Диференційований підхід до профілактики та лікування уражень слизової оболонки порожнини рота в дітей з гострим лімфобластним лейкозом

Рис. 5.10 Динаміка змін МДА в дітей з ГЛЛ у період ремісії

Таким чином, проведені дослідження свідчать про позитивний вплив розроблених методів лікування на один з маркерів запалення (МДА) в ротовій рідині дітей з ГХКГ та виразково-кандидозним стоматитом, які протікали на фоні ГЛЛ у різні періоди. Однак, достовірне зниження рівня МДА, як у порівнянні з його вихідними даними, так і з групою порівняння, було відзначено в основній групі пацієнтів під дією комбінації лізоцимовмісного ополіскувача, аплікацій кверцетиновмісного мукозального гелю та гелю з поліфенолами, а також застосування антисептика з алкалоїдами сангвінарина та хелеритрина у поєднанні з пробіотичними та протигрибковими препаратами. Встановлена позитивна динаміка спостерігалася протягом усього періоду дослідження та залежала від періоду перебігу ГЛЛ.

5.3.2. Стан функціональної активності антиоксидантної системи порожнини рота.

Відомо, що антиоксиданти виступають у якості протекторів та інгібіторів патологічних реакцій, що сприяє гальмуванню запальних процесів у різних тканинах живого організму, у тому числі й у тканинах слизової оболонки порожнини рота. При цьому фізіологічна антиоксидантна система представляє собою сукупну ієрархію захисних механізмів клітин, а зміна гомеостазу в ротовій порожнині, що веде до розвитку патологічних станів, виражається у зниженні її функціональної активності. Тому в ротовій рідині обстежуваних дітей з ГХКГ та виразково-кандидозним стоматитом, які протікали в різні періоди розвитку ГЛЛ, проводили дослідження активності одного з найважливіших актиоксидантних ферментів - каталази, результати якого наведені у таблицях 3- 4 (додаток).

Аналіз отриманих даних свідчить про достатньо низький вихідний рівень активності каталази в ротовій рідині в усіх обстежених дітей (від 0,11±0,006 - 0,12±0,006 мккат/л у дітей у перший гострий період та у період рецидиву до 0,16±0,008 - 0,17±0,009 мккат/л в період ремісії), який не залежав від віку, а лише від періоду розвитку основного захворювання - ГЛЛ. Це пов'язане, на нашу думку, з неспроможністю механізмів антиоксидантного захисту в порожнині рота на фоні дії загальних факторів ризику (прийом цитостатиків та інших протипухлинних препаратів), протистояти запаленню у тканинах СОПР у обраного контингенту дітей. Разом з тим, цифрові значення вихідних даних показника каталази достовірно не відрізняються в обох групах дослідження (p > 0,05).

Застосування місцевих лікувально-профілактичних засобів - гігієнічного лізоцимвмісного еліксиру в групі порівняння сприяло підвищенню активності каталази в дітей у досліджуваних групах як у перший гострий період та період рецидиву, так і в період ремісії. При цьому відразу ж через місяць спостережень у групах порівняння відзначалося підвищення цього показника на 33,3% (р< 0,05). Це явище, безумовно, зумовлене антиоксидантними властивостями поверхнево-активної речовини цетавлон, що входить до складу гігієнічного еліксиру. Однак, ці позитивні зміни носили нестійкий характер та на наступних етапах спостереження активність каталази ротової рідини достовірно не відрізнялася від вихідного рівня (р> 0,05).

Застосування розробленого ЛПК, до складу якого входили кверцетиновмісний мукозальний гель, а також гель з великою кількістю поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміш бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину, протигрибковий та пробіотичний препарати, для лікування запалення СОПР у пацієнтів 2-18 років основної групи спостереження, які знаходилися в першому гострому періоді або в періоді рецидиву ГЛЛ, встановило стійке підвищення активності каталази вже на перших етапах дослідження. Так, в основній групі дітей через місяць після лікування цифрові значення показника, що вивчається, збільшилися у 2,4 рази, через 3 місяці вони досягли свого максимального значення - у 2,6 рази, а потім почали знижуватися, але, не дивлячись на це, активність каталази була у 2 рази вищою за її первинні значення в кінці дослідження (рис. 5.11).

Така ж тенденція була встановлена при лікуванні розробленими методами й у дітей в іншому періоді перебігу ГЛЛ - періоді ремісії.

Після проведеного лікування через місяць спостережень активність каталази збільшувалася майже у 2 рази в основній групі. Встановлене підвищення активності каталази спостерігалося протягом перших трьох місяців після завершення лікувальних заходів, а через півроку активність показника, що вивчається, знижувалася та складала 0,29±0,016 мккат/л, але залишалася при цьому достовірно вищою, ніж на початку лікування (р < 0,05).

Рис. 5.11 Динаміка змін активності каталази в дітей з ГЛЛ у перший гострий період та в період рецидиву

Разом з тим, через рік у кінці спостережень активність каталази була в 2 рази вищою від вихідних даних на початку дослідження, що може свідчити про позитивний вплив розроблених методів лікування запальних захворювань СОПР на стан АОС (рис. 5.12).

Рис. 5.12 Динаміка змін активності каталази в дітей з ГЛЛ у період ремісії

Звертає на себе увагу той факт, що при лікуванні запалення СОПР в обраного контингенту дітей групи порівняння, які мали ГХКГ та стоматит, але при цьому використовували лише лізоцимвмісний ополіскувач для гігієни порожнини рота, активність каталази підвищувалася у 1,5 раза вже через місяць спостережень.

Однак у кінці дослідження цифрові значення показника, що вивчається, достовірно не відрізнялися від своїх вихідних даних на початку лікування (р > 0,05).

Таким чином, застосування розроблених нами ЛПЗ, що включають у себе проведення професійної гігієни порожнини рота та наступного лікування аплікаціями кверцетиновмісного мукозального гелю, а також гелю, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину та їхні комбінації з пробіотичним та протигрибковим препаратами, спричиняє виражену стимулюючу дію на стан тканин пародонту та СОПР. При цьому саме комбінований метод лікування забезпечує стабільно високий рівень функціональної активності АОС у всіх досліджуваних групах, що особливо важливо для дітей, які мають у своєму анамнезі гострий лімфобластний лейкоз.

