016.- Т.20, №2.-С.337-341 (Дисертанту належить проведення анкетування, статистична обробка матеріалу, та підготовка статті до друку).

2. Козирєва Т.Є. Вплив інфекції Helicobaсter pylori на перебіг ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу / Т.Є. Козирєва // Сучасна гастроентерологiя.-2016.- №5. - 91.- С.28-34 (Дисертанту належить підбір тематичних хворих, клінічне спостереження пацієнтів, написання статті та підготовка її до друку).

РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО-МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ішемічної хвороби серця у поєднанні з цукровим діабетом

3.1 Особливості метаболічного профілю пацієнтів з ішемічною хворобою серця у поєднанні з цукровим діабетом з/без Helicobacter Pylori

ІХС і ЦД-2 - група захворювань, що є підґрунтям для розвитку та прогресування кардіоваскулярних подій, у результаті яких можливий розвиток серйозних ускладнень та збільшення числа фатальних подій. На сьогодні активно обговорюють можливу роль інфекції НР в збільшенні ризику кардіоваскулярних подій та ЦД-2 [171]. Встановлено, що практично у 50% пацієнтів з ІХС може бути виявлено антиген НР в коронарних артеріях. За результатами деяких досліджень було зроблено висновок про можливість участі НР в патогенезі гострого коронарного синдрому та може розглядатися як проатерогенний фактор, однак ці результати залишаються остаточно не доведеними.

Проатерогенна дія НР, з одного боку, може бути обумовлена індукцією і підтриманням запальної реакції, а, з іншого, можливою участю у формуванні проатерогенних метаболічних порушень [161,162]. Достеменно відомо, що інфікування НР в ранньому віці та хронізація інфекції призводить до збільшення ризику розвитку ІХС і не залежить від інших тригерів.

Доведено, що наявність НР сприяє розвитку і підтримці запальної реакції в організмі, тим самим стимулюючи процеси атерогенезу і формування порушень вуглеводного обміну [4,9,169]. Найбільш поширеною є точка зору про те, що підвищений кардіоваскулярний ризик (КВР) у пацієнтів, інфікованих НР, асоційований з підвищенням фібриногену, гомоцистеїну, зниженням холестерину ліпопротеїдів високої щільності та можливими перехресними імунологічними реакціями на білки людини і бактерій. В свою чергу, кардіоваскулярний ризик може бути реалізований і за допомогою зміни концентрації адипонектину, ключового секреторного адипоциту з протизапальними і протиатеросклеротичними властивостями в умовах інсулінорезистентності (ІР), опосередковано через його рецептори [160].

Суперечливість наявних досліджень щодо вивчення взаємозв'язку між інфекцією НР з ІХС та ЦД-2, диктує необхідність пошуку чинників, які за участю інфекції НР, визначали б розвиток кардіоваскулярних подій у пацієнтів ІХС у поєднанні з ЦД-2, за для максимальної оптимізації терапії та профілактики кардіоваскулярного ризику у даної категорії пацієнтів.

З метою дослідження взаємозв'язків між інфекцією НР та порушеннями метаболічного обміну нами було проаналізовано показники ліпідного обміну у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 з контрольною групою. Були виявлені достовірні відмінності між показниками ліпідного та вуглеводного обмінів у виділених групах хворих (табл. 3.1).

При аналізі метаболічного профілю хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2, було виявлено виражені порушення у ліпідному та особливо у вуглеводному обмінах. Зокрема у зазначених хворих рівнів ЗХ складали 5,99(5,55; 6,62) ммоль/л, ТГ - 2,17(1,74; 2,78) ммоль/л, ХсЛПДНЩ 0,99(0,79; 1,26) ммоль/л ХсЛПНЩ4,03(3,67; 4,33) ммоль/л, значення коефіцієнту атерогенності дорівнювали 5,51(4,11; 6,58) та достовірно перевищували показники контрольної групи, р=0,001. Для досліджуваної групи хворих було характерним достовірне зниження концентрації ХсЛПВЩ у порівнянні з практично здоровими особами, р=0,001. Відповідні зміни спостерігалися і у рівнях аполіпопротеїдів А та В, а також їх співвідношення до адипонектину. У пацієнтів з ІХС спостерігалося достовірне підвищення рівнів аполіпопротеїдів В та співвідношення апо А/В до 1,39 (1,3; 1,52) та 1,26 (1,13; 1,37) відповідно, та достовірно перевищувало показники практично здорових осіб, р=0,001.

Таблиця 3.1Основні показники ліпідного та вуглеводного обмінів Ме (25%;75%) у хворих на ІХС та ЦД-2 у порівнянні з показниками контрольної групи

Для хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 було характерним достовірне зниження плазматичної концентрація адипонектину до 8,78 (7,94; 9,93) порівняно з практично здоровими особами, р=0,001.

