Геморагічний васкуліт належить до групи захворювань, відомих як системні васкуліти. Дане захворювання являється мультисистемним за участю шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту та нирок, яке в більшості випадків вражає дітей. Розповсюдженість ГВ сягає від10 до 20 випадків на 100000 дитячого населення віком до 17 років [139, 143, 144, 162]. Більш ніж 75% дітей, хворих на ГВ, молодше 10 років; пік захворюваності приходиться га вік від 4 до 6 років [73]. Протягом останнього десятиріччя захворюваність дітей на геморрагічний васкуліт збільшилась в усіх вікових групах, що потребує покращання діагностики, методів лікування та реабілітації з метою зниження ризику розвитку рецидивів та ускладнень захворювання [132].

Причини та умови розвитку пурпури Шенлейн-Геноха складні та не повністю з'ясовані. Тим паче, можна виділити ряд тригерних факторів, що мають вплив на розвиток даного захворювання. До провокуючих чинників належать: вірусні інфекції, бактеріальні захворювання, паразитарні інвазії, харчові та медикаментозні алергени, охолодження, перегрівання, фізичні травми та оперативні втручання.

Результати сучасних досліджень дозволяють вважати, що патологічний процес виникає на фоні пошкодження судинного ендотелію, який відіграє провідну роль в розвитку тромбозу, процесах ремоделювання судин, внутрішньо-судинній активації тромбоцитів та лейкоцитів [168]. Ендотеліальній дисфункції відведена суттєва роль в розвитку клінічних проявів, перебігу захворювання та виникненні ускладнень при васкулітах [24].

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на васкуліт Шенлейна -- Геноха (геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейна -- Геноха) (ВШГ) №676 затверджено в Україні у 2006 році. Таким чином, за останні 10 років не переглядались алгоритми ранньої клініко-лабораторної діагностики патологічного процесу та профілактичні заходи, що дали б змогу попередити рецидиви захворювання та розвиток ускладнень.

«Стратегічне» розташування ендотеліальних клітин обумовлює той факт, що вони першими залучаються до різних патологічних процесів. При порушенні функції або структури ендотелію різко змінюється спектр біологічно активних речовин, які він утворює. При несприятливих умовах (гіпоксія, порушення обміну речовин, атеросклероз і т. п.) ендотелій становиться ініціатором багатьох патологічних процесів в організмі [64, 142].

Як відомо, особливістю геморагічного васкуліту є ураження судин мікроциркуляторного русла та, в подальшому, розгортання імунопатологічного процесу на ендотелії. Тому, на нашу думку, своєчасна та точна діагностика рівня його ураження грає важливу роль при обранні найбільш ефективних методів терапії хворих на ГВ.

Вазорегулююча функція ендотелію виконується на рівні автокринної регуляції, завдяки синтезу ендотеліальними клітинами вазоконстрикторів (ендотелін-1) та вазодилятаторів (NO) [162]. Існують повідомлення, що такий потужний вазодилататор, як оксид азоту, синтезується в більших концентраціях на ендотелії судин саме малого калібру, а тому є важливим показником стану його функції при ГВ [122]. Але , на жаль, тривалість життя молекули оксиду азоту складає лише 6 секунд, тому в крові визначаються стабільні метаболіти, такі як S-нітрозотіол, нітрити та нітрати. Дані літератури свідчать про участь NO в інгібуванні процесів адгезії та агрегації тромбоцитів, які при ГВ внаслідок ураження судинної стінки активуються під впливом ФВ та розгортаються ознаки ДВС-синдрому, але не внаслідок коагулопатії споживання, а внаслідок некротизації та дезорганізаціі стінки судин [57]. Також відомо, що оксид азоту пригнічує адгезію лейкоцитів до ендотелію судин, пригнічує проліферацію міоцитів та міграцію ендотеліальних клітин [73].

Існує багато методів оцінки функції ендотелію, які можна розділити на 3 основні групи: біохімічні маркери, інвазивні та неінвазивні методи [144].

«Золотим стандартом» оцінки стану ендотеліальної функції є коронарографія з введенням ацетилхоліну, але цей метод є високоінвазивним та потребує багато коштів для проведення [130]. Ультразвукове дослідження грає важливу роль в діагностиці захворювань судин. Даний метод здатний визначати як ендотеліальну дисфункцію так і товщину комплексу інтима-медіа і виявляти стенози, оклюзії або аневризми [125]. На сьогоднішній день неінвазивні ультразвукові методи застосовують для виявлення перших доклінічних ознак захворювання [5, 130]. У той же час, не дивлячись на малоінвазивність даних методів, застосування їх в педіатричній практиці, а саме у дітей з геморагічним васкулітом недостатньо вивчено.

