Оптимізація лікування хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою з урахуванням їх клініко-патогенетичних особливостей

Найбільш яскравим проявом реактивності нейтрофілів є їхня здатність перебудовувати метаболізм клітини у відповідь на широкий спектр стимулюючих впливів у лічені секунди. При цьому зростає споживання й окислювання глюкози в реакціях гексозомонофосфатного шунта, споживання кисню й продукція високоактивних форм кисню (респіраторний вибух) [94]. В нейтрофілах, на відміну від інших клітин (моноцитів, макрофагів, лімфоцитів), споживання кисню й продукція його активних форм (респіраторний вибух) не є системою життєзабезпечення. Таким чином ці клітини здійснюють свої ефекторні функції. При стимуляції нейтрофілів швидко проявляють свої потенційні можливості, реалізовані клітиною без вираженої морфологічної перебудови, властивої лімфоцитам, макрофагам, фібробластам. Сполучення готового ефекторного потенціалу зі здатністю до швидкої його реалізації - властивість, що робить нейтрофіли одним з головних учасників ранньої відповідної реакції на будь-які зміни в тканинах організму [91].

Потрапляючи в ниркову тканину й беручи участь у реалізації захисних функцій, нейтрофіли можуть уражати нирки у результаті вивільнення вільних кисневих радикалів або участі неокислювальних механізмів. Катіонні білки й пептиди, до яких відносять дефенсіни, лізоцим, еластазу, катепсин G, лактоферин, мієлопероксидазу, забезпечують антимікробний потенціал нейтрофілів, впливаючи на структуру й обмінні процеси фагоцитованих мікроорганізмів і обумовлюють їх кілінг. У той же час, ці молекули збільшують проникність стінки кровоносних судин і навіть викликають її ушкодження [119].

Нейтрофіли належать до клітин з найбільш коротким періодом життя. Вони циркулюють у крові близько 10 годин і, перейшовши в тканини, гинуть через 3-5 днів. Видаляти потенційно небезпечні нейтрофіли з вогнищ запалення й сприяти їх обмеженню дозволяє запрограмована загибель клітин - апоптоз [228]. Разом з тим апоптоз нейтрофілів привертає увагу дослідників як потенційний патогенетичний фактор при різних захворюваннях. Апоптозна загибель нейтрофілів пов'язана з активацією каскаду апоптозних протеаз, названих каспазами [214].

За даними літератури, посилення апоптозу нейтрофілів викликають: TNF-б, перекис водню, гепарини, протеолітичні ферменти, сульфосалазин, гіпертермія, фагоцитоз бактерій, ультрафіолетове опромінення [239]. При ДН до таких факторів додаються гіперглікемія та протеїнурія [62]. Антиапоптозний ефект викликають інтерлейкіни-1b, -2, -4, глюкокортикостероїдні гормони, ліпополісахариди грамнегативних бактерій [108, 133].

Роль апоптозу при ДН на даний час до кінця не визначена, проте вивчення рівня апоптозної загибелі гранулоцитів дозволяє не тільки оцінити напруженість запальних реакцій при ДН, а й прогнозувати їх перебіг.

Таким чином, дані літератури по дослідженню функціонального стану нейтрофілів при ГХ та ДН недостатні й суперечливі. В першу чергу це зв'язано з неоднорідністю обстежуваних груп та з відсутністю на сьогоднішній день єдиних методик виділення й оцінки метаболізму цих клітин. Вивчення функціональної активності нейтрофілів при ГХ та на різних стадіях ДН з однієї сторони дозволяє розширити існуючі уявлення про патофізіологічні механізми розвитку цих захворювань, а з іншого боку може мати науково-практичне значення, дозволяючи визначати тактику лікування хворого й прогнозувати динаміку розвитку процесу.

1.3 Методи корекції патогенетичних чинників при діабетичній нефропатії та гіпертонічній хворобі

Лікування пацієнтів з АГ та ЦД включає антигіпертензивну (комбіновану) і цукрознижувальну (комбіновану) терапію та використання статинів і антиагрегантів. При ДН вибір лікарських препаратів відрізняється від такого при ЦД та АГ без ураження нирок. Сучасні підходи до нефропротекції передбачають комплекс заходів, спрямованих на гальмування прогресування уражень нирок і попередження або сповільнення швидкості прогресування ХНН. До таких заходів належить лікування гіперглікемії.

Згідно рекомендаціям Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2012) та Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO, 2013), які є основоположними для нефрологів, інтенсивне лікування гіперглікемії перешкоджає або затримує прогресування альбумінурії [46, 161, 162]. При цьому недостатньо доказових даних, які свідчили б про ренопротективні ефекти за впливом на швидкість клубочкової фільтрації при активному лікуванні гіперглікемії. У цитованому документі рекомендований цільовий рівень HbA1C 7,0 % для профілактики і зниження темпів прогресування мікросудинних ускладнень, в т.ч. ДН. Крім того, пропонується не доводити лікування до зниження цільового рівня HbA1C <7,0% у пацієнтів, які мають ризик гіпоглікемії, а цільовий HbA1C> 7,0% допустимий для осіб із супутніми захворюваннями або ризиком гіпоглікемії.

РААС - найважливіший фактор у ланцюзі фізіологічної регуляції артеріального тиску (АТ), водно-електролітного балансу і істотна детермінанта кардіоваскулярного і ренального ремоделювання [7, 24, 67]. За останні роки визначені основні компоненти системи, механізми її активації і можливості блокування. Негативна роль активації РААС у прогресуванні ушкодження нирок при ЦД, а також провокуючий вплив підвищення АТ на розвиток ХНН дозволяють спрогнозувати високу нефропротекторну дію препаратів, що блокують підвищену активність РААС. При діабетичній нефропатії гіпотензивними ліками першого вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - раміприл, лізиноприл, периндоприл, моексиприл, фозиноприл, трандалоприл, спіраприл та інші [7].

Інгібітори АПФ стали першими препаратами, впровадженими в клінічну практику для впливу на РААС. Досвід їх застосування показав, що вони ефективні в профілактиці розвитку і прогресування ДН і недіабетичних хронічних захворювань нирок [45, 175, 181].

Метааналіз 12 плацебо-контрольованих досліджень у нормотензивних хворих на ЦД 1-го типу з МАУ показав, що терапія інгібіторами АПФ на 62 % знижувала ризик прогресування МАУ в макроальбумінурію [35, 242, 243].

Значення інгібіторів АПФ виходить за рамки лікування тільки артеріальної гіпертензії. Принципово важливим є те, що препарати цієї групи ліків позитивно впливають на нирковий кровообіг і функції самих нирок при діабетичній нефропатії. Ренопротекторний ефект інгібіторів АПФ реалізується шляхом: контролю АТ як потужного геодинамічного фактора розвитку ДН; зниження внутрішньоклубочкового тиску і як наслідок -- зменшення протеїнурії; антифіброгенної дії через блокування внутрішньониркового ангіотензину ІІ; позитивного впливу на ліпідний обмін; відсутності негативного впливу на глікемічний профіль та обмін глюкози [191, 220, 246]. Відзначають виражений гомеостатичний вплив інгібіторів АПФ на клітинні мембрани [27].

Згідно сучасним вітчизняним і зарубіжним рекомендаціям інгібітори АПФ повинні призначатися в обов'язковому порядку при будь-якій стадії ДН - при виявленні мікроальбумінурії, протеїнурії або хронічної ниркової недостатності. Призначення інгібіторів АПФ хворим на ЦД: на стадії МАУ навіть при нормальному АТ дозволяє попередити появу протеїнурії в 55 % випадків; на стадії протеїнурії попереджує розвиток ХНН в 50% випадків; на стадії ХНН дозволяє відтермінувати на 6 років застосування гемодіалізу апаратом «штучна нирка» [13].

При тривалому застосуванні інгібіторів АПФ був виявлений і ряд недоліків, що обмежують їх використання. Інгібітори АПФ нерідко викликають сухий кашель, ангіоневротичний набряк, зумовлені зменшенням розпаду брадикініну і подібних йому судинорозширювальних метаболітів [8].

Поряд з інгібіторами АПФ використовують гіпотензивні препарати з групи блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ - ірбесартан, лозартан, епросартан та інші [28, 65, 66].

Блокатори рецепторів ангіотензину II значною мірою можуть забезпечити блокаду РААС і діють як антагоністи ангіотензину II відносно ангіотензин 1-рецепторів, які опосередковують основні ефекти активації системи, при збереженні функції ангіотензин 2-рецепторів, що забезпечують додаткову органопротекторну дію [53, 73]. Застосування цих препаратів у хворих на ЦД 2 типу на різних стадіях ДН показали, що блокатори рецепторів ангіотензину II здатні сповільнювати прогресування ниркової патології [107]. Комплексний вплив цих препаратів включає антигіпертензивну, антипротеїнурічну дію, відстрочені негемодинамічні ефекти, опосередковані зниженням ниркової експресії трансформуючого фактора росту-в та інших цитокінів, а також антиатерогенні ефекти шляхом зниження концентрації циркулюючих молекул адгезії [116, 198]. Заслуговує на особливу увагу той факт, що ренопротекторні ефекти тривалої терапії блокаторами рецепторів ангіотензину II на відміну від інгібіторів АПФ у хворих на ЦД не залежать від поліморфізма гена АПФ. Порівняння антигіпертензивної і нефропротекторної активності блокаторів рецепторів ангіотензину II та інгібіторів АПФ у хворих на ЦД 2 типу протягом 5 років спостереження в дослідженні DETAIL показало ідентичність органопротекторних ефектів досліджуваних препаратів при кращій переносимості блокаторів рецепторів ангіотензину II [105].

Американська діабетична асоціація рекомендує блокатори рецепторів ангіотензину II в якості препаратів першого вибору при лікуванні хворих на ЦД 2 -го типу з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю [52].

В останні роки встановлено, що блокатори рецепторів ангіотензину мають подібні з інгібіторами АПФ властивості відносно функції нирок. Зокрема, ці препарати зменшують ступінь мікроальбумінурії та протеїнурії при ДН.

При хронічній нирковій недостатності інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину знижують як системний (загальний) артеріальний тиск, так і підвищений тиск в самих нирках (внутрішньоклубочковий) [111, 143].

Цілий ряд досліджень у пацієнтів з ЦД 1 і 2 типів на практиці продемонстрував, що блокатори ренін-ангіотензинової системи здатні ефективно попереджувати розвиток ДН. Такий вплив цих препаратів можна, скоріш за все, пояснити зазначеним у ряді досліджень позитивним впливом блокади утворення та дії ангіотензину II на ендотеліальну функцію, чутливість периферичних тканин до інсуліну і зменшенням при цьому інсулінорезистентності, а також зниженням оксидативного стресу [54, 84].

В даний час для блокади РААС застосовують інгібітори реніну, зокрема селективний інгібітор непептидної структури з гіпотензивними властивостями - аліскірен [10, 49]. Механізм дії аліскірену, з точки зору захисту органів-мішеней, реалізується за рахунок попередження наслідків взаємодії прореніну і реніну з прореніновими рецепторами. Пряме інгібування реніну поєднується з застосуванням інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II [58, 206].

Досить ефективним є поєднання інгібіторів АПФ з препаратами з групи блокаторів кальцієвих каналів (недигідропирідинові тривалої дії: дилтіазем верапаміл; дегідропирідинові: амлодипін, лерканідипін, лацидипін, фелодипін) [41]. У лікуванні АГ при ЦД перевагу віддають високо-селективним бета-блокаторам, які мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол), не надаючи негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін [41].

Активно вивчається можливість застосування при ДН, особливо на стадіях протеїнурії і хронічної ниркової недостатності, ліків інших груп, які назначають при АГ. Зокрема, це положення поширюється на сечогінні препарати - петлеві діуретики (торасемід, фуросемід) та тіазидоподібні (індапамид, ксіпамид). Ксіпамид, як і індапамід, не погіршують ниркової гемодінаміки та нейтральні в відношенні вуглеводного та ліпідного обміну [123, 260]. Також гіпотензивний препарат центрального механізму дії - селективний агоніст імідазолінових рецепторів - моксонідін, який пригнічує симпатичну активність та наступне зниження периферичного опору в артеріолах, а також посилює синтез секреції інсуліну та синтез глікогену, при цьому зменшуючи інсулінорезистентність.

У 50 % хворих з ДН на стадії протеїнурії розвивається ниркова анемія. В основі ниркової анемії лежить зниження утворення в нирках гормону еритропоетину, необхідного для нормального кровотворення, утворення еритроцитів і гемоглобіну. Для лікування ниркової анемії використовують препарати рекомбінантного людського еритропоетину (рл ЕПО): рекормон, епрекс, еповітан та ін. [243]. При поєднанні ДН з ГХ слід враховувати, що препарати рекомбінантного людського еритропоетину мають побічні ефекти: вони можуть підвищувати артеріальний тиск і згортання крові, збільшувати рівень калію і фосфору в крові.