Зміни вуглеводного обміну характеризувалися високими показниками глікемії натще 7,65 (6,28; 8,97) ммоль/л, глікованого гемоглобіну 7,30(6,54; 8,40), інсуліну 14,58(12,44;17,47) та індексу НОМА 4,86(3,59; 6,65), що достовірно перевищувало відповідні показники практично здорових осіб, р=0,001 та свідчило про формування інсулінорезистентності.

При порівнянні метаболічних показників у групах хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 в залежності від НР було виявлено у групі серопозитивних за НР хворих більш виражені порушення у ліпідному, вуглеводному обмінах та рівня адипонектину (табл.3.2).

Таблиця 3.2 Основні показники ліпідного та вуглеводного обмінів Ме (25%;75%) у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 залежно від НР

При аналізі показників ліпідного профілю хворих на ІХС, асоційовану з ЦД-2 залежно від НР, виявлено виражені порушення в ліпідному обміні осіб з наявністю інфекції НР, що підтверджувалося достовірним підвищенням рівнів ЗХС до 6,11 (5,52; 6,67) ммоль/л проти 5,47 (4,90; 6,08) ммоль/л у серонегативних хворих, ТГ - 2,23(1,89; 2,83) ммоль/л проти 1,83(1,25; 2,28) ммоль/л, ХСЛПНЩ - 4,08 (3,58; 4,35) ммоль/л проти 3,50 (3,06; 4,01) ммоль/л, відповідно та зниженням ХС ЛПВЩ до 0,89 (0,75; 1,03) ммоль/л у порівнянні з серонегативними за НР хворими 1,18 (0,96; 1,40) ммоль/л, р=0,001.

В осіб, інфікованих НР, спостерігалося достовірне підвищення рівнів Апо В до 1,41 (1,31; 1,54) у порівнянні з особами серонегативними за НР - 1,27 (1,16; 1,36), р=0,001. Відповідна динаміка спостерігалася стосовно значень співвідношення АпоА1/Апо В - 1,26 (1,11; 1,34) проти 0,94 (0,89; 1,00), р=0,001.

Таким чином, для осіб з поєднаним перебігом ІХС та ЦД характерна наявність більш виражених проатерогенних змін у ліпідному профілі, що, можливо, пов'язане з негативним впливом інфекції НР.

Аналіз показників вуглеводного обміну осіб з ІХС та ЦД, інфікованих НР, показав, що серед осіб цієї групи рівні глюкози в сироватці крові досягали 7,92(6,40; 8,86) ммоль/л проти 5,61(5,20; 6,16) ммоль/л у серонегативних за НР, а глікозильованого гемоглобіну - 7,42(6,85; 8,45) проти 5,47(4,68; 6,01) ммоль/л у серонегативних за НР р=0,001, що свідчить про достовірну перевагу показників декомпенсації вуглеводного обміну у серопозитивних за НР хворих.

Також на користь гіпотези впливу НР на показники інсулінорезистентності свідчило достовірне підвищення концентрації інсуліну в плазмі крові серо- позитивних за НР хворих, що досягало 14,86 (13,11; 18,48) мкОд/мл та достовірно перевищувало рівні інсуліну хворих на ІХС та ЦД-2 серонегативних за НР - 9,87 (8,60; 11,20) мкОд/мл. Індекс НОМА в інфікованих НР пацієнтів досягав 4,94 (4,06; 6,91) та достовірно перевищував показники серонегативних за НР осіб - 2,53 (2,12; 2,82), р=0,001.

Для хворих на ІХС та ЦД серопозитивних за НР, була характерна виражена гіпоадипонектинемія, а рівні адипонектину в цій групі хворих були достовірно нижче, ніж в осіб серонегативних за НР (7,61 (6,87;8,41) нг/мл проти 11,12 (9,93; 12,70) нг/мл відповідно. Отримані показники, ймовірно обумовлені, впливом НР на метаболізм активних речовин у жировій тканині, що реалізується в умовах спровокованого НР запалення низьких градацій та індукує гіперсекрецію адипонектину.

Для більш ретельного розуміння відмінностей між показниками групах серопозитивних та серонегативних за НР, оцінено стан інсулінорезистентності, імунологічного реагування за визначенням рівня С-реактивного протеїну і титру IgG антитіл до Н. pylori (рис. 3.1).

Рис. 3.1 - Показники імунного запалення на тлі гіперінсулінемії у хворих ІХС у поєднанні з ЦД-2 з/без НР

У серопозитивних на НР пацієнтів на ІХС у поєднанні з ЦД-2 на відміну від серонегативних рівні С-реактивного протеїну та інсуліну були достовірно вище, р=0,001 та р=0,0001, відповідно. Все це розгорталося на тлі достовірно більш високих титрів антитіл до Н. pylori (р=0,001), що дає можливість припустити вплив інфекції Н. pylori не тільки на розвиток метаболічних розладів в умовах запалення низьких градацій, а також участь інфекції Н. pylori в формуванні перебігу ІХС у поєднанні з ЦД-2 та розвитку ускладнень. Результати проведеного дослідження підтвердили тезу про зв'язок особливостей перебігу ІХС у поєднанні з ЦД-2 і гастродуоденальної патології на тлі інфекції Н. pylori, яка може розглядатися як несприятливий фактор розвитку і перебігу захворювання [173,174]. Підтвердженням цього є результати досліджень поєднання виразкової хвороби та ІХС у 49-85% хворих, з них 65% випадків співпадало із загостренням ІХС [146,149]. Інфекція Н. pylori визнана етіологічним фактором ряду позашлункових захворювань [23,131].

Антигенна стимуляція Н. pylori супроводжується підвищеним синтезом циркулюючих антихелікобактерних антитіл, які служать відображенням системної реакції імунної системи на локальне пошкодження в шлунку, асоційоване з Н. pylori. Підвищення вмісту антіхелікобактерних антитіл є діагностичним критерієм хелікобактеріоза, а збільшення рівня IgG-антитіл до Н. pylori відображає інтенсивність запальних процесів [144]. Запропоновано вважати IgG-серопозитивність до Н. pylori проявом асоціації інфекції і гострого інфаркту міокарда, незалежної від класичних коронарних факторів ризику [132,173] і свідченням етіопатогенетичної ролі Н. pylori в розвитку атеротромбозу і серцево-судинних захворювань [175]. Серопозитивність до Н. pylori асоціюється з підвищенням рівнів С-реактивного білка, молекул міжклітинної адгезії (ICAM-1), ендотеліальної дисфункції [124] і більш високою поширеністю ІХС і розвитком гострого інфаркту міокарда [127]. Цитотоксичні CagA-штами Н. pylori розглядаються як патогенетичний фактор розвитку атеросклерозу [125] і частіше виявляються у хворих на ІХС [126]. Доказом вливу інфекції Н. pylori на перебіг ІХС є той факт, що ерадикаційна терапія у хворих на ІХС знижує підвищений рівень фібріногена [127] і зменшує кількість повторних гострих коронарних подій [17,132].

Дані літератури свідчать, що рівень С-реактивного протеїну в крові є незалежними прогностичним фактором розвитку гострих форм ІХС - гострого коронарного синдрому та інфаркту міокарда, а у хворих ЦД-2 є предиктором кардіоваскулярної захворюваності та смертності за даними проспективних досліджень [121,143,146]. Це дає підставу вважати, що у патогенезі несприятливого перебігу як ІХС, так і ЦД-2 ключову ланку займають запальні реакції, які мають системний характер, з підвищенням рівнів в крові маркерів і медіаторов запалення, а інфекція Н. pylori є триггерним фактором кардіометаболічних подій [12].

Таким чином, серопозитивні за НР пацієнти ІХС у поєднанні з ЦД-2 порівняно з серонегативними мають достовірно більш високі показники тригліцеридів, інсуліну, С-реактивного протеїну та низькі ХС ЛПВЩ, що може розглядатися в якості проявів кардіометаболічних змін та сприяти нестабільному перебігу поєднаної патології. Наявність в анамнезі у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 Н.рylori-асоційованої гастродуоденальної патології дозволяє припускати ймовірність розвитку несприятливих кардіометаболічних наслідків. Збільшення титру антитіл до Н. pylori у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2, свідчить не лише про прогресування хелікобактеріозу, а також може вважатися предиктором розвитку кардіометаболічних ускладнень.

Для підтвердження теорії щодо можливого впливу НР на метаболічні показники у хворих з поєднаним перебігом ІХС та ЦД-2, нами було обраховано Хі-квадрат (табл. 3.3). За результатами проведеного аналізу з використанням критерію множинних порівняннь Краскела-Уолліса можна зробити висновок, що досліджуючий фактор H. рylori достовірно впливає на рівні Апо А1 та інсуліну, р<0,001.

Таблиця 3.3 Вплив НР на метаболічні показники у хворих на ІХС та ЦД-2

Таким чином, у ході дослідження було виявлено проатерогенні зміни ліпідного обміну в осіб з поєднанним перебігом ІХС та ЦД-2, що відповідає раніше опублікованим даним.

З метою підтвердження гіпотези щодо впливу НР на метаболічні показники, нами було проведено аналіз змін в ліпідному та вуглеводному обмінах у виділених групах хворих з урахуванням інфікованості НР. Цікавим є той факт, що нами виявлено достовірні відмінності у показниках ліпідного та вуглеводного обміну серопозитивних порівняно з серонегативними за НР пацієнтами з ІХСу поєднанні з ЦД-2, що, з одного боку можливо пов'язано з негативним впливом інфекції НР, а з другого, в умовах розвитку гіпоадипонектинемії формуються протерогенні зміни, які підтримуються персистенцією НР, формують прозапалной стан та посилюють кардіоваскулярні ризики. Ймовірно,гіпоадипонектинемія може розглядатися у якості одного з факторів кардіометаболічного ризику у серопозитивних за НР осіб з поєднаним перебігом ІХС та ЦД-2.

3.2 Взаємозв'язок Апо -В, рівня гликозильованого гемоглобіну з товщиною інтима-медіа у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з цукровим діабетом, які інфіковані H. рylori

Аналіз показників ліпідного та вуглеводного профілів обстежених пацієнтів підтвердив наявність у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД-2 метаболічних порушень (табл. 3.4).

Таблиця 3.4Основні метаболічні показники та значення ТКІМ Ме (25%;75%) хворих на ІХС у поєднанні з цукровим діабетом

У ході порівняльного аналізу основних показників ліпідного спектра було виявлено розвиток проатерогенних порушень, які виявлялися достовірним збільшенням концентрації загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ХC ЛПНЩ і зниженням ХC ЛПВЩ в порівнянні з аналогічними показниками групи контролю (р = 0,01). Для пацієнтів з ІХС та ЦД було характерно достовірне підвищення рівня аполіпопротеїну А1 і В, рівні яких досягали 1,16 (1,04; 1,23) та 1,39(1,30; 1,52) відповідно, а також їх співвідношення до 1,26 (1,13; 1,37) (р = 0,01), що підтверджує формування проатерогенних змін в ліпідному обміні у пацієнтів даної категорії. При аналізі рівнів адипонектину у обстежених хворих звертало на себе увагу зниження його рівня у порівняння з показниками практично здорових осіб до 7,78 (6,94; 9,19) і це зниження було достовірним (р=0,001).

Зміни у вуглеводному обміні характеризувалися достовірним підвищенням рівнів глікемії натще, а також активності інсуліну в основній групі хворих у порівнянні з показниками групи контролю (р = 0,01). При оцінці компенсації вуглеводного обміну хворих на ІХС було виявлено достовірне підвищення рівнів глікозильованого гемоглобіну до 7,30 (6,54; 8,40) мкмоль фруктози/1гр Нв, що майже в двоє перевищувало показники практично здорових осіб, (р = 0,01).

Для подальшого аналізу показників ліпідного та вуглеводного обміну, пацієнти з ІХС, асоційованою з ЦД були нами розподілені на групи з врахуванням інфікованості на НP (табл.3.5). Аналізуючи рівні аполіпопротеінів у виділених групах хворих, звертала на себе увагу тенденція до підвищення рівнів Апо В та співвідношення Апо В/Апо А1 у пацієнтів, інфікованих НР, але ці зміни були не достовірні. У хворих на ІХС з ЦД, серопозитивних на НР визначалося достовірне підвищення рівнів аполіпопротеіну А1 (1,19(1,11; 1,27)) порівняно з серонегативними на НР особами, р=0,025.

При детальному аналізі змін вуглеводного обміну у осіб інфікованих НР не було знайдено достовірних відмінностей як у рівні глюкози натще, так і рівнів глікозильованого гемоглобіну порівняно з серонегативними за НР особами. Також нами не було виявлено достовірної різниці у показниках індексу НОМА та плазматичній активності інсуліну в виділених групах хворих.

Таблиця 3.5Основні метаболічні показники та значення ТКІМ Ме (25%;75%) хворих на ІХС у поєднанні з ЦД залежно від НР

При розподілі хворих на ІХС асоційовану з ЦД-2 в залежності від інфікування НР, привертало до себе увагу достовірне потовщення комплексу інтима-медіа у інфікованих осіб. Середні показники показники ТКІМ у інфікованих осіб становили 0,95 (0,88; 1,01) мм, та 0,77(0,70; 0,83) мм у серонегативних за НР.

Потовщення комплекси ТКІМ на теперішній час розглядається як одним з найбільш перспективних і досліджуваних маркерів раннього атеросклерозу. В ході ряду досліджень, було встановлено, що нормальними значеннями ТКІМ не перевищують 0,9 мм.

При обстеженні пацієнтів з поєднаним перебігом ...