Патогенетичні механізми функціональних порушень тромбоцитів за умов прогресування хронічної ішемії головного мозку

Представляють інтерес результати дослідження ФАТ-індукованої АТц, оскільки ФАТ секретується лейкоцитами і традиційно розглядається як індуктор формування тромбоцитарно-лейкоцитарних агрегатів при розвитку запалення. Встановлено, що наприкінці лікування приблизно однакова кількість пацієнтів демонструвала протилежні ефекти, тобто підвищення або зниження АТц. Так, у 8 (47,1%) пацієнтів агрегація підвищувалася в 6,6 рази (р= 0,004) з 8,0 ± 1,0% до 53,0 ± 3,6% (95% ДІ 48-65%), а значить активовані лейкоцити при наявності запалення будь-якої етіології можуть бути патогенетичним фактором порушення мікроциркуляції мозку. Дані I і III квартилей на початок лікування (відповідно 6% і 10%) і в кінці лікування (відповідно 48% і 65%), свідчать, що ця група пацієнтів характеризується вихідною гіпореактивністю тромбоцитів. Чи є це наслідком впливу препаратів і якщо - так, то яких? або це прояв індивідуальної реактивності організму? - ще належить уточнити. У 7 (41,1%) пацієнтів на момент виписки зі стаціонару ФАТ-індукована АТц була 8,3 рази (р = 0,016) менше, ніж на початок лікування, відповідно 58,0 ± 9,0% і 7,0 ± 2,8%; тим самим стимуляція Тц лейкоцитами нівелювалася. На початок лікування АТц в I і III квартилях сягала відповідно 22% і 60%, а на момент завершення лікування - відповідно 3% і 15%. У 2 (11,8%) пацієнтів агрегація Тц не змінилася Таким чином, десенситизація ФАТ-рецепторів у даної групи хворих могла проявитися як в ранні терміни лікування (через 24 год), так і в кінці лікування (через 14 діб). Отже, і в цій групі є пацієнти, у яких у разі розвитку, або підтримки запалення на етапі стаціонарного лікуванні зберігається ризик порушення мікроциркуляції структур мозку. Можна припустити, що наявність запалення у пацієнтів з ДЕП І-ї стадії буде обмежувати ефективність комплексного лікування.

Чи вплинула медикаментозна терапія на агрегаційну активність тромбоцитів у пацієнтів з ДЕП ІІ-ї стадії?

Встановлено, що через 14 діб медикаментозного лікування має місце гіпореактивність Тц по відношенню до трьох основних агоністів: АДФ, адреналіну і ФАТ (табл. 3.5).

Таблиця 3.5

Параметри індукованної агрегації тромбоцитів (%) у пацієнтів

з дисциркуляторною енцефалопатією ІІ-ї стадії

Агоніст	Медіана	I квартиль	III квартиль	Помилка медіани	Лівий (95%ДІ)	Правий (95%ДІ)
Через 24 год після початку лікування
АДФ (5 мкМ)	50	33	64	5,455	38	57
Адреналін (5 мкМ	27*	14,5	50	4,724	15	47
ФАТ (150 мкМ)	10,5***	5,5	21	3,764	6	18
Через 14 діб медикаментозного лікування
АДФ (5 мкМ)	35	20	55	6,265	22	55
Адреналін (5 мкМ)	33,5	5	52	6,486	8	52
ФАТ (150 мкМ)	7**	0	42	6,05	0	42

Примітка: * статистично значуща відмінність на рівні р<0,05; ** р<0,01; і *** на рівні р<0,001 в порівнянні з агрегацією Тц індукованою АДФ.

Причому, тільки АДФ-індукована АТц демонструвала тенденцію до зниження (на 30% в порівнянні з величиною на момент початку консервативної терапії; р= 0,173). Початково низька реактивність Тц відносно адреналіну і ФАТ не змінилася. Слід виділити більш низьку реакцію Тц на ФАТ (приблизно в 5 разів) в порівнянні з ефектами АДФ і адреналіну. Це, ймовірно, більшою мірою пов'язано із нівелюванням зв'язування агоніста з ФАТ-рецептором, оскільки функціонування Gq-асоційованої ділянки сигнальної системи при дії АДФ підтримується на значно більш високому рівні.

Виникає наступне питання - чи залежить АТц від кількості призначених препаратів у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії?

Згідно частотної характеристики розподілу кількості препаратів, що призначались пацієнтам з ДЕП II-ї стадії, мало сенс зіставити агрегаційну здатність Тц у пацієнтів, які отримували менше 7 - і 7 і більше лікарських засобів. Виявився несподіваний ефект - в 14 (38,9%) випадках при використанні меншої кількості лікарських засобів, агрегація Тц була нижче і склала 35,0±7,7 (95 ДІ 20% - 55%), тобто досягався інгібіторний ефект. У 22 (61,1%) пацієнтів, які отримували 7 і більше лікарських засобів, агрегація тромбоцитів була вищою - 52,5± 8,2% (р= 0,302), тобто мала місце нормореактівность Тц (при цьому 95% ДІ досягав 22% - 72%).

Чи обумовлений даний факт наявністю в схемі лікування препаратів, інгібуючих ЦОГ, або є особливістю індивідуальної реактивності організму?

З метою перевірки цієї гіпотези, перерозподілили обстежених пацієнтів на дві групи - основну (24 пацієнта; 66,7%), в якій у складі комплексної терапії були присутні ацетилсаліцилова кислота та / або нестероїдні протизапальні препарати; і контрольну - 12 (33,3%) пацієнтів у яких ці препарати не використовувалися.

І в даному випадку не виявлена статистично значуща різниця АТц (р = 0,792). В основній групі АДФ-індукована агрегація тромбоцитів була вищою - 50,0± 7,9% (95% ДІ 30% - 57%) і в контрольній - 39,0± 7,6% (95% ДІ досягав 33% -74 %). Зіставлення результатів АТц в I-му і III-му квартилях наводить на думку стосовно проявів індивідуальної реактивності. Так, в I-му і III-му квартилях основної групи, агрегація Тц склала відповідно 29% і 60,5%, тоді як в контрольній - 35% і 72%, тобто в обох групах були пацієнти резистентні до ацетилсаліцилової кислоти (у дозі 100 мг /добу) та / або НПЗП. Можна припустити, що індивідуальна реактивність організму, хоча і впливає на функціональний статус клітин крові, але не є значущою при оцінці впливу лікування на агрегацію Тц.

У цьому зв'язку необхідно відповісти на питання: чи є індивідуальна реакція організму фактором ризику збереження проагрегантного статусу тромбоцитів при проведенні стандартного медикаментозного лікування у пацієнтів із ДЕП II- стадії?

Аналіз АДФ-індукованої агрегації Тц показав, що у 13 (36,1%) пацієнтів мало місце підвищення АТц на 52,6% (з 38,0 ± 6,9% до 58,0 ± 5,7%, р = 0,002). Причому, якщо зіставити дані АТц в I і III квартилях на початок, відповідно 28% і 50%, і в кінці лікування-відповідно 53% і 72%, то очевидно, що відмінності агрегації в рівній мірі проявляються у пацієнтів з вихідною як гіпо-, так і нормореактивністю (табл. 3.6). У пацієнтів з гіперреактивністю, досягнутою досить швидко (протягом 24 год лікування), можливе відновлення реактивності Тц. У 23 (63,9%) хворих з нормореактівністю (а 55% - верхня межа референтного діапазону нормореактивності Тц), відзначено зниження АТц на 40% до кінця лікування (з 55,0 ± 7,2% до 22,0 ±3,4%, р<0,001; 95% ДІ 20% - 32%). Причому, на початок лікування в I і III квартилях АТц - відповідно 40% і 71%, в кінці лікування, відповідно 20% і 32%. Таким чином, антиагрегантний ефект лікування відтворюється у пацієнтів з вихідною гіпо- та гіперреактивністю Тц, тобто відтворювався у пацієнтів як з вихідною чутливістю, так і резистентністю тромбоцитів до препаратів, які вводилися в організм протягом 24 год. Якщо судити з АДФ-індукованої АТц в обох підгрупах пацієнтів на момент виписки (відповідно 58,0± 5,7% і 22,0± 3,4%; р<0,001), то індивідуальна реакція організму є фактором ризику збереження проагрегантного статусу тромбоцитів при проведенні стандартного медикаментозного лікування у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії.

