Оптимізація лікування хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою з урахуванням їх клініко-патогенетичних особливостей

1С

28

10,53

0,60

Експресія iNO-синтази, %

1А

29

6,17

0,60

-8,634

0,001

Таким чином, використання L-аргініну в комбінованій терапії хворих на ГХ в поєднанні з ДН позитивно впливає на функціональний стан нейтрофілів, шляхом збільшення резервних можливостей і фагоцитарної активності клітин та корекції їх адгезивних властивостей і функціонування клітинних NO-синтаз.

4.5 Результати клінічного обстеження хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою в динаміці лікування зі застосуванням L-аргініну

Після проведеної терапії з використанням L-аргініну поліпшення загального самопочуття відбулося у 93,1 % хворих. Відмічено зменшення загальної слабкості та підвищеної стомлюваності у 74,2 %, головного болю у 91,2?%, серцебиття у 91,27?%, набряків гомілок у 87,9 %, сухості в роті у 86,8?%, спраги у 94,5?%, частого сечовипускання в нічний час у 74,2 % обстежених.

Ми дослідили вплив терапії зі застосуванням L-аргініну на основні клініко-лабораторні показники перебігу поєднаної патології. Було вивчено зміни САТ та ДАТ під впливом лікування (табл. 18).



Таблиця 18. Вплив лікування зі застосуванням L-аргініну на клініко-лабораторні показники (M ± m)

Показник	Базова терапія	Комбінована терапія (L-аргінін)
	До лікування, n=29	Після лікування, n=29	До лікування, n=28	Після лікування (n=28)
МАУ, мг/добу	143,28±12,13	105,17±10,15*	138,21±11,5	82,50±9,52*
Креатинін мкмоль/л	86,96±3,41	83,93±3,36*	82,00±3,07	78,21±1,89*
ШКФ, мл/хв.	71,65±3,29	74,06±3,31*	73,53±3,13	80,64±3,26*
САТ, мм.рт.ст.	180,00±2,11	138,62±1,91*	176,25±2,10	132,50±1,25*
ДАТ, мм.рт.ст.	105,51±1,81	89,65±1,18*	106,96±1,89	86,61±0,86*
Холестерин, ммоль/л	5,30±0,15	5,04±0,14	5,29±0,16	5,02±0,14
Тригліцериди ммоль/л	2,05±0,16	1,79±0,13	2,12±0,14	1,95±0,12
ЛПНЩ, ммоль/л	2,95±0,14	2,64±0,13	2,76±0,16	2,48±0,13
ЛПВЩ, ммоль/л	0,99±0,03	1,18±0,04	1,03±0,04	1,13±0,03

Примітка. * - вірогідно в порівнянні з показниками до лікування, p < 0,05.

Як показали результати дослідження, стандартна базова терапія приводила до зменшення САТ та ДАТ в обох досліджуваних підгрупах. Зокрема, додаткове призначення L-аргініну приводило до зниження як САТ - на 25?%, так і ДАТ - на 19?%. Комбінація з L-аргініном позитивно впливала на функцію нирок: у пацієнтів групи 1С відзначали збільшення ШКФ майже на 9?%, (р >0,05), зниження рівня креатиніну в крові на 5?%, (р >0,05) та МАУ на 40?%, (р =0,001), (табл. 18).

Диференційована оцінка результатів лікування представлена в таблиці 19.

Таблиця 19. Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової (1А) та комбінованої з L-аргініном (1С) терапії на клініко-лабораторні показники

Показники (різниця)	Група	n	Середнє	Стд. похибка середнього	t-критерій рівності середніх	Значу-щість
ШКФ, мл/хв.	1А	29	-2,41	0,62	16,654	0,07
	1С	28	-10,10	0,53
Креатинін мкмоль/л	1А	29	3,03	0,43
	1С	28	10,78	1,35	-7,560	0,07
МАУ, мг/добу	1А	29	38,10	1,97
	1С	28	55,71	5,85	-2,851	0,007
САТ, мм.рт.ст.	1А	29	41,37	3,78	-0,523	0,603
	1С	28	43,75	2,43
ДАТ, мм.рт.ст.	1А	29	15,86	1,59	-1,977	0,053
	1С	28	20,35	1,62
Холестерин, ммоль/л	1А	29	0,25	0,06	-0,143	0,887
	1С	28	0,27	0,07
Тригліцериди, ммоль/л	1А	29	0,25	0,06	-1,068	0,290
	1С	28	2,62	2,25
ЛПНЩ, ммоль/л	1А	29	0,31	0,08	0,377	0,707
	1С	28	0,27	0,06
ЛПВЩ, ммоль/л	1А	29	-0,18	0,03
	1С	28	-0,09	0,02	-1,941	0,059

Проведений аналіз показав вірогідно більш високу ефективність комбінованої терапії зі застосуванням L-аргініну стосовно функціонального стану нирок за рахунок зниження рівню МАУ. Крім того, при застосуванні L-аргініну спостерігалось більш виражене зростання ШКФ та зниження рівнів креатиніну, проте різниця була не достовірною. Статистично значущих відмінностей між групами в показниках зниження САТ і ДАТ та змін ліпідного обміну не виявлено.

Як ДН, так і ГХ, а тим більше їх поєднання призводять до тривалого перенапруження системи L-аргінін/NO зі зниженням біодоступності оксиду азоту, що відіграє критичну роль у прогресуванні захворювань нирок та стабілізації гіпертензії. Комбінована терапія сприяє зниженню напруженості досліджуваних систем регуляції і поліпшенню клінічного перебігу захворювання. Отже, застосування L-аргініну у пацієнтів з ДН та ГХ є патогенетично обґрунтованим і сприяє покращенню функціонального стану нирок.



4.6 Клінічні приклади результатів комбінованого лікування хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою у динаміці обстеження та лікування

Приклад № 1 (історія хвороби № 3603). Хворий С., 1946 року народження, на момент надходження до стаціонару скаржився на загальну слабкість, головний біль, запаморочення, серцебиття, біль в гомілкових м'язах при ходьбі, підвищення артеріального тиску до 160/110 мм рт ст, свербіж шкіри, сухість в роті, часте сечовипускання в нічний час.

З анамнезу хвороби відомо, що гіпертонічна хвороба триває більше 10 років з 2002 року, цукровий діабет з 2007 року - 5 років. При лабораторному дослідженні в біохімічних аналізах підвищення глюкози крові, в аналізах сечі з 2010 року виявляється мікроальбумінурія, також підвищення креатиніну крові. На протязі останніх шести місяців хворий відмічає свербіж шкіри, сухість в роті, часте сечовипускання в нічний час.

Пацієнт приймав бісопролол, лозартан, глібенгламід без суттєвого ефекту. В зв'язку з відсутністю позитивної динаміки в стані здоров'я хворий був направлений до ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» для обстеження та лікування.