5.3.3 Динаміка показників неспецифічної резистентності у порожнині рота.

Одним з показників резистентності організму людини до патологічних станів є рівень гуморального імунітету, а також деяких факторів неспецифічного захисту. Захисні механізми порожнини рота поділяються на дві групи: неспецифічну резистентність до дії всіх мікроорганізмів та специфічну (імунну), вироблену у відповідь на впровадження певних видів мікроорганізмів.

Пригнічення місцевого імунітету порожнини рота впливає на виникнення запалення в тканинах пародонту та СОПР. Ключову роль у системі антимікробного захисту ротової порожнини виконує муколітичний фермент лізоцим, який лізує оболонку мікроорганізмів, у першу чергу, грампозитивних, руйнує бактерії та віруси, а також стимулює фагоцитарну активність лейкоцитів та бере участь у регенерації біологічних тканин.

Результати вмісту лізоциму в ротовій рідині в дітей з ГХКГ, виразковим та кандидозним стоматитом, які протікали на фоні гострих форм лейкемії, у динаміці спостережень представлені у таблицях 5- 6 (додаток).

Вивчення факторів місцевого імунітету показало низький вихідний рівень показників лізоциму в ротовій рідині в усіх обстежених дітей, незалежно від віку, особливо у тих, основне захворювання яких знаходилося у першому гострому періоді або в періоді рецидиву, що, вочевидь, пояснюється порушенням системи антимікробного захисту в порожнині рота. Так, у дітей з ГЛЛ, який був діагностований гематологом у першому гострому періоді та періоді рецидиву, цифрові значення вмісту лізоциму в ротовій рідині складали 9,79±0,54 од/л - 9,81±0,51 од/л. При цьому в дітей, основне захворювання яких знаходилося в періоді ремісії, вихідні дані показника, що вивчається, на початку лікування були несуттєво вищими та дорівнювали 13,51±0,68 од/л - 13,53±0,75 од/л.

Місцеве застосування лізоцимовмісного ополіскувача сприяло незначному підвищенню вмісту лізоциму в ротовій рідині в усіх пацієнтів груп порівняння. При цьому через місяць досліджень рівень лізоциму в цих групах підвищився у 1,4-1,6 раза як у дітей у першому гострому періоді та періоді рецидиву ГЛЛ, так і в дітей з гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії, а вже через 3 місяці починав знижуватися та до кінця досліджень цифрові значення показника, що вивчається, були близькими до початкового рівня та достовірно низькими по відношенню до основних груп спостереження (p>0,05).

У той же час лікування вогнищ запалення в тканинах пародонту та слизової оболонки порожнини рота в дітей основної групи в першому гострому періоді та періоді рецидиву основного захворювання, за допомогою застосування аплікацій кверцетинвмісного мукозального гелю та його комбінації з гелем, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та кахетинів, суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину, кератопластичного засобу в поєднанні з пробіотичним та протигрибковим препаратами, призводить до збільшення рівня лізоциму в ротовій рідині та вже через місяць лікування цифрові значення цього показника збільшувалися у 1,8 раза (рис. 5.13). При цьому рівень лізоциму залишався достовірно стабільно високим і через 6 місяців - 19,18±1,21 од/л, суттєво відрізняючись від вихідних даних як на початку дослідження (р <0,05), так і від значень у групі порівняння (p > 0,05). Такі зміни показника, що вивчається, зберігалися до кінця дослідження, та через рік спостережень його цифрові значення складали 18,06±1,16 од/л, що майже в 2 раза вище за первинні дані.

Звертає на себе увагу той факт, що динаміка вмісту лізоциму в ротовій рідині в дітей основної групи та групи порівняння суттєво відрізнялася, не дивлячись на те, що основне захворювання знаходилося в одному періоді розвитку. Так, у дітей основної групи рівень лізоциму досягав свого максимального значення через 3 місяці після початку лікування. При цьому у дітей групи порівняння достовірне збільшення його вмісту було лише через місяць дослідження, а через 3 місяці кількість показника, що вивчається, вже починала знижуватися.

Подібна тенденція зміни рівня лізоциму в ротовій рідині була встановлена в дітей обох груп дослідження, основне онкогематологічне захворювання яких знаходилося в періоді ремісії.

Так, у дітей основної групи з ГХКГ та виразково-кандидозним стоматитом у першому гострому періоді або в періоді рецидиву, при лікуванні яких застосовували мукозальний гель з великою кількістю поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів та його комбінації з пробіотичним препаратом, вміст лізоциму через місяць спостережень збільшувався у 1,6 раза. При цьому через 3 місяці його вміст збільшувався ще більше і вже в 2 рази перевищував первинне значення до проведення лікувальних заходів. Разом з тим, через півроку рівень лізоциму починав знижуватися в дітей основної групи та його цифрове значення склало - 25,28±1,32 од/л. Однак, не дивлячись на зниження рівня показника, що вивчається, він залишався достовірно вищим порівняно з початковими даними та даними групи порівняння (p < 0,05), а в кінці дослідження вміст лізоциму був у 1,8 раза вищим вихідних даних та у 1,6 раза даних у групі порівняння (рис. 5.14).

Рис. 5.13 Динаміка змін вмісту лізоциму в ротовій рідині у дітей з ГЛЛ у перший гострий період та у період рецидиву

Рис. 5.14 Динаміка змін вмісту лізоциму в ротовій рідині в дітей з ГЛЛ у період ремісії

Представлені дані аналізу одного зі складових факторів місцевого імунітету - лізоциму, переконливо свідчать про те, що застосування розроблених методів лікування ГХКГ та виразково-кандидозного стоматиту в основних групах дітей з ГЛЛ, що знаходяться в різних періодах розвитку основного захворювання, суттєво підвищують досліджуваний показник антимікробного захисту в порожнині рота незалежно від віку дитини.

Застосування розроблених способів лікування сприяло достовірному підвищенню (р < 0,05) ще одного показника неспецифічної резистентності у порожнині рота - б-дефензинів різних класів.

Дефензини є найбільш еволюційно давніми пептидами, які беруть участь у неспецифічному захисті макроорганізму від інфекційних агентів, активують внутрішньоклітинні механізми, що призводить до загибелі клітин мікроорганізмів, мають виражену бактерицидну дію до основних бактеріальних інфекційних агентів, які колоризують слизову оболонку порожнини рота - Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis та Actinobacillus actinomycetemcomitans [259, 260, 261]. Крім антимікробної функції, АМП мають виражені імуномодулюючі властивості, а також можуть здійснювати хемотоксичну дію на різні протизапальні клітини, індукувати апоптоз, сприяти репарації тканин та відіграють ключову роль в організації взаємозв'язку між неспецифічними механізмами захисту та адаптивною імунною системою організму [262, 263, 264 ].

Провідним джерелом, що забезпечує достатню концентрацію б-дефензинів у ротовій рідині, є підщелепні слинні залози, а дефіцит HNP-1, HNP-2, HNP-3 дозволяє бактеріальним агентам колонізувати поверхню слизової оболонки порожнини рота, викликаючи запальні процеси в ній [265,266].

Тому нами було обрано вивчення концентрації б-дефензинів у ротовій рідині дітей з генералізованим хронічним катаральним гінгівітом та виразково-кандидозним стоматитом, які протікали на фоні гострих форм лейкемії у різні періоди її перебігу.

У таблиці 5.5 наведені результати вивчення концентрації б-дефензинів HNP-1, HNP-2, HNP-3 у ротовій рідині дітей 7-18 років з виразковим та кандидозним стоматитом на фоні гострих форм лейкемії в динаміці спостереження під дією різних варіантів лікування.

Таблиця 5.5

Динаміка зміни концентрації б-дефензинів (HNP 1-3) в ротовій рідині

в дітей з ГЛЛ у перший гострий період та в період рецидиву,

мкг / мл (M ± m)

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівнянн

Аналіз вихідних даних демонструє знижений рівень концентрації HNP 1-3 як у основній групі дітей, так і в групі порівняння (від 1,12±0,059 мкг/мл до 1,15±0,061). Так, у ротовій рідині дітей, стоматологічні захворювання яких протікають у першому гострому періоді або в періоді рецидиву, цифрові значення показника, що вивчається, знижені в середньому в 6-7 разів порівняно зі значеннями у соматично здорових дітей.

Це, на нашу думку, можна пояснити тим, що при стоматологічній патології, що вивчається, підвищується активізація життєдіяльності різних пародонтотропних мікроорганізмів, які викликають запальні захворювання пародонту, а також грибів роду Candida. У той же час, концентрація HNP залежить також від важкості основного захворювання дитини - гострого лімфобластного лейкозу та періоду його перебігу. Так, у дітей у першому гострому періоді та в періоді рецидиву встановлена найменша концентрація HNP у ротовій рідині дітей у всіх вікових групах порівняно з дітьми, у яких ГЛЛ знаходиться у стадії ремісії.

Однак при лікуванні запальних захворювань СОПР та проведенні розроблених ЛПЗ (аплікації з мукозальним гелем та гелем, що містить поліфеноли, флавоноли, антоціани, катехіни та їхні комбінації з сумішшю бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину, а також прийому пробіотичного та протигрибкового препаратів) у дітей у першому гострому періоді та в періоді рецидиву ГЛЛ, концентрація показника, що вивчається, збільшувалася через 6 місяців спостережень у 6,5 разів у основній групі. Подібна тенденція була встановлена при аналізі концентрації HNP й у групі порівняння (р < 0,05). Так, після застосування лізоцимвмісного ополіскувача в досліджуваній групі концентрація б-дефензинів достовірно збільшувалася і вже через півроку складала - 3,22±0,174 мкг/мл.

При цьому через рік після лікування концентрація показника, що вивчається, несуттєво знижувалася як в основній групі, так і в групі порівняння. Разом з тим, у кінці спостереження вона більш, ніж у 5 разів перевищувала вихідні дані на початку дослідження у основній групі дітей та у 1,8 разів у групі порівняння.

При аналізі цифрових значень концентрації HNP 1-3 у ротовій рідині дітей, які мали запальні захворювання тканин пародонту та СОПР на фоні гострого лімфобластного лейкозу в періоді ремісії, нами був встановлений низький вміст показника, що вивчається, на початку дослідження від 1,9±0,101 мкг/мл до 1,95±0,103 мкг/мл (табл. 5.6).

При цьому лікування стоматологічної патології в дітей основної групи, основне захворювання яких знаходилося в періоді ремісії, шляхом застосування розробленого ЛПК, що складається з мукозального гелю із великим вмістом поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, препарат антиоксидантних вітамінів у комбінації з пробіотичним препаратом на фоні полоскання порожнини рота лізоцимвмісним гелем, достовірно збільшувало концентрацію б-дефензинів та вже через півроку вона складала - 8,91±0,45 мкг/мл, що майже відповідало нормальним значенням у соматично здорових дітей (р<0,05). Однак, не дивлячись на незначне зниження цифрових значень показника, що вивчається, у кінці дослідження в даній групі він був майже в 5 разів вищим за свої вихідні дані, що свідчить про зміцнення місцевого імунітету та вираженого антимікробного захисту в порожнині рота досліджуваних дітей (табл. 5.6).

Таблиця 5.6

Динаміка змін концентрації б-дефензинів (HNP) у ротовій рідині

в дітей з ГЛЛ у період ремісії, мкг / мл (M ± m)

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно із групою порівняння

Звертає на себе увагу те, що застосування всього лише лізоцимвмісного ополіскувача в групі порівняння через 6 місяців у 2,5 рази збільшувало концентрацію б-дефензинів, а через рік спостережень значення даного показника було майже в 2 рази вище вихідних даних на початку дослідження.

Представлені дані аналізу складових факторів неспецифічної резистентності та місцевого імунітету переконливо свідчать про те, що застосування розроблених ЛПК в основних групах більш суттєво підвищують показник антимікробного захисту в порожнині рота, що вивчається, у дітей всіх груп, що спостерігаються, незалежно від періоду перебігу основного захворювання - ГЛЛ.

Таким чином, отримані результати досліджень свідчать про стимулюючий вплив проведених лікувально-профілактичних заходів на природну антимікробну систему захисту порожнини рота як у дітей основних груп спостереження, так і ву групах порівняння. Подібне явище слід розглядати як позитивний процес, що сприяє підвищенню резистентності в тканинах пародонту та СОПР. Однак, більш суттєве та стабільне збільшення концентрації HNP 1-3 було встановлене ву ротовій рідині дітей основних груп, що, можливо, зумовлено підвищенням секреції ротової рідини та зменшенням кількості мікрофлори порожнини рота під впливом розроблених нами методів лікування, що складаються із застосування мукозальних гелів у комбінації з антимікотичним препаратом та пробіотиком на фоні використання лізоцимвмісного ополіскувача, незалежно від періоду перебігу основного захворювання крові.

5.3.4 Зміна мікробного обсіменіння порожнини рота в динаміці лікування

Ступінь обсіменіння порожнини рота патогенною та умовно-патогенною мікрофлорою, що є неодмінною умовою для розвитку запалення в тканинах слизової оболонки порожнини рота, визначається рівнем активності такого ферменту ротової рідини, як уреаза. Результати дослідження активності уреази в ротовій рідині в дітей, які мали такі стоматологічні захворювання, як ГХКГ та виразково-кандидозний стоматит, що протікають на фоні ГЛЛ у першому гострому періоді та в періоді рецидиву або ремісії, після проведення розроблених нами лікувально-профілактичних заходів у динаміці, представлені у таблицях 7- 8 (додаток).

Застосування в усіх групах порівняння лізоцимвмісного зубного еліксиру сприяло зниженню активності уреази в ротовій рідині у 1,7 раза та при цьому, в більшості випадків, вона зберігалася достатньо довго на достовірно низькому рівні порівняно зі значеннями на початку спостережень (р<0,05). Разом з тим, антимікробна дія гігієнічного засобу була нестабільною та реалізовувалася лише протягом трьох місяців від початку дослідження, не проявляючись на наступних етапах (рис. 5.15).

Більш ефективно знижувало активність уреази в ротовій рідині, а, отже, і ступінь мікробного обсіменіння в порожнині рота в дітей із запальними захворюваннями слизової оболонки, які протікали в першому гострому періоді та періоді рецидиву основного захворювання - ГЛЛ, призначення після професійної гігієни не лише лізоцимвмісного зубного еліксиру, але й кверцетинвмісного мукозального гелю, а також гелю з великою кількістю поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину, протигрибкового та пробіотичного препаратів.

Звертає на себе увагу той факт, що у дітей, яким проводили комбіноване лікування розробленим лікувально-профілактичним комплексом, активність уреази знижувалася у 1,6 раза вже через місяць від початку спостережень, а її максимально низьке значення було встановлено через 3 місяці спостереження та склало 16,68±0,93 мкмоль NH₃/хв^.л, що у 1,8 раза нижче за вихідні дані (рис. 5.15). Однак, у кінці дослідження активність уреази несуттєво збільшувалася до 19,95±1,05 мкмоль NH₃/хв^.л, але залишалася, як і раніше, достовірно нижчою від своїх вихідних цифрових значень (p<0,05) на початку дослідження.

Рис. 5.15 Динаміка змін активності уреази в дітей з ГЛЛ у перший гострий період та в період рецидиву

Подібна динаміка зміни активності уреази була встановлена й у дітей з генералізованим хронічним катаральним гінгівітом у порожнині рота у період ремісії основного захворювання - гострого лімфобластного лейкозу (рис. 5.16).

Рис. 5.16 Динаміка змін активності уреази в дітей з ГЛЛ у період ремісії

Курс аплікацій мукозального гелю, що містить комплекс стоматотропних флавоноїдів та катехінів, використання лізоцимовмісного ополіскувача у комбінації з пробіотичним препаратом при лікуванні запалення в тканинах пародонту знижували активність уреази майже в 2 рази за місяць спостережень та через 3 місяці її цифрові значення були практично, як у здорових дітей - 14,41±0,73 мкмоль NH₃/хв^.л.

Однак через півроку активність уреази збільшувалася, що, вірогідно, було пов'язано зі збільшенням рівня мікробного обсіменіння в порожнині рота патогенною мікрофлорою, і в кінці спостережень її значення було 18,69±0,98 мкмоль NH₃/хв^.л. Разом з тим, не дивлячись на збільшення ступеня мікробного обсіменіння в даного контингенту дітей, активність уреази у 1,6 раза нижчою порівняно із даними на початку дослідження (р<0,05).

Таким чином, аналіз отриманих даних про динаміку зміни ступеня мікробного обсіменіння свідчить про те, що застосування лізоцимвмісного зубного еліксиру в усіх дітей, що спостерігаються у групах порівняння, здійснювало короткочасну дію та слабкий нормалізуючий ефект, знижуючи активність уреази у ротовій рідині, але при цьому не було достатнім для послаблення дії УПМ. На відміну від цього, систематичне проведення курсів лікування шляхом застосування розробленого лікувально-профілактичного комплексу в комбінації з гігієною порожнини рота, у більшій мірі знижували ступінь обсіменіння патогенною та умовно-патогенною мікрофлорою порожнини рота. Причому у тих пацієнтів, основне захворювання яких знаходилося у періоді ремісії, ці позитивні зміни носили найбільш стабільний та тривалий характер, на відміну від інших досліджуваних груп, у яких запальні захворювання СОПР протікали у перший гострий період та період рецидиву основного важкого захворювання - ГЛЛ.

5.3.5 Зміна ступеня дисбіозу порожнини рота в динаміці лікування

Відомо, що порожнина рота представляє собою складний та стабільний мікробіоценоз, який є досить сприятливим середовищем для зростання та підтримання життєдіяльності мікроорганізмів. Фізіологічний мікробіоценоз організму людини формується з моменту народження дитини, підтримується протягом всього її життя та складається у фізіологічну мікробну систему [267, 268, 269]. Домінуюче місце мікроорганізмів, що мешкають у ротовій порожнині як за видовим різноманіттям, так і за кількістю посідають бактерії. Мікрофлора порожнини рота розселена в декількох біотопах з однотиповими умовами середовища, зайнятих певним біоценозом. Одним з основних біотопів є слизова оболонка порожнини рота, яка через свою обширність має найваріабельніший склад мікрофлори: грамнегативна анаеробна флора, стрептококи, облігатні анаероби та коринебактерії.

Однак при порушенні фізіологічної мікробної системи розвивається дисбіоз, характерною ознакою якого є зниження кількості пробіотичних бактерій у порожнині рота на фоні збільшення умовно-патогенної мікрофлори та підвищення рівня її інтоксикації. Дисбіоз порожнини рота призводить до порушення колонізаційної резистентності порожнини рота, розладів місцевого імунітету, що тягне за собою розвиток та прогресування таких стоматологічних захворювань, як гінгівіт, пародонтит, стоматити та інші. Ризик розвитку вищезазначених станів напряму залежить від ступеня дисбіозу (класифікація В.В. Хазанової та співавт., 1996). Так, дисбіоз I-II ступеня характеризується виявленням 1-3 патогенних видів бактерій на фоні нормального вмісту або деякого зменшення титру нормальної мікрофлори. Виявлення патогенної монокультури в значній кількості на фоні різкого зменшення чисельності або повної відсутності фізіологічної мікрофлори розглядається як дисбіоз III ступеня. Наявність асоціацій патогенних видів бактерій із дріжджоподібними грибами оцінюють як дисбіоз IV ступеня. Дисбіоз порожнини рота може бути у трьох формах: компенсована, субкомпенсована та декомпенсована.

При вивченні ступеня дисбіозу в порожнині рота в дітей із запальними захворюваннями слизової оболонки, що протікають на фоні гострого лімфобластного лейкозу, які знаходяться в першому гострому періоді та в періоді рецидиву, у групах порівняння встановлена позитивна динаміка. Так, вже через місяць після застосуваня лізоцивмісного еліксиру ступінь дисбіозу знизився у 2 рази, а у групі дітей, стоматологічні захворювання яких протікали на фоні ГЛЛ, що знаходився у періоді ремісії - у 2,3 рази, досягаючи максимального зниження через 3 місяці. При цьому через 6 місяців дослідження цифрові значення, що характеризують ступінь дисбіозу в порожнині рота, поступово починали збільшуватися, та в кінці дослідження вони складали 5,03±0,27 - у першому гострому періоді рецидиву основного захворювання та 4,72±0,24 - в періоді ремісії, що свідчить про короткочасний, але виражений антимікробний ефект лізоцимвмісного ополіскувача. Однак цифрові значення показника, що вивчається, у кінці дослідження в групі порівняння у 4 та 5 разів перевищують його нормальне значення (табл. 9-10, додаток).

Складається думка, що зубний еліксир, що вивчається, нормалізує мікробіоценоз у порожнині рота в дітей групи порівняння не лише за рахунок зменшення активності уреази, але й за рахунок збільшення активності лізоциму. Разом з тим, обидва способи лікування мали виражений та пролонгований ефект, який проявлявся пригніченням патогенної мікрофлори порожнини рота, зниженням рівня уреази та збільшенням лізоциму.

Аналіз отриманих результатів при вивченні ступеня дисбіозу в порожнині рота в дітей основної групи, у яких були діагностовані генералізована форма хронічного катарального гінгівіту та виразково-кандидозний стоматит у першому гострому періоді та в періоді рецидиву гострого лімфобластного лейкозу, дозволив встановити IV ступінь дисбіозу в декомпенсованій формі на початку лікування. Так, вихідні дані в основній групі, яка лікувалася за допомогою комбінованої терапії шляхом застосування кверцетиновмісного мукозального гелю, а також гелю, що містить велику кількість поліфенолів, суміш бісульфата алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину, препарат антиоксидантних вітамінів та їхні комбінації з пробіотичним та протигрибковим препаратами, у 6 разів перевищували норму.

Однак, вже через місяць спостережень цифрові дані показника, що вивчається, після проведення лікувальних заходів знизилися у 1,8 раза, але залишалися у два рази вищими від його нормальних значень. При цьому максимальне зниження цифрових значень, які характеризували ступінь дисбіозу, були встановлені через 3 місяці досліджень. Однак, не дивлячись на те, що ступінь дисбіозу через півроку та в кінці дослідження був достовірно нижче (р < 0,05) порівняно зі своїми вихідними даними на початку дослідження, його абсолютні значення у 3 рази перевищували нормальні (рис. 5.17). Тому звертає на себе увагу той факт, що ступінь дисбіозу в порожнині рота залишається достатньо високим та напряму залежить від періоду перебігу основного захворювання - гострого лімфобластного лейкозу.

Подібна тенденція зміни ступеня дисбіозу в порожнині рота була встановлена й у дітей із запальними захворюваннями СОПР, які протікали в період ремісії основного захворювання крові. Аналіз змін ступеня дисбіозу під впливом розроблених лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, показав, що в дітей основної групи показник, яки вивчається, суттєво знижувався після застосування комбінації кверцетиновмісного мукозального гелю та пробіотичного препарату.

Рис. 5.17 Динаміка ступеня дисбіозу порожнини рота в дітей з ГЛЛ у першому гострому періоді та в періоді рецидиву

При цьому його цифрові значення на початку лікування були також вищими порівняно з їх нормальною величиною у 6-6,5 разів, як і у дітей, що знаходяться на лікуванні у першому гострому періоді та періоді рецидиву гострих форм лейкемії. Однак через місяць після початку дослідження зниження цифрових значень ступеня дисбіозу в основній групі склало 67,9%, через три місяці - 71,2%, а в кінці дослідження, не дивлячись на незначне підвищення абсолютних цифрових значень показника, що вивчається, різниця з вихідними даними на початку лікування склала 67,8%, що свідчить про високий лікувальний ефект заходів, що проводяться, у даного контингенту дітей. Разом з тим, у кінці дослідження ступінь дисбіозу, хоча достовірно й відрізнявся від своїх первинних значень, але був у 2 рази більшим за норму (рис. 5.18).

Рис. 5.18 Динаміка ступеня дисбіозу порожнини рота в дітей з ГЛЛ у періоді ремісії

Звертає на себе увагу той факт, що вихідний ступінь дисбіозу на початку лікування та його величина в кінці дослідження в дітей обох основних груп розрізняються, оскільки залежать від періоду перебігу основного захворювання - ГЛЛ (р<0,05).

Таким чином, аналіз отриманих даних свідчить про те, що застосування лізоцимовмісного еліксиру в групі порівняння в дітей із запаленням у тканинах пародонту та СОПР, які протікали, як у перший гострий період та період рецидиву, так і в період ремісії, здійснює нормалізуючий, але короткочасний ефект, відновлюючи біоценоз у ротовій порожнині, що не є достатнім для послаблення дії умовно-патогенної мікрофлори. На відміну від цього, систематичне проведення розроблених лікувально-профілактичних заходів із застосуванням кверцетиновмісного мукозального гелю, а також його комбінації із гелем, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, препарат антиоксидантних вітамінів, суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину з пробіотичним та протигрибковим препаратами, у більшій мірі пригнічувало активність патогенної мікрофлори порожнини рота та знижувало ступінь дисбіозу. Причому ці позитивні зміни носили стабільний та тривалий характер у всіх досліджуваних групах дітей. Однак, не дивлячись на позитивну динаміку лікування розробленими ЛПК, у кінці дослідження ступінь дисбіозу перевищував його нормальні значення у 2-3 рази. При цьому встановлено, що ступінь дисбіозу був найвищим у дітей у першому гострому періоді та в періоді рецидиву ГЛЛ.

5.4 Динаміка зарядових станів клітин букального епітелію в дітей під дією лікувально-профілактичних комплексів

Зарядовий стан клітин букального епітелію (КБЕ) відповідає рівню адаптаційно-компенсаторних реакцій в організмі дитини та, як наслідок, рівню неспецифічної загальної та місцевої резистентності. Результати дослідження зарядового стану КБЕ в дітей, що мають стоматологічну патологію на фоні ГЛЛ, представлені у таблицях 5.7-5.8.

Аналіз отриманих даних встановив позитивний рівень функціональної активності КБЕ порівняно із нормою у всіх досліджуваних групах дітей із запалювальними захворюваннями в порожнині рота на фоні ГЛЛ як у перший гострий період та в період рецидиву, так і в період ремісії. Про це свідчить низький відсоток рухливих ядер КБЕ та мала амплітуда їх зміщення. Разом з тим, ще у більшій мірі знижена амплітуда зміщення плазмолем, а відповідно, й співвідношення Апл/Ая - 1,03. При цьому в дітей основної групи, які мали в порожнині рота виразковий або кандидозний стоматит, ці показники виявилися найнижчими, що свідчить, на нашу думку, про стресову реакцію організму та нестабільність адаптаційних процесів у порожнині рота у перший гострий період та в період рецидиву основного захворювання крові. Так, амплітуда ядер складала 1,22±0,07 мкм, амплітуда плазмолем - 1,26±0,07 мкм, а кількість рухливих ядер дорівнювала 22,05 ±1,11%.

Розроблені нами комплекси лікувально-профілактичних заходів у дітей в обох групах спостереження ініціюють ядерно-цитоплазматичні відношення у клітинах, посилюючи метаболічні процеси, про що свідчить зростання одразу після корекції відсотка рухливих ядер КБЕ та амплітуди їх зміщення (табл. 5.7).

Аналіз цифрових значень змін зарядового стану КБЕ в дітей з ГЛЛ у перший гострий період та в період рецидиву через 6 місяців після початку досліджень встановив збільшення відсотка рухливих ядер КБЕ на 24,6% у дітей основної групи після застосування розроблених ЛПЗ, що включали в себе використання кверцетиновмісного мукозального гелю, а також його комбінації з гелем, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміш сульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину з пробіотичним та протигрибковим препаратами.

Поряд з цим, відзначалася тенденція до збільшення амплітуд зміщення як ядер, так і плазмолем КБЕ, а, значить, і їхнього співвідношення в дітей основної групи, а збільшення заряду плазмолем у подальшому призвело до оптимізації співвідношення амплітуд зміщення як плазмолем, так і ядер, що характерно для нормального фізіологічного стану адаптаційних реакцій, починаючи з клітинного рівня. Так, у дітей основної групи через 6 місяців з початку дослідження, амплітуди зміщення плазмолем та ядер збільшувалися на 39% та 23% відповідно.

При цьому в дітей цієї групи в кінці досліджень зарядовий стан КБЕ досягав практично нормальних значень (табл. 5.7).

У групі порівняння через 6 місяців після застосування лізоцимвмісного ополіскувача електрофоретичні показники КБЕ дещо покращилися, однак не досягли нормальних значень у соматично здорових дітей. У подальшому спостерігалося зниження електрофоретичної активності клітин та їхні показники практично наближалися до вихідних значень (p > 0,05).

Через рік спостережень цифрові значення відсотка рухливих ядер КБЕ у дітей основної групи продовжували збільшуватися та були на 27,7% більшими порівняно із вихідними даними на початку проведення ЛПЗ.

Таблиця 5.7

Динаміка змін зарядового стану КБЕ в дітей з ГЛЛ

у перший гострий період та в період рецидиву, (М ± m)

Примітки: р - показник достовірності відмінностей порівняно з вихідними даними; р₁ - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівняння

Разом з тим, відзначалася також тенденція до збільшення амплітуд зміщення як ядер, так і плазмолем КБЕ, а, значить, і їхнього співвідношення в дітей досліджуваної групи. При цьому амплітуди зміщення ядер та плазмолем збільшувалися і в кінці спостереження були на 22,3% та 22,2% більшими за первинні значення, а Апл/Ая складала 1,11.

Однак у групі порівняння, де застосовувався лише лізоцимовмісний ополіскувач, було встановлено зниження електрофоретичної активності клітин та їхні показники практично наближалися до вихідних значень (p > 0,05).

Аналізуючи отримані результати цифрових значень, що характеризують рівень фукнціональної активності КБЕ, нами було встановлено, що у дітей з ГХКГ та стоматитом, які протікали на фоні ГЛЛ у період ремісії, він був знижений. Про це свідчив низький відсоток рухливих ядер КБЕ та мала амплітуда їх зміщення. При цьому амплітуда зміщення плазмолем, а відповідно, й співвідношення Апл/Ая було знижене ще у більшій мірі - 1,02. Звертає на себе увагу той факт, що в дітей основної групи, які мали у порожнині рота виразковий або кандидозний стоматит, ці показники виявилися найнижчими, і це, на нашу думку, може свідчити про нестабільність адаптаційних процесів у порожнині рота в період ремісії ГЛЛ. Так, амплітуда ядер складала 1,23 ± 0,06 мкм, амплітуда плазмолем -1,26 ± 0,07 мкм, а кількість рухливих ядер була 23,09 ± 1,16%.

Застосування в дітей в обох групах спостереження розроблених ЛПЗ ініціює ядерно-цитоплазматичні відношення в клітинах, що, в результаті, призводить до посилення метаболічних процесів у клітинах букального епітелію, про що свідчить зростання відразу після корекції відсотка рухливих ядер у них та амплітуди їх зміщення (табл. 5.8).

Через 6 місяців після початку досліджень зарядового стану КБЕ у дітей з ГЛЛ у період ремісії нами було встановлено збільшення відсотка рухливих ядер клітин, що вивчаються, на 25,2% у дітей основної групи після застосування розроблених ЛПЗ, що включають у себе використання кверцетиновмісного мукозального гелю, а також його комбінації з гелем, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину з пробіотичним та протигрибковим препаратами.

Таблиця 5.8

Динаміка змін зарядового стану КБЕ в дітей з ГЛЛ

у період ремісії, (М±m)

Примітки: р - показник достовірності відмінностей порівняно з вихідними даними; р₁ - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівняння.

При цьому відзначали тенденцію до збільшення амплітуд зміщення як ядер, так і плазмолем КБЕ, а, значить, і їх співвідношення в дітей основної групи. Збільшення заряду плазмолем у подальшому призвело до оптимізації співвідношення амплітуд зміщення як плазмолем, так і ядер, що характерно для нормального фізіологічного стану адаптаційних реакцій, починаючи з клітинного рівня. Так, у дітей основної групи через 6 місяців з початку дослідження, амплітуди зміщення плазмолем та ядер збільшувалися на 55,6% та 28,5% відповідно.

Однак у групі порівняння через 6 місяців після застосування лізоцимовмісного ополіскувача електрофоретичні показники КБЕ дещо покращилися, але не досягали нормальних значень у соматично здорових дітей. У подальшому спостерігалося зниження електрофоретичної активності клітин, а їхні показники достовірно не відрізнялися від вихідних значень (p > 0,05).

Разом з тим, через рік спостережень цифрові значення відсотка рухливих ядер КБЕ у дітей основної групи продовжували збільшуватися та були на 29,3% більшими порівняно з вихідними даними на початку проведення ЛПЗ. Крім того, була встановлена тенденція до збільшення амплітуд зміщення, як ядер, так і плазмолем КБЕ, та амплітуди їх зміщення збільшувалися, а в кінці спостереження були на 27,6% та 44,4% більшими від первинних значень.

Однак у групі порівняння, де застосовувався лише лізоцимовмісний ополіскувач, було встановлене зниження електрофоретичної активності клітин, та їхні показники практично наближалися до вихідних значень (p > 0,05).

Таким чином, виходячи з результатів проведених досліджень, можна припустити, що застосування розроблених ЛПЗ, що складаються з аплікацій кверцетиновмісного мукозального гелю, а також його комбінації з гелем, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, а також суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину з пробіотичним та протигрибковим препаратами, призводить до нормалізації енергетичних процесів у КБЕ, стаблізації ядерного та мембранного потенціалів у них, та є показником нормалізації адаптаційних та функціональних реакцій, починаючи з клітинного рівня, що призводить, у кінцевому рахунку, до підвищення загальної та місцевої неспецифічної резистентності в дітей у всіх досліджуваних групах з ГЛЛ. При цьому найбільш виражена реакція на корекцію запропонованим способом була встановлена у дітей, основне захворювання яких було в стадії ремісії.

5.5 Зміна властивостей ротової рідини під дією лікувально-профілактичних комплексів

За останні роки все більшого значення набуває діагностика змін, що зустрічаються у стоматологічних пацієнтів, які страждають на соматичну патологію та змушені регулярно та тривало приймати лікарські засоби [12, 13, 14, 15]. При цьому чи пов'язані стоматологічні зміни з патологічним впливом соматичного захворювання, чи є вони проявом небажаного ефекту лікарського засобу або на стоматологічну ситуацію впливають одночасно обидва ці фактори, часто так і залишається не з'ясованим. Вірогідно, утворення слини певного якісного та кількісного складу відбувається внаслідок поєднання фільтрації в слинні залози компонентів крові та вибіркового виведення частини профільтрованих з'єднань у кров. Тому змінити слиноутворення можуть системні фактори, тобто фактори, що змінюють склад крові. Особливо виражені зміни відзначаються у дитячому віці.

Стабільність фізичних властивостей ротової рідини, зокрема, таких як швидкість слиновиділення та її в'язкість, є необхідною умовою для нормального функціонування органів та тканин порожнини рота. Тому своєчасне визначення якісних змін у ротовій рідині, особливо в дітей, дозволяє своєчасно скоригувати ці зміни, що надає можливість пошуку нових шляхів вирішення даної проблеми для стабілізації основних показників ротової рідини.

5.5.1 Зміна швидкості салівації

У патогенезі основних стоматологічних захворювань, у тому числі й захворювань СОПР, одним з основних факторів є швидкість слиновиділення. Порушення слиноутворення, що зустрічається найчастіше - це знижена секреція (гіпосалівація). Наявність гіпофункції може вказувати як на побічну дію лікарського засобу, так і на системне захворювання.

У таблиці 11 (додаток) представлені зміни показників швидкості слиновиділення в дітей із запаленням у тканинах парадонту та СОПР, що протікали в першому гострому періоді, періоді рецидиву та періоді ремісії гострих форм лейкемії.

Аналіз отриманих результатів проведених досліджень, представлених у таблиці 11 (додаток), показав, що в дітей обох основних груп з ГХКГ та виразково-кандидозним стоматитом, які протікали як у першому гострому періоді, періоді рецидиву, так і в періоді ремісії гострого лімфобластного лейкозу, встановлено явище вираженої гіпосалівації до початку проведення лікувальних заходів. Однак при порівнянні середніх величин вихідних даних у всіх обстежених дітей було визначено, що найбільш низька швидкість слиноутворення та слиновиділення встановлена в тих дітей, стоматологічні захворювання яких протікали в першому гострому періоді та періоді рецидиву основного захворювання крові. Так, вихідне значення швидкості слиновиділення в групі порівняння в дітей у першому гострому періоді та періоді рецидиву ГЛЛ в середньому склало 0,28 ± 0,014 мл/хв, а в періоді ремісії - 0,34 ± 0,017 мл/хв. При цьому після застосування лізоцимвмісного ополіскувача швидкість салівації достовірно збільшувалася (p < 0,05) та в кінці дослідження її цифрові значення складали 0,35 ± 0,018 мл/хв у дітей у групі порівняння у першому гострому періоді та періоді рецидиву ГЛЛ, що на 25% вище порівняно з вихідними даними на початку лікування. У дітей у групі порівняння, основне захворювання яких було в періоді ремісії, також було встановлене достовірне збільшення швидкості слиновиділення (p < 0,05), а через рік спостережень, після проведених курсів лікувально-профілактичних заходів показник, що вивчається, склав 0,46 ± 0,023мл/хв, що на 35% вище вихідних значень та практично дорівнює нормальному значенню в здорових дітей.

Застосування різних методів лікування достовірно збільшувало швидкість слиновиділення в обох основних групах дітей (р <0,05).

Так, проведення курсу з використанням розроблених ЛПЗ, які включали аплікації кверцетиновмісного мукозального гелю, а також гелю, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміш бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину з пробіотичним та протигрибковим препаратами, достовірно підвищувало швидкість слиновиділення та через рік спостережень вона була у 1,6 раза більшою порівняно з вихідними даними (рис. 5.19).

Однак застосування другого методу лікування, коли в комбінації з мукозальним гелем використовували пробіотичний препарат та лізоцимвмісний ополіскувач, цифрові значення показника, що вивчається, збільшувалися у 1,8 раза через рік в кінці дослідження та достовірно не відрізнялися від нормальних значень у здорових дітей. Разом з тим, звертає на себе увагу той факт, що перший метод лікування застосовували в дітей, стоматологічні захворювання у яких протікали в першому гострому періоді та в періоді рецидиву основного захворювання крові - ГЛЛ, а другий - у дітей в періоді ремісії.

Рис. 5.19 Динаміка змін швидкості слиновиділення в дітей з ГЛЛ

Таким чином, є підстави вважати, що знижена швидкість слиновиділення в дітей із запальними захворюваннями в порожнині рота, що виникли в різні періоди розвитку гострого лімфобластного лейкозу, здатні значно погіршити її захисну та очищувальну функції, що може призвести, у свою чергу, до створення патологічної ситуації в порожнині рота та до збільшення ризику виникнення запалення як у тканинах пародонту, так і СОПР. У той же час можна стверджувати, що курсове застосування розроблених методів лікування, що включають у себе аплікації кверцетинвмісного мукозального гелю та його комбінації з поліфенолами, флавонолами, препаратом антиоксидантних вітамінів, сумішшю бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину з пробіотичними та протигрибковими препаратами, на фоні використання зубного еліксиру у вигляді ротових полоскань, стимулюють функціональну активність слинних залоз, що значно покращує захисну та очищуючу функції ротової рідини, та забезпечує рівновагу фізіологічних процесів у ротовій порожнині.

5.5.2 Динаміка в'язкості ротової рідини

У дитячому віці склад та властивості ротової рідини мають свої особливості. Значні зміни параметрів ротової рідини відзначаються у дітей, що мають різні соматичні захворювання. При цьому в даного контингенту дітей збільшується в'язкість ротової рідини на фоні зниження швидкості салівації, що відіграє певну роль у розвитку запалення в тканинах пародонту та слизової оболонки порожнини рота.

Однак даних про в'язкість ротової рідини в дітей з виразковим та кандидозним стоматитом, які протікають на фоні гострого лімфобластного лейкозу в різні періоди його перебігу, недостатньо.

Аналіз отриманих цифрових даних свідчить про те, що в'язкість ротової рідини значно підвищена в дітей як з ГХКГ, так і з виразковим та кандидозним стоматитом, та представлений у таблиці 12 (додаток). При цьому найбільші цифрові значення цього показника ротової рідини встановлені у дітей, запальні захворювання яких протікали в першому гострому періоді та в періоді рецидиву ГЛЛ. Так, на початку дослідження в цих дітей середній показник склав 2,97 ± 0,15 СП - 2,98 ± 0,15 СП, а у дітей з ГХКГ та стоматитом, що протікає у періоді ремісії ГЛЛ, він складав 2,74 ± 0,14 СП - 2,75 ± 0,14 СП (табл.12, додаток).

Разом з тим, після проведення лікувальних заходів у порожнині рота, які полягали в застосуванні кверцетиновмісного гелю у вигляді аплікацій, а також гелю, богатого поліфенолами, флавонолами в комбінації із сумішшю бісульфату алкалоїдів сангвінарину та хелеритрину, пробіотичним та протигрибковим препаратами з використанням лізоцимовмісного ополіскувача, даний показник у дітей з ГХКГ та стоматитом у першому гострому періоді рецидиву ГЛЛ в кінці дослідження достовірно відрізнявся від вихідних даних на початку лікування (р < 0,05), але від даних групи порівняння ці відмінності були недостовірними (р > 0,05). Позитивна динаміка зміни в'язкості ротової рідини була встановлена протягом всього періоду спостереження та в кінці дослідження цифрові значення в'язкості ротової рідини у дітей основної групи складали 2,46 ± 0,13СП. Однак, не дивлячись на зниження показника в'язкості в цій групі, він залишався несуттєво вищим порівняно з показниками здорових дітей (рис. 5.20).