Диференційований підхід до профілактики та лікування уражень слизової оболонки порожнини рота в дітей з гострим лімфобластним лейкозом

У зв'язку зі зростаючою значущістю мікробної екології людини в підтриманні його гомеостазу суттєвого значення набуває вивчення стану мікробіоценозу слизової оболонки порожнини рота. Велика роль у регуляції мікроекологічних систем належить нормальній мікрофлорі, яка служить чутливим індикатором здоров'я, змінюючись при різних захворюваннях [241, 242, 243]. Мікрофлора порожнини рота розселена у декількох біотопах - нішах ротоглотки з однотипними умовами середовища, зайнятих певним біоценозом.

Першим біотопом є слизова оболонка, яка через свою обширність має найбільш варіабельний склад мікрофлори: грамнегативна анаеробна флора та стрептококи на поверхні, облігатні анаероби у під'язикових складках та криптах слизової, стрептококи та коринебактерії на слизовій твердого та м'якого піднебіння.

У якості другого біотопу виділяють ясенну борозну (жолобок) та рідину, що там знаходиться, у якій наявні бактероїди, порфіромонади, превотелла інтермедіа, актинобацілез актиноміцетемкомітанс, дріжджоподібні гриби, мікоплазми, а також нейсерії та інші.

Третім біотопом є зубна бляшка - наймасивніше та найрізноманітніше бактеріальне скупчення (від 100 до 300 млн мікроорганізмів у 1 мг), видовий склад якого представлений практично всіма мікроорганізмами з переважанням стрептококів. Ротову рідину, через яку здійснюється взаємозв'язок між всіма іншими біотопами та організмом у цілому, відносять до четвертого біотопу. У ній у значних кількостях містяться вейлонели, стрептококи (Str. salivarius, Str. mutans, Str. mitis), актиноміцети, бактероїди, ниткоподібні бактерії.

При загальносоматичних захворюваннях відбуваються зміни, як у якісному, так і у кількісному складі мікрофлори [244].

Таким чином, мікробіоценоз порожнини рота - багатокомпонентна система, характер складових якої має специфічні особливості при розвитку стоматологічних процесів [245].

У результаті зниження загального та місцевого імунітету при онкогематологічних захворюваннях мікрофлора порожнини рота також зазнає критичних змін. Сучасні інтенсивні протипухлинні протоколи різко знизили смертність дітей від онкологічних захворювань з досягненням можливості виживання до 80% з них. Однак, паралельно з успіхами онкопедіатрії збільшується небезпека пізніх ефектів лікування [246].

Застосування цитостатичних препаратів, опромінення, імунодепресантів посилюють імунні порушення, що призводить до зміни фізіологічного мікробіоценозу, порушенням колонізаційної резистентності слизових оболонок та формуванню дисбіотичних зсувів [247].

На сьогодні доведений прямий зв'язок зміни мікробного пейзажу порожнини рота з розвитком карієсу, запальних захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота [248]. Беручи до уваги те, що імунна функція мікрофлори включає синтез факторів імунного захисту - лізоцима, пропердина, комплемента, секреторного імуноглобуліна А (SIg A), активацію фагоцитоза, стимуляцію системи цитокінів та інтерферонів, верогідно, дисбактеріоз порожнини рота веде за собою зниження загальної резистентності.

Враховуючи те, що до сьогодні відсутні дослідження стану мікрофлори та місцевого імунітету порожнини рота в дітей з гемобластозами, цей науковий напрямок можна вважати актуальним та перспективним [249].



4.1 Стан мікробіоценозу в порожнині рота в здорових дітей та дітей, що страждають на гострий лімфобластний лейкоз

Для встановлення особливостей мікробіоценозу порожнини рота у дітей з гострим лімфобластним лейкозом на першому етапі роботи нами були визначені (як референтний показник оцінки рівня здоров'я) характер мікробіоценозу (спектр, частота виникнення та кількість мікроорганізмів) у практично здорових дітей.

Вивчення стану мікробіоценозу порожнини рота оцінювали в дітей за даними, що були отримані з основних біотопів порожнини рота: вміст зубоясенного жолобка, зубний наліт з вестибулярної поверхні нижніх молярів, ротова рідина. Структура біоценозу ротової рідини практично здорових дітей є достатньо стабільною як у якісному, так і в кількісному відношенні, мікроорганізми представлені 4-ма основними родами: стрептококи, нейсерії, лактобацили, стафілококи.

Під час обстеження дітей з ГЛЛ у перший гострий період був виявлений полімікробний характер ротової рідини. В обстеженому матеріалі однієї дитини було виявлено від 3 до 5 видів мікроорганізмів. Провідну роль у розвитку патологічних станів у порожнині рота відведено мікробним асоціаціям, які складалися з аеробів, анаеробів та дріжджоподібних грибів та їх високого ступеня заселення.

Головну роль у відсотковому співвідношенні серед анаеробної мікрофлори займає група облігатних грамнегативних анаеробів (Citrobacterfreundii, Enterobacteraerogenes, Enterobactercloacae, Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonasgingivalis, Prevotellaoralis). У групі практично здорових дітей анаеробні грамнегативні бактерії не виділені (табл. 4.1). Статистичний порівняльний аналіз, проведений з контрольною групою здорових дітей, показав достовірне збільшення кількості анаеробних представників у всіх групах дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз (р <0,05).

Таблиця 4.1

Мікробіоценоз ротової рідини практично здорових дітей

та дітей з ГЛЛ, lg КУО/мл (M±m)

Виділені мікроорганізми	Гострий період	Ремісія	Рецидив	Здорові діти
Lactobacillus spp.	1,98±0,11*	1,63±0,09*	0,92±0,05*	3,61±0,19
Neiseria	2,49±0,13	2,89±0,15*	3,45±0,17*	2,28±0,12
Staphylococcus spp.	6,72±0,34*	4,05±0,21	7,22±0,04*	3,81±0,20
Streptococcus spp.	6,89±0,35*	4,27±0,22	7,41±0,04*	3,75±0,19
Peptostreptococcus spp.	4,32±0,22*	2,71±0,14*	5,68±0,03*	1,63±0,08
Citrobacter freundii	2,18±0,11*	1,45±0,07*	2,93±0,15*	-
Enterobacter aerogenes	2,91±0,15*	2,03±0,11*	3,19±0,16*	0,76±0,04
Enterobacter cloacae	1,92±0,10	0,91±0,05	2,23±0,12	0,79±0,04
Fusobacterium necroforum	2,47±0,13*	1,75±0,09*	2,98±0,15*	1,21±0,07
Bacteroides spp.	3,98±0,20*	2,65±0,14*	4,27±0,22*	2,07±0,11
Porphyromonas gingivalis	2,45±0,13*	1,98±0,10*	3,61±0,19*	1,45±0,08
Prevotella oralis	4,91±0,25*	3,65±0,19*	5,22±0,27*	1,62±0,081
Veyllonelly	1,45±0,07*	1,22±0,06*	1,67±0,09*	-
Treponema denticole	2,37±0,12*	1,92±0,10*	3,81±0,19*	-
Candida albicans	4,45±0,23*	7,32±0,37*	8,09±0,41*	1,05±0,05
Candida guillimondii	5,23±0,27*	7,81±0,14*	8,53±0,31*	1,01±0,05
Klebsiella pneumonia	2,32±0,12*	1,03±0,05*	2,65±0,14*	-
Pseudomonas	2,41±0,12*	1,12±0,06*	2,73±0,14*	-

