Диференційований підхід до профілактики та лікування уражень слизової оболонки порожнини рота в дітей з гострим лімфобластним лейкозом

Таким чином, з питань лікування стоматитів у хворих на гострий лімфобластний лейкоз, що піддаються хіміотерапії, є багато суперечливих моментів, що дозволяють зробити висновок про те, що розробка найбільш ефективних підходів до профілактики та лікування ускладнень на СОПР залишається актуальним завданням.

Нераціональне використання багатьох препаратів, рекомендованих для лікування захворювань СОПР, може негативно впливати на облігатних представників аутофлори порожнини рота та місцеві фактори антибактеріального захисту. У зв'язку з цим перспективним напрямком у лікуванні захворювань СОПР у дітей з гострим лімфобластним лейкозом стало використання пробіотиків, діючими компонентами яких є штами представників нормальної мікрофлори з високими антагоністичними, ферментативними та імуностимулюючими властивостями [215-220].

Останнім часом добре зарекомендували себе для лікування захворювань СОПР кверцетин, що має ангіопротекторну, антиоксидантну та протизапальну дію, та пробіотик інулін, який стимулює ріст пробіотичної мікрофлори і тим самим усуває прояви дисбіозу. Також довів свою високу ефективність гель Квертулін - препарат, який містить кверцетин, інулін та цитрат кальцію [221-223].

Обґрунтованим є використання препаратів, які нормалізують систему мікроциркуляції слизової оболонки порожнини рота, - Трентал, Катомас [224-225].

Таким чином, на підставі інформації, що наявна у вітчизняній та іноземній літературі з питання, що вивчається, стає очевидною та значущою необхідність поглибленого обстеження стану слизової оболонки порожнини рота у дітей із гострим лімфобластним лейкозом.

Суперечливість даних, що наводяться, та низька ефективність традиційно застосовуваних медикаментозних засобів лікування хіміотерапевтичних ускладнень у порожнині рота в дітей з ГЛЛ визначила необхідність пошуку нових методів лікування.



РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Дизайн дослідження

У сучасній стоматології вирішено багато питань відносно профілактики та лікування проявів на слизовій оболонці порожнини рота при різних системних захворюваннях у дітей, у тому числі при гострих лімфобластних лейкозах. Однак існують додаткові причини, які негативно впливають на ефективну реалізацію лікувально-профілактичних заходів, і до них, у першу чергу, відноситься поява нових видів протокольного лікування хіміотерапією, що суттєво знижує резерви клітинного, гуморального, специфічного та неспецифічного імунітету в дітей. Дослідженнями різних авторів у зв'язку з цим доведена зміна клінічних проявів на слизовій оболонці порожнини рота в дітей при гострих лімфобластних лейкозах. Не викликає сумніву, що зміни в порожнині рота відображають закономірності патогенезу стоматологічної патології, оскільки вони обумовлені етіологічною, патогенетичною та функціональною інтеграцією всіх систем організму, і це набуває особливої значущості при вивченні клініки, діагностики та розробки нових схем лікування та профілактики проявів на слизовій оболонці порожнини рота в дітей при гострих лімфобластних лейкозах.

2.2 Характеристика об'єктів клінічних досліджень

У клінічних дослідженнях взяла участь 161 дитина у віці від 2-х до 18-ти років. З них у 126 дітей був діагностований гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) та 35 соматично здорових дітей. Глибокі клінічні та лабораторні дослідження проводили в 126 дітей з ГЛЛ. Основну групу дослідження склала 91 дитина. Розподіл цих дітей за віком та статтю наведений у таблиці 2.1.

Таблиця 2.1

Розподіл дітей основної групи за віком та статтю

Стать	Вік дітей, що обстежуються (роки)	Всього
	2-5	6-8	9-11	12-14	15-18
Хлопчики	n	18	7	6	12	15	58
Дівчатка	n	9	5	4	7	8	33
Всього	n	27	12	10	19	23	91

До групи порівняння увійшли 35 дітей у віці від 2-х до 18-ти років, які хворіли на ГЛЛ та ураження СОПР лікувалися за стандартними методиками. Розподіл цих дітей за віком та статтю наведений у таблиці 2.2.

Таблиця 2.2

Розподіл дітей на групи порівняння згідно з віком та статтю

Стать	Вік дітей, що обстежуються (роки)	Всього
	2-5	6-8	9-11	12-14	15-18
Хлопчики	n	6	3	3	4	4	20
Дівчатка	n	4	3	2	3	3	15
Всього	n	10	6	5	7	7	35

Верифікацію діагнозу в дітей, хворих на ГЛЛ, проводили згідно з даними:

I. Клінічного обстеження:

1. Інтоксикаційний синдром (загальна слабкість, нездужання, запаморочення, швидка втомлюваність, відсутність апетиту, субфебрилітет);

2. Геморагічний синдром (наявність на тілі не властивих раніше гематом, геморагій, петехій, часті носові кровотечі);

3. Проліферативний синдром (різке збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, гепатоспленомегалія, наявність лейкемідів);

II. Лабораторних методів обстеження:

1. Загальні аналізи крові з розгорненою лейкоцитарною формулою + ретикулоцити:

а) анемія 2-3 ступеня;

б) лейкоцитоз або лейкопенія;

в) переважання лімфоцитозу;

г) різке підвищення ШОЕ;

д) тромбоцитопенія.

2. Аналіз стернального пунктату - наявність бластних клітин у кількості 50 - 100% (при нормі до 5%).

Для уточнення підваріанту перебігу ГЛЛ (L₁, L₂, L₃), що характеризує ступінь злоякісності перебігу захворювання, у референтну лабораторію направлялися мазки кісткового мозку та рідка кров, де проводилися морфологічні, цитологічні, цитохімічні та імунологічні дослідження.

L₁ - прогностично сприятливий варіант перебігу ГЛЛ, L₂, L₃ -прогностично несприятливі варіанти перебігу ГЛЛ.

Залежно від етапу клінічного перебігу гострого лімфобластного лейкозу, дітей розподілили на три підгрупи (гострий період, ремісія, рецидив). Розподіл цих дітей наведено у таблиці 2.3.

Таблиця 2.3

Розподіл дітей відповідно до клінічного перебігу гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ)

Групи дітей з ГЛЛ	Етапи клінічного перебігу ГЛЛ	Всього
	Гострий період	Ремісія	Рецидив
Основна	n	41	25	25	91
Порівняння	n	20	5	10	35
Всього	n	61	30	35	126

2.3 Клінічні методи досліджень

Обстеження проводилося в умовах стаціонарного відділення гематології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні №8 з використанням стоматологічного дзеркала та зонда, а також спеціального пуговчатого зонда для оцінки стану тканин пародонту.

Результати обстеження заносилися в спеціальні карти ВОЗ, у яких фіксувалися ураження слизової оболонки порожнини рота.

Для оцінки гігієнічного стану порожнини рота в дітей 2-5 років використовували індекс Федорова-Володкіної (1971), заснований на фарбуванні зубного нальоту вестибулярної поверхні нижніх шести фронтальних кубів.

Для визначення індексу фарбували вестибулярну поверхню нижніх різців та кликів йодовмісним розчином Шиллера-Писарева. Крітерієм оцінки гігієни порожнини рота був умовний підрахунок площі поверхні зуба, вкритий зубним нальотом, виражений у цифрах.

Для оцінки гігієнічного стану порожнини рота в дітей, старших 5 років, використовували індекс Грін-Вермільона (1964), заснований на фарбуванні зубного нальоту вестибулярної та оральної поверхні зубів.

Для визначення індексу фарбували щічну та язикову поверхні всіх перших молярів та губну поверхню всіх перших різців (індекс Грін-Вермільона) йодовмісним розчином Шилера-Писарева. На всіх поверхнях спочатку визначали зубний наліт, а потім зубний камінь (індекс ОНI-S). Критерієм оцінки гігієни порожнини рота був умовний підрахунок площі поверхні зуба, вкритої зубним нальотом, виражений у цифрах.

Для визначення товщини зубного нальоту використовували гігієнічний індекс Silness-Loe (1964). Після ретельного висушування 14, 11, 26, 34, 31, 46 зубів кінчиком зонда визначали товщину зубного нальоту в пришийній області на 4-х поверхнях (вестибулярній, язиковій та обох контактних). Результати оцінювали у балах: 0 балів - наліт біля шийки не визначається; 1 бал - наліт візуально не визначається, лише на кінчику зонда, якщо провести біля шийки зуба; 2 бали - візуально визначається помірне накопичення зубного нальоту на поверхні зуба; 3 бали - інтенсивне відкладення зубного нальоту на поверхнях зуба та в міжзубних проміжках.

Оцінку стану пародонту проводили за такими клінічними ознаками: кольору, форми, розміру ясенних сосочків, наявності кровоточивості при пальпації та зондуванні ясенної борозни, визначали цілісність зубо-ясенного з'єднання з метою диференційної діагностики з пародонтитом.

Для об'єктивної оцінки стану тканин пародонту в дітей проводили комплексне дослідження тканин пародонту з використанням пародонтальних індексів: РМА (%), індексу кровоточивості, проби Шиллера-Писарева. Визначення та підрахунок індексів проводився за загальноприйнятими методиками.

Кровоточивість ясен за Mьhlemann, A.S. Mazor (1958) встановлювали в області ; зубів. Ступінь 0 - означає відсутність кровоточивості; ступінь 1 - при зондування ясенної борозни утворюється точка; ступінь 2 - ізольована пляма; ступінь 3 - після зондування міжзубний проміжок заповнюється кров'ю; ступінь 4 - сильна дифузна кровотеча, кров відразу після зондування витікає у ясенну борозенку.

Для оцінки ступеня запальних змін у пародонті був обраний індекс РМА (Парма) з додатковим використанням проби Шиллера-Писарева, що дозволяє, з одного боку, оцінити розповсюдженість запального процесу в тканинах пародонту та визначити (за формулою) ступінь важкості гінгівіту (до 25 % - легкий, від 25 % до 50 % - середній та вище 50 % -тяжкий ступінь гінгівіту) та, з іншого боку, показує ступінь запалення ясен біля кожного зуба (або секстанта). Фарбування ясен йодовмісним розчином (проба Шиллера-Писарева) доповнює даний індекс та дає можливість більш об'єктивно оцінити ступінь запалення ясен за інтенсивністю забарвлення. Індекс РМА рекомендований ВОЗ при обстеженнях пародонту та частіше за інші індекси зустрічається в спеціальній літературі, що робить наші дані порівняними з результатами інших дослідників.

Повторні обстеження проводилися через 1 місяць (після лікування), 3, 6 місяців та через один рік.

2.4 Лабораторні методи досліджень

2.4.1 Біохімічні методи дослідження

Біохімічні дослідження проводилися в ротовій рідині пацієнтів. Аналіз досліджень ротової рідини проводили перед виконанням лікувальних заходів, безпосередньо після курсу лікування, через 3, 6 та 12 місяців. Ротову рідину збирали вранці натщесерце.

З метою визначення показників вільнорадикального окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи проводилися такі дослідження:

Рівень малонового діальдегіду (МДА) визначали за допомогою тіобарбітурової кислоти, в результаті взаємодії з якою створюється зафарбований тріметиновий комплекс [226]. Концентрація МДА пропорційна інтенсивності забарвлення, яку виражали у мілімолях на 1 мл ротової рідини.

Активність каталази в ротовій рідині визначали за допомогою методу М.А. Королюк, заснованого на здатності перекису водню, що утворився в присутності каталази, поєднуватися із молями молібдену в стійкий памаранчевий комплекс [227]. Інтенсивність забарвлення комплексу пропорційна активності каталази, яку виражали у мілікаталах на 1 літр ротової рідини. 1 катал - це здатність ферменту каталізувати створення 1 моля перекису водню.

Визначення активності уреази в ротовій рідині проводили за допомогою субстрата сечовини, яка в присутності уреази розщеплюється до аміаку, кількість якого реєструють за реакцією з реактивом Несслера [228, 229]. Активність уреази виражали у мікромолях аміаку, що утворився за 1 хвилину в 1 літрі ротової рідини (мкмоль NH₃ / хв^.л).

Визначення ступеня дисбіозу порожнини рота проводили ферментативним методом за Левицьким А.П. (2006) [230], який розраховували за співвідношенням відносної активності уреази та лізоциму за формулою:

СД = (2.3)

У_відн. - відносна активність уреази;

Л_відн. - відносна активність лізоциму.

2.4.2 Імунологічні методи дослідження

Для вивчення неспецифічної резистентності в порожнині рота визначали такі показники місцевого імунітету, як лізоцима та б - дефензінив у ротовій рідині.

Для визначення вмісту лізоциму ротової рідини використовувалися індикаторні мікроорганізми Micrococcus Lisodeicticus - НВО «Біохім реактив» (м. Санкт-Петербург)[235, 236]. Дослідження проводилися фотоколориметричним методом, що визначає різницю ступеня екстинкції на довжині хвилі 540 нм (зелений фільтр) через 15 та 180 хвилин.

Для визначення рівня лізоциму та б-дефензинів ротову рідину збирали натщесерце вранці, без попередніх гігієнічних заходів.

Людські дефензини нейтрофілів (б-дефензини) відносяться до сімейства катіонних трисульфовмісних мікробіцидних білків. Крім мікробіцидної активності ці білки проявляють хемотоксичну, імуномодулюючу та цитотоксичну активність та задіяні в захисті організму та запальних процесах.

Визначення рівня б-дефензинів (HNP 1-3) у ротовій рідині досліджували методом імуноферментного аналізу(«НВТ», Голандія). Діапазон вимірювання: 156-10000 пг/мл. Чутливість 156 пг/мл.



2.4.3 Мікробіологічні методи дослідження

Для визначення мікробного пейзажу різних біотопів у ротовій порожнині в пацієнтів бралися посіви натщесерце з 3 основних точок: 1 - ротова рідина; 2 - зубний наліт з вестибулярної поверхні молярів нижньої щелепи; 3 - рідина зубоясенного желобку в області центральних різців верхньої щелепи (ясенна рідина) [152].

Для дослідження використовувалися наступні поживні середовища: кров'яний агар - для виділення чутливих мікроорганізмів та визначення гемолітичної активності, жовтково-сольовий агар (ЖСА ) для виділення стафілококів, агар ЕНДО - для виділення кишкових бактерій та середовище Сабуро - для виділення грибів, лактобактагар - для виділення лактобактерій. Чашки з посівами підлягали інкубації при температурі 37єС протягом 48 годин. Подальша ідентифікація проводилася за загальноприйнятими методиками [153, 154]. Для орієнтовної оцінки кількісного росту мікроорганізмів використовувалися критерії (підрахунок колонієутворюючих одиниць) згідно з наказом МОЗ СРСР від 22.04.1985 р. №535 «Про уніфікацію мікробіологічних методів дослідження, що застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установах»: 1 - дуже мізерне зростання - зростання одиничних колоній (до 10) ? до 10⁴; 2 - мізерне зростання - зростання 10-25 колоній ? 10⁴; 3 - помірне зростання - зростання багатьох колоній, що можуть бути пораховані (не менше 50) ? 10⁷; 4 - рясне зростання - суцільне зростання колоній, що не можуть бути пораховані, ? 10⁸та більше. Після цього проводився перерахунок КУО на 1 гр. (мл, см²) досліджуваного матеріалу. Межа роздільної здатності варіювала та складала lg КУО/г (мл, см²).



2.4.4 Біофізичні методи дослідження

Визначення електрофоретичної рухливості ядер клітин букального епітелію (КБЕ)

Метод, запропонований О.В. Деньгою (1997), полягає в оцінці рівня загальної та місцевої неспецифічної резистентності організму, у тому числі порожнини рота, за комплексом вимірюваних зарядових параметрів КБЕ: відсотка рухомих ядер та плазмолем клітин, їхніх амплітуд та, отже, й швидкості змішування, співвідношення цих амплітуд [237].

Завдяки даній методиці можна об'єктивно оцінити стан клітинного метаболізму, а, відповідно, й загальну функціональну активність клітини.

Клітини букального епітелію брали легким зішкрібом натщесерце, після полоскання порожнини рота. Препарати готувалися за методикою [237]. Відсоток поживних ядер та плазмолем КБЕ оцінювався за допомогою біологічного мікроскопу при збільшенні у 480 разів для 100 непошкоджених клітин у кожному препараті. Амплітуди зміщення ядер та плазмолем оцінювалися за допомогою окулярної лінійки.

2.5 Методи вивчення властивостей ротової рідини

2.5.1 Вивчення швидкості салівації

Швидкість салівації визначали шляхом замірювання нестимульованої ротової рідини, зібраної протягом 5-ти хвилин у градуйовані мензурки. Одиниці виміру швидкості салівації - мл/хв. Швидкість салівації визначали за формулою:

х_с= ,

де V - об'єм слини, t - час.

2.5.2 Вивчення в'язкості ротової рідини

В'язкість ротової рідини була досліджена віскозиметром Оствальда триразово через 2-3 години після прийому їжі. Забір ротової рідини здійснювали за методикою, запропонованою В.К. Леонтьєвим та Ю.А. Петровичем [238].

2.6 Методики комплексного лікування уражень СОПР у дітей з гострим лімфобластним лейкозом

Усі діти, щодо яких проводили клінічні дослідження, були розподілені на 2 групи - основну та порівняння. Дітям даних груп видаляли зубний наліт та проводили санацію порожнини рота. Систематично повторювали та контролювали гігієнічний догляд.

Усі діти обох груп гігієну порожнини рота здійснювали за допомогою чищення зубів дуже м'якими або м'якими дитячими зубними щітками та дитячою зубною пастою (відповідно до віку), протизапального зубного еліксиру «Лізомукоїд», що не містить спирту, який був розроблений відділом біотехнологій ДУ «Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії АМНУ» (зав. відділом - д.б.н., проф. Левицький А.П.). До складу даного еліксиру входить природний фермент з яєчного білка лізоцим, що має здатність розчиняти клітинну оболонку бактерій, пригнічувати розмноження вірусів, стимулювати імунітет, здійснюючи при цьому протизапальну дію, що посилюється в присутності цетавлона. Овомукоїд стабілізує та захищає лізоцим від руйнівної дії мікробних протеаз, а також має протизапальну дію, не пригнічуючи при цьому життєдіяльність корисної мікрофлори. Полоскання порожнини рота за допомогою зубного еліксиру проводили два рази на день за 30 хвилин до прийому їжі протягом 1 місяця при дозуванні 1 чайна ложка на 50 мл очищеної води.

Дітям основної групи, окрім гігієни порожнини рота, призначали розроблені лікувально-профілактичні комплекси (ЛПК) залежно від періоду перебігу захворювання: перший варіант місцевого лікування застосовувався у гострий період та під час рецидиву хвороби, другий варіант - у період ремісії захворювання.

Вибір препаратів для розробки способів лікування та профілактики продиктований даними, отриманими в результаті мікробіологічних методів дослідження. Тому розробка ЛПК для даного контингенту дітей зумовлена необхідністю як регулювання фізіологічної рівноваги мікрофлори в порожнині рота, так і підвищення природного захисту та прискорення стабілізації регенеративних процесів заживлення СОПР.

«Біовестин-лакто» - пробіотичний препарат, до складу якого входять: Bifidobacterium вifidum 792; Bifidobacterium adolescentis MC-42 (109 КУО/мл); Lactobacillus plantarum 8Р АЗ (108 КУО/мл); біфідогенні фактори; продукти життєдіяльності лакто- та біфідобактерій. Позитивною відмінною характеристикою мікроорганізмів, що входять до складу препарату Біовестин-лакто, є їх максимальна здатність до швидкого розмноження у кішківнику. Препарат ефективний при проведенні тривалої гормональної, променевої терапії, застосуванні високих доз антибіотиків та цитостатиків. Одним з позитивних моментів даного препарату є можливість його застосування в рідкій формі, що актуально для терапії дітей молодшого віку. Препарат призначали за 30 хвилин до їжі протягом 1 місяця у відповідному віковому дозуванні: дітям від 1 року до 6 років - по 1 мл на кожний рік життя на добу, дітям до 12 років - 6 мл лікувального засобу на добу, діти старші 12 років приймали 12 мл Біовестин-лакто на добу. Для більш комфортного прийому рекомендували розвести разову дозу в кип'яченій охолодженій воді, молоці, соку.

«Кандид» - протигрибковий лікувальний засіб, що має широкий спектр дії за рахунок діючої речовини - клотримазолу, антигрибковий ефект якого зумовлений порушенням продукції ергостерина, який входить до складу мембрани клітин грибів. У результаті дії клотримазолу проникненість клітинної мембрани змінюється, що й призводить до лізису клітини. Обробку уражених ділянок слизової оболонки антимікотичним розчином для порожнини рота «Кандид» проводили 3 рази на день по 20 крапель через 30 хвилин після їжі протягом 10 - 14 днів.

«Сангвіритрин» - це суміш бісульфату двох близьких за структурою та властивостями четвертинних бензофенантридинових алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину. «Сангвіритрин» має широкий спектр антимікробної активності, діє на грампозитивні та грамнегативні бактерії, дріжджоподібні та міцелярні гриби, активний у відношенні до антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, має бактеріостатичну дію. В основі механізму антимікробної дії препарату лежить пригнічення бактеріальної нулеази, порушення процесів проникненості стінок клітини, перегородок ділення, будови нулеотиду. Полоскання СОПР антимікробним препаратом «Сангвіритрин» проводили 3 рази на день через 30 хвилин після їжі протягом 10-14 днів у розведенні 40-50 крапель на 200 мл води.

«Виноградний» - мукозальний гель, розроблений відділом біотехнології ДУ «Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії НАМН України» (зав. відділом - д.біол.н., проф. Левицький А.П.), який містить велику кількість поліфенольних речовин з листя винограду. У складі поліфенолів винограду виявлені біофлавоноїди, що мають Р-вітамінну активність, антоціани, яким властива противиразкова дія, хлорогенова кислота, що спричиняє антимікробну та гепатопротекторну дію, а також ресвератрол, який пригнічує розвиток злоякісних новоутворень. Обробку уражених ділянок СОПР проводили через годину після їжі вранці протягом 10-14 днів у випадку першого варіанту лікування та два рази на день через годину після їжі протягом 1 місяця - у другому варіанті лікування.

«Квертулін» - мукозальний гель, розроблений відділом біотехнології ДУ «Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії НАМН України» (зав. відділом - д.біол.н., проф. Левицький А.П.). «Квертулін» складається з трьох компонентів: пребіотик інуліну з коренів цикорію, флавоноїда кверцетину з плодів софори та цитрату кальцію. Інулін є одним із сильних пребіотиків, що сприяють зростанню та розмноженню пробіотичної мікрофлори. Кверцетин має виражені мукозопротекторні та гепатопротекторні властивості за рахунок здатності спричиняти антиоксидантну дію, пригнічувати активність деструктивних ферментів (гіалуронідази, колагенази, еластази, фосфоліпази А₂). Цитрат кальцію - найбільш біодоступна форма кальцію, що має мукозопротекторні та протизапальні властивості. Аплікації гелю на ясна та СОПР проводили через годину після їжі ввечері протягом 10-14 днів.

«Катомас» - препарат антиоксидантних вітамінів та провітамінів на основі збалансованої суміші рослинних масел (соєве, кукурудзяне, гірчичне масло, beta-каротин, alpha- та gamma-токофероли). Препарат є натуральним продуктом на основі цілющого масла сої, має чудові рано- та виразкозагоюючі властивості, а за ефективністю перевершує обліпихове масло, але, на відміну від нього, не має протипоказань для внутрішнього застосування при захворюваннях жовчо-вивідних шляхів, оскільки є легким жовчогінним засобом. Поліненасичені жирні кислоти рослинних масел катомаса є незамінними в обміні речовин, що регулюють багато функцій організму, включаючи синтез холестерину, передачу нервових імпульсів, стан стінок кровеносних судин, жировий обмін у печінці. Для прискорення процесів епітелізації використовували аплікації препарату антиоксидантних вітамінів та провітамінів «Катомас» 2 рази на день через 30 хвилин після їжі протягом 14 днів, починаючи з третього тижня лікування.

Таблиця 2.4

Варіанти лікування СОПР при ГЛЛ по групах дітей

Групи	Варіанти лікування	Кількість пацієнтів
Основна	I	ГПР + «Лізомукоїд» + мукозальний гель «Виноградний» + «Квертулін» + пробіотик «Біовестин-лакто» + «Кандид « + «Сангвіритрин» + «Катомас»	96
	II	ГПР + «Лізомукоїд» + мукозальний гель «Виноградний» + «Біовестин-лакто»	30
Порівняння	ГПР + полоскання «Лізомукоїд»	35
Всього	161

I - гострий період + рецидив

II - ремісія

Діти обох груп (основної та порівняння) отримували загальне лікування основної патології - ГЛЛ.

Лікування дітей з ГЛЛ проводять за протоколами БФМ - 90 (Берлін, Франкфурт-на-Майні, Мюнхен), яке передбачає включення всіх груп цитотоксичних препаратів, що впливають на різні фази мітозу бластної клітини.

У гострий період та рецидив ГЛЛ у дітей протокольне лікування поділяється на три фази (три протоколи):

I протокол - індукція ремісії. На цьому етапі діти приймають високі дози гормональної терапії, протипухлинних антибіотиків, цитостатиків, антіметаболітов, алкалоїдів, алкілюючих агентів.

«М» протокол - консолідація. Основна терапія спрямована на прийом високодозових цитотоксичних антиметаболітів.

II протокол - реіндукція. На цьому етапі діти приймають знижуючі дози гормональної терапії, протипухлинних антибіотиків, цитостатиків, антиметаболітів, алкалоїдів, алкілюючих агентів.

Усе протокольне лікування проводиться на фоні супроводжувальної терапії: замісної (переливання компонентів крові), дезінтоксикаційної, антибактеріальної, симптоматичної.

У період ремісії ГЛЛ діти отримують підтримуючу терапію цитотоксичними антиметаболітами протягом одного року.

Тривалий період лікування основного онкогематологічного захворювання став обґрунтуванням для призначення профілактичних заходів дітям на всіх етапах протокольного лікування ГЛЛ.

Усі діти обох груп гігієну порожнини рота здійснювали за допомогою чищення зубів дуже м'якими або м'якими зубними щітками та дитячою зубною пастою (відповідно до віку), протизапального зубного еліксиру «Лізомукоїд», що не містить спирт.

Дітям основної групи, крім гігієни порожнини рота, призначали у перший гострий період та період рецидиву ГЛЛ аплікації на ясна та СОПР мукозального гелю «Квертулін» та препарату антиоксидантних вітамінів та провітамінів «Катомас». Препарати застосовували через 30 хвилин після їжі два рази на день. «Квертулін» - протягом перших 7 днів, «Катомас» - починаючи з другого тижня.

У період ремісії гострого лімфобластного лейкозу, крім гігієни порожнини рота, призначали аплікації на ясна та СОПР мукозального гелю «Квертулін» два рази на день через 30 хвилин після їжі протягом 14 днів.

Загальна тривалість профілактичних заходів для всіх періодів перебігу ГЛЛ складала 14 днів та повторювалася протягом усього періоду протокольного лікування ГЛЛ через один місяць.

2.7 Статистичні методи обробки даних

Результати дослідження були піддані варіаційно-статистичній обробці у відповідності до мети та задач кожного розділу роботи. Обробка результатів досліджень проводилася з використанням загальноприйнятих методів математичної статистики: для кількісних ознак - параметричними методами, та для якісних - непараметричними [239, 240].

Аналіз результатів проводився на основі оцінки достовірності різних середніх величин виборок шляхом розрахунку помилок середніх значень.

Середнє значення величини у виборці знаходили за формулою:

М = м₁ + м₂ + м₃ + м₄ +…..мn / n = i / n У Mi, де

Mi - варіант значення;

У - знак підсумовування варіанти в межах від першої (м1) до n-ї варіанти;

n - загальна кількість варіант.

Середнє квадратичне відхилення: д = v У (М₁ - М₂)І / n - 1.

Помилку середньої знаходили за формулою: m = д / v n.

Для виявлення достовірності порівнюваних величин використовували критерій Стьюдента: t = M1 - M2 / v m₁І -m₂І.

За мінімальну допустиму вірогідність відповідно до рекомендацій для медичних досліджень приймали p<0,05, тобто вірогідність безпомилкового прогнозу складала 95% та більше.

Дані результатів обстеження та лікування дітей з ураженнями слизової оболонки порожнини рота на фоні гострого лімфобластного лейкозу зберігалися, оброблялися та вимірювалися за допомогою ліцензійного програмного продукту Microsoft Excel 2003® Statistica v6.1 (StatSoft Inc.США) (mu.№AJAR909E415822FA).



РОЗДІЛ 3

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА СТАН РІВНЯ ГІГІЄНИ ПОРОЖНИНИ РОТА В ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ЛІМФОБЛАСТНИМ ЛЕЙКОЗОМ

3.1 Результати епідеміологічного обстеження дітей з гострим лімфобластним лейкозом

Питання поєднаних уражень порожнини рота та внутрішніх органів серед проблем стоматології в даний час займають важливе місце, оскільки дозволяють відобразити сутність генези захворювань, що проявляються на слизовій оболонці порожнини рота. Слизова оболонка порожнини рота, як і організм у цілому, є сприйнятливою до дій екзо- та ендогенних факторів, які провокують її захворювання. Зміни СОПР найчастіше є першими ознаками - маркерами - загальносоматичних патологічних процесів, що виникають, вивчення яких дозволяє проводити ранню діагностику багатьох захворювань внутрішніх органів [1, 2, 7, 9, 11].

Важливо відзначити, що останнім часом відмічається повсюдне зростання захворюваності гострими формами лейкемії, що зумовлено несприятливою екологічною обстановкою, збільшенням радіаційного фону, хімічними канцерогенами [12, 16, 17, 26, 27].

Часто саме стоматологи вперше звертають увагу на зміни в порожнині рота, характерні для системних захворювань. Крім того, сучасна діагностика суттєво впливає на вибір симптоматичного стоматологічного лікування при цих захворюваннях [38, 53, 67].

Патологічні процеси, що виникають у кровотвірній системі при гострому лімфобластному лейкозі, мають у тій чи іншій мірі своє відображення в усіх тканинах організму, але найбільш ранні та достатньо чітко виражені порушення визначаються у порожнині рота [9, 10, 11, 12, 13].

У даний час, не дивлячись на успіхи, досягнені у терапії лейкозів, найбільш гострою стає проблема збільшення числа хворих з ускладненнями в порожнині рота, викликаними застосуванням протилейкозних препаратів. Причому, чим інтенсивніше залежно від клініко-гематологічних показань проводиться курс тієї чи іншої хіміотерапії, тим більш виражені патологічні зміни слизової оболонки порожнини рота виявляються у пацієнтів.

Для загальної характеристики, структурного аналізу розповсюдженості стоматологічних захворювань нами було обстежено 126 дітей з гострим лімфобластним лейкозом у віці від 2 до 18 років. Усі обстежені діти знаходилися на лікуванні у онкогематологічному відділенні КЗ «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня № 8». Серед них - 44 дівчинки, що складає 34,9% та 82 хлопчики і це відповідає 65,1%. Усі обстежені пацієнти були поділені на 3 підгрупи залежно від клінічного протікання гострого лімфобластного лейкозу: 1 підгрупа - це 61 дитина (48,4%) з першим гострим періодом ГЛЛ; 2 підгрупа складала 30 дітей (23,8%) з ГЛЛ у стадії ремісії, а до 3 підгрупи ввійшли 35 пацієнтів (27,8%) з рецидивом ГЛЛ. У кожній підгрупі в пацієнтів вивчали показники гігієни порожнини рота та стан тканин пародонту за допомогою індексної оцінки, прояву на слизовій оболонці порожнини рота.

Основні скарги на зміни в щелепно-лицевій ділянці в усіх групах хворих на гострий лімфобластний лейкоз включали в себе: збільшення лімфовузлів, болючість у порожнині рота, кровоточивість ясен при чищенні зубів та під час прийому їжі, наявність гіпертрофії ясен, сухість у порожнині рота, нальот на язиці (табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Перші прояви в порожнині рота в дітей з ГЛЛ, %

Скарги хворих	Перший гострий період (n=61)	Ремісія (n=30)	Рецидив (n=35)
Збільшення лімфовузлів	55,7	13,3	57,9
Болючість у порожнині рота	62,3	21,2	63,2
Кровоточивість ясен	47,4	23,1	49,1
Гіпертрофія ясен	27,3	10,2	28,6
Сухість у порожнині рота	19,1	6,2	20,3
Наліт на язику	42,3	17,8	43,5

Діти з гострим лімфобластним лейкозом також скаржилися на порушення смакового сприйняття, на неприємний запах з роту, почуття оніміння в інтактних зубах та язику. У 3 пацієнтів підозри на гострий лейкоз з'явилися після тривалої кровотечі, що не припинялася, після екстрації зуба.

У 2 дітей з гострим лімфобластним лейкозом порушення загального стану та зміни з боку порожнини рота не відмічалися, і діагноз був поставлений на профілактичному огляді при випадковому дослідженні крові.

За даними епідеміологічного дослідження при гострому лімфобластному лейкозі структура виявлених стоматологічних захворювань у контингенту дітей, що був обстежений, наведених у табл. 3.1, характеризується широким спектром змін органів та тканин порожнини рота.

При об'єктивному дослідженні пацієнтів з гострим лімфобластним лейкозом спостерігалися: блідість кожних покривів обличчя та слизової оболонки порожнини рота (51,7%), збільшення шийних та підщелепних лімфовузлів (46%). Були виявлені зміни з боку червоної облямівки губ у вигляді сухої форми ексфоліативного хейліту (2,1 - 7,5 %); також відмічались лущення та сухість губ.

Таблиця 3.2

Структура стоматологічних захворювань у дітей з ГЛЛ, %

Захворювання	Перший гострий період (n=61)	Ремісія (n=30)	Рецидив (n=35)
Карієс зубів	73,8	76,6	79,7
Запальні захворювання тканин пародонту	91,1	89,9	91,3
Кандидоз СОПР	85,2	33,3	85,7
Геморагічний синдром на СОПР	70,5	23,3	71,4
Виразково-некротичний синдром	39,4	3,3	45,3
Регіонарний лімфаденіт	55,7	13,3	57,9
Гіперпластичний синдром на СОПР	52,3	19,3	56,7
ОГС або ХРГС	26,2	20,0	28,6
ХРАС	19,7	16,7	20,1
Ксеростомія	8,1	3,3	8,3
Дескваматичний глосит	18,1	6,7	20,0
Ексфоліативний хейліт	6,9	2,1	7,5

У дітей, що були обстежені, відмічено високу розповсюдженість ураження зубів карієсом, яка склала 76,7%. При огляді твердих тканин зубів звернув на себе увагу той факт, що у більшості хворих ГЛЛ емаль втрачала свій блиск, набувала сіруватого відтінку. Крім того, відмічалося зниження її міцності, емаль ставала крихкою. У хворих була велика кількість зруйнованих зубів, причому руйнування коронкової частини зубів у дітей часто проходило без гострої фази пульпіту та періодонтиту.

Важливою задачею наших досліджень було охарактеризувати основні клінічні прояви на СОПР у результаті токсичного впливу хіміотерапії. При огляді слизової оболонки порожнини рота у хворих ГЛЛ у першу чергу звертає на себе увагу її різка блідість, цианотичність, що зумовлене наявністю у хворих анемії.

При обстеженні тканин пародонту виявлені значні зміни у стані ясен та міжзубних сосочків. Звертає на себе увагу набряк, гіперемія ясен, обмежені вогнища десквамації епітеліального покрову, переважно в області вершин міжзубних сосочків.

Як видно з наведених даних, в усіх групах обстежених виявлялася значна кількість хворих із сухістю у порожнині рота, що пов'язано, скоріш за все, з гіпосалівацією за рахунок дистрофічних процесів у слинних залозах при лейкозах та з кандидозом порожнини рота, явищах анемії, що часто розвиваються при цих захворюваннях.

Під час огляду язика відмічалася його набряклість, що підтверджує фестончатість бокової поверхні та кінчика язика, яка створена відбитками зубів. Патологічні явища на слизовій оболонці язика виявлені у 20 (15,9%) дітей у вигляді десквамативного глоситу.

У 75 людей, що складає близько 60% обстежених дітей, одночасно з геморагічними проявами на шкірі відмічалися кровоточивість ясен та точечні геморагії на слизовій щок та язика, переважно по лінії змикання зубів - у місцях найбільш вірогідної травматизації СОПР. Вони спостерігалися під час прийому їжі, чищенні зубів та зондуванні, хоча у деяких хворих вона була спонтанною.

Крововиливи на слизовій оболонці порожнини рота варіювали за формою, розміром, кількістю та локалізацією геморагічних елементів. У наших спостереженнях геморагічні елементи мали чіткий контур, округлу або овальну форму, розміром від петехій (1 мм в діаметрі) до геморагій (до 3 см в діаметрі). Кількість геморагічних елементів розрізнялася від одиничних до множинних, число яких у деяких хворих доходило до 100.

Одним з найбільш характерних проявів лейкемії в порожнині рота був виразково-некротичний синдром (39,4-45,3 %), за наявності якого хворі скаржилися на неприємний запах з роту, болючість при чищенні зубів, прийомі їжі та у спокої. Виразково-некротичне ураження відмічалося у 24 дітей у першому гострому періоді, у 1 дитини в стадії ремісії та у 15 під час рецидиву ГЛЛ.

Найчастіше виразково-некротичний синдром спостерігався на слизовій оболонці щок, язика та ясенного краю. Така локалізація елементів на слизовій оболонці щок та язика пояснюється, перш за все, частим пошкодженням цих зон СОПР у результаті прикусування слизової оболонки або в результаті травми слизової оболонки краями зруйнованих зубів.

Виразково-некротичні елементи були вкриті некротичним нальотом брудно-сірого кольору, який важко знімався та оголював кровоточиву поверхню. Не спостерігалися реактивні явища навколишніх тканин.

Часто виразково-некротичні елементи виникали на місці геморагій. Таким чином, геморагічні прояви були сприятливим фактором для розвитку в подальшому некроза СОПР.

Гіперпластичний синдром проявлявся у вигляді збільшення лімфатичних вузлів, гіпертрофії ясенного краю та гіпертрофії мигдалин. Гіперплазія ясенного краю носила як локалізований, так і генералізований характер. Ясенний край деформувався, сосочки збільшувалися в розмірі, причому, діапазон цього збільшення був різним: від незначної зміни контуру ясенного краю в області шийок зубів до повного закриття коронкової частини зуба гіпертрофірованими яснами.

Процес часто супроводжувався підвищеною кровоточивістю ясен та служив фоном для подальшого розвитку виразково-некротичного гінгівіту. Крім того, важливо відмітити, що гіпертрофія ясен була більш вираженою по краю коронок та при наявності нависаючого краю пломби.

Антибіотики та цитостатичні препарати для лікування ГЛЛ, що використовуються паралельно, змінювали мікрофлору порожнини рота, створюючи сприятливі умови для зростання грибів. Тому при дослідженні слизової оболонки порожнини рота в дітей з гострим лімфобластним лейкозом дуже часто ми відзначали кандидозне ураження СОПР: 85,2% - у перший гострий період, 33,3% - у стадії ремісії та 85,7 % випадків під час рецидиву ГЛЛ.

При кандидозі СОПР хворі скаржилися на сухість, печіння в порожнині рота, порушення смакового сприйняття. Найчастіше в дітей з ГЛЛ зустрічалися 2 форми захворювання: гострий псевдомембранозний кандидоз та гострий атрофічний кандидоз, причому, найчастіше ці клінічні форми поєднувалися. Хронічні форми кандидозу спостерігалися досить рідко.

При гострому псевдомембранозному кандидозі на слизовій оболонці порожнини рота відмічали наявність характерного сірувато-білого сирного нальоту. Наліт знімався легко, поверхня слизової оболонки під ним представляла собою ділянку гіперемії, без ерозування. Слизова оболонка була трохи набряклою та незначно болючою при пальпації.

На другому місці за частотою випадків був гострий атрофічний кандидоз. У цих дітей сосочки язика мали тенденцію до зменшення розміру та атрофії. Слизова оболонка інших відділів при цій формі кандидозу була стоншеною, сухою, атрофічною, злегка болючою. Гіперемія слизової оболонки при гострому атрофічному кандидозі була незначною.

У випадку хронічного гіперпластичного кандидозу на дорсальній поверхні язика визначалися бляшки сіро-білого кольору, щільно спаяні з підлеглою тканиною. При спробі їх насильного видалення створювалася ерозивна кровоточива поверхня.

Важливе значення має той факт, що кандидоз порожнини рота - часте супутнє захворювання при онкологічній патології, що підтверджують результати наших досліджень - висока уражуваність СОПР кандидозом спостерігається як у гострий період, так і в стадії ремісії та рецидиву.

Таким чином, вивчення стану слизової оболонки порожнини рота та її патолого-морфологічних параметрів та характеристик дозволяє припустити наявність у хворого онкогематологічного захворювання з початкового періоду його розвитку. Крім того, дане дослідження у пацієнтів з гострим лімфобластним лейкозом допомагає здійснювати додатковий контроль за перебігом захворювання, давати оцінку прогнозу та ефективності його лікування.



3.2 Стан гігієни порожнини рота в дітей з гострим лімфобластним лейкозом

Важливість правильного гігієнічного виховання як здорових дітей, так і з соматичною патологією, дуже велика. Оскільки в більшості дітей ще не сформувалася потреба в здоровому способі життя, вони генетично запрограмовані до певного віку на догляд за ними з боку батьків. Тому формування мотивації до проведення гігієнічних заходів по догляду за порожниною рота потребує багато уваги, терпіння та повинно здійснюватися спільними зусиллями стоматолога та батьків.

Стан гігієни порожнини рота в дітей відіграє суттєву профілактичну роль у розвитку як стоматологічних, так і соматичних захворювань. Тому індивідуальна профілактика та особиста гігієна порожнини рота є одним з ефективних методів попередження захворювань як твердих тканин зубів, так і слизової оболонки порожнини рота, визначаючи якість життя дитини.

Аналізуючи дані анкетування, проведеного у 126 дітей з різними стоматологічними захворюваннями на тлі гострого лімфобластного лейкозу, було з'ясовано кратність чистки зубів, проводилося опитування у відношенні індивідуальних засобів гігієни, регулярносі та правильності чищення зубів. Результати опитування свідчать про недостатню інформованість дітей та їхніх батьків відносно навичок догляду за порожниною рота та низький рівень гігієнічного виховання.

Гігієнічна інформованість дітей обстежених груп та їхніх батьків з навичками догляду за порожниною рота виявилася на недостатньому рівні (табл. 3.3). Менш, ніж 50% дітей усіх вікових груп мали адекватні навички гігієни порожнини рота та чистили зуби 2 рази на день - вранці та ввечері. За результатами опитування та перевірки практичних навичок лише 28 дітей чистили зуби 1 раз на день у перший гострий період ГЛЛ, 14 дітей - у стадії ремісії та 8 - під час рецидиву хвороби. Великий відсоток дітей проводили гігієну порожнини рота нерегулярно (не кожен день). Взагалі не мали зубної щітки 15 (11,9%) дітей, в основному молодшого дошкільного віку (2-5 років), у них відсутні елементарні знання та навички по догляду за порожни- ною рота.

Таблиця 3.3

Регулярність та кратність проведення індивідуальної гігієни порожнини рота в дітей, що були обстежені (% осіб)

Період клінічного перебігу ГЛЛ	Вікові групи дітей, роки	2 рази на день	1 раз на день	Нерегулярно
Перший гострий період	2-5 (n=21)	-	30,0	70,0
	6-8 (n=9)	11,1	44,4	44,5
	9-11 (n=7)	42,9	28,6	28,5
	12-14 (n=16)	43,8	43,8	12,4
	15-18 (n=18)	44,5	44,5	11,0
Стадія ремісії	2-5 (n=8)	12,5	50,0	37,5
	6-8 (n=5)	20,0	60,0	20,0
	9-11 (n=4)	25,0	50,0	25,0
	12-14 (n=5)	40,0	40,0	20,0
	15-18 (n=9)	55,6	33,3	11,1
Рецидив	2-5 (n=6)	-	16,7	83,3
	6-8 (n=5)	20,0	40,0	40,0
	9-11 (n=3)	33,3	33,4	33,3
	12-14 (n=5)	40,0	40,0	20,0
	15-18 (n=5)	40,0	40,0	20,0

Аналізуючи дані таблиці 3.3, спостерігається тенденція зростання числа дітей, які регулярно чистять зуби (2 рази на день: вранці та ввечері) з їхнім віком, так, у групах дітей 15-18 років визначені найвищі показники регулярної гігієни порожнини рота. Також слід відзначити, що діти з ГЛЛ частіше та якісніше чистять зуби у стадії ремісії основного захворювання та набагато рідше у гострий період або під час рецидиву. Це пов'язано з тим, що догляд за порожниною рота в хворих на гострий лімфобластний лейкоз часто ускладнений у результаті важкого загального стану пацієнтів та через болючі відчуття в порожнині рота при цьому захворюванні, які перешкоджають повноцінній індивідуальній гігієні.

При аналізі гігієнічного стану порожнини рота звертали увагу на характер нальоту на зубах. Крім м'яких назубних відкладень, відмічали й тверді: зубний камінь та щільний пігментований зубний наліт, що зустрічався в усіх досліджуваних групах дітей з ГЛЛ. Частіше за все він розміщувався на шийках зубів з вестибулярної та оральної поверхонь, однак спостерігалися випадки, коли щільна плівка нальоту повністю вкривала зубні поверхні. Слід відзначити, що наліт на зубах не був монохромним, відмічалася різниця в кольорі від жовтого та коричневого - до сіро-чорного. Тверді назубні відкладення у вигляді зубного каменя відзначені у дітей як у гострий період ГЛЛ, так і в стадії ремісії. Отримані дані підтвердили означену тенденцію, яка полягає у відсутності статистичної різниці в гігієнічному стані порожнини рота між дітьми групи першого гострого періоду та рецидиву ГЛЛ, встановленої в результаті аналізу індексів гігієни порожнини рота - індексів OHI-S та Silness-Loe. Достовірні відмінності даних індексів спостерігалися лише у групі дітей, які знаходилися в стадії ремісії гострого лімфобластного лейкозу.

Рівень гігієни порожнини рота оцінювали за сукупністю індексів, враховуючи високий бал. Оцінку результатів дослідження проводили згідно градацією по ВОЗ: «добра», «задовільна», «незадовільна», «погана» гігієна порожнини рота. Отримані дані дослідження наведені у таблицях 3.4 - 3.6.



Таблиця 3.4

Стан гігієни порожнини рота в дітей з ГЛЛ

у перший гострий період, М±m

Вік дітей	OHI-S (балів)	Silness-Loe (балів)
2-5 (n=21)	2,4±0,12	2,46±0,13
6-8 (n=9)	2,3 ± 0,12	2,35 ± 0,12
9-11 (n=7)	1,5±0,08	1,95±0,11
12-14 (n=16)	1,4 ± 0,07	1,77 ± 0,09
15-18 (n=18)	1,3 ± 0,07	1,55 ± 0,08

Аналізуючи результати проведеного дослідження (табл. 3.4) встановлено, що показники гігієнічного стану виявилися «поганими» або «незадовільними» в усіх вікових групах дітей у перший гострий період ГЛЛ. Так, найгірший стан гігієни порожнини рота спостерігався в дітей молодшої групи (2-5 років): лише 10% «задовільний», більше 50% дітей даної групи мали «поганий» стан гігієни порожнини рота. При цьому гігієнічний індекс OHI-S у дітей з ГЛЛ у перший гострий період складав від 1,3 ± 0,07 балів до 2,4 ± 0,12 балів, а індекс Silness-Loe - 1,55 ± 0,08 балів -2,35 ± 0,12 балів.

Це свідчить про низький рівень гігієнічного виховання молодших школярів 6-8 років та недостатню інформованість батьків дітей молодшої дошкільної групи (2-5 років), що потребує проведення активних форм роботи з навчання гігієни з метою вироблення стійких навичок систематичного догляду за порожниною рота. У групах дітей 19-11 років та 12-14 років з ГЛЛ у перший гострий період у 10,4% обстежуваних гігієна порожнини рота була «доброю». У 72,3% дітей встановлено «задовільний» гігієнічний стан порожнини рота, а «незадовільний» - у 26,3%. При цьому індекс гігієни OHI-S склав 1,4 ± 0,07 балів, а Silness-Loe - 1,77 ± 0,09 балів.

Однак з віком гігієна порожнини рота покращилася. Так, у віковій групі 15-18-річних дітей гігієнічні індекси OHI-S та Silness-Loe відповідали 1,3 ± 0,07 балів та 1,55 ± 0,08 балів. При цьому всього лише 15,3% дітей мали гігієну порожнини рота «незадовільною», а у 82,4% та 2,3% була визначена «задовільною» та «доброю» відповідно.

Наведені дані дослідження гігієнічного стану порожнини рота свідчать про те, що в дітей віком 15-18 років незадовільні цифрові значення індексу гігієни виявилися найнижчими, а задовільні та добрі - найвищими, що пов'язане, на наш погляд, з усвідомленим розумінням значення тих дій, які робить дитина для покращання свого здоров'я, та ці діти були більш відповідальними порівняно з молодшими школярами та дошкільнятами у виконанні гігієнічних заходів.

Подібна тенденція спостерігалася в групах дітей з ГЛЛ під час рецидиву захворювання (табл. 3.5).

Так, за даними індексу OHI-S та Silness-Loe у дітей 2-5 років з ГЛЛ під час рецидиву показники були найгіршими та склали 2,5 ± 0,13 балів та 2,48 ± 0,13 балів, у дітей молодшого та середнього шкільного віку - від 1,5 ± 0,08, до 2,4 ± 0,12 балів склав індекс Грін-Вермільйона та 1,81±0,09 - 2,48±0,13 балів - індекс Silness-Loe, у дітей 15-18 років - 1,4 ± 0,06 балів та 1,59 ± 0,08 балів відповідно.

Таблиця 3.5

Стан гігієни порожнини рота в дітей з ГЛЛ під час рецидиву, М±m

Вік дітей	OHI-S (балів)	Silness-Loe (балів)
2-5 (n=6)	2,5±0,13	2,48±0,13
6-8 (n=5)	2,4 ± 0,12	2,37 ± 0,12
9-11 (n=3)	1,6±0,08	1,97±0,10
12-14 (n=5)	1,5 ± 0,08	1,81 ± 0,09
15-18 (n=5)	1,4 ± 0,07	1,59 ± 0,08

Однак, аналізуючи цифрові значення гігієничних індексів, отриманих у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії, можливо зробити висновок, що кількість дітей з незадовільною гігієною була меншою порівняно із групами дітей першого гострого періоду та рецидиву гострого лімфобластного лейкозу (табл.3.6).

Таблиця 3.6

Стан гігієни порожнини рота в дітей з ГЛЛ у період ремісії, М±m

Вік дітей	OHI-S (балів)	Silness-Loe (балів)
2-5 (n=8)	2,1±0,11	2,27±0,12
6-8 (n=5)	1,8 ± 0,09	2,01 ± 0,10
9-11 (n=4)	1,4±0,07	1,52±0,08
12-14 (n=5)	1,2 ± 0,06	1,37 ± 0,07
15-18 (n=9)	1,1 ± 0,06	1,22 ± 0,06

Таким чином, дослідження гігієнічного стану порожнини рота свідчать про те, що в дітей з гострим лімфобластним лейкозом у середньому гігієнічний індекс відповідає «поганому» у дошкільному (2-5 років) та молодшому шкільному віці (6-8 років). У підлітків виявлена тенденція до покращення гігієнічного догляду за фронтальною групою зубів. Однак насторожує досить велика кількість дітей у цьому віці, що мають незадовільний гігієнічний стан порожнини рота та є групою ризику виникнення уражень як у твердих тканинах зубів, так і в тканинах пародонту.

Крім того, цифрові значення гігієнічних індексів OHI-S та Silness-Loe залежать не лише від віку дитини, але й від періоду клінічного перебігу лейкозу. Так, найменші значення індексів, що характеризують гігієнічний стан у порожнині рота, встановлені в дітей у стадії ремісії захворювання, а висок...