За останнє десятиріччя показано, що одними з провідних молекулярних маркерів пошкодження ендотелію судинного русла можна вважати моноцитарний хемоатрактантний протеїн-1 (МСР-1) [45]. На наш погляд недостатньо уваги в питанні патогенезу ГВ приділялася профіброгенним медіаторам. Цитокіни хемотаксису, так само відомі як хемокіни, являють собою групу запальних та імуномодулюючих поліпептидних факторів, які вивільняються різними клітинами, такими як макрофаги, моноцити, еозинофіли, нейтрофіли, фібробласти, ендотеліальні клітини судин, гладенькі м'язи і опасисті клітини в ділянках запалення, що є важливим патогенним фактором пошкодження тканин при розвитку ГВ.

Тому метою нашого дослідження стало вдосконалення прогнозування перебігу та своєчасної діагностики ускладнень геморагічного васкуліту у дітей на підставі вивчення моноцитарного хемотаксичного протеїну-1 (МСР-1), метаболітів оксиду азоту, ФВ та морфофункціонального стану судин, як показників вазорегуляторної функції ендотелію.

Для виконання поставлених задач дослідження, що проводилось впродовж 2013-2016 рр. в умовах КЗОЗ «Харківська міська клінічна дитяча лікарня №16», було проведено клініко-інструментальне обстеження 60 (35 хлопчиків і 25 дівчат) дітей віком від 1 до 17 років з геморагічним васкулітом різних форм та перебігу та 17 практично здорових дітей аналогічного віку та статі в якості групи контролю. Крім загальноприйнятих в педіатрії клінічних та параклiнiчних методів обстеження, що передбачені відповідними стандартами та протоколами, проведено комплекс спеціальних досліджень по визначенню в сироватці крові моноцитарного хемотаксичного протеїну-1 (МСР-1), метаболітів оксиду азоту (NO₂, NO₃, S-нітрозотіол), ФВ, а також оцінка функції ендотелію за допомогою ультразвукових методів дослідження. Дослідження проводили в динаміці: в гострий період геморагічного васкуліту (І період), коли клінічні та лабораторні ознаки були виражені найбільш яскраво та при виписці хворого зі стаціонару (ІІ період) та розвитку ознак клініко-лабораторної ремісії, або при розвитку ускладнень захворювання.

Використані різноманітні статистичні методи і показники, які дозволили досить детально проаналізувати багато взаємозв'язків (чи їх відсутність) з високим ступенем достовірності отриманих результатів.

29 дітей (48,3±6,42%) потрапили до групи дошкільного віку, 23 дитини (38,3±6,2%) - до періоду шкільного віку та лише 8 хворих (13,3±4,3%) до періоду статевого дозрівання. Таким чином, 86,6±4,3% (р=0,003) дітей хворіють на ГВ у віці до 12 років, що свідчить про значне «омолодження» цієї патології. 37 (61±6,2%) дітей з ГВ хворіли саме в осінньо-весняний період, 17 (28,3±5,8%) дітей - взимку та лише 6 (10±3,8%) хворих - влітку. 30 (50±6,4%) хворих основної групи мали обтяжливий алеогоанамнез, а саме у 11 (18,3±4,9%) - батьки відмічали наявність харчової алергії, у 5 (8,3±3,5%) - медикаментозної та 14 (23,3±5,4%) дітей - мали змішану алергію. Часті гострі респіраторні захворювання (4 та більше раз на рік) спостерігали у 44 (73,3±5,7%) дітей, наявність хронічних вогнищ інфекцій ЛОР-органів виявлено у 27 (45±6,4%) дітей, часті запальні захворювання дихальної системи - у 6 (10±3,8%) хворих та у 8 (13,3±4,3%) дітей виявлена персистуюча герпетична інфекція. У 41 (68,3±6%) хворих з ГВ зареєстровано порушення обміну речовин. У 34 (56,6±6,3%) хворих найбільшу частоту факторів, які передували розвитку ГВ, склали гострі респіраторні захворювання, майже у кожного 4 хворого розвитку хвороби сприяли ті чи інші алергійні процеси (23,3±5,4%), що підкреслює важливу патогенетичну роль алергії в розвитку ГВ у дітей. Згідно даним, які наводяться в літературі про високу значимість ангіни в розвитку ГВ, нами остання відмічена напередодні захворювання у 7 (11,6±4,1%) хворих.

Виявлено, що у 8 (13,3±4,3%) хворих зареєстрована шкірна форма захворювання, у 24 (40±10%) - шкірно-суглобова, у 19 (31,6±6%) - змішана форма ГВ та у 9 (15±4,6%) дітей - змішана форма з нирковим синдромом. У 40 (66,6±6,2%) дітей захворювання мало гострий перебіг, у 3 (5±2,8%) - затяжний та у 17 (28,3±5,8%) - рецидивуючий перебіг ГВ. І ступінь активності спостерігали у 19 (31,6±6%) хворих, у 22 (36,6±6,2%) хворих - ІІ ступінь та у 19 (31,6±6%) хворих -ІІІ ступінь активності захворювання. Серед дітей з І ступенем переважали хворі зі шкірно-суглобовою формою (52,6±11,4%), серед дітей з ІІ ступенем зафіксовано шкірно-суглобову та змішану форми (40,9±10,1% та45,5±10,6% відповідно) та серед дітей з ІІІ ступенем активності переважали хворі зі змішаною формою з нирковим синдромом (47,7±11,4%).

Діти з І ступенем активності надходили до стаціонару у стані середньої важкості. Висип на шкірі носив плямисто-папульозний характер з переважною локалізацією на нижніх кінцівках, у 7 (36,8±11,1%) дітей розповсюджувався на сідниці та у 5 (26,3±10,1%) - окрім того і на верхні кінцівки. Суглобовий синдром зустрічався у 13 (68,4±10,6%) хворих та проявлявся артралгіями і набряком уражених суглобів. У 4 (21,1±10,3%) хворих спостерігали абдомінальний синдром. Лабораторно в гострий період достовірно збільшувались рівні ШОЕ (р_І-к=0,000), глікопротеїдів (р_І-к=0,005), гамма-глобулінів і зниження значень бета-глобулінів (р_І-к=0,000, р_ІІ-к=0,008 відповідно). На фоні проведеної терапії повністю куповані клінічні прояви захворювання. Лабораторні показники клінічних та біохімічних досліджень набули нормальних рівнів в порівнянні з показниками групи контролю, що дозволило розцінювати це як розвиток клініко-лабораторної ремісії.

Діти, хворі на ГВ з ІІ ступенем активності, на момент надходження до клініки мали геморагічний плямисто-папульозний висип на шкірі. У 17 (77,2±8,9%) хворих захворювання почалось після перенесених запальних захворювань ЛОР-органів та верхніх дихальних шляхів, у 5 (22,7±8,9%) дітей - після порушень в дієті. Алергічні реакції в анамнезі засвідчили батьки 9 (40,9±10,4%) дітей, наявність хронічних вогнищ інфекції верхніх дихальних шляхів мали 10 (45,4±10,6%) хворих. Шкірний геморагічний синдром протікав з локалізацією висипу на нижніх кінцівках. Суглобовий синдром спостерігали у 19 (86,3±7,3%) хворих, який клінічно проявлявся артралгіями, набряком та обмеженням рухів. Найбільш частіше до патологічного процесу залучались гомілкові (18 (81,8±8,2%) спостережень), колінні (7 (31,8±9,9%) спостережень) та променезап'ясткові (3 (13,6±7,3%) спостережень) суглоби. Абдомінальний синдром діагностовано у 10 (45,4±10,6%) дітей, який проявлявся на фоні шкірного та суглобового синдромів та характеризувався переймоподібним болем в животі, у 2 хворих спостерігали нудоту та послаблення стулу. Лабораторні показники в гострий період характеризувалися достовірним збільшенням рівнів лейкоцитів з сегментоядерним нейтрофільозом та ШОЕ (р_І-к=0,000, р_І-к=0,000, р_І-к=0,000 відповідно), серомукоїду, глікопротеїдів та гамма-глобулінів. У 4 (18,1±8,1%) хворих спостерігали рецидив шкірного синдрому на фоні гострого респіраторного захворювання та приєднання симптомів загальної інтоксикації. Позитивна динаміка клінічних проявів ГВ, а саме покращення на 3-4 тижні захворювання загального стану дітей, відсутність шкірного, суглобового та абдомінальних синдромів, нормалізація клінічних та біохімічних показників свідчили про розвиток клініко-лабораторної ремісії у хворих з ІІ ступенем активності ГВ.

Хворі на ГВ з ІІІ ступенем активності патологічного процесу надходили до стаціонару переважно в стані середньої важкості (16 (84,2±8,3%) хворих) та 3 (15,7±8,3%) дітей перебували в важкому стані. Всім хворим були притаманні симптоми загальної інтоксикації, рясний геморагічний висип, 18 (94,7±5,1%) хворих скаржились на болі в суглобах, 11 (57,8±11,3%) хворих - на абдомінальні болі та у 5 (26,3±10,1%) дітей спостерігали нудоту, блювання та послаблення стулу. 13 (68,4±10,6%) дітей пов'язували розвиток хвороби з перенесеними напередодні гострими респіраторними захворюванями та 6 (31,5±10,6%) дітей - з похибками в дієті, прийманням ліків та укусами комах. З анамнезу життя відомо, що 12 (63,1±11,1%) дітей мали алергійну налаштованість та половина (52,6±11,4%) хворих мали захворювання верхніх дихальних шляхів та ЛОР-органів. Клінічно висип носив розповсюджений характер з тенденцією до злиття та супроводжувався свербежем та печінням. Суглобовий синдром зареєстровано у 18 (94,7±5,1%) хворих. До патологічного процесу залучались гомілкові (18 (94,7±5,1%) дітей), колінні - (8 (42,1±11,3%) дітей), променезап'ясткові (4 (21,1 ±9,3%) дітей) суглоби та у одного хворого зафіксовано ураження ліктьових суглобів. Абдомінальний синдром зареєстровано у 10 (52,6±11,4%) хворих та проявлявся на фоні шкірного та суглобового синдромів. Ураження нирок зафіксовано у 9 (47,3±11,4%) хворих на фоні шкірного, суглобового та абдомінального синдромів. У 2 хворих зміни в аналізах сечі зафіксовані в перші дні захворювання, у інших 7 хворих - на 2-3 тижні. Головним чином залучення нирок в патологічний процес фіксували у вигляді сечового синдрому (транзиторна гематурія, протеїнурія та циліндрурія). Лабораторні показники вказували на статистично достовірне підвищення рівнів лейкоцитів, палочкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів, ШОЕ (р_ІІІ-к=0,000, р_І-к=0,019, р_І-к=0,000, р_І-к=0,000 відповідно), підвищення рівнів серомукоїду, глікопротеїдів та гамма-глобулінів в порівнянні з показниками дітей групи контролю (р_І-к=0,000, р_І-к=0,000, р_І-к=0,000, відповідно). В подальшому, на фоні лікування у 11 (57,8±11,3%) хворих спостерігався рецидив шкірного синдрому. У дітей з ГВ, який перебігав з нирковим синдромом, сечовий синдром зберігався на протязі 1-2 місяців. На фоні лікування рівні лейкоцитів знизились (Т=26, р_І-ІІ=0,005), але залишились достовірно вищими за рівні групи контролю (р_ІІ-к=0,008). Рівні палочкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів, лімфоцитів та ШОЕ відповідали нормативним значенням (Т=0, р_І-ІІ=0,003, Т=26, р_І-ІІ=0,005, Т=22, р_І-ІІ=0,003, Т=1, р_І-ІІ=0,000 відповідно). Показники гострої фази запалення також знизились та досягли нормальних рівнів (серомукоїд Т=6, р_І-ІІ=0,000, глікопротеїдиТ=24, р_І-ІІ=0,004).

Аналіз показників коагуляційного гемостазу в залежності від ступеня активності ГВ в гострий період вказує на статистично достовірно підвищені рівні значень А та фібриногену (р<0,01) та низькі рівні T2, ІІТ та протромбінового індексу в порівнянні з показниками дітей групи контролю (р<0,01). Зміни показників систем зсідання та проти зсідання у дітей з важким перебігом ГВ мали найбільш виражений характер порушень. Такі зміни свідчать про суттєві порушення системи гемостазу, які проявляються різним ступенем гіперкоагуляції, яка, в свою чергу, знаходилась в прямій залежності від важкості перебігу захворювання. В період формування клініко-лабораторної ремісії спостерігали зменшення ознак гіперкоагуляції та покращання процесів фібринолізу, що сприяло врівноваженню функціональної активності систем зсідання та протизсідання крові.

Специфічні та неспецифічні фактори захисту при ГВ у дітей мали значні зміни, які характеризувалися підвищенням рівнів ЦІК, показники яких знаходиться в прямій залежності від важкості перебігу ГВ, від мінімального до максимального ступеня активності патологічного процесу. Підвищений рівень ЦІК пояснюється гіперпродукцією всіх класів Ig, які є постачальниками антитіл під час утворювання імунних комплексів. Наявні кореляційні зв'язки у дітей з ІІ ступенем активності рівнів Ig A, Ig M, Ig G та CD₂₂ (r_xy = +0,44, r_xy = +0,53, r_xy = +0,73 відповідно, n=22) та у у дітей з ІІІ ступенем активності рівнів Ig A, Ig M, Ig G та CD₂₂ (r_xy = +0,86, r_xy = +0,80, відповідно, n=19) пояснює підвищений рівень В-лімфоцитів та активне утворення всіх видів Ig. Зміни представників клітинного імунітету характеризувались підвищенням рівнів Т-хелперів та зниженням рівнів Т-супресорів та, як наслідок, підвищення значень співвідношення CD₄/CD₈, тобто імунорегуляторного індексу, який знаходився в прямій залежності від активності патологічного процесу.

Отримані дані відносно процесів фагоцитозу вказують на виснаження його компенсаторних можливостей, зокрема, киснезалежних та кисненезалежних механізмів кілінга та відчиняє шлях до хронізації імунокомплексного процесу, розвитку імунопатологічних органних уражень, ускладнень, включаючи і формування гломерулонефриту, на що вказують найбільш виражені зміни у дітей з максимальним ступенем активності.

При фізіологічних умовах ендотелій судин продукує велику кількість біологічно активних факторів, які безперервно пов'язані з гемостазом, фібринолізом, порушенням судинного тонусу і проникністю судин. Проведений аналіз біохімічних чинників функції ендотелію теж вказує на певні його порушення. Так, у дітей із шкірною та шкірно-суглобовою формою ГВ в гострий період захворювання підвищувались рівні NO₃, S-нітрозотіолу та ФВ (р<0,01), при збереженні нормальних рівнів NO₂. У дітей зі змішаною формою захворювання показники метаболітів оксиду азоту залишались на рівні нормальних при порівнянні з показниками групи контролю, а вміст ФВ продовжував зростати. Вищенаведені показники у дітей зі змішаною формою та нирковим синдромом також мали певні зміни, а саме, рівні метаболітів оксиду азоту знизились майже вдвічі, а рівень S-нітрозотіолу - втричі в порівнянні з показниками групи контролю (р<0,01). Рівень ФВ підвищувався більш ніж в півтора рази в порівнянні з показниками групи контролю (р<0,01). У дітей з І та ІІ ступенем активності рівень NO₂ не відрізняється від рівнів показників групи контролю, а у дітей з ІІІ ступенем активності зафіксоване зменшення його рівнів вдвічі відносно дітей групи контролю (р<0,01). Показники NO₃ та S-нітрозотіолу з мінімальним та середнім ступенем активності ГВ майже вдвічі вищі за рівні у дітей групи контролю (44,27(33,42;46,78) мкмоль/л, 0,64(0,52;0,69) ммоль/л та 44,93(36,14;51,24) мкмоль/л, 0,55(0,48;0,64) ммоль/л відповідно), та навпаки у дітей з ІІІ ступенем активності виявлено значне зменшення рівнів NO₃ та S-нітрозотіолу (13,98(13,21;14,73) мкмоль/л, 0,11(0,08;0,18) ммоль/л, відповідно) (р<0,01).

Достовірні коефіцієнти кореляції у дітей з І ступенем активності ГВ рівнів NO₂ та сегментоядерних нейтрофілів (r_xy = +0,58, n=19), рівнів NO₃ та ШОЕ (r_xy = +0,62, n=19), у дітей з ІІ ступенем активності - рівнів NO₂ та сегментоядерних нейтрофілів (r_xy = +0,46, n=22), рівнів лейкоцитів в периферичній крові та NO₃, S-нітрозотіола, ФВ (r_xy = +0,64, r_xy = +0,42, r_xy = +0,52, відповідно, n=22) свідчили про залежність концентрації метаболітів оксиду азоту та ФВ від активності запалення. У дітей з ІІІ ступенем активності ГВ зафіксовано достовірні кореляційні зв'язки показників лейкоцитів в периферичній крові та NO₂, NO₃, S-нітрозотіола, ФВ (r_xy = -0,62, r_xy = -0,59, r_xy = -0,59, r_xy = +0,78 відповідно, n=19), рівнів ШОЕ та NO₂, NO₃, S-нітрозотіола, ФВ (r_xy = -0,65, r_xy = -0,48, r_xy = -0,53, r_xy = +0,65 відповідно, n=19), рівнів серомукоїду та NO₂, NO₃ (r_xy = -0,61, r_xy = -0,57, відповідно, n=19).

Таким чином, підвищення концентрації метаболітів оксиду азоту в сироватці крові (NO₂, NO₃, S-нітрозотіол) у дітей, хворих на геморагічний васкуліт, з мінімальним та середнім ступенем активності патологічного процесу, в гострий період захворювання, ймовірно, пов'язано з компенсаторною реакцією організму, спрямованої на дилатацію мікроциркуляторного русла, з метою виведення з поверхні ендотелію ЦІК та продуктів гіперкоагуляції за рахунок активації ендотеліальної NOS. При ІІІ ступені активності проявляється фактор «виснаження» синтезу оксиду азоту та, як наслідок, його метаболітів. При ІІІ ступені активності захворювання виявлено наступне: чим нижче рівень метаболітів оксиду азоту, тим вище значення показників гострої фази запалення (р<0,01).

Отримані дані закономірно відображають патологічну направленість запального процесу, оскільки ГВ являється представником імунозапального, зокрема імунокомплексного захворювання, чим і зумовлена, вірогідно, пряма кореляційна залежність рівнів ЦІК, Ig A, M, G, CD22 (В-лімфоцитів) і метаболітів оксиду азоту та ФВ при І та ІІ ступенях активності ГВ. При ІІ та ІІІ ступенях активності ГВ реєструються кореляційні зв'язки метаболітів оксиду азоту і ФВ та субпопуляцій Т-лімфоцитів, зокрема CD4 (Т-хелперів) - позитивні коефіцієнти кореляції і CD8 - негативні, характеризуючи, очевидну, подальшу наростаючу напруженість імунного запалення з розвитком дисфункції CD4/CD8 в напрямку переважання кількісної і відносної кількості CD4, сприяючи подальшому розвитку запального процесу за участю активованихTh-2.

При ІІ та ІІІ ступенях активності ГВ зафіксовано достовірні коефіцієнти кореляції рівнів метаболітів оксиду азоту і фагоцитарної функції гранулоцитів з активацією кисневозалежної функції (NST-тест) нейтрофілів, так і при активності запалення ІІІ ступеня - кисневонезалежної функції (ЛКБ) фагоцитозу. Вбачаючи в цьому позитивну функцію активації неспецифічних факторів захисту, спрямовану на елімінацію циркулюючих імунних комплексів, слід зауважити, що надмірна активація фагоцитозу може супроводжуватись і активацією iNOS з утворенням токсичних радикалів азоту. Активні радикали азоту активують або інгібують інші міжмолекулярні зв'язки, порушують баланс внутрішньоклітинних шляхів і активують запалення, переводячи компенсаторну реакцію на рейки патологічного процесу.

Аналіз зв'язків маркерів ураження ендотелію та показників гемостазу вказує на причетність оксиду азоту та ФВ до змін коагуляційного потенціалу крові, зокрема активації згортаючої системи крові та судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, а значить і формування судинно-тромбоцитарного синдрому при геморагічному васкуліті. У дітей з І ступенем активності виявлено достовірні зворотні кореляційні зв'язки показників значення часу досягнення половинної згортаючої активності (Т1) та рівнів NO₂, S-нітрозотіола в сироватці крові (r_xy = -0,48, r_xy = -0,47 n=19), рівнів тромбоцитів в периферичній крові, ІІТ, фібриногену та фактору Віллебранда (r_xy = -0,54, r_xy = -0,54, r_xy = +0,48, відповідно, n=19). У дітей з ІІ ступенем активності ГВ наявна статистично значима пряма кореляція показників тромбоцитів та NO₃, ФВ (r_xy = +0,44, r_xy = +0,54, відповідно, n=22). У дітей з ІІІ ступенем активності встановлено достовірний зворотній кореляційний зв'язок рівнів фібриногену та NO_2, NO₃ (r_xy = -0,54, r_xy = -0,54, відповідно, n=19), рівнів активності зсідання (А, %) та NO₃ (r_xy = -0,47, n=19).

Оцінка маркерів дисфункції ендотелію в залежності від активності захворювання в період клініко-лабораторної ремісії показала, що у дітей з І ступенем активності ГВ рівні метаболітів оксиду азоту не відрізнялись від показників дітей групи контролю Рівень ФВ реєструвався з незначною тенденцією до збільшення (104,32 (98,78;110,32) %). Аналізуючи аналогічні показники дітей, що мали ІІ ступінь активності захворювання, нами доведено, що показники NO₂ та S-нітрозотіолу були на рівнях встановленої норми, рівень NO₃ статистично достовірно перевищував рівень групи контролю на 32,4%. Так, достовірно вищим був рівень ФВ, що становив (139,73 (130,98;147,29) %, що 1,4 рази вище рівня ФВ дітей групи контролю (р<0,01). У дітей з ІІІ ступенем активності патологічного процесу з'ясовано, що рівні метаболітів оксиду азоту достовірно нижчі, ніж у дітей групи контролю, а рівень ФВ на 19,7 % вищий за аналогічний показник групи контролю (р<0,01). Такі результати можуть свідчити на користь більшої схильності дітей з ІІІ ступенем активності ГВ до розвитку ендотеліальної дисфункції, виникнення більш виражених клініко-лабораторних проявів захворювання та ускладнень.

Проведений аналіз залежності показників функції ендотелію ЗСА в залежності від форми захворювання показав, що у дітей зі шкірною, шкірно-суглобовою та змішаною формами показники товщини КІМ ЗСА не відрізнялись від показників дітей групи контролю. Достовірне потовщення КІМ ЗСА зареєстровано при змішаній формі з нирковим синдромом (1,00 (0,90;1,00) мм), порівняно з показником дітей групи контролю (р<0,01), що свідчить про виражені прояви ендотеліальної дисфункції у обстежених дітей з даною формою захворювання. Також треба зазначити, що у дітей з максимальним ступенем активності товщина КІМ СА склала 0,90 (0,90;1,00) мм, що майже на 50 % вище, ніж у дітей групи контролю (р<0,01). У дітей з І та ІІ ступенем активності змін товщини КІМ ЗСА виявлено не було.

Ендотелійзалежна вазодилатація є важливим показником, що відображає функціональний стан судинної стінки. Встановлено, що вимір ступеня ендотелійзалежної дилатації плечової артерії в період реактивної гіперемії є неінвазивним і доступним об'єктивним методом оцінки функції ендотелію. Результати d ПА до оклюзії дозволили констатувати відсутність залежності цього показника від форми захворювання. Процент приросту діаметра ПА на 30 с та 60 с після оклюзії у дітей зі всіма формами ГВ мав негативні значення, що статистично достовірно відрізнялось від показників дітей групи контролю (р<0,01). Найбільші зміни встановлено у дітей зі змішаною формою та змішаною з нирковим синдромом (-10,71 (-13,79;-3,44) % та -12,00 (-14,28;-9,67) % відповідно). Аналізуючи функцію ендотелію у дітей, хворих на ГВ, в залежності від активності захворювання, статистично значущих відмінностей розміру вихідного діаметра ПА в порівнянні з дітьми групи контролю не виявлено. Показники ЕЗВД як на 30 с, так і на 60 с мали негативну реакцію, а саме прояви вазоконстрикції та мали достовірну різницю в порівнянні з показниками групи контролю (р<0,01). Виявлені зміни показників ультразвукової доплерографії плечових артерій дітей, хворих на ГВ, можуть свідчити про підвищення загального периферичного опору судин, що більш виражене у дітей з максимальною активністю захворювання.

Аналіз зв'язків ультразвукових параметрів функції ендотелію виявив певні зміни. Так, у дітей з мінімальною активністю виявлені статистичо значимі зворотні кореляційні зв'язки значень КІМ ЗСА та NST-тесту (r_xy = -0,47, n=19) та показників d ПА до оклюзії і фагоцитуючих нейтрофілів, NST-тесту, Ig A, Ig M, Ig G (r_xy = -0,52, r_xy = -0,55, r_xy = -0,51, r_xy = -0,56, r_xy = -0,47, n=19, відповідно), показників КД₃₀ та абсолютної кількості CD22 (r_xy = -0,53, n=19). У дітей з ІІ ступенем активності виявили наявність достовірних прямих кореляційних зв'язків показників КІМ ЗСА та ІАН, Ig A (r_xy = +0,52, r_xy = +0,46, n=22, відповідно), що свідчить про причетність цих імунологічних показників до структурних та функціональних порушень ендотелію судин. Кореляційний аналіз субпопуляцій Т-лімфоцитів та показників ЕЗВД плечової артерії виявив багаточисленні достовірні прямі (CD8, CD22, CD16) зв'язки. Серед дітей з максимальним ступенем активності зафіксовані наступні коефіцієнти кореляції: рівнів КІМ ЗСА та абсолютної кількості CD22, фагоцитуючих нейтрофілів, Ig М (r_xy = +0,49, r_xy = -0,48, r_xy = +0,49, n=19, відповідно). Наявні кореляційні зв'язки між окремими інструментальними показниками ендотеліальної функції у обстежених дітей з ГВ з різним ступенем активності та біохімічними маркерами ендотеліальної дисфункції, які найбільш яскраво проявляються у дітей з максимальним ступенем активності, свідчать про безпосередню участь метаболітів оксиду азоту (NO_2, NO3, S-нітрозотіола) та ФВ в потенціюванні запального процесу судинної стінки і, як наслідок, ремоделюванні судинного русла.

Під час порівняння показників КІМ ЗСА в гострий період захворювання та період клініко-лабораторної ремісії, виявлена позитивна динаміка на фоні терапії. Проте, стан ендотеліаьної функції залишався негативним, за даними ЕЗВД та за даними показників судинного опору, відображаючи, напевно, відставання біологічної репарації запального процесу від показників клінічної ремісії.

Показники МСР-1 в сироватці крові у обстежених нами дітей, хворих на ГВ, була в майже в 4 рази більшою порівняно з показником групи контролю та не мала вірогідної різниці в залежності від статі та віку. Аналіз рівнів МСР-1 в залежності від форми ГВ показав, що достовірне збільшення цих показників зареєстровано при всіх формах захворювання в обстежених дітей в порівнянні з показниками дітей групи контролю (р<0,01), але найвищий результат зафіксовано при змішаній формі з нирковим синдромом - 2350,6 (2225,3;2864,3) пг/мл, що в 6,3 рази вище відносно даних групи контролю (р<0,01). У пацієнтів зі шкірно-суглобовою та змішаною формами рівні МСР-1 достовірно не різнились та склали 1239,4 (900,4;1627,4) пг/мл та 1290,6 (980,6;2039,4) пг/мл, відповідно. Найнижчий результат зафіксовано у хворих зі шкірною формою ГВ (958,6 (880,3;1065,4) пг/мл). Ураження мікроциркуляторного русла нирок при ГВ, як правило, визначає прогноз захворювання, будучи потенційно небезпечним проявом. Показник відносного ризику розвитку ниркового синдрому у дітей з ГВ при рівні МСР-1 у сироватці крові вище ніж 2040 пг/мл склав RR=11,5 95% ДІ: 2,6-49,1. Оцінка показників МСР-1 в залежності від активності патологічного процесу у дітей, хворих на геморагічний васкуліт, вказує на значне збільшення його значень. Зокрема, треба відмітити залежність рівнів МСР-1 в сироватці крові від ступеня активності ГВ. Так, у дітей з І ступенем активності реєстрували найменші значення МСР-1 (870,4 (786,5;955,3) пг/мл), у дітей із ІІ ступенем ці показники склали 1280,6 (1127,4;1430,2) пг/мл. Найвищі показники зафіксовано у дітей з ІІІ ступенем активності ГВ (2350,6 (2050,2;2780,6) пг/мл), що майже в 6,3 рази вище показників дітей групи контролю (р<0,01). Дані, отримані при попарному порівнянні вказують на достовірну різницю дітей з різним ступенем активності ГВ як відносно показників групи контролю, так і між собою (р<0,01).

Аналіз результатів МСР-1 в сироватці крові в період клініко-лабораторної ремісії в залежності від форми ГВ вказує на збереження високих значень їх рівнів відносно показників групи контролю (р<0,01), що підтверджується достовірними значеннями отриманими при попарному порівнянні за критерієм Мана-Уітні. Також на фоні проведеної терапії залишились високі значення МСР-1 у дітей зі змішаною формою та нирковим синдромом (2254,0 (2003,8;2517,4) пг/мл) в порівнянні з показниками інших форм захворювання (р<0,01). Так, найменші рівні зафіксовано у дітей з мінімальним ступенем активності (660,4 (540,4;758,3) пг/мл). У дітей з ІІ ступенем активності рівень МСР-1 склав 1077,4 (1032,4;1291,4) пг/мл та найвищі показники виявлені у дітей з максимальним ступенем активності патологічного процесу в період клініко-лабораторної ремісії (2003,8 (1504,9;2254,0) пг/мл). Під час проведення аналізу показників МСР-1 в сироватці крові дітей, хворих на ГВ, з різним ступенем активності патологічного процесу в гострий період захворювання та в період клініко-лабораторної ремісії встановлені статистично достовірні відмінності (р<0,01). Зокрема, рівні МСР-1 достовірно знижувались у дітей від мінімального до максимального ступеня активності ГВ, що ймовірно свідчить на користь зменшення або ліквідації активного запального процесу судин та, як наслідок, тенденція до нормалізації порушень функції ендотелію віддзеркалюючи ефективністьі проведених лікувальних заходів.