Таблиця 3.6

Динаміка агрегації тромбоцитів індукованої АДФ (%) при лікуванні пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією II-ї стадії

Точка аналізу	Медіана	I квартиль	III квартиль	Помилка медіани	Лівий (95% ДІ)	Правий (95%ДІ)
Підвищення агрегації (n=13)
1 -а	38	28	50	6,903	22	50
14 - а	58 р0,001	53	72	5,718	50	73
Зниження агрегації (n=23)
1-а	55	40	71	7,214	40	71
14-а	22 р0,001	20	32	3,442	20	32

При використанні в якості агоніста адреналіну у 10 (27,8%) пацієнтів на кінець лікування виявлено підвищення агрегації Тц в 2 рази (з 25,0 ± 6,6% до 50,0 ± 8,4%; р= 0,002), що може розглядатися як фактор ризику порушення мікроциркуляції у разі активації симпато-адреналової системи. Дані АТц в I і III квартилях на початок лікування, відповідно 15% і 47%, і при виписці із стаціонару, відповідно 35% і 62%, свідчать, що критичне підвищення функціональної активності Тц можливе у пацієнтів з вихідною нормоадренореактивністю. Якщо протягом 24 год після початку лікування у пацієнтів досягалося виражене інгібування адренореактивності Тц, то подальше підвищення агрегації не досягало рівня нормоадренореактивності.

У 18 (50%) пацієнтів наприкінці лікування відзначений протилежний ефект - зниження в 5,4 рази (p <0,001) АТц індукованої адреналіном з 43,0 ± 6,6% до 8,0± 6,4% (95% ДІ 5-40%), тобто досягався виражений гіпореактивний захисний ефект щодо дії адреналіну циркулюючого в крові. З огляду на АТц в I і III квартилях напочаток (відповідно 18% і 56%) і в кінці лікування (відповідно 5% і 40%) антиагрегантний ефект лікування відтворюється у пацієнтів з вихідною гіпо- та нормореактивністю Тц. У 8 (22,2%) пацієнтів - реакція Тц не змінилася.

Таким чином, антиагрегантний ефект лікування відтворюється у пацієнтів з вихідною гіпо- та нормореактівністю Тц, тобто відтворювався у пацієнтів як з вихідною чутливістю, так і резистентністю Тц до препаратів, які вводилися в організм протягом перших 24год. Якщо судити з Адреналін-індукованої АТц в обох підгрупах пацієнтів на момент виписки (відповідно 50,0 ± 8,4% і 8,0 ± 6,4%; р<0,001), то індивідуальна реакція організму є фактором ризику збереження проагрегантного статусу Тц при проведенні стандартного медикаментозного лікування у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії.

Результати дослідження ФАТ-індукованої АТц показали, що у 10 (27,8%) пацієнтів індукована агрегація підвищилася в 2,6 рази (р = 0,002) з 17,5 ± 3,6% до 45,0 ± 4,1% (95% ДІ 38-60%). Дані I і III квартилей на початок лікування (відповідно 10% і 21%) і в кінці лікування (відповідно 40% і 50%), свідчать, що ця група пацієнтів характеризується вихідною гіпореактивністю тромбоцитів. У 26 (72,2%) пацієнтів на момент виписки із стаціонару ФАТ-індукована АТц залишалася низькою, тим самим стимуляція тромбоцитів циркулюючими лейкоцитами інгібувалася. На момент початку лікування, АТц в I і III квартилях сягала відповідно 8% і 36%, а на момент завершення лікування - відповідно 5% і 10%. Таким чином, десенситизація ФАТ-рецепторів у пацієнтів із ДЕП ІІ-ї стадії могла проявитися як в ранні терміни лікування (через 24 год), так і наприкінці лікування (через 14 днів). Отже, і в цій групі є пацієнти, у яких за умов розвитку, або підтримки запалення на етапі стаціонарного лікуванні зберігається ризик порушення мікроциркуляції мозку. Можна припустити, що наявність запалення у пацієнтів з ДЕП ІІ-ї стадії буде обмежувати ефективність комплексного лікування. Неохідно підкреслити, що при ДЕП ІІ-ї стадії наприкінці лікування гіпер- і нормореактивність Тц зберігалася у 18 (51,4%) хворих при тестуванні з АДФ, у 10 (28,6%) - при дії адреналіну і 6 (17,1%) пацієнтів при дії ФАТ. Якщо судити з АТц-індукованої різними агоністами на момент виписки із стаціонару, то індивідуальна реакція організму є фактором ризику збереження проагрегантного статусу Тц при проведенні стандартного медикаментозного лікування у пацієнтів з ДЕП. Можна припустити, що в силу індивідуальної реактивності організму у різних пацієнтів відрізняються фенотипи Тц, в яких активність рецепторів може варіювати під впливом фармакологічних препаратів. Визначити кластери рецепторів Тц, активність яких знижується і / або зберігається стабільно високою в процесі медикаментозного лікування дозволило б не тільки оцінювати ефективність окремих препаратів антиагрегантної терапії, але і визначати причину резистентності до терапії, в тому числі пов'язаної з комбінованою дією різних агоністів.

До теперішнього часу невідомо, чи можна класифікувати кластери (об'єднання) функціонально активних рецепторів і чи змінюються кластери в процесі фармакологічної корекції у хворих з ДЕП? Чи можливо підвищення функціональної активності тромбоцитів при одночасній стимуляції декількох рецепторів кластеру?

Проведені дослідження показали, що через 24 год після початку стандартної медикаментозної терапії у 30 обстежених пацієнтів із ДЕП І-ї і ІІ-ї стадій виявлено 13 фенотипів кластерів Тц, що враховують функціональний стан трьох основних рецепторів (пуринових рецепторів Р2Y₁ і P2Y₁₂, б2-адренорецепторів та ФАТ-рецепторів). Найбільш часто (по 23,3%) зустрічалися два фенотипи, що відрізняються реакцією Тц на АДФ, але співпадають за низькою активністю б2-адренорецепторів та ФАТ-рецепторів (табл. 3.7).

На момент виписки пацієнтів зі стаціонару (через 8-14 діб лікування) аналіз кластерів рецепторів показав, що в 15 випадках (50% спостережень) виявлено гіпореактивність тромбоцитів щодо всіх трьох вивчених агоністів - кластер [АДФ (v) Адреналін (v) ФАТ (v)]. Збільшення чисельності даного фенотипу Тц відбулося за рахунок елімінації інших фенотипів, переважно тромбоцитів з кластером [АДФ (^) Адреналін (v) ФАТ (v)], оскільки досягалося інгібування реакції Тц на АДФ. У решти 15 випадках (50% всіх спостережень) активність рецепторів не змінилася, тому зберігався ризик ініціації тромбогенеза. Комплексний аналіз стану рецепторів (кластерний аналіз) може виявитися виправданим при аналізі протромбогенного статусу Тц, якщо підтвердиться, що активовані рецептори представлені в кластері можуть взаємодіяти на рівні сигнальних систем, забезпечуючи стимуляцію Тц.

