Обґрунтування використання антибактеріальної терапії при лікуванні переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку

Поряд зі зменшенням субпопуляційної чисельності більшості асоціантів ротової порожнини після прийому антибіотиків, вони спричиняють також і появу нових співчленів мікробних угрупувань. Включення у ценози дріжджоподібних грибів можливо доцільно віднести до перестороги, оскільки щільність їх у місцях заселення низька. Але високі показники виділення цих мікробів й обмежений арсенал протигрибкових препаратів примушує віднести такі зміни у мікрофлорі до підґрунтя високого ризику розвитку ускладнень.

Антибіотикочутливість вилучених після лікування штамів грампозитивних та грамнегативних бактерій статистично не відрізнялась від їх чутливості до початку терапії.

Значне збільшення частоти вилучення дріжджеподібних грибів роду кандида у цій групі хворих зумовило проведення визначення чутливості ізолятів Candida spp до антисептичних препаратів (табл.4.7).

Таблиця 4.7

Чутливість до антисептичних засобів дріжджеподібних грибів роду кандида (n=15), ізольованих з ротової порожнини від хворих з переломами нижньої щелепи після лікування

Препарати	Питома вага штамів, що виявились (%)
	R	I	S
Декаметоксин	0	26,7	73,3
Хлоргексидин	86,7	13,3	0
Гексетидин-хлорбутанол	60,0	40,0	0

Примітки:

R - резистентні штами; І - помірно-стійкі штами; S - чутливі штами.

Результати, приведені в таблиці 4.7, засвідчують, що декаметоксин при місцевому застосуванні здатен ефективно впливати на життєздатність дріжджеподібних грибів. Найнижча протигрибкова активність визначена у хлоргексидину - лише 2 з 15 досліджених штамів проявляли помірну стійкість до препарату і жоден не виявився чутливим до нього. Вказане орієнтує на цілеспрямоване місцеве застосування лікарських форм декаметоксину з метою профілактики кандидозних уражень слизових оболонок ротової порожнини у випадку призначення пацієнтам системних антибіотичних засобів.

У якості ілюстрації нижче наводяться короткі виписки з медичних карток стаціонарних хворих з травматичними переломами нижньої щелепи.

Хворий С., 1992 року народження (історія хвороби №4.1856). Звернувся 05.04.13 зі скаргами на біль, набряк в ділянці кута нижньої щелепи з лівого боку, біль при рухах нижньої щелепи в ділянці кута ліворуч, обмеження відкривання рота. Зі слів хворого травму отримав годину тому - був побитий невідомим. Свідомість не втрачав, нудоти, блювоти, порушення координації не зазначав. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції, ОРВІ. Наявність хронічних загальносоматичних захворювань і алергічних реакцій заперечує.

Дані об'єктивного дослідження: загальний стан задовільний, температура тіла 36,8⁰С. Конфігурація обличчя змінена за рахунок помірного колатерального набряку м'яких тканин інфраорбітальної ділянки з правого боку, в ділянці кута нижньої щелепи з лівого боку. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. При дослідженні нижньої щелепи визначається патологічна рухливість уламків, крепітація, симптоми прямого й непрямого осьових навантажень позитивні в ділянці кута з лівого боку, тіла з правого боку, симптом «щаблі» не визначається. Відкривання рота обмежене до 3 см, болісно. Прикус не порушений. Слизова оболонка в ділянці 38 зубу блідо-рожева, волога, цілісність не порушена, відзначається розрив слизової оболонки в ділянці 42, 43 зубів. На рентгенограмі нижньої щелепи в прямій, лівій боковій проекціях (рис. 4.6, рис. 4.7) визначається порушення цілісності щелепи у вигляді лінійних дефектів кісткової тканини з чіткими краями в ділянці кута щелепи з лівого боку, 42, 43 зубів, зміщення кісткових фрагментів не визначається. 38 зуб - ретенований, несформовані верхівки коренів, розташовується в щілині перелому.

Рис. 4.6 Рентгенограма нижньої щелепи хворого С у прямій проекції.

Рис. 4.7 Рентгенограма нижньої щелепи хворого С. у лівій боковій проекції.

Загальний аналіз крові: Лейкоцити - 8,3 х 10⁹ / л, еритроцити - 5,0 х 10¹² / л, гемоглобін - 151 г / л, ШОЕ - 4 мм /год.; лейкоформула: лімфоцити - 12%, нейтрофіли - 79%, моноцити - 8%, еозинофіли - 1%. Біохімічний аналіз крові: Са - 0,82 ммоль / л; Р - 0,41 ммоль / л; КФ - 137 нмоль / (с·л); ЛФ - 1024 нмоль / (с·л); ТБК-АП - 8,02 мкмоль/л; Каталаза - 2,72 у.о.; СОД - 2,39 од.акт/мл. Визначення рівня гідроксипроліну у сечі: 6,94 мкмоль/л. Імунограма сироватки крові: ФІ - 67,86%; ПФ - 5,81 у.о.; сНСТ - 22,62%; іНСТ - 49,62%; IЛ-1в - 9,98 пг/мл; IЛ-10 - 5,02 пг/мл; ІФН_г - 11,12 пг/мл. Імунограма ротової рідини: IЛ-1в - 8,16 пг/мл; IЛ-10 - 3,78 пг/мл; ІФН-г - 9,59 пг/мл; sIgA - 156,12 мг/л; лізоцим - 44,74 мкг/мл

Діагноз: Травматичний двобічний перелом нижньої щелепи в ділянці кута з лівого боку та 42, 43 зубів без зміщення відламків.

В умовах місцевого знеболення Sol.Ultracaini D.S. Forte 4% - 6 ml проведено накладення двощелепних назубних шин Тігерштедта з зачіпними петлями. Прикус фіксований в звичному для хворого положенні міжщелепними гумовими тягами.

Проведена контрольна рентгенографія - положення уламків задовільне.

Призначено: Цефтріаксон 1,0 г 2 разу на день внутрішньом'язово протягом 5 днів; Моваліс 1,5 мл внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 5 днів; Кетанов 1 мл внутрішньом'язово одноразово після операції; Супрастин 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 5 днів, обробка порожнини рота розчином декаметоксину.

06.04.13 Перша доба після операції.

Хворий пред'являє скарги на дискомфорт від шин, зазначає незначну болючість в ділянці кута нижньої щелепи з лівого боку. Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,8⁰С. При огляді: набряк м'яких тканин зменшився, шкірні покриви фізіологічної забарвлення, регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований у звичному для хворого положенні.

08.04.13 3 доба після операції.

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,5°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покрови фізіологічного забарвлення. Пальпація безболісна, підщелепні лімфатичні вузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведена заміна гумових тяг.

10.04.13. 5 доба після операції.

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,5°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покриви фізіологічного забарвлення. Патологічної рухливості уламків не визначається, пальпація безболісна, регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведена заміна гумових тяг.

12.04.13. 7 доба після операції.

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,7°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покрови фізіологічної забарвлення. Патологічної рухливості уламків не визначається, пальпація безболісна, регіонарні лімфовузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведена заміна гумових тяг. Хворий виписується зі стаціонару.

03.05.13. 29 доба після операції (амбулаторний прийом).

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,7°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покрови фізіологічної забарвлення. Патологічної рухливості уламків не визначається, пальпація безболісна, регіонарні лімфовузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведене зняття шин.

Біохімічний аналіз крові: Са - 0,87 ммоль / л; Р - 0,55 ммоль / л; КФ - 109 нмоль / (с·л); ЛФ - 956 нмоль / (с·л); ТБК-АП - 7,18 мкмоль/л; Каталаза - 3,41 у.о.; СОД - 3,24 од.акт/мл. Визначення рівня гідроксипроліну у сечі: 5,28 мкмоль/л. Імунограма сироватки крові: ФІ - 49,24%; ПФ - 4,53 у.о.; сНСТ - 14,56%; іНСТ - 22,63%; IЛ-1в - 0,94 пг/мл; IЛ-10 - 1,22 пг/мл; ІФН_г - 0,56 пг / мл. Імунограма ротової рідини: IЛ-1в - 0,72 пг/мл; IЛ-10 - 0,91 пг/мл; ІФН-г - 0,31 пг/мл; sIgA - 98,18 мг/л; лізоцим - 29,18 мкг/мл.

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗА ЗАПРОПОНОВАНОЮ МЕТОДИКОЮ (ІІ КЛІНІЧНА ГРУПА)

5.1 Клінічна характеристика хворих

В основну групу ввійшли 50 хворих з травматичними переломами нижньої щелепи. У 27 хворих (54%) відмічалися одиночні переломи, у 23 хворих (46%) двобічні.

При обстеженні хворих на момент надходження в клініку хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії загальний стан всіх пацієнтів оцінювався як ближчий до задовільного.

У перші дві доби після травми в стаціонар надійшло 50% постраждалих, від 2 до 4 діб - 36%. Таким чином, більшість хворих отримало медичну допомогу у ранні строки після травми.

Основними спільними скаргами у хворих були такі як: біль у нижній щелепі, що збільшується при рухах щелепи, порушення прикусу, неможливість приймати їжу.

У 36 хворих (72%) спостерігалося незначне порушення конфігурації обличчя за рахунок післятравматичного набряку м'яких тканин у ділянці перелому, у 14 хворих (28%) набряк при надходженні був відсутній. У хворих з двобічними переломами нижньої щелепи припухлість м'яких тканин частіше спостерігалася лише в ділянці одного перелому. Шкіра у ділянці перелому була нормального кольору, у складку збиралася. Симптоми прямого, непрямого навантаження були позитивні в ділянці переломів. У порожнині рота відмічалися розриви слизової оболонки в ділянці перелому у 39 хворих (78%), у 11 хворих слизова оболонка порожнини рота була без візуальних травматичних пошкоджень. Слизова оболонка порожнини рота була блідо-рожевого кольору без ознак запалення, при пальпації безболісна. Порушення прикусу спостерігалося у 46 хворих (92%).

У день надходження до стаціонару перелом фіксувався за допомогою дротяних назубних шин за Тігерштедтом та гумової тяги задля міжщелепного витяжіння, за показаннями видалялися зуби з щілини перелому. В майбутньому, на фоні медикаментозної терапії, що проводилася, регулярно контролювалися стан шин і міжщелепного витяжіння з необхідною корекцією, велике значення наділялося гігієнічному догляду за порожниною рота.

На наступну добу після проведення шинування хворі позначали покращення самопочуття, однак все ще зберігалися як больовий синдром, так і інфільтрат у ділянці перелому. Причому припухлість з'являлася і у хворих, конфігурація обличчя яких при надходженні не була порушена.

Середній термін розсмоктування інфільтрату склав 4,3±0,6 дні.

Больовий синдром, що виникає після перелому нижньої щелепи, обумовлений як самою травмою й ступенем пошкодження тканин, так і вираженістю запальних явищ, що супроводжують перелом. Його тривалість багато в чому залежить від часу і якості репозиції, іммобілізації уламків і швидкості ліквідації запальних реакцій. Тому іншим критерієм доцільності використання антибіотикотерапії при адекватній іммобілізації уламків можуть служити терміни зникнення болю, багато в чому суб'єктивний показник, але тим не менш той, що дає певну інформацію. Термін зникнення болю в ділянці перелому нижньої щелепи у хворих основної групи склав 3,4±0,5 дні.

Кількісні характеристики больового синдрому у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи до і після лікування відображені на рис.5.1.

У хворих з переломами нижньої щелепи у динаміці лікування рівень самооцінки болю знижувався від 7,3±0,5 до 2,8±0,2, а через 30 днів - до 1,4±0,1. Найбільш значуще зниження кількості слів, що використовуються для опису болю за шкалами опитувальника Р.Мелзака, спостерігалося для аферентної шкали.

Рис. 5.1 Динаміка показників больового синдрому у хворих ІІ клінічної групи до і після лікування.

Загальна кількість слів за шкалою Мелзака через 7 днів після репозиції уламків знижувалась з 28,3±1,1 до 15,4±0,7, а через 30 днів - до 9,7±0,8.

5.2 Біохімічні дослідження

5.2.1 Стан маркерів ремодулювання кісткової тканини у пацієнтів до та після лікування

У попередніх дослідженнях нами було проведено порівняння між клініко-лабораторними показниками залежно від часу надходження пацієнтів до стаціонару. В цьому розділі ми розглянемо результати ІІ клінічної групи хворих, які в процесі лікування не отримували пероральних антибіотиків.

При дослідженні стану маркерів ремодулювання кісткової тканини з'ясовано, що у практично здорових пацієнтів у слині рівень кальцію становив 0,86±0,23 ммоль/л, неорганічного фосфору - 0,54±0,11 ммоль/л (табл. 5.1).



Таблиця 5.1

Динаміка змін показників маркерів ремодулювання кісткової тканини у пацієнтів ІІ клінічної групи при надходженні та через 30 діб, (M±m)

Групи пацієнтів	Середні показники маркерів ремодулювання кісткової тканини
	Са, ммоль/л	Р, ммоль/л	КФ, нмоль/(с·л)	ЛФ, нмоль/(с·л)	Гідроксипролін, мкмоль/л
Результати при надходженні, (n=50)	1,37±0,24*	0,41±0,12	162±37*	922±158	7,12±0,23*
Результати на 30 добу з надходження, (n=27)	0,91±0,21	0,56±0,11	85±26	802±132	5,81±0,23
Контрольна група, (n=20)	0,86±0,23	0,54±0,11	87±23	798±136	5,76±0,21

Примітка : * - достовірні відміни у порівнянні з контрольною групою (р < 0,05).

Вміст КФ варіював від 65 до 110 нмоль/(с·л), а ЛФ - від 662 до 934 нмоль/(с·л). Гідроксипролін був на рівні 5,76±0,21 кмоль/л.

Дослідження стану маркерів ремодулювання кісткової тканини встановило, що у хворих з переломами нижньої щелепи, порівняно з групою контролю, достовірно збільшувався рівень кальцію - в середньому, в 1,6 разу (р<0,05) (рис.4.2), кислої фосфатази - в 1,9 разу (р<0,05) та гідроксипроліну - в 1,2 разу (р<0,05). А також було відмічено тенденцію до підвищення лужної фосфатази й зниження фосфору, що вказує на насичення зони осифікації неорганічним фосфором.

Таке зниження рівня фосфору в слині викликане, насамперед, його переходом із позаклітинної рідини у внутрішньоклітинну, що, в свою чергу, призвело до підвищення рівня кальцію.

Рис. 5.2 Рівень кальцію ротової рідини при надходженні у хворих з переломами нижньої щелепи.

Підвищення рівня кислої фосфатази, з нашої точки зору, обумовлено розвитком запального процесу внаслідок травми й збільшенням активності остеобластів за рахунок стресу. Збільшення рівня гідроксипроліну, який є біохімічним маркером розпаду колагену, також може свідчити про посилення процесів остеорезорбції.

Наступною ланкою стало вивчення показників маркерів ремодулювання кісткової тканини у пацієнтів після проведеного лікування.

Через 30 днів з моменту надходження у хворих відбувалося завершення активного ремодулювання кісткового мозолю, про що свідчить зміна всіх досліджуваних біохімічних маркерів кісткового метаболізму до рівня практично здорових осіб (рис. 5.3).

Рис. 5.3 Рівень кальцію ротової рідини на 30 добу після надходження у хворих з переломами нижньої щелепи.

Відомо, що процеси регенерації кісткової тканини щелепи пов'язані зі здатністю ротової рідини брати участь у процесах мінералізації. Причому спектр мінеральних компонентів досить великий. Найбільш вагомими є кальцій і фосфор, які безпосередньо приймають участь в процесах мінералізації кісткової тканини. Їх співвідношення (Са/Р) в ротовій рідині повинно бути на рівні 1,33-2,1, причому найбільш оптимальним для процесів утворення кісткової тканини є 1,67.

З'ясовано, що співвідношення Са/Р у групі практично здорових осіб склало, в середньому, 1,59 (1:0,63). До початку лікування співвідношення Са/Р у хворих основної групи складало, в середньому, 3,1 (1:0,29). Після лікування співвідношення Са/Р складало, в середньому, 1,63 (1:0,61), що за даними літератури сприяє утворенню кісткової тканини.

Багатьма авторами вивчена динаміка змін рівня кальцію у сироватці крові. У всіх спостереженнях відмічається його наростання незалежно від методу впливу на репаративний остеогенез чи навіть без будь-якого впливу. Тому можна казати про відсутність специфічного впливу іонів кальцію, але про закономірність підвищення його рівня в процесі консолідації уламків. Тому інтерес представляє аналіз змін рівня кальцію у сироватці крові й у слині.

Відмічено ще одну особливість: порівняння відсотку пацієнтів з високою активністю КФ встановило, що висока активність цього ензиму була відмічена тільки у 9 % практично здорових обстежених, тоді як у пацієнтів з переломами висока активність КФ було відмічено у 76 % обстежених. Після лікування високу активність КФ було відмічено у 31 % пацієнтів (рис. 5.4).

Рис. 5.4 Відсоток пацієнтів з високою активністю кислої фосфатази.

У пацієнтів з переломами НЩ висока активність КФ обумовлена, скоріш за все, активацією остеокластів та макрофагів. Проведене лікування сприяло припиненню запального процесу та нормалізації вказаного показника.

5.2.2 Стан перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної системи ротової порожнини у пацієнтів до та після лікування

Дослідження стану вільнорадикальних процесів й антиоксидантного захисту у пацієнтів ІІ групи до початку лікування встановило, що показники, які досліджувались, мали достовірну відміну від аналогічних показників ПОЛ і АОС групи практично здорових осіб (табл. 5.2).

Таблиця 5.2

Динаміка змін показників антиоксидантного захисту й стану вільнорадикальних процесів у пацієнтів ІІ клінічної групи, (M±m)

Клінічні групи хворих	Середні показники ПОЛ і АОС
	ТБК-АП, мкмоль/л	Каталаза, у.о.	СОД, од.акт/мл
Результати при надходженні, (n=50)	8,1±0,36*	2,74±0,16*	2,38±0,21*
Результати на 30 добу з надходження, (n=27)	5,11±0,33	3,73±0,16	3,59±0,21
Контрольна група, (n=20)	4,69±0,33	3,95±0,12	3,53±0,19

Примітка : * - достовірні відміни у порівнянні з КГ (р < 0,05).

Встановлено, що рівень ТБК-АП у практично здорових пацієнтів складав (4,69±0,33) мкмоль/л, активність каталази була на рівні (3,95±0,12) у.о., а супероксиддисмутази - на рівні (3,53±0,19) од.акт/мл.

У осіб з переломами НЩ, порівняно з практично здоровими особами, рівень проміжних продуктів пероскидації був вище, в середньому, в 1,7 разу (р < 0,05), а активність каталази й супероксиддисмутази, напроти, нижче, в середньому, відповідно в 1,4 (р < 0,05) та 1,5 (р < 0,05) разу. Тобто, при переломах рівень процесів ПОЛ збільшувався, тоді як активність ферментів антиоксидантного захисту знижувалась.

З'ясовано, що у пацієнтів досліджуваної групи через місяць з моменту надходження до стаціонару після проведеного лікування показники антиоксидантного захисту й стану вільнорадикальних процесів нормалізувались. Порівняно з вихідними показниками, у пацієнтів цієї групи після лікування рівень ТБК-активних продуктів знижувався, в середньому, в 1,6 разу (р < 0,01), а рівні каталази й супероксиддисмутази підвищувались, відповідно, в 1,4 (р < 0,01) та 1,5 разу (р < 0,01), що свідчить про відновлення стану антиоксидантного захисту (рис. 5.5.).

Рис. 5.5 Зміна показників ПОЛ і АОС.

СОД каталізує перетворення вільного перекисного радикала, що утворюється в окисних реакціях клітини, до перекису водню і кисню. Подальше перетворення перекису йде за участю каталази, оскільки обидва ензими входять до складу антиоксидантної системи та виконують функцію антиперекисного захисту. Зазначене свідчить про важливу роль ПОЛ та АОС в розвитку процесів запального характеру при пошкодженні тканин ротової порожнини. Таким чином, вивчення відхилень цієї ланки патогенезу сприятимуть прогнозуванню перебігу захворювання та подальшій оптимізації застосування антибактеріальної терапії.

5.3 Імунологічні дослідження

5.3.1 Стан фагоцитарної ланки неспецифічного імунітету у пацієнтів до та після лікування

У практично здорових осіб ФІ був на рівні (76,2±1,8) %, ПФ - на рівні (8,9±0,26), сНСТ - (30,3±1,3) % та іНСТ - (50,4±1,2) %. Слід зазначити, що відношення числа фагоцитованих тест-мікробів до числа активних фагоцитів розподілялось наступним чином: 72 % нейтрофілів, що брали активну участь в фагоцитозі, фагоцитували не менш 5 мікробних клітин, 19 % - 3-4 й 9 % - мали 1-2 мікробну клітину, тобто у здорових осіб 72 % нейтрофілів мали високу фагоцитарну активність.

Показники функціональної активності фагоцитів у пацієнтів основної групи до початку лікування відрізнялись від аналогічних показників контрольної групи (табл. 5.3).

Таблиця 5.3

Динаміка змін показників фагоцитарної ланки у пацієнтів ІІ клінічної групи, (М±m)

Клінічні групи хворих	Показники фагоцитозу
	ФІ, (%)	ПФ, (у.о.)	Активність спонтанного НСТ-тесту, (%)	Активність індукованого НСТ-тесту, (%)
Результати при надходженні, (n=50)	70,86±0,73*	6,72±0,1*	23,28±0,58*	50,26±0,9
Результати на 30 добу з надходження, (n=27)	63,22±0,75*	6,54±0,1	21,7±0,52*	48,16±0,89*
Контрольна група, (n=20)	76,2±1,8	8,9±0,26	30,3±1,3	50,4±1,2

Примітка : * - достовірні відміни у порівнянні з КГ (р < 0,05).

У пацієнтів з переломами НЩ, які були госпіталізовані на 4 день та пізніше після травми, показники фагоцитарної ланки були нижче у порівнянні з показниками контролю: відсоток лейкоцитів, які фагоцитували тест-мікроби, в середньому, в 1,1 разу (р < 0,05), кількість фагоцитованих мікробів - в 1,3 разу (р < 0,05), показники сНСТ-тесту - в 1,3 разу (р < 0,05). І тільки показники іНСТ-тесту були на рівні показників практично здорових людей. Зниження ФІ вказує на активну участь нейтрофілів крові у місцевій запальній реакції.

Аналіз відношення числа фагоцитованих тест-мікробів до числа активних фагоцитів встановив, що розподіл нейтрофілів за здатністю поглинати мікробні клітини був наступним: 51 % нейтрофілів, що брали активну участь в фагоцитозі, фагоцитували не менш 5 мікробних клітин, 38 % - 3-4 й 11 % - мали 1-2 мікробну клітину (рис. 5.6).

Рис. 5.6 Розподіл нейтрофілів за здатністю поглинати мікробні клітини у ІІ групі до лікування.

Після лікування відношення числа фагоцитованих тест-мікробів до числа активних фагоцитів розподілялось наступним чином: 67 % нейтрофілів, що брали активну участь в фагоцитозі, фагоцитували не менш 5 мікробних клітин, 33 % - 3-4 й 10 % - мали 1-2 мікробну клітину. Таким чином, після проведеного лікування показники фагоцитозу мали тенденцію до відновлення.

Отримані дані свідчать про достатню активність фагоцитів у хворих з переломами НЩ - кількість фагоцитів з низькою активністю майже однакова в усіх групах порівняння, що зменшує ризик розвитку інфекційного запалення. Таким чином, призначення пероральних форм протимікробних засобів є недоцільним.



5.3.2 Цитокіновий профіль у пацієнтів до та після лікування

Дослідження цитокінового профілю у пацієнтів ІІ групи до початку лікування встановило достовірні відміни показників, порівняно з показниками практично здорових пацієнтів (табл. 5.4).

Таблиця 5.4

Динаміка змін цитокінового профілю у пацієнтів ІІ клінічної групи

Рівень цитокінів, (пг/мл)	Групи пацієнтів
	Результати при надходженні, (n=50)	Результати на 30 добу з надходження, (n=27)	Контрольна група, (n=20)
сироватка	IЛ-1в	9,31±0,82*	3,5±0,12*	1,72±0,58
	IЛ-10	4,46±0,42*	3,27±0,13*	5,41±0,13
	ІФН-г	10,69±0,78	3,32±0,10*	12,76±1,89
слина	IЛ-1в	8,01±0,83*	3,03±0,11*	2,33±0,59
	IЛ-10	3,57±0,41*	2,82±0,11*	1,42±0,19
	ІФН-г	8,89±0,76*	5,83±0,10*	6,26±1,21

Примітка : * - достовірні відміни у порівнянні з КГ (р < 0,05).

Встановлено, що у практично здорових осіб в сироватке крові рівень цитокінів становив: IЛ-1в - (1,72±0,58) пг/мл, IЛ-10 - (5,41±0,13) пг/мл, ІФН-г - (12,76±1,89) пг/мл. У слині рівень досліджених цитокінів був наступним: IЛ-1в - (2,33±0,59) пг/мл, IЛ-10 - (1,42±0,19) пг/мл, ІФН-г - (6,26±1,21) пг/мл.

У пацієнтів з переломами НЩ у сироватці крові рівень цитокінів становив: IЛ-1в - (9,31±0,82) пг/мл, IЛ-10 - (4,46±0,42) пг/мл, ІФН-г - (10,69±0,78) пг/мл,а у слині був наступним: IЛ-1в - (8,01±0,83) пг/мл, IЛ-10 - (3,57±0,41) пг/мл, ІФН-г - (8,89±0,76) пг/мл.

Згідно отриманих результатів, рівень прозапального цитокіну IЛ-1в, як в сироватці крові, так і в слині пацієнтів з переломами нижньої щелепи, був достовірно (р < 0,01) вище, в середньому, в 5,4 та 3,4 разу відповідно, порівняно з показниками практично здорових осіб.

У хворих з переломами рівень IЛ-10 в сироватці крові був, в середньому, нижче в 1,2 разу (р < 0,05), тоді як в слині - навпаки, вище, в середньому, в 2,5 разу (р < 0,01), порівняно з показниками групи практично здорових осіб. У пацієнтів з переломами НЩ, рівень ІФН-г в сироватці крові достовірно не відрізнявся від показників практично здорових осіб, тоді як в слині осіб з переломами відмічалося достовірне підвищення цього цитокіну, в середньому, в 1,4 разу (р < 0,05).

Аналіз рівня цитокінів через місяць з моменту надходження до стаціонару після проведеного лікування встановив, що у пацієнтів, які не приймали антимікробні засоби в усіх біологічних рідинах, що досліджувались (сироватка й слина), в середньому, рівень ІЛ-1в знижувався, відповідно, в 2,7 (р < 0,01) та 2,6 (р < 0,01) разу, рівень ІЛ-10 -- в 1,4 (р < 0,05) та 1,3 разу (р < 0,05), а рівень ІФН-г - в 3,2 (р < 0,01) та 1,5 (р < 0,01) разу. Проте, зазначені показники все одно не досягали рівня показників осіб контрольної групи. Особливу увагу ми надали зазначеним показникам в слині, оскільки слизова оболонка порожнини рота є найкращим фізіологічним бар'єром на шляху інфекції, а її захисні фактори залежать від розчинених у ній біологічних сполук, здатних обумовлювати неспецифічну резистентність організму групи (рис. 5.7).

Рис. 5.7 Зміна показників цитокінового профілю в слині.

З'ясовано, що в слині рівні всіх досліджених цитокінів при надходженні до стаціонару були досить високими, порівняно з показниками практично здорових осіб. Причому рівень ІФН-г був самим високим, що свідчить про достатній рівень місцевого імунітету та високу здатність організму хворих до протиінфекційного захисту.

Таким чином, поглиблене вивчення рівня ІФН-г в слині травмованих осіб надає передумови для коректного втручання в запальний процес щільних тканин зубів. До того ж, вивчення показників цитокінового профілю в слині є не тільки інформативним, а й не ін'єкційним методом, який є більш прийнятним для хворих.

5.3.3 Стан місцевого імунітету ротової порожнини у пацієнтів до та після лікування

З'ясовано, що у практично здорових осіб рівень секреторного імуноглобуліну А склав (118,96±1,18) мг/мл, а лізоциму - (56,96±1,75) мкг/мл. У пацієнтів з переломами ці показники були наступними: рівень sIgA - (161,44±5,22) мг/мл та лізоциму - (48,46±1,35) мкг/мл. Порівняння показників основної групи з показниками практично здорових осіб, встановило, що у пацієнтів з переломами нижньої щелепи концентрація секреторного IgA була вищою, в середньому, в 1,4 (р < 0,05) разу, а лізоциму, напроти, нижчою, в 1,2 (р < 0,05) разу порівняно з особами контрольної групи (табл. 5.5).



Таблиця 5.5

Показники місцевого імунітету ротової порожнини у пацієнтів ІІ клінічної групи при надходженні та після лікування

Клінічні групи хворих	Середні показники місцевого антимікробного імунітету, (M±m)
	sIgA, (мг/л)	лізоцим, (мкг/мл)
Результати при надходженні, (n=50)	161,44±5,22	48,46±1,35*
Результати на 30 добу з надходження, (n=27)	136,12±1,56*	47,62±0,95*
Контрольна група, (n=20)	118,96±1,18	56,96±1,75

Примітка : * - достовірні відміни у порівнянні з КГ (р < 0,05).

При порівнянні результатів пацієнтів ІІ групи після проведеного лікування з'ясовано, що рівень sIgA достовірно знижувався (рис. 5.8).

Рис. 5.8 Зміна показників місцевого імунітету в слині.

Так, порівняно з вихідними показниками в слині пацієнтів ІІ клінічної групи рівень sIgA знижувався, в середньому, в 1,2 разу (р < 0,05), тоді як рівень лізоциму практично не змінювався. Оскільки лізоцим перешкоджає проникненню бактерій до внутрішнього середовища організму та стимулює фагоцитоз, відповідність його показників фізіологічній нормі у травмованих вказує на достатній стан місцевого імунітету хворих.

Все вище вказане диктує необхідність визначення стану місцевого імунітету для подальшого диференційованого призначення схеми медикаментозного лікування хворих з переломами нижньої щелепи.

5.4 Мікробіологічні дослідження

У таблиці 5.6 наведені сумарні дані мікробного пейзажу у хворих основної групи в момент надходження до стаціонару та через 7-9 днів після припинення курсу антибіотиків.

Таблиця 5.6

Мікробіологічна характеристика біоценозів, ізольованих з ротової порожнини від хворих з переломами нижньої щелепи до та після лікування без застосування системних антибіотичних засобів

№ п/п	Представники родів та видів мікроорганізмів	Строки обстеження хворих (n=50)
		до лікування	через 14 днів після госпіталізації
		частота вилучення мікроорганізмів (%)	щільність мікробної колонізації lg КУО/г (М±m)	частота вилучення мікроорганізмів (%)	щільність мікробної колонізації lg КУО/г (М±m)
1	2	3	4	5	6
1	Streptococcus sрр з Ь-гемолітичними властивостями	92,0	7,5±0,6	84,0	5,5±0,9*
2	Streptococcus sрр з Я-гемолітичними властивостями	18,0	4,6±0,9	8,0	3,5±0,4*
3	Staphylococcus spp, у т.ч.	30,0	3,8±0,4	4,0*	3,1±0,1
4	S. aureus	16,0	3,5±0,1	2,0	3,3
5	Enterococcus spp	28,0	4,4±0,5	20,0	3,4±0,2*
6	Stomatococcus spp	6,0	5,4±0,8	0	-
7	Corynebacterium spp	20,0	4,5±0,2	4,0	3,2±0,2*
8	Lactobacillus spp	4,0	3,2±0,1	2,0	3,4
9	Haemophillus spp	24,0	5,3±0,3	16,0	3,6±0,4*
10	Neisseria spp	82,0	6,3±0,3	76,0	3,8±0,6*
11	Moraxella spp	8,0	4,7±0,2	0	-
12	НФГНБ1	24,0	3,4±0,2	6,0*	3,3±0,2
13	Enterobacteriacae	52,0	4,9±0,9	42,0	3,2±0,1*
14	Veillonella spp	8,0	4,0±1,0	6,0	3,5±0,5
15	L. buccalis	8,0	3,1±0,1	4,0	3,0
16	Peptostreptococcus spp	8,0	4,0±1,0	4,0	3,5±0,5
17	Peptococcus sp	4,0	3,9±0,2	2,0	3,0
18	Actinomycetes spp	4,0	3,6±0,4	0	-
19	Bacteroides spp	10,0	4,4±0,85	2,0	3,0*
20	Porphyromonas spp	6,0	4,9±0,3	0	-
21	Prevotella spp	8,0	4,6±0,4	0	-
22	Fusobacterium spp	8,0	5,1±0,6	2,0	3,0*
23	Candida spp	6,0	3,1±0,1	2,0	3,1

Примітка: ¹ НФГНБ - неферментуючі грамнегативні бактерії родів Acinetobacter, Pseudomonas, Alcaligenes.

* різниця достовірна між показниками (р<0,05).

Основна група хворих була пролікована без застосування антибіотиків у схемі лікування.

За результатами досліджень встановлено, що така етіотропна терапія менш негативно впливає на індигенну мікрофлору порожнини рота. Частота виділення б-гемолітичних стрептококів та нейсерій статистично залишилась незмінною і становила 84,0 та 76,0 % відповідно. Натомість щільність колонізації обстеженого біотопу вказаними бактеріями зменшилась у 100-1000 разу і становила lg (5,5±0,9) КУО/г для стрептококів та lg (3,8±0,6) КУО/г для нейсерій (р<0,05). Досягнуті показники характерні для еубіотичного стану мікробіоценозу слизових оболонок ротової порожнини. Вказана тенденція простежувалась і стосовно умовно-патогенних коринебактерій, ентерококів та мікробів роду Haemophillus. Звертає на себе увагу, що інші представники симбіотичної мікрофлори (лактобактерії, мораксели, вейлонелли, пептострептококи), які виділялися з низькою частотою до лікування (у 4-8% обстежених), після надання медичної допомоги або не вилучались у досліджуваному матеріалі, або показники їх заселення залишалися без змін.

Етіотропна терапія без застосування антибіотиків не так активно впливала на представників грампозитивних гнієрідних бактерій, як у контрольній групі. Так, персистенція Я-гемолітичних стрептококів відмічена у 4 пацієнтів (8%), а плазмокоагулюючий стафілокок - у одного хворого. Популяційний рівень стрептококів статистично знизився до lg (3,5±0,4) КУО/г, а стафілококів - залишився без змін.

Показники заселення обстеженого біотопу грамнегативними аллохтонними бактеріями після лікування знизилися, але залишилися на достатньо істотному рівні. Ізоляти НФГНБ родів Acinetobacter, Alcaligenes персистували у біоценозах у 4 разу рідше і реєструвались у 6,0 % обстежених (р<0,05). Ступінь заселення вказаними бактеріями залишався без змін і становив lg (3,3±0,2) КУО/г. Ентеробактерії, напроти, за частотою вилучення (42,0 %) статистично не відрізнялись від показників до лікування, але ступінь заселення ними слизових оболонок достовірно знижувався у 8-10 разу і становив lg (3,2±0,1) КУО/г.

До позитивних результатів лікування хворих з переломами нижньої щелепи за схемою, що включала з протимікробних засобів антисептичні препарати місцевої дії, слід віднести зниження сумарної частоти вилучення грамнегативних анаеробних мікробів з 32% до 4% (р<0,05). Штами Bacteroides sp та Fusobacterium sp ізольовано лише у двох пацієнтів у кількості, що була достовірно нижчою від показників до проведення терапії. Ізоляти Porphyromonas spp та Prevotella spp, які до лікування колонізували обстежений біотоп у кількості lg 4,6-4,9 КУО/г, через 14 днів після госпіталізації не ідентифікувались.

Дріжджеподібні гриби роду Candida після застосування вказаної схеми лікування персистували на слизових оболонках лише у одного хворого у кількості lg 3,1 КУО/г.

У якості ілюстрації нижче наводяться короткі виписки з медичних карток стаціонарних хворих з травматичними переломами нижньої щелепи.

Хворий С., 1989 року народження (історія хвороби №28542). Звернувся 14.11.12 зі скаргами на біль, набряк в ділянці кута нижньої щелепи з лівого боку, біль при рухах нижньої щелепи в ділянці кута ліворуч, обмеження відкривання рота. Зі слів хворого травму отримав годину тому - був побитий невідомим. Свідомість не втрачав, нудоти, блювоти, порушення координації не зазначав. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції, ОРВІ. Наявність хронічних загальносоматичних захворювань і алергічних реакцій заперечує.

Дані об'єктивного дослідження: загальний стан задовільний, температура тіла 36,8⁰С. Конфігурація обличчя змінена за рахунок помірного колатерального набряку м'яких тканин інфраорбітальної ділянки з правого боку, в ділянці кута нижньої щелепи з лівого боку. Визначається підшкірна гематома верхнього і нижнього повік правого ока, в інших ділянках шкірні покриви фізіологічної забарвлення. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. При дослідженні нижньої щелепи визначається патологічна рухливість уламків, крепітація, симптоми прямого й непрямого осьових навантажень позитивні в ділянці кута з лівого боку, симптом «щаблі» не визначається. Відкривання рота обмежене до 3 см, болісно. Прикус не порушений. Слизова оболонка в ділянці 38 зубу блідо-рожева, волога, цілісність не порушена. На рентгенограмі нижньої щелепи в прямій, лівій боковій проекціях (рис. 4.7) визначається порушення цілісності щелепи у вигляді лінійного дефекту кісткової тканини з чіткими краями в ділянці кута щелепи з лівого боку, зміщення кісткових фрагментів не визначається. 38 зуб - ретенований, коріння сформовані, розташовується в щілині перелому.

Рис. 5.9 Рентгенограма нижньої щелепи хворого С. у прямій проекції.

Рис. 5.10 Рентгенограма нижньої щелепи хворого С. у лівій боковій проекції.

Загальний аналіз крові: Лейкоцити - 7,6 х 10⁹ / л, еритроцити - 4,5 х 10¹² / л, гемоглобін - 146 г / л, ШОЕ - 6 мм /год.; лейкоформула: лімфоцити - 18%, нейтрофіли - 72%, моноцити - 8%, еозинофіли - 2%. Біохімічний аналіз крові: Са - 0,86 ммоль / л; Р - 0,37 ммоль / л; КФ - 142 нмоль / (с·л); ЛФ - 884 нмоль / (с·л); ТБК-АП - 7,81 мкмоль/л; Каталаза - 2,68 у.о.; СОД - 2,33 од.акт/мл. Визначення рівня гідроксипроліну у сечі: 6,98 мкмоль/л. Імунограма сироватки крові: ФІ - 70,41%; ПФ - 6,68 у.о.; сНСТ - 23,74%; іНСТ - 51,02%; IЛ-1в - 10,02 пг/мл; IЛ-10 - 4,78 пг/мл; ІФН_г - 9,99 пг/мл. Імунограма ротової рідини: IЛ-1в - 7,89 пг/мл; IЛ-10 - 3,84 пг/мл; ІФН-г - 8,56 пг/мл; sIgA - 159,06 мг/л; лізоцим - 47,96 мкг/мл.

Діагноз: Травматичний ангулярний перелом нижньої щелепи з лівого боку без зміщення відламків. Забій м'яких тканин інфраорбітальної ділянки з правого боку. Гематома повік правого ока.

В умовах місцевого знеболення Sol.Ultracaini D.S. Forte 4% - 6 ml проведено накладення двощелепних назубних шин Тігерштедта з зачіпними петлями. Зроблена ручна репозиція відламків, прикус фіксований в звичному для хворого положенні міжщелепними гумовими тягами.

Проведена контрольна рентгенографія - положення уламків задовільне. Призначено: Анальгін 50% - 2 мл + дімедрол 1% - 1 мл внутрішньом'язово одноразово після операції, Супрастин 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день 5 днів, обробка порожнини рота розчином декаметоксину.

15.11.12. Перша доба після операції.

Хворий пред'являє скарги на дискомфорт від шин, зазначає незначний біль в ділянці нижньої щелепи зліва. Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,8⁰С. При огляді: набряк м'яких тканин зменшився, шкірні покриви фізіологічної забарвлення. Шини спроможні, прикус фіксований у звичному для хворого положенні.

17.11.12. 3 доба після операції.

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,5°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покрови фізіологічного забарвлення. Пальпація безболісна, підщелепні лімфатичні вузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведена заміна гумових тяг.

19.11.12. 5 доба після операції.

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,5°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покриви фізіологічного забарвлення. Патологічної рухливості уламків не визначається, пальпація безболісна, регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні.

21.11.12. 7 доба після операції.

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,7°С. При огляді: Конфігурації обличчя не змінена. Шкірні покрови фізіологічної забарвлення. Патологічної рухливості уламків не визначається, пальпація безболісна, регіонарні лімфовузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведена заміна гумових тяг. Хворий виписується зі стаціонару.

14.01.13. 31 доба після операції (амбулаторний прийом).

Хворий скарг не пред'являє. Стан задовільний, температура тіла 36,7°С. При огляді: Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покрови фізіологічної забарвлення. Патологічної рухливості уламків не визначається, пальпація безболісна, регіонарні лімфовузли не пальпуються. Шини спроможні, прикус фіксований в звичному для хворого положенні. Проведене зняття шин.

Біохімічний аналіз крові: Са - 0,85 ммоль / л; Р - 0,52 ммоль / л; КФ - 96 нмоль / (с·л); ЛФ - 792 нмоль / (с·л); ТБК-АП - 5,27 мкмоль/л; Каталаза - 3,64 у.о.; СОД - 3,58 од.акт/мл. Визначення рівня гідроксипроліну у сечі: 5,66 мкмоль/л. Імунограма сироватки крові: ФІ - 64,02%; ПФ - 6,64 у.о.; сНСТ - 22,98%; іНСТ - 49,96%; IЛ-1в - 3,62 пг/мл; IЛ-10 - 3,36 пг/мл; ІФН_г - 3,33 пг / мл. Імунограма ротової рідини: IЛ-1в - 2,96 пг/мл; IЛ-10 - 2,79 пг/мл; ІФН-г - 5,9 пг/мл; sIgA - 137,22 мг/л; лізоцим - 48,08 мкг/мл.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Питання удосконалення методів лікування переломів нижньої щелепи продовжує залишатися у центрі уваги багатьох хірургів-стоматологів. Існуючі на сьогоднішній день дослідження свідчать про багатоманітність методик, засобів та пропозицій щодо оптимізації умов репаративного остеогенезу, профілактики ускладнень, скороченню термінів лікування. У той же час потрібно сказати, що деякі напрямки практично не розроблені.

У сучасній літературі докладно обґрунтовані загальні принципи медикаментозного лікування хворих з цією патологією. Для профілактики запальних ускладнень переломів нижньої щелепи запропоновані різні фармакологічні препарати. Серед них провідну роль відіграють антибіотики, застосування яких в значній мірі запобігає виникненню гнійних ускладнень, нестероїдні протизапальні засоби, гіпосенсибілізуючі, аналгетичні препарати, антисептики.

Однак практично недослідженими є алгоритми, диференційовані підходи призначення цих препаратів. До того ж в багатьох випадках при наявності відповідних факторів (молодий вік хворого, відсутність супутніх захворювань, «свіжість» перелому, гігієнічний догляд за порожниною рота, повноцінне і вітамінізоване харчування та ін.) об'єм та структура медикаментозного лікування можуть бути значно зменшені.

Небезпека, яка криється в нерозумному використанні антибіотиків, зокрема, зростання антимікробної резистентності, привертає загальну увагу. У публікаціях експертів наводяться досить переконливі докази грізних наслідків неправильного використання антибіотиків і висловлюються заклики до їх розумного застосування, зокрема в стоматології. Однак лікарі прагнуть попередити неприємні наслідки стоматологічних втручань, і їх переконання, що багато проблем в ротовій порожнині обумовлені інфекціями, стимулює призначення антибіотиків. Необхідно відзначити, що на сьогоднішній день не вироблено єдиних підходів і стандартів застосування антибактеріальних препаратів при травмі щелепно-лицевої ділянки.

У сучасних умовах нашого часу тенденцією стає диференційований підхід до лікування хворого з урахуванням особливостей травми і стану хворого.

У проведеному нами дослідженні порівняння результатів лікування 80 хворих з переломами нижньої щелепи при наявності чи за відсутності антибіотиків у схемі лікування виявлена деяка закономірність перебігу репаративних процесів, що не залежала від методу медикаментозного лікування і проявлялася у типовості метаболічних реакцій. Ступінь же виразності цих реакцій не була однаковою при різних методах лікування. Виявлені відмінності у характері біохімічних, імунологічних та мікробіологічних показників. Усі хворі знаходилися на лікуванні у клініці хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського національного медичного університету. У дослідження включалися хворі з травматичними переломами нижньої щелепи віком 18-35 років без запальних явищ у ділянці перелому, що до отримання травми вважали себе практично здоровими. У відповідності з метою і поставленими задачами дослідження всі пацієнти були довільно розподілені на 2 групи: І група - пацієнти, яким вводилися антибіотики під час лікування; ІІ група - хворі, які у схемі лікування не отримували антибактеріальну терапію. Усім пацієнтам проводилося комплексне лікування, що включало в себе: репозицію та іммобілізацію уламків шляхом двощелепного шинування; видалення зубу з щілини перелому по показанням; медикаментозна терапія, яка різнилася у пацієнтів різних груп.

Контроль ефективності лікування, що проводилося, вівся за допомогою клінічного спостереження та лабораторних досліджень (біохімічних, імунологічних, мікробіологічних).

Серйозної уваги заслуговує точка зору, що нормальний перебіг регенераторних процесів у вигляді остеогенезу можна активізувати за рахунок прискорення метаболізму лише у невеликій ступені, таке прискорення вимірюється днями, максимум тижнями. Однак досягнути більшого прискорення обмінних процесів неможливо через строго визначені біологічні константи. Вищезазначені автори вважають основною задачею створення оптимальних умов у здоровому до травми організмі для перебігу відновних процесів. До оптимізуючих засобів вони відносять засоби, що впливають на обмін - анаболіки, кобальт у вітаміні В₁₂, мумие та інші препарати, що нормалізують мінеральний обмін, до місцево діючих факторів - магнітне поле, УВЧ, інші засоби фізіотерапії, нарешті, хірургічні втручання.

У світлі даної думки стає зрозумілим безуспішність спроб значного скорочення термінів лікування хворих з переломами нижньої щелепи з неускладненим перебігом, але стає ясною необхідність конкретизації у застосуванні існуючих на сьогоднішній день можливостей загального та місцевого впливу, доцільності їх застосування у тому чи іншому конкретному випадку задля створення оптимальних умов зростання уламків.

Вивчення динаміки біохімічних показників у післятравматичному періоді залежно від наявності антибіотиків у схемі лікування є актуальним та сприятиме прогнозуванню перебігу травми та покращенню лікування.

З'ясовано, що стан маркерів ремодулювання кісткової тканини у пацієнтів з переломами нижньої щелепи до початку лікування відрізнявся за певними показниками від аналогічних показників контрольної групи. Так, при травмі, в ротової рідині достовірно збільшувався рівень кальцію, кислої фосфатази й гідроксипроліну та було відмічено тенденцію до підвищення лужної фосфатази й зниження фосфору.

Також нами відмічена залежність ступеня підвищення рівня остеорезорбції та кісткоутворення від часу після отримання травми. Такі відхилення у рівні біохімічних маркерів можуть бути обумовлені порушенням процесів ремоделювання кісткової тканини внаслідок травми.

Відомо, що фосфор потрібен для нормального утворення тканин кісток, тому, на нашу думку, тенденція до зниження його рівня у слині може бути викликана переходом фосфору із позаклітинної рідини у внутрішньоклітинну. А це, в свою чергу, призводить до підвищення рівня кальцію.

Підвищення рівня кислої фосфатази, з нашої точки зору, може бути обумовлено розвитком запального процесу внаслідок травми й збільшенням активності остеобластів за рахунок стресу. Збільшення рівня гідроксипроліну, який є біохімічним маркером розпаду колагену, також може свідчити про посилення процесів остеорезорбції.

Визначено, що у пацієнтів обох клінічних груп після проведеного лікування всі досліджені показники виходили на рівень показників контрольної групи та достовірно не відрізнялись між собою.

Аналізуючи отримані результати зазначимо, що процеси регенерації кісткової тканини щелепи пов'язані зі здатністю ротової рідини брати участь у процесах мінералізації. Причому спектр мінеральних компонентів досить великий. Найбільш вагомими є кальцій і фосфор, які безпосередньо приймають участь в процесах мінералізації кісткової тканини. Їх співвідношення (Са/Р) в ротовій рідині повинно бути на рівні 1,33-2,1, причому найбільш оптимальним для процесів утворення кісткової тканини є 1,67.

З'ясовано, що співвідношення Са/Р в контрольній групі склало, в середньому, 1,59.

До початку лікування співвідношення Са/Р в обох клінічних групах складало, в середньому, 3,1. Після лікування, у пацієнтів, які не приймали антимікробні засоби, співвідношення Са/Р складало, в середньому, 1,63, тоді як у хворих, що отримували антибактеріальні препарати - 1,57. Тобто, в групі осіб, що не приймали антибіотики, у ротовій рідині утворювались більш сприйнятливі умови для відтворення кісткової тканини.

Про процеси перекисного окислення ліпідів й антиоксидантної системи судили за вмістом проміжних продуктів пероксидації, які реагують з 2-тіобарбітурової кислотою (ТБК-активні продукти) та активності ферментів антиоксидантної системи - каталази і супероксиддисмутази.

Дослідження стану вільнорадикальних процесів й антиоксидантного захисту у пацієнтів з переломами нижньої щелепи до початку лікування встановило, що показники які досліджувались, мали достовірну відміну від аналогічних показників ПОЛ і АОА контрольної групи.

Відомо, що інтенсивність ПОЛ значною мірою залежить від стану антиоксидантного захисту. З'ясовано, що у пацієнтів з переломами НЩ проміжні продукти пероскидації були в середньому, на рівні (8,02±0,36) мкмоль/л, а активність каталази й супероксиддисмутази, відповідно, склала (2,71±0,17) у.о. та (2,39±0,22) од.акт/мл. Тобто, при переломах рівень процесів ПОЛ збільшувався, в середньому, в 1,6-1,9 разу (р<0,05), тоді як активність ферментів антиоксидантного захисту знижувалась, в середньому, в 1,4-1,45 разу (р<0,05).

З нашої точки зору, процеси первинної запальної відповіді призводять до погіршення трофіки тканин ротової порожнини, а це, в свою чергу, викликає ще більші порушення окисного метаболізму тканин. Погіршення мікроциркуляції при травмі посилюється ще й тим, що ПОЛ знижують антиагрегаційну здатність тканин пародонту. Утворюються лейкоцитарно-тромбоцитарні агрегати, які блокують мікроциркуляторне русло. Це посилює ішемію тканин, сприяє подальшому розвитку набряку.

Через місяць після проведеного лікування у пацієнтів обох груп показники антиоксидантного захисту й стану вільнорадикальних процесів нормалізувались. Однак, у пацієнтів, які не отримували антибіотики, показники інтенсивності вільнорадикальних процесів та антиоксидантного захисту організму виходили на рівень аналогічних показників практично здорових осіб. Порівняно з вихідними показниками, у пацієнтів цієї групи після лікування рівень ТБК-активних продуктів знижувався, в середньому, в 1,56 разу (р<0,01), а рівні каталази й супероксиддисмутази підвищувались, відповідно, в 1,37 (р<0,01) та 1,5 разу (р<0,01).

При застосуванні антибактеріальних засобів показники стану ПОЛ-АОА нормалізувались більш повільно. Так, рівень ТБК-АП у пацієнтів, що отримували антибіотики, знижувався, в середньому, в 1,15 разу (р<0,05) у порівнянні з вихідними показниками. Рівень ферментів АОС підвищувався, в середньому, в 1,2-1,37 разу (р<0,05), проте все одне не досягав рівня показників контрольної групи.

Порівняння досліджених показників між клінічними групами хворих встановило, що у пацієнтів, які при лікування не отримували протимікробні препарати, рівень проміжних продуктів пероскидації був в середньому, в 1,35 разу (р<0,05) нижче, чим рівень ТБК-АП у осіб, що отримували стандартну терапію з застосуванням антибіотиків. Така інтенсифікація ПОЛ свідчить про низьку спроможність антиоксидантної системи хворих протистояти окисним реакціям та вказує на можливий несприятливий перебіг запалення й хронізацію процесу.

Рівень ферментів антиоксидантного захисту організму підвищувався в обох клінічних групах. Проте, тільки показники активності супероксиддисмутази в обох клінічних групах виходили на рівень показників практично здорових осіб. Рівень каталази у пацієнтів ІІ клінічної групи був, в середньому, в 1,12 разу (р<0,05) нижче, порівняно з аналогічними показниками І клінічної групи.

На нашу думку, таке виражене порушення рівноваги в АОС пов'язано не тільки з розвитком окисного стресу, а й з навантаженням антибактеріальними препаратами, які є потужними імунодепресантами і на тлі дисбалансу імунореактивності спричиняють додаткове пригнічення гомеостазу. Це, можливо, сприяє посиленню процесів окисної деструкції ліпідів, білків, нуклеїнових кислот тощо. Надмірне утворення активних кисневих метаболітів, в свою чергу, призводить до накопичення продуктів ПОЛ, які при зниженні функціонування антиоксидантних систем негативно впливають на різні ланки гомеостазу й можуть стати однією з причин розвитку ускладнень. Отримані результати підтверджують дані літератури.

Таким чином, лабораторні дослідження щодо показників ПОЛ і АОС, як на початковому етапі (надходження до стаціонару), так і в процесі лікування, надають можливість судити про порушення рівноваги в АОС, свідчити про тяжкість і ступень патологічного процесу, прогнозувати подальший перебіг захворювання та призначати об'єктивну медикаментозну терапію.

Наступною метою стало вивчення фагоцитарної ланки імунітету у пацієнтів з переломами нижньої щелепи із різними схемами медикаментозного лікування.

Вивчення фагоцитарної активності проводили, визначаючи фагоцитарний індекс (ФІ) та показник фагоцитозу (ПФ). Дослідження кисневого метаболізму нейтрофілів проводили за допомогою тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ). За здатністю до відновлення НСТ судили про киснезалежні механізми біоцидної дії фагоцитів, оскільки НСТ-тест розглядається як цитохімічний критерій завершеності фагоцитозу.

Встановлено, що функціональна активність фагоцитів у пацієнтів обох груп до початку лікування відповідала рівню фізіологічної норми: в середньому, показники ФІ склали (68,83±0,94) %, а ПФ - (6,25±0,15) у.о. Метаболічна активність нейтрофілів теж була на рівні референс-показників лабораторії: в середньому, показники спонтанного НСТ-тесту (сНСТ) склали (22,94±0,63) %, а індукованого (іНСТ) - (50,22±1,18)%.

...