Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Рівні малюкової, неонатальної та перинатальної смертності найбільш об'єктивно відображають стан здоров'я населення, соціально-економічний розвиток суспільства та системи охорони здоров'я. Багато факторів визначають здоров'я новонародженої дитини [1, 2]. Зниження показників материнської та дитячої смертності є однією з пріоритетних цілей розвитку тисячоліття, визначених ООН [2]. Останні 20 років у нашій країні спостерігається стійка тенденція до зниження смертності дітей першого року життя (зниження більше ніж у 2,5 раза), проте вона є у 2?3 рази вищою порівняно з такою в країнах Європейського Союзу (ЕС) [1]. Материнська смертність в Україні зростає, перевищуючи в 4 рази ці показники в ЄС. Смерть новонароджених у більшості випадків обумовлена причинами перинатального періоду, а материнські та плодові втрати значною мірою спричиняє соматична патологія в жінок [2].

Сьогодні відомо про можливість прогнозування різноманітних недуг, що розвиваються в постнатальному періоді в дітей, матері яких мали ту чи іншу патологію під час вагітності [3].

Актуальність вивчення прееклампсії (ПЕ) та її впливу на плід та новонародженого, безумовно, не викликає сумнівів, про що свідчать роботи численних вітчизняних та іноземних авторів [4-14, 162, 163]. За результатами Иванова И.И. и соавт. (2012), серед усіх ускладнень вагітності на питому вагу вищезазначеної нозології припадає від 10,1 % до 20 %, та в 21,3 % і 12,1 % випадків відповідно вона є причиною материнської та перинатальної смертності. Дана патологія протягом останнього десятиріччя посідає переважно 4?5-е місце у структурі причин материнської смертності [5]. Це ускладнення вагітності є причиною перинатальної смертності (від 10 до 30 ‰) та перинатальної захворюваності (від 463 до 780 ‰) [15-17]. Деякі автори відмічають на зменшення кількості ПЕ на тлі зростання її тяжких форм практично в 2 рази [5]. Дослідження, проведені Шаряповой О.Ш. (2008), виявили, що в дітей при тяжкій формі ПЕ матері в антенатальному періоді найчастіше виникає хронічна гіпоксія (41,8 %), затримка росту (29,1 %) та їх поєднання, у постнатальному періоді - недоношеність (43,5 %), респіраторний дистрес-синдром (23,3 %), асфіксія (20,9 %), церебральні ураження центральної нервової системи легкого, середнього (38,3 %) та тяжкого ступенів (1,4 %) [16]. Такі пацієнти складають групу ризику щодо інфекційних захворюваннь, туговухості, анемії, дисплазії тазостегнових суглобів [5]. Згадане ускладнення вагітності може сприяти розвитку гіпертонії, серцево-судинних захворювань, діабету та навіть психічних розладів у цієї категорії дітей [163, 164].

Гіпоксія плода та новонародженого - це основний фактор, який викликає дезінтеграцію процесів адаптації до позаутробних умов життя та своєрідність становлення серцево-судинної та дихальної систем, що в результаті може призвести до формування патологічних станів [18]. Більшість ускладнень вагітності (у тому числі ПЕ), соматичні та інфекційні захворювання вагітної, тютюнопаління, влив несприятливих факторів, супроводжуються дефіцитом кисню плода. За таких умов виникають поліорганні порушення, а серцево-судинна система є однією з найуразливіших: постгіпоксичні ускладнення в новонароджених, особливо недоношених, становлять 40?70 % [19-23, 165, 166].

У сучасній літературі накопичено дані щодо патологічних змін в органах імунної [24], гепатобіліарної [3], чоловічої статевої [25] систем у плодів та новонароджених від матерів з ПЕ різного ступеня тяжкості. Існує інформація щодо особливостей будови провідної системи серця [26], епіфізу мозку та гіпофізу [27] у тієї самої категорії людей. Вітчизняними та іноземними авторами вивчено патогенний вплив хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (ХВГ) на формування та функціонування надниркових залоз [28], гіпофізу [29], серця [30], органів сечовидільної системи [31] плодів та новонароджених. Відомі клінічні [32, 33] та експериментальні [167, 168] роботи, що висвітлюють стан серцево-судинної системи дитини першого року життя при ХВГ. Проведено дослідження щодо вивчення патологічної анатомії ендотелію аорти плодів та новонароджених при артеріальній гіпертонії [34, 35], ПЕ та цукровому діабеті матері, макросомії [34]. Існують повідомлення щодо патоморфологічних змін цієї судини при вроджених вадах серцево-судинної системи в дітей перших шести місяців життя [36].

Крім того, відсутні дослідження щодо порівняльних патоморфологічних змін ЛА та аорти плодів та новонароджених під впливом ПЕ матері, ХВГ, що є важливим для розуміння патогенезу розвитку патологічного впливу вищезазначених чинників на стан даних судин у нащадків та відкриває можливість для більш ефективного запобігання ускладнень перинатального періоду.

Отже, обрана тема дисертаційної роботи є актуальною та новою, оскільки в сучасній перинатальній медицині ці питання ще до кінця не з'ясовані.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційне дослідження є продовженням досліджень з вивчення пріоритетної для кафедри патологічної анатомії Харківського національного медичного університету (ХНМУ) теми і фрагментами науково-дослідницьких робіт: «Патоморфологічні особливості формування плода та новонародженого під впливом патології матері» (номер державної реєстрації 0110U001805, 2010-2014 рр.) та «Вплив материнсько-плодової інфекції на ембріогенез та фетогенез нащадків (клініко-морфологічне дослідження)» (номер державної реєстрації 0115U000987, 2015-2019 рр.).

Автором виконано фрагмент роботи щодо вивчення патоморфологічних особливостей ЛА та аорти плодів та новонароджених від матерів з ПЕ, експериментальною ХВГ. Тема дисертації «Патологічна анатомія легеневої артерії та аорти у плодів та новонароджених від матерів з ускладненою вагітністю» затверджена рішенням Проблемної комісії МОЗ і НАМН України «Патологічна анатомія» (протокол № 2 від 16 травня 2013 р.) та на засіданні вченої ради ХНМУ (протокол № 4 від 30 травня 2013 р.).

Мета дослідження: виявлення особливостей легеневої артерії (ЛА) та аорти плодів та новонароджених від матерів, вагітність яких ускладнилась прееклампсією (ПЕ) різного ступеня тяжкості та експериментальною хронічною внутрішньоутробною гіпоксією (ХВГ), на підставі комплексного патоморфологічного дослідження.

Завдання дослідження:

1. Провести статистичний аналіз історій пологів та протоколів аутопсій плодів та новонароджених при перебігу вагітності без ПЕ (група порівняння) та вагітності, яка ускладнилася ПЕ різного ступеня тяжкості.

2. Вивчити морфологічний стан ЛА та аорти у плодів та новонароджених від матерів без ПЕ (група порівняння).

3. Визначити морфологічні особливості ЛА у плодів та новонароджених залежно від тяжкості ПЕ матері.

4. Вивчити морфологічні особливості аорти у плодів та новонароджених залежно від тяжкості ПЕ матері.

5. Визначити морфологічний стан ЛА та аорти у плодів та новонароджених під впливом експерименттальної ХВГ.

6. Проаналізувати характерні особливості впливу ПЕ та експериментальної ХВГ на морфофункціональні особливості ЛА та аорти.

Об'єкт дослідження: ЛА та аорта у плодів та новонароджених від матерів з ПЕ різного ступеня тяжкості та експериментальною ХВГ.

Предмет дослідження: гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні та морфометричні особливості ЛА та аорти у плодів та новонароджених від матерів з ПЕ різного ступеня тяжкості та за умов експериментальної ХВГ.

Методи дослідження. У роботі були використані такі методи: органометричні, загальногістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні, морфометричні, що дозволило визначити стан компенсаторно-пристосувальних та інволютивно-дистрофічних процесів і гемодинамічних розладів у судинах на клітинному, тканинному рівнях. Було зроблено витяги із медичної документації, за допомогою яких здійснено клінічний аналіз перебігу вагітностей. Було проведено статистичну обробку отриманих даних методами варіаційного, альтернативного та кореляційного аналізів з визначенням достовірності отриманих показників з використанням параметричних та непараметричних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного патоморфологічного дослідження визначено патоморфологічні особливості ЛА та аорти у плодів та новонароджених від матерів, вагітність яких ускладнилась ПЕ різного ступеня тяжкості, та за умов експериментальної ХВГ. Виявлено характерні особливості впливу ПЕ та експериментальної ХВГ на морфофункціональні особливості ЛА та аорти.

З'ясовано, що ПЕ матері має негативний вплив на морфофункціональний стан ЛА та аорти плодів і новонароджених, що виявляється в потовщенні базальних мембран, яке призводить до порушення трофіки ендотелію та в результаті - до його десквамації; зміні співвідношення відносних об'ємів еластичних та колагенових волокон у бік останніх; зменшенні щільності розташування гладком'язових клітин у полі зору; формуванні та посиленні склеротичних процесів не тільки в базальних мембранах, а й у медії та адвентиції; підвищенні щільності розташування клітин, які експреcують рецептори CD16. Усе це може бути розцінено як морфологічне «старіння» судин, бо саме такі процеси відбуваються з віком.

Виявлено, що морфологічні особливості ЛА та аорти у плодів і новонароджених за умов експериментальної ХВГ за багатьма параметрами схожі з такими при ПЕ, проте існує низка відмінностей. Визначено, що ПЕ призводить до збільшення відносного об'єму саме колагенових волокон у стінці ЛА та аорти, а не еластичних, як при ХВГ. Окрім того, особливості колагеноутворення в медії та адвентиції ЛА та аорти за умов впливу ПЕ різних ступенів тяжкості проявляються в збільшенні відносної щільності світіння колагенів ІІІ та І типів, тоді як при ХВГ зростає відносна щільність світіння тільки більш зрілого колагену І типу на фоні зниження відносної щільності світіння колагену ІІІ типу, що можливо свідчить про тяжчі склеротичні процеси за умов ПЕ. Кореляційні зв'язки між оптичною щільністю світіння колагену IV типу та ендотеліоцитами, що експресують рецептори CD34, при ПЕ слабкіші на відміну від ХВГ, де вони дещо сильніші. У ЛА плодів та новонароджених від матерів з ПЕ спостерігаються більш виражені компенсаторно-пристосувальні процеси порівняно з аортою, тоді як при ХВГ суттєвої різниці не відмічається.

Інформація про проведення експертизи з питань етики та біоетики.

Комісія з питань етики та біоетики Харківського національного медичного університету на своєму засіданні (протокол № 6 від 03.06.2015 р.) розглянула матеріали щодо виконання кандидатської дисертаційної роботи і вважає, що наукові дослідження, проведені здобувачем, відповідають морально-етичним нормам згідно з вимогами Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18.03.1986 р.), директивою Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24.11.1986 р.), законом України «Про лікарські засоби», 1996 р., ст. 7, 8, 12, принципами ICH GCP (2008 р.), GLP (2002 р.) та «Типовим положенням про комісію з питань етики», затверджених наказами МОЗ України № 523 від 12.07.2012 р. та № 616 від 03.08.2012 р.

Практичне значення одержаних результатів. Теоретична й практична цінність роботи полягає в тому, що одержані автором дані про особливості морфологічної структури ЛА та аорти у плодів та новонароджених від матерів з ПЕ та експериментальною ХВГ розширюють та доповнюють інформаційну базу патоморфології щодо внутрішньоутробного розвитку та особливостей будови ЛА та аорти під впливом негативних факторів. Результати дослідження можуть бути застосовані у практичній роботі патологоанатомів, акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів при проведенні профілактичних, діагностичних та лікувальних заходів у жінок з ускладненою вагітністю та їх нащадків.

Результати роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрах патологічної анатомії Харківського національного медичного університету, Медичного інституту Сумського державного університету, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), Запорізького державного медичного університету, Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; у практичну роботу патологоанатомічних відділень Комунального закладу охорони здоров'я (КЗОЗ) «Харківський міський перинатальний центр», КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова для урахування особливостей впливу патології матері на патоморфологічні особливості ЛА та аорти у плодів та новонароджених щодо покращення діагностики судинної патології в даної групи хворих.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначено напрям роботи, мету та завдання дослідження, згідно з якими обрано методи дослідження, проведено аналіз сучасної літератури за обраною проблемою, сформовано групи спостереження, порівняння та контролю. Автор здійснив набір матеріалу для морфологічного дослідження, виконав органометричні, загальногістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні, морфометричні дослідження, статистичну обробку цифрових даних, написав і оформив усі розділи дисертаційної роботи, підготував і подав до друку наукові публікації. Підготував і подав рукопис до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти були викладені та обговорені на таких форумах: міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2014, 2015); Міжрегіональній конференції «Актуальные вопросы патологической анатомии», присвяченій 25-річчю організації БУОЗ УР «Республиканское патологоанатомическое бюро МЗ УР» (м. Іжевськ, Росія, 2014); засіданні Харківського наукового товариства патологоанатомів (Харків, 2014); Всеукраїнській мультидисциплінарній конференції з міжнародною участю «Клінічна анатомія на сучасному етапі розвитку. Завдання, можливості та перспективи», присвяченій 130-річчю заснування кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії ХНМУ (Харків, 2014); науково-практичній конференції студентів та молодих вчених «Морфологія органів і тканин у нормі та під впливом деяких чинників», присвяченій 90-річчю професора В.В. Бобіна (Харків, 2014); ІХ Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Здоровье - основа человеческого потенциала. Проблемы и пути их решения» (Росія, Санкт-Петербург, 2014), 8th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young scientists (Харків, 2015), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми сучасної патоморфології та патофізіології», присвяченій 50-річчю кафедри патологічної анатомії та кафедри патофізіології ЗДМУ (Запоріжжя, 2015), засіданні апробаційної ради Харківського національного медичного університету з розгляду дисертаційних робіт з морфології 02 жовтня 2015 р.

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових праць, зокрема 6 статей (у тому числі 3 - одноосібно), з яких 4 - у наукових фахових виданнях України, 2 статті у закордонних наукових періодичних виданнях медичного напрямку (Росія), 6 тез доповідей - у матеріалах Всеукраїнських та міжнародних науково-практичних конференцій (із них 2 - одноосібні).

1. Огляд літератури

1.1 Розвиток та морфофункціональні особливості легеневої артерії та аорти плодів та новонароджених

У життєдіяльності організму людини важливе місце посідає кровообіг, система якого представлена великим (системним) та малим (легеневим) колами з головним органом - серцем. Уперше людству про наявність та будову великого та малого кіл кровообігу повідомив римський лікар Клавдій Гарвей у своїй книзі «Анатомічні дослідження про рух серця та крові тварин» ще в 1628 році [37-39].

Мале коло кровообігу бере свій початок у легеневому стовбурі (truncus pulmonalis), який потім розгалужується на дві легеневі артерії (ЛА) - праву та ліву (arteria pulmonalis dextra, sinistra), вони, як відомо, несуть венозну кров до легеневих альвеол. Система великого кола кровообігу бере початок в аорті (aorta), непарній судині еластичного типу, що починається від гирла на півмісячному клапані лівого шлуночка, далі прямує до рівня LIV та поділяється на висхідну, дугу та низхідну аорту [37].

Висхідна аорта, у сучасному розумінні, являє собою велику артерію, що йде від лівого шлуночка серця та функціонує як еластичний резервуар, який завдяки рівномірному розтягненню та стисканню до вихідних розмірів зберігає кінетичну енергію кров'яного потоку [40]. Морфофункціональні особливості дистального сегменту вивідного тракту лівого шлуночка, аортального клапана та проксимального сегмента висхідного відділу аорти відображає термін «корінь аорти», більш вживаний у хірургії [41]. Так, клапан аорти має передню, праву та ліву задню стулки (згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою) та є єднальною частиною між лівим шлуночком та висхідною аортою. Клапани легеневого стовбура мають ліву передню, праву передню та задню стулки, поєднують вихід правого шлуночка та стовбур ЛА, перешкоджаючи зворотному потоку крові [169].

Три великі артерії, що живлять голову, шию та верхні кінцівки, відходять від дуги аорти (плечеголовний стовбур - truncus brachiocephalicus, ліва сонна артерія - arteria communis sinistra, ліва підключична артерія - arteria subclavia sinistra). Грудна аорта (aorta thoracalis) розташована в задньому середостінні, прилягає до хребта, дає парієтальні та вісцеральні гілки. На рівні ThXII розпочинається черевна аорта (aorta abdominalis), що є продовженням грудної, далі доходить до рівня LIV-LV. Загальні клубові артерії (arteria iliaca communis dextra, arteria iliaca communis sinistra) є кінцевими гілками черевної аорти [37].

В артеріях еластичного типу (аорта та її великі гілки), головним чином, проводиться кров, на перший план виступає протидія розтягненню масою крові, що набуває в результаті серцевого поштовху [37]. Тиск в артеріях великого кола вищий за легеневий [38]. У ЛА та аорті тиск крові сягає 120?130 мм. рт. ст., а швидкість - 0,5?1,3 м/с.

Деякі автори в різні часи досліджували нормальні окружності ЛА та аорти у дітей різного віку (Ремізова З.А., Саврик М.Е., 1954; Жукова Е.К., 1954). У 1971 році Волченко К.Л. виявив, що показники периметрів правого передсердно-шлуночкового отвору перевищують показники окружності лівого на 0,31-0,63 см, а периметр гирла ЛА більший за окружність аорти на 0,22-0,38 см у недоношених та доношених дітей [42]. Дослідження діаметра ЛА та аорти у плодів людини за допомогою ультразвуку з 14-го до 42-го тижнів гестації встановили, що діаметр ЛА є більшим за діаметр аорти на 8,9±0,4 % [170].

Оскільки ЛА та аорта є судинами однотипної гістологічної будови, розглянемо їх будову на прикладі аорти [38, 43, 44]. Мікроскопічно стінка судини складається з трьох оболонок: внутрішньої (tunica intima), середньої (tunica media) та зовнішньої (tunica adventitia). Приблизно 20 % загальної товщі займає перша з них [38, 43, 45]. Tunica intima, за свідченнями різних авторів, утворена ендотелієм, його базальною мембраною, внутрішньою еластичною мембраною [38, 43]. До складу еластичного компоненту частини внутрішньої оболонки між ендотеліальними клітинами та внутрішньою еластичною мембраною входять волокна та несуцільні пластинки, що занурені в основну речовину разом з відносно недиференційованим типом гладких міоцитів, фібробластами, макрофагами [171]. Перший вид клітин має здатність до вироблення різних видів проміжної речовини внутрішньої оболонки [38]. Внутрішня еластична мембрана відокремлює інтиму від медії. Слід зазначити, що не завжди можливо розрізнити її через високий рівень вмісту еластину в tunica intima [38]. Середня оболонка артерій такого виду складає основну масу їх стінки, до складу якої входять концентрично розташовані фенестровані еластичні мембрани, подібні до внутрішньої еластичної мембрани інтими, відносно недиференційовані гладком'язові клітини, що утворюють закручені вправо та вліво спіралі. Пластична фіброеластична одиниця, що утворена шарами еластину та м'язовими елементами, розташованими по колу, колагеновими та еластичними волокнами. Еластин та мікрофібрили глікопротеїдного походження, середнім діаметром 10 нм, утворюють еластичне волокно. Гладкі міоцити, ендотеліоцити, фібробласти можуть продукувати еластин [45].

Відомо, що кількість еластичних мембран медії має певні вікові особливості, наприклад, у новонародженого їх кількість сягає 40, а у дорослої людини - аж до 70. Міжклітинна речовина tunica adventitia багата на сульфатовані глікозаміноглікани. Зовнішня еластична мембрана межує з тонкою адвентицією, яка утворена неоформленою сполучною тканиною з колагеновими та еластичними волокнами. Окрім цього, тут розташовані невеликі за розміром кровоносні судини (vasa vasorum), основною функцією яких є забезпечення кровопостачання зовнішньої третини середньої оболонки. Живлення інших ділянок судини вірогідніше за все відбувається за рахунок дифузії речовин із крові в просвіті судини через міжклітинні речовини внутрішньої та більшої частини середньої оболонок. Також у зовнішній оболонці судини розташовуються лімфатичні капіляри [38, 43, 44].

Швейцарський патоморфолог His W. у 1865 році вперше запропонував термін «ендотелій» або «несправжній епітелій». Австралійський патолог Флорі Г. одним із перших присвятив свої роботи вивченню його функцій [39]. За сучасними уявленнями, ендотелій являє собою активний орган вагою 1,8 кг (один триліон клітин). Він є внутрішнім шаром кровоносних та лімфатичних судин, серця. Окрім цього, виконує багато функцій, серед яких і секреторна (синтез різних типів колагенів, еластину, фібронектину, що складають основу судинної стінки, глікозаміногліканів - основи міжклітинного матриксу, також різноманітних субстанцій, важливих для контролю реологічних властивостей крові, регуляції судинного тонусу, фільтраційної функції нирок, скорочувальної функції серця, метаболічного забезпечення мозку). У 1996 році Antomuoci D. et Fitzpatrick L.A. назвали його ендокринним деревом. Такі процеси, як контроль за дифузією води, іонів, продуктів метаболізму, ріст клітин, реакція на механічний вплив рідини, що тече, кров'яний тиск, судинна напруга у відповідь, яка реалізується через м'язовий шар судини, також є компетенцією ендотеліоцитів, що чутливі до хімічних та структурних пошкоджень. Ендотелій здатний інгібувати або стимулювати проліферацію та міграцію гладком'язових клітин, адгезію та агрегацію тромбоцитів, контролювати процеси тромбогенезу та фібринолізу [39, 46-50, 172, 173]. Ендотелій виконує бар'єрну функцію, розділяючи циркулюючу кров та субендотеліальний простір між собою [51, 171, 173]. У клітинах ендотелію існують цитоплазматичні включення, які називаються тільцями Вейбеля-Палладе, на честь вчених, що відкрили їх. У цих везикулах зберігаються фактор фон Вілленбранда, важливий компонент згортання крові, та Р-селектин, білок клітинної адгезії, компонент клітинної системи запалення, ліганд для лейкоцитів крові. Окрім двох вищезгаданих речовин у тільцях Вейбеля-Палладе знаходяться інтерлейкін-8, еотоксин-3, ендотелін-1, ангіопоетин-2, остеопоетин [39]. Одночасно ендотеліоцити секретують протилежні за своїми ефектами речовини, серед яких є судинозвужуючі (ендотеліни, ангіотензин ІІ), вазодилятуючі (простациклін, гіперполяризуючий фактор, оксид азоту), антикоагулянтні, антиагрегантні та фібринолітичні (простациклін, оксид азоту, тканинний активатор плазміногену, урокіназа, протеїн S, тромбодулін - активатор первинних антикоагулянтів - протеїнів С та S) [52]. Фактор росту судинного ендотелію (VEGF) також є речовиною, яку можуть синтезувати ендотеліоцити [174]. Фізіологічна секреторна активність ендотелію представлена двома видами: перша - базальна або постійна, та друга - стимульована. При базальній секреції синтезується оксид азоту (NO), простациклін. У випадках стимуляції або пошкодження ендотелію спостерігається стимульована секреція, при якій вивільняються такі активні речовини, як фактор Віллебранда, активатор тканинного плазміногену та інші [46]. На синтетичну активність ендотеліальних клітин можуть вплинути зміна швидкості судинного кровотоку, що має пошкоджуючу дію, підвищення рівня нейрогормонів, таких, як катехоламіни, вазопресин, ацетилхолін, гістамін та інших, активація тромбоцитів з виділенням серотоніну АДФ, тромбіну [46]. За нормальних умов ендотелій підтримує люмінальну поверхню інтактною, регулює антикоагулянтні, фібринолітичні, антитромботичні механізми, окрім цього, підтримується вазодилятація за рахунок постійної секреції низького рівня NO - готовність протидіяти посиленню тонусу [46, 55]. За нормальних умов спостерігаються дефекти ендотеліального покриву (0,04 % всієї його поверхні), відповідно з віком відбувається збільшення цієї площі та відчутним є порушення функції ендотеліоцитів [53]. Треба відмітити, що клітини ендотелію різної локалізації не однорідні за своєю структурою, отже, мають неоднакову чутливість до ішемічних порушень, дії різноманітних субстанцій чи розвитку набряку [50]. Фізіологічний період повної заміни ендотеліального покриву становить більш ніж сто днів. Однак цей час може скоротитися до 5-ти днів за умов ангіогенезу, патологічних процесів та хірургічних втручаннь. Здатність ендотеліоцитів до поділу обмежена. Старіючі клітини мають порушену морфологію, мають підвищену секрецію активних кисневих радикалів, знижену продукцію NO та чутливістю до апоптогенних стимулів [175]. Відновлення клітин ендотелію пошкодженої судини в нормі відбувається за рахунок попередників ендотеліоцитів кістково-мозкового походження, яке супроводжується збереженням майже всіх функцій [176]. Однією з умов нормального перебігу вагітності є збережена функція ендотелію [54].

NO є найсильнішим із відомих вазодилататорів, що був відкритий у 1980 році Фешготом Р., Завадски И. Він присутній в ендотелії судин усіх типів і функцій [50]. Висока проникність через клітинні плазматичні мембрани та субклітинні структури цієї нейтральної молекули газу пояснюється її малими розмірами та відсутністю заряду. Крім цього оксид азоту має досить короткий термін життя: так, у тканинах він існує 5,6 секунди, у нирках - 6,4 секунди, у міокарді - 0,1 секунди [56, 57]. Процес його утворення відбувається в ендотеліальних клітинах без участі аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) за умов присутності кисню із L-аргініну за допомогою ферменту NO-синтази, що має три ізоферменти, які кодуються різними генами (ендотеліальна (еNOS), нейрональна, що також звуться конститутивними, експресують постійно оксид азоту з метою підтримки базальних реакцій перфузії тканин та забезпечення клітин усім необхідним; індуцибельна - індукується первинними гуморальними медіаторами біологічної запальної реакції) [56]. Окрім цього, відома ще нітритредуктазна система регенерації оксида азоту, її роль стає значущою за умов гіпоксії [48]. При ПЕ встановлено дефіцит NO, про що свідчить зниження експресії ферменту, відповідального за його синтез (еNOS) в рамках фетоплацентарного комплексу [58]. Оксид азоту підтримує базальний тонус судин, гальмує роботу скорочувального апарату гладком'язових елементів. Збільшення його секреції спостерігається при динамічній напрузі м'язових елементів судини, гіпоксії, у відповідь на викид норадреналіну, ацетилхоліну, брадикініну [50]. Розрізняють базальну та стимульовану секрецію NO під дією eNOS, перша проявляється в регулюванні базального тонусу системних, коронарних та легеневих судин у результаті того, що інгібується синтез ендотеліну-1 та обмежено вивільнення норадреналіну із симпатичних нервових закінчень [59]. Стимульована секреція оксиду азоту тісно пов'язана з активацією внутрішньоклітинної гуанілатциклази та підвищенням рівня внутрішньоклітинного кальцію [60].

Ендотелін, уперше описаний в 1988 році японським вченим Янагасава М., має велику судинозвужуючу дію, синтез якого стимулюється тромбіном, адреналіном, ангіотензином, інтерлейкіном, клітинними ростовими факторами. Найчастіше він секретується до гладком'язових клітин із ендотелію, там є чутливі до нього ЕТА-рецептори [50, 56]. Термін напіврозпаду ендотеліну становить 40 секунд, а сила його дії в 10 разів перевищує таку в ангіотензину ІІ. Усього розрізняють три ізоформи ендотеліну (ендотелін-1, -2 та -3), за синтез яких відповідальні різні гени. Ендотелін-1 виробляється ендотеліоцитами, не накопичуючись при цьому в них, під впливом адреналіну, ангіотензину ІІ, вазопресину, тромбіну, цитокінів, механічних впливів за короткий термін. За фізіологічних умов ендотелін регулює виділення релаксуючих факторів, впливаючи на ендотеліальні рецептори, а при високих концентраціях - призводить до активації гладких міоцитів, стимулюючи стійкий спазм судин [39]. За фізіологічного перебігу вагітності рівень ендотеліну-1 є високим, проте він швидко знижується протягом першого тижня після народження [173]. Таким чином, основою для розвитку системних захворювань та патологічних змін судинного русла є порушення функції ендотелію [39]. У дорослих людей за нормальних умов ендотеліальні та гладком'язові клітини є мітотично неактивними [61].

Від наявності еластичних волокон та гладких міоцитів залежить артеріальний тонус, перші розподіляються нерівномірно у вигляді еластичного каркасу в судині, а другі мають поздовжнє або циркулярне розташування та продукують еластичні волокна [62, 177, 178]. За даними Horny L. еt al. (2010), колагенові волокна та гладком'язові клітини в аорті співвідносяться відповідно один до одного, при цьому колагенові волокна в медії мають циркулярну орієнтацію [179].

На сьогодні відомо про існування розподілу гладких міоцитів судин за функціональною ознакою на такі два типи: а) контрактильні (веретеноподібні, диференційовані) та б) синтетичні (епітеліоїдні, секреторні) [180]. Численні дослідження експериментальної спрямованості свідчать про те, що в медії артерій, ЛА і в системних судинах розташовані різні субпопуляції гладком'язових клітин зі своїми лініями розвитку. Ці клітини мають і фенотипові відмінності, які є невід'ємною частиною їх різних видів [181, 182]. Гладка м'язова тканина внутрішніх органів має субпопуляції великих, середніх та малих контрактильних лейоміоцитів, що видрізняються структурно-метаболічними та лінійними характеристиками [63, 64]. Великих лейоміоців найменше серед інших, вони являють собою термінальну ланку міобластичного диферону, середні - найчисельніші, основа популяції, малі - малодиференційовані попередники міоцитів, що ростуть [65]. Згідно з електронно-мікроскопічними характеристиками в гладкій мускулатурі міоцити поділяються на темні та світлі, але обидва є зрілими та знаходяться на різних фазах функціональної активності [66].

Окрім цього, у складі, як судинної стінки, так і багатьох вісцеральних органів, зустрічаються інтерстиціальні клітини Кахаля, що мають дещо відмінну від гладких міоцитів ультраструктуру та можливість формувати тісні контакти з м'язовими клітинами, варикозно-розширеними нервовими терміналями [65]. Пошкоджуючі фактори ініціють перетворення інтерстиціальних клітин Кахаля на «синтезуючий» тип міоцитів з гіпертрофованим синтетичним апаратом, великою кількістю вільних рибосом, здатністю мігрувати та проліферувати [64, 65, 67]. Результати досліджень під керівництвом Гансбургского А.Н. (2010) на аортах щурів дозволили виявити деякі морфологічні особливості регенерації гладком'язових клітин. Гемодинамічні розлади спричиняють деструктивні зміни в ендотелії, гладком'язових клітинах та клітинах фібробластичного ряду з розвитком відновлювальної реакції у внутрішньоорганних та магістральних судинах. Так, за умов тривалої гіпертензії майже вдвічі збільшується кількість ДНК в ядрах гладких міоцитів з одночасним підвищенням кількості двоядерних клітин [68].

Основними функціями колагенових та еластичних волокон є опорна та структурна. Спадкові, гормональні, обмінні фактори впливають на біосинтетичні процеси фібробластів, що своєю чергою синтезують колаген. Сполучна тканина постійно оновлюється, перебудовується в результаті навантаження та пошкоджень. Різні фактори можуть вплинути на цей процес, такі як гормони, ультрафіолетовий вплив, гіпоксія. Остання є сильним стимулом для синтетичних процесів колагену, особливо I типу [69]. Специфічною складовою колагену та еластину, білків сполучної тканини слугує природний оксипролін. Не лише еластин входить до складу гнучких еластичних волокон. Їх серцевина складається з еластичних ланцюгів, оточена ззовні глікопротеїнами мікрофібрил, зокрема, фібриліни (гени FBN1, FBN3), фібуліни (гени FBLN1, FBLN2, FBLN5) та еміліни (гени EMILIN1, EMILIN2, EMILIN3, EMILIN4). Ці білки ще малодосліджені. Відомо тільки, що фібуліни - білки теплового шоку - регулюють межові поверхні між еластиновою серцевиною та мікрофібрилами, окрім цього, здійснюють тонку підбудову еластичності волокон. Цікавим є той факт, що білки теплового шоку індукуються в умовах стресового впливу на клітину з боку навколишнього середовища, наприклад, холод, нагрівання або ж гіпоксія. При цьому складання еластичних волокон завершується в зрілості, коли припиняється синтез тропоеластину [69]. За даними багатьох авторів, два основні типи колагену можуть бути знайдені в аорті: І та ІІІ типи, вони за нормальних умов є основними складовими медії, інтими та адвентиції [178, 183, 184]. Колаген IV типу перш за все розташований в базальній мембрані [183]. При цьому колаген ІІІ типу являє собою важливий регуляторний елемент у фібрилогенезі колагену І типу, діаметрі його фібрил [184].

У своїх дослідженнях Сокольцов А.О та співавт. (2014) показали, що іннервація дуги аорти відбувається за рахунок блукаючих нервів та симпатичних стовбурів. Гілки грудного відділу симпатичного стовбура та великих черевних нервів іннервують грудну аорту. При цьому деякі симпатичні гілки поєднуються з гілками блукаючих нервів, утворюючи вагосимпатичні стовбури, гілки яких спрямовуються до аорти. Ці самі автори виявили морфологічні особливості будови адвентиціального сплетіння аорти у вікових аспектах. Відмічається, що воно має двошарову будову у плодів семи місяців, а в процесі розвитку набуває багатошаровості. У м'язовій оболонці сплетіння даної судини з віком стає густішим за рахунок збільшення кількості нервових зв'язків [70]. Інформація про тиск крові на стінку судини, наявність у крові кисню, вуглекислого газу та інших речовин сприймається аферентними закінченнями. У дузі аорти велика кількість барорецепторних нервових закінчень, що утворені волокнами блукаючого нерва. Волокна верхнього симпатичного ганглію забезпечують еферентну іннервацію [43].

У літературі також є публікації про вікові особливості кровопостачання клапанів серця (Соколов В.В., 2006), що відмічають їх органне утворення, а не просту дуплікатуру ендокарда. Дослідник звертає увагу на існування у півмісяцевих заслінках клапанів аорти та легеневого стовбура у новонароджених і дітей грудного віку артеріальних судин, діаметр яких від 15Ч10-6 м до 20Ч10-6 м. При цьому тільки поряд з їх основою утворюється сітка з густим сплетінням та численними розгалуженнями вищезазначених судин діаметром 6-8Ч10-6 м. У підлітків, юнаків та людей першого періоду зрілого віку клапани аорти та легеневого стовбура мають таку саму ангіоархітектоніку. У другому періоді зрілого віку в основі півмісяцевих заслінок клапанів аорти та легеневого стовбура розташовані дрібні артеріальні судини та вузька петельна сітка капілярів [71].

У процесі розвитку організму аорта збільшує свої розміри завдовжки та завширшки. Фенестри - стоншені ділянки еластичних мембран - забезпечують дифузію розчинних речовин для живлення клітин, розташованих досередини від еластичної мембрани, слугують місцем для новоутворення та відкладання еластину, що сприяє збільшенню загальних розмірів мембрани [38].

Основні етапи розвитку судинної системи у плодів та новонароджених вивчалися різними авторами та в різний час, але всі вони описують єдину схему подій [45, 72, 73].

Процеси васкулогенезу (диференціювання ангіобластів в ембріонах у кров'яних острівцях, що, зливаючись, утворюють серцево-судинну систему) та ангіогенезу (проліферація та міграція ендотеліоцитів у первинних васкулярних структурах, процес утворення судин у дорослих) визначають утворення кровоносних судин [185-187].

Згідно з думкою деяких авторів, матриксні металопротеїнази відіграють важливу роль при ангіогенезі [74]. Вони являють собою структурно пов'язані ендопептидази з іонами Zn2+ та Са2+ у складі активних центрів. Ендотеліальні та гладком'язові клітини стінки судин, фібробласти, а також макрофаги, нейтрофіли, хондроцити, остеобласти та інші можуть синтезувати матриксні металопротеїнази, які своєю чергою впливають на функції судинного ендотелію [188, 189]. Позаклітинний матрикс, який зв'язує ендотеліоцити між собою та базальною мембраною, під впливом матриксних металопротеїназ гідролізується і/або піддається конформаційним змінам, у результаті - клітини вивільнюються з міжклітинних контактів, мігрують, проліферують, відбувається ангіогенез. З іншого боку, самі ендотеліоцити продукують матриксні металопротеїнази під впливом позаклітинного матриксу, це є причиною утворення активних мультипротеазних комплексів на поверхні клітини [188, 190].

Згідно з іншими роботами, аорта разом з іншими судинами в період ангіогенезу формується з ангіобластів, останні диференціюються в ендотеліоцити, гладкі міоцити та клітини крові, а далі під впливом VEGF формуються дрібні, середні та великі судини [36]. Багатофункціональний протеїн VEGF бере участь у підтримуванні гомеостазу ендотеліального бар'єру між кров'ю та тканинами, що включає судинну проникність для води та макромолекул, судинний тонус, трансендотеліальну міграцію клітин, має вазопротективні властивості [191]. Фактор росту судинного ендотелію за нормальних умов наявний у тканинах з малою концентрацією, але гіпоксія є стимулом для експресії його гену через індукцію транскрипційного фактора HIF 1 [192]. Відомо, що родина VEGF має 5 факторів, але найбільш дослідженим та основним фактором росту кров'яних судин є VEGF-A. In vivo VEGF стимулює ріст кровоносних судин, а in vіtro - проліферації ендотеліальних клітин. Окрім цього, відіграє важливу роль в ембріогенезі судинного русла, у дорослої людини бере участь у підтримці загального судинного гомеостазу; необхідний для виживання ендотеліоцитів, продукції оксиду азоту та простацикліну, має васкулопротективні властивості; запобігає розвитку апоптозу ендотеліоцитів [75, 191, 193-195].

Судинна система, разом із кровоносною та лімфатичною, є похідною мезенхіми. Ендотеліальна вистилка судин, на думку більшості гістологів та ембріологів, має таке саме походження [72, 73]. Перші судини в ембріона людини з'являються в мезодермі стінки жовточного міхура у вигляді так званих кров'яних острівців, які являють собою клітинні скупчення, далі зливаються в сітку. Периферичні клітини перекладин цієї сітки сплющуються та дають початок ендотелію, а клітини, що розташовані глибше, округлюються й утворюють кров'яні клітини. У тілі зародка судини не мають клітин первинної крові, формуються у формі трубок. Кров потрапляє із судин жовточного міхура в судини ембріона пізніше, після встановлення зв'язку судин тіла та судин жовточного міхура, з початком серцебиття та виникненням кровотоку. Так зване жовточне коло кровообігу, утворене судинами жовточного міхура, у людини дещо запізнюється у своєму розвитку порівняно з плацентарним колом кровообігу. З кінця третього тижня ембріонального розвитку газообмін між кров'ю матері та кров'ю зародка забезпечується судинами пупкового кола кровообігу, а жовточне коло кровообігу не бере участі в цьому. Серце, аорта та великі, так звані кардіальні вени, формуються раніше за інші судини у тілі ембріона. Венозні судини впадають у задній розширений відділ трубчастого серця (венозний синус), артеріальна протока (truncus arteriosus), що дає початок головним артеріальним судинам (аортам) виходить з переднього звуженого кінця. Перетинка розділяє артеріальну протоку на аорту та ЛА, що виходять з лівого та правого шлуночків відповідно. Клапани являють собою складки ендокарда. Дві великі судини - дуги аорти виходять з артеріальної протоки. Вони, огинаючи з боків передню кишку, переходять на дорсальну сторону тіла та спрямовуються до заднього кінця тіла зародка у вигляді правої та лівої спинних аорт, що розташовуються в проміжку між кишкою і хордою. Далі обидві парні аорти зливаються в одну непарну. В ділянці зябрових дуг аорти, яких утворюється всього 6 пар, відбуваються особливо характерні перебудови. Перші дві зяброві дуги повністю редукуються, передні ж кінці вентральних стовбурів аорти, продовжуючись у голову, стають зовнішніми сонними артеріями. З третьої пари зябрових дуг та переднього кінця спинної аорти, втрачаючи зв'язок із заднім її відділом, утворюються внутрішні сонні артерії. Несиметрично розвивається четверта пара аортальних дуг: ліва стає дефінітивною дугою аорти і продовжується в спинну аорту. Безіменна артерія та права підключична артерія, від якої відходить права загальна сонна артерія, утворюються з правої четвертої дуги. Ліва сонна артерія починається від дефінітивної її дуги. Повністю редукується п'ята пара зябрових дуг аорти, а шоста - частково дає початок легеневим артеріям. Майже повністю зникає права шоста дуга, а ліва стає боталовим протоком, який існує у зародка тільки до переходу на легеневий тип дихання [72]. Три самостійних анатомічних сегменти беруть участь у формуванні артеріального дерева легень. Так при розподілі ембріонального стовбура артеріальною перетинкою утворюються аорта та легеневий стовбур, легеневі артерії формуються з правої та лівої аортальної дуг, внутрішньолегеневі судини утворюються з пов'язаного з дорсальною аортою легеневого судинного сплетіння. Процес органного ангіогенезу стимулює вростання ендотеліальних відростків у задаток легені та контакт з їх первинними судинними утвореннями. Починаючи з 2-го місяця ембріогенезу, у результаті впливу генетичних та гемодинамічних факторів відбуваються процеси формування та диференціювання системи легеневих артерій [76].

Під час ембріонального розвитку вивідного тракту серця великі артеріальні судини стають у свої кінцеві морфологічні співідношення, так аорта локалізується центрально справа позаду легеневого стовбура. Під час раннього розвитку серця отвори майбутніх легеневого стовбура та аорти розташовані поряд, а після закінчення процесів розвитку вивідного тракту серця - легеневий стовбур займає праве переднє положення [196]. Шаповал К.І. (2008) у ході своїх досліджень, аналізуючи основні етапи розвитку перехідної структури, що формується в процесі кардіогенезу, - випускного тракту, встановив міцний взаємозв'язок між присутністю клітин нервового гребня та місцями перебудов під час та після септації [77]. Цей факт у своїх дослідженнях також підтверджують Машталир М.А. и Твердохлеб И.В. (2012) [78]. Випускний тракт, відомий ще як «конотрункус» і вперше згаданий Keith L. у 1909 році, є попередником аорти та легеневого стовбура у 2?3-тижневого ембріона. Він впливає на різноманітні події в процесі ембріонального розвитку серця. Основні етапи розвитку випускного тракту у нормі включають перебудову аорто-пульмонального септаційного комплексу, ротацію, формування конусностовбурового переходу, утворення аортального присінка та легеневої лійки, закриття міжшлуночкового отвору [76].

Легеневий стовбур збільшується скачкоподібно та товстішає з другої половини антенатального онтогенезу. На 6?7-му тижні ембріогенезу ендотеліоцити легеневого стовбура мають структури синтетичного апарату, прилеглі до ендотелію мезенхімальні клітини диференціюються в міофібробласти або метаболічні гладкі міоцити. Уже в ранньому періоді внутрішньоутробного розвитку в клітинах ендотелію присутній матрикс - рибонуклеїнова кислота (mРНК) та білок синтетази оксиду азоту, рівень концентрації останніх збільшується відповідно до терміну гестації, а на активність eNOS впливають парціальна напруга кисню в крові, естрадіол, судинний ендотеліальний фактор росту, кількість супероксиду, що інактивує NO [79]. Серед мезенхімальних клітин першими з'являються колагенові, а потім еластичні волокна, які починають формуватися за наявності міофібробластів (незрілі гладком'язові клітини). У 4 місяці легеневий стовбур у медії має окремі прошарки циркулярно розташованого еластину, що розділяються м'язовими елементами, колагеном, тонкими еластичними волокнами. Гладкі міоцити набувають типової для легеневого стовбура будови за 4?5 місяців, тобто мають веретеноподібну форму та скорочувальний апарат. Розвиток та інтенсивність обмінних процесів у легеневій паренхімі, загальні гемодинамічні фактори, дихальні рухи плода мають вплив на розвиток гілок легеневого стовбура. Відомо, що внутрішньоутробно вони мають значну товщину та вузький отвір, а після народження відбувається ціла низка змін. Суттєво збільшується об'ємна щільність колагену, базальної мембрани, еластину в субендотеліальному шарі ЛА в перші три тижні народження. Внутрішня еластична мембрана є незрілою у новонароджених дітей, потовщується та стає у дорослих більш компактною [45].

Аорта розвивається відносно рівномірно протягом усього періоду ембріогенезу. На 5?6 тижнях ембріогенезу артеріальні стовбури мають форму ендотеліальних трубок, що оточені клітинами мезенхіми, які надалі стають гладком'язовими. На 12?му тижні внутрішньоутробного розвитку прослідковуються оболонки аорти, пластинчасті одиниці в медії, які формуються з 7?10-го тижнів. Уже на 3?4-ому місяці визначається внутрішня еластична мембрана, за цей самий період на 20 % збільшується кількість еластину, окрім цього, на цей термін припадає розвиток колагенових волокон та сполучнотканинних клітин. На 5-му місяці ембріогенезу у плода можливо знайти гладкі міоцити, що фіксуються до еластичних мембран, а у 7?8-місячного ембріона в медії аорти присутні типові фіброеласто-м'язові мембрани. На такому терміні адвентиція має у своєму складі косо орієнтовані колагенові волокна, малу кількість тонких еластичних волокон з різною орієнтацією. Середня та зовнішня аортальні оболонки рівномірно потовщуються та стають більш виразними [45].

Діаметр аорти та легеневого стовбура збільшуються при збільшенні терміну гестації [80].

У літературі існують відомості про гістологічну будову артеріальної протоки плода людини, її структура дуже нагадує легеневий стовбур та аорту [197].

Козловською Г.О. (2007, 2014) було проведено дослідження стосовно зміни клапанного апарату аорти та легеневого стовбуру у віковому аспекті [81, 82]. Автором з'ясовано, що на 5?6-му тижнях ембріонального розвитку плода в отворах великих судин серця з'являються вкриті ендотелієм здуття мезенхіми без колагенових та еластичних волокон. Первинні клапани в ембріональний період являють собою пухко розташовані мезенхімальні клітини зі збільшеною основою та кріпленням до стінки судини, вільна поверхня яких звернена до просвіту. Закладка клапанів легеневого стовбура є нижчою від аортальних під час періоду формоутворюючих процесів серця, тоді як механізми утворення цих структур та хронологічні дані збігаються. Цікаво й те, що епікард бере участь у формуванні зовнішньої стінки великих судин. Таким чином, на 6?7-му тижні пренатального розвитку відмічається розподіл ендокардіальних подушок на окремі закладки майбутніх заслінок півмісяцевих клапанів при ще не до кінця сформованих стінках аорти та легеневого стовбура [81, 82]. Згідно з цими дослідженнями, у первинних заслінках півмісяцевих клапанів спочатку відбуваються процеси утворення колагенових волокон та форми, надалі спостерігається утворення сполучної тканини. Утворення перших колагенових шарів одночасно в стінці судини, по краю півмісяцевої клапанної заслінки з формуванням замкненого кільця з колагену відмічається в плідний період пренатального розвитку людини. Зростання площі, збільшення кількості та щільності колагенових волокон спостерігається на подальших етапах ембріогенезу. У цей самий період у судинах знаходяться перші колагенові пучки зі збільшенням їх концентрації на зовнішній стінці аорти та легеневого стовбура. Козловська Г.О. (2014) у своїх дослідженнях відмічає тенденцію до збільшення низки параметрів клапанів аорти та легеневого стовбура в постнатальному онтогенезі. Наприклад, інтенсивність росту клапанного апарату цих судин у вищезазначений період неоднакова. Йдеться про те, що підлітковий та юнацький періоди характеризуються найбільш інтенсивним ростом, а другий зрілий та похилий - найбільш стабільний час цих параметрів [82].

Аналіз даних літератури виявив декілька точок зору на походження ендотелію [83]. На сьогодні залишається невирішеним питання появи мезенхімальних клітин, з яких власне і походять ендотеліоцити. Так, на думку одних авторів мезодерма, що дає ангіобласт та ендотелій, є похідною мезенхіми [84, 198]. Роботи інших вчених показують, що позазародкова мезодерма є джерелом для утворення мезенхімальних клітин, а далі - ангіобластів [85]. У літературі також є публікації, що клітини так званого субваскулярного шару, які виходять з дорсального та вентрального країв бокових листків мезодерми, беруть участь у формуванні ендотеліального покриву судин [86, 199]. За іншими свідченнями, мезенхімальні клітини, диференціюючись в ендотеліальні клітини, проходять стадію ангіобластів, а згодом вони формують ангіобластичні або кров'яні острівці [83, 198].

Для кращого розуміння морфофункціональних особливостей аорти та ЛА розглянемо деякі особливості системи кровообігу плода та новонародженого, основні принципи функціонування якого відображені в роботах вітчизняних та іноземних авторів [53, 87, 88, 200]. Відтак, з кінця другого місяця гестації починає свою роботу система кровообігу плода. Кров, насичена киснем, розподіляється через пупкову вену (80?90 % сатурації кисню) на два потоки: перший - до воротної вени, другий - через аранциєву протоку до нижньої порожностої вени, де зливається з венозної кров'ю, що йде від тазових органів, печінки, кишківника та ніг. Основна маса крові з нижньої порожнистої вени, яка приходить до правого передсердя, спрямовується через овальне вікно в ліве передсердя (65 % сатурації кисню), лівий шлуночок та аорту. Частина крові, що залишилася з нижньої порожнистої вени, та кров з верхньої порожнистої вени спрямована до правого передсердя і шлуночка, ЛА (12 % від об'єму викиду правого шлуночка), з якої через відкритий артеріальний проток (88 % від об'єму викиду правого шлуночка) ця кров йде до низхідної частини аорти нижче відходження судин, що живлять головний мозок. Таким чином, у плода легеневий кровообіг практично відсутній через велику резистентність легеневих судин, потік крові через артеріальну протоку здійснюється справа наліво (приблизно 60 % від загального серцевого викиду), тиск у правому передсерді дещо вищий за такий у лівому, правий шлуночок нагнітає лише дві третини від загального серцевого викиду. Тиск в аорті плоду нижчий за такий у легеневому стовбурі. Ударний об'єм правого та лівого шлуночків неоднаковий при фетальному кровообігу. Перший приймає 65 % венозного повернення, другий - тільки 35 %. Хвилинний об'єм серця плода може розглядатися тільки у розумінні загального шлуночкового викиду, 45 % якого спрямовується на плацентарний кровообіг і 8 % - на мале коло кровообігу. Слід зазначити, що в аорту та легеневий стовбур потрапляє змішана артеріовенозна кров з приблизно однаковим парціальним тиском кисню (РаО2). Під час пристосування кровообігу новородженого до позаутробного існування, що прийнято називати «перехідним (транзиторним) кровообігом», спостерігається перебудова внутрішньосерцевої та загальної гемодинаміки за рахунок припинення плацентарного кровообігу, початку легеневого кровообігу, становлення легеневого кровотоку та закриття фетальних комунікацій. Після народження в дитини починає функціонувати легеневий тип кровообігу, що характеризується зниженням резистентності судин легень за рахунок збільшення рівня парціального тиску кисню та збільшенням кровотоку в них (у 8?10 разів). Загальний периферичний легеневий опір у першу добу після народження знижується порівняно з вихідним приблизно на 70 %, при цьому тиск в ЛА залишається на рівні 60?85 % від системного (його нормалізація відбудеться на 14-ту добу, інколи протягом півтора місяця). На 5?6-ий день зазвичай відбувається повна облітерація овального вікна. У результаті підвищення парціальної напруги кисню в крові при переході на легеневе дихання, надлишковий вміст адреналіну та норадреналіну, розростання ендотелію та утворення тромбів закривається артеріальна протока (функціонально - через 10?15 хвилин псля народження, морфологічно - процес триває тижнями, з повною облітерацією в 2?3-місячному віці). За умов низького вмісту кисню в крові або під впливом високого перфузійного тиску (90-130 мм.рт.ст.; експериментально відтворено) артеріальна протока залишається відкритою. Кожний шлуночок викидає половину від загального серцевого викиду, кров із правого шлуночка повністю проходить через легені. За даними деяких авторів, фетальні комунікації мають закритися протягом перших трьох діб життя [53, 80, 201, 202]. Зміни після народження не є тільки скачкоподібною перебудовою функцій, що виконуються різними відділами серця, про це свідчать особливості плодової гемодінаміки у другу половину неускладненої вагітності. Лівій шлуночок превалює у підготовці гемодинаміки за умов позаутробного існування [89]. Лівошлуночковий викид збільшується приблизно на чверть, системний артеріальний тиск та периферична резистентність судин великого кола зростає порівняно з тиском в ЛА та резистентністю в легеневих судинах, морфологічна перебудова яких закінчується в 2-3 місяці. [53, 87, 88, 200].