У подальше дослідження включено найбільш численний кластер [АДФ(v) Адреналін (v) ФАТ (v)], який об'єднує агрегаційні характеристики тромбоцитів 15 пацієнтів через 8-14 діб після стандартної медикаментозної терапії. Встановлено, що тромбоцити даного кластера відповідали сумацією ефектів АДФ і Адреналіну в 6 випадках (40%), Адреналіну і ФАТ в - 6 (40%) випадках, АДФ і ФАТ в 3 (20%) випадках. Зокрема, при інкубації тромбоцитів з адреналіном (ЕС₅₀) агрегація склала 5,3 ± 1,9% (95% ДІ 0,4% 10,2%), тоді як у здорових осіб при дії аналогічної концентрації агоніста величина АТц знаходилася на рівні 50 ± 5%. Якщо в суспензію тромбоцитів виділених у пацієнтів з ДЕП додавали послідовно Адреналін і АДФ, то АТц підвищувалася до 33,4 ± 4,1% (95% ДІ 23,3% - 43,5%; р <0,001).

Таблиця 3.7

Варіабельність функціонального стану рецепторів тромбоцитів на фоні медикаментозної терапії у хворих з ДЕП І-ІІ- стадії

Фенотип тромбоцитів	Кластери функціонально активних рецепторів	Кількість спостережень
		через 24 год лікування	через 8-14 діб лікування
1	АДФ (v) Адреналін (v) ФАТ (v)	7	15
2	АДФ (^) Адреналін (v) ФАТ (v)	7	1
3	АДФ (^) Адреналін (^) ФАТ (^)	3	3
4	АДФ (^) Адреналін (^) ФАТ (v)	3	3
5	АДФ (=) Адреналін (=) ФАТ (=)	2	2
6	АДФ (^) Адреналін (=) ФАТ (v)	1	0
7	АДФ (^) Адреналін (=) ФАТ (=)	1	1
8	АДФ (^) Адреналін (=) ФАТ (^)	1	0
9	АДФ (^) Адреналін (^) ФАТ (=)	1	1
10	АДФ (=) Адреналін (=) ФАТ (v)	1	1
11	АДФ (=) Адреналін (^) ФАТ (v)	1	1
12	АДФ (=) Адреналін (v) ФАТ (^)	1	1
13	АДФ (=) Адреналін (=) ФАТ (^)	1	1

Примітка: реакція тромбоцитів на ЕС₅₀ агоніста- ^ -гіперреактивність; v -гіпореактивність і = - нормореактівність.

Ізольований ефект АДФ відтворював АТц на рівні 25,1 ± 3,8% (95% ДІ 15,8% - 34,5%). Результати дослідження дозволяють сформулювати кілька висновків. По-перше, при спільній стимуляції Тц із адреналіном і АДФ можлива сумація дії агоністів та підвищення агрегаційної здатності Тц. При цьому проагрегантний потенціал Тц може істотно підвищуватися, про що свідчить коефіцієнт приросту АТц - індукованої Адреналіном і АДФ (k = 6,313), а також дані максимуму значень варіаційного ряду (АТц - 47%) і правого довірчого інтервалу (95% ДІ 43,5%) . По-друге. результуючий ефект впливу агоністів на Тц більшою мірою залежить від АДФ, ніж від - адреналіну. Підставою для такого висновку стала наявність сильного кореляційного зв'язку (r=0,919; р<0,05) між значеннями сумарного агрегаційного ефекту агоністів (АДФ + Адреналін) і величиною АТц-індукованої АДФ.

3.4 Відновлення функціональної активності гіпореактивних тромбоцитів на фоні стандартної медикаментозної терапії у пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією І - ІІ стадії

Очевидно, що стан тромбоцитарного ланки гемостазу протягом першої доби захворювання зумовлює прогресування порушень мікроциркуляції головного мозку і ризик розвитку гострих порушень мозкового кровообігу. У зв'язку з цим сформувалося коло питань, які потребують свого обговорення, зокрема - чи досягається надійний антиагрегантний ефект стандартної медикаментозної терапії протягом 24 год від моменту її початку у хворих із ДЕП; які з патогенетичних факторів ХІМ можуть бути факторами ризику тромбогенеза в цей період і чи можлива в цих умовах сумація ефектів агоністів стимулюючих тромбоцити?

Із 53 пацієнтів з ДЕП І-ІІ стадій, у 23 пацієнтів (43,4%) мало місце потенціювання ефектів ФАТ і Адреналіну в тесті in vitro. Для даного контингенту хворих притаманна спільна закономірність - гіпореактивність тромбоцитів через 24 год консервативної терапії (табл. 3.8). При цьому сенситивність рецепторів до адреналіну була вищою, ніж до ФАТ. Звертає на себе увагу ряд цікавих фактів. По-перше, АДФ-індукована АТЦ знаходилася на рівні нижньої межі нормореактивності (ЕС₅₀ АДФ у здорових осіб 50± 5%). Поквартильний аналіз агрегатограм свідчить, що в аналізі представлені як гіпо-, так і гіперреактивні тромбоцити. Якщо виходити з того, що агоніст АДФ тестує сенситивність пуринових рецепторів, а по суті, оцінює механізм аутокринної стимуляції, то слід визнати, що протромбогенний потенціал Тц залишається досить високим. По-друге, зіставлення результатів АТц - індукованої АДФ, адреналіном і ФАТ, дозволяє констатувати, що має місце зниження активності б2-адренорецепторів та ФАТ-рецепторів, тоді як «поломок» внутрішньоклітинних сигнальних систем тромбоцитів немає. В іншому випадку відповідь тромбоцитів на АДФ була би зниженою. По-третє, більш висока відповідь тромбоцитів на адреналін в порівнянні з ФАТ - відображає домінуючий ефект ділянки сигнальної системи поєднаної з Gi-білком- над сигнальною системою асоційованої з Gq- білком в реалізації сигналу активуючого тромбоцити. По-четверте, аналіз лінійної кореляційної зв'язку свідчить, що ефект потенціювання ФАТ в присутності адреналіну більшою мірою пов'язаний з активністю пуринових рецепторів (r= 0,724; р<0,05) і б2-адренорецепторів (r= 0,650; р <0,05 ), і в меншій мірі - самих ФАТ-рецепторів (r= 0,369; р <0,05).

Таблиця 3.8

Параметри ФАТ- індукованої агрегації тромбоцитів (%) у пациентів із ДЕП І-ІІ стадії

Агоніст (ЕС50)	Медіана	I квартиль	III квартиль	Помилка медіани	Лівий (95% ДІ)	Правий (95% ДІ)
АДФ (5 мкМ)	50	20	62	5,012	26	58
Адреналін (5 мкМ)	24	6	50	4,552	10	45
ФАТ (150 мкМ)	10	5	19	3,656	6	20
ФАТ (150 мкМ) +Адреналін (5 мкМ)	40***¦¦	14	58	3,102	5	9

Примітка: *** - вірогідність відмінностей АТц при спільній дії агоністів (ФАТ + Адреналін) і ФАТ p <0,001; ¦¦ - (ФАТ + Адреналін) і - Адреналіна- p <0,01