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно з групою здорових дітей (p<0,05)

Що стосується аеробної мікрофлори (аеробні грампозитивні коки роду Staphylococcus та Streptococcus), аналіз ротової рідини показав достовірне її збільшення в групі дітей першого гострого періоду та періоду рецидиву ГЛЛ (6,72±0,34 - 7,22±0,04 lg КУО/мл - стафілококів та 6,89±0,35 - 7,41±0,04 lg КУО/мл - стрептококів).

Обстеження групи дітей у перший гострий період ГЛЛ, проведене під час їх поліохіміотерапевтичного лікування, показало достовірне збільшення пародонтопатогенів та інших представників анаеробної мікрофлори (р <0,05). Так, кількість пептострептококів зросла більше, ніж у 2,5 рази порівняно з групою практично здорових дітей, а у групі сімейства ентеробактерій - у 2,4-3,8 разів. У 45 (73,8%) дітей цієї групи висівалися дріжджоподібні гриби, у 36 (59%) дітей висівали кишкову паличку (р<0,05). Veyllonellа була виявлена у 15 (24,6%) дітей, Treponema denticole у 23 (37,7%). Також були виділені неферментуючі бактерії - аеробактерії (15%), споротворчі бактерії (17%), актиноміцети (16%). При порівнянні наведених показників з результатами групи здорових дітей достовірної різниці не було встановлено, але помітною була тенденція зростання у відсотковому співвідношенні згаданих мікроорганізмів.

Аналіз мікрофлори ротової рідини в дітей з ГЛЛ у стадії ремісії показав зниження кількості аеробної мікрофлори, а саме представників роду стафілококів та стрептококів. Відсоткове співвідношення анаеробів до аеробів складало 3:1. Однак на фоні потужної поліохіміотерапії у цей період у всіх дітей даної групи висівали дріжджові гриби, часто реєструвалися анаеробно-аеробні грибкові асоціації мікроорганізмів (табл. 4.1). У всіх дітей з ГЛЛ у період ремісії спостерігалося зменшення, а у ряду хворих - повне зникнення нормальних симбіонтів - слинних стрептококів, лактобактерій та епідермальних стафілококів.

Найтяжчі порушення колонізаційної резистентності фіксувалися в групі дітей з ГЛЛ у період рецидиву. Мікрофлора ротової рідини дітей з рецидивом ГЛЛ зазнавала критичних змін з розвитком декомпенсованого дисбактеріозу, що, на нашу думку, може призвести до порушення функціонування ротової порожнини як органу. Той факт, що відразу після ремісії в період загострення після проведення хіміотерапії частота виявлення багатьох мікроорганізмів була більшою, ніж під час лікування, пояснюється наявністю саме у цей період ерозивно-виразкових уражень, які швидко піддавалися вторинному інфікуванню.

Особливо важливим є виявлення в дітей в усіх періодах ГЛЛ досить рідкісних мешканців порожнини рота: Candida guillimondii, наявність яких є патогномонічним при гемобластозах у дітей, зокрема при ГЛЛ.

Дослідження мікрофлори зубного нальоту в дітей з гострим лімфобластним лейкозом показало, що у мікробіоценозі даної групи осіб відбуваються досить значні зміни як у якісному, так і в кількісному відношенні.

Мікрофлора зубного нальоту з поверхні нижніх молярів також представлена грампозитивними та грамнегативними бактеріями (умовно-патогенна флора), грибами роду Candida та патогенною флорою.

При цьому видовий склад домінуючої флори біоценозу зубного нальоту зберігався в дітей у різні періоди основного захворювання. Однак відзначалось значне зростання представників стафіло-стрептококової флори в дітей у перший гострий період ГЛЛ. Так, Streptococcusmutans зустрічався у кількості 6,46 ± 0,33 lg КУО/ см², що практично в 2 рази більше, ніж у здорових дітей, а Staph. Аureus висівався у 1,85 разів частіше. У дітей групи гострого періоду ГЛЛ також спостерігалося зниження на 1,3 lg КУО/см² кількості лактобацил. У 63,8% дітей зустрічалися колонії грибів роду Candida з помірним зростанням (табл. 4.2).

Таблиця 4.2

Мікробіоценоз зубного нальоту з поверхні нижніх молярів

практично здорових дітей та дітей з ГЛЛ, lg КУО/мл (M±m)

Виділені мікроорганізми	Гострий період	Ремісія	Рецидив	Здорові діти
Lactobacillus spp.	1,92±0,10*	1,25±0,07*	0,92±0,05*	3,22±0,17
Proteus	1,22±0,07*	1,09±0,06*	1,42±0,08*	-
Str.viridans	4,72±0,24*	2,73±0,14*	4,97±0,25*	3,65±0,19
Str. mutans	6,46±0,33*	3,29±0,17*	6,85±0,35*	4,47±0,23
Str. haemolyticus	2,43±0,13*	1,65±0,09	2,66±0,14*	1,72±0,09
Candida albicans	4,96±0,25*	5,65±0,29*	6,82±0,35*	3,17±0,16
Candida guillimondii	4,75±0,09	4,62±0,09	4,97±0,10*	3,52±0,08
Staph. aureus	1,35±0,07	0,92±0,05	1,68±0,09	0,73±0,04
Escherichia coli	1,19±0,06*	0,75±0,04*	1,54±0,08*	-
Enterococus	1,53±0,08*	0,92±0,05*	1,78±0,09*	0,55±0,03
Stomatococcus spp.	3,22±0,17*	2,31±0,12*	3,46±0,18*	1,92±0,10
Porphyromonas gingivalis	5,46±0,28*	3,65±0,19*	6,73±0,34*	2,31±0,12
Veyllonelly	2,65±0,14*	2,21±0,12	3,09±0,16*	1,94±0,10

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно з групою здорових дітей (p<0,05).