При об'єктивному дослідженні: загальний стан хворого середньої важкості, свідомість ясна. Шкіряні покрови бліді, гіперемія обличчя, склери ін'єктовані. Щитовидна залоза не збільшена. У легенях: перкуторно - легеневий звук; аускультативно - дихання везикулярне. Частота дихальних рухів 16 на хвилину. Серце: межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 0,5?см, аускультативно: серцева діяльність ритмічна, поодинока екстрасістолія, тони приглушені, чисті, акцентований ІІ тон над аортою. АТ 170/110 мм рт. ст. Частота серцевих скорочень (чсс) та пульс 91 уд./хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Язик сухий, біля кореня обкладений білуватим нальотом. Живіт безболісний. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Пастозність обличчя, гомілок, стоп. Діурез ніктурія.

Клінічний аналіз крові без патологічних змін.

В біохімічному аналізі крові звертало на себе увагу підвищення рівнів глікозильованого гемоглобіну 7,8?%, глюкози крові натще до 8,6 ммоль/л, креатиніну крові до 101 мкмоль/л, загального холестерину до 6,04 ммоль/л, ХЛПНЩ до 2,97 ммоль/л, зниження ШКФ до 64 мл/хв/1,73м2, калій сироватки крові 4,6 ммоль/л.

Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, реакція - 6,0, питома вага - 1021, мікроальбумінурія 170?мг/добу, цукор - немає, ацетон немає, лейкоцити - 4-5 екземплярів в полі зору, еритроцити вилужені 0-1 екземпляри в препараті, циліндрів немає, епітелій перехідний - 1-2 екземпляри в полі зору, кристали оксалатів.

Дані ультразвукового дослідження серця: гіпертрофія лівого шлуночка (ТЗСл.ш. 1,25 см, ТМШП 1,3 см), зон асинергії не виявлено, аорта ущільнена, розширена. Систолічна функція лівого шлуночка збережена. Фракція викиду лівого шлуночка 56?%.

Ультразвукове дослідження нирок: нирки звичайної форми, та розміру (права нирка 10,4?Х?4,8 см, ліва - 10,5?Х?5,9 см), товщина коркового шару правої нирки до 17 мм, лівої нирки до 16 мм, ехогенність паренхіми підвищена.

На основі скарг пацієнта, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, даних об'єктивного дослідження, лабораторних та інструментальних досліджень було встановлено клінічний діагноз: ГХ ІІ стадії, 3 ступеню. Ризик підвищений (3). ЦД 2 типу. ДН ІІІ стадія.

Спеціальні біохімічні дослідження: вміст CD11в+ клітин 42?% та CD54+ клітин 37 %, кількість агрегованих нейтрофілів- 35,7?%, експресія iNO-синтази нейтрофілами - 24,8?%, активність iNO-синтази - 25,6?пмоль/мг?білка/хв, активність сNO-синтаз - 37,6?пмоль/мг?білка/хв, НСТ-тест спонтанний - 28?%, НСТ-тест індукований- 38?%, фагоцитарний індекс -58?%, фагоцитарне число - 3,4, рівень альдостерону в плазмі крові 204?пг/мл. Результати спеціального дослідження свідчать про наявність порушень функціонального стану нейтрофілів, а саме зростання показників адгезивності та агрегації, виснаження резервного потенціалу нейтрофілів на тлі їх високої киснезалежної активності, зниження фагоцитарних властивостей та порушення балансу в системі NO-синтаз. Крім того відзначається підвищення параметрів активності РААС за показниками рівня альдостерону.

З метою корекції виявлених порушень хворому була призначена базова терапія: периндоприл 10 мг на добу, амлодипін 5 мг на добу, а також аторвастатин в добовій дозі 10 мг, та цукрознижувальну терапію - метформин 2000 мг на добу.

В динаміці лікування відмічалось значне зниження артеріального тиску до 130/85 мм рт. ст., чсс до 61 уд./хв. зменшення набряків, сухості в роті та спраги, зменшення поліурії, ніктурії.

Контрольне дослідження клінічних та біохімічних показників: зменшення мікроальбумінурії до 130 мл/добу, креатинін крові - 98?мкмоль/л, загальний холестерин - 4,78?ммоль/л, ШКФ - 66 мл/хв/1,73м2, вміст CD11в+ клітин - 37?% та CD54+ клітин - 34 %, кількість агрегованих нейтрофілів - 29,8?%, експресія iNO-синтази нейтрофілами - 24,8?%, активність iNO-синтази -20,6?пмоль/мг?білка/хв, активність сNO-синтаз - 37,7?пмоль/мг?білка/хв, НСТ-тест спонтанний - 26?%, НСТ-тест індукований-41?%, фагоцитарний індекс - 61?%, фагоцитарне число - 5,3.

Таким чином, тривале застосування базової терапії зумовило поліпшення клінічного стану хворого, зниження показників маркерів ураження нирок (МАУ), покращення показників функціонального стану нирок та ліпідного обміну , зниження адгезивних властивостей нейтрофілів та зменшення запальних процесів в судинному руслі та нирках.

Приклад № 2 (історія хвороби № 3183). Хвора К., 1949 року народження, на момент надходження до стаціонару скаржилася на загальну слабкість, запаморочення, головний біль, задишку, сухість в роті, спрагу, набряки гомілок, біль в гомілкових м'язах при ходьбі, часте сечовипускання в нічний час.

З анамнезу хвороби відомо, що хвора з 2001 року (11 років) страждає на ГХ, з 2006 року (6 років) - на цукровий діабет та ДН. Періодично при лабораторному дослідженні виявляють підвищені глюкози крові, загального холестерину та тригліцеридів, креатиніну крові з 2007 року, в аналізах сечі виявляється мікроальбумінурія. На протязі останніх шести місяців хвора відмічає головний біль, часте запаморочення, сухість в роті, підвищення АТ до 170/105 мм рт ст, часте сечовипускання в нічний час.

Пацієнтка приймала лозартан, ніфедипін, бісопролол - ефект незначний. В зв'язку з відсутністю позитивної динаміки в стані здоров'я хвора була направлена до ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» для обстеження та лікування.

При об'єктивному дослідженні: загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Шкіряні покрови бліді, гіперемія обличчя, склери ін'єктовані. Щитовидна залоза не збільшена. У легенях: перкуторно - легеневий звук; аускультативно - дихання везикулярне. Частота дихальних рухів 17 на хвилину. Серце: межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 0,5 см, аускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони приглушені, чисті, акцентований ІІ тон над аортою. АТ 175/105 мм рт. ст. Частота серцевих скорочень та пульс 79?уд./хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Язик сухий, біля кореня обкладений білуватим нальотом. Живіт безболісний. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Пастозність обличчя, верхніх повік, гомілок. Діурез ніктурія.

У клінічний аналізі крові зменшення гемоглобіну до 103 г/л.

В біохімічному аналізі крові звертало на себе увагу підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну 7,9?%, глюкози крові натще до 10,2?ммоль/л, креатиніну до 82 мкмоль/л, загального холестерину до 5,46 ммоль/л, ХЛПНЩ 2,97 ммоль/л, зниження ШКФ 61 мл/хв./1,73м2, калій сироватки крові 4,7 ммоль/л.

Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, реакція - 6,0, питома вага - 1022, МАУ 240 мг/добу, цукор - немає, ацетон немає, лейкоцити - 5-7 екземплярів в полі зору, еритроцити вилужені - 0-1 екземпляри в препараті, циліндрів немає, епітелій перехідний - 2-3 екземпляри в полі зору, кристали оксалатів.

Дані ультразвукового дослідження серця: помірна гіпертрофія (ТЗСл.ш. 1,15 см, ТМШП 1,18 см) лівого шлуночка, зон асинергії не виявлено, аорта ущільнена, розширена. Систолічна функція лівого шлуночка збережена. Фракція викиду лівого шлуночка 53%.

Ультразвукове дослідження нирок: нирки звичайної форми, та розміру (права нирка 9,8?Х?4,7 см, ліва - 10,1?Х?4,9 см), товщина коркового ifhe правої нирки до 16 мм, лівої нирки до 15 мм, ехогенність паренхіми підвищена.

На основі скарг пацієнта, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, даних об'єктивного дослідження, лабораторних та інструментальних досліджень було встановлено клінічний діагноз: ГХ ІІ стадії, 3 ступеню. Ризик підвищений (3). ЦД 2 типу. ДН ІІІ стадія.

Спеціальні біохімічні дослідження: вміст CD11+ клітин - 44?% та CD54+ клітин - 41 %, кількість агрегованих нейтрофілів-37,8?%, експресія iNO-синтази нейтрофілами 26,8?%, активність iNO-синтази - 28,1?пмоль/мг?білка/хв, активність сNO-синтаз -31,2?пмоль/мг?білка/хв, НСТ-тест спонтанний -33?%, НСТ-тест індукований-34?%, фагоцитарний індекс -60?%, фагоцитарне число - 4,3, рівень альдостерону в плазмі крові 210 пг/мл. Результати спеціального дослідження свідчать про наявність порушень функціонального стану нейтрофілів, а саме зростання показників адгезивності та агрегації, виснаження резервного потенціалу нейтрофілів на тлі їх високої киснезалежної активності, зниження фагоцитарних властивостей та порушення балансу в системі NO-синтаз. Крім того відзначається підвищення параметрів активності РААС за показниками рівня альдостерону.

З метою корекції виявлених порушень хворій був призначений L-аргініну гідрохлорид в добовій дозі 4,2 г внутрішньовенно крапельно на протязі 10 діб з подальшим пероральним прийомом L-аргініну аспартату 15 мл (3 г) на добу протягом 1 місяця на фоні застосування базової терапії периндоприл 10 мг на добу, амлодипін 5 мг на добу, аторвастатин в добовій дозі 10 мг, та цукрознижувальна терапія -метформін 2500 мг на добу.

В динаміці лікування відмічалось значне зниження артеріального тиску до 138/88 мм рт. ст., зменшення запаморочення та головного болю, набряків, сухості у роті, спраги, поліурії та ніктуріі.

Контрольне дослідження клінічних та біохімічних показників: підвищення гемоглобіну до 110 г/л, зменшення МАУ до 150 мл/добу, зниження креатиніну крові - 69 мкмоль/л, загального холестерину - 3,78?ммоль/л, підвищення ШКФ - ЕРІ - 76 мл/хв/1,73м2, вміст CD11+ клітин - 31?% та CD54+ клітин - 25 %, кількість агрегованих нейтрофілів - 23,3?%, експресія iNO-синтази нейтрофілами - 9,6?%, активність iNO-синтази -17,5?пмоль/мг?білка/хв, активність сNO-синтаз - 39,8?пмоль/мг?білка/хв, НСТ-тест спонтанний - 35?%, НСТ-тест індукований - 41?%, фагоцитарний індекс - 68 %, фагоцитарне число - 5,2.

Застосування L-аргініну зумовило покращення клінічного стану хворої, поліпшення показників функції нирок, зниження адгезивних показників, корекцію балансу системи NO-синтаз та зменшення запальних процесів в судинному руслі та нирках.

Таким чином, додаткове призначення L-аргініну дало змогу отримати позитивну динаміку клінічних та біохімічних показників, що підтвердило патогенетичну дію препарату та довело можливість його використання у хворих на ДН на тлі ГХ.

Приклад № 3 (історія хвороби № 1622). Хворий С, 1962 року народження, на момент надходження до стаціонару скаржився на серцебиття,сухість в роті, головний біль, загальну слабкість, сечовипускання в нічний час, запаморочення, підвищення артеріального тиску.

З анамнезу хвороби відомо, що хворий страждає на ГХ 9 років з 2002 року, з 2008 року (5 років) - на цукровий діабет та ДН. Періодично при лабораторному дослідженні виявляють підвищені глюкози крові, загального холестерину та тригліцеридів, креатиніну крові з 2009 року, в аналізах сечі виявляється мікроальбумінурія. На протязі останніх чотирьох місяців хворий відмічає головний біль, часте запаморочення, сухість в роті, біль при ходьбі в гомілкових м'язах, підвищення АТ до 165/105 мм рт ст, часте сечовипускання.

Пацієнт приймав лізиноприл ефект незначний. В зв'язку з відсутністю позитивної динаміки в стані здоров'я хворий був направлений до ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» для обстеження та лікування.

При об'єктивному дослідженні: загальний стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, пастозність обличчя, набряки повік. У легенях: перкуторно - легеневий звук; аускультативно - дихання везикулярне. Частота дихальних рухів 16 на хвилину. Серце: перкуторні межі розширені вліво на 1см, аускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони приглушені, чисті, акцентований ІІ тон над аортою. АТ 176/108 мм рт. ст. Пульс 75 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. З боку органів шлунково-кишкового тракту патологічних змін не виявлено. Живіт безболісний. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Пастозність обличчя, верхніх вік, гомілок. Діурез ніктурія.

Клінічний аналіз крові без патологічних змін.

В біохімічному аналізі крові звертало на себе увагу підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну до 7,2%, глюкози крові натще до 9,7 ммоль/л, креатиніну крові до 90 мкмоль/л, загального холестерину до 5,35 ммоль/л, ХЛНЩ 3,01 ммоль/л, зниження ШКФ до 78 мл/хв./1,73м2, калій сироватки крові 4,5 ммоль/л.

Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, реакція - 6,0, питома вага - 1022, МАУ 130 мг/добу, цукор - немає, ацетон немає, лейкоцити - 1-3 екземплярів в полі зору, еритроцити вилужені - 0-1 екземпляри в препараті, циліндрів немає, епітелій перехідний - 0-1 екземпляри в полі зору, кристали оксалатів.

Дані ультразвукового дослідження серця: помірна гіпертрофія лівого шлуночка (ТЗСл.ш. 1,23см, ТМШП 1,22 см), зон асинергії не виявлено, аорта ущільнена, розширена. Систолічна функція лівого шлуночка збережена. Фракція викиду лівог шлуночка 54?%.

Ультразвукове дослідження нирок: нирки звичайної форми, та розміру (права нирка 10,2?Х?4,7 см, ліва - 10,0?Х?4,6 см), товщина коркового шару правої нирки до 17 мм, лівої нирки до 15 мм, ехогенність паренхіми підвищена.

На основі скарг пацієнта, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, даних об'єктивного дослідження, лабораторних та інструментальних досліджень було встановлено клінічний діагноз: ГХ ІІ стадії, 3 ступеню. Ризик підвищений (3). ЦД 2 типу. ДН ІІІ стадія.

Спеціальні біохімічні дослідження: вміст CD11+ клітин - 42?% та CD54+ клітин - 39 %, кількість агрегованих нейтрофілів - 35,4?%, експресія iNO-синтази нейтрофілами - 23,8?%, активність iNO-синтази - 25,3?пмоль/мг білка/хв., активність сNO-синтаз - 24,1?пмоль/мг білка/хв., НСТ-тест спонтанний - 26?%, НСТ-тест індукований - 41?%, фагоцитарний індекс -57?%, фагоцитарне число - 3,5, рівень альдостерону в плазмі крові 202 пг/мл. Результати спеціального дослідження свідчать про наявність порушень функціонального стану нейтрофілів, а саме зростання показників адгезивності та агрегації, виснаження резервного потенціалу нейтрофілів на тлі їх високої киснезалежної активності, зниження фагоцитарних властивостей та порушення балансу в системі NO-синтаз. Крім того відзначається підвищення параметрів активності РААС за показниками рівня альдостерону.

З метою корекції виявлених порушень хворій був призначений еплеренон в добовій дозі 25 мг на добу протягом 1 місяця на фоні застосування базової терапії периндоприл 10 мг на добу, амлодипін 10 мг на добу, аторвастатин в добовій дозі 10 мг, та цукрознижувальну терапію -метформін 1500 мг на добу.

В динаміці лікування відмічалось зниження АТ, зменшення головного болю, та запаморочення, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зменшення показників МАУ, та нормальний рівень калію сироватки крові.

Контрольне дослідження клінічних та біохімічних показників: Контрольне дослідження клінічних та біохімічних показників: зменшення мікроальбумінурії до 80 мл/добу, креатиніну крові до 73 мкмоль/л, загального холестерину - 3,78 ммоль/л, підвищення ШКФ ЕРІ до 80 мл/хв/1,73м2, вміст CD11+ клітин - 27?% та CD54+ клітин - 24 %, кількість агрегованих нейтрофілів - 29,8?%, експресія iNO-синтази нейтрофілами - 19,8?%, активність iNO-синтази -17,9?пмоль/мг білка/хв., активність сNO-синтаз - 37,8?пмоль/мг білка/хв., НСТ-тест спонтанний - 20?%, НСТ-тест індукований-43?%, фагоцитарний індекс - 65?%, фагоцитарне число - 5,6. Калій сироватки крові 5,0 ммоль/л.

Застосування еплеренону зумовило покращення клінічного стану хворого, поліпшення показників функції нирок, зниження адгезивних показників, корекцію балансу системи NO-синтаз та зменшення запальних процесів в судинному руслі та нирках.

Таким чином, додаткове призначення еплеренону дало змогу отримати позитивну динаміку клінічних та біохімічних показників, що підтвердило патогенетичну дію препарату та довело можливість його використання у хворих на ДН на тлі ГХ.



4.7 Віддалені результати лікування хворих на діабетичну нефропатію в поєднанні з гіпертонічною хворобою

Як відомо, основним показником ефективності лікування є віддалені результати та їх правильна оцінка. Віддалені результати дають змогу дослідити динаміку лікувального ефекту, встановленого при вивченні безпосередніх результатів, визначити його тривалість і стійкість. Це особливо важливо у разі коморбідних захворювань, для яких характерний хронічний перебіг з тенденцією до загострень. З огляду на це, вивчення віддалених результатів лікування набуває особливої актуальності у хворих на ГХ в поєднанні з ДН.

Віддалені результати лікування оцінювали через 12 місяців після лікування в умовах стаціонару. На амбулаторному візиті пацієнтам проводили опитування, об'єктивне обстеження та лабораторне дослідження рівня МАУ та креатиніну. При опитуванні пацієнту пропонувалося суб'єктивно оцінити стан здоров'я через 12 місяців після лікування. Оцінювали такі показники як наявність слабкості та підвищеної стомлюваності, головного болю, запаморочень, серцебиття, набряків гомілок, болю в гомілкових м'язах при ходьбі, сухості в роті, спраги та частого сечовипускання в нічний час.

Протягом 12 міс пацієнти підгрупи 1А продовжували базову терапію, а пацієнти підгрупи 1В отримували базову терапію в комбінації з блокатором рецепторів альдостерону еплереноном в дозі 25 мг/добу. Пацієнти підгрупи 1С продовжували базову терапію з проведенням через 4 місяці та через 9 місяців після основного лікування в стаціонарі додаткових курсів лікування з використанням L-аргініну аспартату - амбулаторний пероральний прийом протягом 15 діб по 5 мл (1,0 г) 3 рази на добу.

З 84 пацієнтів ми змогли оцінити ефективність лікування тільки у 82 хворих, оскільки не усі хворі завершили дослідження за протоколом - 1 пацієнт з групи 1А без об'єктивних причин лікування не проводив та 1 пацієнт з групи 1С не пройшов повторний курс прийому L-аргініну аспартату.

Переважна більшість пацієнтів не повідомляли про наявність побічних ефектів під час амбулаторного лікування та задовільно переносили як базову, так і комплексну терапію.

Враховуючи те, що при використанні блокаторів рецепторів альдостерону існує підвищений ризик гіперкаліємії, хворим, які приймали еплеренон, були надані рекомендації контролювати рівень калію в крові через кожні 2 місяці. Побічним ефектом вважали зростання рівнів калію вище верхньої межі норми (>5,5 ммоль/л). Підвищення рівню калію до 5,8 ммоль/л відзначали у 1 пацієнта підгрупи 1В через 4 місяці спостереження та у 1 пацієнта - до 5,7 ммоль/л через 12 місяців. З огляду на гіперкаліємію даним пацієнтам прийом еплеренону було припинено, для корекції рівня калію був призначений фуросемід в дозі 40 мг на добу перорально протягом 3-х діб.

Впродовж усього періоду спостереження жоден з хворих не перебував на повторному стаціонарному лікуванні.

Загальне самопочуття поліпшилось у переважної більшості хворих. Це виражалося зменшенням або зникненням головного болю, запаморочення, серцебиття, набряків, сухості в роті, набряків та поліурії (Рис. 10).

В підгрупі 1А цільові рівні артеріального тиску 142/88 мм рт. ст. відзначались у 22 (78,5?%) хворих. У 5 (17,5?%) хворих цільові рівні артеріального тиску не були досягнуті, проте його показники не перевищували 150/100 мм рт. ст. і у 1 (3,5?%) пацієнта з ДН та ГХ ІІ стадії, 2 ступеню при повторному візиті через 12 місяців було діагностовано ГХ ІІ стадії, 3 ступеню, що скоріш за все пов'язано з невиконанням вимог схеми лікування (нерегулярний прийом препаратів). В групах 1В та 1С цільові рівні артеріального тиску відзначались у 81,4?% хворих.



Підгрупа 1А Підгрупа 1В Підгрупа 1С

Рис. 10. Динаміка скарг у хворих на ГХ в поєднанні з ДН до лікування та через 12 місяців базової та комбінованої терапії

В групі хворих, що приймали базову терапію (підгрупа 1А) після проведеного лікування в умовах стаціонару та через 12 місяці у переважної більшості пацієнтів рівень МАУ вірогідно не відрізнявся (р>0,05), проте у 2 пацієнтів відзначали незначне, але достовірне зростання цього показника (р<0,05).

У хворих, які отримували, крім базового лікування еплеренон, рівень МАУ у 22 (88,0?%) хворих за віддалений період не змінився в порівнянні з результатами досягнутими безпосередньо після лікування в умовах стаціонару і у 3 (12,0?%) пацієнтів відзначали суттєве зниження цього показника (р<0,05).

У пацієнтів, які приймали L-аргініну аспартат, через 12 місяців після лікування рівень МАУ у 25 (92,6?%) пацієнтів відповідав показникам досягнутим безпосередньо після курсу лікування в умовах стаціонару. У 2 (7,4?%) пацієнтів спостерігали зниження рівнів МАУ (р<0,05).

У переважної більшості обстежених хворих після 12 місяців амбулаторного лікування відзначали незначні коливання рівнів креатиніну в крові, але їх динаміка не була достовірною (р>0,05). Вірогідне збільшення цього показника відзначали у 1 пацієнта підгрупи 1А та у 2 хворих підгрупи 1В. З урахуванням рівнів креатиніну розраховували ШКФ. За отриманими значеннями цього показника у жодного з обстежених хворих не відзначено зміни стадії ХХН згідно з класифікацією хронічних хвороб нирок.

Аналіз віддалених результатів лікування хворих на ГХ в поєднанні з ДН із застосуванням еплеренону та L-аргініну показав, що у віддалені терміни спостережень отримані позитивні результати лікування. Комплексна оцінка віддалених результатів лікування засвідчила, що терапевтичний ефект був стійкішим у хворих, які мали вищі безпосередні результати терапії в умовах стаціонару. Кращі показники лікування відзначено у пацієнтів, які отримували, крім базового лікування L-аргініну аспартат чи еплеренон. Відсутність вираженого терапевтичного ефекту у деяких хворих свідчить про необхідність подальшого удосконалення диференційованих підходів до лікування даної коморбідної патології.

Таким чином, віддалені результати проведеного лікування показали, що терапія з використанням як антагоністів рецепторів альдостерону, так і донатора L-аргініну сприятливо впливає на перебіг коморбідного захворювання.

Диференційована оцінка результатів лікування з використанням базової та терапії зі застосуванням селективного антагоніста рецепторів до альдостерону еплеренона показала вірогідно більш високу ефективність комбінованої з еплереноном терапії стосовно впливу на киснезалежний метаболізм нейтрофілів та на зростання фагоцитарного індексу.

В порівнянні з базовою терапією більш вираженим був вплив еплеренону на зменшення експресії нейтрофілами адгезивних молекул.

Відзначалась вірогідно більш висока ефективність комбінованої терапії з застосуванням еплеренону стосовно функціонального стану нирок за рахунок зниження рівню МАУ.

Застосування комбінованої з L-аргініном терапії призводило до підвищення резервних можливостей і фагоцитарної активності нейтрофілів.

Комбінована з L-аргініном терапія в порівнянні з базовою терапією чинила більш виражений вплив на зменшення адгезивності та агрегації нейтрофілів і на корекцію дисбалансу системи NO-синтаз.

Застосування L-аргініну в комбінованій терапії сприяло зниженню рівня МАУ та поліпшенню функціонального стану нирок. Крім того, при застосуванні L-аргініну спостерігалось більш виражене зростання ШКФ та зниження рівнів креатиніну, проте різниця була не достовірною. Статистично значущих відмінностей між групами в показниках зниження САТ і ДАТ та змін ліпідного обміну не виявлено.

Віддалені результати проведеного лікування показали, що терапія з використанням як антагоністів рецепторів альдостерону, так і донатора L-аргініну сприятливо впливає на перебіг коморбідного захворювання.

Отже, застосування еплеренону та L-аргініну у пацієнтів з ДН та ГХ є патогенетично обґрунтованим, сприяє покращенню функціонального стану нирок та дозволяє оптимізувати лікування хворих цієї категорії.

Розділ 5. Аналіз та узагальнення результатів дослідження

У хворих на ЦД 2-го типу ГХ у 80 % випадків передує розвитку цукрового діабету та є найвагомішим фактором прогресування ниркової патології, який переважає за значимістю метаболічні фактори.

Поєднання ГХ та ДН - складний багатокомпонентний процес, який обумовлюється наявністю спільних факторів ризику та органів мішеней. ГХ пов'язана з порушенням функції ендотелію та сприяє розвитку патології нирок, в свою чергу, порушення функції нирок призводить до АГ. Тому терапевтичні антигіпертензивні заходи будуть сприяти покращенню функції нирок, і навпаки, вплив на патологічний процес в нирках буде призводити до покращення показників АТ.

Відомо, що в прогресуванні патології нирок при діабеті та при сполучних з ним захворюваннях, ГХ зокрема, має значення цілий комплекс метаболічних, судинних і гормональних порушень. У хворих цукровим діабетом, як відомо, страждають всі види обмінних процесів і адаптаційно-регуляторні механізми. Суттєва роль в прогресуванні ДН належить гіперглікемії, дисліпідемії, протеїнурії та зниженню антиоксидантного захисту. Ці порушення запускають каскад запальних, проліферативних і гемодинамічних змін у нирках, кінцевим результатом якого є розвиток гломерулосклерозу й тубулоінтерстиціального фіброзу. Слід зазначити, що вищеозначені фактори впливають на морфофункціональний стан нирок та судин як безпосередньо, так і через лейкоцити крові, зокрема нейтрофіли, клітини які є основним джерелом киснезалежних вільних радикалів. Висока мобільність і цито- та гістотоксичний потенціал нейтрофілів визначають актуальність наукових досліджень цих клітин.

В ряді наукових робіт приведені докази зростання кількості нейтрофілів при різних захворюваннях пов'язаних зі серцево-судинними порушеннями [71, 78, 148]. Розвиток ЦД також супроводжується збільшенням кількості нейтрофілів та зміною співвідношення нейтрофілів/лімфоцитів [60, 227].

Будучи першими клітинами імунної системи, що відкликаються на тканинне запалення, нейтрофіли можуть як гасити запальний процес, приводячи до одужання, так і за допомогою макрофагів переводити його в тривалу, повільну стадію хронічного запалення. При вивченні механізму імунної відповіді нейтрофілів на запалення при цукровому діабеті встановлено участь нейтрофілів у руйнуванні в-клітин підшлункової залози, патогенезі мікроваскулярних і нефротичних пошкоджень, формуванні інсулінорезистентності [237]. Автори вважають що такий вплив нейтрофілів реалізується перш за все за рахунок активації нейтрофільної еластази, яка підвищує резистентність тканин до інсуліну, знижує його концентрацію та активує сигнальний механізм накопичення у вогнищі запалення макрофагів і виділення цитокінів.

Не викликає сумніву, що вивчення розвитку васкуло- і нефропатій з позиції клітинних механізмів запалення може сприяти виясненню патогенезу захворювання и дозволить підвищити ефективність його лікування.

Складність визначення участі нейтрофілів у процесах розвитку як ГХ так і ДН обумовлюється відсутністю цілісної інформації про взаємозв'язок ключових властивостей цих ефекторних клітин (адгезія, міграція, продукція активних форм кисню, апоптоз) та вимагає комплексного підходу в оцінці стану популяції нейтрофілів.

Представлені дані літератури свідчать, що підходи до лікування хворих на ЦД з АГ значно відрізняються від підходів до лікування неускладненої ГХ чи ЦД. Для лікування хворих з коморбідною патологією в першу чергу мають застосовуватися інгібітори АПФ, профілактична ефективність яких при ЦД доведена в ряді контрольованих досліджень. У хворих на ЦД медикаментозну антигіпертензивну терапію слід починати при більш низьких рівнях АТ, які формально не вважаються підвищеними.

Першочерговими напрямками профілактики і лікування ДН залишаються ідеальна корекція гіперглікемії, корекція гіперліпідемії та нормалізація артеріального тиску. В цілому ж, лікувальні схеми у хворих на ГХ у поєднанні з ДН ще не відпрацьовані до кінця і, враховуючи багатокомпонентність патологічних механізмів розвитку цих захворювань та призначення фармпрепаратів із різних груп, виникає необхідність подальшого вивчення їх лікувальної ефективності при комбінованій терапії.

Медикаментозне лікування гіпертонії здатне суттєво знизити смертність і частоту ускладнень у хворих на діабет, проте в реальній клінічній практиці адекватний рівень артеріального тиску досягається рідко. Для поліпшення прогнозу у цієї популяції необхідно більш активне лікування. Крім того, при плануванні лікування ГХ при ДН потрібно враховувати фармакокінетику препаратів, особливо тих, що виводяться в більшій мірі через нирки і впливають на ниркову гемодинаміку.

З урахуванням вищезазначеного мета роботи - оптимізація лікування діабетичної нефропатії в поєднанні з гіпертонічною хворобою на підставі вивчення клітинних механізмів ураження нирок та їх функціонального стану.

В процесі виконання роботи було вивчено особливості клінічного перебігу захворювання, характеристики функціонального стану нейтрофілів, рівень альдостерону у 143 пацієнтів, які проходили обстеження та лікування у відділі нефрології.

Хворі були розподілені на наступні групи: 1-а група - хворі на ГХ в поєднанні з ДН І-ІІІ стадії, n=84; 2-а група - хворі на ГХ в поєднанні з ДН ІV стадії, n=29; 3-я група (група порівняння) - хворі на ізольовану ГХ, n=30.

В залежності від обраного лікування 1 група була розподілена на 3 підгрупи: 1А - базова терапія; 1В - базова терапія з використанням еплеренону, 1С - базова терапія з використанням препаратів L-аргініну. Всі досліджувані групи були репрезентативними за віком, статтю та клінічними показниками.

Клінічне дослідження виявило, що у хворих з коморбідною патологією (1-а та 2-а групи) в порівнянні з хворими на ізольовану ГХ (3-я група) було вірогідно більше скарг на слабкість і стомлюваність, головний біль, сухість в роті, набряки кінцівок.

Відзначалось вірогідне погіршення показників функціонального стану нирок: ШКФ (р <0,05), концентрація креатиніну в крові (р <0,05 ), рівень МАУ та протеїнурії (р <0,05).

За показниками артеріального тиску дані групи вірогідно не відрізнялись (р >0,05).

В свою чергу по мірі прогресування ДН у хворих 2-ої групи в порівнянні з 1-ою групою відзначалось збільшення скарг на слабкість і стомлюваність, головний біль, сухість в роті, набряки кінцівок.

Також вірогідно відрізнялись клініко-лабораторні показники хворих: ШКФ (р <0,05), концентрація креатиніну в крові (р <0,05 ), рівень МАУ та протеїнурії (р <0,05). Вірогідних відмінностей в рівнях артеріального тиску нами не виявлено (р >0,05).

Аналіз досліджуваних показників свідчить, що при поєднанні ДН з ГХ в клінічній картині мала місце симптоматика характерна як для захворювання нирок при діабеті, так і для ГХ. Коморбідна патологія в порівнянні з ізольованою ГХ характеризувалась суттєвим погіршення функціонального стану нирок, яке ускладнювалось з розвитком ДН.

При вивченні функціонального стану нейтрофілів у хворих з коморбідною патологією та з ізольованою ГХ першочерговим завданням було дослідження їх адгезивних та агрегаційних властивостей. На даний час багато уваги приділяється механізмам міжклітинної взаємодії нейтрофілів, порушення яких може призводити до "пошкодження" звичних клітинних кооперацій, необхідних для нормального функціонування органів і тканин. Міжклітинні взаємодії, одним з механізмів регуляції яких є цитокінова система, забезпечуються адгезивними молекулами, позаклітинним матриксом, розчинними медіаторами [140, 172]. Проте, даних щодо експресії адгезивних молекул та рецепторних білків, які взаємодіють з цими молекулами при таких патологіях як ГХ та ЦД і його ускладнення дуже мало.

В зв'язку з тим, що взаємодія в2-інтегринів з молекулами міжклітинної адгезії CD54 має важливе значення в регуляції адгезії нейтрофілів та їх трансендотеліальній міграції ми досліджували експресію цих адгезинів на нейтрофілах у хворих на ДН в поєднанні з ГХ.

При вивченні експресії ICAM-1 (CD54) на нейтрофілах в залежності від стадії ДН нами були отримані наступні результати: рівень CD54-позитивних клітин підвищувався вже на ранніх стадіях ДН (в 1,7 рази) та вірогідно перевищував контрольні значення. При прогресуванні захворювання спостерігалось ще більш виразне збільшення показника - кількість нейтрофілів, що експресувала CD54 зростала в 1,9 разу (р < 0,001).

Подібно до CD54 у обстежених хворих зростала експресія рецепторної субодиниці інтегрину СD11b. Кількість CD11b-позитивних нейтрофілів у хворих на ДН I-III ст. більш ніж в 1,6 рази перевищувала контрольні значення (р < 0,001). У хворих на ДН з протеїнурією рівень експресії CD11b був в майже в 2 рази більшим ніж в контрольній групі (р < 0,001).

У хворих на ізольовану ГХ також відзначали зростання експресії досліджуваних адгезивних молекул в порівнянні з контролем, проте воно було не настільки вираженим.

Результати кореляційного аналізу досліджуваних показників показали, що підвищення адгезії нейтрофілів корелює з погіршенням функції нирок. Найбільш високі значення показників кореляції відзначаються на доклінічних стадіях ДН. Так у хворих на ГХ в поєднанні з ДН І-ІІІ ст. показники кореляції експресії CD54 та CD11b зі ШКФ становлять r = -0,834 та r = -0,857 (р <0,001), а з рівнем МАУ - r = 0,894 та r = 0,844 (р < 0,001), відповідно.

Отже у хворих на ДН виявлено суттєве зростання адгезивних властивостей нейтрофілів та їх залежність від функціонального стану нирок.

Отримані нами результати свідчать, що певне зростання адгезії нейтрофілів має місце і при ГХ та може сприяєти виникненню і розвитку ускладнень цукрового діабету, зокрема ДН, у коморбідних пацієнтів.

Анормальні рівні деяких розчинних молекул адгезії бути визначені в сироватці хворих на цукровий діабет 2 типу. Підвищення рівня молекул адгезії як на лейкоцитах, так і у розчинній формі у сироватці або плазмі крові вважають фактором ризику розвитку нефро- та ретинопатій у хворих на цукровий діабет [120]. При обстеженні таких хворих і зіставленні клінічної картини з даними лабораторних досліджень було встановлене підвищення рівня молекул адгезії нейтрофілів до появи перших ознак нефропатії. При вивченні ґенеза діабетичних мікроангіопатій ряд авторів установили підвищення рівня розчинних форм Е-селектину, CD54 і VCAM-1 на різних стадіях ускладнення [179]. На думку авторів підвищення рівня розчинних молекул адгезії у сироватці крові може вказувати на активацію клітин, здатних їх експресувать. Припускають, що основну роль у даному процесі виконують нейтрофіли та моноцити. Імуногістохімічними методами підтверджене скупчення лейкоцитів у тканинах сітківки ока при ретинопатії, гломерул та інтерстиції нирок при ДН [82]. При проведенні клінічного обстеження хворих з наявністю мікросудинних ускладнень отримані суперечливі дані. Виявлене як підвищення рівня розчинних форм CD54 при ретино-, нефро-, кардіопатії [169, 252], так і його відсутність при наростанні рівня VCAM-1 і E-селектину на різних стадіях ретино- і нефропатії [138].

Аналіз отриманих результатів та літературних даних показує, що адгезія нейтрофілів тісно пов'язана з ДН та може служити клініко-лабораторною ознакою захворювання.

На наш погляд підвищення адгезивних властивостей нейтрофілів тісно пов'язане зі зростанням їх агрегаційної здатності. У даному дослідженні агрегаційну здатність нейтрофілів оцінювали, визначаючи агрегацію клітин у відповідь на стандартний активатор ФМЛФ. У порівнянні з контролем у всіх обстежених хворих відзначається достовірне підвищення кількості агрегованих нейтрофілів. Підвищення показників агрегації нейтрофілів ми відзначали як при ГХ (незначне), так і при поєднанні ДН з ГХ. Агрегація зростала вже на доклінічних стадіях уражень нирок та була найбільш вираженою у хворих з протеїнурією (р <0,05).

Отримані результати певною мірою узгоджуються з даними Медведєва І.Н. та співавторів, згідно яким АГ з метаболічними порушеннями супроводжується підвищенням агрегації нейтрофілів та тромбоутворення [37, 38]. Автори пов'язують посилення агрегації нейтрофілів з ліпідним дисбалансом мембран клітин, вираженими змінами вуглеводної структури глікопротеїнових рецепторів та зростанням перекисного окислення ліпідів.

Питання про пускові механізми, які приводять до початку посилення експресії адгезинів на нейтрофілах залишається дискусійним. Не викликає сумніву той факт, що ключову роль у запуску й підтримці властивих ДН патологічних проявів відіграє підвищений рівень глюкози крові. Неферментативне глюкозування білків, аутоокиснення глюкози, що приводить до підвищення рівня агресивних вільних радикалів, безпосередня глюкозотоксичність здійснюють запуск каскаду реакцій з боку імунної, фібринолітичної та інших систем [233].

Посилення експресії адгезивних молекул лейкоцитами, тромбоцитами, ендотеліальними клітинами також може обумовлюватись впливом глюкози. Продукти неферментативного глюкозування, зв'язуючись із рецепторами, що виявляються на лейкоцитах, ендотеліальних, мезангіальних клітинах, стимулюють продукцію фактора некрозу пухлин-б та інтерлейкіна-1 [233]. Цитокіни викликають посилення експресії адгезивних молекул на цих клітинах. Подібні реакції усередині судин дрібного й великого калібру в умовах метаболічних, гемодинамічних і реологічних зрушень приводять до того, що адгезивні молекули експресуються одними клітинами, зв'язуються зі своїми контррецепторами на інших клітинах. Така взаємодія клітин сприяє їх локальному нагромадженню, розвитку стазу й тромбозу в судинах, що, в свою чергу, може приводити до поліорганних порушень.

Аналіз результатів дослідження in vitro адгезивних властивостей нейтрофілів в умовах діабетичного мікрооточення виконаного нами на ізольованих клітинах здорових донорів та хворих на ДН в поєднанні з ГХ виявив стимулюючий вплив високих концентрацій глюкози на експресію як CD54, так і CD11b-інтегрину. Разом з тим вплив високих концентрацій глюкози в більшій мірі проявлявся в нейтрофілах, ізольованих з периферичної крові здорових осіб (група контролю), ніж у хворих на ДН в поєднанні з ГХ (р <0,05). Скоріш за все довготривалий вплив гіперглікемії не тільки стимулює адгезію нейтрофілів, але і призводить до виснаження рецепторного апарату цих клітин.

За даними літератури короткочасна експозиція з глюкозою індукує лейкоцитарно-ендотеліальну адгезію та трансміграцію, стимулюючи експресію VCAM-1 на ендотеліальних клітинах аорти [216]. Високий рівень глюкози суттєво підвищує адгезію нейтрофілів до ретинальних ендотеліоцитів [138]. Рівні розчинних молекул адгезії при цукровому діабеті також в першу чергу залежать від рівня глюкози, а потім від порушення метаболізму ліпідів, ожиріння й резистентності до інсуліну [215].

Показано, що патогенетичні функції нейтрофілів можуть також стимулюватись протеїнурією та уремією [2].

Більшості авторів поки не вдалося встановити взаємозв'язок досліджуваних показників зі ступенем компенсації діабету. Робляться спроби виявити кореляційні зв'язки між підвищеним рівнем адгезивних молекул, тригліцеридів, холестерину, мікроальбумінурії та порушенням функціонального стану лейкоцитів.

Нейтрофіли є важливим ендогенним джерелом активних форм кисню та можуть за рахунок цього сприяти активації вільнорадикальних процесів (окисний стрес). Будучи винятково захисною реакцією організму у фізіологічних умовах, респіраторний вибух нейтрофілів здатний при вираженому запальному процесі викликати загибель навколишніх здорових клітин, пригнічувати антиоксидантні механізми захисту навколишніх тканин і тим самим сприяти переходу запалення в хронічну форму.

Аналіз результатів дослідження киснезалежного метаболізму нейтрофілів з використанням НСТ-тесту виявив зростання кількості нейтрофілів здатних інтенсивно синтезувати та накопичувати активні радикали кисню в умовах патології. Найбільша кількість діформазанпозитивних нейтрофілів відзначалась у хворих на ГХ у поєднанні з ДН. Проте і у хворих на ізольовану ГХ показники спонтанного НСТ-тесту вірогідно перевищували контрольні значення (р <0,05). Оскільки нейтрофіли є важливим ендогенним джерелом киснезалежних вільних радикалів, то в умовах хронічної активації, а саме запалення, ці клітини сприяють розвитку окисного стресу та можуть негативно впливати як на ендотелій судин, так і на клітинні елементи нирок. При поєднанні ГХ з ДН спектр патогенних впливів на нейтрофіли розширюється за рахунок гіперглікемії та мікроальбумінурії, а їх внесок в порушення антиоксидантного захисту зростає. Крім того, за даними літератури при ЦД було виявлено зростання пероксидазної активності нейтрофільної мієлопероксидази, збільшення продукції Н202 нейтрофілами у відповідь на дію ФМЛФ та підвищення концентрації продуктів пероксидації ліпідів і окисленого глутатіону. Таким чином, активація нейтрофілів та їх участь в зростанні процесів перекисного окислення ліпідів є патогенетичним механізмом в розвитку судинної патології та більш виражена при ЦД 2-го типу і може бути пов'язана з нефропатією.

Слід відзначити, що у хворих з клінічними стадіями ДН киснезалежний метаболізм нейтрофілів суттєво не зростав. Показники спонтанного НСТ-тесту вірогідно не відрізнялись у пацієнтів 1-ої та 2-ої груп, що можна пояснити виснаженням функціональної активності клітин в умовах тривалої гіперглікемії та протеїнурії.

Зниження резервних можливостей нейтрофілів у хворих на ДН та ГХ підтверджується і нашими результатами, отриманими при стимуляції нейтрофілів трипсином (індукований НСТ-тест). Відповідь нейтрофілів на додаткову стимуляцію у хворих цієї категорії була значно знижена в порівнянні з контролем.

Підрахунок індексу стимуляції також свідчив про значне виснаження функціональних резервів нейтрофілів при ДН, найбільш виражене при ДН IV ст. в порівнянні з пацієнтами з ДН I-III ст., хворими тільки на ГХ та здоровими особами.

Отримані нами результати можна пояснити порушенням процесів дегрануляції - злиття специфічних і азурофільних гранул нейтрофілів з фагосомами. Відомо, що дегрануляція - енерговитратний процес. В експериментальних умовах показано, що при цукровому діабеті в нейтрофілах значно скорочуються запаси глікогену, гальмується його синтез, знижується активність ключових ферментів анаеробного окислення глюкози і пентозного циклу, що призводить до зменшення внутрішньоклітинних запасів АТФ [5].

При порівняльній оцінці показників системи фагоцитозу у всіх хворих з поєднаною патологією нами було виявлено значне зниження фагоцитарної активності нейтрофілів в порівнянні з контролем та хворими на ізольовану ГХ. Зниження фагоцитарної здатності нейтрофілів залежало від ступеню нефропатії. Так у пацієнтів 2 групи спостерігалося більш виражене зменшення кількості клітин, здатних до фагоцитозу, у порівнянні з хворими 1 групи. Слід завважити, що зміна фагоцитарного індексу вважається деякими авторами важливим прогностичним показником розвитку у пацієнтів з цукровим діабетом серцево-судинних ускладнень навіть коли рівень ліпідів ще залишається нормальним [74].

Поглинальна активність нейтрофілів у хворих 1 та 2 груп була значно нижчою ніж в контрольній групі, але майже не залежала від стадії захворювання, про що свідчать близькі значення фагоцитарного числа в обох групах. Стосовно здібності нейтрофілів повноцінно перетравлювати захоплені клітини дріжджів (індекс завершеності фагоцитозу) найбільш виражене пригнічення процесів травлення в нейтрофілах спостерігалося у пацієнтів 2 групи (р <0,05).

Результати більшості досліджень свідчать, що найбільш значним чинником порушення здатності нейтрофілів до ефективного фагоцитозу і внутрішньоклітинного кілінгу є гіперглікемія [79, 165, 209].

Високі концентрації глюкози викликають суттєві зміни в морфології нейтрофілів, вони набувають сферичної форми та втрачають здатність утворювати псевдоподії, що значно обмежує можливості контакту фагоцитів з іншими клітинами, медіаторами та ліпополісахаридами бактеріальної стінки, тобто страждають адгезивні й міграційні властивості цих клітин. В експериментах in vitro на нейтрофілах здорових донорів було показано, що навіть короткотривалий вплив високих концентрацій глюкози значно знижує кількість здатних до фагоцитозу клітин, тоді як інкубація з високими концентраціями інсуліну, навпаки істотно її підвищує [114]. В експериментальних дослідженнях було показано негативний вплив гіперглікемії та інсулінової недостатності на утворення пулу метаболічно дефектних нейтрофілів. Частково функція нейтрофілів може бути відновлена шляхом ретельного контролю глікемії інсуліном [254].

В ряді робіт показано, що розвиток як ГХ, так і ДН супроводжується зниженням вмісту в плазмі крові стабільних метаболітів оксиду азоту нітритів/нітратів. Разом з тим при цих захворюваннях відзначається суттєве зростання пероксинітритів - S-нітрозотіолів. Пероксинітрити на відміну від оксиду азоту мають потужну вазоконстрикторну і цитотоксичну дію, тому підвищення їх вмісту в крові є несприятливим чинником та свідчить про порушення метаболізму оксиду азоту.

Синтез NO відбувається за участі системи NO-синтаз, яка включає дві конститутивні форми фермента - нейрональна і ендотеліальна NO-синтази та одну індуцибельну - iNO-синтаза. Співвідношення активності та вмісту цих ферментів при патологічних станах має вирішальне значення для подальшого метаболізму оксиду азоту.

Аналіз результатів нашого дослідження, виконаного на нейтрофілах хворих на ДН та ГХ, показали істотне зниження активності конститутивних форм NO-синтаз у цих клітинах на фоні зростання активності іNO-синтази.

...