Іншими словами, потенціюючий ефект залежить від аутокринної стимуляції, яка забезпечується секрецією АДФ із щільних гранул (тобто адаптаційної реакції самих Тц), можливості реалізації гуморального сигналу при активації САС (вихідна експресія б2-адренорецепторів, рівень катехоламінів в циркулюючій крові, залишкова активність рецепторів після фармакологічної блокади), і міжклітинної кооперації клітин крові (стимуляції Тц з боку активованих лейкоцитів, які беруть участь у запальній реакції). По-п'яте, участь ФАТ в активації Тц навіть після блокади ЦОГ-1 тромбоцитів і ЦОГ-2 лейкоцитів (в результаті призначення хворим Аспірину, різних протизапальних препаратів) підтверджує можливість стимуляції Тц активованими лейкоцитами при наявності запальної реакції у пацієнта. Чи означають отримані результати, що при фармакологічній супресії тромбоцитів інші агоністи, що активують Gq- білок зв'язаний з ділянкою сигнального шляху (наприклад, серотоніну і Ан II), можуть взаємодіяти з адреналіном? У цьому контексті викликає інтерес можливість взаємодії серотоніну (СТ) і катехоламінів в модуляції функціональної активності Тц, які мають рецептори 5НТ2. Це пов'язано з тим, що метаболізм СТ в тромбоцитах при патології ЦНС розглядається в контексті дисфункції гуморальної ланки церебральної серотонінергічної системи. Сумація дій СТ і адреналіну на Тц виявлена у 9 пацієнтів (17%) з 53 пацієнтів з ДЕП І-ІІ стадій через 24 год після початку консервативної терапії (табл. 3.9). У даного контингенту хворих не виявлено статистично значущих відмінностей між АТц- індукованої АДФ і адреналіном. Гіпореактивність Тц відносно адреналіну та СТ, ймовірно, пов'язана з десенситизацією рецепторів. Непрямим підтвердженням цього може бути адекватне функціонування низхідних потоків сигнальних систем пов'язаних з Gi- і Gq-білками, при стимуляції тромбоцитів АДФ. Інкубація тромбоцитів з СТ у присутності адреналіну супроводжувалася сумацією відповідей Тц, в якій визначальну роль відіграє адреналін. У той же час не слід недооцінювати участь СТ в індукції тромбогенеза при ДЕП, враховуючи індивідуальну варіабельність реакції тромбоцитів на СТ (мінімальна АТц -1%, максимальна досягала 36%). Підтвердженням цього можуть бути два випадки, коли реєструвалася гіпореактивність 5НТ2 рецепторів (АТц 17% і 36%) і б2 адренорецепторів (АТц 13% і 55%), однак при спільній дії агоністів виникало критичне підвищення функціональної активності тромбоцитів (АТц реєструвалася відповідно на рівні 70% і 60%).

Таблиця 3.9

Параметри агрегації тромбоцитів при індукції (%) Серотоніном (СТ) у хворих з ДЕП І-ІІ стадії

Агоніст (ЕС50)	Медіана	I квартиль	III квартиль	Помилка медіани	Лівий 95% ДІ	Правий 95% ДІ
АДФ (5 мкМ)	51,4	31	66	8,833	35	58
Адреналін (5 мкМ)	34,0	8,0	57	4,374	5,5	59
СТ (10 мкМ)	5,2	4,5	8,5	3,955	3	9
СТ (10 мкМ) +Адреналін (5 мкМ)	45,5	15,0	61,5	3,904	13,5	60

Примітка: *** - вірогідність відмінностей АТц при спільній дії агоністів (СТ + Адреналін) і СТ p <0,001; ¦ (СТ + Адреналін) і - Адреналіна- p <0,05

Наявність лінійного кореляційного зв'язку свідчить, що ефект сумації агоністів пов'язаний з активністю пуринових рецепторів (r= 0,636; р<0,05), б2-адренорецепторів (r= 0,563; р <0,05) і 5НТ2-рецепторів (r= 0,483; р <0,05). Очевидно, що адреналін може взаємодіяти з СТ в плані підвищення функціональної активності тромбоцитів. Можна припустити, що в даному випадку ми стикаємося з ситуацією коли Адреналін шляхом активації фосфоліпази Св дублює ефект СТ, стимулюючого Gq -білок пов'язаний з ділянкою сигнальної системи. Отже, в умовах вираженої гіпореактивності 5НТ2 рецепторів СТ в комбінації з адреналіном не є чинником ризику тромбогенеза. Ймовірно, ситуація може кардинально змінитися при залишковій сенситивності 5НТ2 рецепторів, яка перевищує 17%. Функціональний статус тромбоцитів при ДЕП через 24 год після початку консервативної терапії, що включає аспірин характеризується гіпореактивністю відносно дії основних гуморальних факторів: адреналіну, ФАТ, серотоніну. Тим не менше, в цих умовах можливе потенціювання або сумація ефектів «слабких» агоністів стимулюючих Тц. В основі даного феномена може лежати посилення ефекту АДФ, який секретується з щільних гранул шляхом додаткової стимуляції Gi-білка сигнальної системи за допомогою адреналіну і Gq-білка при впливі ФАТ і Серотоніну. Відповіді тромбоцитів на комбіновану дію агоністів можуть бути предикторами ризику тромбогенеза при ХІМ.

РОЗДІЛ 4. ФАКТОРИ ПРОГРЕСУВАННЯ І ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ТРОМБОЦИТІВ У ХВОРИХ З ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ ІІІ-ї СТАДІЇ

4.1 Результати клініко-інструментального обстеження пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією ІІІ-ї стадії

Аналіз когорти пацієнтів з ДЕП III-ї стадії показав, що частота з якою зустрічається хронічне порушення церебрального кровообігу суттєво не відрізняється у жінок і чоловіків, відповідно 16 (59,3%) і 11 (40,7%; р=0,281). Звертає на себе увагу, що найбільша кількість хворих з ДЕП III-ї стадії (18 пацієнтів; 66,7%) знаходились у віковій категорії 71-80 років, тоді як хворі з ДЕП I-II стадії рівномірно розподілися між категоріями 51-60, 61-70 і 71-80 років (табл. 4.1). Таким чином, прогресування ХІМ досягає свого максимуму у старих людей, що відбиває роль атеросклеротичного ураження церебральних артерій у етіології захворювання.

Таблиця 4.1

Розподіл за віком пацієнтів з різними варіантами порушення мозкового кровообігу

Вікові категорії	ДЕП III- стадії	ДЕП I-II стадії
	Абс.	%	Абс.	%
До 40	1	3,7±3,6	1	1,9±1,87
41-50	1	3,7±3,6	6	11,3±4,4
51-60	2	7,4±5,0	16 (р=0,029)	30,2± 6,3
61-70	5	18,5±7,5	15	28,3±6,8
71-80	18	66,7±9	15 (р=0,003)	28,3±6,8
Усього	27	100	53	100

У пацієнтів з ДЕП III-ї стадії крім осередкової неврологічної симптоматики (порушення рухової функції, мови, зору, чутливості, чи координації) були виражені загально мозкові порушення (зміна свідомості, головний біль, блювання, судоми, тощо) (табл. 4.2).

Таблиця 4.2

Порівняння частоти скарг, загально мозкових та осередкових симптомів у пацієнтів при прогресуванні хронічної ішемії мозку

Показники	ДЕП III-ї стадії (n=27	ДЕП II-ї стадії (n=36	Р
Скарги
Запаморочення	15 (55,6±9,6%)	19 (52,8±8,3%)
Нудота	0	6 (16,7± 6,2%)
Падіння	2 (7,4±5,0%)	1 (2,8±2,7%)
Втрата свідомості	2 (7,4±5,0%)	2 (5,6±3,8%)
Підвищення АТ	10 (37±9,3%)	8 (22,2± 6,9%)
Судоми	5 (18,5±7,4%)	0	р3-2= 0,005
Парестезії	4 (14,8±6,8%)	1 (2,8±2,7%)
Неврологічний статус
Порушення свідомості	18(66,7±9,1%)	2 (5,6±3,8%)	р3-2<0,001
Порушення орієнтації	17 (63±9,3%)	3 (8,3±4,6%)	р3-2<0,001
Порушення мови (дизартрія / афазія)	7 (25,9±8,4%)	3 (8,3±4,6%)
Асиметрія очних щілин	18 (66,7±9,1%)	10 (27,8±7,5%)	р3-2=0,006
Анізокорія	9 (33,3±9,1%)	0	р3-2<0,001
Екзофтальм	0	2 (5,6±3,8%)
Показники	ДЕП III-ї стадії (n=27)	ДЕП II-ї стадії (n=36)	Р
Ністагм	3 (11,1±6,0%)	7 (19,4±6,6%)
Слабкість конвергенції	24(88,9±6,0%)	20 (55,6±8,3%)	р3-2=0,008
Асиметрія обличчя	27 (100%)	21 (58,3±8,2%)	р3-2<0,001
Девіація язика	5 (18,5±7,4%)	2 (5,6±3,8%)
Порушення ковтання	1 (3,7±3,6%)	2 (5,6±3,8%)
М'язова сила	4 (14,8±6,8%)	2 (5,6±3,8%)
Порушення м'язового тонусу	7 (25,9±8,4%)	1 (2,8±2,7%)	р3-2=0,019
Асиметрія рефлексів з рук	24(88,9±6,0%)	16 (44,4±8,3%)	р3-2<0,001
Асиметрія колінних рефлексів	18 (66,7±9,1%)	11 (30,6±7,7%)	р3-2=0,011
Асиметрія ахіллових рефлексів	16 (59,3±9,5%)	11 (30,6±7,7%)	р3-2=0,038
Патологічні стопні ознаки	15 (55,6±9,6%)	14 (38,9±8,1%)
Проба Баре	3 (11,1±6,0%)	1 (2,8±2,7%)
Нестійкість в позі Ромберга	20 (74,1±8,4%)	17 (47,2±8,3%)
Порушення при пальце-носовій пробі	16 (59,3±9,5%)	13 (36,1±8%)
Болючість в точках Валле	5 (18,5±7,5%)	7 (19,4±6,6%)
Порушення чутливості	2 (7,4±5,04%)	1 (2,8±2,7%)

Примітка: порівняння показників ДЕП III-ї стадії з ДЕП II-ї (р_3-2)

Найбільш частою скаргою хворих було запаморочення, яке відзначали 55,6% обстежених хворих, що зіставне з таким у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії (52,8%). При прогресуванні ХІМ звертає на себе увагу збільшення частоти порушення свідомості, орієнтації і мови, відповідно у 66,7%, 63,9% і 25,9% хворих. Частіше проявлялися ураження черепно-мозкових нервів. Так, асиметрія очних щілин і слабкість конвергенції були встановлені у 66,7% і 88,9% хворих, для порівняння - у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії, відповідно у 27,8% і 55,6% (р0,01). Схожою була частота порушень з боку лицьового нерву, які у пацієнтів з ДЕП III-ї стадії і ДЕП II-ї стадії були зареєстровані відповідно у 100% і 58,3% хворих. Діагностично значущими клінічними симптомами прогресування ХІМ були асиметрія рефлексів з рук, колінних і ахіллових рефлексів, які мали місце відповідно у 88,9%, 66,7% і 59,3% обстежених хворих з ДЕП III-ї стадії.

Нейропсихологічне тестування за шкалою МMSE на момент госпіталізації пацієнтів виявило наявність помірних когнітивних порушень - загальний показник когнітивної продуктивності знаходився в межах 24,3 ± 0,21 бала (95% ДІ 23,82-24,78 балів), і був менше, ніж при ДЕП II-ї стадії (р <0,001). У структурі зміни пізнавальних функцій домінували порушення вербальної пам'яті (4,4 ± 0,2 бала; 95% ДІ 3,9-4,9 балів, р= 0,015) і рахункових операцій (3,8± 0,2 бали; 95% ДІ 3,3- 4,2 бали, р= 0,006), значення яких знижувалися при прогресуванні ХІМ (рис. 4.1).

У порівнянні з ДЕП II-ї стадії не виявлено статистично значущих розладів орієнтації (8,9 ± 0,2 бала; 95% ДІ 8,4-9,4 балів, р = 0,143) і перцептивно-гностичних функцій (7,2 ± 0,2 бала; 95% ДІ 6,6- 7,8 балів; р = 0,556).

Комп'ютерна томографія залучалася до уточнення діагнозу у 19 хворих із ДЕП III-ї стадії, що дозволило встановили наявність та локалізацію патологічних процесів у корі великих півкуль (табл. 4.3).

а

б

Рис. 4.1. Оцінка стану пам'яті (а) і рахункових операцій (б) у хворих при прогресуванні хронічної ішемії мозку.

Примітка. По осі абсцис - стадії ДЕП, по осі ординат - кількість балів за шкалою MMSE.

Аналіз частоти виявлення на томограмах тих чи інших ознак дозволяє вважати діагностично значущими ознаками прогресування ХІМ - чисельність осередків ураження головного мозку, розширення шлуночків мозку та підоболонкових просторів.

Патогенетична значущість даних показників не викликає сумнівів оскільки наявність численних осередків ураження кори головного мозку відображає не тільки гетерогенність регуляції гемодинаміки артеріями м'язового типу м'якої мозкової оболонки, а й тривале порушення капілярного руслу мікроциркуляції в нервовій тканині. Розширення бічних шлуночків мозку і підоболонкових просторів відображають зниження резорбції спиномозкової рідини і проникнення її в перівентрикулярна зону і пухку сполучну тканину м'якої мозкової оболонки з розвитком набряку, що свідчить про порушення венулярного відділу мікроциркуляторного русла.

Таблиця 4.3

Топографоанатомічні параметри ураження головного мозку за даними нейровізуалізаційних методів дослідження

Показники	ДЕП III-стадії (n=19)	ДЕП II-стадії (n=20)
Множинні осередки ураження головного мозку	18 (94,75,1%)	14(7010,2%)
Наявність осередків попередніх інсультів	5 (26,310,0%)	5(25,09,7%)
Розширення шлуночків мозку	17 (89,57,0%)	18(90,06,7%)
Розширення підоболонкових просторів	19 (100%)	18(90,06,7%)

Результати дуплексного сканування судин шиї та голови підтверджують вираженість стенозу екстракраніальних судин внаслідок атеросклерозу при прогресуванні ХІМ (табл. 4.4). Потовщення комплексу інтима-медіа (більше 1,1 мм) екстракраніальних відділів сонної та хребетних судин було характерною ознакою атеросклерозу, яка реєструвалася у 94,4% хворих з ДЕП III-стадії. Однак, асиметрія кровоплину мала місце лише в хребетній артерії, яка досягала 30% відносно такої на протилежній стороні. Порушення швидкості кровоплину в екстракраніальних судинах реєструвалося всього у 38,9% обстежених хворих, що можна порівняти з результатами дослідження хворих з ДЕП I-II-стадії. Тим самим, підтверджується залучення стінки екстракраніальних судин до хронічного запального процесу, але порушення центральної гемодинаміки не може розглядатися як значимий фактор прогресування ХІМ.

Таблиця 4.4

Результати ультразвукового дуплексного сканування судин шиї та голови пацієнтів за умов прогресування хронічної ішемії мозку

Показники	ДЕП III-стадії (n=18)	ДЕП II-стадії (n=25)	ДЕП I-стадії (n=14)
Ознаки стенозуючого атеросклерозу	17 (94,4±5,4%) р3-2=0,011 р3-1=0,002	14 (56,0±9,9%)	5 (35,7±12,8%)
Потовщення комплексу інтима-медіа (більше 1,1 мм з частковою втратою диференціації на шари) екстракраніальних судин	13 (72,2±10,5%)	16 (64,0±9,6%)	7 (50,0±13,4%)
Асиметрія кровоплину в загальній сонній артерії	0	0	0
Асиметрія кровоплину у внутрішній сонній артерії	0	0	0
Асиметрія кровоплину у хребетній артерії	13 (72,2±11,7%)	13 (52,0±10%)	10 (71,4±12,1%)
Ознаки нестабільності артеріального тиску	15 (83,3±8,8%)	19 (76,0±8,5%)	8 (57,1± 13,2%)
Порушення швидкості кровоплину по екстра краніальним артеріям	7 (38,9±11,5%)	6 (24,0±8,5%)	3 (21,4± 11,0%)

Примітки: порівняння показників ДЕП III-ї стадії з ДЕП II-ї (р_3-2) і ДЕП I-ї(р_3-1) стадії

Подальше клініко-інструментальне дослідження пацієнтів з ДЕП III-ї стадії підтвердило наявність кардіальної патології, причому при прогресуванні ХІМ частіше виявляється ІХС (табл. 4.5).

Таблиця 4.5

Частота асоціації коморбідної патології серцево-судинної системи із порушенням мозкового кровообігу при прогресуванні ХІМ

Коморбідна патологія	ДЕП III-стадії (n=27)	ДЕП II-стадії (n=36)
	Абс	%	Абс	%
ІХС	27	100	34	94,4± 3,8
АГ 2 ст	6	22,2±8,0 р3-2=0,028	19	52,8±8,3
АГ 3 ст.	13	48,1±9,6 р3-1=0,006	13	36,1±8
Порушення ритму серця	11	40,7±9,5 р3-2=0,036	5	13,9±5,8
СН1	12	44,4±9,5	20	55,6±8,3
СН2А	15	55,6±9,6 р3-1=0,008	14	38,9± 8,1
ІМ в анамнезі	2	7,4±5,0	2	5,6±3,8
Інсульт в анамнезі	7	25,9±8,4	12	33,3±7,9
Хронічні хвороби судин	8	29,6± 8,8 р3-1=0,018	4	11,1±5,2
Остеохондроз шийного відділу хребта	10	37,0±9,3	20	55,6±8,3
ЦД	12	44,4± 9,5 р3-2=0,036 р3-1=0,047	6	16,7±6,2

При прогресуванні ХІМ зростає ступінь артеріальної гіпертензії. Виявлене підвищення артеріального тиску обґрунтовує доцільність дослідження Тц, оскільки порушення механізмів скорочення гладких м'язових клітин в стінці судин, пов'язане з регулюванням рівня Са²⁺ і зростанням активності нейрогуморальних систем, які поширюються на Тц. Статистично значуще порівняно з ДЕП I-ї стадії відрізнялися частота та виразність серцевої недостатності, частота порушень серцевого ритму, цукрового діабету і хронічних хвороб судин.

Оцінка результатів біохімічного аналізу крові у пацієнтів з ДЕП III-ї стадії не виявила суттєвих змін метаболічних процесів в організмі хворих (табл. 4.6). Звертає на себе увагу підвищений індекс атерогенності, який на 41,7% (р<0,05) перевищує значення такого у хворих з ДЕП II-стадії.

Таблиця 4.6

Показники метаболізму білків та ліпідів у пацієнтів

з дисциркуляторною енцефалопатією III-ї стадії

Показники	Медіана	Мінімум	Макси- мум	Помилка медіани	Лівий (95%ДІ)	Правий (95% ДІ)
Сечовина, ммоль/л	5,7	3,93	11	0,510	5,09	7,5
Креатинин, мкмоль/л	82	10,3	118	5,927	73	100,7
Загальний холестерин, ммоль/л	4,105	3	7,3	0,362	3,7	5,9
Тригліцериди, ммоль/л	1,5	0,9	5,8	0,399	1,2	1,9
Індекс атерогенності	4,25	4,2	4,3	0,0627	4,2	4,3
в-ліпопротеїди (ЛПНЩ),г/л	2,3	1,2	5,03	0,496	1,5	3,7

4.2 Характеристика медикаментозної терапії у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією ІІІ ї стадії

У дослідження включені 27 пацієнтів з діагнозом ДЕП III- ї стадії, з них - 11 чоловіків (середній вік 77,8 ± 2.2 років) і 16 жінок (67,2 ± 3,8 року), які перебували на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні. Середній вік пацієнтів цієї групи склав 71,6 ± 2,6 років, і перевищував такий у хворих з ДЕП I-II стадії (відповідно 53,0 ± 1,6 роки, р<0,001; і 66,7± 1,6 років; р= 0,03). Препарати 1-ї групи призначалися всім пацієнтам (100%) осіб; 2-ї групи - 24 хворим (88,9%), 3-ї групи - 18 (66,7%) і 4-ї групи - 10 (37%) особам. Таким чином, виявлена тенденція до зниження частоти призначення вазоактивних препаратів у порівнянні з такою у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії. Тим не менш, статистично значимої відмінності частоти призначення нейропротекторів у пацієнтів з ДЕП III-ї і ДЕП-II-ї стадії не виявлено. Представляє інтерес частотна характеристика кількості препаратів, що призначались пацієнтам з ДЕП III-ї стадії. Значну кількість нейропротекторів (7 лікарських засобів) отримували всього 3 (11,1%) пацієнта, тоді як 3-4 і 5-6 препарату призначалися відповідно 13 (48,2%) і 9 (33,3%) хворим. Отже, переважна кількість хворих (22 людини; 81,5%) отримували від 3 до 6 нейропротекторів. Для порівняння при ДЕП II-ї стадії даний діапазон нейропротекторів був затребуваний у 75% пацієнтів, тобто фармакологічне «навантаження» є порівнянним.

З 1-ї групи найбільш часто використовувалися: пірацетам (24 пацієнта; 88,9%) і холінергічні засоби (15 пацієнтів; 55,5%). Антагоністи NMDA-рецепторів призначалися 6 (22,2%) хворим. Особливістю призначення препаратів цієї групи є комбінація препаратів, що відрізняються механізмом дії, тоді як при ДЕП II-ї стадії перевага віддавалася селективному призначенню якогось одного препарату. Препарати 2-ї групи, які надають нейротрофічну дію, були присутні в схемі лікування у 88,9% пацієнтів з ДЕП III-ї стадії; для порівняння у пацієнтів з ДЕП I-ю і II-ю стадіями, відповідно - 82,3% і 100%. З однаковою частотою пацієнтам призначалися субстанції, що поліпшують енергетичний і тканинної метаболізм, антиоксиданти - 16 (91,7%) хворих і вітаміни групи В - 15 (55,5%) хворих. Спектр використаних препаратів для симптоматичної терапії (3-я група) був представлений, в основному, бетагістином, застосовуваним для корекції вестибулярних порушень - 11 пацієнтів (40,7%), блокаторами зворотного захоплення серотоніну - 8 (29,6%) пацієнтів, а також допамінергічними засобами - 5 (18,5%) хворих. Таким чином, затребуваність блокаторів зворотного захоплення серотоніну при прогресуванні ХІМ (при ДЕП I-ї стадії -17,6% і ДЕП II-ї стадії -11,1% пацієнтів) відображає вираженість порушень серотонінергічної системи мозку. Із 4-ї групи у 6 (22,2%) пацієнтів призначався есцин. Препарати, що забезпечують поліпшення перфузії головного мозку (4-а група), використовувалися значно рідше порівняно з лікарськими засобами, які забезпечують нейротрофічну дію (2-а група), відповідно у 22,2% і 88,9% випадках. При призначенні лікарських засобів, що мають нейропротекторну дію, у пацієнтів з ДЕП III-ї стадії можна очікувати модулюючий (антиагрегантний) ефект на Тц в результаті призначення антиоксидантів, блокаторів зворотного захоплення серотоніну, ангіопротекторів (есцину).

Медикаментозна корекція порушень серцево-судинної системи проводилася у 24 (88,9%) хворих з ДЕП III-ї стадії; у 3 пацієнтів препарати 5-9 груп не використовувалися. Тим самим, підтверджується тенденція до прогресування ХІМ при збільшенні частоти і ваги серцево-судинної патології. Якщо при ДЕП I-ї стадії лікарські засоби для лікування серцево-судинних захворювань призначалися у47,1% хворих, при ДЕП II-ї стадії у 55,5%, то при ДЕП III-ї стадії - у 88,9% пацієнтів. У порядку зниження частоти призначення груп препаратів їх можна розташувати наступним чином: антитромботичні (95,8%) > антигіпертензивні (83,3%) > гіполіпідемічні (58,3%) > сечогінні засоби (45,8%) > кардіологічні засоби (16,7%). Необхідно відзначити, підвищення частоти призначення антиагрегантних препаратів. Якщо при ДЕП I-ї стадії антиагреганти призначалися у 23,5% хворих, при ДЕП II-ї стадії у 47,2%, то при ДЕП III-ї стадії - у 85,1% пацієнтів. Аналіз частотної характеристики розподілу кількості препаратів, використаних для лікування серцево-судинних захворювань, показав, що 7 (29,2%) хворих з ДЕП III-ї стадії отримували 1-2 препарати; 14 (58,3%) - 3-4 лікарських засоби і 3 (12,5%) - отримували 5-7 препаратів. Отже, при прогресуванні ХІМ збільшується кількість пацієнтів, що використовують 3-4 препарати для корекції стану серцево-судинної системи; для порівняння при ДЕП II-ї стадії таких пацієнтів було 33,3%. Препарати 5-ї групи (антигіпертензивні препарати) призначалися у 20 (83,3%) пацієнтів, причому найбільш часто (у 13 хворих; 54,2%) використовувалися інгібітори РАС (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту та антагоністи АТ₁ рецепторів) і блокатори в -адренорецепторів (10 хворих; 41,7%). Оскільки обмеження синтезу ангіотензину II, або блокада рецепторів до Ан-II можуть проявлятися зниженням функціональної активності Тц, які мають АТ₁-рецептори, то у 13 пацієнтів з ДЕП III-ї стадії можливе відтворення антиагрегатного ефекту. Якщо зіставити частоту призначення цих препаратів у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії (відповідно 33,3% і 16,7%), то очевидно, що в прогресуванні ХІМ важливу роль відіграють такі патогенетичні фактори як артеріальна гіпертензія і тахікардія. Для досягнення швидкого гіпотензивного ефекту у 11паціентів (45,8%) використовувалися антагоністи альдостерону (6-а група). Кардіологічні препарати (7-я група) призначалися за показаннями всього у 4 (16,7%) пацієнтів. Препарати 8-ї групи (антиагрегантні лікарські засоби) призначалися 23 (85,2%) з 27 обстежених пацієнтів, причому у 20 хворих використовувалася ацетилсаліцилова кислота, у 3 пацієнтів - клопідогрел.

Гіполіпідемічні засоби (9-а група, інгібітори ГМГ-КоА-редуктаз) застосовувалися у 14 (58,3%) пацієнтів з ДЕП III-ї стадії, що також дозволяє прогнозувати антиагрегантний ефект. Збільшення частоти використання препаратів цієї групи в порівнянні зі схемою лікування пацієнтів з ДЕП II-ї стадії (36,1%), побічно підтверджує роль атеросклерозу у патогенезі ХІМ та прогресуванні ДЕП. Таким чином, при призначенні лікарських засобів, які впливають на серцево-судинну систему, у 24 пацієнтів з ДЕП III-ї стадії можливо підсумування інгібуючих ефектів ацетилсаліцилової кислоти, інгібіторів РАС і статинів на тромбоцити. Представляє інтерес «навантаження» фармакологічними препаратами пацієнтів з ДЕП III-ї стадії. Виявилося, що менше 7 препаратів призначалися 5 (18,5%) хворим, тоді як 7 і більше лікарських засобів використовували 22 (81,5%) пацієнта. Для порівняння тільки 6 пацієнтів (35,3%) з ДЕП-I стадії і 22 (61,1%) пацієнта з ДЕП II-ї стадії застосовували 7 і більше препаратів. Після завершення стаціонарного лікування відбулися кількісно виражені позитивні зміни показників когнітивної продуктивності у обстежених хворих (рис. 4.2), зокрема загальний показник когнітивної продуктивності підвищився до 26,6 ± 0,4 балів (95% ДІ 26,0-27,2 балів у порівнянні із значеннями на момент госпіталізації (р <0,001), що відповідно до шкали ММSЕ характеризуються як легкі когнітивні порушення.

4.3 Функціональний стан тромбоцитів на фоні стандартної медикаментозної терапії у пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією ІІІ-ї стадії

Чи можна очікувати надійний антиагрегантний ефект у пацієнтів з ДЕП III-ї стадії на тлі представленого спектру лікарських засобів?

Результати дослідження виявилися - дещо несподіваними. Через 8-14 діб медикаментозного лікування мала місце нормореактивність Тц по відношенню до АДФ і адреналіну і тільки щодо ФАТ реєструвалася гіпореактивність (табл. 4.7).



Рис. 4.2. Оцінка когнітивних порушень у хворих при прогресуванні ХІМ.

Примітка. На осі абсцис - (а) до-, (б) - після лікування, на осі ординат - загальний показник когнітивної продуктивності в балах за шкалою MMSE.

Слід зазначити меншу реакцію Тц на ФАТ (на 20%; р<0,05) порівняно з ефектами АДФ і адреналіну. Тим не менш, виявлено зниження відповіді Тц відносно АДФ, адреналіну і ФАТ в порівнянні з таким через 24 год після початку лікування, відповідно на 23,1% (р = 0,001), 20,6% (р = 0,018) і 27, 3% (р> 0,05). Оскільки у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії через 8-14 діб лікування реєструвалася гіпореактивність Тц по відношенню до трьох основних агоністів, то можна припустити зниження антиагрегатного ефекту стандартної терапії при прогресуванні ХІМ. Причому, у пацієнтів з ДЕП III-ї стадії вже через 24 год після початку лікування реакція Тц була вищою на АДФ (на 30%; р = 0,008), адреналін (на 133,3%; р = 0,018) і ФАТ (в 5, 2 рази; р = 0,074) порівняно з такою у пацієнтів з ДЕП II-ї стадії (рис. 4.3), тобто резистентність Тц до терапії проявляється вже спочатку лікування. Отримані результати дають неоднозначну відповідь. З одного боку, відтворюється інгібування функціонального статусу Тц, однак з іншого - досягнутий ефект не досягає області гіпореактивності, яка гарантує профілактику тромбогенеза.

Таблиця 4.7

Параметри індукованої агрегації тромбоцитів (%) у пацієнтів

з ДЕП III-ї стадії на фоні стандартного лікування

<...

