Обґрунтування використання антибактеріальної терапії при лікуванні переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

На правах рукопису

УДК [616.31-002-02:616.716.3-001.5]-085.33-035-053.81-092.4(043.3)

Обґрунтування використання антибактеріальної терапії при лікуванні переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку

14.01.22 - стоматологія

Дисертація

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Чирик Олександр Ігорович

Харків 2015

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ І ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ПЕРЕЛОМІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ

1.1 Частота, характер, структура, принципи лікування травматичних переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку

1.2 Основні причини виникнення ускладнень при переломах нижньої щелепи

1.3 Медикаментозне лікування і профілактика запальних ускладнень переломів нижньої щелепи

1.3.1 Сучасні методи медикаментозного впливу на організм хворого з переломом нижньої щелепи

1.3.2 Антибактеріальна терапія при лікуванні переломів нижньої щелепи

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика клінічного матеріалу

2.2 Методи лікування хворих

2.3 Методи лабораторних досліджень

2.3.1 Методи біохімічних досліджень

2.3.2 Методи оцінки імунного статусу

2.3.3 Методи мікробіологічних досліджень

2.4 Статистичні методи

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ ПРИ НАДХОДЖЕННІ ДО СТАЦІОНАРУ

3.1 Показники маркерів ремодулювання кісткової тканини

3.2 Стан процесів перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної системи ротової рідини

3.3 Показники фагоцитарної ланки неспецифічного імунітету

3.4 Показники системи цитокінів

3.5 Стан місцевого імунітету ротової рідини

3.6 Видовий склад мікробного пейзажу порожнини рота у ділянці перелому нижньої щелепи та його антибіотикочутливість

РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗА ЗАГАЛЬНО-ПРИЙНЯТОЮ МЕТОДИКОЮ (І КЛІНІЧНА ГРУПА)

4.1 Клінічна характеристика хворих

4.2 Біохімічні дослідження

4.2.1 Стан маркерів ремодулювання кісткової тканини у пацієнтів до та після лікування

4.2.2 Стан перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної системи ротової порожнини у пацієнтів до та після лікування

4.3 Імунологічні дослідження

4.3.1 Стан фагоцитарної ланки неспецифічного імунітету у пацієнтів до та після лікування

4.3.2 Цитокіновий профіль у пацієнтів до та після лікування

4.3.3 Стан місцевого імунітету ротової порожнини у пацієнтів до та після лікування

4.4 Мікробіологічні дослідження

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗА ЗАПРОПОНОВАНОЮ МЕТОДИКОЮ (ІІ КЛІНІЧНА ГРУПА)

5.1 Клінічна характеристика хворих

5.2 Біохімічні дослідження

5.2.1 Стан маркерів ремодулювання кісткової тканини у пацієнтів до та після лікування

5.2.2 Стан перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної системи ротової порожнини у пацієнтів до та після лікування

5.3 Імунологічні дослідження

5.3.1 Стан фагоцитарної ланки неспецифічного імунітету у пацієнтів до та після лікування

5.3.2 Цитокіновий профіль у пацієнтів до та після лікування

5.3.3 Стан місцевого імунітету ротової порожнини у пацієнтів до та після лікування*

5.4 Мікробіологічні дослідження

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АБ - антибіотики

АОА - антиоксидантна активність

АОС - антиоксидантна система

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ГБО - гіпербарична оксигенація

ЗЧМТ - закрита черепно-мозкова травма

ІЛ-1в - інтерлейкін-1бета

ІЛ-10 - інтерлейкін-10

іНСТ - індукований тест з нітросинім тетразолієм

ІФН-г - інтерферон-гама

КГ - контрольна група

КФ - кисла фосфатаза

ЛФ - лужна фосфатаза

НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби

НСТ - нітросиній тетразолій

НФГНБ - неферментуючі грамнегативні бактерії родів Acinetobacter, Pseudomonas, Alcaligenes

НЩ - нижня щелепа

ПОЛ - перекисне окиснення ліпідів

ПНЩ - перелом нижньої щелепи

ПФ - показник фагоцитозу

СВЧ - сверхвисокочастотне опромінення

СОД - супероксиддисмутаза

сНСТ - спонтанний тест з нітросинім тетразолієм

СНЩС - скронево-нижньощелепний суглоб

ТБК - тіобарбітурова кислота

ТБК-АП - активні продукти тіобарбітурової кислоти

УВЧ - ультрависока частота

УФО - ультрафіолетове опромінення

ФІ - фагоцитарний індекс

ЩЛТ - щелепно-лицева травма

sIgA - секреторний імуноглобулін А

ВСТУП

Актуальність проблеми дослідження.

Профілактика, діагностика та лікування пошкоджень щелепно-лицевої ділянки є однією з актуальних сучасних медичних і соціальних проблем, значущість якої визначається постійним зростанням частоти щелепно-лицевого травматизму, яка в середньому складає від 6,0 до 16,4% всіх травм мирного часу [126, 131, 147, 200, 220]. Превалюють ці травми в більшості випадків у чоловіків, що виражається в співвідношенні з жінками у пропорції 7:1 - 9:1 [63], а їх пік припадає переважно на друге-четверте десятиліття життя [143]. Однак за останні роки намітилася тенденція до збільшення кількості постраждалих саме у віці до 25 років [35].

Серед травм щелепно-лицевої ділянки переломи нижньої щелепи спостерігаються найчастіше і зустрічаються у 67,3-87,1% випадків [22, 23, 65, 95, 112, 189]. Від 65,8 до 82% переломів нижньої щелепи локалізуються в межах зубного ряду, отже є відкритими [6, 151, 228].

У сучасній літературі детально розроблені загальні принципи медикаментозного лікування хворих з цією патологією, а для профілактики запальних ускладнень запропоновані різні фармакологічні препарати. Серед них провідну роль відіграють антибіотики, застосування яких в значній мірі запобігає виникненню небажаних наслідків. До того ж в багатьох випадках при наявності відповідних факторів (молодий вік хворого, відсутність супутніх захворювань, «свіжість» перелому, гігієнічний догляд за порожниною рота, повноцінне і вітамінізоване харчування та ін.) об'єм та структура медикаментозного лікування можуть бути значно зменшені.

Тим більше, що поява антибіотикостійких штамів мікроорганізмів, збільшення частоти алергічних реакцій, негативний вплив антибактеріальних препаратів на імунну систему, робить їх використання достатньо проблематичним [5, 131, 132, 133, 203].

У 2001 році ВООЗ оприлюднила Глобальну стратегію зі стримування стійкості до протимікробних препаратів, зробивши особливий наголос стосовно надмірного використання і зловживання протимікробними препаратами як головних причин стійкості до цих ліків [227]. У 2010 році в доповіді Інституту медицини Сполучених Штатів Америки резистентність до протимікробних препаратів була охарактеризована як «глобальна катастрофа одночасно в області суспільної охорони здоров'я і екології» [149].

30 квітня 2014 року у м.Женева ВООЗ оприлюднила нову доповідь, у якій вперше розглядається проблема стійкості до протимікробних препаратів, включаючи антибіотики, на глобальному рівні з урахуванням даних, отриманих з 114 країн [138].

Необхідно відзначити, що на сьогоднішній день не вироблено єдиних підходів і стандартів застосування антибактеріальних препаратів при травмі щелепно-лицевої ділянки. У зв'язку з цим, розробка показань до проведення раціональної медикаментозної терапії без застосування антибіотиків у групах хворих з низькою ймовірністю розвитку запальних ускладнень, безумовно, є актуальним напрямом у вдосконаленні системи лікувальних і реабілітаційних заходів при переломах нижньої щелепи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційне дослідження виконано згідно з комплексним планом наукових досліджень Харківського національного медичного університету МОЗ України і є складовою частиною загальної теми науково-дослідної роботи з проблеми «Стоматологія» «Діагностика та лікування захворювань органів та тканин щелепно-лицевої ділянки» (номер державної реєстрації № 0113U002274).

Мета роботи:

Оптимізація лікування пацієнтів з травматичними переломами нижньої щелепи за рахунок уточнення показань до застосування антибактеріальної терапії в осіб молодого віку.

Для досягнення мети вирішувалися наступні завдання:

1. Вивчити перебіг загоєння перелому нижньої щелепи у групи пацієнтів, які отримували антибіотики в схемі медикаментозного лікування, та у групи пацієнтів, яким антибактеріальна терапія не призначалася;

2. Визначити біохімічні зміни крові у пацієнтів молодого віку з переломами нижньої щелепи, які отримували антибіотики в схемі медикаментозного лікування, та у пацієнтів, яким вони не призначалися;

3. Оцінити імунологічні зміни крові, ротової рідини у пацієнтів молодого віку з переломами нижньої щелепи, які отримували антибіотики в схемі медикаментозного лікування, та у пацієнтів, яким вони не призначалися;

4. Дослідити та порівняти зміни складу, кількості та патогенності мікрофлори порожнини рота у пацієнтів молодого віку з переломами нижньої щелепи, які отримували антибіотики в схемі медикаментозного лікування, та у пацієнтів, яким вони не призначалися; визначити спектр антибіотикочутливості та чутливості до антисептиків бактерій, що мають етіологічне значення у розвитку гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи;

5. На підставі отриманих даних розробити та впровадити схему лікування переломів нижньої щелепи без використання антибіотиків згідно із розробленими показаннями.

Об'єкт дослідження:

Перебіг перелому нижньої щелепи в групах хворих під час медикаментозного лікування за різними методиками.

Предмет дослідження:

Показники антиоксидантного захисту, маркерів ремодулювання кісткової тканини, імунологічного статусу, біоценози порожнини рота хворих молодого віку з травматичними переломами нижньої щелепи до та після застосування запропонованої схеми лікування.

Методи дослідження:

При вивченні перебігу переломів нижньої щелепи у групах хворих під час медикаментозного лікування за різними методиками для розробки показань до диференційованого призначення антибактеріальних препаратів проводилися клінічні, лабораторні, рентгенологічні (на базі Комунального закладу охорони здоров'я «Обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (м.Харків), біохімічні, імунохімічні (на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету), мікробіологічні (на базі Інституту мікробіології та імунології ім. І.І.Мечникова Національної академії медичних наук України (м.Харків) та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна.

Уточнені наукові дані щодо співставлювального аналізу перебігу переломів нижньої щелепи в залежності від наявності антибіотиків у схемі лікування в осіб молодого віку. Встановлена відсутність статистично достовірної різниці у результаті лікування хворих з використанням та за відсутності антибіотиків (96,00% випадків без ускладнень у групі без використання антибіотиків проти 96,67% у групі з застосуванням системної антибіотикотерапії).

Дістало подальший розвиток вивчення динаміки біохімічних показників хворих з переломами нижньої щелепи у групах дослідження при наявності та за відсутності антибактеріальної терапії у схемі лікування. Виявлена відсутність достовірної різниці у показниках маркерів ремодулювання кісткової тканини. Встановлено, що у пацієнтів, які при лікуванні не отримували антибіотики, рівень проміжних продуктів пероксидації був, у середньому, в 1,35 разу (р<0,05) нижчим, ніж у осіб, що отримували стандартну терапію з застосуванням антибіотиків.

Уточнені наукові дані щодо динаміки імунологічного статусу хворих з переломами нижньої щелепи у групах дослідження при наявності та за відсутності антибактеріальної терапії у схемі лікування. Встановлено, що у хворих, які приймали антибіотики, пригнічувалася як фагоцитарна, так і гуморальна ланка імунітету. У пацієнтів, які отримували антибіотики, виявлені порушення киснезалежних механізмів біоцидної дії фагоцитів. Показники індукованого тесту з нітросинім тетразолієм у пацієнтів, яким не проводили антибіотикотерапію, склали в середньому 48,16% проти 22,33% в осіб, які отримували антибактеріальні препарати. Встановлено, що у хворих, які приймали антибіотики, рівень цитокінів був достовірно нижчим, порівняно з пацієнтами, які в схемі лікування не отримували антибактеріальну терапію. У ротовій рідині пацієнтів, що приймали антибіотики, рівень секреторного імуноглобуліну А (sIgA) був нижчим, у середньому, в 1,4 разу (р<0,01), вміст лізоциму був нижчим, у середньому, в 1,6 разу (р<0,01) порівняно з пацієнтами, які не застосовували антибактеріальних засобів.

