Главная Коллекция "Revolution" Медицина Оптимізація лікування хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою з урахуванням їх клініко-патогенетичних особливостей

Оптимізація лікування хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою з урахуванням їх клініко-патогенетичних особливостей

Уявлення про механізми розвитку, особливості перебігу та підходи до корекції поєднання діабетичної нефропатії і гіпертонічної хвороби. Вплив концентрацій глюкози на адгезивні характеристики нейтрофілів. Особливості функціонування системи NO-синтаз.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 2,7 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Визначення експресії CD54 в середовищі з нормальним рівнем глюкози показало, що кількість CD54-позитивних клітин була вищою в групі з коморбідною патологією, ніж у здорових осіб та становила, відповідно (45,6 ± 1,1) % і (27,7 ± 0,9) %, (р <0,05). Інкубація нейтрофілів ізольованих з периферичної крові здорових донорів в середовищі з високим рівнем глюкози призводила до суттєвого зростання експресії CD54. Відсоток CD54-позитивних клітин зростав більш ніж в 2 рази та сягав - (58,1 ± 1,3) %, (р <0,05). В мікродіабетичному середовищі зростали адгезивні властивості і нейтрофілів виділених з периферичної крові пацієнтів. Високі рівні глюкози стимулювали експресію CD54 більш ніж в 1,3 разу, відсоток CD54-позитивних клітин становив (62,1 1 ± 1,6) %, (р <0,05).

На тлі значної різниці між рівнями базальної експресії адгезивних молекул нейтрофілами здорових донорів та хворих на ДН, вплив високих концентрацій глюкози в більшій мірі проявлявся в нейтрофілах, ізольованих з периферичної крові здорових осіб, ніж при ДН. Останнє може свідчити про виснаження рецепторного апарату нейтрофілів при ДН або про те, що не всі клітини нейтрофільної популяції здатні експресувать на своїй поверхні молекули адгезії.

Рис. 4. Вплив високих концентрацій глюкози на експресію CD11b і CD54 нейтрофілами здорових донорів (1,2) та хворих на ДН (3,4).

1,3 - інкубація нейтрофілів в нормоглікемічному середовищі; 2,4 - інкубація нейтрофілів в середовищі з високим вмістом глюкози.

Примітка: * - різниця між показниками експресії CD11b і CD54 нейтрофілами в середовищі з нормальним і високим вмістом глюкози статистично вірогідна (р <0,05).

Таким чином, дані отримані в умовах діабетичного мікрооточення свідчать що гіперглікемія може бути безпосереднім чинником зростання експресії адгезивних молекул на поверхні нейтрофілів і сприяти тим самим їх взаємодії з клітинами ендотелію та агрегації. Крім того довгострокове находження нейтрофілів в гіперглікемічному середовищі приводить до зниження резервних можливостей клітин.

3.3 Метаболічна та фагоцитарна активність нейтрофілів при діабетичній нефропатії та гіпертонічній хворобі

Однією з ланок патогенезу ДН є окисний стрес - активація вільнорадикальних процесів за рахунок утворення активних форм кисню. Важливим ендогенним джерелом активних форм кисню є саме нейтрофіли [157].

Нейтрофіли крові генерують киснезалежні вільні радикали постійно, але під впливом стимулювання цей процес може підсилюватися в декілька раз. Секретовані нейтрофілами вільні радикали накопичуються у вогнищах запалення, особливо в умовах масової загибелі клітин, негативно впливаючи на ендотелій судин, клітинні елементи нирок, ліпопротеїди й формені елементи крові [94].

Проведене нами вивчення метаболічної активності нейтрофілів з використанням нітросинього тетразолію (НСТ-тест) показало, що при поєднаній патології порівняно з нормою відзначаються високі показники спонтанного НСТ-тесту (табл. 1).

Таблиця 1. Показники НСТ-тесту нейтрофілів у хворих на ДН та ГХ

Показники

Групи

Контроль

Група 1

Група 2

ГХ

НСТ-тест спонтанний (%)

17,9±0,3

27,6±0,5*#

25,4±0,8*#

20,7±0,3*

НСТ-тест індукований (%)

42,5±0,3

37,5±0,2*

31,9±0,9*#

37,2±0,5*

Індекс стимуляції

2,35±0,25

1,56±0,19*#

1,29±0,17*#

1,71±0,11*

Примітка. * - вірогідно в порівнянні з контролем, p < 0,05; # - вірогідно в порівнянні з хворими на ГХ, p < 0,05

Так у хворих на ДН в поєднанні з ГХ спостерігалося суттєве зростання кількості нейтрофілів, що інтенсивно синтезували та накопичували активні радикали кисню, про що судили по збільшенню відсотка діформазан-позитивних нейтрофілів у спонтанному НСТ-тесті на всіх стадіях захворювання у порівнянні як з контрольною групою, так і з хворими на ГХ (р <0,05). Показники спонтанного НСТ-тесту у хворих 1 групи перевищували контрольні значення більш ніж в 1,5 разу (р < 0,001), а у хворих 2 групи - в 1,4 разу (р < 0,001). У хворих на ізольовану ГХ також відзначалось зростання кількості діформазан-позитивних нейтрофілів в порівнянні з контролем (р <0,05), проте воно було менш вираженим ніж при поєднаній патології. Кількість нейтрофілів з високим киснезалежним метаболізмом негативно корелювала зі ШКФ: в 1-й групі (r = -0,823; р < 0,001) і в 2-й групі (r = -0,958; р < 0,001). Також відзначався тісний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем експресії адгезивних молекул та рівнем мікроальбумінурії: 1 група (r = 0,897; р < 0,001), 2 група - (r = 0,837; р < 0,001)

На тлі високих показників спонтанного НСТ-тесту індекс стимуляції нейтрофілів у хворих з коморбідною патологією був нижчий в порівнянні з контролем (табл.3.1). Після стимуляції нейтрофілів трипсином (індукований НСТ-тест) не спостерігалося відповідного збільшення кількості діформазан-позитивних клітин в обох групах хворих з поєднаною патологією в порівнянні з контролем, що є першою ознакою зниження функціонального резерву клітин. Показники індукованого тесту у хворих всіх груп були нижчими ніж в контролі, найбільше їх зниження відзначалось у хворих з протеїнурією, у яких відповідь нейтрофілів на стимуляцію була нижчою ніж в контролі в 1,3 разу. Відповідно, індекс стимуляції, який розраховували як відношення показників індукованого та спонтанного тесту, також був нижчим у всіх обстежених пацієнтів, (р <0,05). Найбільш низькі його значення мали місце у хворих 2-ї групи.

Виявлено кореляційний зв'язок індексу стимуляції нейтрофілів з порушенням функції нирок, найбільш виражений у хворих 2-ї групи. У хворих 1-ї групи відзначався кореляційний зв'язок зі ШКФ (r = 0,254; р < 0,020) та негативний кореляційний зв'язок з рівнем МАУ (r = -0,366; р < 0,001). У хворих 2-ї групи зниження відповіді нейтрофілів у відповідь на стимуляцію також корелювало зі ШКФ (r = 0,898; р < 0,001) та рівнем протеїнурії (r = -0,787; р < 0,001).

Підрахунок індексу стимуляції також свідчив про значне виснаження резервів біоцидної активності нейтрофілів при ДН, найбільш виражене при ДН IV ст. в порівнянні з пацієнтами з ДН I-III ст., хворими тільки на ГХ та здоровими особами. Отримані дані можна розцінювати як ознаку порівняно слабшої стимуляції тих популяцій нейтрофілів, які зумовлювали високі показники в спонтанному НСТ-тесті, та порушеного стану клітинного метаболізму, який забезпечує «кисневий вибух» - найважливіший механізм протимікробного захисту й елімінації з організму антигенів. Зниження показників НСТ-тесту в умовах стимуляції нейтрофілів свідчить про незадовільний стан бактерицидної системи клітин, що може бути причиною хронічних запальних процесів в організмі, які супроводжують цукровий діабет, особливо це стосується процесів запалення ендотелію судин, що призводить до функціонального виснаження макрофагальної ланки імунного захисту організму. Таким чином, зміни бактерицидної активності нейтрофілів можуть мати суттєве значення для патогенезу захворювання та діабетичних ускладнень.

Щодо активації внутрішньоклітинних мікробіцидних систем фагоцитів при цукровому діабеті в літературі існують різні думки. Так результати досліджень показників НСТ-тесту у щурів з діабетом свідчать про збільшення синтезу активних форм кисню при цій патології [189]. Подібні результати було отримано Кратновим А.Е. та співавторами при обстеженні пацієнтів з метаболічним синдромом, причому автори пов'язували активацію внутрішньоклітинного метаболізму нейтрофілів з ризиком розвитку у цих хворих цукрового діабету [29]. Разом з тим згідно даних Белякової Н.А. та співавторів лише в 36?% хворих на діабет спостерігалося підвищення кількості діформазан-позитивних нейтрофілів [6]. В дослідженнях хворих на ЦД в поєднанні з синуситом було продемонстровано пригнічення киснезалежної мікробіцидної системи нейтрофілів [43]. Зниження здатності нейтрофілів утворювати активні радикали кисню у відповідь на додаткову стимуляцію при прогресуванні цукрового діабету (менш інтенсивне відновленням нітросинього тетразолію у відповідь на FMLP в індукованому НСТ-тесті) відзначалось й іншими авторами [189]. В умовах in vitro високі концентрації глюкози суттєво знижували оксидативний метаболізм в нейтрофілах [79].

В той же час у хворих на цукровий діабет відзначається посилення естеразної активності нейтрофілів [15].

Як уже відзначалось, функціями нейтрофілів є хемотаксис, адгезія й агрегація, утворення гранул і дегрануляція, активація продукції активних форм кисню, фагоцитоз і знищення бактерій. Власне, фагоцитоз містить у собі всі перераховані явища.

При порівняльній оцінці показників системи фагоцитозу у всіх хворих з поєднаною патологією нами було виявлено значне зниження фагоцитарної активності нейтрофілів в порівнянні з контролем та хворими на ізольовану ГХ (табл. 3.2). Зниження фагоцитарної здатності нейтрофілів залежало від ступеню нефропатії. Так у пацієнтів 2-ї групи спостерігалося більш виражене зменшення кількості клітин, здатних до фагоцитозу, у порівнянні зі хворими 1-ї групи. В порівнянні з контролем фагоцитарний індекс у хворих 1-ї групи був нижчим більш ніж в 1,2 разу, а у хворих 2-ї групи - більш ніж 1,5 разу (р < 0,001).

Поглинальна активність нейтрофілів у хворих з поєднаною патологією була значно нижчою ніж в контрольній групі, але майже не залежала від стадії ДН, про що свідчать близькі значення фагоцитарного числа у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп. В порівнянні з контролем у хворих 1-ї групи поглинальна активність нейтрофілів була нижчою більш ніж в 1,8 разу, а у хворих 2-ї групи - в 1,9 разу, (р < 0,001).

Таблиця 2. Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у хворих на ДН та ГХ

Показники

Групи

Контроль

Група 1

Група 2

ГХ

Фагоцитарний індекс (%)

72,1±0,6

59,1±0,4*#

47,4±1,0*#

66,5±0,6*

Фагоцитарне число

7,71±0,7

4,20±0,06*#

3,99±0,10*#

6,7±0,01

Індекс завершеності фагоцитозу

1,13±0,02

0,74±0,01*#

0,58±0,01*#

1,06±0,01

Примітка * - вірогідно в порівнянні з контролем, p < 0,05; # - вірогідно в порівнянні з хворими на ГХ, p < 0,05

Стосовно здібності нейтрофілів повноцінно перетравлювати захоплені клітини дріжджів (індекс завершеності фагоцитозу) найбільш виражене пригнічення процесів травлення в нейтрофілах спостерігалося у пацієнтів 2-ї групи, у яких індекс завершеності фагоцитозу був майже вдвічі нижчим ніж в контролі (р < 0,001).

Виявлене нами в НСТ-тесті зростання кількості клітин, що інтенсивно синтезували та накопичували активні радикали кисню може бути частковою компенсацією зменшення кількості клітин, здатних до активного фагоцитозу, оскільки порушення нейтрофільної фагоцитарної активності тісно пов'язане з процесами дегрануляції та обумовлюється внутрішньоклітинним енергодефіцитом [61].

Уже адгезія нейтрофілів супроводжується виділенням ферментів з лізосом і посиленням продукції активних форм кисню. Активація й/або виділення позаклітинних медіаторів внаслідок взаємодії із субстратом можуть модулювати структуру, функцію й виживання нейтрофілів, що й спостерігається при відновленні ними НСТ або апоптозі. Однак здатність до фагоцитозу, з однієї сторони й адгезія або продукція активних форм кисню, з іншої, не обов'язково корелюють між собою, що пояснюється функціональною неоднорідністю нейтрофілів.

3.4 Особливості функціонування системи NO-синтаз при діабетичній нефропатії та гіпертонічній хворобі

Роль і нейтрофілів, і NO при ДН та при ГХ досить суперечлива. Нейтрофіли, виконуючи свої захисні функції, можуть бути джерелом токсичних продуктів, таких як радикали кисню, лізосомальні ферменти й медіатори запалення, зокрема NO [203]. Надлишок продукції NO може пошкоджувати клітини нирок, а блокада або недостатність синтезу NO приводять до посилення запальних процесів і прогресування захворювання. Порушення синтезу NO відзначають як у хворих на цукровий діабет, так і при судинній патології [87, 92].

Посилення синтезу NO у нейтрофільних клітинах у нормі має позитивне значення, оскільки в цьому випадку він діє як один з основних ефекторів клітинного імунітету. NO синтезується з L-Аргініну при участі NO-синтази, ферменту, що має три основні ізоформи: дві конститутивні (сNO-синтази) - нейрональна (nNO-синтаза) і ендотеліальна (еNO-синтаза) і одна індуцибельна (iNO-синтаза). Саме з iNO-синтазою зв'язують цитотоксичну й патофізіологічну дію NO [83, 203].

Як відомо, активність NO-синтаз і рівень NO можуть істотно зростати на гострій стадії захворювання [203, 226]. Дані про значення цих агентів в умовах хронічної патології найчастіше неоднорідні й досить суперечливі.

Результати нашого дослідження, виконаного на нейтрофілах хворих на ГХ та ДН, показали істотне зниження активності конститутивних форм NO-синтаз у цих клітинах на фоні зростання активності іNO-синтази (табл. 3).

В порівнянні з контрольною групою активність cNO-синтази була більш ніж на 27?% нижчою в 1-й групі та на 41?% - в 2-й групі, (p < 0,001). У хворих на ізольовану ГХ активність cNO-синтази в нейтрофілах також знижувалась і була меншою на 24?% ніж у контрольній групі.

Таблиця 3. Показники активності та експресії NO-синтаз в нейтрофілах у хворих на ДН та ГХ

Показники

Групи

Контроль

Група 1

Група 2

ГХ

Активність cNO-синтаз, пмоль/мг білка/хв.

49,8±0,6

38,6±0,4*#

35,1±0,8*#

39,9±0,7*

Активність іNO-синтази, пмоль/мг білка/хв.

11,1±0,4

25,7±0,4*#

34,1±0,9*#

18,3±0,4*

Експресія іNO-синтази, %

8,5±0,6

21,8±1,9*#

28,4±2,1*#

14,2±0,9*

Примітка. * - вірогідно в порівнянні з контролем, p < 0,05; # - вірогідно в порівнянні з хворими на ГХ, p < 0,05

Кореляційний аналіз виявив позитивний зв'язок активності cNO-синтази зі ШКФ на початкових стадіях ДН (1 група) - (r = 0,500; р = 0,001) та негативний зв'язок з показниками МАУ - (r = -0,568; р < 0,001).

На відміну від cNO-синтази, в усіх обстежених хворих в порівнянні з контролем суттєво зростала активність iNO-синтази. У хворих з коморбідною патологією показники активності ферменту зростали майже в 2,3 разу - 1-а група, та більш ніж в 3 рази - 2-а група. У хворих на ізольовану ГХ активність іNO-синтази нейтрофілів перевищувала контрольні значення в 1,6 раз.

Висока активність іNO-синтази корелювала з показниками функції нирок. В 1-ій та 2-ій групах відзначався негативний кореляційний зв'язок активності ферменту з ШКФ (r = -0,923; р < 0,001) та (r = -0,571; р < 0,001), відповідно та позитивний зв'язок з рівнями МАУ та протеїнурії (r = 0,860; р < 0,001) та (r = 0,586; р < 0,001), відповідно.

Дані щодо високої активності iNO-синтази узгоджуються з результатами дослідження експресії цього ферменту на нейтрофілах методом непрямої імуноцитохімії з використанням моноклональних антитіл до iNO-синтази (табл. 3.3). Кількість антигенпозитивних клітин зростала в усіх групах обстежених хворих в порівнянні з контролем. Найбільш виражена експресія iNO-синтази відзначалась в нейтрофілах хворих 2-ої групи та перевищувала контрольні значення більш ніж в 3,3 разу. В порівнянні з контролем відсоток антигенпозитивних клітин в 1-й групі був вищим в 2,6 разу, в групі порівняння - майже в 1,7 разу. Нейтрофіли з різною експресією iNO-синтази представлені на рисунку 5.

Рис. 5. Експресія iNO-синтази нейтрофілами (А - хвора на ДН ІV стадії; Б - контрольна група). Метод непрямої імуноцихімії з дофарбуванням гематоксиліном Майєра. Ч200

Зростання експресії iNO-синтази асоціювалось зі зниженням ШКФ: 1 група (r = -0,461; р < 0,001), 2 група (r = -0,515; р = 0,004). Високі показники експресії ферменту також корелювали з рівнем МАУ та протеїнурії: 1 група (r = +0,324; р = 0,003), 2 група (r = +0,536; р < 0,001).

Таким чином, у хворих на ГХ та ДН на фоні зниження активності конститутивних ізоформ NO-синтаз відзначається суттєве зростання активності та експресії індуцибельної ізоформи ферменту.

3.5 Рівні альдостерону у хворих на діабетичну нефропатію та гіпертонічну хворобу

Дані останніх досліджень показали, що альдостерон не тільки регулює водно-електролітний баланс, але й вносить безпосередній вклад у кардіоваскулярну і ниркову патологію, індукуючи механізми запалення, фіброзу, некрозу в таких тканинах мішенях, як серце, головний мозок, нирки. Показана залученість альдостерону до ремоделювання стінок судин, міокарда та нирок [8, 17].

У хворих з ГХ та ДН альдостерон приймає активну участь в процесах сповільненого запалення, фіброзування судинної стінки та тканин нирок і міокарда та порушення ендотелій залежної вазодилатації і потенціює небажані наслідки гіперактивації симпатоадреналової системи, сприяючи тим самим розвитку та прогресуванню уражень внутрішніх органів [147].

Не викликає сумніву, що альдостерон, як і ангіотензин та інші патогенні чинники ДН та ГХ може впливати на функціональний стан лейкоцитів, зокрема нейтрофілів і через них реалізувати свої численні ефекти.

Механізми патогенних ефектів альдостерону і визначення його ролі в прогресуванні ниркових захворювань та ГХ залишаються актуальним предметом подальших досліджень.

Концентрацію альдостерону в залежності від стадії ДН визначали для більш детального вивчення параметрів РААС у хворих з поєднаною патологією. В порівнянні з контролем (69,1±1,5)?пг/мл та хворими на ізольовану ГХ (142,1±2,2)?пг/мл в групі з поєднаною патологією рівень альдостерону в плазмі крові суттєво підвищувався вже на початкових етапах захворювання (1-а група) та сягав (186,7±1,9)?пг/мл, (p < 0,05). Подальший розвиток захворювання супроводжувався більш значним зростанням показника. У хворих з вираженими клінічними проявами ураження нирок - протеїнурією та нирковою недостатністю (2-а група) рівень альдостерону становив - (199,4±3,3)?пг/мл, (p < 0,05).

Отримані нами результати узгоджуються з даними Hollenberg N. K. et al., які приводять ще більш високі значення концентрації альдостерону у хворих на ЦД [141].

Кореляційний аналіз виявив асоціацію рівня альдостерону зі зниженням ШКФ: 1 група (r = -0,798; р < 0,001), 2 група (r = -0,773; р < 0,001) та з рівнем МАУ та протеїнурії: 1 група (r = 0,866; р < 0,001), 2 група (r = 0,764; р < 0,001). Крім того, високі значення концентрації альдостерону пов'язані зі зростанням адгезивних властивостей нейтрофілів. На початкових стадіях ДН цей зв'язок був найбільш вираженим як для експресії CD 54 (r = 0,844; р < 0,001), так і для експресії CD11b (r = 0,787; р < 0,001).

Суттєве збільшення альдостерону в залежності від стадії ДН свідчить про те, що порушення вмісту останнього при ЦД 2-го типу певною мірою пов'язане з ураженням нирок.

3.6 Визначення факторів ризику прогресування діабетичної нефропатії у пацієнтів з коморбідною патологією

Для вибору ознак, значимих для визначення стадії розвитку коморбідної патології, використовували дискримінантний аналіз, який має ряд переваг, таких як облік варіабельності ознак, розгляд їх сукупності і визначення коефіцієнтів, що відображають вагомість ознак при формуванні стадії патологічного процесу. Таким чином, даний аналіз дозволяє визначити діагностичну інформативність ознак.

З метою визначення факторів ризику розвитку і прогресування ДН у пацієнтів з коморбідною патологією був закодований 31 показник, що характеризував функціональний стан нирок та властивості нейтрофілів. Дані показники різною мірою відповідали поєднанню ГХ з доклінічною стадією або з клінічною стадією ДН і були поставлені у відповідність 31-мірному вектору, що враховує наявність і величину кожної ознаки.

В 31-мірному просторі при діагностиці стадій ДН ми отримали 5 областей: 1 -доклінічна стадія ДН, 2 -клінічна стадія ДН, 3 - ізольована ГХ, 4 - умовно здорові, 5 - проміжна область.

У разі визначення чотирьох станів необхідні 3 дискримінантні функції.

DF1= 0,224* X1+ 0,081*X2 - 0,118*X3 + 0,128*X4 - 0,004*X5 + 0,192*X6 + 0,042*X7 - 0,026*X8 - 10,228;

DF2 = - 0,004* X1 + 0,115* X2 - 0,022* X3 - 0,023* X4 + 0,046* X5 - 0,136* X6 + 0,031* X7 + 0,031* X8 - 2,137;

DF3 = 0,068* X1 + 0,018* X2 - 0,018* X3 - 0,277* X4 - 0,053* X5 + 0,135* X6 + 0,032* X7 + 0,008* X8 + 0,237.

Інформативні показники для визначення прогресування ДН:

1. X1 - активність iNO-синтази;

2. X2 - експресія iNO-синтази;

3. X3 - фагоцитарний індекс;

4. X4 - спонтанний НСТ-тест;

5. X5 - експресія CD11b;

6. X6 - експресія CD54;

7. X7 - ШКФ;

8. X8 - МАУ.

Коефіцієнти і константи дискримінантного рівняння відображають лінійну регресійну множину відповідних ознак, що мають найбільший вплив на прогресування ДН, та дозволяють за відомими значеннями вищезазначених інформативних показників визначати ступінь прогресування ДН.

На територіальній карті (Рис. 6). показано розподіл на області, які визначають приналежність до тієї чи іншої групи. При цьому в межах відповідної області вірогідність відношення до даної групи вища, ніж для інших груп. На межах областей вірогідність для пограничних груп є однаковою.

Розрахункові значення дискримінантних функцій щодо фактичної та групи, що прогнозується, показали, що в нашому дослідженні ці групи не співпали у 1 пацієнта зі 173 обстежених осіб, що склало 0,6?%, а показник відповідності фактичної групи до прогнозу склав 99,4?%.

Аналіз результатів класифікації продемонстрував, що прогноз перебігу ДН у хворих з поєднаною патологією зроблено вірно та коректно.

Якщо відобразити стан пацієнтів з різними стадіями ДН на координатній площині (DF1, 0, DF2) за умови, що значення DF3 дорівнює 0, згідно розрахованих значень дискримінантних функцій утворюється чотири дискримінантні класи (рис. 7).

Мірою вдалого розподілу на групи були кореляційні коефіцієнти між розрахованими значеннями дискримінантних функцій і показниками приналежності до груп, які наведено в таблиці 5.

Таблиця 5. Власні значення кореляцій дискримінантних функцій

Функція

Власні значення

% дисперсії

Сукупний %

Канонічна кореляція

1

15,3

76,0

76,0

0,97

2

4,6

23,1

99,1

0,91

3

0,2

0,9

100,0

0,40

Отримані власні значення наведено в порядку зменшення їх величин. Величина власного значення пов'язана з дискримінантними можливостями функції: чим більше власне значення, тим краще відмінність. Таким чином, перша функція має найбільші дискримінантні можливості, друга - забезпечує максимальну різницю після першої. Фактичні числові значення, що дорівнюють 15,3; 4,6 та 0,2, вказують на те, що дискримінантні можливості першої дискримінантної функції в 3 рази більше ніж другої та в 77 разів більше, ніж третьої, а дискримінантні можливості другої дискримінантної функції в 23 рази більше ніж третьої.

Рис. 6. Територіальна карта: 1 - хворі на ГХ в поєднанні з доклінічною стадією ДН, 2 - хворі на ГХ в поєднанні з клінічною стадією ДН, 3 - хворі на ГХ, 4 - умовно здорові, * - центроїд групи

Рис. 7. Розподіл пацієнтів з різними стадіями ДН на чотири класи: 1 - ¦ - хворі на ГХ в поєднанні з ДН (доклінічна стадія), 2 - - хворі на ГХ в поєднанні з ДН (клінічна стадія), 3 - ? - хворі на ГХ, 4 - ^ - умовно здорові, ¦ - центроїд групи

Для того, щоб визначити чи мають вагомий вплив друга та третя функції, необхідно визначити канонічний коефіцієнт кореляцій функції. При оцінці значень даних коефіцієнтів, що дорівнювали 0,97; 0,91 та 0,40, можливо зробити висновок, що існує досить високий зв'язок між ДН і значенням першої дискримінантної функції, що підтверджується відсотком дисперсії цієї функції 76,0?%. Також встановлений досить високий зв'язок між стадіями ДН та значенням другої дискримінантної функції та слабкий зв'язок між стадіями ДН та значенням третьої дискримінантної функції.

Додатково ми провели тест «л-Уілкса» з метою оцінки вірогідності відмінностей середніх значень дискримінантних функцій між групами. Даний тест продемонстрував, що рівень відмінностей значимий (р < 0,05) (таблиця 6). Чим ближче л к 0, тим краща різниця між класами, а чим ближче л до 1, тим різниця між класами гірша.

Таблиця 6. Тест л-Уілкса

Тест функцій

- Уілкса

df

Значимість

від 1 до 3

0,009

24

0,001

від 2 до 3

0,149

14

0,001

3

0,841

6

0,001

В цілому отримані дискримінантні функції дозволяють провести коректну диференціацію стадій ДН за 8 інформативними (прогностичними) показниками.

Точність прогнозування представлена в таблиці 3.7. В колонці «Усього» наведена загальна кількість осіб, що фактично відносяться до відповідної групи: 84 пацієнти з доклінічною стадією ДН, 29 - з клінічною стадією ДН, 30 - з ГХ, 30 - умовно здорових. В колонці «Прогнозована приналежність» вказана фактична кількість осіб, що відноситься до кожної групи. Так, до контрольної групи був помилково віднесений 1 пацієнт першої групи, інші пацієнти були визначені безпомилково.

Аналіз результатів класифікації продемонстрував, що розподіл пацієнтів на групи зроблено вірно та коректно, що підтверджено коректною класифікацією 99,4?% всіх обстежених.

Таблиця 7. Класифікаційні результати

Група

Прогнозована приналежність до групи

Усього

1

2

3

4

Початково

Кількість

1

83

0

0

1

84

2

0

29

0

0

29

3

0

0

30

0

30

4

0

0

0

30

30

%

1

98,8

0,0

0,0

1,2

100,0

2

0,0

100,0

0,0

0,0

100,0

3

0,0

0,0

100,0

0,0

100,0

4

0,0

0,0

0,0

100,0

100,0

Таким чином, у цьому дослідженні розроблено алгоритм індивідуального прогнозу розвитку ДН при поєднанні з ГХ за ШКФ і рівнем МАУ та такими додатковими факторами ризику (предикторами), як підвищення адгезивних властивостей нейтрофілів, зростання активності і експресії іNO-синтази та збільшення киснезалежного метаболізму в цих клітинах, а також пригнічення здатності до фагоцитозу.

У хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з діабетичною нефропатією в вже на початкових стадіях ураження нирок має місце суттєве підвищення рівня експресії молекул міжклітинної адгезії (CD54) та їх рецепторів (CD11в) на нейтрофілах периферичної крові (р <0,001), що, в свою чергу, обумовлює підвищення агрегаційної здатності клітин (р <0,001) та сприяє порушенню клітинної кооперації при цих захворюваннях.

Прогресування ДН супроводжується подальшим зростанням кількості клітин, що експресують CD54 та CD11в-інтегрин та підвищенням агрегації (р <0,001). Порушення балансу між молекулами адгезії та їх рецепторами може відігравати визначальну роль в патогенезі нефропатії та коморбідних станів при цукровому діабет, що підтверджується тісним корелятивним зв'язком між експресією адгезивних молекул та зростанням рівнів МАУ.

Дані отримані в умовах діабетичного мікрооточення свідчать про наявність безпосереднього негативного впливу гіперглікемії як на адгезивні властивості нейтрофілів, так і на їх резервні можливості.

У хворих на ГХ в поєднанні з ДН спостерігалося суттєве зростання кількості нейтрофілів, що інтенсивно синтезували та накопичували активні радикали кисню в спонтанному НСТ-тесті на всіх стадіях захворювання у порівнянні як з контрольною групою, так і з хворими на ГХ (р <0,05). У хворих на ізольовану ГХ також відзначалось зростання кількості діформазан-позитивних нейтрофілів в порівнянні з контролем (р <0,05), проте воно було менш вираженим ніж при поєднаній патології.

На тлі високих показників спонтанного НСТ-тесту індекс стимуляції нейтрофілів у хворих з коморбідною патологією був нижчий в порівнянні з контролем, що є першою ознакою зниження функціонального резерву клітин. Найбільше зниження показників індукованого тесту відзначалось у хворих з протеїнурією (р <0,05).

Розвиток ДН у хворих з поєднаною патологією асоціюється з порушенням функціонування системи NO-синтаз у нейтрофілах - зниженням активності сNO-синтази і підвищенням активності іNO-синтази, та зростанням експресії індуцибельного ферменту на нейтрофілах, що певною мірою обумовлює пошкоджувальну дію цих клітин.

У хворих на ГХ в поєднанні з ДН в залежності від функціонального стану нирок суттєво зростав рівень альдостерону та відзначався його зв'язок з такими клініко-лабораторними показниками як рівні МАУ та ШКФ. Також висока концентрація альдостерону асоціюється зі зростанням адгезивних та агрегаційних властивостей нейтрофілів.

З урахуванням показників функціонального стану нейтрофілів розроблено алгоритм індивідуального прогнозу розвитку ДН при поєднанні з ГХ за такими додатковими факторами ризику, як підвищення адгезивних властивостей нейтрофілів, зростання активності і експресії іNO-синтази та збільшення киснезалежного метаболізму в цих клітинах, а також пригнічення здатності до фагоцитозу.