Агоніст	Медіана	I квартиль	III квартиль	Похибка медіани	Лівий (95%ДІ)	Правий (95% ДІ)
Через 24 год після початку лікування
АДФ (5 мкМ)	65	50	80	5,484	58	72
Адреналін (5 мкМ	63	50	71	6,462	52	70

Подобные документы

• Клініко-параклінічна характеристика та стан забезпечення макро- та мікроелементами у хворих з пароксизмальними станами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу

  Показники церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку, магнітно-резонансної томографії головного мозку, вмісту 28 макро- та мікроелементів у волоссі в осіб з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.
  
  автореферат [45,0 K], добавлен 18.03.2009
  

• Вікові аспекти імунологічної дизрегуляції при неповній глобальній ішемії мозку в самців-щурів

  Вікові особливості імунологічної дизрегуляції, яка виникає у самців-щурів під впливом неповної глобальної ішемії головного мозку та можливостей застосування для корекції її проявів емоксипіну. Застосування нейропротекторної і імунокорегувальної терапії.
  
  автореферат [53,0 K], добавлен 07.03.2009
  

• Клініко-імунохімічна оцінка ефекту захисту мозку при тяжкій черепно-мозковій травмі

  Оцінка ступеню ураження головного мозку, проникності ГЕБ у пацієнтів з різними неврологічними та нейрохірургічними захворюваннями. Питання медикаментозної профілактики вторинних ішемічних ушкоджень головного мозку. Концентрація нейронспецифічної енолази.
  
  автореферат [123,1 K], добавлен 21.03.2009
  

• Методи антистресорного захисту хворих з гострою черепно-мозковою травмою при різних ушкодженнях головного мозку

  Травма головного мозку – медична та соціальна проблема через високий відсоток інвалідизації та летальності. Ефективний анестезіологічний захист і обґрунтована терапія в периопераційному періоді. Антистресорні варіанти анестезіологічного забезпечення.
  
  автореферат [64,7 K], добавлен 24.03.2009
  

• Особливості вуглеводного метаболізму та кисневого бюджету головного мозку у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом та його патогенетична інтенсивна терапія

  Особливості загального стану організму на основі дослідження системної гемодинаміки, дихання та функції нирок у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах стандартної терапії та при застосуванні у комплексі реамберину. Зміни кисневого бюджету.
  
  автореферат [65,7 K], добавлен 06.04.2009
  

• Зміни властивостей мієлінової оболонки за умов ішемічного ушкодження

  Вивчення змін метаболізму мієлінової оболонки у мозку ссавців протягом старіння і на початкових етапах постнатального розвитку. Вплив гіпоксія-індукованого фактору на стан мієліну. Дегенерація олігодендроцитів, їх відновлення після фокальної ішемії мозку.
  
  курсовая работа [1,4 M], добавлен 25.06.2015
  

• Морфофункціональні особливості головного мозку при експериментальній дисліпопротеїдемії

  Макроморфометрична оцінка лінійних і об’ємних показників головного мозку. Порівняльне вивчення особливостей біохімічних показників ліпідного обміну сиворотки крові. Особливості кровоносних судин, та нейроцитів головного мозку при змодельованій патології.
  
  автореферат [132,8 K], добавлен 24.03.2009
  

• Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих

  Серцева недостатність як найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи. Фактори прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих похилого і старечого віку. Підвищення ефективності медикаментозного лікування з використанням симвастатину.
  
  автореферат [143,2 K], добавлен 12.03.2009
  

• Вплив гіпоксичного тренування на морфофункціональну адаптацію кори великих півкуль головного мозку до некрозу міокарда

  Можливість і механізми підвищення резистентності і морфофункціональної адаптації кори великих півкуль головного мозку до розвитку некрозу міокарда під впливом гіпоксичного тренування. Механізм формування енцефалопатії. Постінфарктна реабілітація хворих.
  
  автореферат [33,9 K], добавлен 09.03.2009
  

• Метод краніоцеребральної гіпотермії в лікуванні психічних розладів

  Ефективність терапії із застосуванням методу краніоцеребральної гіпотермії в лікуванні психічних розладів внаслідок хронічної гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії. Поліпшення церебральної гемодинаміки і біоелектричної активності головного мозку.
  
  автореферат [39,8 K], добавлен 12.03.2009
  

• Множинні артеріальні аневризми головного мозку: діагностика та хірургічне лікування

  Проблема оптимізації діагностики, покращення результатів хірургічного лікування хворих з множинними артеріальними аневризмами головного мозку. Клініко-інструментальні дослідження. Локалізація аневризм і виявлення джерела крововиливу. Хірургічне лікування.
  
  автореферат [81,5 K], добавлен 29.03.2009
  

• Особливості кореляційних зв’язків слухових ВП кори головного мозку при фізичній та когнітивній стимуляції

  Причини і фізіологія ліворукості. Особливості викликаної активності у ліворуких і праворуких. Метод реєстрації викликаних потенціалів кори головного мозку. Метод колекційного аналізу слухових викликаних потенціалів великих півкуль головного мозку.
  
  курсовая работа [660,5 K], добавлен 20.03.2011
  

• Лімфоцитопосередковані механізми за умов хронічної гіперімунокомплексемії та вплив на них корвітину в експерименті

  Особливості NO-синтазного та аргіназного шляхів метаболізму L-аргініну у лімфоцитах та ендотеліоцитах при їх сумісній інкубації in vitro, в нормі та за умов хронічної гіперімунокомплексемії та вивчення впливу й можливість корекції цих процесів корвітином.
  
  автореферат [191,7 K], добавлен 29.03.2009
  

• Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія у діагностиці пухлин головного мозку

  Підвищення ефективності діагностики пухлин головного мозку за рахунок використання ОФЕКТ в комплексі з іншими томографічними методами нейровізуалізації. Застосування комплексного сцинтиграфічного дослідження пацієнтів з церебральними метастазами.
  
  автореферат [44,5 K], добавлен 04.04.2009
  

• Комп'ютерна томографія головного мозку

  Характеристика комп’ютерної томографії (КТ), її загальні принципи. Особливості здійснення КТ головного мозку. Гіперостоз лобової кістки (синдром Стюарта-Морела). Диференціальна діагностика різних типів внутрішньочерепних крововиливів, інсульту та ін.
  
  презентация [7,8 M], добавлен 30.09.2017
  

• Роль інтерлейкіну - 1в та фібронектину у прогресуванні хронічного гломерулонефриту

  Центральною проблемою клінічної нефрології залишається проблема прогресування хронічного гломерулонефриту. Рівень IL-1в в плазмі хворих на хронічний гломерулонефрит при різних клінічних варіантах перебігу захворювання. Стадії хронічної хвороби нирок.
  
  автореферат [109,1 K], добавлен 10.04.2009
  

• Головний мозок та принципи його кровопостачання

  Кровопостачання головного мозку, класифікація та типи судин, їх головні функції та принципи роботи. Магістральні артерії головного мозку, їх внутрішня структура та різновиди. Дві системи, що живлять даний орган: артеріальна мережа та судинна система.
  
  контрольная работа [1,1 M], добавлен 06.01.2014
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Роль кори головного мозку в системній організації діяльності організму

  Структурно-функціональні особливості кори головного мозку. Функції кори великих півкуль: взаємодія організму з навколишнім середовищем, регуляція діяльності внутрішніх органів, обміну речовин і енергії, вища нервова діяльність. Запис електроенцефалограми.
  
  реферат [2,6 M], добавлен 22.01.2010
  

• Середній та проміжний мозок. Ретикулярна формація стовбурової частини головного мозку

  Основні ядра вентральної частини середнього мозку. Головні структури проміжного мозку: таламус, гіпоталамус та епіталамус. Гіпоталамус (hypothalamus), як вищий центр регуляції вегетативних функцій та його основні ядра. Ретикулярна формація стовбура мозку.
  
  лекция [24,3 K], добавлен 08.02.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам