Обґрунтування використання антибактеріальної терапії при лікуванні переломів нижньої щелепи в осіб молодого віку

На фоні абсолютної більшості рекомендацій про використання теплових процедур, що активізують кровотік та метаболічні процеси, є повідомлення про позитивний вплив місцевої гіпотермії у ранні строки після переломів [62]. Знижаючи на 6-8⁰С температуру шкіри у ділянці перелому автори відзначили прискорення ліквідації травматичного набряку, гематоми, наявності аналгезуючого впливу.

Можливість уведення лікарських препаратів за допомогою електро- і фонофорезу дозволяють авторам рекомендувати введення остеотропних речовин, антибактеріальних препаратів, гормонів, ферментів безпосередньо в оточуюче вогнище тканини або у саму зону пошкодження. При цьому відбувається поєднана дія постійного струму і лікарської речовини і зазвичай відсутня загальна токсична дія останнього. Крім того, лікарські речовини, що вводяться постійним струмом, затримуються в організмі довше, ніж при введенні їх іншими способами, і повільніше виводяться з нього [111]. Найбільш докладно переваги методу введення лікарських препаратів за допомогою електро- і фонофорезу обґрунтовані у роботах А.Ф.Лещинского з співавт. [55].

Найбільший інтерес викликає можливість введення солей кальцію в ділянку кісткової мозолі, що формується, у період кальцинації. Уведення солів кальцію за допомогою струму або ультразвуку рекомендують майже усі дослідники. Особливо підкреслюється при цьому позитивний ефект [44, 104, 167, 169, 225]. На жаль, ці відомості не підтверджуються переконливими даними про наростання кількості кальцію у мозолі при його електрофорезі, хоча Ю.П.Мазуркявичус [57, 58, 59], вивчаючи інтенсивність адсорбції кальцію у 123 хворих, навів переконливі дані про зміну цих показників у різні терміни після травми, у т.ч. і під впливом зовнішніх факторів. Автор бачить можливість об'єктивної оцінки ходу регенерації при застосуванні цього методу, але метод оснований на вивченні біопсійного матеріалу, взятого у пацієнта у різні строки, що обмежує можливість реалізації пропозиції.

Спираючись на клініко-рентгенологічні дані, показники ехоостеометрії, можна вважати виправданим такий шлях уведення мінеральних компонентів, що особливо доцільно при їх дефіциті у навколишньому середовищі. Однак не розроблені методи контролю за кількістю кальцію, що осів у кістці. Тим більше, що мається суттєва відмінність між адсорбованим на поверхні чи вбудованим у гідроксиапатит кальцієм.

Окрім солей кальцію описані позитивні результати введення остеотропних антибіотиків і ранозагоючого препарату - ацеміну [41, 42], електрофорез гепарину [86], фонофорез метилурацила [8, 21], інгібітору протеаз контрикалу [99]. Запропоновано методи ультрафонофорезу і фотофорезу мазі «Хондроксид» як стимулятора остеорегенерацїі у ділянку перелому [17]. Автори зазначають, що в експерименті прискорюється формування колагенового матриксу і початкові етапи оссифікації, а у клініці відмічається аналгезуючий ефект і прискорюється розсмоктування інфільтрату.

Іншим, досить розповсюдженим, методом впливу є застосування магнітного поля. Г.М.Руман з співавт. [96] виявили, що після впливу протягом 15 хвилин поля напруги у 300 ерстед набряк у ділянці перелому зникав на 3-4 дні раніше, на 7-10 діб раніше зникала рухомість відламків, що дало автору можливість знімати шини і тягу на 18-20 добу лікування. В.С.Дмитриева з співавт. [25] вважають, що магнітне поле надає позитивний вплив вже після 3 сеансу. Виявлене авторами рентгенологічне підтвердження прискорення кальцифікації мозолі у ранні строки визиває деякий сумнів, оскільки достовірність рентгенологічних даних на ранніх строках представляється недостатньою [12, 91].

А.Г.Дудин [26, 27], використовуючи низькочастотну магнітотерапію у порівнянні з застосуванням УВЧ, УФО і електрофорезом хлоріду кальцію, прийшов до переконання, що після 2-3 процедур НМТ припинялися болі, скоріше зникали набряк і інфільтрат, скорочувався ліжко-день з 18,1 до 15,9, посттравматичний остеомієліт знизився з 30,3% до 16,8%. Позитивний вплив магнітного поля у комплексі лікування перелому відмітили й інші клініцисти [23, 107].

Широке впровадження лазерної терапії в медицину дозволило її використання для профілактики запальних ускладнень переломів нижньої щелепи. Відзначений позитивний вплив лазерного випромінювання на характер загоєння перелому [56, 60, 114, 127, 170, 184, 204, 211]. Н.Н.Пархимович з співавт. [83], після проведення по 15-18 сеансів випромінювання зони перелому з перших днів надходження хворого приходять до висновку, що відмічається рентгенологічні ознаки прискорення консолідації к 4-6 тижням, строки непрацездатності скорочуються на 3-4 дні. А.Г.Кац з співавт. [43] порівнюючи дію лазеру з застосуванням комплексу, що включає уведення ретаболілу, опромінення УВЧ з солюксом, відмітив, що у першій групі хворих посилювався місцевий кровотік, зростав рівень лужної фосфатази, відмічалося гіперкальціємія, але рівень загального білку і його фракцій змін не зазнавали. Відзначено припинення болів після 1-2 сеансів. Указуючи, що більшість хворих знаходилося на амбулаторному лікуванні, автори довели середній строк непрацездатності до 28,8 днів замість 35,6, відповідно відзначено зниження числа ускладнень. Аналогічні дані про позитивний вплив лазеру наводить Н.А.Березовська з співавт. [92]. Застосування високоенергетичного або гелій-неонового лазерного випромінювання дозволяє оптимізувати остеогенез, що прискорює процес загоєння перелому щелепи [53]. Калужская С.М. [39] довела, що сумісна дія лазерного випромінювання й магнітного поля в комплексній терапії переломів нижньої щелепи покращує результати лікування, надає більш виражену протизапальну і антиоксидантну дію, ніж роздільне їх застосування. Був запропонований метод застосування лазеромагнітотерапії в поєднанні з електроміостимуляцією і сукцинатом натрію для зменшення місцевої гіпоксії і метаболічних порушень, кількість ускладнень зменшилася до 5%, терміни тимчасової непрацездатності скоротилися на 7-8 днів [71].

Вплив магнітного поля або лазерного випромінювання в комплексі з інфрачервоним випромінюванням нормалізує вміст у ротовій рідині факторів неспецифічного захисту, зокрема лізоциму, знижує кількість ускладнень, зменшує кількість днів непрацездатності [24].

Вплив на щілину перелому і на навколишні м'які тканини плазмовим потоком аргону протягом 5-7 днів по 4 хвилини призводить до зменшення лейкоцитарної інфільтрації, покращує мікроциркуляцію, нормалізує репаративну регенерацію [11].

Як видно з наведених авторами даних, фізичні засоби впливу приводять до однотипних змін в реакціях організму, притому кінцевий позитивний ефект не виходить за рамки скорочення лікування на 5-7 діб.

Не є виключенням і дані, отримані при застосуванні гіпербаричної оксигенації [28, 54, 78, 114]. Авторами відмічається, що ГБО поліпшує умови мікроциркуляції, сприяє інтенсивності метаболічних процесів, володіє протинабряковою, протизапальною дією. Можливо, це пояснюється вираженим антиоксидантною дією ГБО. Відмічено статистично недостовірне підвищення рівня кальцію у крові. Застосування ГБО дозволило авторам на 3-5 діб скоротити строк іммобілізації, і, відповідно, строки лікування. Аналогічні дані повідомили М.Н.Александров з співавт. [106].

З інших методів фізичного впливу можна відмітити застосування магніто-пелоїдотерапії [1], пайлер-терапії [65], що дозволяють поліпшити функціональні результати лікування та зменшити кількість і тяжкість ускладнень.

Аналіз літератури показує, що ізольоване застосування того чи іншого методу, засобу чи препарату використовується рідко, що цілком виправдано у зв'язку з різноманіттям реакцій, що потребують корекції, проте нерідко лікувальні комплекси включають велику кількість елементів, сукупність дії яких важко передбачити, а ще складніше проконтролювати і оцінити, що деякою мірою ускладнює впровадження низки пропозицій.

Абсолютна більшість наведених методів, препаратів, що розглянуто, застосовуються обов'язково на фоні антибактеріальної терапії. Багато з цих дій направлено тільки на корекцію метаболічних процесів, нормалізацію рівня основних макро- та мікроелементів, оптимізацію реологічних властивостей крові тощо. Проте у більшості досліджень не проводиться диференціювання пацієнтів, зокрема не враховуються вікові характеристики хворих. Саме тому має рацію у вказаному аспекті вивчити сучасні погляди на місце й значення антибіотиків у комплексі лікування хворих з переломами нижньої щелепи, у т.ч. й в осіб молодого віку.

1.3.2 Антибактеріальна терапія при лікуванні переломів нижньої щелепи

Етіотропна терапія при різноманітних бактеріальних інфекціях розширює спектр антибактеріальних і хіміотерапевтичних препаратів. Для профілактики гнійно-запальних ускладнень травми нижньої щелепи обмежуються, як правило, застосуванням антибактеріальних препаратів. Відомо, що антибактеріальні препарати мають імуносупресивну дію, і, у свою чергу, можуть стати, причиною розвитку вторинного імунодефіциту, становлячись фактором ризику розвитку запальних ускладнень.

Уразливою ланкою антибактеріальної терапії виступає виникнення форм мікроорганізмів, стійких до всіх відомих препаратів.

Застосування цих засобів у значній мірі змінило симптоми і перебіг багатьох гнійно-запальних захворювань та ефективність лікування. Виявлення мікробних асоціацій у рані (зокрема виникнення у бактеріальному спектрі грамнегативних мікроорганізмів, приєднання грибкової інфекції) привело до необхідності застосування більшої кількості препаратів різноманітного спектру антимікробної дії у великих дозуваннях.

На думку багатьох дослідників [5] є суворі показання до застосування антибактеріальних препаратів з профілактичною метою. Призначення їх хворим є виправданим тільки при з'ясованому порушенні імунного статусу при обов'язковому обліку потенційного збудника. В інших випадках профілактична антибактеріальна терапія не тільки марна, а ще й шкідлива.

У зв'язку зі швидким збільшенням числа збудників, що мають стійкість до антимікробних засобів, а також через високу частоту асоційованих інфекцій, різкого збільшення агресивності умовно-патогенної флори, існування L-форм бактерій і значної кількості серйозних ускладнень, ефективність антибіотикотерапії стає все більш складною проблемою. Більш того, за сучасними уявленнями, мікроорганізми стають резистентними не тільки до антибактеріальних препаратів, але й до механізмів проти інфекційного імунітету людини [141].

Застосування великої кількості антибіотиків (серед яких є препарати, що мають цитостатичну дію) не може не позначатися на стані імунітету, і внаслідок цього, на репаративному процесі. Крім того, антибіотики, за своєю сутністю, фактично підмінюють функції імунної системи організму. «Медикаментозне одужання», що спостерігається, супроводжується неминучим спотворенням, деформуванням філогенетично налагоджених механізмів патогенезу запального процесу (фізіологічного за своєю сутністю) і, як наслідок цього, виключає чи спотворює процес імуногенезу [145].

Поява високовірулентних полірезистентних штамів мікроорганізмів, причиною появи яких є широке, нераціональне використання антибіотиків, призначення антибіотиків хворим, які не потребують цього лікування, використання малих доз, застосування препаратів, які неефективні при даному захворюванні, проведення тривалих курсів лікування, самолікування; розвиток небажаних побічних ефектів антибактеріальної терапії (N.Shehab [173] спостерігала побічні реакції на антибактеріальні препарати у 19,3% хворих), таких як алергічні реакції, токсична дія на печінку та нирки, дисбіози, імуносупресія сприяють пошуку нових напрямків у лікувальному процесі інфекційної патології.

Проте профілактичне використання антибіотиків при переломах нижньої щелепи - розповсюджена практика. Це частково обумовлено тим, що перелом нижньої щелепи у межах зубного ряду є відкритим і, відповідно, кісткова рана є інфікованою.

Класичні дослідження Zallen і Curry [230] показали значну різницю у кількості післяопераційних ускладнень у хворих, які отримували та які не одержували антибіотики в якості профілактики після репозиції відламків (6% і 53% відповідно) (табл. 1.1). Але дослідження виконано практично 40 років тому, а за цей час значно змінились умови перебігу перелому, стану мікробної флори та погляд на обов'язкову доцільність використовувати антибіотики останніх поколінь. Тому є необхідним навести сучасні погляди на цю проблему. У певних ситуаціях рішення використовувати антибіотикопрофілактику може залежати не тільки від ефективності, але також від вартості запобігання інфікування [69].

Деякі щелепно-лицеві хірурги й досі надають перевагу профілактичному використанню антибіотиків. Moreno et al. [155] доповів, що використовував антибіотики широкого спектру дії як профілактичний захід практично у всіх випадках лікування переломів нижньої щелепи. Хоча призначення антибіотиків відбувалося з моменту надходження хворих до стаціонару, рівень ускладнень все ж був високим на рівні 8,2%. Схожого протоколу дотримувався й Fox et al. [176] У його дослідженні ускладнення відмічалися у 2,9% хворих. Van de Bergh [224] використовував у профілактичних цілях антибіотики післяопераційно протягом 1 тижня і доповів про 2,6% післяопераційних ускладнень.

В.О.Маланчук зі співавт. [61] повідомляє, що тип антибіотику, що застосовується може впливати на ризик виникнення інфекції. Він описує більш низький рівень виникнення післяопераційних ускладнень при використанні лінкозамідів, які, як відомо, мають здатність накопичуватися у кістковій тканині.

Питання доцільності й тривалості антибіотикопрофілактики запальних ускладнень переломів нижньої щелепи й досі є предметом багатьох дискусій науковців. Коли спробувати систематизувати існуючі дослідження, в яких проводилося порівняння між групами хворих з переломами нижньої щелепи із застосуванням та без використання антибіотиків, виявляється, що більшість з них не виявило достовірної різниці у рівні післяопераційних ускладнень у пацієнтів різних груп (табл.1.1).

Таблиця 1.1

Роль антибіотикотерапії у розвитку гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи (за даними авторів, 1975-2013)

Дослідження	Без АБ	АБ	Достовірність різниці
	КП	КУ	%	КП	КУ	%
Zallen і Curry, 1975	30	16	53	32	2	6	достовірно
Chole і Yee, 1987	21	6	28,5	13	3	23,1	недостовірно
Abubaker і Rollert, 2001	16	2	12,5	14	2	14,3	недостовірно
Miles et al., 2006	100	14	14	81	8	9,9	недостовірно
Adalarasan et. al., 2010	9	3	33,3	58	16	27,6	недостовірно
Baliga et al., 2013	21	1	4,8	20	1	5	недостовірно

Примітка: Без АБ - група без антибіотиків у схемі лікування, АБ - група з наявністю антибіотиків у схемі лікування, КП - кількість пацієнтів у групі, КУ - кількість ускладнень у групі, % - відсоток ускладнень у групі.

Таким чином, можна дійсно бачити, що застосування антибіотиків з профілактичною метою у хворих з переломами нижньої щелепи є більш «данина традиції», ніж факт, підкріплений порівняльним дослідженням.

У дослідженні Chole і Yee [150] щодо використання антибіотиків при переломах лицевого скелету достовірно доведена необхідність застосування антибіотикопрофілактики при лікуванні переломів нижньої щелепи (13,5% запальних ускладнень проти 42,9%). Хоча ці цифри наведені, не зважаючи на тип проведеного хірургічного лікування. Якщо ж порівняти рівень ускладнень між групами хворих, у яких була проведена закрита репозиція уламків шляхом двощелепного шинування, то різниця не буде достовірною (23,1% ускладнень у групі із застосуванням антибіотиків проти 28,5% у групі без застосування антибіотиків).

Дослідження Singh R.P., в якому було залучено 5 клінік щелепно-лицевої хірургії Великобританії, не виявило достовірної різниці у кількості ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи між групою пацієнтів, що отримували антибіотики протягом всього часу лікування та групою пацієнтів, які отримували 2 післяопераційні дози антибактеріальної терапії [216].

Дослідження S.Adalarasan et. al. [133] показало, що антибіотикопрофілак-тика при переломах кісток лицевого скелету не змінює частоту гнійно-запальних ускладнень.

Abubaker et al. [132] оцінили ефективність післяопераційної антибіотикопрофілактики у своєму рандомізованому подвійному сліпому і плацебо-контрольованому клінічному дослідженні і не виявили переваг наявності післяопераційної антибіотикопрофілактики для зниження частоти розвитку інфекційних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи порівняно з відсутністю антибіотиків у схемі лікування. Подібні результати були докладені й Miles et al. [203].

Furr et al. [179] не виявив кореляції між призначенням антибіотиків і відстроченими запальними ускладненнями переломів нижньої щелепи. Вони також виявили, що 83% пацієнтів з ускладненнями дійсно отримували антибіотики на одному з етапів лікування.

Lovato et al. [193] порівняли так званий періопераційний антибактеріальний режим (не більш ніж 24 години після операції) з подовженим післяопераційним антибактеріальним режимом (з 1 по 10 день з моменту операції) і не знайшли достовірної різниці стосовно розвитку інфекції у цих групах.

Baliga et al. [142] провели дослідження, в якому, після хірургічного етапу лікування, одній групі пацієнтів з щелепно-лицевою травмою (перелом нижньої щелепи або перелом виличної кістки) проводили антибіотикотерапію, а другій - ні. Рівень ускладнень був однаковий: в обох групах запалення розвинулось у хворих з переломом в ділянці тіла нижньої щелепи.

У вітчизняній літературі питанню доцільності використання антибіотиків при лікуванні переломів нижньої щелепи, яке особливо актуальне сьогодні, приділено мало уваги. Це й підтверджує доцільність й актуальність нашого дослідження.

Таким чином, аналіз сучасної наукової літератури свідчить про те, що питання лікування переломів нижньої щелепи, ранньої діагностики та профілактики запальних ускладнень є актуальним. На сьогоднішній день, на відміну від питання щодо фіксації кісткових відламків, не існує єдиного погляду стосовно медикаментозного лікування хворих з цією патологією. Відтак виникає питання щодо характеру та об'єму медикаментозної терапії, алгоритми та диференційовані підходи до призначення якої залишаються практично недослідженими. Незважаючи на численність робіт по лікуванню травматичних переломів нижньої щелепи, напрямок по вивченню показань до призначення антибіотиків у схемі їх лікування, зокрема в осіб молодого віку, вивчено недостатньо, що і послужило підставою для проведення цієї роботи.

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика клінічного матеріалу

В основу роботи покладені результати лікування 80 хворих з переломами нижньої щелепи, що лікувалися на базі кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського національного медичного університету - стоматологічному відділенні Комунального закладу охорони здоров'я «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» за різними медикаментозними схемами лікування з 2011 по 2013 роки на підставі порівняльного вивчення комплексних клінічних та інструментально-лабораторних досліджень.

Зважаючи на те, що переломи нижньої щелепи переважно зустрічаються у пацієнтів молодого і середнього віку (у середньому 83-92%), для аналізу ми відібрали хворих у віці від 18 до 35 років. Критеріями включення до дослідження було відсутність ознак запалення у ділянці перелому (відсутність почервоніння слизової оболонки у ділянці щілини перелому, відсутність грануляцій, відсутність лейкоцитозу). Пацієнти з поєднаною травмою до дослідження не включалися, тобто вивчався перебіг захворювання у пацієнтів з ізольованим переломом нижньої щелепи. До дослідження включалися хворі, що не мали в анамнезі хронічних захворювань з тривалим перебігом, тобто ті, що до отримання травми вважали себе практично здоровими.

У відповідності з метою і поставленими задачами дослідження всі пацієнти були довільно розподілені на 2 групи: І група - 30 пацієнтів, які в схемі лікування отримували антибіотики; ІІ група - 50 пацієнтів, яким не вводилися антибіотики під час лікування. Тобто при розподіленні хворих на групи був застосований рандомізований підхід.

У таблиці 2.1 відображені строки госпіталізації досліджуваних хворих з переломами нижньої щелепи після отримання травми.

Таблиця 2.1

Строки госпіталізації після отримання травми хворих з переломом нижньої щелепи, що увійшли до дослідження

Строк госпіталізації	Групи і кількість хворих	Усього
	І	ІІ
1 доба	абс. %	12 40,0	11 22,0	23 28,8
2 доба	абс. %	2 6,7	14 28,0	16 20,0
3 доба	абс. %	3 10,0	11 22,0	14 17,5
4 доба	абс. %	7 23,3	7 14,0	14 17,5
після 4 доби	абс. %	6 20,0	7 14,0	13 16,2
Усього	абс. %	30 100%	50 100%	80 100%

З таблиці 2.1 видно, що більшість хворих надійшло в стаціонар у перші три доби з моменту отримання травми. У таблиці 2.2 відображено розподіл хворих за віком і статтю.

Таблиця 2.2

Розподіл хворих з переломом нижньої щелепи за віком і статтю

Вік хворих	Групи і кількість хворих за статтю	Усього
	І	ІІ
	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.
18-20 років	5	0	7	0	12	0
21-25 років	9	0	14	2	23	2
26-30 років	11	0	17	3	28	3
31-35 років	5	0	5	2	10	2

Розподіл хворих клінічних груп у залежності від локалізації перелому відображено у таблиці 2.3.



Таблиця 2.3

Локалізація переломів нижньої щелепи в межах зубного ряду у досліджуваних хворих

Топографія перелому	І група	ІІ група
	Абсолютна кількість	%	Абсолютна кількість	%
Однобічні переломи, у т.ч.	9	30	27	54
Підборідковий відділ нижньої щелепи	1	3,33	7	14
Боковий відділ нижньої щелепи	8	26,67	20	40
Двобічні переломи, у т.ч.	21	70	23	46
Всього	30	100	50	100

Частота локалізації переломів нижньої щелепи дозволяє погодитися з думкою, що нижня щелепа може зламатися практично в будь-якому відділі і тому схеми переважної локалізації ушкоджень досить умовні.

На основі строків від моменту травми до госпіталізації усі хворі були згруповані у три групи: група А (39 осіб) - хворі, що звернулися за медичною допомогою впродовж перших двох діб, група Б (28 осіб) - госпіталізовані у термін від двох до чотирьох діб після отримання травми, група В (13 осіб) - отримали медичну допомогу на 4 день та пізніше після травми. Розподіл хворих за віком і статтю відображено у таблиці 2.4.

Таблиця 2.4

Розподіл хворих з переломом нижньої щелепи за віком і статтю

Вік хворих	Групи і кількість хворих	Усього
	А	Б	В
	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.
18-20 років	7	0	4	0	1	0	12	0
21-25 років	15	1	5	1	3	0	23	2
26-30 років	12	0	11	1	5	2	28	3
31-35 років	3	1	5	1	2	0	10	2
Усього	37	2	25	3	11	2	73	7
	39	28	13	80

Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб у віці від 18 до 35 років, які не мали хронічної соматичної патології в анамнезі, з інтактними зубними рядами (або санованою порожниною рота) та не отримували будь-якої медикаментозної терапії за місяць до обстеження.

При постановці клінічного діагнозу й оцінці ступеня тяжкості загального стану пацієнтів застосовувалася уніфікована клініко-статистична класифікація [70], якою враховуються локалізація, характер пошкодження, наявність поєднаних пошкоджень та інше. Впродовж динамічного нагляду за пацієнтами дотримано лікувально-діагностичних стандартів та сучасних вимог щодо етичної складової клінічних досліджень [89].

Клінічне дослідження хворого з підозрою на перелом нижньої щелепи починали із з'ясування скарг і вивчення анамнезу, встановлення причин та обставин отримання травми.

Усім хворим, що поступили до клініки, проводилося рентгенологічне дослідження нижньої щелепи у трьох проекціях. Як свідчить досвід, при направленні хворого до клініки з інших лікарняних установ при рентгенологічному дослідженні в одній проекції нерідко пропускаються переломи суглобового відростку чи ментального відділу щелепи. Потім рентгенологічне дослідження проводилося перед випискою зі стаціонару, при сумнівах у якості репозиції проводилася контрольна рентгенограма. Про перебіг консолідації судили по ширині і характеру щілини перелому, оскільки перші ознаки кальцифікованої кісткової мозолі рентгенологічно визначаються при неускладненому переломі через 35-45 діб після травми [91]. Симптоматика полягає у поступовому звуженні щілини між фрагментами, края яких, залишаючись рівними, дають менш чітку тінь.

Поряд з традиційними рентгенологічними методами дослідження застосовували комп'ютерну томографію, яка дозволяла разом з кістковими структурами візуалізувати зміни м'якотканинних елементів СНЩС, гемартроз, виявити інтерпозицію м'яких тканин між відламками. Дані комп'ютерної томографії дозволяли точніше визначити місце проходження лінії перелому.

При оцінці інтенсивності й особливостей больового синдрому застосовували візуально-аналогову шкалу, а також анкету болю МакГілл (McGill Pain Questionnaire, MPQ).

Візуально-аналогова шкала болю призначена для оцінки вираженості больового синдрому. Пацієнту пропонують визначити інтенсивність болю у момент проведення тесту (або певного проміжку часу), для чого необхідно відмітити точку на 10-сантиметровій шкалі, лівий край якої відповідає визначенню «Болю нема», а правий - «Біль нестерпний» (рис.2.1). Результатом тесту вважали відстань від лівого краю шкали до точки, поставленої пацієнтом, виражене в сантиметрах чи міліметрах (або в балах - від 0 до 10).

1······ ···2····· ····3····· ···4····· ····5······ ···6···· ·····7····· ····8···· ·····9···· ·····10

Рис. 2.1 Візуально-аналогова шкала болю.

Якісну характеристику болю досліджували методом, створеним одним з засновників сучасної теорії болю Роналдом Мелзаком (1981). Його опитувальник названий ім'ям університету, в якому працював вчений (McGill Pain Questionnaire, MPQ). Сімдесят вісім найбільш вживаних слів, що описують біль, розподілені по двадцяти класам, по наростанню смислового значення. Перший клас (з 1-го по 13-ий) дозволяє дати характеристику на сенсорному оціночному рівні, другий клас (з 14-го по 18-ий) - на емоціональному аффектному рівні, третій клас (з 19-го по 20-й) допомагає визначити його силу.

Характеристики болю за трьома шкалами згідно з опитувальником Р.Мелзака відображені нижче:

Оціночна шкала:

1. біль охоплюючий, пульсуючий, смикаючий, стегаючий;

2. біль подібний: електричному розряду, сильному удару струму, пострілу;

3. біль колючий, свердлячий, вибухаючий;

4. біль гострий, ріжучий, смугаючий, шматуючий;

5. біль щемливий, зтискуючий, давлячий;

6. біль, що тягне, викручує, виривається, виламується;

7. біль гарячий, пекучий, палючий;

8. біль сверблячий, що жалить, щипає;

9. біль тупий, ниючий, розколюючий;

10. біль розпираючий, розтягуючий, розриваючий;

11. біль обширний, проникаючий, розлитий, пронизуючий;

12. біль царапаючий, що б'ється, саднить, гризе;

13. біль глухий, що сковує, леденить.

Аффектна шкала:

14. біль стомлює, вимотує;

15. біль визиває почуття нудоти, задухи;

16. біль викликає почуття тривоги, страху, жаху;

17. біль пригноблює, дратує, злить, приводить в лють, доводить до відчаю;

18. біль знесилює, глушить, засліплює.

Сила болю:

19. біль-досада, біль-страждання, біль-мука, біль-катування;

20. біль слабкий, помірний, сильна, найсильніша, нестерпна.

Обстежуваний пацієнт повинен відзначити одне слово, яке найбільш точно відображає його больові відчуття, в будь-яких (не обов'язково у кожному) з 20 класів. Далі вираховували два основні показники: 1-й - ранговий індекс болю (сума порядкових номерів, зверху вниз вибраних слів в класах або їх середньоарифметична величина) та 2-й - число вибраних слів.

Шкала McGill дозволяла виміряти сенсорну, емоційну і кількісну складові больового синдрому. Отримані дані, хоча й не виражались в абсолютних величинах (тобто не є параметричними), однак піддавалися статистичної інтерпретації.

Критерієм наявності ускладнень переломів нижньої щелепи вважався розвиток гнійно-запальних явищ у ділянці перелому у вигляді остеоабсцесів та остеофлегмон.

2.2 Методи лікування хворих

Схема комбінованого лікування переломів нижньої щелепи у хворих обох груп містила наступні етапи: репозицію, фіксацію й іммобілізацію відламків; медикаментозну терапію та фізіолікування.

При надходженні до відділення клініки хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії усім хворим по показанням проводили консервативно-ортопедичне лікування за допомогою накладання дротяних назубних шин за Тігерштедтом та гумової тяги задля міжщелепного витяжіння.

Крім того, з моменту надходження до стаціонару обом групам призначалися препарати протизапальної дії, антигістамінового ряду, інакше кажучи, у комплексній схемі лікування була десенсибілізуюча, протизапальна, загальнозміцнююча терапія. У контрольній групі додатково вводили антибактеріальні препарати.

Загальна схема медикаментозної терапії хворих, що приймали участь у дослідженні була наступною. Пацієнти І клінічної групи отримували один з наступних антибіотиків (цефтріаксон по 1 г 2 разу на день внутрішньом'язово, цефазолін по 1 г 2 разу на день внутрішньом'язово, кліндаміцин по 300 мг 2 разу на день внутрішньвенно крапельно, амоксицилін по 625 мг 2 разу на день внутрішньвенно крапельно) 5-7 днів, мелоксикам 15 мг внутрішньом'язово 1 раз на день або німесулід внутрішньо по 100 мг 2 разу на день 5 днів, супрастин 20 мг внутрішньом'язово 1 раз на день 5 днів, кеторолак 10 мг внутрішньом'язово при болях, самостійно проводили обробку порожнини рота одним з розчинів антисептиків (декаметоксин, хлоргексидин, гексетидин-хлорбутанол).

Хворі ІІ клінічної групи отримували мелоксикам 15 мг внутрішньом'язово 1 раз на день або німесулід внутрішньо по 100 мг 2 разу на день 5 днів, супрастин 20 мг внутрішньом'язово 1 раз на день 5 днів, кеторолак 10 мг внутрішньом'язово при болях, самостійно проводили обробку порожнини рота одним з розчинів антисептиків (декаметоксин, хлоргексидин, гексетидин-хлорбутанол). При лікуванні цих хворих антибіотики системної дії не використовувались.

При лікуванні була використана низка засобів по оптимізації репаративного остеогенезу: УВЧ поле, електрофорез хлоридом кальцію на ділянку перелому, опромінення зони ушкодження світлом низькочастотного напівпровідникового апарату квантової терапії «Витязь» червоного спектру з довжиною хвилі 650 нм і вихідною потужністю 5 мВт з експозицією 5 хвилин на ділянку перелому.

УВЧ поле застосовувалося у терапевтичних дозах з моменту надходження пацієнта до стаціонару протягом 6-8 сеансів при відсутності протипоказань. При розвитку гострого запального процесу УВЧ-терапія припинялася до розтину та дренування вогнища, після чого курс лікування поновлювався. Електрофорез хлоридом кальцію проводився з 10-13 дня після травми протягом 12-15 діб. Лазерне опромінювання проводилося протягом перших десяти діб після надходження хворого до стаціонару расфокусованим променем червоного спектру з довжиною хвилі 650 нм і вихідною потужністю 5 мВт з експозицією 5 хвилин.

Динаміка загоєння перелому оцінювалася, в основному, по клінічним даним. У процесі лікування враховувалися строки зникнення болю і розсмоктування інфільтратів, з'явлення безболісного веретеноподібного ущільнення у ділянці перелому, наявність чи відсутність зміщення уламків протягом доби після зняття гумової тяги. При недостатньо міцній іммобілізації утворюється великих розмірів муфтоподібна кісткова мозоль, невелике ж веретеноподібне ущільнення свідчить про добрий перебіг репаративного процесу, переважання ангіогенного шляху кісткоутворення [103].

2.3 Методи лабораторних досліджень

Лабораторне обстеження пацієнтів проводилося за допомогою клінічних, біохімічних, імунологічних та мікробіологічних методів. Програма клінічного лабораторного дослідження при надходженні в стаціонар і після проведеного лікування включала в себе: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз ротової рідини, мазок зі слизової оболонки ясен у ділянці перелому. У хворих досліджуваних груп визначали стан маркерів ремодулювання кісткової тканини, стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи ротової рідини, стан фагоцитарної ланки неспецифічного імунітету, цитокіновий профіль у день надходження та через місяць після лікування при знятті шин. Мікробіологічні дослідження, які включали в себе визначення якісного та кількісного складу мікробіоценозу порожнини рота у ділянці травми, проводили до початку лікувальних заходів та через 14 днів потому.

2.3.1 Методи біохімічних досліджень

Визначення біохімічних маркерів кісткового метаболізму та індикаторів кальцій-фосфорного обміну виконано за комплексом параметрів, що дозволили оцінити кількість метаболітів органічних та мінеральних компонентів, а також активність маркерних ферментів.

Для оцінки показників мінерального обміну визначали рівень загального кальцію та неорганічного фосфору у слині. Дослідження рівнів кальцію і фосфору в слині проводили фотометричними методами з використанням комерційних наборів фірми Філісит-Діагностика (Україна) [40]. Принцип методу визначення загального кальцію: кальцій у зразку реагує з Арсеназо ІІІ, утворюючи забарвлений комплекс, який можна виміряти спектрофотометрично. Принцип методу визначення неорганічного фосфору: неорганічний фосфат утворює з молібдатом алюмінію в кислому середовищі фосфомолібдатний комплекс. Оптична щільність комплексу, що утворився, прямо пропорційна концентрації неорганічного фосфору в пробі і вимірюється при довжині хвилі 340 нм.

Активність лужної фосфатази (як маркер функції остеобластів), а також активність кислої фосфатази (як маркер діяльності остеобластів) у слині проводили кінетичним методом з n-нітрофенолфосфатом [66].

Рівень екскреції оксипроліну - показника обміну колагену визначали в добовій сечі за допомогою тест-систем cobas (RocheDiagnostics, Німеччина) [40]. Принцип методу: окислення оксипроліну хлораміном Б з утворенням комплексу, який з n-диметиламінобензальдегідом дає сполуку, забарвлену у жовто-коричневий колір, яку можна виміряти спектрофотометрично.

Стан ферментативного ланцюга АОС оцінювали за показниками вмісту супероксиддесмутази (СОД), каталази (Кат) та ТБК-активних продуктів у слині хворих.

Активність супероксиддисмутази (СОД) визначали методом окислення кверцетину. Хід визначення: до 0,05 мл ротової рідини додавали 0,5 мл 0,015 м фосфатного буфера (рН 7,8), 0,5 мл розчину, до складу якого входив 0,08 мМ ЕДТА (етілендіамінтетрауксусна кислота) і 0,8 мМ ТМЕДА (тетраметілетілендіамін), 3,5 мл води і 0,1 мл 0,14 мМ розчину кверцетину в ДМСО (диметилсульфоксид). Паралельно ставили холосту пробу, в яку додавали всі реактиви, крім ротової рідини. Оптичну щільність проб визначали на спектрофотометрі СФ-46 при довжинах хвиль 406 нм відразу і після 20 хв. інкубації при t = 37 ^oC. Активність ферменту виражали в умовних одиницях (у.о.).

Активність каталази визначали методом, заснованим на визначенні швидкості утилізації перекису водню у реакційній суміші, до якої вносять біологічний матеріал, що містить ензим. Хід визначення: до 2,5 мл 0,3 % H₂O₂ додавали 0,2 мл ротової рідини та залишали при кімнатній температурі на 10 хв, після чого додавали 0,3 мл 50 % розчину ТХУ. Центрифугували при 3000 об/хв. протягом 10 хв та фотометрировали супернатант при довжині хвилі 260 нм у кюветі з довжиною оптичного шляху 10 мм проти 5 % розчину ТХУ. Активність ферменту виражали в умовних одиницях (у.о.), де 1 у.о. = 1 мМ/хв/л H₂O₂.

ТБК-активні продукти. Принцип методу: тіобарбітурова кислота (ТБК) у кислому середовищі взаємодіє з низькомолекулярними діальдегідами з утворенням забарвленого комплексу, що має максимум світлопоглинання при довжині хвилі 535 нм. Хід визначення: 0,3 мл ротової рідини змішують з 3,7 мл 1 % розчину ортофосфорної кислоти і 1 мл 0,6 % розчину ТБК, кип'ятять на водяній бані 45 хвилин. До проб додають по 3мл n-бутілового спирту, ретельно перемішують і центрифугують при 3000 об/хв протягом 10 хвилин. З верхньої фракції відбирають проби для фотометрії при довжинах хвиль 535 і 580 нм проти n-бутанолу в кюветі з довжиною оптичного шляху 10 мм.

2.3.2 Методи оцінки імунного статусу

Програма дослідження функціонального стану системи імунного захисту пацієнтів з переломами нижньої щелепи була комплексною: показники стану фагоцитарної ланки імунітету, індикаторні показники цитокінового каскаду, місцевий імунітет. Кров для імунологічних досліджень забирали із ліктьової вени вранці натщесерце, слину при надходженні до стаціонару.

Фагоцитарну ланку імунітету оцінювали по фагоцитарній та метаболічній активності нейтрофілів крові.

У якості об'єкта фагоцитозу використовували інактивовану добову культуру референс-штаму Staphylococcus aureus 209 Р (АТСС 6538-Р). Принцип методу: поліморфноядерні лейкоцити, моноцити периферичної крові здатні зв'язувати на своїй поверхні, поглинати і перетравлювати мікробну тест-культуру. Зазвичай використовують суспензію добової культури штаму S. aureus 209 Р (АТСС 6538-Р). У стерильну пробірку із заздалегідь внесеним розчином 0,6 мл гепарину, розведеного 1:10, вносять 10 мл крові з кубітальної вени. Кров ретельно перемішують і центрифугують 10 хв при 1000 об/хв. Плазму разом з шаром лейкоцитів обережно відсмоктують і поміщають в чисту центрифужну пробірку, додаючи 5-6 мл середовища 199. Лейкоцити відмивають центрифугуванням 10 хв. при 1000 об/хв. Супернатант видаляють, а лейкоцити ресуспендують в середовищі 199 двічі, щоразу повторюючи процедуру «м'якого» центрифугування. Після останнього центрифугування піпеткою відсмоктують надосадову рідину, залишивши в центрифужной пробірці 0,2 мл (10Ч10⁶ кл/мл) клітинної суспензії в середовищі 199. З добової культури стафілококу готують суспензію мікроорганізмів із щільністью 1,0 одиниць за МакФарландом (концентрація 1 млрд. мікробних клітин в 1 мл), 0,3 мл цієї суспензії вносять в пробірку, що містить 0,2 мл лейкоцитів в середовищі 199. Обережно перемішують компоненти і термостатують 30 хв. при 37 ⁰ С. Після закінчення зазначеного часу пробірки центрифугують 10 хв. при 1500 об/хв. По закінченні центрифугування надосадову рідину видаляють і роблять мазки з лейкоцитарної суспензії. Мазки підсушують та фарбують за Романовським-Гімзою. Після фарбування мазки дивляться під мікроскопом (імерсійна система), підраховують не менш 200 клітин нейтрофілів і роблять розрахунок показників фагоцитозу: фагоцитарний індекс (ФІ) - відсоток лейкоцитів, які фагоцитували тест-мікроби; показник фагоцитозу (ПФ) - відношення числа фагоцитованих тест-мікробів до числа активних фагоцитів.

Дослідження кисневого метаболізму нейтрофілів проводили за допомогою тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ), що заснований на здатності практично безбарвного НСТ відновлюватися кисневими радикалами в темно-синій діформазан. НСТ-тест може проводитися як при стимуляції нейтрофілів (індукований НСТ-тест), так і без неї (спонтанний НСТ-тест).

НСТ-тест: до 0,1 мл гепаринизованої крові додавали 0,05 мл 0,2% розчину НСТ в калій-фосфатному буфері (0,1, рН 7,3) і 0,05 мл того ж буфера (спонтанний) або продігіозану (індукований). Реакційну суміш термостатували на водяній бані при 37⁰ С (30 хв.), робили мазки, висушували їх на повітрі, фіксували в етиловому спирті (20 хв.), фарбували 0,1% водним розчином нейтрального червоного (20 хв.) і мікроскопірували під іммерсіей. Серед 100 клітин підраховували частку активованих нейтрофілів (%), що містили гранули діформазана.

Концентрацію інтерлейкіну-1бета (IЛ-1в) визначали за допомогою імуноферментної тест-системи виробництва ЗАО «Вектор-Бест» (Росія), згідно з інструкцією виробника, з вимірюванням оптичної щільності проб на планшетному фотометрі Bio-Tek ELx800 (США).

Метод визначення заснований на твердофазному «сендвіч»-варіанті імуноферментного аналізу із застосуванням моно- і поліклональних антитіл до ІЛ-1в. На першій стадії аналізу досліджувані та контрольні зразки інкубують в лунках з іммобілізованими антитілами. Наявний в зразках ІЛ-1в зв'язується з іммобілізованими антитілами. Незв'язаний матеріал видаляється відмиванням. Зв'язавшись, ІЛ-1в взаємодіє при інкубації з кон'югатом №1 (антитіла до ІЛ-1в людини з біотином). Незв'язаний кон'югат №1 віддаляється відмиванням. На третій стадії кон'югат №1, що зв'язався, взаємодіє при інкубації з кон'югатом №2 (стрептавідин з пероксидазою хрону). Після третього відмивання кількість кон'югату №2, що зв'язався визначають кольоровою реакцією з використанням субстрату пероксидази хрону - перекису водню і хромогену - тетраметилбензидину. Реакцію зупиняють додаванням стоп-реагенту і вимірюють оптичну щільність розчинів в лунках при довжині хвилі 450 нм. Інтенсивність жовтого забарвлення пропорційна кількості ІЛ-1в, що міститься у зразку. Після вимірювання оптичної щільності розчину в лунках на підставі калібрувального графіку розраховується концентрація ІЛ-1в в аналізованих зразках.

Концентрацію інтерлейкіну-10 (IЛ-10) визначали за допомогою імуноферментної тест-системи виробництва ЗАО «Вектор-Бест» (Росія), згідно з інструкцією виробника, з вимірюванням оптичної щільності проб на планшетному фотометрі Bio-Tek ELx800 (США).

Метод визначення заснований на твердофазном «сендвіч»-варіанті імуноферментного аналізу. Специфічними реагентами набору є моноклональні антитіла до ІЛ-10, сорбовані на поверхні лунок розбірного полістирольного планшета, кон'югат поліклональних антитіл до ІЛ-10 з біотином і калібрувальні зразки, що містять ІЛ-10. На першій стадії аналізу досліджувані та контрольні зразки інкубують в лунках з іммобілізованими антитілами. Наявний в зразках ІЛ-10 зв'язується з іммобілізованими антитілами. Зв'язавшись, ІЛ-10 взаємодіє при інкубації з кон'югатом №1 (антитіла до ІЛ-10 людини з біотином). На третій стадії кон'югат №1, що зв'язався взаємодіє при інкубації з кон'югатом №2 (стрептавідин з пероксидазою хрону). Кількість кон'югату №2, що зв'язався, визначають кольоровою реакцією з використанням субстрату пероксидази хрону - перекису водню і хромогену - тетраметилбензидину. Інтенсивність жовтого забарвлення пропорційна концентрації ІЛ-10, що міститься в зразку. Після вимірювання оптичної щільності розчину в лунках на підставі калібрувального графіку розраховується концентрація ІЛ-10 в аналізованих зразках.

Концентрацію інтерферону-гамма (IФН-г) визначали за допомогою імуноферментної тест-системи виробництва ЗАО «Вектор-Бест» (Росія), згідно з інструкцією виробника, з вимірюванням оптичної щільності проб на планшетному фотометрі Bio-Tek ELx800 (США).

Метод визначення заснований на твердофазному «сендвіч»-варіанті імуноферментного аналізу із застосуванням моно- і поліклональних антитіл до гамма-інтерферону людини. У лунках планшета, при додаванні досліджуваного зразка під час першої інкубації відбувається зв'язування гамма-інтерферону з моноклональними антитілами, іммобілізованими на внутрішній поверхні лунок. Гамма-інтерферон, що зв'язався, взаємодіє під час другої інкубації з біотінілірованими поліклональними антитілами до гамма-інтерферону людини (кон'югат №1). На третій стадії біотин в складі кон'югату №1 взаємодіє зі стрептавідином, кон'югованим з пероксидазою хрону (кон'югат №2). Під час інкубації з розчином тетраметилбензидину відбувається фарбування розчину в лунках. Інтенсивність забарвлення прямо пропорційна концентрації гамма-інтерферону в аналізованих пробах. Після вимірювання оптичної щільності розчину в лунках на підставі калібрувального графіку розраховується концентрація гамма-інтерферону в аналізованих зразках.

Визначення лізоциму у ротовій рідині.

Метод визначення лізоциму заснований на вимірюванні ФЕК або СФ змін оптичної щільності стандартної живої суспензії М. lysodeikticus АТСС 2665 або виготовленого з нього ацетонового порошку під впливом лізоциму, що міститься у ротовій рідини. У дослідну пробірку наливають 0,4 мл 1/15 М фосфатного буферу (рН 6,2), 0,1 мл біологічної рідини і 2,0 мл суспензії (на такому ж фосфатному буфері) М. lysodeikticus АТСС 2665 з оптичною щільністю 0,66. Суміш інкубують при 37 ° С протягом 30 хв. і вимірюють її щільність на ФЕК або СФ (зелений світлофільтр). Отриманий показник порівнюють з калібрувальною кривою. Для кількісної характеристики лізоциму в розчинах з невідомою концентрацією будують калібрувальну криву, виходячи з концентрацій ферменту 2, 4, 6, 8 мкг у пробі.

Концентрацію sIgA у слині визначали за допомогою набору, який призначений для кількісного визначення секреторного імуноглобуліну А в зразках слини методом імуноферментного аналізу, виробництва «Diametra» (Італія), згідно з інструкцією виробника, з вимірюванням оптичної щільності проб на планшетному фотометрі Bio-Tek ELx800 (США).

Набір реагентів, призначений для кількісного визначення sIgA в різних біологічних рідинах, містить планшети з іммобілізованими моноклональними антитілами до секреторному компоненту, з якими зв'язується sIgA аналізованого зразка, а мічені пероксидазою моноклональні антитіла проти б-ланцюга sIgA у твердій фазі. Містить планшет з іммобілізованими моноклональними антитілами, п'ять калібрувальних проб (що містять 0; 1,0; 5,0; 10,0; 20,0 мг/л sIgA, кон'югат мишачих моноклональних антитіл з пероксидазою хрону, реагенти для ензиматичною реакції. На носій нанесено іммобілізовані мишачі моноклональні антитіла, які продукуються штамом гібридних культивованих клітин тварин Mus.musculus L №РККК (П) 676Д. Кон'югат містить мишачі моноклональні антитіла, які продукуються іншим штамом - Mus.musculus L №РККК (П) 677Д.

У лунках планшета при додаванні досліджуваного зразка під час першої інкубації відбувається зв'язування sIgA з моноклональними антитілами, іммобілізованими на внутрішній поверхні лунок. sIgA, що зв'язався, взаємодіє під час другої інкубації з моноклональними антитілами до sIgA (кон'югат №1). На третій стадії кон'югат №1 взаємодіє з кон'югатом №2. Під час інкубації з розчином тетраметилбензидину відбувається фарбування розчину в лунках. Інтенсивність забарвлення прямо пропорційна концентрації sIgA в аналізованих пробах. Після вимірювання оптичної щільності розчину в лунках на підставі калібрувального графіку розраховується концентрація sIgA в аналізованих зразках.

2.3.3 Методи мікробіологічних досліджень

Мікробіологічні дослідження проводились в атестованій лабораторії специфічної профілактики краплинних інфекцій (ЛСПКІ) відділу мікробіології ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова Національної академії медичних наук України» (м.Харків). Свідоцтво про атестацію лабораторії за №100-069/2012 видане 28.03.2012 року і чинне до 27.03.2015 року засвідчує, що ЛСПКІ відповідає критеріям атестації й атестована на проведення вимірювань у сфері поширення державного метрологічного нагляду згідно з галуззю атестації, що наведена в додатку до свідоцтва і є невід'ємною його складовою частиною. ЛСПКІ має дозвіл на роботу із збудниками ІІІ-ІV груп патогенності за № 84-13, виданий обласною режимною комісією Головного управління Держсанепідслужби у Харківській області, дозвіл чинний до 04.12.2015 року.

Матеріал для дослідження відбирався зі слизової оболонки ясен у ділянці перелому з використанням транспортної системи з середовищем Стюарта (Meus s.r.l., Італія) для аеробних та анаеробних мікроорганізмів до початку лікувальних заходів та через 14 днів потому.

При дослідженні користувались елективними та диференціально-діагностичними поживними середовищами, більшість із яких була виробництва «Государственный научный центр прикладной микробиологии, отделение «Питательные среды»» МЗРФ (м. Оболенськ, Росія), «Национальный научно-производственный центр генно-инженерных препаратов» (м. Оболенськ, Росія), Дослідне виробництво бактеріальних заквасок Технологічного інституту молока та м'яса ААН України (м. Київ). Для ідентифікації вилучених культур мікроорганізмів та визначення деяких їх біологічних властивостей використовували набори та окремі тести виробництва PLIVA-Lachema а.s. (Чехія); НИЦФ (м. Санкт-Петербург, Росія), bioMerieux (Франція), ЗАТ «Біолік» (м. Харків).

Чутливість вилучених штамів мікроорганізмів до протимікробних препаратів визначали на середовищі Мюллер-Хінтон з використанням готових комерційних дисків (ТОВ «Аспект», Київ; HIMEDIA, Індія; НИЦФ, Санкт-Петербург, Росія). Концентрацію мікробних клітин інокулюму визначали за допомогою електронного приладу Densi-La-Meter, PLIVA-Lachema, Чехія.

Мікробіологічні дослідження, які включали в себе визначення якісного та кількісного складу мікробіоценозу слизових оболонок ротової порожнини хворих з переломами нижньої щелепи, проводили згідно з діючими нормативними документами за загальноприйнятими методиками [46, 52, 67, 90].

Для вилучення мікрофлори використовували метод послідовних десятикратних розведень з кількісним висівом матеріалу на поживні середовища. Посіви здійснювали на 5% кров'яний агар, середовище Ендо, ентерококагар, жовтково-сольовий агар для вилучення аеробних та факультативно-анаеробних бактерій, середовище Сабуро - для дріжджеподібних та пліснявих грибів. Анаеробні бактерії вилучали шляхом висіву на агар Шедлера з ростовими добавками. Посіви інкубували при 37 ⁰С від 24 до 120 годин у аеробних або анаеробних умовах у залежності від групи мікроорганізмів, які досліджувались. Анаеробні умови культивування створювали у мікроанаеростатах за допомогою газогенеруючих пакетів Generator GENbox Anaer (bioMerieux, Франція).

Ідентифікацію вилучених культур бактерій здійснювали за морфологічними, культуральними, біохімічними ознаками згідно з «Визначником бактерій Берджі», 1997; ідентифікацію штамів грибів - за «Визначником патогенних і умовно патогенних грибів», 2001 [79, 100].

Визначення кількості мікроорганізмів проводили за формулою:

,

де Х - число колонієутворюючих одиниць;

10 - постійний коефіцієнт при посіві 0,1 мл матеріалу;

N - кількість колоній;

М - розведення (в 10, 100, 1000 разу тощо);

Для зручності одержані результати визначення кількості мікроорганізмів виражали в десяткових логарифмах числа мікроорганізмів на грам клінічного матеріалу - lg КУО/г.

Визначення чутливості вилучених мікроорганізмів до протимікробних препаратів проводили диско-дифузійним методом Bauer-Kirbi відповідно до діючих нормативних документів [15]. Облік результатів проводили шляхом виміру зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків, включаючи діаметр самого диска. Результати дослідження антибіотикочутливості мікроорганізмів інтерпретували у відповідності з Наказом МОЗ України №167. Оцінку результатів проводили за таблицями, що містять граничні значення діаметрів зон затримки росту для стійких, помірно-стійких і чутливих штамів. Отримані значення діаметрів зон затримки росту порівнювали з граничними значеннями таблиць і відносили досліджувані штами до однієї з трьох категорій чутливості.

2.4 Статистичні методи

Математичні методи дослідження були виконані відповідно до рекомендацій О.П. Мінцера. Статистичне опрацювання результатів проводили з використанням пакетів статистичних програм Microsoft Office 2010, «Statistica 6.0». Гіпотезу про нормальність розподілу величин досліджуваних показників перевіряли з використанням критерію Шапіро-Уїлкі. Для кожної з безперервних величин залежно від типу розподілу визначали або середню (М) і стандартне відхилення (у), або медіану і перцентилі розподілу. При порівнянні груп хворих за основними показниками (залежно від типу розподілу величин аналізованих показників) використовували непарний t-критерій Стьюдента або U-критерій Манна-Уїтні, на основі якого розраховували Z-критерій Фішера та визначали показник вірогідності p. Відмінності між вибірками вважали статистично значущими при p<0,05.

...