До чинників, що сприяють прогресуванню ДН, відносять порушення ліпідного обміну. Серед лікарських засобів, які нормалізують ліпідний обмін і якоюсь мірою покращують функції нирок, виділяють препарати з групи статинів (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) [25]. Статини найбільш ефективні у хворих діабетом 2 типу при підвищенні рівня в крові загального холестерину і холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) у поєднанні з МАУ, хоча можуть бути використані і на наступних стадіях нефропатії. При цьму необхідно досягнення цільового рівня загального холестерину < 4,5 ммоль/л, ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л. При ЛПНЩ > 3 ммоль/л показаний постійний прийом статинів. [46, 54, 145]. Підвищений вміст в крові тригліцеридів статини знижують досить помірно, але ефективні по впливу на тригліцериди препарати з групи фибратів при ДН зі зниженням ШКФ ? 50 мл/хв - протипоказані [95].

Показано, що патологія нирок асоціюється зі значним зниженням рівня субстрату NO-синтази - L-аргініну (амінокислоти, з якої утворюється оксид азоту). Перспективними протисклеротичними та нефропротекторними препаратами вважаються лікарські засоби, які сприяють відновленню NO-продукуючої здатності судинного ендотелію, а саме донатори L-аргініну [51]. За даними ряду авторів терапія з використанням препаратів L-аргініну - новий якісний крок у боротьбі з судинними ускладненнями [112, 139, 150, 164].

Незважаючи на значні досягнення терапії ДН при ЦД 2 типу, перш за все по блокаді РААС, продовжує збільшуватися число пацієнтів з прогресивною втратою ниркової функції аж до термінальної хронічної ниркової недостатності. Серед численних причин цієї небезпечної тенденції значима роль і гетерогенності сприйняття терапії, яка блокує РААС.

Рівень ангіотензину II на тлі терапії інгібіторами АПФ спочатку знижується, однак у частини хворих при тривалому прийомі препаратів знову підвищується: розвивається так званий феномен часткового вислизання блокади ангіотензину II [244]. Неповна блокада РААС може відповідати за прогресування ниркової та кардіальної патології, оскільки не забезпечує оптимальної протекції. Причини, механізми, час розвитку феномена, а також його клінічне значення залишаються до цього часу гіпотетичними і недостатньо освітленими в літературі.

Інгібітори АПФ не можуть блокувати альтернативні шляхи утворення ангіотензину II, насамперед контрольовані хімазою - ферментом, який перетворює ангіотензин I в ангіотензин II, минаючи АПФ. Була показана важлива роль цього шляху утворення ангіотензину II при кардіоваскулярній та нирковій патології [16].

Поряд з активацією альтернативних шляхів утворення ангіотензину II, контрольованих хімазою, катепсином G, тоніном та ін. при патологічних процесах (в серці, нирках), розвиток феномена може бути пов'язаним з генетичною детермінованістю (частіше при генотипі "DD" гена АПФ [117].

З феноменом вислизання асоціюється підвищена активність реніну плазми, що може свідчити про порушення механізму зворотного зв'язку між гормонами РААС при даній патології. Активність реніну плазми визначає підвищене утворення ангіотензину I. Ланцюг подальших подій призводить до синтезу ангіотензину II та альдостерону навіть при прийомі інгібіторів АПФ [255].

Як уже зазначалося альдостерону відводиться важливе місце в розвитку і прогресуванні як ниркової патології, так і артеріальної гіпертензії. На даний час багато уваги надається використанню блокаторів рецепторів альдостерону в клінічній практиці при цих захворюваннях [103].

Відомо, що блокатори рецепторів альдостерону блокують як внутрішньоклітинні, так і мембранні рецептори альдостерону. Розрізняють неселективний (спіронолактон) і селективний (еплеренон) блокатори рецепторів альдостерону [130]. Перший з них поряд із впливом власне на рецептори альдостерону зв'язується також з андрогеновими, прогестероновими і, меншою мірою, глюкокортикоїдними рецепторами, що може бути причиною розвитку ряду побічних ефектів; другий досить вибірково зв'язується з рецепторами альдостерону, внаслідок чого розглядається як більш безпечний.

Нефармакологічні методи корекції артеріального тиску єдині як для загальної популяції хворих з АГ, так і для хворих на ЦД, і включають в себе: 1) обмеження споживання солі; 2) режим регулярних фізичних вправ; 3) зниження надмірної маси тіла; 4) помірність у вживанні алкоголю; 5) відмова від куріння; 6) зменшення психічної напруги.

Всі перераховані нефармакологічні методи корекції АТ можна застосовувати як самостійну терапію тільки у осіб з рівнем артеріального тиску не вище 140/90 мм.рт.ст. Відсутність ефекту від проведених заходів протягом 3-х місяців, або ж виявлення більш високих значень систолічного і діастолічного АТ у хворих на ЦД вимагає невідкладного доповнення нефармакологічних заходів медикаментозною терапією.

Раціональна антигіпертензивна терапія у хворих з ЦД має ряд особливостей. Дані клінічних досліджень свідчать про те, що позитивний ефект від антигіпертензивного лікування більше виражений у діабетиків, ніж у населення в цілому. Згідно з рекомендаціями з ведення хворих з артеріальною гіпертонією Європейського товариства гіпертонії і Європейського товариства кардіологів від 2013 р для хворих з АГ і ЦД цільовим є зниження систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. і діастолічного АТ до 85 мм рт. ст. [173]. Згідно Рекомендацім Американської діабетичної асоціації (АДА) від 2014 року цільовий рівень АТ для більшості хворих ЦД складає <140/80 мм рт. ст., жорсткіший цільовий рівень може бути рекомендований для молодших і здоровіших пацієнтів.

Разом з тим в міжнародних рекомендаціях з ведення хворих з АГ для хворих з цукровим діабетом в якості цільового розглядається рівень АТ 130/80 мм рт. ст., хоча корисність такого рівня АТ не є до кінця доведеною. Дані різних досліджень у цій області виявилися суперечливими. Більш низький, ніж для більшості категорій хворих, цільовий рівень діастолічного АТ, рекомендований для пацієнтів з цукровим діабетом, обґрунтований результатами дослідження HOT [134].

Згідно рекомендаціям Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2012) та Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO, 13), рекомендовано не використовувати інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II для первинної профілактики ДН у нормотензивних пацієнтів без альбумінурії, однак передбачається застосування інгібіторів АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II у хворих з МАУ > 30 мг / добу при нормальному АТ і наявності ДН [46, 161, 162].

Регуляція АТ у пацієнтів з ДН, які не перебувають на діалізі, визначена в посібниках KDIGO [161]. Документ регламентує, що дорослі пацієнти з цукровим діабетом, добовою екскрецією альбуміну з сечею <30 мг/добу і робочим систолічним АТ (САТ) стабільно - > 140 мм рт. ст. або діастолічним АТ (ДАТ) -> 90 мм рт. ст. повинні отримувати лікування до цільового САД стабільно ? 140 мм рт. ст. і ДАТ - ? 90 мм рт. ст.. При добовій екскреції альбуміну ? 30 мг/добу і робочому САТ стабільно > 130 мм рт. ст. або ДАТ -> 80 мм рт. ст. лікування проводиться до цільового САТ стабільно ? 130 мм рт. ст. і ДАТ - ? 80 мм рт. ст.. У рекомендаціях також передбачається використання блокаторів рецепторів до ангіотензину II або інгібіторів АПФ для пацієнтів з добовою екскрецією альбуміну від 30 до 300 мг/добу або > 300 мг/добу.

Огляд найсучасніших міжнародних керівництв свідчить, що інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II є першими препаратами вибору в лікуванні та в профілактиці ДН. Їх призначення показано нормотензивним пацієнтам з наявною МАУ або при її відсутності з перевищенням АТ 140/90 мм рт. ст., а цільовим рівнем АТ є показник менш 130/80 мм рт. ст., що узгоджується з Наказом МОЗ України від 21.12.2012 р № 1118 «Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги" Цукровий діабет 2-го типу».

Зважаючи на результати молекулярно-біологічних досліджень по вивченню патогенезу ДН та ГХ, можна зробити висновок щодо інтенсивного розвитку нових методів лікування цих захворювань з використанням лікарських препаратів, які будуть безпосередньо впливати на конкретні клітинні механізми їх розвитку.

До перспективних препаратів в лікуванні ДН, які проходять в даний час стадії експериментальних та / або клінічних досліджень, відносять:

* препарати, що блокують активність "медіаторів" пошкодження тканини нирок: антагоністи ендотеліну-1 і його рецепторів, донатори NO; блокатори цитокінів і факторів росту, інгібітори протеїнкінази-С та ін.;

* препарати, що впливають на метаболізм і біохімічний склад базальних мембран ниркових клубочків: інгібітори неферментного глікозування білків; препарати, що відновлюють біохімічний склад базальних мембран клубочків.

Поєднання ГХ і ДН має дуже широку розповсюдженість та на теперішній час є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я. Розвиток ДН на тлі ГХ асоціюється з підвищенням частоти як традиційних, так і специфічних для захворювання нирок факторів ризику, а саме: патологічна активація РААС, порушення стану ендотелію, зростання активних форм кисню і пригнічення оксидів азоту та порушення клітинної кооперації. Проте у сучасній літературі недостатньо даних щодо механізмів поєднаного перебігу цих захворювань та їх реалізації. Не до кінця визначено патогенетичну роль клітинної взаємодії при коморбідній патології. Так не викликає сумніву суттєве значення нейтрофілів в розвитку судинних ускладнень та ураженні нирок при ЦД, проте аналіз літератури показує, що функціональний стан цих клітин у хворих на ГХ та ДН вивчений недостатньо.

Нарешті, оцінка взаємозв'язку ГХ і ДН може відігравати істотну роль у підборі раціональної терапії цих захворювань. Лікування ГХ та ДН включає антигіпертензивну (комбіновану) і цукрознижувальну (комбіновану) терапію та використання статинів і антиагрегантів.

У сучасній нефрології монотерапія гіпертензії майже не проводиться. Використання декількох препаратів одночасно дозволяє: 1) краще контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок призначення менших доз.

Особливий інтерес викликає можливість застосування в комбінованій нефро- та судиннопротекторній терапії антагоністів рецепторів альдостерону. Крім того, актуальним є пошук препаратів, здатних регулювати як NO-залежні механізми активації клітин, так і синтез NO цими клітинами.

Все вищенаведене акцентує увагу на гостроті проблеми та обумовлює актуальність проведеного дослідження.

Розділ 2. Об'єкти та методи дослідження

Дисертаційна робота ґрунтується на результатах клінічного та лабораторного дослідження, яке проводилось на базі ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України».

Дослідження виконані згідно міжнародних стандартів щодо погодженої участі обстежених, етичної складової виконання досліджень та взяття біоматеріалу. Перед початком обстеження проінформовані пацієнти підписували згоду на участь у цьому дослідженні та були попереджені щодо можливості залишити його в будь-який час без додаткового пояснення свого рішення.

Проведення даного дослідження обговорено та ухвалено комітетом з біоетики ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України».

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих

Для виконання поставлених завдань та досягнення мети дослідження робота проводилася за спеціально розробленим планом.

Комплексно обстежено 143 хворих на ДН та ГХ, що знаходилися на лікуванні у відділенні гіпертензії та захворювань нирок клініки ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України».

Пацієнти з гіпертонічною хворобою III стадії та резистентними формами, хронічним пієлонефритом, гематологічними, інфекційними, онкологічними захворюваннями в дослідження не залучались.

Верифікація ГХ виконана згідно Настанови та клінічного протоколу надання медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» від 2012 р. за наказом МОЗ України №384 від 24.05.2012 р.

Стадію ХХН встановлювали згідно з класифікацією хронічних хвороб нирок, прийнятою на ІІ Українському з'їзді нефрологів (м. Харків, 2005 р.).

Діагноз і стадію ДН було встановлено відповідно до класифікації Mogensen C.E. (1983 р.) на підставі загальноклінічних методів обстеження [186]. У класифікації стадій ДН, запропонованій C.E. Mogensen, вводиться поняття «доклінічний період». Доклінічному періоду відповідають 3 стадії перебігу ДН: І -- стадія гіперфункції, що збігається в часі з дебютом цукрового діабету й характеризується гіперфільтрацією, гіперперфузією без зміни показників аналізу сечі (протеїнурія менше 30 мг/добу); ІІ -- стадія початкових структурних змін у нирках (огрубіння базальної мембрани клубочків, вторгнення мезангія, гіперфільтрація без зміни кількості виділення білка з сечею (менше 30 мг/добу); ІІІ -- стадія початкової ДН, що характеризується МАУ (від 30 до 300 мг/добу), нормальною або дещо підвищеною ШКФ. Після цього через 10-15 років від початку цукрового діабету розпочинається IV -- клінічна -- стадія ДН, перебіг якої характеризується зростаючою протеїнурією, артеріальною гіпертензією, зниженням ШКФ (склероз 50-75 % клубочків), та V стадія (уремії) з розвитком тотального дифузного або вузлового гломерулосклерозу та зниженням ШКФ до менше ніж 10 мл/хв [42]. На наш погляд ця класифікації найбільш детально і послідовно відображає етапи розвитку захворювання, тому саме її було обрано для вивчення ролі клітинних механізмів в патогенезі ДН.

В залежності від діагнозу всі пацієнти були розподілені на групи. Пацієнти з встановленим діагнозом ГХ в поєднанні з ДН (n=113) склали основну групу спостереження.

Для вивчення патогенетичних клітинних механізмів ураження нирок при коморбідних станах хворі на ГХ в поєднанні з ДН були розподілені на групи в залежності від ступеня ураження нирок. Так, в групу 1 включили 84 особи з початковими доклінічними стадіями захворювання - ДН І-ІІІ стадій за Mogensen. Група 2 складалася з 29 хворих з вираженими клінічними проявами ураження нирок: протеїнурією та порушенням азотовидільної функції - ДН IV стадії. Обстежені пацієнти страждали на ГХ ІІ стадії, 2-го та 3-го ступеню.

Групу порівняння (група 3) склали 30 хворих на ГХ ІІ стадії, 2-го та 3-го ступеню без цукрового діабету.

Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, в яких при обстеженні не виявлено ознак захворювання.

Всі хворі приймали стандартну базову терапію (інгібітор АПФ периндоприл у дозі 5-10 мг на добу, антагоніст кальцію амлодіпін в дозі 5-10 мг на добу в залежності від рівню артеріального тиску, статини (аторвастатин в дозі 10-20 мг) та цукрознижувальні препарати - при наявності ЦД.

Серед всіх обстежених хворих групи 1 і 2 та групи порівняння (група 3) було 88 жінок та 54 чоловіки, середній вік пацієнтів - (59,3±2,7) роки. В контрольній групі було 17 жінок та 13 чоловіків, середній вік яких склав (48,10±1,58) роки.

Середній вік пацієнтів 1-ої групи становив (59,6±3,3) роки, 2-ої групи - (62,1±3,2) роки, а групи порівняння - (56,5±2,90) роки.

Розподіл обстежених хворих за віком у процентному співвідношенні представлено на рисунку 1. Нами не було виявлено вірогідних відмінностей між групами обстежених хворих за розподілом пацієнтів за віком.

Серед хворих всіх досліджуваних груп превалювали жінки над чоловіками. Розподіл обстежених хворих за статтю в процентному співвідношенні представлено на рисунку 2.

Обстежені пацієнти всіх груп є репрезентативними за статтю та віком.

Хворі групи 1 пред'являли скарги: на загальну слабкість та підвищену стомлюваність - 53 (64,2 %) осіб, головний біль - 64 (76,2 %), запаморочення - 32 (38,1 %), серцебиття - 57 (66,7 %), набряки гомілок - 55 (66,5 %), біль в гомілкових м'язах при ходьбі - 13 (15,2 %), сухість в роті - 49 (58,3 %), спрагу - 26 (30,9 %), часте сечовипускання в нічний час - 51 (60,7 %) обстежених.



Рис. 1. Розподіл обстежених хворих в групах за віком

ГХ за даними анамнезу у даній групі передувала розвитку цукрового діабету, а її тривалість коливалась від 10 до 17 років, ЦД - від 5 до 13 років.

При об'єктивному обстеженні у хворих групи 1 виявлено сухість шкіряних покровів у 35 (41,6 %), пастозність гомілок - у 52 (61,9 %), тахікардію - у 23 (27,3 %) осіб, в цілому по групі індекс маси тіла (ІМТ) ? 25кг/мІ.

Артеріальний тиск в цілому по групі становив: САТ в середньому складав (179,8 ± 4,9) мм рт. ст., ДАТ - (107,1 ± 5,6) мм рт. ст.

У даній групі суттєвих змін у загальному клінічному аналізі крові не було знайдено. В цілому по групі показники глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) - 6,5-7,0?%.

В загальному клінічному аналізі сечі МАУ спостерігалась у 84 (100,0?%) хворих та становила (143,9 ± 7,0) мг/добу. Під час дослідження сечового осаду лейкоцитурія і еритроцитурія не перевищували фізіологічних значень.

При дослідженні функції нирок ШКФ у цілому по групі була (74,4 1,9) мл/хв. Рівень креатиніну становив в середньому (83,7 13,1) мкмоль/л.

При проведенні електрокардіографічного дослідження та рентгеноскопії у всіх хворих були виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Під час ехосоноскопії були виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді стовщення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки у всіх обстежених та незначне збільшення розмірів нирок, яке спостерігалось у 29 (34,5?%) хворих. При офтальмологічному обстеженні очного дна виявлена у всіх обстежених виявлена гіпертонічна ангіопатія сітківки та у 56 (66,7?%) пацієнтів - діабето-гіпертонічна ангіопатія сітківки.

Рис. 2. Розподіл обстежених хворих в групах за статтю

Хворі групи 2 скаржились: на загальну слабкість та підвищену стомлюваність - 24 (82,7 %) осіб, головний біль - 24 (82,7 %), запаморочення - 15 (52,1 %), серцебиття - 23 (79,3 %), набряки гомілок - 20 (68,9 %), біль в гомілкових м'язах при ходьбі - 14 (48,2 %), сухість в роті - 18 (62,1 %), спрагу - 13 (45,2 %), часте сечовипускання в нічний час - 19 (65,5 %) обстежених.

ГХ за даними анамнезу у даній групі передувала розвитку цукрового діабету, а її тривалість коливалась від 13 до 21 року, ЦД - 7-15 років.

Протеїнурію від декількох місяців до 7 років відмічали 100,0 % хворих.

При об'єктивному обстеженні у хворих групи 2 виявлено сухість шкіряних покровів у 16 (55,1 %), пастозність гомілок - у 24 (82,7 %), тахікардію - у 11 (37,9 %), в цілому по групі ІМТ ? 25кг/мІ.

Артеріальний тиск в цілому по групі становив: САТ в середньому складав (181,4 ± 4,9) мм рт. ст., ДАТ - (108,1 ± 3,6) мм рт. ст.

При вивченні клінічного аналізу крові у 73 % хворих мала місце помірна анемія. В цілому по групі показники HbA1c - 6,5-7,5%.

В клінічному аналізі сечі протеїнурія спостерігалась в цілому по групі у 29 (100,0 %) хворих та становила у середньому (0,14 г/л ± 0,02) г/л. Під час дослідження сечового осаду лейкоцитурія і еритроцитурія не перевищували фізіологічних значень.

При дослідженні функції нирок ШКФ у цілому по групі була нижче 90 мл/хв. та становила (63,3 ± 5,2) мл/хв. Рівень креатиніну становив в середньому по групі (98,6 18,2) мкмоль/л.

При проведенні електрокардіографічного дослідження та рентгеноскопії у всіх хворих були виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Під час ехосоноскопії були виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді стовщення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки у всіх обстежених та дифузні зміни паренхіми нирок у вигляді підвищення ехощільності та зменшення паренхіми нирок, які спостерігались у 20 (68,9 %) хворих. При офтальмологічному обстеженні очного дна виявлена у всіх обстежених виявлена діабето-гіпертонічна ангіопатія сітківки.

Хворі групи порівняння (група 3) пред'являли скарги на: слабкість та стомлюваність - 10 (33,3 %), головний біль - 19 (63,3 %), запаморочення - 15 (50,0 %), серцебиття - 12 (40,0 %), набряки гомілок - 3 (10,0 %).

Тривалість ГХ в даній групі коливалась від 10 до 22 років.

При об'єктивному обстеженні у хворих групи 3 виявлено пастозність гомілок - у 12 (40,0 %) осіб, тахікардію - 11 (36,7 %), в цілому по группі ІМТ ? 25кг/мІ.

Артеріальний тиск в цілому по групі становив: САТ в середньому складав (174,2 ± 4,8) мм рт. ст., ДАТ - (104,8 ± 3,2) мм рт. ст.

У даній групі суттєвих змін у загальному клінічному аналізі крові не було знайдено. В цілому по групі показники HbA1c ? 6,0%. Під час дослідження сечового осаду лейкоцитурія і еритроцитурія не перевищували фізіологічних значень.

При дослідженні функції нирок ШКФ у цілому по групі була (80,9 3,7) мг/добу. Рівень креатиніну становив в середньому (82,0 3,7) мкмоль/л.

При порівнянні хворих 1-ої та 2-ої груп не було визначено статистично значущих відмінностей в значеннях середньодобового АТ.

Таким чином встановлено, що при поєднанні ДН з ГХ в клінічній картині захворювання мала місце симптоматика, що характерна як для захворювання нирок при діабеті, так і для ГХ. Зокрема, хворі пред'являли скарги: на загальну слабкість та підвищену стомлюваність, набряки гомілок, біль в гомілкових м'язах при ходьбі, сухість в роті, спрагу, часте сечовипускання в нічний час - симптоми, характерні для ДН.

Крім того, наші пацієнти відмічали головний біль, запаморочення, серцебиття, які характерні для ГХ.

2.2 Клінічні методи обстеження хворих

У діагностичному процесі використовували стандартні методи опитування й обстеження хворих з урахуванням скарг хворого, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження, лабораторних і інструментальних досліджень.

Лабораторне клінічне дослідження складалось з клінічних аналізів крові і сечі, визначення добової білкової екскреції білка із сечею та загальних біохімічних досліджень: ліпідний спектр крові, рівні в крові глюкози, трансаміназ, сечової кислоти, сечовини та креатиніну. Також визначали в сироватці крові концентрацію глікозильованого гемоглобіну методом іонообмінної хроматографії, визначення калію в сироватці крові імуноферментним методом.

Усім хворим проведено УЗД серця та нирок (комплекс медичний діагностичний ультразвуковий «Aloka SSD 280 LS», зав. № 41M7563), рентгенографію грудної клітини, електрокардіографію (електрокардіограф трьохканальний “Фукуда” 1991 р., зав. N 21081287, вимірювання артеріального тиску (сфігмоманометр Microlife BP AG 1-10 № 06000250, обстеження очного дна.

У хворих розраховували ШКФ за формулою CKD - EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), в якій враховуються раса, стать, вік, креатинін сироватки.

Стать	Креатинін крові, мг/100 мл	Формула
Жіночий	?0.7	144*(0.993) вік * креатинін/0.7) - 0.328
Жіночий	>0.7	144*(0.993) вік * креатинін/0.7) - 1.21
Чоловічий	?0.9	141*(0.993) вік * креатинін/0.9) - 0.412
Чоловічий	>0.9	141*(0.993) вік * креатинін/0.9) - 1.21

Формула CKD - EPI рекомендується як скринінговий метод оцінки ШКФ (KDIGO, 2013, Національні рекомендації: хронічна хвороба нирок, 2012). Вичислення ШКФ за цією формулою в порівнянні з іншими формулами (Кокрофта-Голта, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)) дає результати, найбільш точно порівнянні з даними, отриманими при оцінці кліренсу 99mTc, - DTPA, у тому числі і при збереженій функції нирок. Рівняння CKD - EPI, як правило, дає точнішу оцінку при СКФ > 60 мл/хв/1,73м2. Формула для розрахунку ШКФ враховує різні впливи на продукцію креатиніну, вони валідовані (їх значення досить точно збігаються зі значеннями еталонних методів оцінки ШКФ) і прості в застосуванні.

2.3 Лабораторні методи дослідження

Крім загальноприйнятих методів обстеження в процесі виконання роботи проводили комплекс біохімічних, цитохімічних та імуноцитохімічних досліджень на базі лабораторії біохімічних і імуноферментних методів дослідження з клінічною морфологією ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» (свідоцтво про атестацію № 100-258/2013, чинне до 01.09.2017 р.).

Нейтрофіли виділяли з периферичної крові хворих і здорових осіб методом двоступеневого центрифугування [21]. У дослідженні використовували суспензію нейтрофілів, що містила не менше 90% живих клітин. Життєздатність клітин визначали за допомогою фарбування 0,1% розчином трипанового синього. Для досліджень в умовах in vitro використовували модель діабетичного мікрооточення та інкубували ізольовані нейтрофіли в середовищі 199 («ПанЭко», РФ) з 10% вмістом телячої ембріональної сироватки («ПанЭко», РФ), 20 ммоль/л HEPES та підвищеним вмістом глюкози (33 ммоль/л).

Агрегацію нейтрофілів визначали за зміною світлової трансмісії з використанням індуктора агрегації пептиду FMLP (formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine), («Sigma», США [21].

Активність NO-синтаз у нейтрофілах досліджували за кількістю нітрит-аніона, який визначали в колориметричній реакції методом Гріна з використанням реактиву Гріса. Для визначення активності iNO-синтази замість CaCl2 в інкубаційну суміш додавали ЕДТА. Активність сNO-синтази розраховували як різницю між активностями загальної NO-синтази і iNO-синтази [225]. Експресію NO-синтаз на нейтрофілах визначали непрямим імуноцитохімічним методом з використанням поліклональних антитіл до NO-синтаз виробництва ThermoScientific (CША), згідно інструкції. Титр розведення 1:100.

Кількість антиген позитивних клітин оцінювали непрямим імуноцитохімічним методом з використанням моноклональних антитіл до антигенів CD54, CD11b (ТОВ “Сорбент”, Москва), згідно інструкції.

Оцінювали киснезалежну мікробіоцидну активність нейтрофілів в тесті відновлення ними нітросинього тетразолію до діформазану (НСТ-тест). НСТ-тест характеризує активність НАД (Ф)H-оксидази і наявність “респіраторного вибуху” в нейтрофілах. Спонтанний НСТ-тест відображає вихідний стан даного показника, а індукований - потенційну здатність клітин активувати свою цитотоксичну функцію у відповідь на додатковий стимул. Індекс стимуляції розраховували за відношенням значень спонтанного НСТ-тесту до індукованого НСТ-тесту [32].

При вивченні фагоцитарної активності нейтрофілів визначали фагоцитарний індекс - відсоток фагоцитуючих клітин відносно всього пулу нейтрофілів; фагоцитарне число - число дріжджових грибів на один фагоцит через 30 хвилин інкубації; індекс завершення фагоцитозу - відношення фагоцитарного числа через 30 хвилин інкубації до фагоцитарного числа через 120 хвилин інкубації дріжджево-лейкоцитарної суспензії [32].

Концентрацію калію в сироватці крові визначали фотометричним методом.

Концентрацію альбуміну у сечі визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи «Альбумін-ІФА» (ТОВ НВЛ «Гранум», Україна).

Рівень альдостерону в плазмі крові визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи виробництва «DRG» згідно інструкції.

2.4 Методи статистичного аналізу отриманих результатів

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп'ютерної програми "SPSS 21 for Windows". Перевірку нормальності розподілу показників здійснювали за допомогою тесту Колмогорова-Смирнова.

Для оцінки достовірності відмінностей незв'язаних вибірок використовували критерій Стьюдента. Відмінності порівнюваних величин вважали достовірними при рівні значущості р <0,05.

Опис кількісних ознак проводилося у вигляді середньої і її стандартної помилки. Множинне порівняння якісних ознак проводилося шляхом побудови таблиць спряженості з подальшим розрахунком критерію ч 2

Для виявлення зв'язків між ознаками використовувався кореляційний аналіз. Кореляцію кількісних ознак оцінювали шляхом розрахунку коефіцієнта Пірсона, з подальшою оцінкою сили зв'язку за шкалою Чеддока.

Вплив порушення функціонального стану нейтрофілів на ступінь нефропатії аналізувався з використанням дисперсійного аналізу (ANOVA).

Рівність дисперсій визначали за допомогою теста Левена (Levene's Test for Equality of Variances).

Для вибору інформативних діагностичних ознак використовували дискримінантний аналіз.

Комплексно обстежено 143 пацієнта, що знаходилися на лікуванні у відділенні гіпертензії та захворювань нирок клініки ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України».

Обстежені пацієнти (хворі на ГХ в поєднанні з ДН - основна група, хворі на ізольовану ГХ - група порівняння, практично здорові особи - контроль) є репрезентативними за статтю та віком. Найбільш обширну групу склали пацієнти з поєднанням ГХ та ДН, які в свою чергу були розподілені на дві групи в залежності від стадії ДН (доклінічна та клінічна) згідно класифікації стадій ДН, запропонованій C.E. Mogensen.

При поєднанні ДН з ГХ в клінічній картині захворювання мала місце симптоматика, що характерна як для захворювання нирок при діабеті, так і для ГХ.

Усім хворим проведено УЗД серця та нирок, рентгенографію грудної клітини, електрокардіографію, вимірювання артеріального тиску, обстеження очного дна. Всім хворим розраховували ШКФ за формулою CKD - EPI.

В роботі використані сучасні інформативні методи лабораторного дослідження, які в основному були виконані на нейтрофілах ізольованих з периферичної крові обстежених пацієнтів та осіб контрольної групи. Визначення метаболічної та фагоцитарної активності нейтрофілів проводили цитологічним та цитохімічним методами, активність NO-синтаз оцінювали біохімічним методом. Для визначення експресії NO-синтаз та адгезивних молекул на нейтрофілах використовували непрямий імуноцитохімічний метод, концентрацію альбуміну в сечі і альдостерону в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу.

Статистичну обробку проводили з використанням кореляційного, дисперсійного та дискримінантного аналізу.

Розділ 3. Результати дослідження функціонального стану нейтрофілів та рівнів альдостерону у хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою

3.1 Адгезивні характеристики нейтрофілів у хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з гіпертонічною хворобою

Переміщення нейтрофілів із кровоносних судин у тканину нирки - важливий фактор розвитку багатьох ниркових захворювань, а динаміка розвитку клініко-морфологічного синдрому пов'язана з кількістю й активністю нейтрофілів, що інфільтрують ниркову тканину. Підключення нейтрофілів до деструктивних порушень починається та наростає по мірі того, як ці клітини мігрують з судин в тканини [251]. Отримані на експериментальних моделях дані свідчать про те, що нейтрофіли залучаються в ниркову тканину різними медіаторами запалення, імунними комплексами та ін. Активну роль при надходженні нейтрофілів у тканину відіграють адгезивні молекули, що експресуються як на нейтрофілах, так і на ендотелії капілярів ниркового клубочка [125]. Зміна адгезивних характеристик є, очевидно, найбільш чутливою реакцією нейтрофілів, як на вплив патогенних факторів, так і на застосування ліків.

При дослідженні ролі молекул адгезії нейтрофілів у розвитку нефропатії основна увага приділяється поверхневим молекулам міжклітинної адгезії - ICAM-1,2,3 і VCAM-1. Найважливішими рецепторами для ICAM-1 є інтегрини (CD11\CD18-антигени), які беруть участь у хемотаксисі й фагоцитозі, індукції респіраторного вибуху та адгезії нейтрофілів до судинної стінки. Саме ці молекули розглядаються як основні кандидати на роль маркерів, що відображають процес активації взаємодії нейтрофілів з ендотеліальними клітинами [251].

Автори ряду досліджень вважають, що визначення молекул адгезії та їх рецепторів в сироватці крові може бути корисним для прогнозу, ранньої діагностики та профілактичного контролю діабетичних ускладнень, зокрема ДН. [20].

Проведене нами дослідження експресії ICAM-1 (CD54) нейтрофілами у хворих на ДН в поєднанні з ГХ та у хворих на ізольовану ГХ показало суттєве зростання кількості CD54-позитивних клітин в порівнянні з групою контролю (Рис. 3).

Рис. 3. Рівень експресії CD54 та CD11b-інтегрину на нейтрофілах периферичної крові хворих на ДН та здорових донорів

Примітка: * - різниця між показниками у хворих та здорових статистично достовірна (р<0,05).

В контрольній групі експресія CD54 становила (21,1 ± 0,3)?%, а в групі порівняння - (26,5 ± 0,3)?%.

При вивченні експресії міжклітинних молекул адгезії ICAM-1 (CD54) на нейтрофілах у хворих з поєднаною патологією в залежності від стадії ДН нами були отримані наступні результати: рівень CD54+клітин підвищувався вже на ранніх стадіях ДН (1 група) та перевищував контрольні значення майже в 1,7 разу і становив (35,7 ± 0,7) %. При прогресуванні захворювання (2 група) спостерігалось більш виразне збільшення показника - до (39,1 ± 0,7) %. Отже хворі на ДН в поєднанні з ГХ демонстрували вірогідно більш високі значення експресії адгезивних молекул в порівнянні, як з контролем, так і з хворими тільки на ГХ (р <0,05).

У хворих з поєднаною патологією на всіх стадіях ДН виявлено тісний зворотний кореляційний зв'язок показників експресії CD54 зі ШКФ: 1 група - (r = -0,834; р < 0,001), 2 група (r = -0,614; р < 0,001). Також простежувався прямий кореляційний зв'язок між рівнем експресії CD54 та рівнем МАУ 1 група - (r = 0,894; р < 0,001), 2 група - (r = 0,625; р <0,001).

На тлі збільшення експресії CD54 підвищувалась і експресія їх основних рецепторів інтегринів, зокрема CD11b-субодиниці інтегрину. В наших дослідженнях зростання кількості клітин, що експресували на своїй поверхні CD11b, відзначалось на ранніх стадіях ДН та залежало від важкості перебігу патологічного процесу. Кількість CD11b-позитивних нейтрофілів становила відповідно (39,4 ± 0,7) % у хворих на ДН I-III ст. - 1 група та більш ніж в 1,6 разу перевищувала контрольні значення (р < 0,001). У хворих на ДН з протеїнурією (ДН IV ст.) рівень експресії CD11b зростав до (45,7 ± 0,7) % та був в майже в 2 рази більшим ніж в контрольній групі (р < 0,001). У хворих на ГХ також виявлено підвищення експресії рецепторів до адгезивних молекул нейтрофілами, однак ці порушення були менш демонстративними ніж при поєднаній патології. Відсоток антиген позитивних клітин у хворих на ГХ становив (30,6 ± 0,7) %, а в контрольній групі - (23,5 ± 0,3) %, (р <0,05).

Нами виявлено тісний негативний кореляційний зв'язок показників нейтрофільної експресії CD11b зі ШКФ в 1-й групі (r = -0,857; р < 0,001) і в 2-й групі (r = -0,814; р < 0,001). Також відзначався позитивний кореляційний зв'язок між рівнем експресії адгезивних молекул та рівнем МАУ 1 група (r = 0,844; р < 0,001), 2 група - (r = 0,729; р < 0,001).

Отримані нами результати щодо зростання адгезивних властивостей нейтрофілів у хворих з поєднаною патологією певною мірою узгоджуються з даними про підвищення рівнів розчинних адгезивних молекул ICAM-1(CD54), VICAM-1, Е-селектину, Р-селектину та L-cелектину при цукровому діабеті 2 типу [128, 252].

Слід зазначити що інформація стосовно рецепторів адгезивних молекул інтегринів, які експресуються нейтрофілами, та їх ролі при ДН незначна і здебільшого неоднорідна. Отримані нами результати стосовно експресії CD11b певною мірою узгоджуються з даними Mastej K. et al. , щодо зростання нейтрофільної експресії CD11b на фоні зниження експресії селектина L (CD62L) у хворих на ЦД з мікроангіопатіями [179]. На думку авторів розвиток діабетичних мікроангіопатій, безумовно пов'язаний з активацією нейтрофілів та інтенсифікацією їх адгезії і супроводжується зростанням рівнів в крові розчинних адгезивних молекул та маркерів запалення. Підвищення експресії CD18-субодиниці інтегрину при діабеті (діабетична ретинопатія) відзначається Song H. et al. [231].

Виявлені порушення функціонування рецепторного апарату нейтрофілів та підвищення експресії адгезивних молекул при ДН мають впливати і на агрегаційні властивості цих клітин. Проведене в нашій роботі дослідження агрегаційної здатності нейтрофілів у відповідь на стандартний активатор FMLP в порівнянні з контролем виявило вірогідне підвищення кількості агрегованих нейтрофілів, як у хворих на ГХ та ДН, так і у хворих з ізольованою ГХ. Якщо відсоток агрегованих нейтрофілів в контрольній групі становив (22,1 ± 0,3) %, то у хворих з коморбідною патологією він суттєво зростав по мірі прогресування ДН. У хворих 1 групи агрегація нейтрофілів зростала в 1,5 разу та сягала (33,3 ± 0,5) %, (р <0,001). У хворих з протеїнурією кількість агрегованих нейтрофілів збільшувалась в порівнянні з контролем майже в 1,8 разу та становила (39,2 ± 0,7) % (р <0,001). При ізольованій ГХ також відзначалось збільшення агрегації до (26,3 ± 0,6) %, (р <0,05), проте воно було значно меншим ніж у хворих з ДН (р <0,001).

За даними літератури посилення агрегаційної здатності нейтрофілів у хворих на ДН може бути пов'язане не тільки зі зміною їх адгезивних характеристик, але і з розвитком оксидантного стресу й активацією системи цитокінів [61].

Суттєво впливає на агрегацію нейтрофілів і стан судинної стінки та гіперліпідемія, що підтверджується антиагрегаційним впливом статинів. [68, 109].

Таким чином у хворих на ДН в поєднанні з ГХ відзначається суттєве зростання експресії CD54 та CD11в-інтегрину на нейтрофілах периферичної крові, що може зумовлювати порушення клітинної кооперації при цих захворюваннях. В свою чергу посилення взаємодії нейтрофілів між собою та з іншими клітинами сприяє їх локальному нагромадженню, розвитку стазу й тромбозу в судинах та може приводити до поліорганних порушень. Порушення рівнів експресії молекул адгезії та їх рецепторів на нейтрофілах може відігравати суттєву роль в патогенезі нефропатії та коморбідних станів при цукровому діабеті.

3.2 Вплив високих концентрацій глюкози на адгезивні характеристики нейтрофілів

Для більш детального дослідження механізмів посиленої експресії молекул та рецепторів адгезії при ДН інкубували нейтрофіли здорових донорів і хворих на ДН в умовах діабетичного мікрооточення, тобто в середовищі з вмістом глюкози 33 ммоль/л. В якості контролю оцінювали рівень експресії адгезивних молекул в нормоглікемічному середовищі з вмістом глюкози 5 ммоль/л.

Результати дослідження показали, що висока концентрація глюкози в інкубаційному середовищі сприяла суттєвому та швидкому зростанню експресії нейтрофілами як CD11b, так і CD54 (Рис. 4).

В нормоглікемічному середовищі рівень експресії CD11b нейтрофілами хворих був вищим ніж клітинами ізольованими у здорових донорів і був, відповідно (29,9 ± 0,9) % та (23,3 ± 0,9) %, (р <0,05). Після інкубації нейтрофілів ізольованих з периферичної крові здорових донорів в умовах діабетичного мікрооточення кількість CD11b-позитивних зростала в 1,7 разу в порівнянні з контролем та становила (39,7 ± 0,8) %. Адгезивні властивості нейтрофілів ізольованих з периферичної крові пацієнтів з коморбідною патологією також збільшувались під впливом високих концентрацій глюкози: експресія CD11b зростала майже в 1,4 разу в порівнянні з контролем та становила (41,2 ± 0,9) %.

...