Результати порівняння характеру біоценозу зубного нальоту в дітей у період рецидиву гострого лімфобластного лейкозу показують зменшення представників резидентної флори та значне збільшення як частоти реєстрації, так і кількості грибів роду Candida (6,82 ± 0,35 lg КУО/см² ), що, вірогідно, пов'язане з прийомом великої кількості хіміопрепаратів та антибактеріальних препаратів дітьми з онкозахворюванням.

Аналізуючи видовий склад грибів роду Candida, слід відзначити, що у 83% випадках виявлявся Candida albicans, у 35 % дітей - Candida tropicalis, достатньо часто виділявся Candida guillimondii, рідко висівались Candida krusei та Candida pseudotropicalis.

Досліджуючи групу дітей під час загострення гострого лімфобластного лейкозу спостерігали значні зміни мікрофлори зубного нальоту як у якісному, так і в кількісному відношенні. Виявлення представників патогенної кишкової мікрофлори у великій кількості у порожнині рота є ознакою розвитку патологічних процесів макроорганізму. Так, Enterococus висівався у 25 (71,4 %) дітей, а Escherichiacoli - у всіх дітей даної групи у середній кількості 1,54 ± 0,08 lg КУО/см² (табл. 4.2).

Мікрофлора зубного нальоту дітей під час рецидиву ГЛЛ зазнає критичних змін з розвитком декомпенсованого дисбактеріозу в результаті зниження загального та місцевого імунітету в цих дітей. У даної групи дітей спостерігається збільшення загальної кількості бактерій, кількості патогенних форм, стійкість до антибіотиків.

У таблиці 4.3 відображені цифрові значення мікробного пейзажу зубоясенного жолобка (ясенної рідини) в дітей у різні періоди гострого лімфобластного лейкозу. Спектр мікроорганізмів у ясенній рідині представлений 11 родами та одним сімейством ентеробактерій. У кількісному відношенні переважають анаероби. Кількість вейлонел, порфіромонад, стрептококів та дріжджоподібних грибів достовірно перевищувала в усіх обстежених групах дітей порівняно зі здоровими (р < 0,05). Кількість актиноміцетів склала 2,8 ± 0,14 lg КУО/мл у дітей у перший гострий період ГЛЛ, 2,7 ± 0,14 lg КУО/мл - в період ремісії ГЛЛ та 3,7 ± 0,19 lg КУО/мл - у період рецидиву. Число лактобацил та сапрофітних нейсерій достовірно знизилося вже в період ремісії (0,72 ± 0,04 та 2,9 ± 0,15 lg КУО/мл), а під час рецидиву досягло мінімальних значень (0,61 ± 0,31 та 2,5 ± 0,13 lg КУО/мл).

Таблиця 4.3

Мікробіоценоз зубоясенного жолобка (ясенної рідини) практично здорових дітей та дітей з ГЛЛ, lg КУО/мл (M±m)

Виділені мікроорганізми	Гострий період	Ремісія	Рецидив	Здорові діти
Lactobacillus spp.	2,1±0,11	0,72±0,04*	0,61±0,31*	2,4 ± 0,12
Neisseria spp.	3,5±0,18	2,9±0,15*	2,5±0,13*	3,7 ± 0,19
Streptococcus spp. + Streptococcus mutants	7,9±0,40*	5,3±0,27*	8,5±0,42*	4,2 ± 0,22
Prevotella intermedia	2,9±0,15*	2,4±0,12	3,9±0,20*	2,2 ± 0,12
Bacteroides forsythus	3,7±0,19*	3,0±0,15	4,2±0,21*	2,8 ± 0,15
Candida albicans	2,9±0,15*	3,7±0,19*	3,9±0,20*	2,2 ± 0,12
Actinobacillus actinomycetemcomitans	2,8±0,14*	2,7±0,14	3,7±0,19*	2,3 ± 0,13
Treponema denticola	-	-	1,9±0,10*	-
Enterobacteriaceae	1,8±0,09*	1,5±0,08*	2,7±0,14*	1,1 ± 0,06
Stomatococcus spp.	3,4±0,17	2,1±0,11*	1,9±0,10*	3,7 ± 0,19
Porphyromonas gingivalis	4,9±0,25*	4,7±0,24*	5,9±0,30*	2,3 ± 0,13
Veyllonelly	2,5±0,13*	2,3±0,12*	2,9±0,15*	1,9 ± 0,11

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно з групою здорових дітей (p<0,05).

Вивчення мікробіоценозу всіх досліджуваних груп дітей показало, що склад біотопу не змінюється в різні періоди основного захворювання. Однак, при порівнянні характеру мікробіоценозу ясенної рідини в дітей з ГЛЛ, вперше виявлена Treponema denticola у період рецидиву онкозахворювання. Цифрові значення Treponema denticola склали 1,9 ± 0,10 lg КУО/мл (табл. 4.3).

Результати порівняння характеру біоценозу зубоясенного жолобка в дітей у різні періоди гострого лімфобластного лейкозу показують зменшення представників резидентної флори та значне збільшення як частоти реєстрації, так і кількості грибів роду Candida. Мікроорганізми виділялися в асоціаціях від 3 до 8 (в середньому - 5,65 ± 0,31) родів.

Розмір зони просвітлення при експрес-діагностиці зразків дітей у період рецидиву ГЛЛ - 11,7 ± 0,59 мм, що відповідає дисбактеріозу III ступеня. У дітей з гострим лімфобластним лейкозом зміна мікробіоценозу порожнини рота супроводжується збільшенням у всіх вивчених біотопах частоти реєстрації штамів мікроорганізмів з ознаками патогенності в різні періоди онкозахворювання.

Рецидив гострого лімфобластного лейкозу призводить до зростання частоти реєстрацій у ротовій рідині, зубному нальоті та ясенній рідині грибів роду Candida. У ясенній рідині цієї групи дітей відзначене збільшення обсіменіння кислотопродукуючими мікроорганізмами при зниженні кількості вейлонел. Встановлений факт частішого виявлення та більшої кількості мікроорганізмів, що мають патогенний потенціал, поява нетипових для біотопів бактерій дозволяє думати про мікробіологічний дисбаланс та про наявність у порожнині рота хворих дітей депо умовно-патогенної мікрофлори, що сприяє активізації процесів демінералізації емалі, зростанню запальних уражень тканин пародонту та СОПР.

Структурний аналіз видових представників аеробної, анаеробної та грибкової флори в дітей з онкогематологічними захворюваннями показав, що під час лікування основного захворювання збільшується кількість та підвищується ступінь заселення умовно-патогенної та патогенної мікрофлори, яка викликає загострення основних стоматологічних захворювань та призводить до їх декомпенсованого перебігу в період рецидиву основного захворювання. Тому на підставі вищезазначених даних необхідно спрямувати профілактичні лікувальні заходи на корекцію мікрофлори ротової порожнини в цілому, а також звернути особливу увагу на своєчасне видалення зубного нальоту та особисту гігієну кожної дитини в різні періоди перебігу хвороби.

Таким чином, картина мікробіоценозу в порожнині рота в дітей з онкозахворюванням крові значно відрізняється від такої у здорових людей. Аналіз кількісного та якісного складу мікрофлори порожнини рота в дітей з ГЛЛ свідчить про її різноманітність. При цьому відзначалася перевага умовно-патогенних та патогенних мікроорганізмів, кількість яких достовірно перевищувала дані показники сапрофітної мікрофлори. Разом з тим, отримані цифрові дані мікробіологічних досліджень у дітей з ГЛЛ у період рецидиву свідчать про значний дисбіоз порожнини рота, який характеризується зниженням активності компенсаторних реакцій та відсутністю можливостей протистояти мікробній агресії у зв'язку із порушенням колонізаційної резистентності, що може відображатися на перебігу та лікуванні основних стоматологічних захворювань.



4.2 Особливості стану місцевого імунітету в порожнині рота в здорових дітей та дітей, що страждають на гострий лімфобластний лейкоз

Відомо, що у пацієнтів з лейкозом у результаті їхнього лікування цитостатичними препаратами розвиваються імунодефіцитні стани, зумовлені імунологічними порушеннями. Причому страждає не лише загальний, але й місцевий імунітет порожнини рота, що супроводжується виникненням інфекційних процесів у тканинах, що виконують бар'єрну функцію, до яких відноситься СОПР. Місцевий імунітет (колонізаційна резистентність) - це складний комплекс захисних механізмів різної природи, що сформувався в процесі еволюційного розвитку та забезпечує захист слизових тих органів, які безпосередньо сполучаються із зовнішнім середовищем. Його основна функція - збереження гомеостазу внутрішнього середовища макроорганізма, тобто він є першим бар'єром на шляху мікроорганізма та будь-якого антигену. З цієї точки зору місцевий імунітет - нерозривна частина загального імунітету, і у той же час він складає чітко окреслену та автономну у своїх функціях систему [250].

Для оцінки рівня стоматологічного здоров'я особливо актуальним є встановлення характеру локального імунологічного статусу. Виявлення кількісно-якісних критеріїв неспецифічних факторів захисту в порожнині рота визначає адаптивні процеси та є важливою умовою при проведенні лікувально-профілактичних заходів.

Пригнічення місцевого імунітету порожнини рота впливає як на виникнення уражень у твердих тканинах зубів, так і на виникнення запалення у тканинах парадонту та слизової оболонки порожнини рота. Ключову роль у системі антимікробного захисту ротової порожнини виконує фермент лізоцим, що руйнує бактерії та віруси. Тому, щоб оцінити рівень неспецифічного захисту в обстежених дітей, необхідно отримати уявлення про характер змін лізоциму в ротовій рідині залежно від періоду гострого лімфобластного лейкозу.

Крім того, дефензини, раніше відомі як лізосомальні катіонні протеїни, є найбільш еволюційно давніми пептидами, які беруть участь у неспецифічному захисті макроорганізму від інфекційних агентів. Встановлено, що антимікробні пептиди (АМП) активують внутрішньоклітинні механізми, призводять до загибелі клітин мікроорганізмів [251]. Крім антимікробної функції, АМП мають виражені імуномодулюючі властивості, а також можуть здійснювати хемотаксичний вплив на різні прозапальні клітини, індукувати апоптоз та здатність репарації тканин [252, 253]. АМП відіграють ключову роль в організації взаємозв'язку між неспецифічними механізмами захисту та адаптивною імунною системою організму[254].

У людини катіонні АМП представлені двома основними молекулярними сімействами, одне з яких організовано дефензинами [255].

Антимікробні пептиди ротової порожнини мають високу активність проти карієсогенних бактерій та пародонтопатогенних мікроорганізмів, і тим самим відіграють важливу роль у запобіганні виникненню карієсу зубів, захворювань тканин пародонту та СОПР [256]. У ротовій порожнині знаходяться АМП різних класів [252]. Дефензини мають виражену бактерицидну дію до основних бактеріальних інфекційних агентів, які колонізують слизову оболонку порожнини рота - Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis та Actinobacillus actinomycetemcomitans [257].

Провідним джерелом, що забезпечує достатню концентрацію б-дефензинів у ротовій рідині, є підщелепні слинні залози, які в основному беруть участь у продукції нестимульованої слини. Дефіцит HNP-1, HNP-2, HNP-3 дозволяє бактеріальним агентам колонізувати поверхню зубної емалі, створюючи мікробну бляшку та слизову оболонку порожнини рота, викликаючи запальні процеси в ній [258].

Тому нами було обране вивчення рівня лізоциму та концентрації б-дефензинів у ротовій рідині дітей з ГЛЛ у різні періоди захворювання.

Результати зазначених компонентів дослідження порожнини рота представлені у таблицях 4.4 - 4.5.

Дослідження факторів неспецифічної резистентності у порожнині рота показало низький вихідний рівень такого показника, як лізоцим, у ротовій рідині в дітей з гострим лімфобластним лейкозом, що, вочевидь, пояснюється порушенням системи антимікробного захисту. При цьому виражений низький рівень місцевого імунітету був встановлений у дітей у перший гострий період онкозахворювання та під час його рецидиву.

Таблиця 4.4

Показники рівня лізоциму в ротовій рідині практично здорових дітей та дітей з ГЛЛ, од/л (M±m)

Гострий період	Ремісія	Рецидив	Здорові діти
10,45±0,53*	13,53±0,75	9,08±0,46*	15,81±0,87

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно із групою здорових дітей (p<0,05).

Так, у групі практично здорових дітей рівень лізоциму склав 15,81 ± 0,87 од/л (табл. 4.4), що відповідає нормі. Однак, у дітей з гострим лімфобластним лейкозом рівень лізоциму в ротовій рідині достовірно знижений у групах дітей першого гострого періоду та рецидиву захворювання (p<0,05). Рівень показника, що вивчається, склав 10,45 ± 0,53 од/л у дітей у перший гострий період онкозахворювання крові та 9,08 ± 0,46 од/л - у період рецидиву ГЛЛ. У стадії ремісії захворювання показник місцевої неспецифічної резистентності покращується, однак не досягає норми.

Встановлення функціонального зв'язку лізоциму з системою імунітету та метаболічними процесами дозволяє обґрунтувати його роль у забезпеченні природної толерантності організму до генетично чужорідних агентів.

Аналіз цифрових даних другого показника неспецифічної резистентності порожнини рота - б-дефензинів (HNP) показав, що найвищими їх значення були в практично здорових дітей та в середньому склали 6,45 ± 0,033 мкг/мл (табл.4.5).

Таблиця 4.5

Показники концентрації б-дефензинів (HNP) ротової рідини практично здорових дітей та дітей з ГЛЛ, од/л (M±m)

Гострий період	Ремісія	Рецидив	Здорові діти
1,05±0,053*	1,22±0,061*	0,81±0,041*	6,45±0,033

Примітка: * - показник достовірності відмінностей порівняно з групою здорових дітей (p<0,05)

Однак у дітей з гострим лімфобластним лейкозом значення концентрації б-дефензинів достовірно знижувалися та складали 1,05 ± 0,053 мкг/мл у групі дітей першого гострого періоду ГЛЛ, 1,22 ± 0,061 мкг/мл - у період ремісії захворювання та 0,81 ± 0 ,041 мкг/мл у групі дітей під час рецидиву ГЛЛ (табл.4.5).

Отримані результати досліджень свідчать про понижену природну антимікробну систему захисту порожнини рота в усіх обстежених дітей з ГЛЛ. Разом з тим, найбільш виражене зниження неспецифічної резистентності у порожнині рота було встановлено в дітей під час рецидиву основного захворювання.

Таким чином, представлені дані аналізу складових факторів неспецифічної резистентності та місцевого імунітету в порожнині рота переконливо свідчать про те, що у обстежених дітей з онкозахворюванням крові, а саме, гострим лімфобластним лейкозом, знижений рівень лізоциму та концентрація б-дефензинів у ротовій рідині. У той же час, показники, що вивчалися, були найменшими в дітей у період рецидиву основного захворюваня та найбільшими в стадії ремісії гострого лімфобластного лейкозу. На нашу думку, це, можливо, зумовлене зниженням секреції ротової рідини та збільшенням її в'язкості та кількості мікрофлори в порожнині рота на фоні лікування хіміопрепаратами таких дітей. При цьому відбувається підвищене створення продуктів білкового метаболізму, розпаду зубного нальоту, бактерій ясенної борозни та епітелію ротової порожнини. Це, в свою чергу, призводить до зниження неспецифічної резистентності порожнини рота.

Таким чином, очевидно, що, якщо порушення імунологічної реактивності можуть являтися сприятливим фоном для розвитку лейкозу, то й сам лейкозний процес суттєво впливає на імунологічний статус таких пацієнтів. Аналізуючи зміни рівня неспецифічної резистентності порожнини рота в процесі розвитку патологій, необхідно пам'ятати про те, що дія продуктів запального вогнища різноманітна та залежить від великої кількості причин. Тому, не дивлячись на наявність зміщення цих показників у процесі запалення та деструкції, встановити жорстку закономірність цих змін складно. Крім того, постійно наявні переходи рівней та лізоциму, та б-дефензинів від зниження до підвищення, які важко порівняти з клінічною картиною.



РОЗДІЛ 5

КЛІНІКО - ЛАБОРАТОРНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА ТА ТКАНИН ПАРОДОНТУ У ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ЛІМФОБЛАСТНИМ ЛЕЙКОЗОМ

5.1 Клінічна оцінка ефективності розроблених методів лікування

Клінічна ефективність проведеного лікування запальних захворювань тканин пародонту та слизової оболонки порожнини рота оцінюється за зміною клінічних показників та індексів, що характеризують їхній стан. Прий-

нято вважати, що пародонтопротекторна ефективність лікувального комплексу може проявлятися завдяки протизапальній спрямованості дій препаратів як у комплексі, так і в окремо взятих його компонентах.

Проведені дослідження показали, що всі розроблені методи лікування мають виражену пародонтопротекторну та протизапальну дію на тканини пародонту та СОПР у дітей з генералізованим хронічним катаральним гінгівітом та виразково-кандидозним стоматитом, які протікають на фоні гострого лімфобластного лейкозу в різні періоди перебігу.

Про пародонтопротекторну ефективність застосовуваних методів лікування свідчать значення індексу кровоточивості. Так, вихідна величина показників цього індексу в обох досліджуваних групах до початку лікування була 2,56 ± 0,142 бал. - 2,59 ± 0,136 бал. у дітей з ГХКГ та стоматитом, які протікали на фоні ГЛЛ у першому гострому періоді та в періоді рецидиву (табл. 5.1).

Аналіз цифрових значень індексу кровоточивості в дітей основної групи, стоматологічні захворювання яких протікали в першому гострому періоді та в періоді рецидиву основного захворювання крові, після застосування розроблених ЛПЗ, що включали в себе використання кверцетинвмісного мукозального гелю, а також його комбінації з гелем, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів, суміші бісульфату алкалоїдів сангвінарина та хелеритрина з пробіотичним та протигрибковими препаратами, встановив достовірне зниження показника, що вивчається (табл. 5.1).

Таблиця 5.1

Динаміка змін показників запаленості ясен та СОПР у дітей з ГЛЛ

у перший гострий період та в період рецидиву, М ± m

Індекси	Групи дітей	до лікування	через 1 міс.	через 3 міс.	через 6 міс.	через 12 міс.
РМА, %	основна	40,55±2,03 p1>0,05	24,75±1,24 p<0,05 p1>0,05	21,02±1,06 p<0,05 p1<0,05	21,63±1,09 p<0,05 p1<0,05	23,71±1,19 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	39,61±2,01	28,33±1,37 p<0,05	30,74±1,49 p<0,05	33,22±1,67 p<0,05	36,57±1,75 p>0,05
Кровоточивість, бал.	основна	2,59±0,136 p1>0,05	1,36±0,072 p<0,05 p1<0,05	0,79±0,041 p<0,05 p1<0,05	0,61±0,032 p<0,05 p1<0,05	0,66±0,034 p1<0,05 p1<0,05
	порівняння	2,56±0,142	1,43±0,074 p<0,05	1,22±0,066 p<0,05	1,67±0,089 p<0,05	1,89±0,102 p<0,05

Примітки: р - показник достовірності відмінностей порівняно з вихідними даними; р₁ - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівняння.

Так, через місяць після проведеного лікування індекс кровоточивості дорівнював 1,36 ± 0,072 бал., а через 3 та 6 місяців його значення знижувалися та були максимально низькими - 0,79 ± 0,041 бал. та 0,61 ± 0,032 бал. відповідно. Наприкінці дослідження індекс кровоточивості відповідав 0,64 ± 0,034 бал., що в 4 рази менше порівняно з вихідними даними.

При цьому в групі порівняння, де діти використовували лізоцимвмісний ополіскувач, встановлено достовірне зниження цифрових даних показника, що вивчається, за весь період спостережень (р < 0, 05).

Аналізуючи дані в таблиці 5.1, нами було встановлено достовірне зниження як у основній групі, так і у групі порівняння дітей ще одного індексу, який характеризує ступінь запалення в тканинах пародонту та СОПР - РМА. При цьому через місяць досліджень показник РМА у дітей основної групи, в яких діагностували ГХКГ та стоматит у першому гострому періоді та у періоді рецидиву ГЛЛ, знизився більше, ніж на 38%, а максимально низькі його значення були встановлені через 3 місяці після початку лікувальних заходів, коли він був на 41,5% нижче вихідних даних на початку дослідження. Разом з тим, не дивлячись на подальше збільшення у процесі дослідження значень показника, що вивчається, індекс РМА і через півроку, і наприкінці спостереження був достовірно нижчий порівняно з первинними даними на початку лікування (р < 0,05).

Виражені позитивні результати лікування, на наш погляд, можна пояснити протизапальною дією мукозальних гелів, що застосовуються для лікування стоматологічних захворювань, з великою кількістю поліфенолів, флавонолів та антисептика, у складі якого містяться бісульфат алкалоїдів сангвінарина та хелеритрина, що мають антимікробну та бактерицидну дії.

Така ж тенденція зниження індексу РМА встановлена і у групі порівняння. Так, через місяць досліджень його значення було у 1,4 рази менше у порівнянні з вихідними даними, а потім, не дивлячись на збільшення, наприкінці дослідження РМА був на 8% нижче порівняно зі своїми вихідними значеннями.

Аналіз цифрових даних таблиці 5.2 показав, що місцеве застосування мукозального гелю, що містить велику кількість поліфенолів, флавонолів, антоцианів та катехінів у комбінації з пробіотичним препаратом, у дітей з генералізованим хронічним катаральним гінгівітом та виразковим стоматитом, які протікали на фоні ГЛЛ у період ремісії, знижує значення індексу кровоточивості в 2 рази через місяць досліджень в основній групі спостереження.

При цьому проведено комбіноване лікування в основній групі дітей, гостре захворювання крові яких було у періоді ремісії, максимально знижує показник, що вивчається, через 3 місяці - у 2,5 рази. Не дивлячись на незначне підвищення значень цього параметру через півроку, наприкінці дослідження індекс кровоточивості був достовірно нижчий за свої вихідні значення (р < 0,05).

У групі порівняння встановлена подібна тенденція зниження індексу кровоточивості. Так, після застосування лізоцимвмісного ополіскувача, наприкінці спостереження значення індексу, що вивчається, змінилися від 1,81 ± 0,093 балів до 0,95 ± 0,049 балів, що складає різницю майже у 2 рази.

Разом з тим, у дітей з ГХКГ та кандидозним стоматитом, що протікали у періоді ремісії основного захворювання крові, місцеве застосування мукозального геля та пробіотика на фоні використання лізоцимвмісного ополіскувача, достовірно знижувало показники індексу РМА як у основній групі, так і у групі порівняння (р < 0,05). При цьому достовірне зниження індексу РМА у основних групах було встановлене за весь період спостережень (табл. 5.2).

Так, в основній групі за рік спостережень показник РМА знизився на 42,8%. Причому такий результат встановлений при лікуванні шляхом застосування мукозального гелю та пробіотичного препарату. Така ж тенденція встановлена й у групі порівняння протягом усього періоду спостережень (р < 0,05).

Цифрові дані, отримані при вивченні пародонтопротекторної ефективності після проведеного лікування в дітей зі стоматитом та ГХКГ, які протікали в першому гострому періоді або в періоді рецидиву основного захворювання крові, наприкінці лікування дорівнювали 25,5%, а у періоді ремісії - 42,6%. У групі порівняння пародонтопротекторна ефективність була більше 20%. Отже, можливо зробити висновок про достатньо високу пародонтопротекторну ефективність усіх розроблених методів лікування, які застосовувалися в дітей з ГХКГ та стоматитом на фоні гострого лімфобластного лейкозу в різні періоди його розвитку.

Таблиця 5.2

Динаміка змін показників запалення ясен та СОПР

у дітей з ГЛЛ у період ремісії, М ± m

Індекси	Групи дітей	до лікування	через 1 міс.	через 3 міс.	через 6 міс.	через 12 міс.
РМА, %	основна	38,42±1,93 p1>0,05	22,71±1,14 p<0,05 p1>0,05	19,45±0,98 p<0,05 p1<0,05	20,53±1,03 p<0,05 p1<0,05	21,97±1,11 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	38,02±1,91	24,15±1,21 p<0,05	24,71±1,24 p<0,05	25,37±1,27 p<0,05	26,89±1,35 p<0,05
Кровоточивість, бал.	основна	1,83±0,096 p1>0,05	0,91±0,049 p<0,05 p1<0,05	0,74±0,039 p<0,05 p1<0,05	0,76±0,039 p<0,05 p1<0,05	0,78±0,041 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	1,81±0,093	0,98±0,052 p<0,05	0,85±0,045 p<0,05	0,89±0,046 p<0,05	0,95±0,049 p<0,05

Примітки: р - показник достовірності відмінностей порівняно з вихідними даними; р₁ - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівняння.

Отримані та проаналізовані дані дослідження дають право на думку, що застосування розроблених методів лікування дозволяє досягти зниження не лише індексів кровоточивості та РМА, але й зменшити набряклість, гіперемію, тобто ознаки запалення в тканинах пародонту та СОПР у дітей у всіх групах спостереження, основне захворювання яких знаходилося у різних періодах від первинного гострого до ремісії та рецидиву.

Таким чином, отримані результати зниження цифрових значень індексів кровоточивості та РМА у дітей з ГХКГ та стоматитом, які протікали в різні періоди розвитку ГЛЛ, свідчили про достатньо високий протизапальний ефект розроблених способів лікування. При цьому слід відзначити, що лікування запальних захворювань тканин пародонту та слизової оболонки у порожнині рота напряму залежить від періоду перебігу основного захворювання. Тому при лікуванні дітей зі стоматологічною патологією в періоді ремісії ГЛЛ достатньо місцевого застосування мукозального геля та пробіотика. Однак у дітей, стоматологічні захворювання яких протікали у першому гострому або в періоді рецидиву ГЛЛ, необхідно використовувати кверцетинвмісний мукозальний гель та гель з поліфенолами лише у комбінації з пробіотичним та протигрибковим препаратами. Причому протизапальний ефект, отриманий після лікування дітей, що спостерігаються, напряму залежить від обраного способу лікування.

Ефективність застосування розроблених лікувально - профілактичних комплексів продемонстровано на клінічних прикладах 1( рис. 5.1., 5.2.) та 2( рис. 5.3., 5.4.).



ПРИКЛАД 1

Рис. 5.1 Пацієнт А., 14 років. Звернувся зі скаргами на наявність болючих елементів висипання на язиці,неможливість приймання їжі

Об'єктивно: на спинці, боковій поверхні та кінчику язика спостерігаються афти круглої форми, розміром 0,5 та 1 см, які мають яскраво гіперемований ободок та виступають над поверхнею слизової оболонки язика. Афти з'явилися після проведеного курсу хіміотерапії ГЛЛ.

Діагноз: ХРАС на тлі ГЛЛ у першому гострому періоді.

Рис. 5.2 Пацієнт А., 14 років, після проведеного курсу лікування розробленим ЛПК

ПРИКЛАД 2

Рис. 5.3 Пацієнт К.,17 років. Звернувся зі скаргами на свербіж, печіння та болючисть в порожнини рота, неможливість приймання їжі

Об'єктивно: слизова оболонка щік, язика, піднебіння гіперемована, вкрита білуватим нальотом, після зняття якого утворюється болюча, яскраво червона поверхня, яка кровить. Нальот з'явився після проведеного курсу хіміотерапії ГЛЛ ( рецидив основного захворювання).

Діагноз: Кандидозний стоматит на тлі ГЛЛ у періоді рецидиву.

Рис. 5.4 Пацієнт К.,17 років, після проведеного курсу лікування розробленим ЛПК

5.2 Динаміка індексної оцінки стану гігієни порожнини рота під дією розроблених лікувально-профілактичних комплексів

Гігієнічний стан порожнини рота є одним з найважливіших факторів та пусковим механізмом для розвитку запальних захворювань як у тканинах пародонту, так і в слизовій оболонці. Особливо актуально це для дитячого віку. Відомо, що систематичне застосування гігієнічних засобів у дітей із запальними захворюваннями СОПР та хронічними стоматитами забезпечує певний профілактичний ефект. Однак, рекомендації для таких дітей зазвичай зводяться до використання різних лікувально-профілактичних паст. При цьому не завжди враховується вплив на стан СОПР загального соматичного захворювання. Такий підхід не може гарантувати виражений позитивний результат - досягнення адекватного гігієнічного стану органів порожнини рота та усунення ознак запалення у СОПР та тканинах пародонту, особливо в дітей, які мають в анамнезі різні стадії гострого лімфобластного лейкозу. Тому вимога до гігієни порожнини рота в цих дітей в аспекті не лише лікування, але й профілактики повинні ґрунтуватись на нових підходах до бачення даної проблеми, тобто з урахуванням не лише віку дитини, але й схильності до утворення в нього зубного нальоту.

Розроблені методи лікування спрямовані на корекцію гігієнічного стану порожнини рота в дітей усіх вікових груп. Індексна оцінка гігієнічного стану порожнини рота у дітей з генералізованим хронічним катаральним гінгівітом та виразково-некротичним стоматитом, що страждають на ГЛЛ та знаходяться на різній стадії його розвитку, після застосування розроблених методів лікування представлена в таблицях 5.3 - 5.4.

Аналіз цифрових даних, наведених у цих таблицях, дає право стверджувати, що застосування в комплексі лізоцимвмісного ополіскувача з мукозальними гелями, що містять поліфеноли, флавоноли, антоціани, кахетіни та мають очищувальні та протизапальні властивості, достовірно знижували показники індексу Silness-Loe у всіх дітей як у першому гострому періоді та періоді рецидиву основного захворювання, так і в періоді ремісії за весь час спостережень (р < 0,05). При цьому подібні зміни встановлені й у дітей груп порівняння.

Однак найбільш суттєві зміни цифрових значень індексу Silness-Loe встановлені у дітей, які мали в порожнині рота виразкові стоматити та генералізовану форму запалення тканин пародонту в гострому періоді та періоді рецидиву основного захворювання. Так, в основній групі дітей та групі порівняння в першому гострому періоді, показник індексу, що вивчається, до початку проведення лікувальних заходів складав від 2,32 ± 0,12 балів до 2,35 ± 0,12 балів. Однак вже через місяць після початку лікування цифрові значення індексу Silness-Loe достовірно знизилися до 1,19 ± 0,061 балів у основній групі та до 1,35 ± 0,068 балів у групі порівняння. При цьому через 6 місяців було встановлено незначне збільшення значень даного гігієнічного індексу в дітей обох досліджуваних груп до 1,33 ± 0,067 балів - в основній та до 1,63 ± 0,082 балів - у групі порівняння, але при цьому вони залишалися достовірно нижчими порівняно з вихідними даними на початку лікування (табл. 5.3).

Така ж тенденція достовірних змін показників індексу, що вивчається, була встановлена й через рік (р < 0,05). При цьому навіть у дітей у групі порівняння зміни показників індексу Silness-Loe в бік зменшення були достовірні (р < 0,05) порівняно з вихідними даними, що пов'язано, вірогідно, з використанням зубного гігієнічного еліксиру .

Зміни індексу OHI-S у цих же дітей за час спостережень як в основній групі, так і в групі порівняння показали позитивну динаміку.

Так, цифрові значення індексу OHI-S достовірно змінилися (р < 0,05) в обох досліджуваних групах по відношенню до вихідних даних на початку лікування вже через місяць спостережень (від 2,21±0,11 балів до 1,13±0,057 балів у основній групі та від 2,19±0,11балів до 1,29±0,065 балів у групі порівняння). При цьому, звертає на себе увагу той факт, що зміни показників даного індексу не залежали від методу лікування (табл. 5.3).

Таблиця 5.3

Динаміка зміни показників стану гігієни порожнини рота

в дітей з ГЛЛ у перший гострий період і в період рецидиву, М ± m

Індекси	Групи дітей	до лікування	через 1 міс.	через 3 міс.	через 6 міс.	через 12 міс.
OHI-S, бал.	основна	2,21±0,11 p1>0,05	1,13±0,057 p<0,05 p1>0,05	1,19±0,061 p<0,05 p1<0,05	1,27±0,064 p<0,05 p1<0,05	1,35±0,068 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	2,19±0,11	1,29±0,065 p<0,05	1,45±0,073 p<0,05	1,58±0,079 p<0,05	1,69±0,085 p<0,05
Silness-Loe, бал.	основна	2,35±0,12 p1>0,05	1,19±0,061 p<0,05 p1>0,05	1,24±0,062 p<0,05 p1<0,05	1,33±0,067 p<0,05 p1<0,05	1,41±0,071 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	2,32±0,12	1,35±0,068 p<0,05	1,51±0,076 p<0,05	1,63±0,082 p<0,05	1,75±0,088 p<0,05

Примітки: р - показник достовірності відмінностей порівняно з вихідними даними; р₁ - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівняння.

Аналізуючи дані таблиці 5.4 слід відзначити, що цифрові значення індексів гігієни в дітей з ГЛЛ, у яких запальні захворювання СОПР протікали в період ремісії, на початку дослідження складали - OHI-S у групі порівняння 1,61±0,08 балів, а у основній групі - 1,65±0,09 балів, Silness-Loe - 1,77±0,09 бала та 1,78±0,09 балів відповідно. Після проведення професійної гігієни та аплікацій мукозального гелю в основній групі значення гігієнічного індексу OHI-S знизилося через 3 місяці спостережень на 37,6%. Звертає на себе увагу той факт, що в дітей групи порівняння цей показник також знизився - на 26,7%. Через рік у кінці спостереження цифрові значення показника, що вивчається, в основній групі незначно збільшувалися, але залишалися достовірно нижчими за вихідні дані та дані групи порівняння (p < 0,05), в якій значення індексу склало 1,15±0,058 бала (табл. 5.4).

Подібна динаміка змін була встановлена при аналізі цифрових значень другого гігієнічного індексу Silness-Loe. Так, після проведених лікувально-профілактичних заходів, що включали в себе аплікації мукозального гелю та прийом пробіотичного препарату, значення індексу, що вивчається, достовірно знизилися вже через місяць (p < 0,05), а потім несуттєво підвищилися, але в кінці досліджень залишалися достовірно низькими порівняно як з вихідними даними, так і з групою порівняння. При цьому в групі порівняння була встановлена подібна динаміка зміни індексу гігієни, що вивчається (табл. 5.4).

Таким чином, проведені дослідження показали, що розроблені ЛПЗ сприяють значному покращенню гігієнічного стану порожнини рота в дітей з ГЛЛ у різній стадії розвитку основного захворювання. Встановлені суттєві відмінності показників гігієнічних індексів між групами спостереження свідчать про достатньо високий лікувальний ефект застосування аплікацій мукозальних гелів, протизапальних та протимікробних ополіскувачів та вітаміновмісних пробіотичних препаратів після проведення професійної гігієни у даного контингенту дітей ( клінічні приклади 3( рис. 5.5., 5.6.) та 4( рис. 5.7., 5.8.)).



Таблиця 5.4

Динаміка змін показників стану гігієни порожнини рота в дітей з ГЛЛ у період ремісії, М ± m

Індекси	Групи дітей	до лікування	через 1 міс.	через 3 міс.	через 6 міс.	через 12 міс.
OHI-S, бал.	основна	1,65±0,09 p1>0,05	0,98±0,051 p<0,05 p1>0,05	1,03±0,052 p<0,05 p1>0,05	1,09±0,055 p<0,05 p1<0,05	1,15±0,058 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	1,61±0,08	1,05±0,053 p<0,05	1,18±0,059 p<0,05	1,26±0,063 p<0,05	1,38±0,069 p<0,05
Silness-Loe, бал.	основна	1,78±0,09 p1>0,05	1,04±0,052 p<0,05 p1>0,05	1,11±0,056 p<0,05 p1>0,05	1,17±0,059 p<0,05 p1<0,05	1,26±0,063 p<0,05 p1<0,05
	порівняння	1,77±0,09	1,18±0,059 p<0,05	1,33±0,067 p<0,05	1,45±0,073 p<0,05	1,59±0,081 p<0,05

Примітки: р - показник достовірності відмінностей порівняно з вихідними даними; р₁ - показник достовірності відмінностей порівняно з групою порівняння.



ПРИКЛАД 3

Рис. 5.5 Пацієнтка Н., 15 років. Звернулася зі скаргами на розростання ясен, свербіж, кровоточивість та болісність під час приймання їжі

Об'єктивно: на вестибулярній поверхні фронтальної ділянки нижньої щелепи визначається гіперемія та набряк ясен, болісність при пальпації, кровоточивість. Ясеневі сосочки збільшені в розмірі в межах більше 2/3 висоти коронки зубів, зубоепітеліальне з'єднання не порушено. Гіперплазія ясен з'явилася після проведеного курсу хіміотерапії ГЛЛ.

Діагноз: Хронічний гіпертрофічний гінгівіт ( гранулююча форма) на тлі ГЛЛ у першому гострому періоді.

Рис. 5.6 Пацієнтка Н., 15 років, після проведеного курсу лікування розробленим ЛПК

ПРИКЛАД 4

Рис. 5.7. Пацієнт Д., 8 років. Звернувся зі скаргами на наявність болючих елементів висипання на язиці,неможливість приймання їжі, підвищення температури тіла до 37,5⁰ С

Об'єктивно: на гіперемованій слизовій оболонці боковий поверхонь та кінчику язика спостерігаються згруповані пухирці, розміром 1-3мм, заповнені серозним вмістом. Пухирці з'явилися день тому. Дитина знаходиться на етапі протирецидивного лікування ГЛЛ.

Діагноз: Гострий герпетичний стоматит на тлі ГЛЛ у періоді ремісії.



Рис. 5.8. Пацієнт Д., 8 років, після проведеного курсу лікування розробленим ЛПК

5.3 Динаміка біохімічних показників ротової рідини під впливом розроблених методів лікування

5.3.1 Динаміка маркера запалення в ротовій рідині

У ротовій рідині обстежених дітей із запаленням ясен та виразково-кандидозним ураженням СОПР нами було встановлено інтенсифікацію ПОЛ, яку реєстрували за підвищеними цифровими даними рівня малонового діальдегіду - основного маркера запалення. Цей показник на початку лікування був збільшеним у дітей з ГЛЛ в першому гострому періоді та в періоді рецидиву в 2,6 рази та в 2,8 рази в обох досліджуваних групах (табл. 1, додаток). Характер змін вмісту МДА у ротовій рідині в усіх дітей був однаковим.

Так, в основній групі через місяць після проведеного лікування, шляхом застосування двох видів аплікацій з мукозальними гелями, що містять кверцетин та поліфеноли, антисептика з четвертинними бензофенантридіновими алкалоїдами сангвінарину та хелеритрину в поєднанні з пробіотичними та протигрибковими препаратами, рівень МДА знижувався в 2 рази, а практично до вихідних значень у здорових дітей - у 2,3 рази він знижувався вже через 3 місяці спост...