Главная Коллекция "Revolution" Медицина Патогенетичні механізми функціональних порушень тромбоцитів за умов прогресування хронічної ішемії головного мозку

Патогенетичні механізми функціональних порушень тромбоцитів за умов прогресування хронічної ішемії головного мозку

Фактори ризику порушення мозкового кровообігу та предиктори прогресування хронічної ішемії головного мозку. Медикаментозна терапія хворих з дисциркуляторною енцефалопатією. Функціональний стан тромбоцитів на фоні стандартної медикаментозної терапії.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 745,4 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

В останні роки проявився підвищений інтерес до дослідження Тц in vitro, що обумовлено пошуком нових високоінформативних лабораторних показників для діагностики прогресування цереброваскулярної патології. Вважається, що альтерація мієлінових волокон білої речовини обумовлена тромбогенезом внаслідок стійкої активації Тц. Така гіпотеза обумовлює пошук діагностичних маркерів, що дозволив би оцінити ураження білої речовини головного мозку, яке пов'язане з когнітивними порушеннями. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kuriyama%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26388436111] виявили значне підвищення експресії молекул CD62P (маркера активації Тц) при збільшенні тяжкості ураження білої речовини головного мозку. Доведена значна негативна кореляція між рівнями CD62P і нейропсихологічним тестом MMSE, а отже рівень CD62P може бути чутливим клінічним маркером раннього виявлення демієлінізації з когнітивними порушеннями. Сучасні дослідження також показали, що рівень дизінтегріна і металлопептідази 10 (ADAM10) знижуються при хворобі Альцгеймера (ХА) порівняно зі здоровими суб'єктами. У зв'язку з цим [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Manzine%20PR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23970375124] спробували з'ясувати чи корелює рівень тромбоцитарного ADAM10 з тестом малювання годинника, який є простим і надійним показником здатності і зорово-просторової орієнтації виконавчої функції у пацієнтів з ХА. Дійсно, у хворих з ХА мала місце позитивна кореляція між експресією ADAM10 і кількістю балів у тесті; серед здорових суб'єктів такої кореляції не було знайдено. Таким чином, поєднання біомаркерів Тц, таких як ADAM10 і когнітивних тестів можуть бути корисним для більш надійної діагностики ХА. Визнано, що Тц крові беруть участь у біохімічній взаємодії з нейронами, що дозволило [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Veitinger%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2524850857] з'ясувати інформативність чотирьох білків Тц для діагностики ХА. Оцінка суми мас-спектрометрії білків довела високу чутливість (94%) і специфічність (89%) цих біомаркерів у пацієнтів з хворобою Альцгеймера, що може використовуватися для рутинного скринінгу захворювання.

Відомо, що церебральна амілоїдна ангіопатія (САА) є критичним фактором у патогенезі хвороби Альцгеймера (ХА). У клінічних умовах, майже 98% пацієнтів з ХА мають амілоїдну ангіопатію, і у 75% з них вона оцінюється як важка. Така ангіопатія характеризується відкладенням бета-амілоїдного пептиду (в основному Aв40) у стінках судин головного мозку, яке викликає дегенерацію елементів судин, зменшує мозковий кровоплин і посилює когнітивний дефіцит. В останній час збільшуються свідоцтва того, що активація Тц може ініціювати початок і розвиток ХА [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhang%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24235853160]. По-перше, активація Тц і адгезія до стінки судини є початковим етапом судинної травми. Активовані Тц сприяють циркуляції Aв (головним чином Aв1-40), який, у свою чергу, активує Тц і призводить до порочного кола - підвищення продукції амілоїду в ушкодженій судині. По-друге, неконтрольована активація Тц призводить до хронічної запальної реакції внаслідок секреції хемокінів (зокрема, тромбоцитарного фактора-4), який регулює активацію Т-клітин, експресію і секрецію молекул RANTES, і макрофагального запального протеїну [MIP-1б], інтерлейкінів (ІЛ-1в, ІЛ-7 і ІЛ-8), простагландинів і ліганда CD40. Взаємодія цих біологічних модуляторів з Тц, ендотеліальними клітинами і лейкоцитами забезпечує локальну запальну реакцію, що сприяє формуванню церебральної амілоїдної ангіопатії. Нарешті, активовані Тц формують фібрин, який є стійким до руйнування в присутності Aв 42. Таким чином, дослідження Тц in vitro може забезпечити нові можливості для розробки терапії при амілоїдній ангіопатії.

Інтерес до Тц набув несподіваного продовження у зв'язку з розробкою способів трансплантації стовбурових клітин для обмеження прогресування нейродефіциту після тяжкого інсульту, при хворобі Альцгеймеру і т.п. Отримання стовбурових клітин гальмується біологічними та етичними правилами, а отже використання аутогенних нервових стовбурових клітин (eNSC) для усунення пошкоджень в різних неврологічних розладів було б доцільно. Такі клітини мешкають в спеціалізованих судинних нішах у певних регіонах, таких як субвентрікулярна зона бічного шлуночка і мають необмежений потенціал для створення нейронів і гліальних клітин. Важливу роль у виживанні, дозріванні, диференціації, міграції та нейрогенезі стовбурових клітин відіграють взаємовідносини між новими нервовими і ендотеліальними клітинами. В цьому контексті згадали про Тц, які містять різні фактори росту і трофіки, які необхідні для ангіогенезу і нейрогенезу, а отже, можуть служити як нові терапевтичні носії біологічно активних молекул для управління процесом довгострокового аутогенного відновлення нейронів у корі головного мозку [148].

Вищесказане обґрунтовує актуальність вивчення функціонального стану Тц та їх внутрішньоклітинних сигнальних систем і співставлення з клініко-інструментальним обстеженням хворих із цереброваскулярною патологією, що може стати основою вдосконалення системи діагностики, прогнозу прогресування і оцінки ефективності лікування хворих з ХІМ і ішемічним інсультом.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Характеристика груп дослідження

Дослідження виконане на 115 хворих з хронічним і гострим порушенням мозкового кровообігу. Пацієнти були обстежені та проходили лікування у 2-му неврологічному відділенні та відділенні нейрореанімації Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання протягом 2008-2013 рр. Залежно від типу порушення мозкового кровообігу усіх хворих розподілили на дві групи (табл. 2.1). До 1-ї групи були включені пацієнти з ДЕП, серед яких жінок (n=56) було більше, ніж чоловіків (n=24). Вік жінок 64,0±2,0 роки мало відрізнявся від показника у хворих чоловічої статі -72,0± 3,6 роки . Міжгрупові співставлення показали, що вік пацієнтів з ДЕП і ІшІ статистично значуще не відрізнявся. Середнє значення когнітивної продуктивності за шкалою MMSE сягало 25,0±0,6. Серед пацієнтів 2-ї групи з ГПМК за ішемічним типом тромботичного ґенезу було 15 чоловіків, вік яких становив 60,92,6 роки (95% ДІ 55-68), і 20 жінок віком 69,11,7 (ДІ 60-76) років. Об'єм інсульту за даними КТ склав 15,5 см3 (ДІ 7,5-37,5 см3).

Група контролю включала 20 здорових волонтерів, що проходили діагностичне обстеження і не мали клініко-лабораторних ознак цереброваскулярної та кардіальної патології. Контрольна група була зіставна за віком із пацієнтами основної групи. Комісією з етичних питань та біоетики ДП «УкрНДІ МТ» (протокол № 4/15 від 05.02.2016 р.) визначено, що всі наукові дослідження за участю людей здійснювали згідно з біоетичними нормами.

Критеріями включення хворих з ДЕП у дослідження були:

1) наявність клінічних проявів ХІМ, підтверджених результатами лабораторного та інструментального обстеження;

2) інформована згода пацієнта чи його рідних на проведення дослідження

Таблиця 2.1

Характеристика груп хворих з порушеннями мозкового кровоплину

Показники

1 група (ДЕП)

2 група (ІшІ)

Контрольна група

Кількість хворих

80

35

20

- Жінки

56

20

12

- Чоловіки

24

15

8

Вік

65,4±1,4

65,6±1,6

66,0±2,3

- Жінки

64,0±2,0

69,1±1,7

65,7±2,8

- Чоловіки

72,0±3,6

60,9,1±2,6

66,4±1,9

Критеріями виключення пацієнтів з ДЕП із дослідження були:

1) інсульт давністю менше 6 міс; наявність важких наслідків інсульту у вигляді геміпарезу або вогнищевих порушень коркових функцій (афазія, апраксія, синдром ігнорування і т.д.);

2) наявність деменції (оцінка за Mini Mental State Examination - MMSE менше 24 балів) або вираженої депресії (оцінка за геріатричною шкалою депресії при деменції вище 10 балів);

3) перенесені тяжкі травматичні або запальні захворювання мозку;

4) пухлини головного мозку;

5) підтверджений діагноз епілепсії, або окремі епілептичні напади в анамнезі;

6) наявність інших неврологічних (хвороба Альцгеймера, Паркінсона, мультисистемні дегенерації ЦНС, алкогольна енцефалопатія), або психіатричних захворювань;

7) тяжкі захворювання печінки, серцево-судинної системи, легенів або нирок;

8) прийом психотропних препаратів, які могли вплинути на когнітивні функції на момент включення в дослідження;

9) госпіталізація пацієнтів під час вихідних днів чи свят.

У дослідження також включалися хворі з ішемічним інсультом, які відповідали наступним критеріям:

1) наявність письмової інформованої згоди, підписаної хворим або його найближчими родичами (при крайній тяжкості пацієнта);

2) встановлений діагноз ГПМК відповідно до критеріїв МКБ-10, підтверджений даними КТ або МРТ головного мозку;

3) госпіталізація протягом першої доби виникнення ГПМК.

Критеріями виключення пацієнтів з ішемічним інсультом були:

1) вкрай важкий стан пацієнта з рівнем свідомості нижче 5 балів за шкалою коми Глазго;

2) регрес неврологічної симптоматики протягом перших 24 год від початку захворювання;

3) лакунарний інсульт; гострий внутрішньочерепний крововилив;

4) важкі неврологічні захворювання (епілепсія, деменція, розсіяний склероз, черепно-мозкова травма важкого ступеня, пухлини центральної нервової системи);

5) декомпенсація серцевої, легеневої, ниркової, печінкової недостатності;

6) наявність ВІЛ-інфекції, сифілісу, вірусних гепатитів, туберкульозу;

7) алкоголізм, наркоманія.

Крім того, під час аналізу отриманих даних враховували вплив таких факторів, як: стать, вік, наявність супутньої патології, залучення у атеротромбоз артерій, локалізацію зони ураження мозку, загальний стан пацієнтів на момент госпіталізації та у динаміці спостереження.

2.2 Клініко-інструментальне обстеження хворих з дисциркуляторною енцефалопатією і ішемічним інсультом

Клініко-інструментальне дослідження проводили на момент госпіталізації, через 24-48 год після початку лікування та перед випискою зі стаціонару (на 8-14 добу).

Для встановлення діагнозу ДЕП необхідна наявність таких критеріїв:

1. Клінічні ознаки ураження головного мозку: неврологічні, когнітивні, емоційно афективні, підтверджені психодіагностичними, психопатологічними методами.

2. Серцево-судинне захворювання (атеросклероз, АГ та ін.), що виявляється з анамнезу та інструментальними методами.

3. Причинно-наслідковий зв'язок між 1-м і 2-м критерієм.

4. Структурні зміни головного мозку за даними нейровізуалізації (комп'ютерна томографія і магніторезонансна томографія головного мозку).

5. Клінічні ознаки прогресування церебровакулярної недостатності.

Необхідні методи обстеження для встановлення діагнозу ДЕП:

1. Клініко-неврологічне обстеження з обов'язковою аускультацією каротидних артерій.

2. Психодіагностичне обстеження (MMSE, «Запам'ятовування 10 слів», та ін.).

3. КТ або МРТ головного мозку.

4. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) екстра- та інтракраніальних судин головного мозку.

5. Офтальмоскопія.

6. Електрокардіографія (ЕКГ).

7. Моніторинг артеріального тиску та ЕКГ (за показаннями).

8. Біохімічне дослідження крові.

9. Електроенцефалографія (за показаннями).

Діагноз ДЕП встановлювали при відповідності захворювання наступним критеріям [117]: наявність об'єктивно виявлених психічних і неврологічних симптомів, які мають тенденцію до прогресування; наявність ознак цереброваскулярного захворювання, у тому числі факторів ризику (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, порушення серцевого ритму та інші) та / або анамнестичних чи інструментально підтверджених ознак ураження мозкових судин та / або речовини мозку; причино-наслідковий зв'язок між клінічними проявами та цереброваскулярним захворюванням з доведеними змінами речовини мозку судинного ґенезу при рентгенівській або магнітно-резонансній комп'ютерній томографії (КТ / МРТ), що відповідають основним клінічним проявам, та / або наявністю когнітивного дефекту чи рухових порушень підкорково-лобного типу (лобова дісбазія / дизартрія) з урахуванням особливостей перебігу, що вказують на судинний ґенез симптомів (поступове прогресування); відсутність ознак, характерних для інших захворювань, які здатні пояснити клінічну картину.

Вираженість когнітивного дефіциту оцінювали за шкалою короткого дослідження психічного статусу - MMSE (Mini-mental scale examination) [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Folstein%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3989183146] (табл. 2.2).

Таблиця 2.2

Критерії нейропсихологічного тестування хворих з хронічною

ішемією мозку за шкалою MMSE

Показники когнітивної функції

Бали

Орієнтація

максимум 10 балів

Пам'ять

максимум 6 балів

Рахункові операції

максимум 5 балів

Перцептивно-гностичні функції

максимум 9 балів

Загальний показник когнітивної продуктивності

максимум 30 балів

При цьому враховували загальну кількість балів, набрану кожним окремим пацієнтом та у середньому по групі. Залежно від кількості балів стан пацієнтів оцінювали, як помірні когнітивні порушення -24-25 балів, легкі когнітивні порушення - 26-27 балів і когнітивна продуктивність не порушена 28-30 балів. За вираженістю неврологічної симптоматики і когнітивних порушень виділяли три стадії ДЕП.

Відповідно до діючої класифікації [20, 33] виділяли наступні варіанти ДЕП (табл. 2.3): гіпертонічна дисциркуляторна енцефалопатія; атеросклеротична енцефалопатія; хронічна судинна вертебрально-базилярна недостатність; змішані форми.

Таблиця 2.3

Характеристика груп хворих хронічною ішемією головного мозку

Стадії

ДЕП

Варіанти ДЕП

Гіпертонічна

ДЕП

Атеро-склеротична

ДЕП

Хронічна судинна вертебрально-базилярна

недостатність

Змішані

форми

Всього

І-а

2

6

9

0

17

ІІ-а

7

13

12

4

36

ІІІ-я

4

9

4

10

27

Всього

13 (16,3%)

28 (35%)

25 (31,2%)

14(17,5%)

80

Для об'єктивізації оцінки неврологічного статусу пацієнтів з ішемічним інсультом користувалися загальновизнаною шкалою інсультів національного інституту здоров'я - NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) [126]. Перелік критеріїв оцінки та трансфер у бали наведені у таблиці 2.4. Залежно від кількості балів тяжкість стану хворих з ішемічним інсультом оцінювали, як: тяжкий -15 балів і вище, середній - 8-14 балів і легкий 0-7 балів.

Серед клініко-анамнестичних факторів враховували терміни та умови початку захворювання (уві сні чи під час активного періоду), які були перші симптоми і чи були судоми під час маніфестації інсульту, наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу й дизциркуляторної енцефалопатії [102]. Крім того визначали наявність та тривалість ішемічної хвороби серця (ІХС), цукрового діабету (ЦД), гіпертонії, ожиріння, шкідливі звички (паління, алкоголь), наявність попередніх інфарктів чи інсультів в анамнезі.

Всім хворим проводили ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) брахіоцефальних артерій (ультразвукова система GE Medical Systems VIVID 7) по стандартній методиці [152]. Досліджували загальну сонну (ЗСА), внутрішню сонну (ВСА), хребетну (в екстракраніальному відділі, ЕХА та інтракраніальному відділах, ІХА) і базілярній (БА) артерії. Визначали лінійну швидкість кровоплину, товщину шарів стінки судини і коефіцієнт інтима/медіа (КІМ).

Для верифікації ураження мозку та з метою оцінки розміру й динаміки формування осередку некрозу використовували нейровізуалізаційні методи. Усім хворим було проведено дослідження головного мозку з використанням методу комп'ютерної томографі (спіральної та мультизрізової). З урахуванням клінічної картини, діагнозу ДЕП відповідали такі зміни на томограмах: лейкоареоз; множинні лакунарні вогнища у білій речовині і підкоркових вузлах, рідше в варолієвому мосту і мозочку; мікрокрововиливи; «німі» інфаркти; численні дрібні постінсультні кисти, що поєднуються з помірною атрофією мозку і розширенням всіх відділів шлуночкової системи [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Staals%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26189091151]. За умов ГПМК при КТ визначали локалізацію та розмір ураження мозку. Крім того визначали положення (наявність зміщення) серединних структур мозку, розмір шлуночків мозку та підоболонкових просторів, що дозволяло скласти загальне судження щодо ліквородинаміки за умов ГПМК.

Таблиця 2.4

Критерії оцінки тяжкості неврологічного статусу хворих на інсульт

Ознаки

Визначення значень балів шкали

Бали

Свідомість (рівень активності)

Ясна

Приглушення (пацієнт загальмований, проте реагує на запитання)

Сопор (необхідна повторна, сильна чи болісна стимуляція для того, щоб здійснити рух чи бути доступним до контакту)

Кома (речовий контакт неможливий, відповідь на подразнення у виді рефлекторних рухових чи вегетативних реакцій)

0

1

2

3

Свідомість: відповіді на питання

Правильні відповіді на обидва запитання

0

Правильна відповідь на одне запитання

1

Неправильні відповіді на обидва запитання

2

Виконання інструкцій

Виконує обидві команди правильно

0

Виконує одну команду правильно

1

Обидві команди виконує неправильно

2

Реакція зірців на світло

Обидва реагують

0

Реагує один

1

Немає реакції з обох сторін

2

Рух очних яблук

Норма

0

Частковий параліч зору (проте немає фіксованої девіації очних яблук)

1

Фіксована девіація очних яблук

2

Поля зору

Немає порушень

0

Часткова геміанопсія

1

Повна геміанопсія

2

Параліч м'язів

лиця

Немає

0

Легкий (асиметрія)

1

Помірно виражений параліч нижньої групи мімічних м'язів

2

Повний (відсутній рух) параліч верхньої і нижньої груп мімічних м'язів

3

Ознаки

Визначення значень балів шкали

Бали

Рух у руці на боці парезу

Рука не опускається

0

Хворий спочатку утримує руку у заданому положенні, потім рука починає опускатися

1

Рука починає падати донизу, проте хворий спробує утримати її проти сили тяжіння

2

Рука одразу падає, хворий не може підняти руку

3

Немає активних рухів

4

Рух у нозі на боці парезу

Нога утримується у заданому положенні протягом 5 секунд

Хворий спочатку утримує ногу в заданому положенні, потім нога починає опускатися

Нога починає падати одразу, проте хворий намагається утримати її проти сили тяжіння

0

1

2

Атаксія у кінцівках

Немає

0

Є у верхній чи у нижній кінцівці

1

Є у верхній та у нижній кінцівках

2

Чутливість

Норма

0

Незначне зниження

1

Значне зниження

2

Ігнорування

Не ігнорує

0

Частково ігнорує зорові, тактильні чи слухові подразники

1

Повністю ігнорує подразнення більш одної модальності

2

Дизартрія

Нормальна артикуляція

0

Легка чи помірна дизартрія (промовляє нечітко деякі слова)

1

Виразна дизартрія (промовляє слова майже незрозуміло)

2

Афазія

Немає

0

Легка чи помірна (помилки у назві, парафазії)

1

Груба

2

Тотальна

3

У 12 випадках КТ-дослідження було доповнене та розширене результатами дослідження магнітно-резонансної томографії (МРТ), яке у 10 випадках доповнювалось магнітно-резонансною ангіографією артерій головного мозку (варіант Time of Flight - TОF). Дослідження проводили протягом 1-ї доби від моменту госпіталізації. При аналізі КТ і МРТ оцінювали показники порушення церебрального кровообігу та виразність ураження структур мозку за критеріями [35, 103] наведеними у таблиці 2.5.

Крім того, для визначення ролі топографоанатомічних характеристик осередку ураження на результат ГПМК, враховували: зниження кровоплину у різних басейнах церебральних артерій, кількість осередків ураження, розмір (об'єм) ураження структур мозку, виразність набряку у ділянці навколо інсульту (перифокальній зоні).

Таблиця 2.5

Критерії оцінки результатів магнітно-резонансної томографії головного мозку у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу

Показники

Так

Ні

1. Ознаки внутрішньочерепного крововиливу ?

2. Ознаки інфаркту мозку (гіподенсивність)?

3. Розмір гіподенситивного осередку більш 1/3 басейну середньої мозкової артерії.

4. Чи є зміщення серединних структур головного мозку? Якщо так, то наскільки у мм?

5. Чи є симптом гіперденситивності середньої мозкової артерії?

2.3 Стандартна медикаментозна терапія хворих з дисциркуляторною енцефалопатією і ішемічним інсультом

Пацієнти із хронічною ішемією мозку отримували стандартну терапію, відповідну медико-економічним стандартам [23], яка включала:

(1) гіпотензивні препарати (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту; блокатори кальцієвих каналів; діуретики; блокатори в- адренорецепторів), гіполіпідемічна терапія (інгібітори ГМГ-КоА-редуктаз);

(2) лікарські засоби для відновлення кровопостачання мозку(б-1 адреноблокатори; похідні нікотинової кислоти і пурину; ангіопротектори;, цинаризин);

(3) препарати які забезпечують підтримання метаболізму головного мозку (гідролізати та деривати тканин мозку; субстанції, що поліпшують енергетичний і тканинний метаболізм мозку; антиоксиданти);

(4) лікарські засоби для усунення неврологічних симптомів і синдромів (дофамінергічні засоби; антидепресанти; засоби, що застосовуються при вестибулярних порушеннях)

(5) препарати для корекції когнітивних і емоційно-афективних порушень (холінергічні засоби, антагоністи NMDA-рецепторів, пірацетам);

(6) антиагрегантну терапію (кислота ацетилсаліцилова, клопідогрел).

Всім хворим з ГПМК проводили стандартну терапію за протоколом [47], що була спрямована на:

- оптимізацію зовнішнього дихання;

- корекцію серцево-судинних розладів (гіпотензивна терапія, діуретики, антиаритмічні препарати);

- корекцію порушень гемостазу;

- нейропротекцію;

- корекцію водно-електролітних розладів;

- симптоматичну терапію.

2.4 Лабораторне дослідження

На момент госпіталізації у хворих проводили оцінку клінічного аналізу крові та сечі, параметрів біохімічного аналізу крові, оцінку водно-електролітного балансу, а також визначали статус системи зсідання плазми крові. При аналізі гемограми визначали кількість формених елементів, лейкоцитарну формулу та абсолютну кількість різних видів лейкоцитів, оцінювали швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ).

Для оцінки глибини метаболічних порушень проводили дослідження метаболізму ліпідів за показниками рівню загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів високої щільності та низької щільності (ЛПВЩ і ЛПНЩ). Про виразність катаболічних процесів судили за показниками обміну азоту - концентрацією сечовини та креатиніну. Крім того, оцінювали концентрацію глюкози, у хворих на діабет - рівень глікозильованого гемоглобіну, а також рівень загального, прямого та непрямого білірубіну.

2.5 Аналіз функціонального стану тромбоцитів

Тромбоцити хворих з порушеннями мозкового кровообігу використовували в якості моделі для оцінки ефективності антиагрегантної терапії та інтерпретації можливостей відновлення функціонального стану тромбоцитарної ланки гемостазу[133, 124]. Оцінку функціонального стану Тц проводили в тесті in vitro. З метою виділення Тц кров набирали у пластикову пробірку, що містила кислий цитратдекстрозний антикоагулянт у пропорції щодо об'єму крові 1:9. Після цього кров центрифугували протягом 15 хв. при 200 g для одержання збагаченої Тц плазми [53, 91]. Наступним етапом було одержання плазми бідної на Тц. Її отримували шляхом подальшого центрифугування впродовж 20 хв. при 2000 g, і використовували для підтримання стандартної кількості Тц, яка становила 200 000 ± 20 000 в 1 мкл. Для аналізу реактивності Тц до суспензії додавали агоністи в концентрації, що відповідала 50 % АТц (ЕС50). Для оцінки функціонального статусу Тц використовували агоністи, що залучені у фізіологічний контроль гемостазу [76, 104, 120,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nieswandt%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21781245118http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barinov%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23950655]:

- АДФ - аутокринний фактор, накопичується в щільних гранулах Тц, використовували у фінальній концентрації 5 мкМ;

- адреналін (epinephrin) - системний чинник, рівень якого зростає за умов стрес-реакції внаслідок активації симпато-адреналової системи (за фізіологічних умов - слабкий стимулятор АТц); агоніст застосовували у концентрації 5 мкМ;

- фактор активації тромбоцитів (ФАТ) - паракринний медіатор, що забезпечує стимуляцію Тц, а також взаємодію лейкоцитів і Тц у реалізації запалення; агоніст використовували у концентрації 150 мкМ;

- серотонін (5-гідроксітриптамін - 5-НТ) - нейротрансмітер головного мозку; міститься у щільних гранулах тромбоцитів, дозволяє модулювати взаємовідносини у системі нейрон-глія-ендотелій-тромбоцити; агоніст використовується у дозі 10 мкМ.

У роботі також були використані субпорогові концентрації агоністів, які в контрольній групі (5 здорових донорів) викликали АТц що не перевищувала 10%. Для ФАТ ЕС10 склала: 30 мкМ, АДФ - 0,5 мкМ і адреналін - 0,1 мкМ. Модулюючу роль адреналіну в активації Тц аналізували при спільній інкубації з кожним агоністом (АДФ, ФАТ). Умови активації і інгібування ЦОГ- 1 в Тц відтворювалися додаванням до суспензії Тц відповідно арахідонової кислоти (500 мкг) і аспірину (500 мкМ).

В контрольній серії досліджень (5 донорів) до суспензії Тц додавали фізіологічний розчин. Інкубацію проводили протягом 8 хвилин при температурі 37° С і перемішуванні зі швидкістю 1000 об/хв. Оцінку АТц проводили спектрофотометрично на аналізаторі Chrono - Log (США).

2.6 Статистична обробка результатів дослідження

Аналіз отриманих результатів здійснювався із застосуванням методів біостатистики [31]. При проведенні аналізу використовували статистичний пакет Medstat. Точкова оцінка величин, що підлягали аналізу, проводилася шляхом розрахунку середнього арифметичного ознаки () або її медіани (Me) та відповідної стандартної похибки (m). Для якісних характеристик використовували показник частоти ознаки (%) та його стандартну похибку (m %). При аналізі міжгрупових розбіжностей у випадку двох груп застосовували критерій Ст'юдента (у випадку нормального закону розподілу, та кількісних характеристик), критерій Вілкоксона (у випадку відмінності закону розподілу від нормального, та кількісних характеристик), метод кутового перетворення Фішера (у випадку порівняння частоти якісних ознак). У випадку порівняння показників у різні терміни дослідження використовували методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і метод множинних порівнянь Шеффе - у разі нормального закону розподілу; критерій Крускала-Уолліса і критерій Данна - у разі відмінності закону розподілу від нормального. При порівнянні якісних ознак в цьому випадку використовували критерій 2. У всіх випадках відмінність вважалася статистично значущою при рівні значущості р<0,05. Для виявлення зв'язку між ознаками застосовували методи кореляційного аналізу: розраховували коефіцієнт кореляції Пірсона R (у випадку нормального закону розподілу), або показник рангової кореляції Спірмена (у випадку відмінності закону розподілу від нормального).

РОЗДІЛ 3. ФАКТОРИ ПРОГРЕСУВАННЯ І ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ТРОМБОЦИТІВ У ХВОРИХ З ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ І-ІІ СТАДІЇ

3.1 Результати клініко-інструментального обстеження пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією І-ІІ стадії

Серед пацієнтів групи з ДЕП І-ї стадії було 4 чоловіка, вік яких становив 47,7±4,6 роки (ДІ 31-62) і 13 жінок віком 551,8 (ДІ 53-56) років. Найбільша кількість хворих з ДЕП I-ї стадії - 13 пацієнтів (76,5%) знаходились в категорії 51-60 років (рис. 3.1). Групу з ДЕП ІІ-ї стадії склали 8 чоловіків, вік яких становив 69,55,5 роки (ДІ 47-76) і 28 жінок віком 66,81,7 (ДІ 63-70) років. Найбільша кількість хворих з ДЕП II-ї стадії - 29 пацієнтів (80,5%) знаходились у віковій категорії 61-80 років. Таким чином, прогресування ХІМ відбувається на фоні старіння пацієнтів, що може бути пов'язано з ризиком атеросклеротичного ураження церебральних артерій.

Рис. 3.1. Розподіл пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією за віком.

Примітка. По осі абсцис - вік в роках, по осі ординат - кількість пацієнтів відповідного віку.

У пацієнтів з ДЕП І-II стадії найбільш частими скаргами були запаморочення, нудота та підвищення артеріального тиску, однак такі ж скарги мали місце у пацієнтів з ДЕП I-ї стадії (табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Порівняння частоти скарг, загально мозкових та осередкових симптомів у пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією

Показники

ДЕП I-ї стадії

(n=17)

ДЕП II-ї стадії

(n=36)

Р

Скарги

Запаморочення

10 (58,8±11,9%)

19 (52,8±8,3%)

Нудота

3 (17,6±9,2%)

6 (16,7± 6,2%)

Падіння

1 (5,9±5,7%)

1 (2,8±2,7%)

Втрата свідомості

1(5,9±5,7%)

2 (5,6±3,8%)

Підвищення АТ

5 (29,4±11,1%)

8 (22,2± 6,9%)

Парестезії

5(29,4±11,1%)

1 (2,8±2,7%)

р2-1= 0,027

Неврологічний статус

Порушення свідомості

2 (11,8±7,8%)

2 (5,6±3,8%)

Порушення орієнтації

3 (17,6±9,2%)

3 (8,3±4,6%)

Порушення мови (дизартрія / афазія)

0

3 (8,3±4,6%)

Асиметрія очних щілин

10 (58,8±11,9%)

10 (27,8±7,5%)

Анізокорія

2 (11,8±7,8%)

0

Екзофтальм

1 (5,9±5,7%)

2 (5,6±3,8%)

Ністагм

1 (5,9±5,7%)

7 (19,4±6,6%)

Слабкість конвергенції

12 (70,5±11,1%)

20 (55,6±8,3%)

Асиметрія обличчя

15 (88,2±7,8%)

21 (58,3±8,2%)

Показники

ДЕП

I-ї стадії (n=17)

ДЕП

II-ї стадії (n=36)

Р

Девіація язика

1 (5,9±5,7%)

2 (5,6±3,8%)

Порушення ковтання

1 (5,9±5,7%)

2 (5,6±3,8%)

М'язова сила

1 (5,9±5,7%)

2 (5,6±3,8%)

Порушення м'язового тонусу

1 (5,9±5,7%)

1 (2,8±2,7%)

Асиметрія рефлексів з рук

13 (76,5±10,3%)

16 (44,4±8,3%)

Асиметрія колінних рефлексів

11 (64,7±11,6%)

11 (30,6±7,7%)

Р2-1=0,045

Асиметрія ахіллових рефлексів

12 (70,6±11,1%)

11 (30,6±7,7%)

р2-1=0,016

Патологічні стопні ознаки

9 (52,9±12,1%)

14 (38,9±8,1%)

Проба Баре

0

1 (2,8±2,7%)

Нестійкість в позі Ромберга

10 (58,8±11,9%)

17 (47,2±8,3%)

Порушення при пальце-носовій пробі

5 (29,4±11,1%)

13 (36,1±8%)

Болючість в точках Валле

8 (47±12,1%)

7 (19,4±6,6%)

Порушення чутливості

2 (11,8±7,8%)

1 (2,8±2,7%)

Примітка: порівняння показників ДЕП II-ї стадії із ДЕП I-ї стадії (р2-1)

Що стосується неврологічного статусу хворих, то не виявлено статистично значущої різниці частоти клінічних симптомів у пацієнтів з ДЕП II- і ДЕП I-ї стадії. Наявність ХІМ часто проявлялася ураженням черепно-мозкових нервів (асиметрія обличчя і очних щілин, слабкість конвергенції), та порушенням рефлекторної діяльності (асиметрія рефлексів з рук, асиметрія колінних і ахіллових рефлексів, патологічні стопні ознаки).

Нейропсихологічне тестування за шкалою ММSE на момент госпіталізації пацієнтів з ДЕП І-ї стадії показало відсутність когнітивних порушень - загальний показник когнітивної продуктивності знаходився в межах 28,7 ± 0,3 бала (95% ДІ 28,1-29,3 бали). У структурі пізнавальних функцій не виявлено розладів орієнтації (9,0±0,2 балів; 95% ДІ 9,23-9,97бала), вербальної пам'яті (5,4± 0,2 бала; 95% ДІ 5,0- 5,8 бала), рахункових операцій (4,8 ± 0,1 бала; 95% ДІ 4,5 ± 5,0 балів) і функцій гнозісу (8,7 ± 0,1 бала; 95% ДІ 8,4- 9,0 бали). У пацієнтів з ДЕП ІІ-ї стадії на момент госпіталізації пацієнтів виявлена наявність легких когнітивних порушень - загальний показник когнітивної продуктивності знаходився в межах 26,5 ± 0,2 бала (95% ДІ 26-27 балів), таким чином був нижче ніж при ДЕП I- ї стадії (р<0,001). У структурі пізнавальних функцій домінували порушення перцептивно-гностичних функцій (7,5 ± 0,3 бала; 95% ДІ 7-8 балів; р <0,001 стосовно ДЕП I-ї стадії). У порівнянні з ДЕП I-ї стадії не виявлено статистично значущих розладів орієнтації (9,0 ± 0,2 бала; 95% ДІ 9-10 балів, р= 0,143), вербальної пам'яті (5,0± 0,2 бали; 95 % ДІ 4-6 балів, р= 0,579), рахункових операцій (4,9 ± 0,2 бали; 95% ДІ 4- 5,0 балів, р= 0,481).

У 10 пацієнтів з ДЕП І-ї стадії і 20 пацієнтів із ДЕП II-ї стадії для уточнення діагнозу використовувалися КТ і МРТ. Якщо порівнювати результати дослідження томограм у пацієнтів з ДЕП I-ІІ стадій, то можна признати чисельність осередків ураження головного мозку, розширення шлуночків мозку та підоболонкових просторів, що вважаються діагностично значущими ознаками прогресування ХІМ (табл. 3.2). Звертає на себе увагу більш часте розширення шлуночків мозку у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії (у 90% обстежених хворих).

Таблиця 3.2

Топографоанатомічні параметри ураження головного мозку за даними нейровізуалізаційних методів дослідження

Показники

ДЕП I-ї стадії

(n=10)

ДЕП II-ї стадії

(n=20)

Множинні осередки ураження головного мозку

6 (6015,5%)

14 (7010,2%)

Наявність осередків попередніх інсультів

0

5 (259,7%)

Розширення шлуночків мозку

3 (42,918,7%)

18 (906,7%)

р2-1=0,006

Розширення підоболонкових просторів

6 ( 6015,5%)

18 ( 906,7%)

Результати дуплексного сканування судин шиї та голови у 14 хворих із ДЕП I-ї стадії свідчать, що на ранніх етапах ДЕП атеросклеротичне пошкодження великих судин зустрічається рідко. При цьому потовщення комплексу інтима-медіа (більше 1,1 мм) стінки екстракраніальних судин зустрічалося у 50% обстежених хворих. Однак, порушення швидкості кровоплину в екстракраніальних судинах реєструвалося тільки у 21,4% обстежених хворих. Асиметрія кровоплину мала місце лише в хребетних артеріях, що більшою мірою пов'язана з деформацією однієї із судин; різниця кровоплину в хребетних артеріях досягала 30%. Таким чином, на початковій стадії захворювання порушення гемодинаміки в екстракраніальних судинах не є вирішальним в патогенезі ХІМ. У 25 хворих з ДЕП II-ї стадії потовщення комплексу інтима-медіа та вираженість стенозу екстракраніальних відділів сонної та хребетних судин виявлено у 16 (64%) пацієнтів, що було обумовлено атеросклеротичним процесом у стінці судин. Порушення швидкості кровоплину в екстракраніальних судинах реєструвалося всього у 6 (38,9%) обстежених хворих; асиметрія кровоплину в хребетній артерії мала місце у 13 (52%) пацієнтів

Клініко-інструментальне дослідження пацієнтів з ДЕП II-ї стадії підтвердило наявність кардіальної патології, причому за умов прогресування ХІМ частіше виявляється ІХС, зростає ступінь артеріальної гіпертензії та виразність серцевої недостатності,збільшується частота інсультів в анамнезі (табл. 3.3).

Таблиця 3.3

Частота асоціації коморбідної патології серцево-судинної системи із порушенням мозкового кровообігу при хронічній ішемії мозку

Коморбідна патологія

ДЕП I-ї стадії

(n=17)

ДЕП II-ї стадії

(n=36)

Абс

%

Абс

%

ІХС

15

88,2±7,8

34

94,4± 3,8

АГ 2 ст

6

35,3±11,6

19

52,8±8,3

АГ 3 ст.

1

5,9± 5,7

13

36,1±8

Порушення ритму серця

0

0

5

13,9±5,8

СН1

13

76,5 ±10,3

20

55,6±8,3

СН2А

2

11,8±7,8

14

38,9± 8,1

ІМ в анамнезі

0

0

2

5,6±3,8

Інсульт в анамнезі

1

5,9± 5,7

12

33,3±7,9

Р2-1=0,048

Остеохондроз шийного відділу хребта

12

70,6±11,1

20

55,6±8,3

ЦД

2

11,8±7,8

6

16,7±6,2

Примітка: порівняння частоти показників ДЕП II-ї стадії з ДЕП I-ї стадії (р2-1)

Біохімічний аналіз периферійної крові у пацієнтів з ДЕП І-ї стадії виявив зміни метаболізму ліпідів. Встановлено підвищення загального холестерину до 5,63±0,52 ммоль/л, в-ліпопротеїдів (ЛПНЩ) до 4,06±0,22 г/л і індексу атерогенності до 4,5±0,3. Оцінка результатів крові у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії не виявила суттєвих змін метаболічних процесів в організмі хворих порівняно з показниками у пацієнтів з ДЕП I-стадії.

3.2 Характеристика медикаментозної терапії у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією І-ІІ стадії

Вважається, що лікування пацієнтів з ХІМ повинно враховувати етіологію захворювання судин, основні патогенетичні механізми і клінічну симптоматику, яка призводить до погіршення якості життя пацієнтів та їх найближчих родичів. До теперішнього часу не уніфікований перелік лікарських засобів рекомендованих на ранніх стадіях ХІМ, залишається необґрунтованим вибір препаратів; не доведена ефективність застосовуваних комбінацій лікарських засобів; не встановлено чи змінюється спектр фармакологічних препаратів при прогресуванні цереброваскулярної патології. Така ситуація породжує масу проблем пов'язаних з формуванням стандарту лікування і раціональним лікарським забезпеченням хворих з ХІМ. У зв'язку з цим необхідно проаналізувати медикаментозну терапію у пацієнтів з ДЕП І-ї і ІІ-ї стадії, як можливий фон що впливає на функціональний стан Тц.

Препарати нейропротекторної дії умовно можна розподілити на чотири групи: 1-а група - психостимулятори, засоби що застосовуються при синдромі порушення уваги і гіперактивності (ADHD), ноотропні засоби; 2-а група - препарати, які надають нейротрофічну дію; 3-я група - препарати для симптоматичного лікування; 4-а група - вазоактивні препарати.

У 17 пацієнтів із ДЕП І-ї стадії препарати 1-ї групи призначалися у 13 (76,5%) осіб; 2-ї групи - у 15 хворих (88,2%), 3-ї групи - у 7 (41,2%) і 4-ї групи у 6 (35,3%) осіб. Представляє інтерес частотна характеристика кількості препаратів призначених пацієнтам з ДЕП І-ї стадії. Більшість пацієнтів (9 хворих; 52,9%) отримували 3-4 препарати; 3 (17,6%) пацієнта отримували 5-6 і 1 (5,9%) пацієнт - 7 лікарських засобів; тільки 4 пацієнта отримували 1-2 препарати.

У разі призначення лікарських засобів з 1-ї групи, із зазначених п'яти підгруп використовувалися: пірацетам - у 9 (52,9%) пацієнтів, холінергічні засоби - у 3 (17,6%), антагоністи NMDA-рецепторів - у 1 (5 , 9%) хворого. Що стосується 2-ї групи лікарських засобів, то необхідно відзначити, що 9 (52,9%) пацієнтам призначалися антиоксиданти. Блокатори зворотного захоплення серотоніну (3-я група) призначалися у 3 (17,6%) хворих. З 4-ї групи використовувалися два препарату і обидва можуть модулювати функцію клітин крові. Це б-1 адреноблокатор (2 пацієнта) здатний потенціювати ефект аспірину і антикоагулянтів та есцин (5 пацієнтів). Останній препарат, може модулювати функцію лейкоцитів і формування тромбоцитарно-лейкоцитарних агрегатів. Необхідно підкреслити, що у 12 (70,6%) пацієнтів використовувалися нестероїдні протизапальні препарати, які здатні інгібувати циклооксигеназу (ЦОГ) не тільки лейкоцитів, але і Тц; тим самим блокується синтез ТхА2 і відтворюється антиагрегантний ефект.

Таким чином, при призначенні лікарських засобів, що мають нейропротекторну дію, у пацієнтів з ДЕП І-ї стадії можна очікувати ізольований модулюючий ефект на Тц блокаторів зворотного захоплення серотоніну, б-адреноблокаторів. Крім цього, можливий одночасний інгібуючий вплив на тромбоцити і лейкоцити антиоксидантів і нестероїдних протизапальних препаратів.

Препарати, що використовуються для лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з ДЕП І-ї стадії, можна розділити на п'ять груп: 5-а група - антигіпертензивні препарати; 6-а група - сечогінні препарати; 7-а група - кардіологічні препарати; 8-а група - антитромботичні засоби; 9- група - гіполіпідемічні засоби.

Тільки 8 (47,1%) пацієнтів з ДЕП І-ї стадії мали патологію серцево-судинної системи, яка вимагала медикаментозної корекції; у 9 (52,9%) хворих препарати 5-9 груп не використовувалися. З 8 пацієнтів препарати 5-ї і 6-ї груп призначалися у 5 хворих (62,5%), 7-ї групи - не застосовувалися, 8-ї групи - у 4 (50%) і 9-ї групи - у 7 (87,5%) чоловік. При призначенні препаратів 5-ї групи, із зазначених п'яти підгруп використовувалися: інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) - у 4 (50%) пацієнтів; антагоністи рецептора до ангіотензину (Ан II) - у 1 (12,5%) хворого. Оскільки обмеження синтезу ангіотензину II, або блокада рецепторів до Ан II можуть проявлятися впливом не тільки на таргетні-клітини (гладком'язові клітини судин), а й на Тц, що мають відповідні рецептори, то у 5 пацієнтів можлива модуляція функціональної активності Тц. У 4 (50%) пацієнтів використовувалися антиагреганти (аспірин), основною мішенню яких є Тц. Допускається можливість відтворення антиагрегантного ефекту інгібіторами ГМГ-КоА-редуктаз (статінами). Таким чином, при призначенні лікарських засобів, які впливають на серцево-судинну систему, у 8 пацієнтів ДЕП І-ї стадії можливе зниження функціональної активності Тц під впливом аспірину та НПЗП, інгібіторів АПФ і статинів.

У 36 пацієнтів з ДЕП ІI-ї стадії препарати 1-ї групи призначалися у 32 (88,9%) осіб; 2-ї групи - у 36 хворих (100 %%), 3-ї групи - у 20 (55,5%) і 4-ї групи у 23 (63,9%) осіб. Якщо зіставити частоту призначення нейропротекторів у пацієнтів з ДЕП II-ї і I-стадій, то складається враження, що при прогресуванні ХІМ більш часто вдаються до використання психостимуляторів (1-а група), а також призначення вазоактивних препаратів (4-а група). Однак, статистично значимої відмінності частоти призначення нейропротекторів у пацієнтів з ДЕП-II і ДЕП-I стадій не виявлено (відповідно p1група = 0,903; р2група = 1,000; р3група = 0,944; і p4група = 0,550). Від 7 до 9 нейропротекторів отримували 7 (19,4%) хворих.

В разі призначення лікарських засобів із 1-ї групи, із зазначених п'яти підгруп найбільш часто використовувалися: пірацетам - у 26 (72,2%) пацієнтів, холінергічні засоби - у 18 (50%) і антагоністи NMDA-рецепторів - у 5 (13,9%) хворих. Таким чином, у порівнянні зі схемою лікування пацієнтів ДЕП I-ї стадії, зросла частота використання препаратів із 1-ї групи. Що стосується 2-ї групи лікарських засобів, то у всіх (100%) пацієнтів використовувалися препарати, що забезпечують нейротрофічну дію, зокрема - гідролізати або деривати тканин мозку, вітаміни групи В, і субстанції, що поліпшують енергетичний і тканинної метаболізм. Найбільш часто призначалися субстанції, що поліпшують енергетичний і тканинний метаболізм, антиоксиданти - у 33 (91,7%) пацієнтів. Отже, при прогресуванні ХІМ зростає частота використання гідролізатів або дериватів тканин мозку у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії в порівнянні з ДЕП I-стадії, відповідно 52,8% і 35,3%, а також субстанцій, що поліпшують енергетичний і тканинний метаболізм, і антиоксидантів, відповідно 91,7% і 58,8%. Спектр використаних препаратів для симптоматичної терапії (3-я група) був представлений, в основному, бетагістином, який застосовувався для корекції вестибулярних порушень у 16 (44,4%) пацієнтів; допамінергічними засобами - 6 (16,7%) хворих, а також блокаторами зворотного захоплення серотоніну - 4 (11,1%) пацієнта. Якщо зіставити кількість пацієнтів, що потребують призначення препаратів для симптоматичної терапії у пацієнтів з ДЕП II-ї і ДЕП I-ї стадіями, відповідно 55,5% і 41,2%, то можна припустити, що при прогресуванні захворювання зростає ймовірність порушень гістамінергічних і допамінергічних систем мозку. Із 4-ї групи використовувалися 6 препаратів (для порівняння у пацієнтів з ДЕП I-ю стадією - всього 2 препарати). У 9 (25%) пацієнтів призначався есцин, у 6 (16,7%) - б-1 адреноблокатор (ніцерголін) і антагоністи кальцію (похідні дигідропіридину). Необхідно відзначити, що препарати, які забезпечують поліпшення перфузії головного мозку (4-а група), використовувалися зіставно часто з лікарськими засобами, що забезпечують нейротрофічну дію (2-а група). Тим самим, проглядається тенденція пов'язувати відновлення метаболізму мозку з відновленням мікроциркуляції. Більшість препаратів цієї групи можуть модулювати функцію Тц.

Таким чином, при призначенні лікарських засобів, що мають нейропротекторний ефект, у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії можна очікувати модулюючий (антиагрегантний) вплив на тромбоцити в результаті впливу антиоксидантів, вазодилататорів (антагоністів Са2+, похідних пурину), блокаторів зворотного захоплення серотоніну, адреноблокаторів, ангіопротекторів.

Патологія серцево-судинної системи, яка вимагала медикаментозної корекції діагностована у 20 (55,5%) хворих з ДЕП II-ї стадії; у 16 (44,5%) пацієнтів препарати 5-9 груп не використовувалися. Таким чином, прогресування ХІМ відбувалося на тлі підвищення частоти серцево-судинних захворювань (у пацієнтів з ДЕП I стадії - дана патологія виявлена у 47,1%). Найбільш часто використовувалися антигіпертензивні (55,5%), антитромботичні (47,2%) і гіполіпідемічні (36,1%) засоби. При призначенні препаратів 5-ї групи, найбільш часто (12 хворих; 33,3%) використовувалися інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) та блокатори в-адренорецепторів (6 хворих; 16,7%). Ймовірно, зниження частоти використання антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії пов'язано із зменшенням кількості хворих, що страждають на атеросклероз. Підтвердженням цього може бути частота призначення гіполіпідемічної терапії у хворих з ДЕП I-ї і ДЕП II-ї стадіями, відповідно 87,5% і 36,1%. Оскільки обмеження синтезу ангіотензину II, або блокада рецепторів до Ан II (2 пацієнта) можуть проявлятися впливом на Тц, які мають АТ1-рецептори, то у 20 (55,5%) пацієнтів з ДЕП II-ї стадії можливе зниження функціональної активності Тц. Що стосується 8-ї групи лікарських засобів, то у 16 (44,4%) пацієнтів використовувалися антиагреганти (у 14 хворих - ацетилсаліцилова кислота, 100 мг/добу; у 2-пацієнтів - клопідогрел), тобто препарати основною мішенню яких є Тц. Крім цього, 14 (38,9%) пацієнтам за показаннями призначалися НПЗП. Гіполіпідемічні засоби (9-а група, інгібітори ГМГ-КоА-редуктаз) застосовувалися у 13 (36,1%) пацієнтів з ДЕП IІ-ї стадії, що також дозволяє прогнозувати антиагрегантний ефект. Представляє інтерес «навантаження» фармакологічними препаратами пацієнтів з ДЕП II-ї стадії. Виявилося, що менше 7 препаратів призначалися 14 (38,9%) хворим з ДЕП-II стадії, тоді як 7 і більше лікарських засобів використовували 22 (61,1%) пацієнта. Для порівняння тільки 6 (35,3%) пацієнтів з ДЕП-I стадії застосовували 7 і більше препаратів.

На етапі завершення стаціонарного лікування у обстежених пацієнтів визначалися позитивні зміни пізнавальних функцій - загальний показник когнітивної продуктивності знаходився в межах 28,3± 0,3 бали (95% ДІ 26,2-27,7 балів), що відповідно до шкали ММSЕ характеризуються як відсутність когнітивних порушень.

У світлі представлених фактів логічно припустити інгібування функціональної активності Тц (наявність надійного антиагрегантного ефекту) у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії. З метою перевірки даної гіпотези проведено дослідження функціонального статусу Тц.

3.3 Функціональний стан тромбоцитів на фоні стандартної медикаментозної терапії у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією І- ІІ стадії

Спочатку слід було відповісти на ключове дослідний питання: чи вплинула медикаментозна терапія на агрегаційну активність тромбоцитів у хворих з ДЕП І-ї стадії?

Встановлено, що через 14 діб медикаментозного лікування має місце нормореактивність тромбоцитів по відношенню до трьох основних агоністів АДФ, адреналіну і ФАТ (табл. 3.4).

Таблиця 3.4

Параметри індукованої агрегації тромбоцитів (%) у пацієнтів із дисциркуляторною енцефалопатією І-ї стадії

...

Агоніст

Медіана

I

квартиль

III

квартиль

Помилка медіани

Лівий

(95% ДІ)

Правий

(95%ДІ

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены