3

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.5-005.1-053.2-018.74-073.432.19-078:57.088.6:612.071.1(043.3)

На правах рукопису

Яворович Марія Вадимівна

ДІАГНОСТИЧНА ТА ПРОГНОСТИЧНА ЗНАЧУЩІСТЬ СТАНУ ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ТА ПРОФІБРОГЕННИХ МЕДІАТОРІВ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ

14.01.10-педіатрія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Одинець Юрій Васильович

Харків - 2017

ЗМІСТ

• ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4
• ВСТУП 7
• РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ, КЛІНІКУ ТА ПРОГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ПЕРЕБІГУ ГЕМОРАГІЧНОГО ВАСКУЛІТУ У ДІТЕЙ 14
• 1.1. Сучасні уявлення про клініко-патогенетичні та діагностичні особливості геморагічного васкуліту у дітей 14
• 1.2. Сучасний погляд на функцію ендотелію. 23
• РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ 34
• 2.1. Об'єкт дослідження 34
• 2.2. Методи дослідження. 35
• 2.3 Контрольні дані 40
• 2.4. Методи статистичного аналізу 44
• РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІТЕЙ ХВОРИХ НА ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ 46
• 3.1. Загальна характеристика хворих 46
• 3.2. Клініко-лабораторна характеристика дітей, хворих на геморагічний васкуліт, залежно від ступеня активності патологічного процесу. 54
• 3.3. Характеристика системи гемостазу у дітей, хворих на геморагічний васкуліт. 65
• 3.4. Показники клітинної, гуморальної ланок імунітету та фагоцитозу у дітей, хворих на геморагічний васкуліт. 69
• РОЗДІЛ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦІЇ ЕНДОТЕЛІЮ СУДИН У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ 80
• 4.1. Вміст метаболітів оксиду азоту та ФВ в сироватці крові при геморагічному васкуліті у дітей. 80
• 4.2. Аналіз структурного та функціонального стану ендотелію у дітей з ГВ за даними ультразвукової доплерографії судин. 98
• РОЗДІЛ 5. ОЦІНКА ВМІСТУ В СИРОВАТЦІ КРОВІ МОНОЦИТАРНОГО ХЕМОАТРАКТАНТНОГО ПРОТЕЇНУ 1 У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ 121
• РОЗДІЛ 6. МАТЕМАТИЧНЕ ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ НИРКОВОГО СИНДРОМУ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ. 139
• АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 146
• ВИСНОВКИ 165
• ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 167
• ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 168

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

1. Вивчити особливості вмісту МСР-1, метаболітів оксиду азоту та фактору Віллебранда в сироватці крові в динаміці в залежності від віку, статі дітей, особливості нозологічної структури та перебігу геморагічного васкуліту.

2. Оцінити інформативність показників МСР-1, метаболітів оксиду азоту, фактору Віллебранда, товщини комплексу інтима-медіа та ендотелійзалежної дилатації плечової артерії в якості діагностично-прогностичних критеріїв перебігу геморагічного васкуліту.

3. Визначити наявність взаємозв'язків клініко-лабораторних, імунологічних, інструментальних показників та рівня МСР-1 в сироватці крові.

4. Розробити алгоритм прогнозу та діагностичної значимості визначення МСР-1, метаболітів оксиду азоту та фактору Віллебранда в сироватці крові, товщини комплексу інтима-медіа та ендотелійзалежної дилатації плечової артерії для монітогінгу перебігу геморагічного васкуліту.

Об'єкт дослідження: геморагічний васкуліт у дітей.

Предмет дослідження: показники МСР-1, NO₂, NO₃, S-нітрозотіолу, фактору Віллебранда, товщина комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії, ендотелійзалежна вазодилатація плечової артерії у дітей, хворих на геморагічний васкуліт.

Методи дослідження: загально-клінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні, інструментальні, аналітико-статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблено математичну модель прогнозування несприятливого перебігу та розвитку ниркового синдрому при геморагічному васкуліті у дітей з урахуванням показників товщини комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії у сукупності з визначенням рівня моноцитарного хемотаксичного протеїну 1 та фактору Віллебранда.

Уперше створено та впроваджено спосіб ранньої діагностики розвитку ниркового синдрому у дітей, хворих на геморагічний васкуліт, на підставі визначення стабільних метаболітів оксиду азоту (NO2, NO3, S-нітрозотіолу).

Доведено вплив МСР-1, NO та фактору Віллебранда на перебіг запальних процесів судинної стінки, коагуляційний потенціал крові та специфічні і неспецифічні фактори захисту організму.

Отримані нові дані біохімічних та ультразвукових маркерів дисфункції ендотелію та МСР-1 у дітей, хворих на ГВ, в залежності від форми та активності захворювання в гострий період та період клініко-лабораторної ремісії. Визначено вагомі порушення функції ендотелію у дітей із важким перебігом ГВ та при наявності ниркового синдрому.

Доведено наявність морфологічних та функціональних змін судин у дітей із геморагічним васкулітом за даними товщини комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії, ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії та показників ультразвукової доплерографії плечової артерії, які найбільш вагомі у дітей із важким перебігом захворювання та змішаною формою ГВ з нирковим синдромом.

Наукова новизна одержаних результатів підтверджена 2 державними патентами України на корисну модель.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано необхідність лікуючому лікарю виявляти негативні чинники: наявність хронічних вогнищ інфекції ЛОР-органів та обтяжливий алергоанамнез, що сприяють виникненню та розвитку геморагічного васкуліту у дітей. Означені чинники слід ураховувати під час визначення тактики лікування та імовірності формування ниркового синдрому у дітей з ГВ.

Використання показників метаболітів оксиду азоту, фактору Віллебранда, МСР-1 в сироватці крові, товщини комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії (КІМ ЗСА) та ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії (ЕЗВД ПА) в ролі маркерів важкості перебігу та ускладнень захворювання дозволить лікарю педіатру та загальної практики підвищити якість діагностики тяжких форм ГВ.

Впровадження в роботу дитячих лікарень алгоритму прогнозування виникнення ниркового синдрому (додаткове визначення рівнів МСР-1, фактору Віллебранда, товщини КІМ ЗСА) сприятиме своєчасній діагностиці ускладнень та покращенню ефективності лікування ГВ.

Результати дослідження впроваджено в роботу відділень КЗОЗ «Харківська міська клінічна дитяча лікарня №16», КУТОР «Тернопільська обласна дитяча клінічна лікарня», «Дорожньої» дитячої клінічної лікарні ДП «Одеська залізниця», Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Комунального закладу Львівської обласної ради «Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр», відділу охорони здоров'я Сумської міської ради «Сумська міська дитяча клінічна лікарня Святої Зінаїди», Комунальної установи «Запорізька обласна дитяча клінічна лікарня».

Особистий внесок здобувача. Самостійно здійснено підбір хворих, розроблено та заповнено карти обстеження та опитування анамнезу, проведено клінічне обстеження дітей. Самостійно проведено об'єктивне обстеження дітей, трактування отриманих результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Автором сформовано комп'ютерну базу даних та проаналізовано матеріали клініко-інструментальних досліджень хворих, проведений статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, написані розділи наукової роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації, підготовлено матеріали до публікацій.

Апробація роботи. Результати дисертаційної роботи представлено на науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю (ХМАПО, м. Харків, 27 листопада 2014 р.), міжвузівській конференції молодих вчених та студентів "Медицина третього тисячоліття" (м. Харків, ХНМУ, 20 січня 2015 р., 20 січня 2016 р.), міжнародній науково-практичній конференції "Забезпечення здоров'я нації та здоров'я особистості як пріоритетна функція держави"(м. Одеса, 23-24 січня 2015 р.), українській науково-практичній конференції лікарів-педіатрів з міжнародною участю "Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією" (м. Харків, 20 березня 2015 р., 18 березня 2016 р.), 7^th International Student Medical Congress in Kosice (м. Кошице, 24-26 червня 2015 р.), міжвузівській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми експериментальної та клінічної біохімії" (м. Харків, 12-13 жовтня 2015 р.), всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука в практику охорони здоров'я» (м. Полтава, 20 листопада 2015р.), І науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю "Проблеми сьогодення в педіатрії" (м. Харків, 16 березня 2016р.), 12th Warsaw International Medical Congress (м. Варшава, 12-15 травня 2016 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукові праці, з них 6 - статей у фахових виданнях, рекомендованих МОЗ України, 2 деклараційні патенти на корисну модель, 15 тез у матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 166 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 16 рисунками, 63 таблицями. Дисертаційна робота складається з вступу, аналітичного огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури містить 175 найменувань (68 - кирилицею, 107 - латиницею).

РОЗДІЛ 1
СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ, КЛІНІКУ ТА ПРОГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ПЕРЕБІГУ ГЕМОРАГІЧНОГО ВАСКУЛІТУ У ДІТЕЙ

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Сучасні уявлення про клініко-патогенетичні та діагностичні особливості геморагічного васкуліту у дітей

Геморагічний васкуліт входить до складу системних васкулітів та уявляє собою генералізований, імунокомплексний мікротромбоваскуліт [57, 140, 143]. За даними літератури, щорічно реєструють від 10 до 20 випадків ГВ на 100000 дитячого населення віком до 17 років [139, 143, 144, 162]. Більш ніж 75% дітей, хворих на ГВ, молодше 10 років; пік захворюваності приходиться на вік від 4 до 6 років [73]. Як вітчизняними, так і закордонними дослідженнями доведена сезонність, яка притаманна даному захворюванню, а найбільшу частоту захворювання зафіксовано восени та взимку, що майже вдвічі більше ніж у весняно-літній період [57,139,122].

У 2010 році EULAR/PRINTO/PReS опубліковано новий склад діагностичних критеріїв ГВ. Згідно цих критеріїв, обов'язкова наявність пурпури та одного з наступних проявів: дифузний абдомінальний біль, підтверджені гістологічно IgA депозити в біоптаті шкіри, артрит або артралгії будь-якого суглоба та ураження нирок, про що свідчить протеїнурія та/або гематурія. Чутливість і специфічність цих критеріїв класифікації складає 100% і 87% відповідно [136].

Аналізуючи дані вітчизняної та закордонної літератури щодо причин виникнення ГВ, ми зіткнулись з великою кількістю різноманітних чинників. Це супроводжується складнощами у діагностиці на ранніх етапах та підвищенням захворюваності в усіх вікових групах. Підвищення захворюваності в осіннє-зимовий період вказує на інфекційну природу виникнення ГВ, що підтверджується низкою досліджень, які вказують на зв'язок маніфестації клінічних проявів хвороби та перенесених напередодні гострих респіраторних інфекцій [24, 63]. Кількість патогенів, які пов'язані з розвитком ГВ, вражає своєю безліччю, включаючи бактеріальні (в-гемолітичний стрептокок групи А, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia pneumonia, Legionella longbeachae, Helicobacter pylori, Salmonella enterocolitica, Yersinia enterocolitica, Neisseria meningitidis, Kingella kingae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Bartonella henselae, Brucella, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium), вірусні (парвовірус В19, вірус Коксакі, аденовірус, гепатити А і В, герпетична інфекція, Haemophilus influenzae та parainfluenzae, ВІЧ-інфекція) та паразитарні інвазії (Toxocara canis, Entamoeba histolytica) [7, 24, 30, 60, 63, 109, 144, 145, 157, 171]. Наступним після інфекційних чинників розвитку ГВ є алергезуюча дія харчових продуктів, побутових алергенів та лікарських препаратів [60, 32]. Аналіз зв'язку між вакцинацією та ГВ представлено в роботі закордонних досліджень, які вказують на 11 випадків виникнення хвороби протягом місяця після імунізації з 2000 року [141]. Крім вказаних вище, провокуючими факторами сенсибілізованого напередодні організму може бути психічна та фізична травма, переохолодження та перегрівання організму [60]. Активно ведуться пошуки генетичних особливостей осіб, що захворюють на геморагічний васкуліт. Встановлено, що сімейна схильність пов'язана з наявністю антигенів HLA В8, Bw35, А1, А2, А10, а також з дефіцитом компонента комплементу С7, а при розвитку нефриту - компонента С3. Представляють інтерес результати дослідників з Китаю, які проаналізували варіанти алелей гена трансформуючого фактора росту в (TGF-в-509) у хворих. Виявилося, що вірогідно частіше, порівняно з контролем, у хворих на геморагічний васкуліт виявлявся генотип ТТ TGF-в-509. Причому у цих пацієнтів відзначали й тяжчі в прогностичному відношенні прояви ниркового синдрому, ніж при наявності у хворого ТС + СС генотипів зазначеного гена [57]. Не зважаючи на різноманітність відомих на сучасному етапі етіологічних чинників, діагностика ГВ буває не досить вчасною та визначити провокуючий фактор вдається далеко не у всіх випадках.

Хоча патогенетичні механізми розвитку ГВ ще не повністю з'ясовані, спостерігається активне залучення до патологічного процесу імунної системи. На сучасному етапі більшість дослідників вважають, що при васкулітах у розвитку пошкодження судин одночасно грають роль кілька імунних, а можливо, і не імунних патогенетичних механізмів [36].

Сьогодні вже доказана імунокомплексна природа захворювання, при якому в судинах дрібного калібру розвивається «асептичне запалення» з деструкцією стінок, з подальшим тромбуванням та виникненням пурпури внаслідок пошкодження низькомолекулярними імунними комплексами та активованими компонентами системи комплементу [16, 173].

Як правило, чинники ушкодження (наприклад, мікробні ендотоксини, продукти розпаду колагену) активують відразу кілька структурних складових програми запалення, до яких можна віднести: плазмові системи комплементу й гемостазу, ендотеліоцити 2-го типу посткапілярних венул, мастоцити й мігруючі в осередок запалення лейкоцити. У той же час, виражена активація будь-якої ланки може залучити всю систему запальної реактивності в цілому, оскільки всі вони взаємопов'язані та діють у межах єдиного процесу, який і визначає високу чутливість розвитку запалення до альтерації будь-якої природи [17].

Ураховуючи імунопатологічні основи запуску імунної реакції, ГВ можна віднести до типу імунокомплексної гіперчутливості або артюсоподібного ІІІ типу [10].

Згідно механізмів гіперчутливості ІІІ типу, імунні комплекси здатні ініціювати різноманітні запальні процеси. Вони взаємодіють з системою комплементу, сприяючи утворенню анафілатоксинів С3а та С5а, які стимулюють виділення вазоактивних амінів та хемотаксичних чинників із опасистих клітин і базофілів. Компонент С5 служить також хемоатрактантом для базофілів, еозинофілів і нейтрофілів. У присутності імунних комплексів активуються макрофаги, що вивільняють цитокіни, зокрема ФНПб та ІЛ-І, які грають важливу роль в процесах запалення.

Вазоактивні аміни, які виділяються тромбоцитами, базофілами і опасистими клітинами викликають ретракцію клітин ендотелію, збільшуючи тим самим проникність судин, і створюють можливість відкладення імунних комплексів на їх стінках [20].

Система комплементу активується в каскаді протеолітичних реакцій і складається з більш ніж 60 розчинних і мембранозв'язуючих білків, включаючи рецептори й регулятори. Існують три шляхи активації комплементу - класичний, альтернативний та лектиновий, які відрізняються складом компонентів і пусковими механізмами. Кінцевий етап, так званий термінальний каскад комплементу, ідентичний для всіх трьох шляхів. Цей каскад запускається розщепленням С3 компонентів комплементу на активні фрагменти під дією С3-конвертази і призводить до формування мембраноатакуючого (С6-С9) комплексу (МАК) або кінцевого продукту активації комплементу. Вбудовуючись у плазматичну мембрану, МАК призводить до її перфорації та лізису клітини. МАК може також виступати тригером апоптозу, ініціювати продукцію клітинами медіаторів запалення, цитокінів, простагландинів, тромбоксанів, лейкотрієнів, активних форм кисню і експресію адгезивних молекул [2].

Активований комплемент викликає вторинну альтернацію у вогнищі імунного запалення. Побічні продукти його активації (С3а та С5а) провокують дегрануляцію тканевих базофілів та є потужними хемотаксинами для нейтрофілів. Проміжний продукт, такий як С3б, має властивості опсонінів, чим спрощує процес фагоцитозу. Окрім цього, проміжні продукти, які проявляють протеазну активність, можуть активувати калікреїн-кінінову систему та систему зсідання крові [3].

Науковцями з'ясовано, що підвищення вмісту С3, С4 та IgA у сироватці крові у дітей з ГВ вказує на залучення імунологічних компонентів у патогенез захворювання. Оскільки IgA активує систему комплементу за альтернативним шляхом, тому для ГВ притаманна участь у патогенетичних механізмах саме альтернативного шляху [172].

Проте існує декілька досліджень, які демонструють наявність гіпокомплементемії у дітей з ГВ, а саме низький вміст С3 та/або С4, що трактується як транзиторне явище [127, 132].

До речі, неконтрольована активація комплементу, яка веде до гіперпродукції опсонінів, медіаторів запального процесу і цитолітичних комплексів, у патологічних умовах може призводити до пошкодження здорових тканин організму [2].

За даними літератури, інтраваскулярний імунітет є наслідком взаємодії гуморальної, клітинної складових імунної системи та інфекційного агента [108].

У дослідженні Pan Y. та співавт. [137], яке було присвячене вивченню стану імунної системи при ГВ, рівні CD4 були знижені, та, як наслідок, зафіксовано зниження співвідношення CD4/CD8. Також виявлено зниження рівнів ІЛ-2 та CD3. А як відомо, ІЛ-2 бере участь у диференціації та проліферації Т-лімфоцитів [100], що обумовлює їх односпрямоване зниження.

Комплекси антиген-антитіло при еквімолярному їх співвідношенні в плазмі, як відомо, преципітують і елімінуються з циркуляції фагоцитуючими клітинами. Розчинні або циркулюючі комплекси утворюються при значному кількісному переважанні антигену над антитілами. Саме вони та активований ними комплемент викликають васкуліт із фібриноїдним некрозом, периваскулярним набряком, блокадою мікроциркуляції, лейкоцитарною інфільтрацією, геморагіями і дистрофічними змінами аж до некрозів у осередках ураження [34].

Виникнення геморагічного синдрому при васкулітах обумовлено первинним ураженням судинної стінки з можливим вторинним розвитком коагуляційних та тромбоцитарних порушень [33].

Пошкодження судинної стінки служить ініціатором активації тромбоцитарної, а потім і коагуляційної ланок системи гемостазу. Активація системи зсідання призводить до розвитку мікротромбозів. Характерний також тромбоз лімфатичних судин з підвищенням їх проникності, припиненням резорбції білка і рідини з тканин і розвитком гострих набряків. Зміни в системі гемостазу при геморагічному васкуліті схожі з такими при ДВЗ-синдромі, проте є відмінності від «класичного» ДВЗ. При ГВ процес відрізняється дрібновогнищевим пристінковим ураженням і обмежується І (гіперкоагуляційною) стадією [146].

Науковцями відзначено, що при ГВ резерв антитромбінової активності крові знижений за рахунок зменшення фізіологічного антикоагулянту, який є кофактором гепарину - антитромбіну III (АТ III). Його дефіцит, вочевидь, обумовлений інтенсивним споживанням АТ III на початкових стадіях захворювання, так як він витрачається на блокування активованих факторів згортання крові. Крім цього, настає виснаження резерву фібринолітичної системи [54, 57].

Згідно досліджень вітчизняних науковців, стан вторинного гемостазу при геморагічному васкуліті у дітей характеризується змішаними змінами: гіпокоагуляція за АЧТЧ, за значенням тромбінового часу і протромбінового індексу; гіперкоагуляція за рівнем фібриногену і МНС. Зміни в коагулограммі та ступінь їх вираженості при ГВ у дітей залежать від клінічної форми захворювання, ступеня тяжкості та варіанту перебігу. Найбільш значимі зрушення в бік гіперкоагуляції відзначені при шкірній формі захворювання. При наявності ниркового синдрому відзначаються гіпокоагуляція по АЧТЧ і гіперкоагуляція за рівнем фібриногену [61].

Таким чином, багатогранність та складність патогенетичних механізмів розвитку ГВ обумовлює можливість виникнення рецидивів захворювання, перехід у хронічну форму з залученням внутрішніх органів, розвитком нефриту, ХНН, що може призвести до інвалідизації дитини та летального наслідку.

Виразність клінічних проявів та наслідків ГВ за багатьма джерелами різниться між собою, що може бути пов'язано з різноманітністю критеріїв постановки діагнозу, які досить часто змінюються [77]. Окрім діагностичних критеріїв, які опубліковані EULAR/PRINTO/PReS у 2010 році, виділяють діагностичні критерії ГВ, Американської асоціації ревматологів (1990), а саме: геморагічний висип, що пальпується на шкірі і не пов`язаний із тромбоцитопенією; початок хвороби у пацієнтів віком до 20 років; ішемія кишківника (дифузний біль у животі, який посилюється після прийому їжі, діарея з геморагічним вмістом); виявлення нашарувань гранулоцитів у стінках артеріол та венул під час біопсії. Наявність у хворого двох і більше критеріїв дозволяє діагностувати ГВ з чутливістю 87,1% і специфічністю 87,7%. Для того, щоб розрізняти гіперсенсетивний васкуліт і ГВ, Michel і співавт., провели дослідження в порівнянні 93 хворих з гіперсенситивним васкулітом і 85 пацієнтів з ГВ та визначили 6 критеріїв останнього: наявна пурпура, яка не пов'язана з тромбоцитопенією, ішемія кишечника, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія, вік ?20 років на початку хвороби і відсутність інформації про прийом ліків на початку захворювання [129

Вважається, пошкодження нирок при ГВ є головним чинником, що детермінує результат захворювання [154]. За даними літератури, у більшості дітей з нефритом при ГВ процес закінчується майже повним одужанням, в той час як у 40% дорослих зберігається персистуюча гематурія, а у 10% -розвивається ХНН [113]. Розвиток патології нирок в цілому не пов'язано з позанирковими проявами. Педіатри описують системне захворювання з помірним і транзиторним нирковим ураженням, у той час як нефрологи відзначають набагато більш тяжке ушкодження нирок як у дітей, так і у дорослих. Ретроспективне дослідження в Італії 95 дорослих і 57 дітей за 5-річний термін виявило, що зміни в аналізах сечі зберігаються у 31% дорослих і 24% дітей, а ХНН у дорослих розвивалася в 2 рази частіше, ніж у дітей (15,8% і 7, 0% відповідно) [140].

Існують роботи авторів, в яких вивчали різницю клінічних проявів та результатів захворювання серед дітей та дорослих. Так, за даними Hung S. P. та співавт. [111], під час проведення ретроспективного аналізу нефрит при ГВ у дорослих має підвищений ризик до прогресування ниркової недостатності. Схожі результати представлені корейськими дослідниками, які з'ясували, що у дітей переважає змішана форма ГВ, ураження нирок у дорослих склало 79,2 %, а у дітей - 30,4 % [118].

Важливо відмітити, що багаточисленні дослідники розглядають ГВ, як одну з серйозних та частих причин ураження нирок у дітей [103, 150, 151, 160]. За даними Т.В. Єгорової [22], у Прибайкаллі спостерігається висока частота ураження нирок у хворих на ГВ, а саме: гломерулонефрит виявляється у 69,4% хворих на ГВ, причому у більшості (85%) він набуває хронічного перебігу. У пацієнтів, старших за 15 років, нефротичний і гіпертонічний синдроми гломерулонефриту реєструються частіше, у порівнянні з пацієнтами, хворими в дитячому віці.

За даними літературних джерел, геморагічний васкуліт є зазвичай самовиліковним захворюванням, триваючим у середньому 4 тижні. Рецидиви відзначаються у невеликої частини пацієнтів. Однак частота рецидивів зазвичай знижується після 6 місяців від початку захворювання. Нефрит зустрічається у 40% пацієнтів (протягом 1 місяця від початку захворювання в 85% випадків і майже у всіх протягом 6 місяців) [123]. Стійка пурпура, важкі абдомінальні симптоми і більш старший вік є значними факторами ризику розвитку подальшої нефропатії. У цілому, у пацієнтів з мікрогематурією і невеликою протеїнурією відзначається сприятливий прогноз. Навпаки, наявність нефритичного або нефротичного синдрому має несприятливий прогноз, з розвитком у 20-40% пацієнтів стійкого порушення функції нирок. Описана слабка кореляція між гістологічними проявами і наслідками захворювання [119].

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на васкуліт Шенлейн-Геноха (геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейн-Геноха) (ВШГ) №676 затверджено в Україні у 2006 році. Таким чином, за останні 10 років не переглядались алгоритми ранньої клініко-лабораторної діагностики патологічного процесу та профілактичні заходи, що дали б змогу попередити рецидиви захворювання та перехід у хронічну форму.

Лікування ГВ повинно бути раннім, активним, комплексним, із включенням заходів щодо усунення етіологічних чинників з урахуванням патогенезу захворювання, форми й тяжкості клінічних проявів [58].

Патогенетична терапія передбачає вплив на основні механізми патогенезу шляхом: блокування утворювання циркулюючих імунних комплексів та їх елімінації, припинення імунокомплексного запалення та корекції гемостазу.

За даними літератури, раннє призначення глюкокортикостероїдів скорочує тривалість абдомінального болю, знижує ризик інвагінації та як наслідок знижується ризик хірургічного втручання [147, 168, 169].

Хоча деякі науковці вважають, що раннє призначення ГКС запобігає розвитку нефриту та хронічної ниркової недостатності [169], в огляді Hahn D. та співавт. [102], під час рандомізованих контрольованих досліджень дійшли висновку про відсутність доказів щодо раннього призначення ГКС з метою запобігання розвитку ниркового синдрому.

Ряд дослідників вказують на потенційну ефективність циклоспорину у дітей з ГВ та нирковим синдромом у досягненні ремісії, ліквідації протеїнурії та покращання гістологічної картини нирок [115, 138].

Як альтернативний метод призупинення імунопатологічного процесу при важкому перебігу ГВ застосовують процедуру плазмаферезу [153].

Також існує ряд методів лікування, які з успіхом застосовані різними науковцями в невеликих групах хворих на ГВ, а саме: використання внутрішньовенного імуноглобуліну, комбінація імуносупресорів та антитромботичної терапії, тонзилектомії, ритуксимаба та мофетила мікофенолата [89, 90, 112, 117].

Таким чином, ГВ - це системний васкуліт, який притаманний дитячому віку і в більшості випадків зі сприятливим результатом лікування. Проте, існує певна частина хворих із залученням у патологічний процес нирок, подальшим розвиненням ХНН, у тому числі й термінальної стадії, які потребують тривалого діалізу та трансплантації нирки.

1.2. Сучасний погляд на функцію ендотелію.

Дослідження останніх 10-15 років істотно змінили уявлення про роль ендотелію судин у загальному гомеостазі. З'ясувалось, що ендотелій синтезує велику кількість біологічно активних речовин, які грають важливу роль у багатьох процесах у нормі та патології (гемодинаміці, гемостазі, імунних реакціях, регенерації та ін.) [64].

Судинний ендотелій - це не просто напівпроникний бар'єр між кров`ю і тканинами, а найбільший активний ендокринний орган, що дифузно розсіяний по всіх тканинах. Збалансоване виділення ендотелієм різних регуляторних речовин (дилататорних і констрикторних, агрегантних і дезагрегантних, тромботичних і антикоагулянтних, ангіогенних та ін.) і визначає цілісну роботу системи кровообігу [64].

При фізіологічних умовах ендотелій виконує ряд важливих функцій. Так, він грає ключову роль у забезпеченні гемостатичного балансу шляхом збереження реологічних властивостей крові та запобігання тромбоутворення. Усі речовини, які секретуються ендотелієм і беруть участь у гемостазі й тромбозі, можна, певною мірою, умовно, розділити на дві групи: тромбогенні та атромбогенні. До речовин, що індукують адгезію і агрегацію тромбоцитів, відносяться фактор Віллебранда, фактор активації тромбоцитів, аденозиндифосфорна кислота, тромбоксан А2. Адгезія тромбоцитів до ендотелію і субендотеліального матриксу - початковий етап гемостазу й тромбозу. У нормі адгезії тромбоцитів до непошкодженого ендотелію не відбувається, а в умовах патології адгезія обмежується, як правило, зоною, прилеглої до області ушкодження судинної стінки. Це пов'язано з утворенням ендотеліальними клітинами простацикліну, NО, екто-АДФази та інших чинників, які пригнічують адгезію і агрегацію тромбоцитів [104, 164]. У фізіологічних умовах утворення атромбогенних речовин у ендотелії переважає над утворенням тромбогенних, що забезпечує збереження рідкого стану крові при пошкодженнях судинної стінки. Секреція атромбогенних речовин визначає тромборезистентність кровоносних судин [53].

Ендотеліальні клітини відіграють важливу регуляторну роль у кровообігу не тільки як фізичний бар'єр, але й як джерело різноманітних регулюючих речовин. Деякі речовини можуть викликати гіперполяризацію клітин гладкої мускулатури. За своєю дією вазоактивні речовини діляться на вазоконстриктори і вазодилататори. Однак не всі вазоактивні речовини можна чітко віднести до зазначених груп. По-перше, для ряду речовин існує кілька типів рецепторів: через одні з них опосередковуються судинозвужувальні, а через інші - вазодилататорні ефекти. Крім того, активація рецепторів одного типу, розташованих на ендотелії й на клітинах гладеньких м'язів судин, нерідко обумовлює протилежний ефект. По-друге, у судинах безперервно реалізується принцип антагоністичної регуляції, оскільки вплив судинозвужувальних чинників майже завжди супроводжується одночасною стимуляцією утворення вазодилатуючих речовин [72, 81].

Ендотеліальні клітини також є джерелом інгібіторів і активаторів росту, таких як гепарин і гепарину сульфат, фактор росту тромбоцитів і тромбоспондин. Неоангіогенез спостерігається в умовах гіпоксії, під час загоєння ран і нерідко супроводжує запалення. Одним з головних умов ангіогенезу є підвищення проникності ендотелію, що пов'язують переважно з дією NО. Підвищення проникності судин необхідно для виходу білків плазми крові, і в, першу чергу, фібриногену, що призводить до утворення фібринової основи для подальшої міграції ендотеліоцитів. Головним механізмом регуляції процесів неоангіогенезу є вивільнення ангіогенних чинників, джерелами яких можуть бути ендотеліальні клітини, опасисті клітини, макрофаги та інші клітини. Під дією ангіогенних факторів росту й цитокінів відбувається активація проліферації ендотеліоцитів, яка завершується їх диференціюванням і подальшим «дозріванням» судини або її ремоделюванням, після чого знову сформована судина набуває стабільний стан [134].

«Стратегічне» розташування ендотеліальних клітин обумовлює той факт, що вони першими залучаються до різних патологічних процесів. При порушенні функції або структури ендотелію різко змінюється спектр біологічно активних речовин, які він утворює. При несприятливих умовах (гіпоксія, порушення обміну речовин, атеросклероз і т. п.) ендотелій становиться ініціатором багатьох патологічних процесів у організмі [64, 142].

Таким чином, широкий спектр ендотеліальних функцій і різноманітність речовин, які секретуються, дозволяють підійти до діагностики функції ендотелію з різних напрямків. Методи оцінки функції ендотелію можна розділити на 3 основні групи: біохімічні маркери, інвазивні та неінвазивні методи [1].

Найбільш точними методами оцінки функції ендотелію вважаються інвазивні тести, які пов'язані з введенням до кровотоку вазоактивних препаратів і оцінкою ендотелійзалежних реакцій. Найчастіше в якості фармакологічного діагностичного агента використовується ацетилхолін. Взаємодіючи з непошкодженим ендотелієм, ацетилхолін стимулює вироблення NO та інших факторів релаксації, викликаючи ендотелійзалежну дилатацію артерії. Якщо функції ендотелію порушені, ацетилхолін викликає або послаблену, або парадоксальну (констрикція) реакцію. Реакція судин на ацетилхолін є показником стану ендотелію судин та використовується в якості тесту його функціонального стану [101]. Інтракоронарне введення ацетилхоліну в процесі коронарографії з наступною комп'ютерною оцінкою діаметра артерії вважається «золотим стандартом» серед ендотеліальних тестів. В останні роки для підвищення чутливості методики використовується інтракоронарний катетер із доплерівським датчиком. За допомогою датчика оцінюється зміна параметрів коронарного кровотоку у відповідь на введення ендотеліального стимулу. Недоліком даної методики є її складність, дорожнеча, достатньо висока ймовірність ускладнень. Для впровадження методики дослідження функції ендотелію в широку клінічну практику необхідні більш доступні й нетравматичні методи [91, 95].

Перспективною видається можливість виявлення кількісного аналізу циркулюючих у крові біохімічних маркерів ендотеліальної функції.

Багато уваги дослідників за останні роки привертає молекула оксиду азоту, яка є вазодилатуючим фактором. NO утворюється з умовно незамінної амінокислоти L-аргініну за участю NO-синтази (NOS). Існують три ізоформи ферменту NOS: дві постійно функціонуючі або конститутивні ферменти - нейрональна (NOS 1 або nNOS) та ендотеліальна (NOS 3 або еNOS) NO-синтази та індуцибельна (NOS 2 або іNOS) [47, 78, 101]. NO-синтази здійснюють приєднання молекулярного кисню до атома азоту з термінальної гуанідинової групи L-аргініну [76, 131]. У цій ферментній реакції бере участь ряд допоміжних факторів, включаючи нікотинові і флавінові коферменти, тетрагідробіоптерін, іони кальцію, кальмодулін. NO утворюється в організмі при відновленні неорганічних нітратів і нітритів. Проникаючи з ендотеліальних клітин у клітини гладеньких м'язів (ГМК) судинної стінки, він активує гем, який містить фермент - розчинну гуанілатциклазу, у результаті в ГМК підвищується рівень циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) і, відповідно, цГМФ-залежних протеїнкіназ, знижується концентрація Са2 + та відбувається розслаблення судин [19].

За останні роки підвищилась кількість досліджень, які підтверджують значення nNOS у ряді сигнальних синаптичних процесів. Так, Zhou L. та співавт. [175], відобразили залучення нейрональної синтази до модуляції фізіологічних функцій, таких як навчання, пам'ять та нейрогенез.

Індуцибельна NOS, зазвичай, не синтезується в клітинах, але її експресія може бути індукована бактеріальними ліпополісахаридами, цитокінами та іншими агентами. Також, науковці Кембріджського університету вказують на участь іNOS у гибелі нейронів внаслідок гіпоксії, шляхом інгібування цитохромоксидази, що, у свою чергу, призводить до вивільнення глутамату та ексцитотоксичності [75]. Немаловажним і є той факт, що іNOS грає вирішальну роль у патогенезі септичного шоку, який характеризується масивною вазодилатацією, артеріальною гіпотонією та мікросудинним ушкодженням. Ряд медіаторів, таких як тромбоцитарний активуючий фактор, тромбоксан А2, простаноїди та цитокіни, а саме ІЛ-1, ФНП-б, та г-інтерферон, підвищені при септичному шоці та залучені в його патогенез. Проте, зниження артеріального тиску відбувається саме в наслідок підвищення продукції іNOS, яка індукується в стінці судин [121].

Ендотеліальна NOS, як правило, експресується клітинами ендотелію, проте, цей ізофермент також виявляли у кардіоміоцитах, тромбоцитах, нейронах головного мозку, трофобластах плаценти та у ниркових тубулярних клітинах епітелію. Ендотеліальна NOS виконує ряд важливих фізіологічних функцій в організмі, а саме: розширення судин, пригнічення агрегації та адгезії тромбоцитів, інгібування адгезії лейкоцитів і запалення судин, контроль проліферації гладких м'язів судин, стимуляція ангіогенезу [92].

NО - це лабільна молекула з часом життя кілька секунд. Однак ця молекула може стабілізуватися, що дозволяє їй виконувати не тільки аутокринні, але й паракринні функції. Стабілізація NО відбувається за допомогою включення його в динітрозильні комплекси заліза з тіоловими лігандами або в S-нітрозотіоли, які в подальшому можуть поступово вивільняти NО. Такі комплекси утворюють у тканинах фізіологічно активні депо NО. На цей час застосовується тільки непрямий спосіб оцінки продукції NО в організмі. У біологічних системах NО є дуже нестабільним з'єднанням. У клітинних культурах NО швидко перетворюється в 2+ іон нітриту (NО2), але в присутності гемового заліза і деяких інших перехідних металів NО2 перетворюється в більш стабільний іон нітрату (NО3) [47].

Таким чином, оксид азоту має низку властивостей, які мають важливе значення для фізіології і патофізіології органів та систем, що пояснює великий інтерес до цієї молекулі з точки зору розвитку дисфункції ендотелію - ведучого патогенетичного чинника багатьох захворювань.

У 1964 році в ендотеліальних клітинах виявлені особливі цитоплазматичні включення, які в подальшому були названі за іменами вчених, які їх винайшли: румунського фізіолога Джорджа Еміля Палладі та швейцарського анатома Евальда Вейбеля. Тільця Вейбеля-Палладі служать для зберігання синтезованих клітиною білків, які можуть швидко секретуватись з клітини при її активації. У везикулах містяться два основних білка: фактор фон Віллебранда і P-селектин. Фактор фон Віллебранда - олігомерний білок, який є важливим компонентом системи згортання крові [64].

В якості потенційного маркера активації дисфункції ендотелію доцільно розглянути фактор Віллебранда (ФВ), який синтезується в ендотелії та мегакаріоцитах, бере участь у первинному (судинно-тромбоцитарному) гемостазі за рахунок забезпечення адгезії тромбоцитів до колагену судинної стінки [87]. Відомо, що ФВ грає важливу роль при формуванні тромбу в дрібних артеріях. У нормальних умовах циркулюючий фактор Віллебранда не пов'язує тромбоцити. Коли субендотеліальний матрикс стінки кровоносних судин піддається впливу внаслідок пошкодження стінки судини, фактор Віллебранда зв'язується з первинним матриксним компонентом, полегшуючи агрегацію тромбоцитів і утворення тромбоцитарної пробки. Відповідно до сучасних уявлень, фактор Віллебранда взаємодіє, у першу чергу, з колагеном і мікрофібрилами субендотелію, у результаті чого відбуваються конформаційні зміни, необхідні для подальшого приєднання до глікопротеїну Ib тромбоцитів [159]. Таким чином, фактор Віллебранда стає зв'язуючим елементом між тромбоцитами та оголеним субендотеліальним шаром. Таке його з'єднання з тромбоцитарними рецепторами призводить до подальшої активації тромбоцитарних комплексів IIb/IIIa. У зв'язку з цим збільшення вмісту ФВ в плазмі крові, поряд з підвищенням концентрації фібриногену, можна розглядати як основний предиктор гіперкоагуляції [12], а також як фактор, який характеризує функціональний стан ендотелію судин.

Підвищення концентрації фібриногену та активності ФВ в кровотоці сприяють підвищенню агрегаційної активності тромбоцитів. Активації тромбоцитів сприяє також втрата ендотелієм природної антиагрегантної здатності [43, 86, 166]. В результаті постійної активації системи гемостазу запускається процес мікротромбоутворення, в свою чергу, активовані тромбоцити ініціюють і запускають мезангіальну проліферацію [94]. Наслідком порушень у мікроциркуляторному руслі нирок є морфологічні зміни, а саме наявність фібринових мікротромбів, які в подальшому дають розвиток склеротичного процесу в клубочковому апараті. Під час прогресування захворювання в патологічний процес поступово залучаються й інші відділи нефрона з можливим розвитком надалі ниркової недостатності [18].

Неінвазивними методами дослідження стану ендотелію прийнято вважати ультразвукове дуплексне ангіосканування, яке останнім часом в алгоритмі діагностичної програми займає одне з провідних місць внаслідок його безпечності, а також високої чутливості та специфічності [55]. Загальновизнаним інструментальним методом діагностики ендотеліальної дисфункції, з метою вивчення змін діаметру судин та швидкості кровотоку, вважають ультразвукову доплерографію плечових (ПА) та загальних сонних (ЗСА) артерій [51]. Застосовується визначення та оцінка товщини комплексу інтима-медіа (КІМ) сонних артерій, як предиктора запального процесу судинної стінки та ремоделювання судинного русла, а також дослідження реактивності плечової артерії з застосуванням фармакологічних та функціональних проб [65].

Дані численних досліджень, отримані при ультразвуковому дослідженні з використанням високочастотних датчиків, підтверджують наявність достовірного взаємозв'язку товщини КІМ ЗСА з такими показниками розвитку ендотеліальної дисфункції як ожиріння, гіперхолестеринемія, спадкова комбінована гіперліпідемія, цукровий діабет 1-го типу як у дорослих, так і у дітей [82, 163].

Треба відмітити, що при дослідженні дітей пацієнтів, які мають в анамнезі ранній інфаркт міокарда, Cuomo і співавт. [84] наголошують на доцільності включення в клінічну практику ультразвукового дослідження КІМ ЗСА у підлітків з високим ризиком коронарних захворювань. У літературі описано потовщення КІМ ЗСА у молодих хворих, що мають кінцеву стадію захворювання нирок у дитинстві та у дітей з термінальною стадією ХНН. Під час порівняння, товщина КІМ ЗСА була найбільш високою у дітей, які перебувають на діалізі, але збільшення КІМ також було присутнє й у реципієнтів із нирковим трансплантатом, і навіть у дітей із II - IV стадією ХНН [37, 128, 148].

В 1992 році Celermajer D. та співавт., розробили методику оцінки ендотеліальної дисфункції судин [79, 114]. Дослідження вазорегулюючої функції ендотелію за допомогою ультразвуку високого дозволу має незаперечні переваги перед ангіографічними методами, так як є неінвазивним. Ендотелійзалежна вазодилатація (ЕЗВД) - це тест судинної дисфункції, який вимірює зміну діаметра артерії у відповідь на реактивну гіперемію. Порушення ЕЗВД пов'язано зі зміною метаболізму ендотеліального релаксуючого фактора, а саме оксид азоту. У пацієнтів із дисфункцією судин, зазвичай, дилатація знижується або відсутня [97].

Також ЕЗВД являється загальновизнаним методом оцінки майбутнього ризику серцево-судинних захворювань. Крім того, низький рівень ЕЗВД є предиктором ризику виникнення кардіоваскулярних випадків як у здорових людей, так і у пацієнтів із обтяжливим анамнезом щодо патології судин [105, 152, 174]. За даними ряду дослідників, на кожний 1% зниження приросту діаметру ПА відносний ризик розвитку серцево-судинних захворювань склав 0,87 (95% ДІ 0.83-0.91) [114].

При вивченні функції ендотелію у хворих на гіперхолестеринемію була виявлена знижена ЕЗВД. Дисфункцію ендотелію знаходили у дітей, батьки яких страждали дисліпідеміями [46].

Дисфункція ендотелію відзначається при самих різних патологічних станах, а саме при захворюваннях органів серцево-судинної системи, органів дихальної систем, захворюваннях нирок, обмінних і гормональних порушеннях, захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту, ревматологічних і онкологічних захворюваннях та при багатьох інших. Як відомо, особливістю геморагічного васкуліту є ураження судин мікроциркуляторного русла та, в подальшому, розгортання імунопатологічного процесу на ендотелії. Тому, на нашу думку, своєчасна та точна діагностика рівня його ураження грає важливу роль під час визначення найбільш ефективних методів терапії хворих на ГВ.

За останнє десятиріччя показано, що одними з провідних молекулярних маркерів пошкодження ендотелію судинного русла можна вважати моноцитарний хемоатрактантний протеїн-1 (МСР-1) [45]. Відповідно до сучасної класифікації хемокіни розділені на 4 підродини: СХС, СС, С і СХ3С. Також хемокіни підрозділяють на дві основні функціональні підродини: запальні та гомеостатичні. Запальні хемокіни контролюють вербовку лейкоцитів при запаленні та ушкодженні тканин. Гомеостатичні хемокіни виконують такі функції, як переміщення лейкоцитів до та в середині вторинних лімфоїдних органів, а також кістковому мозку та тімусі [167]. МСР-1 є членом СС сімейства хемокінів та сильнодіючим хемотаксичним фактором для моноцитів.