Розширені наукові поняття щодо порівняльної характеристики мікрофлори порожнини рота у хворих з переломами нижньої щелепи у групах дослідження при наявності та за відсутності антибактеріальної терапії у схемі лікування. Виявлено максимальні величини показників заселення індигенної мікрофлори у поєднанні з низьким колонізаційним рівнем гноєрідних бактерій у хворих, госпіталізованих у день отримання травми або на наступний день (частота вилучення ентеробактерій склала 7,7%, неферментуючих грамнегативних бактерій - 2,6%, гноєрідних коків - 5,1%, ентерококів - 5,1%, гемофілів - 10,3% випадків). Це дозволяє диференціювати показання до призначення антибактеріальної терапії, а саме не призначати антибіотики хворим, госпіталізованим у перші дві доби після травми.

Розширені наукові поняття щодо чутливості мікроорганізмів, ізольованих з ротової порожнини від хворих з переломами нижньої щелепи, до антибіотиків та антисептиків. Виявлено, що жоден препарат не мав стовідсоткової активності проти вилучених бактерій. Сумарний відсоток чутливих та помірно-стійких штамів до декаметоксину становив 91,1.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження їх у практику.

На підставі детального аналізу клініко-лабораторних досліджень запропонована оптимізована схема медикаментозного лікування хворих молодого віку з травматичними переломами нижньої щелепи без застосування антибіотиків у схемі лікування з урахуванням загального стану хворого, характеру перелому, часу, що пройшов від моменту травми до госпіталізації. Різниця у кількості ускладнень у групі пацієнтів з наявністю антибіотиків (3,33%) і у групі без їх призначення (4%) не є статистично достовірною.

На підставі отриманих даних у групах дослідження при наявності та за відсутності антибіотиків у схемі лікування встановлені показання до застосування антибактеріальної терапії у хворих молодого віку з переломами нижньої щелепи, що дозволяє знизити їх застосування на 35,5%.

Медична ефективність оптимізованої методики лікування дозволяє зменшити резистентність мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, покращити результати лікування, зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень. Соціальна ефективність даної роботи полягає у скороченні терміну непрацездатності, покращенні якості життя цих пацієнтів. Економічна ефективність оптимізованої методики обумовлена зменшенням вартості лікування, скороченням кількості ліжко-днів.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у лікувальну діяльність стоматологічного відділення КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» (м. Харків), стоматологічного відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, стоматологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, відділення щелепно-лицевої хірургії Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, стоматологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, стоматологічного відділення Тернопільської обласної клінічної лікарні.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес на кафедрах хірургічної стоматології Харківського національного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Івано-Франківського національного медичного університету, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія».

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Автором спільно з науковим керівником обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі, а також застосовано методи діагностики, лікування та оцінки його ефективності. Автором особисто розроблена методика лікування хворих молодого віку з травматичними переломами нижньої щелепи, сформульовані показання до призначення антибіотиків у цієї групи хворих. Безпосередньо здобувачем здійснено лікування пацієнтів та їх клінічний моніторинг. Дисертант провів всебічне обстеження хворих, зокрема опитування й огляд, науковий системний аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних, імунологічних та мікробіологічних досліджень. Первинний матеріал повністю зібраний автором, а також виконана систематизація, статистичний та клініко-інформаційний аналіз, узагальнено закономірності. На основі виконаних безпосередньо автором аналітичних та клінічних досліджень самостійно написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були викладені та обговорені на: науково-практичній конференції молодих вчених «Медицина ХХІ століття», присвяченій 150-річчю заснування Харківського медичного товариства (м. Харків, 2011), 4^th, 5^th, 6^th International Scientific Interdisciplinary Congresses (м. Харків, 2011, 2012, 2013), міжвузівських конференціях молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2011, 2012, 2013, 2014), Міжнародному конкурсі науково-практичних робіт молодих учених «От Победы к Победе» (м. Бєлгород, 2012), V, VI (67, 68) міжнародних науково-практичних конгресах студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м. Київ, 2013, 2014), ІІІ Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Остеосинтез лицевого черепа» (м. Москва, 2013), ІІ національному українському стоматологічному з'їзді (м. Київ, 2013), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної стоматології» (м. Полтава, 2013), ХVIII, XIX міжнародних конференціях щелепно-лицевих хірургів та стоматологів «Новые технологии в стоматологии» (м. Санкт-Петербург, 2013, 2015), VІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Стоматология славянских государств» (м. Бєлгород, 2014), Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (м. Санкт-Петербург, 2014), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Паринские чтения 2014» (м. Мінськ, 2014).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 24 наукових праці, з яких 7 статей у фахових наукових виданнях, 17 наукових праць опубліковано у матеріалах вітчизняних та міжнародних наукових конгресів, з'їздів та конференцій.

перелом щелепа антибактеріальний мікрофлора

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ І ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ПЕРЕЛОМІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ

1.1 Частота, характер, структура, принципи лікування травматичних переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку

Проблема щелепно-лицевого травматизму була й залишається однією з найактуальніших і найгостріших у хірургічній стоматології. Це пов'язано з необоротною глобалізацією, підвищенням техногенності суспільства, що, в свою чергу, призводить до неухильного збільшення частоти травматичних пошкоджень, у т.ч. і кісток лицевого скелету, й ускладнень характеру травми за рахунок синдрому взаємного обтяження при поєднаних ушкодженнях.

В інфраструктурі всіх травм пошкодження щелепно-лицевої ділянки складають 3,2-8% [6], серед яких на частку переломів нижньої щелепи доводиться 27%, а серед переломів кісток лицевого скелету їх питома вага досягає 63-95% [65, 123, 161, 199]. Переломи нижньої щелепи посідають окреме місце внаслідок найбільшої поширеності [23, 45, 124]. Це обумовлено анатомічним розташуванням нижньої щелепи відносно інших кісток черепу (висунуте положення, відносно великі розміри), її рухомістю [63].

Переважання переломів нижньої щелепи відзначається в більшості випадків у чоловіків, що виражається в співвідношенні с жінками у пропорції 7:1 - 9:1. Цей коефіцієнт залишається досить постійним [113]. У зарубіжних оглядах повідомляється про співвідношення переломів нижньої щелепи у розвинених країнах у чоловіків та жінок як 3:1 [187].

Аналізуючи літературні джерела, можна виділити вікову категорію (до 80%) хворих з переломами нижньої щелепи, яким від 18 до 40 років [135, 153].

Дані вітчизняних дослідників збігаються з даними зарубіжних авторів, згідно з якими пік переломів нижньої щелепи припадає на друге-четверте десятиліття життя [130, 134, 136, 140, 143, 152, 172, 177, 178, 197]. Однак за останні роки намітилася тенденція до збільшення кількості постраждалих з травмою щелеп у віці до 25 років [35]. Таким чином, можна впевнено стверджувати, що більшість пацієнтів з цією патологією складає переважно молода і найбільш працездатна частина населення, у якої не виявляється жодної супутньої патології.

Згідно епідеміологічних досліджень, найбільш частими причинами виникнення переломів нижньої щелепи вітчизняні автори вказують травматизацію у побуті (54-84% випадків), нещасні випадки на виробництві (2-11%), дорожні пригоди (8-13%), спортивні травми (3-8%) [82]. При цьому зменшення кількості осіб, які отримали щелепно-лицеву травму (ЩЛТ) на виробництві пов'язують зі спадом останнього в пострадянських країнах [115].

За даними зарубіжних авторів провідними причинами виникнення переломів нижньої щелепи в усьому світі є дорожньо-транспортні пригоди та насилля однієї особи над іншою, що теж є побутовою травмою [129, 182, 185, 192, 208].

Відмінність в структурі травматогенезу, ймовірно, є наслідком різниці у медико-географічних, економічних, соціальних, побутових, психологічних умовах життя [219].

Що стосується до характеру та локалізації, то одиночні переломи нижньої щелепи спостерігаються у 40-71% постраждалих, двобічні - у 28-60%, множинні - у 0,2-4%. Анатомічні відділи нижньої щелепи уражаються наступним чином: кут у 22-61%, тіло у 26-57%, ментальний відділ у 8-61%, гілка у 3-4%, суглобовий відросток у 9-33%, вінцевий відросток у 0,2-2% [3, 126].

За даними досліджень від 65,8 до 82% переломів нижньої щелепи локалізуються в межах зубного ряду і, отже, є відкритими, оскільки навіть при незначному зміщенні відламків у момент травми інтимно пов'язана з окістям слизова оболонка ясен обов'язково завжди пошкоджується у місці перелому, і зона ушкодження кістки інфікується вмістом порожнини рота [34].

Таким чином, кількість постраждалих з переломами кісток лицевого скелету збільшується. Особливо активно зростає питома вага переломів нижньої щелепи, причому переважно у найбільш працездатної частини чоловічого населення. Висока частота розвитку ускладнень при переломах нижньої щелепи призводить до збільшення термінів тимчасової непрацездатності, формуванню дефектів і деформацій щелепно-лицевої ділянки, зниження якості життя пацієнтів, а також до значних економічних затрат [33].

З метою прискорення темпів відновлення працездатності пацієнтів з переломами кісток лицевого скелету запропоновано багато різноманітних методів лікування. Останні десятиріччя характеризувалися активним впровадженням нових способів закріплення уламків щелепи, використання медикаментозних препаратів та методів фізіотерапевтичного впливу на загоєння перелому.

Основою лікування переломів нижньої щелепи, за даними В.А. Малишева, Б.Д.Кабакова [63], повинні бути наступні принципи:

- точне співставлення безперервності уламків і відновлення анатомічної цілісності нижньої щелепи;

- приведення уламків раньовими поверхнями до положення щільного зіткнення;

- міцне скріплення співставлених уламків у ортогнатичний прикус, що виключає їх рухливість на весь період, шо необхідний для повного зрощення перелому;

- поступове включення функціонального навантаження після надійного закріплення уламків.

На сьогоднішній день для фіксації уламків при переломах нижньої щелепи в основному використовуються три методи: ортопедичний, хірургічний і комбінований (оперативно-ортопедичний) [119, 209].

Різноманітні варіанти шинування зазнали еволюцію у техніці, матеріалах, способах, але зберегли основну ідею С.С.Тігерштедта (1915), і зараз залишаються загальновизнаними в травматології щелепно-лицевої ділянки. Таким чином, виникнення й розвиток ортопедичних методів закріплення уламків при переломах нижньої щелепи пов'язано з наявністю на щелепах зубів, що зумовило унікальну можливість міжщелепної фіксації різноманітними назубними конструкціями. Разом з тим, поряд з незаперечними перевагами, цей метод має й недоліки. Тому багато авторів надають перевагу хірургічним методам як найбільш ефективним з позиції забезпечення стабільності уламків [14, 212].

Використання методів остеосинтезу у щелепно-лицевій травматології знайшло широке використання, й у більшості випадків лікування за їх допомогою виявилося ефективним. В останні десятиліття серед хірургічних методів лікування окреме місце посідає чрезвогнищевий остеосинтез різноманітними системами пластин з титану [139, 190].

Проте, не зважаючи на створення нових та удосконалення існуючих методів лікування переломів нижньої щелепи у межах зубного ряду, частота гнійно-запальних ускладнень все ще залишається високою і варіює від 3,6 до 41% [137, 205]. Аналізуючи дані літератури, необхідно відмітити, що частота і вірогідність виникнення останніх висока лише при наявності так званих факторів ризику. Тому доцільно розглянути основні причини розвитку ускладнень при переломах нижньої щелепи.

1.2 Основні причини виникнення ускладнень при переломах нижньої щелепи

Численні роботи присвячені етіології та патогенезу інфекційно-запальних ускладнень при переломах нижньої щелепи. Перебіг репаративного остеогенезу визначається багатьма факторами, які сприяють чи перешкоджають розвитку інфекційно-запального процесу.

У розвитку посттравматичних ускладнень мають значення 28 факторів ризику [69]. Найбільш важливими з них є пізнє звернення постраждалих до лікувальної установи, несвоєчасна репозиція, недостатня фіксація, неправильна тактика щодо зуба в щілині перелому, вік хворого, стан порожнини рота, супутні соматичні захворювання пацієнта та ін.

В.О.Маланчук зі співавт. [61] уточнив та розрахував кореляцію між впливом різноманітних факторів на розвиток ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи. Достовірними виявилися залежності між рівнем ускладнень та віком хворих, наявністю супутньої патології, терміном до госпіталізації, наявністю уламкового перелому, перелому з дефектом кістки, видом застосовуваного антибіотика.

Тому має сенс проаналізувати фактори ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи, спираючись на літературні дані.

Фактори, пов'язані з травмою. За даними Zachariades et al. [229], оскільчасті, поєднані переломи нижньої щелепи зі зміщенням уламків роблять значний внесок у кількість післяопераційних ускладнень з боку нижньої щелепи. Gordon et al. [198] вивчали співвідношення між тяжкістю перелому щелепи, що вимірялося за шкалою UCLA Mandibular Injury Severity Score (MISS), та соматичним станом пацієнта з запальними післяопераційними ускладненнями. З'ясувалося, що чим вищий рівень коефіцієнту MISS, тим достовірно вище рівень ризику розвитку запальних ускладнень. На противагу цьому, В.О.Маланчук зі співавт. повідомив [194], що, важка комбінована травма не сприяє розвитку гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи. Це зумовлено тим, що хворі з поєднаною травмою частіше госпіталізуються в ранні терміни, їхньому лікуванню відразу приділяється значна увага. За даними клініки НМУ ім. О.О.Богомольця, травматичні переломи нижньої щелепи поєднувались з черепно-мозковою травмою у 11,2% випадків, переломами інших кісток лицевого черепа - у 4,2% і з ураженнями інших органів і систем - в 3,6% випадків.

За даними Григорова С.М. [22] ускладнений перебіг поєднаних пошкоджень лицевого черепа спостерігався у 13,9% чоловіків 20-29 років, 14,7% чоловіків у віці 30-39 років, тобто співвідношення ускладненого перебігу до неускладненого близько 1:7. Інакше кажучи більшість переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку є неускладненими.

Проте поєднана травма, звісно, є показанням до призначення антибіотиків у післяопераційному періоді задля профілактики ускладнень як з боку щелепно-лицевої ділянки, так із інших ділянок тіла.

Фактори, пов'язані з часом від моменту травми до отримання лікування. Аналіз факторів ризику виникнення ускладнень свідчить, що пізня госпіталізація є основним, найвагомішим чинником, що збільшує ризик виникнення ускладнень в посттравматичному періоді.

Існує низка теорій, які на фізіологічному рівні пояснюють чому затримка у наданні медичної допомоги може вплинути на результат лікування. При переломі нижньої щелепи відстрочене лікування збільшує ризик розвитку інфекційних ускладнень через збільшення водночас кісткової деваскулярізації і бактеріального навантаження [168, 196].

Відстрочення лікування переломів нижньої щелепи можна розподілити на такі групи: затримка між моментом травми та зверненням за медичною допомогою, затримка між зверненням за медичною допомогою та встановленням діагнозу, і затримка між установленням діагнозу та лікуванням. Фактори, що сприяють затримці у лікуванні наступні: наркотична та алкогольна інтоксикація; помилковий діагноз; перенаправлення з лікарні без наявності спеціалізованого відділення; проведення додаткових методів обстеження, у т.ч. комп'ютерної томографії; приорітет більш загрозливих травм; нестабільний неврологічний статус або ЗЧМТ; нестабільна гемодинаміка; супутнє системне захворювання або нестійкий стан здоров'я; набряк м'яких тканин та ін.

В.О.Маланчук зі співав. [61] вивчив результати лікування 334 пацієнтів і відмічає виключний зв'язок з відстроченним лікуванням більше ніж 7 діб і розвитком інфекції. Подібні дані наводять й інші автори [158, 195]. При несвоєчасно отриманій допомозі збільшується вірогідність запальних ускладнень, оскільки відбуваються значні функціональні, біохімічні, а також структурні зміни, що сприяють розмноженню мікрофлори.

Дещо відрізняються дані зарубіжних дослідників. Представляє інтерес те, що більшість досліджень не знаходять зв'язку між відстроченим лікуванням та розвитком інфекцій, а деякі автори знаходять прямопропорційний зв'язок між затримкою лікування і поліпшенням результатів лікування [159, 165, 188].

При ретроспективному огляді історій хвороб 177 пацієнтів з переломами нижньої щелепи Czerwinski et al. [168] відмітили, що лікування, відстрочене більше ніж на 72 години значно не впливає на ризик розвитку інфекцій. У низці інших досліджень також було повідомлено, що відстрочене лікування не має зв'язку з розвитком післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень [130, 154, 156, 176].

На наш погляд, така розбіжність пов'язана з різним розумінням цього фактору. Зарубіжні дослідники розуміють це як час від моменту госпіталізації до проведення операції хворому.

Фактори, пов'язані зі станом пацієнта. Вірулентність мікроорганізмів та опір їм макроорганізму є одними з найбільш важливих факторів, пов'язаних з пацієнтом у розвитку запальних ускладнень перелому нижньої щелепи. Хоча багато інших факторів теж мають значення. Вік хворого може бути потенційним фактором ризику для розвитку запальних ускладнень. Від віку хворого, як правило, залежить наявність системних захворювань, і ці обидва фактори можуть сприяти підвищеному ризику розвитку інфекції, більш повільному процесу репаративного остеогенезу. В експериментальному дослідженні на щурах доведено, що чим молодша тварина, тим більш кращі умови для загоєння перелому нижньої щелепи без відкритого хірургічного втручання, менший ризик розвитку ускладнень [166]. Gordon et al. [198] повідомили про значний зв'язок між старінням і рівнем післяопераційних запальних ускладнень і припустив, що відповідний позитивний анамнез може бути цьому причиною. В.О.Маланчук зі співавт. [194] повідомив, що рівень розвитку інфекційних ускладнень у пацієнтів з системними захворюваннями був вищим: 42,7% в порівнянні з 22,4% у практично здорових людей. Він також проаналізував збільшення рівня розвитку запальних ускладнень переломів нижньої щелепи з 9,4% у пацієнтів молодше 20 років до 55,5% у пацієнтів старше 60 років. Підвищений ризик для післяопераційної інфекції при переломах нижньої щелепи спостерігався у хворих на СНІД, цукровий діабет, туберкульоз та наркоманію.

Збільшення післяопераційних ускладнень відбувається, якщо пацієнт зловживає психоактивними речовинами. Д.К.Калиновський [38] відмітив, що в осіб, що зловживають алкоголем на 16,6-32% гірше анатомічні та функціональні результати лікування. Serena-Gomez [214] повідомив, що рівень післяопераційних ускладнень у хворих з залежністю від вживання алкоголю, наркотиків у 3,6 разу більший, ніж у пацієнтів, що не вживають психоактивними речовинами. Biller et al. [156] також повідомив про значне збільшення післяопераційної інфекції у пацієнтів з наркотичною чи алкогольною залежністю.

Тобто у пацієнтів з супутньою соматичною патологією, хворих з наркотичною чи алкогольною залежністю антибіотикопрофілактика при переломах нижньої щелепи є доцільною у зв'язку з ослабленням захисних сил організму.

Місцеві фактори. Домінуюче значення для розвитку важких форм гнійно-запальних ускладнень має наявність у щілині перелому змішаної слини і інфікованої гематоми. В зв'язку з тим, що в 67-82% випадків переломи нижньої щелепи локалізуються в межах зубного ряду і, отже, є відкритими, деякі зарубіжні автори [191] називають такі переломи вже первинно ускладненими через інфікування кісткової рани патогенною мікрофлорою.

На рівень мікробної засіяності щілини перелому як до операції, так і після неї і, відповідно на частоту гнійно-запальних ускладнень у великій мірі впливає стан зубних рядів і гігієни порожнини рота. У свою чергу, на гігієну порожнини рота впливає обізнаність пацієнта, що природним чином впливає на вибір методу лікування. У якості прикладу можна привести стан під час двощелепного шинування, одним з переваг якого є безпосередня імобілізація нижньої щелепи. Цей вид фіксації потребує адекватного післяопераційного догляду за порожниною рота для запобігання післяопераційних запальних ускладнень, чого не можна гарантувати у необізнаних пацієнтів. Escitascioglu et al. [213] співставили високий рівень ускладнень у пацієнтів 12-16 років з переломами нижньої щелепи, що, на їхню думку, було обумовлено поганою гігієною порожнини рота.

В.А.Семкин [101] наводить дані про те, що у 26% хворих з переломами нижньої щелепи причиною запальних ускладнень стали зуби з хронічними одонтогенними вогнищами інфекції. Результати досліджень Н.Г.Бадзошвили [4], Д.Т.Кужонова [50] свідчать про те, що при переломах нижньої щелепи в осіб з хронічними одонтогенними вогнищами гнійно-запальні ускладнення виникають в 3-4 разу частіше, ніж у хворих без вогнищ одонтогенної інфекції. Профілактичні заходи, спрямовані на санацію порожнини рота, значною мірою зменшують можливість розвитку запальних ускладнень.

В осіб молодого віку, як правило, стан зубів і зубних рядів є кращим в порівнянні зі старшими пацієнтами, тому умови для неускладненого перебігу переломів нижньої щелепи є більш оптимальними.

Наявність зубу в щілині перелому. Не зважаючи на те, що зуб у щілині перелому може перешкоджати відновленню оклюзії, більша настороженість виникає з приводу розвитку гнійно-запальних ускладнень від нього. Навіть клінічно здорові зуби можуть спровокувати інфікування щілини перелому через періодонтальну зв'язку, що дозволяє називати усі переломи у межах зубного ряду умовно інфікованими. З іншого боку лунка видаленого зубу також є вхідними воротами для інфекції, за якою важко спостерігати, особливо у пацієнтів з двощелепним шинуванням. Більш того, видалення ретенованого або полуретенованого зубу під час лікування провокує розходження відламків у ділянці рани. Тому тактика щодо зубу у щілині перелому завжди була спірною [13, 223].

Висловлюються різні думки, починаючи від видалення зубів у всіх випадках до збереження зубу у випадках клінічно здорових зубів. Не зважаючи на це, більшість хірургів згідні прийняти концепцію видалення зубів тільки у випадку очевидної втрати їх життєздатності, перелому кореня чи коренів, розшатування чи перешкоді співставлення відламків та відновлення оклюзії [222]. Якщо ж приймається рішення щодо збереження зубу у щілині перелому, рекомендується уважне спостереження за його життєздатністю після консолідації перелому і за необхідністю проведення ендодонтичного лікування, якщо відмічається утрата життєздатності [217].

Mehra P. et al. [201] доповіли, що залишення третього моляру у щілині перелому збільшує ризик виникнення інфекції. З іншого боку, збереження зубу у щілині перелому перешкоджає забезпеченню додаткової стабілізації і перешкоджає розходженню уламків. Це справедливо у тих випадках, коли видалення зубу може призвести до зменшення контакту між кістковими відламками і суттєво пригнічувати стабілізацію перелому.

Ramakrishnan G. [218], пролікувавши 83 пацієнти з ангулярними переломами нижньої щелепи, доповів, що наявність третього моляру у щілині перелому значно не впливало на розвиток післяопераційних ускладнень. Більш того, він відмічає, що видалення цих зубів у вибіркової групи пацієнтів, проведене згідно протоколу лікування, не завжди знижує рівень ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

На думку А.И.Евдокимова [30] при видаленні зуба, який щільно утримується в лунці, завдається додаткова травма, збільшується зсув уламків, пошкоджується окістя і відкривається широкий доступ інфекції в щілину перелому. Вважається, що після видалення зуба з щілини перелому згусток крові в лунці швидко інфікується і розпадається, а загоєння кістки відбувається в тривалі терміни.

В.О.Маланчук [194], вивчивши результати лікування 789 пацієнтів з переломами нижньої щелепи, відмічає інфікування у 25% випадків з зубами у щілині перелому. Такий високий рівень розвитку інфекції не дуже відрізнявся при порівнянні з рівнем запальних ускладеннь у хворих без зубу у щілині перелому (22%).

У дослідженні Ellis E. [171] частота розвитку інфекції у залежності від наявності чи відсутності зубу у щілині при ангулярних переломах не була статистично достовірною. Більш того, при наявності зуба у щілині перелому доцільність його збереження чи видалення теж не доведена.

Cabrini Gabrielli [175] також відмічає невелику різницю у розвитку ускладнень між групами пацієнтів з видаленим або залишеним третім моляром: 7,14% проти 11,9%.

V.Shettv, F.Fremiller [215], Н.Г.Бадзошвили [4] також вказують, що частота запальних ускладнень однакова як при консервативному лікуванні, так і при видаленні зубів, розташованих у щілині перелому нижньої щелепи. R.Cheung з співавт. [148] відзначав розвиток гнійного запалення в щілини перелому в 11% випадків, якщо зуб зберігався і в 14% ? при його видаленні. Ряд інших авторів також відзначають, що саме по собі видалення зуба з щілини перелому і просте ушивання лунки не приводять до статистично достовірного зниження запальних ускладнень.

Інші автори, будучи прихильниками більш диференційованого підходу до цього питання, вважають за можливе зберігати інтактні зуби, так як їх видалення призводить до розширення кісткової рани, що створює великі можливості для її інфікування.

Ретеновані зуби звичайно викликають менше побоювань у порівнянні з тими, що прорізалися. Baykul T. [186] відмічає, що видалення третього моляру, який раніше не турбував хворого, призводить до додаткової травми, яка, у свою чергу, збільшує ризик розвитку запальних ускладнень і зміщення кісткових уламків.

А.І.Чередниченко [125] сформулював основні та додаткові інформативні показники, на підставі яких розроблена комп'ютерна програма з прогнозування збереження зубу у щілині перелому.

Отже, доля зуба, що знаходиться у щілині перелому, повинна вирішуватися на основі обліку клінічної картини, даних сучасних наукових досліджень. Лікувальні заходи по відношенню до такого зубу повинні розглядатися як ланка єдиної системи загального лікувального комплексу, що направлений на профілактику ускладнень та оптимізацію загоєння перелому нижньої щелепи.

Етап репозиції й іммобілізації переломів нижньої щелепи, незалежно від її виду (хірургічна, ортопедична, комбінована), необхідний при лікуванні будь-якого перелому нижньої щелепи. А характер медикаментозної та фізіотерапії може варіювати у залежності від різноманітних умов, хоча принципи і мета цього лікування залишаються незмінними. Ізольоване застосування того чи іншого методу, засобу чи препарату використовується рідко, що цілком виправдано у зв'язку з різноманіттям реакцій, що потребують корекції, тому комплекси поєднання препаратів, самі препарати можуть суттєво різнитися, що і потребує огляду.

1.3 Медикаментозне лікування і профілактики запальних ускладнень переломів нижньої щелепи

Процес загоєння кісток - один з найскладніших каскадів реакцій в організмі, результатом якого є репарація зламаної кістки, відновлення її функції. Цей процес включає в себе координовану дію декількох типів клітин паралельно зі змінами біохімічного складу. Відбуваються різноманітні біологічні зміни, починаючи з порушення локального кровопостачання, формування гематоми, місцевої гіпоксії та запалення [162].

Важливим фактором, що має вплив на процес загоєння кістки є призначення різноманітних фармакологічних засобів.

На сьогоднішній день, на відміну від питання щодо фіксації кісткових фрагментів, не існує єдиного погляду стосовно терапевтичного супроводу хворих з переломами нижньої щелепи. Аналізуючи наведені рекомендації [73, 118], а також враховуючи пропозиції, що викладені у керівництвах [6, 63, 129], можна зробити висновок, що вони носять загальний характер, надаючи практичним лікарям широку ініціативу у виборі препаратів, засобів, але не уточнюючи конкретних умов, при яких той чи інший засіб має перевагу. У зв'язку з цим представляється важливим розглянути основні терапевтичні методи лікування, метою яких є: попередження ускладнень запального характеру; профілактика сенсибілізації; забезпечення нормалізації метаболізму. Серед них провідну роль відіграють антибіотики, та оскільки наше дослідження присвячено їх значенню у лікуванні, доцільно провести їх огляд у кінці розділу.

1.3.1Сучасні методи медикаментозного впливу на організм хворого з переломом нижньої щелепи

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) часто застосовуються для зниження болю через їх відому аналгетичну ефективність, протизапальні ефекти і меншу кількість побічних ефектів порівняно з опіоїдами [174, 180, 206]. Вони також підвищують якість аналгезії та зменшують кількість ліжко-днів у хворих [221, 226]. Існує всього декілька досліджень щодо вивчення впливу НПЗЗ на репаративний остеогенез. Davis and Ackroyd [160] вивчали ефект двотижневого призначення флурбіпрофену на загоєння перелому. Не виявлено жодного впливу на загоєння кістки. На противагу цьому P.B.Giannoudis et al. [207] показав стійку залежність між довготривалим вживанням НПЗЗ і незрощенням переломів. О.О.Тимофєєв з співавт. [88] установив високу протизапальну та жарознижуючу ефективність НПЗЗ «Диклоберл» і рекомендував його застосування у хворих (без наявності у них супутніх захворювань), зокрема і з переломами нижньої щелепи, без застосування антибактеріальних препаратів.

Перелом нижньої щелепи завжди супроводжується в тому чи іншому ступені вираженими порушеннями метаболізму. Тому виникають підвищені вимоги до якості та кількості поживних речовин, вітамінів та препаратів, що компенсують та регулюють енерговитрати організму, корелюють обмінні процеси.

Найбільш докладно метаболічну реакцію на травму нижньої щелепи вивчив А.Т.Руденко [93]. Автор виявив порушення в обміні вітамінів, особливо вітаміну С. Останній несе важливе функціональне навантаження, граючи роль антиоксиданта, адаптогена, приймаючи участь у багатьох ланках обмінних процесів. Взаємозв'язок обміну цього вітаміну та кістковою тканиною досліджено й іншими авторами [183]. Б.Ц.Німаєв [75] пропонує застосування аскорбінової кислоти по 1 граму внутрішньовенно протягом 10 днів і фториду натрію 50 мг/добу 2-3 тижні, відзначаючи зменшення кількості ускладнень до 8% при 41% в контрольній групі.

Крім аскорбінової кислоти доведено ефективність включення в комплекс лікування й інших антиоксидантів [108, 146] - токоферолу, поліоксидонію [76], бемітилу [121], застосування яких зменшує кількість ускладнень.

Уведення в організм мікроелементів (фтор, фосфор, цинк, марганець) сприяє швидкій ліквідації запалення й пришвидшує регенераторні процеси при переломах нижньої щелепи [202].

У радянській щелепно-лицевій травматології корекцію мікроелементного обміну вивчав О.Д.Немсадзе [74]. Автором запропонований складний комплекс, до складу якого входить низка остеотропних мікроелементів у сполученні з білковим гідролізатом, вазоділяторами, анаболіками. Не зважаючи на наведені автором позитивні результати - майже повну відсутність ускладнень і зниження строків непрацездатності на 7-9 діб, він не набув широкого впровадження через складність вмісту, що включав у себе більш ніж 12 елементів, низка з яких не має синергічної дії. Л.А.Анісімова [2] пропонує використання препаратів «Кальцемін» та «Терафлекс», що має важливе значення при лікуванні переломів нижньої щелепи на тлі пародонтиту.

Н.М.Тегза [109] виявив при вивченні білкового статусу у пацієнтів з переломами нижньої щелепи зниження кількості загального білку, альбуміново-глобулінового коефіцієнту, що обґрунтовує необхідність компенсації енергозатрат організму. Тому, на думку авторів [48], доцільно ширше застосовувати парентеральне харчування при лікуванні хворих з травмою нижньої щелепи. У той же час через відсутність надійних клінічних і лабораторних методів прослідкувати ступінь утилізації тканинами білків, вуглеводів, жирів, що надходять, досі у клінічній практиці не вдається. Хоча це не означає, що нема необхідності компенсувати виявлені порушення, які тим більше становляться значними при травмі щелепи в осіб, що живуть в зонах з несприятливими умовами [94].

Крім того, запропоновані препарати для комплексного лікування переломів нижньої щелепи: на основі люцерни - «Ераконд» [36], на основі поліфенолів винограду - «Еноант» [18], на основі селену - «Неоселен» [87].

Оглядовий аналіз численних вітчизняних та зарубіжних літературних джерел свідчить про широке впровадження у роботу практичних лікарів імунокоригуючих засобів [16, 31, 72]. У сучасних дослідженнях запобігання гнійно-запальних ускладнень пропонується здійснювати не шляхом насичення крові антибіотиками, а за рахунок підвищення неспецифічної резистентності організму.

Стан місцевого та загального імунітету при пошкодженнях щелепи та запальних ускладненнях - тема досліджень багатьох авторів. Ними були запропоновані схеми комплексної профілактики та лікування запальних ускладнень, які включали застосування лізоциму, що надає стимулюючого впливу на Т-систему імунітету [37], тирокальцитоніну [7], стафілококового анатоксину [32, 128]. В останні десятиріччя проводилися дослідження, які обґрунтовували використання таких препаратів, як імуномодулін [10], левамізол [19], неовір [81], мієлопід [68], тималін та Т-активін при порушеннях Т-клітинної ланки імунітету [49], кемантан при імунодефіцитних станах В-типу [64], тимоген, тимоптин в комплексі з препаратами, що покращують кровообіг (папаверин, нікотинова кислота, трентал тощо) [120, 122].

До препаратів неспецифічної стимуляції імуногенезу належать піримідинові похідні [9]: метилурацил, пентоксил, які чинять протизапальну дію, стимулюючи лейкопоез та еритропоез, фагоцитарну активність лейкоцитів, синтез білка і нуклеїнових кислот, посилюють імуногенез; пуринові основи - оротат калію; анаболічні гормони: ретаболіл, нероболіл, ацемін, що стимулюють процеси проліферації та диференціації остеогенних клітин [84, 163].

Згідно сучасним уявленням, найважливіша роль у забезпеченні функціонування імунної системи відводиться цитокінам, що представляють собою єдину систему регуляції імунної відповіді і запального процесу [47, 128].

У клінічній практиці широко застосовується препарат рекомбінантного ІЛ-1 - беталейкін, що володіє широкою палітрою біологічної дії [102].

Циклоферон - вітчизняний препарат з групи кондукторів синтезу інтерферону. На сьогоднішній день добре описані прямий та опосередкований імунотропні ефекти препарату, в т.ч. при його місцевому застосуванні в стоматології [110].

Результатом використання імунних препаратів задля профілактики запальних наслідків при лікуванні переломів нижньої щелепи є нормалізація показників імунітету, зменшення кількості й тяжкості ускладнень. Разом з тим, є й низка негативних сторін їх використання. Імунотерапія, як правило, призначається емпірично, без обліку показників стану імунітету. При обмеженому виборі засобів імунотерапії такий підхід слід вважати необґрунтованим, тому що це може привести до зриву адаптаційних механізмів і навіть збільшити існуючі імунні порушення [164]. Використання цих препаратів повинно диктуватися тяжкістю стану хворого, недостатньою ефективністю іншої терапії чи її протипоказанням. Це доцільно ще й тому, що певне значення для створення несприятності до збудників ранової інфекції мають неспецифічні фактори захисту (фагоцитоз, опсоніни, бактерицидна активність лейкоцитів і сироватки), на які імунні препарати не мають впливу [20].

З фізичних факторів лікування переломів нижньої щелепи найбільшу розповсюдженість отримало використання різноманітних видів електричного впливу, застосування поля УВЧ, магнітного поля, лазерного випромінювання, гіпербаричної оксигенації.

В.Г.Саленков [97, 98], використавши низькочастотний постійний електричний струм у групах хворих протягом 10-15 діб, отримав значне зменшення посттравматичного набряку, інфільтрату к 4-5 добі проти 7-10 у контрольній групі, скоріше нормалізувалися реографічні показники, гнійно-запальні ускладнення знизились з 13,3% до 7,7%. Середні строки непрацездатності зменшилися на 5-8 діб. Досягнення позитивних результатів автор відносить за рахунок покращення реґіонарного кровотоку і відповідної оптимізації репаративних процесів. К.Тургунов з співавт. [116, 117] повідомляє про прискорення, за даним ехоостеометрії, кальцифікації мозолі на 3-5 діб у порівнянні з контролем на фоні застосування постійного струму протягом 10-17 днів. Для нормалізації кровотоку успішно застосовані електричне поле УВЧ, СВЧ, постійний струм [105, 181, 210]. Для покращення живлення, попередження розвитку контрактури і раннього відновлення функції жувальних м'язів при лікуванні перелому нижньої щелепи В.М.Кулагіним [51] була запропонована керована електростимуляція нервово-м'язового апарату, яка, крім дії на м'язові структури, чинила позитивний вплив і на реґіонарний кровотік. Аналогічні дані наводять й інші автори [29].

...