Розділ 4. Аналіз ефективності лікувальних заходів щодо змін функціонального стану нейтрофілів та перебігу коморбідної патології

Гіпертонія і діабет - це взаємопов'язані захворювання. Само по собі кожне з них є фактором ризику судинних ускладнень, а при їх поєднанні значно зростає можливість розвитку термінальної ДН, ІХС, патології периферичних судин і судин головного мозку. Необхідність агресивного антигіпертензивного лікування у хворих на ЦД не викликає сумнівів. Однак ЦД, що представляє собою захворювання зі складним поєднанням метаболічних порушень і поліорганної патології, потребує особливого підходу до цієї проблеми.

В даній роботі досліджували вплив фармакологічної блокади РААС з додатковим використанням блокаторів рецепторів альдостерону та донаторів L-аргініну як на клітинні механізми запалення, так і на перебіг поєднаного захворювання.

Усі пацієнти з встановленою ДН на тлі ГХ залучені до дослідження задовільно переносили комплексну терапію, що включала блокатор рецепторів альдостерону еплеренон або препарати L-аргініну. Жоден з хворих не перервав лікування, переважна більшість пацієнтів не повідомляла про наявність побічних ефектів під час лікування, усі хворі завершили дослідження за протоколом.

4.1 Загальна схема терапії обстежених хворих

Всі хворі приймали стандартну базову терапію (інгібітор АПФ периндоприл у дозі 5-10 мг на добу, антагоніст кальцію амлодипін в дозі 5-10 мг на добу в залежності від рівню артеріального тиску, статини (аторвастатин в дозі 10-20 мг на добу) та цукрознижувальні препарати (метформін 500-2000 мг на добу при наявності ЦД.

В залежності від призначеного лікування хворі 1-ї групи були розподілені на наступні підгрупи:

підгрупа 1А - хворі, які отримували базову терапію (n=29);

підгрупа 1В - хворі, які отримували базову терапію в комбінації з блокатором рецепторів альдостерону еплереноном в дозі 25 мг/добу (n=27);

підгрупа 1С- хворі, які отримували базову терапію в комбінації з тівортіном (n=28). Протягом 10 діб хворі приймали внутрішньовенно крапельно 4,2 г L-аргініну гідрохлориду з подальшим переходом на амбулаторний пероральний прийом L-аргініну аспартату по 5 мл (1,0?г препарату) 3 рази на добу протягом 4 тижнів.

Рандомізацію хворих у залежності від схеми терапії проводили за методом послідовних номерів [26].

Середній вік обстежених в підгрупі 1А становив (60,6 2,9) роки, в підгрупі 1В - (59,1 2,8) роки, в підгрупі 1С - (59,0 3,1) роки.

Розподіл обстежених хворих за віком у процентному співвідношенні представлено на рисунку 8.

Серед хворих всіх досліджуваних підгруп превалювали жінки над чоловіками. Розподіл обстежених хворих за статтю в процентному співвідношенні представлено на рисунку 9.

Нами не було виявлено вірогідних відмінностей між підгрупами за розподілом пацієнтів за віком та статтю.

Хворі підгрупи 1А пред'являли скарги: на загальну слабкість та підвищену стомлюваність - 64,7 %, головний біль - 78,2 %, запаморочення - 35,9 %, серцебиття - 65,7 %, набряки гомілок - 64,8 %, біль в гомілкових м'язах при ходьбі - 15,8 %, сухість в роті - 58,9 %, спрагу - 31,1 %, часте сечовипускання в нічний час - 61,2 % обстежених.

Рис. 8. Розподіл обстежених хворих 1-ої групи за віком

Хворі підгрупи 1В пред'являли скарги: на загальну слабкість та підвищену стомлюваність - 66,3 %, головний біль - 74,9 %, запаморочення - 33,8 %, серцебиття - 64,4 %, набряки гомілок - 65,1 %, біль в гомілкових м'язах при ходьбі - 16,3 %, сухість в роті - 57,9 %, спрагу - 30,8 %, часте сечовипускання в нічний час - 60,6 % обстежених.

Хворі підгрупи 1С пред'являли скарги: на загальну слабкість та підвищену стомлюваність - 63,9%, головний біль - 77,5%, запаморочення - 34,9%, серцебиття - 65,3%, набряки гомілок - 62,8%, біль в гомілкових м'язах при ходьбі - 15,3%, сухість в роті - 57,8%, спрагу - 32,3%, часте сечовипускання в нічний час - 62,7% обстежених.

У пацієнтів даних груп суттєвих змін у загальному клінічному аналізі крові не було знайдено. Під час дослідження сечового осаду лейкоцитурія і еритроцитурія не перевищували фізіологічних значень.

Рис. 9. Розподіл обстежених хворих 1-ої групи за статтю

Показники функціонального стану нирок та артеріального тиску представлені в таблиці 8.

Таблиця 8. Показники функції нирок та артеріального тиску у обстежених (М ± m)

Групи хворих

Кількість спостережень

ШКФ, мл/хв.

Креатинін крові, мкмоль/л

МАУ, мг/добу

Артеріальний тиск (мм.рт.ст.)

САТ

ДАТ

Група 1А

29

71,63,3

86,93,4

143,312,1

180,02,1

105,51,8

Група 1В

27

78,23,5

82,03,4

150,612,5

183,32,2

108,91,9

Група 1С

28

73,53,1

82,03,1

138,212,1

176,32,1

106,92,0

При порівнянні хворих груп 1А, 1В, 1С не було визначено статистично значущих відмінностей в групах за показниками функціонального стану нирок та артеріального тиску (р >0,05).

Таким чином при оцінці однорідності груп пацієнтів у залежності від призначеного лікування не встановлено достовірних відмінностей між сформованими групами за статевими, віковими та клінічними ознаками (р>0,05).

Останнє підтверджує ефективність проведеної рандомізації, дозволяє уникнути хибних результатів та отримати достовірні показники із надійністю ?95 %.

4.2 Вплив еплеренону на функціональні характеристики нейтрофілів

Відомо, що у 40 % хворих на ДН відзначається так званий «феномен вислизання», при якому терапія інгібіторами АПФ та блокаторами рецепторів до ангіотензину не призводить до зменшення рівня альдостерону та не знижує його дію, що може сприяти місцевому пошкодженню нирок, збільшенню альбумінурії і, можливо, системній гіпертензії [70, 219, 220].

Суттєва патогенетична роль альдостерону та недостатня ефективність фармакологічної блокади РАС обумовлює значну увагу до використання блокаторів рецепторів альдостерону в клінічній практиці. Проте на сьогоднішній день дані щодо ефективності цих препаратів у хворих на ГХ у поєднанні з ДН досить неоднозначні [243].

За результатами нашого дослідження збільшення концентрації альдостерону в плазмі крові хворих на ДН в поєднанні з ГХ може сприяти порушенню адгезивних властивостей нейтрофілів, виникненню і розвитку патологічних змін функціонального стану нирок та обумовлює більш активне застосування в терапії хворих на ДН та ГХ блокаторів альдостерону.

Ми досліджували вплив комбінованої терапії з використанням селективного блокатора рецепторів альдостерону еплеренону (підгрупа 1В) на функціональний стан нейтрофілів та порівнювали ефективність цієї терапії з базовою (підгрупа 1А).

Як базова, так і терапія зі застосуванням еплеренону позитивно впливали на функціональний стан нейтрофілів, зокрема на фагоцитарну активність нейтрофілів, їх адгезивні властивості та систему NO-синтаз (табл. 9).

Як в підгрупі 1А, так і в підгрупі 1В незначно проте вірогідно зменшувався дефіцит фагоцитозу, зокрема зростали значення фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа (р <0,05). Під впливом базової терапії фагоцитарний індекс збільшувався майже на 7%, а фагоцитарне число на 41%. Фармакологічна блокада рецепторів альдостерону призводила до зростання фагоцитарного індексу на 17%, а фагоцитарного числа на 40 %. Разом з тим як базова терапія, так і терапія з використанням еплеренону не впливали на завершеність фагоцитозу.

Під впливом комбінованої з еплереноном терапії суттєво знижувалась кількість нейтрофілів, що інтенсивно синтезували та накопичували активні радикали кисню (спонтанний НСТ-тест) - на 18%.

У пацієнтів обох підгруп достовірно знизився рівень експресії адгезивних молекул та їх рецепторів. Під впливом базової терапії експресія CD54 та CD11b знизилась майже на 10% та на 11%, відповідно. Блокада рецепторів до альдостерону сприяла зменшенню показників експресії CD54 та CD11b нейтрофілами на 31 % та на 29 %, відповідно.

Під впливом проведеного лікування в обох підгрупах вірогідно зменшились показники агрегації - в підгрупі 1А на 17%, в підгрупі 1В на 25%, (р <0,05).

Після проведеної терапії в нейтрофілах знизилась активність та експресія іNO-синтази, відповідно, на 29% і на 28% в підгрупі 1А та на 32% і на 27% в підгрупі 1В (р <0,05).

Таблиця 9. Вплив лікування зі застосуванням еплеренону на показники функціонального стану нейтрофілів (M ± m)

Показник

Базова терапія

Комбінована терапія (еплеренон)

До лікування, n=29

Після лікування, n=29

До лікування, n=27

Після лікування, n=27

Експресія CD54,%

35,21±0,98

31,83±0,93*

38,15±0,98

26,37±0,57*

Експресія CD11b, %

38,10±1,14

33,93±1,02*

40,26±1,19

28,55±0,55*

Агрегація, %

33,34±0,90

27,53±0,67*

33,46±0,82

25,11±0,71*

НСТ-тест спонтанний, %

27,03±0,62

25,10±0,72

27,41±0,51

22,59±0,64*

НСТ-тест індукований, %

37,03±0,45

39,07±0,48

38,07±0,41

39,74±0,33

Індекс стимуляції

1,39±0,17

1,6±0,11

1,36±0,14

1,75±0,12

Фагоцитарний індекс, %

59,31±0,68

63,17±0,65*

58,22±1,02

68,15±1,11*

Фагоцитарне число

4,12±0,09

5,82±0,09*

4,20±0,10

5,90±0,11*

Індекс завершеності фагоцитозу

0,76±0,03

0,83±0,03

0,79±0,03

0,81±0,04

Активність сNO-синтаз пмоль/мг білка/хв.

38,09±0,61

39,66±0,55

37,96±0,63

39,94±0,45

Активність iNO-синтази, пмоль/мг білка/хв.

26,13±0,59

18,58±0,34*

24,93±0,49

16,87±0,29*

Експресія iNO-синтази, %

22,29±0,68

16,13±0,65*

21,18±0,62

15,73±0,46*

Примітка: * - вірогідно в порівнянні з показниками до лікування, p < 0,05.

Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової та комбінованої терапії показала вірогідно більш високу ефективність комбінованої з еплереноном терапії стосовно впливу на киснезалежний метаболізм нейтрофілів, зокрема на зменшення синтезу активних радикалів кисню, та на зростання фагоцитарного індексу (табл. 10).

Таблиця 10. Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової (1А) та комбінованої з еплереноном (1В) терапії на метаболічну та фагоцитарну активність нейтрофілів

Показники (різниця)

Група

n

Середнє

Стд. похибка середнього

t-критерій рівності середніх

Значу-щість

НСТ-тест спонтанний, %

1А

29

1,93

0,16

1В

27

4,81

0,82

-3,41

0,002

НСТ-тест індукований, %

1А

29

-2,03

0,18

-1,27

0,208

1В

27

-1,66

0,22

Фагоцитарний індекс, %

1А

29

-3,86

0,33

1В

27

-9,92

1,17

4,97

0,001

Фагоцитарне число

1А

29

-1,71

0,12

0,01

0,998

1В

27

-1,71

0,15

Індекс завершеності фагоцитозу

1А

29

-0,05

0,03

-0,99

0,323

1В

27

0,01

0,04

В порівнянні з базовою терапією більш вираженим був вплив еплеренону на зменшення експресії нейтрофілами CD54 і CD11b (р < 0,001), (табл. 11).

Крім того, блокада рецепторів до альдостерону в більшій мірі сприяла зменшенню показників агрегації нейтрофілів (р < 0,025), (табл. 11).

Отримані нами результати узгоджуються і з даними інших авторів. Так, позитивний вплив фармакологічної блокади РААС (лізиноприл або лозартан) на пов'язані зі станом нейтрофілів показники ендотеліальної функції, оксидативного стресу та ушкодження нирок відзначали Flammer A.J. et al. [116] і Nielsen S.E. et al. [194].

Таблиця 11. Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової (1А) та комбінованої з еплереноном (1В) терапії на адгезивні властивості нейтрофілів та стан NO-синтаз

Показники (різниця)

Група

n

Середнє

Стд. похибка середнього

t-критерій рівності середніх

Значу-щість

Експресія CD11b, %

1А

29

4,17

0,26

1В

27

12,70

1,17

-7,08

0,001

Експресія CD54, %

1А

29

3,38

0,24

1В

27

11,78

1,01

-8,04

0,001

Агрегація, %

1А

29

5,80

0,66

-2,30

0,025

1В

27

8,35

0,90

Активність сNO-синтаз, пмоль/мг білка/хв.

1А

29

-7,48

0,87

-0,36

0,717

1В

27

-7,08

0,65

Активність iNO-синтази, пмоль/мг білка/хв.

1А

29

7,85

0,68

-0,20

0,838

1В

27

8,06

0,75

Експресія iNO-синтази, %

1А

29

6,17

0,61

1,11

0,271

1В

27

5,36

0,38

Таким чином, фармакологічна блокада рецепторів альдостерону сприяє поліпшенню функціонального стану нейтрофілів, впливаючи на їх метаболічну і фагоцитарну активність та адгезивні властивості.

4.3 Результати клінічного обстеження хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою в динаміці лікування зі застосуванням еплеренону

Після проведеної терапії з використанням еплеренону поліпшення загального самопочуття відбулося у 92,8 % хворих. Відмічено зменшення загальної слабкості та підвищеної стомлюваності у 72,2 %, головного болю у 90,3 %, серцебиття у 90,7 %, набряків гомілок у 89,5 %, сухості в роті у 85,3 %, спраги у 93,9 %, частого сечовипускання в нічний час у 70,7 % обстежених.

Ми дослідили вплив терапії на основні клініко-лабораторні показники, перебігу поєднаної патології (табл. 12).

Використання як базової так і комбінованої з еплереноном терапії призводило до суттєвого зниження артеріального тиску (табл. 12). Проте значущих відмінностей між його показниками між групами 1А та 1В не виявлено. В підгрупі 1А показники САТ і ДАТ зменшувались на 33 % і на 16 %. Блокада рецепторів до альдостерону призводила до зниження на 38 % САТ і на 20 % ДАТ.

Базова терапія та комбінація з еплереноном позитивно впливали на функцію нирок. У хворих підгрупи 1А ШКФ збільшувалась на 3 %, а рівні креатиніну та МАУ знижувались на 4 % і на 27 % (р <0,001), відповідно. У пацієнтів підгрупи 1В відзначали збільшення майже на 7 % ШКФ, зниження рівня креатиніну в крові на 8 %; МАУ - на 36 % (р <0,001).

Враховуючи те, що при поєднанні фармакологічної блокади РААС з блокаторами рецепторів альдостерону існує підвищений ризик гіперкаліємії, пов'язаний з початковим рівнем калію та показниками ШКФ, було проведено додатковий моніторинг пацієнтів [160]. Як показали отримані результати, в обох групах пацієнтів не було виявлено статистично значущих змін концентрації калію в крові: в підгрупі 1А до лікування вона становила (4,51±0,17) ммоль/л, після лікування (4,69±0,23) ммоль/л; в підгрупі 1В до лікування - (4,47±0,22) ммоль/л, а після лікування - (4,74±0,29) ммоль/л.

Таблиця 12. Вплив лікування зі застосуванням еплеренону на клініко-лабораторні показники (M ± m)

Показник

Базова терапія

Комбінована терапія (еплеренон)

До лікування, n=29

Після лікування, n=29

До лікування, n=27

Після лікування, n=27

МАУ, мг/добу

143,28±12,13

105,17±10,15*

150,56±12,5

95,48±7,19*

Креатинін, мкмоль/л

86,96±3,41

83,93±3,36

81,96±3,37

78,31±2,10

ШКФ, мл/хв.

71,65±3,29

74,06±3,31

78,15±3,53

83,89±3,68

САТ, мм.рт.ст.

180,00±2,11

138,62±1,91*

183,30±2,14

136,29±1,45*

ДАТ, мм.рт.ст.

105,51±1,81

89,65±1,18*

108,88±1,89

85,92±1,16*

Калій, ммоль/л

(4,51±0,17)

(4,69±0,23)

(4,47±0,22)

(4,72±0,29)

Холестерин, ммоль/л

5,30±0,15

5,04±0,14

5,65±0,16

5,11±0,13

Тригліцериди, ммоль/л

2,05±0,16

1,79±0,13

1,82±0,15

1,62±0,12

ЛПНЩ, ммоль/л

2,95±0,14

2,64±0,13

3,20±0,16

2,78±0,11

ЛПВЩ, ммоль/л

0,99±0,03

1,18±0,04

1,14±0,04

1,22±0,04

Примітка: * - вірогідно в порівнянні з показниками до лікування, p < 0,05

Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової терапії (підгрупа А) та комбінованої з еплереноном (підгрупа В) терапії (табл. 13) показала вірогідно більш високу ефективність комбінованої терапії стосовно функціонального стану нирок за рахунок зниження рівню МАУ. Вплив терапії з еплереноном в більшій мірі сприяв зростанню ШКФ та зниженню рівнів креатиніну, проте різниця була невірогідною. Статистично значущих відмінностей між підгрупами в показниках зниження САТ і ДАТ та змін ліпідного обміну не виявлено.

Таблиця 13. Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової (1А) та комбінованої з еплереноном (1В) терапії

Показники (різниця)

Група

n

Середнє

Стд. похибка середнього

t-критерій рівності середніх

Значущість

ШКФ, мл/хв.

1А

29

-2,41

0,62

1В

27

-5,74

1,31

8,51

0,065

Креатинін, мкмоль/л

1А

29

3,03

0,43

1В

27

7,85

1,18

-7,03

0,059

МАУ, мг/добу

1А

29

38,10

1,97

1В

27

59,07

4,96

-5,79

0,001

САТ, мм.рт.ст.

1А

29

41,37

3,78

-0,98

0,330

1В

27

47,00

4,32

ДАТ, мм.рт.ст.

1А

29

15,86

1,59

-2,75

0,158

1В

27

22,96

2,05

Холестерин, ммоль/л

1-А

29

0,2583

0,06734

1-В

27

0,5400

0,12607

-1,971

0,056

Тригліцериди, ммоль/л

1-А

29

0,2583

0,06412

0,689

0,494

1-В

27

0,2000

0,05421

ЛПНЩ, ммоль/л

1-А

29

0,3145

0,08426

-0,743

0,461

1-В

27

0,4167

0,11024

ЛПВЩ, ммоль/л

<...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены