Механічна ДМ вивчається протягом 10 років. [164, 165, 269] Досі немає чіткого алгоритму її визначення і чітких рекомендацій виявлення даної патології в рутинній клінічній практиці.[165, 166] Немає чіткого визначення терміна ДМ. ДМ явище, при якому підвищується тимчасова різниця, або електрична або механічна активація в шлуночках. Показник ДМ - діапазон ширини комплексу QRS на ЕКГ, як різниця в часі пікової деформації укорочення кривих. В основному електрична і механічна ДМ збігаються, відмінністю є відсутність подовження комплексу QRS при механічній ДМ. Поширені причини виникнення ДМ - стимуляція правого шлуночка (ПШ) і блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ). Зменшення ДМ корелює з поліпшенням клінічного перебігу ХСН.[171, 173]

У виникненні ДМ лежать певні патофізіологічні механізми.Скорочення в серцевому м'язі викликано збільшенням в міоцитах концентрації внутрішньо - клітинного Ca2 + . Поширення потенціалу дії по всій поверхні сарколеми і по всій поперечної системі Т-трубочок відкриває потенціал залежні L-типу Са2 + каналів, викликаючи синхронізований приплив Са2 + на міоцити. Са2 + струм ініціює вивільнення Ca2+ зі з'єднувального регіону саркоплазматичного ретикулуму. Концентрації внутрішньоклітинного Ca2+ швидко збільшуються в спокійному стані до 10 раз. У подальшому Са2 + дифундує до скорочувальних білків, де він зв'язується з тропоніном C. Ці механізми лежать в основі порушення скоротливості при декомпенсації у хворих з ХСН ішемічного походження. [259, 269] При начвності ЦД 2-го типу, гіперглікімія змінює потенціал дії, а саме чутливість скорочувальних кардіоміоцитів до Са2+ [259]. Подовжується тривалість потенціалу дії та уповільнюється згасання проходження Са2+ . Такі зміни спостерігаються на початкових етапах,коли відсутні прояви діастолічної та систолічної шлуночкової дисфункції. [168]Дана гіпотеза доведена у ряді досліджень, де утрабекулах щурів при ЦД пригнічувалась скорочувальна функція в порівнянні зі трабекулами щурів без ЦД. [168] Подовження тривалості потенціалу дії є компенсаторним механізмом збереження Са2+ каналів, проте, це призводить до несприятливого результату. У дослідженні за використанням велоергометрії було показано, що регулювання К+каналів[259, 266]індукує підвищення Са2+, активація кальциневрину, призводить до виникнення інтерстиціального фіброзу та скорочувальної дисфункція шлуночків.Зниження регуляції Kv4.2 (альфа-субодиниця підродини закритого K+ канала), лежить в основі зниження K+ струму в діабетичних серцях. Механізм Kv4.2залишається до кінця невивченим, до якого можуть залучатися інактивація піруватдегідрогенази (PDH) і активація активатора проліферації пероксисом рецептора-а. В міокарді за наявності ЦД, PDH пригнічується кіназою-4 (PDK4), відбувається інгібування PDH за допомогою 3-бромопірувата, що зменшує електричну активність К+ в нормальних кардіоміоцитах. І навпаки, зниження активності К+ в постміокардіальному ремоделюванні серця відновлюється через 4-5 годин при застосуванні діхлорацетату або пірувату.

Уповільнений розпад активності Са2+ при перехідних процесах в діабетичних кардіоміоцитів теоретично пояснюється зниженням рівня Са2+ виведенню з цитоплазми або спорідністю буферів в цитоплазмі тропоніна С та Са2+[159, 259, 231]. Дослідження з використанням моделі ЦД на тваринах послідовно показали зниження рівня білка саркоплазматичного ретикулуму Са2+ АТФ ази 2aльфа (SERCA2a) [259]. Виявлено неферментативне глікозилювання SERCA2a (тобто формування передових кінцевих продуктів гліколізу на SERCA). в моделі ЦД, що потенційно ставить під загрозу насосну активність SERCA2a. Ці результати показують, що негативна регуляція з SERCA2a полягає в основі механізмів уповільненої реакції в Са2+ каналів. Механізм, за допомогою яких при ЦДзменшується експресія SERCA2a не відомий, хоча участь нуклеарного O-GlcNA було запропоновано виходячи з результататів експериментів з використанням аденовірус-опосередкованого надлишку експресіії O-GlcNAc-трансферази і O-GlcNAcase [259].Зміни активності Са 2+ та чутливість скорочувальних білків на тлі ЦД є дискусійними. Немає чіткого пояснення суперечливих результатів.

Збільшений обмін АТФ дає недостатнє вилучення отриманої енергії з субстратів в міокарді. Зниження ефективності синтезу АТФ впливає на компенсаторні клітинні функції, включаючи скорочення та релаксацію. При ЦД знижується ефективність виробництва енергії шляхом збільшення жирних кислот і поглинання пригнічення окислення глюкози [95]. Засвоєння глюкози порушується завдяки зниженню регуляції експресії GLUT4/GLUT1і транслокації в GLUT4 у відповідь на інсулін. Порушенням фосфорилювання тирозину рецепторів інсуліну та субстратів інсулінових рецепторів змінюється активація сигнального PI3K-Akt.[93, 95] Мітохондріальна дисфункція, відіграє опосередковану роль у зниженнї ефективності виробництва енергії в міокарді [93, 94]. Виробництво цитотоксичних активних форм кисню є доповненням мітохондрій на різних етапах діабетичного міокарда.

Збільшення окислення жирних кислот, що має більш високий потяг кисню порівняно з глюкозою та підвищення активності різних білків в мітохондріях, лежать в основі додаткової продукції цитотоксичних активних форм кисню, що безпосередньо можуть активувати специфічні білки і в подальшому знижувати ефективність виробництва АТФ в мітохондріях [92]. Є дані про те, що втрата нормальної поперечної структури канальців є ключовою особливістю у хворих з проявами ХСН на тлі ЦД [93, 94, 95].Розглянутий механізм порушення збудження та проведення імпульсу в міокарді, один із механізмів порушення насосної функції серця, що потребує подальших досліджень у цій сфері.

Скорочення в нормальному ЛШ географічно скоординовані так, що волокна вкорочення в шарах м'язової стінки діють синхронно, починаючи з однією величиною охоплюючи всю камеру. Це досягається за рахунок провідної системи Пуркіньє, волокна якої швидко забезпечують збудження ендокарда до міокарда. Нормальне скорочення порушується в результаті патологічних процесів в провідній системі серця. Скорочення лівого шлуночка стає неефективним, оскільки одна сторона переходить всередину, раніше іншої, відбувається перерозтягнення стінок. Частина об'єму крові залишається в камері, в результаті чого розвивається падіння загальної систолічної продуктивності [ 92].

У нормально-функціонуючому міокарді, вплив ДМ незначний. Проте наявності ДМ відіграє роль у розвитку ХСН. Проведені дослідження показали ефективність кардіоресинхронізуючої терапії (СРТ). Первинною метою якою, є використання штучної електричної стимуляції та зміни шлуночкової функції [89].

Послідовність нормальної активації порушується, тому що ЛШ більше не активується через лівий пучок гілки і волокна Пуркіньє. Замість цього, електрична активація поширюється від ПШ через перетинки в бік ЛШ. Початок активації через передачу імпульсу від міоцита до міоциту відбувається повільніше, ніж через систему Пуркіньє, стінка лівого шлуночка, будучи місцем найбільш віддаленим від правого шлуночка, активується пізніше. Результати ряду досліджень, [89, 179]з використанням методів ЕКГ показали, що активація серця при наявності БЛНПГ являє собою певну схему збудження та провідності. Деполяризація ЛШ починається від перегородки в круговому і поздовжньому напрямку. Істотне посилення відбувається за допомогою передньої хвилі, що проходить через вершини до бічної стінки ЛШ (U структура активації). U тип кривої провідності накладається на послідовність активації ЛШ за трансмуральної функціональної лінії блоку, розташованої між перетинкою ЛШ і бічною стінкою з подовженням часу активації. Транссептальне повільне проведення при БЛНПГ [175] відбувається за рахунок вертикальної орієнтації ламінарних листів міоцитів у перетенці.

Кожен потенціал дії ініціює процес скорочення в міоцитах.[269]Вимірювання електричної активації та пікове скорочення мають тісний взаємозв'язок, особливо у кандидатів на СРТ. ДМ електричної активації ЛШ причина ранньої активації перегородки, узгоджена з перешкодою зменшення навантаження, що призводить до розтягування стінок ЛШ. [97,98] Перерозтягування збільшує скоротливу силу стінок ЛШ та розтягує перегородки в систолу. Обидва види систолічного розтягування витрачають час на здійснену роботу [99]. Це призводить до погіршення координації скорочення, що призводить до погіршення насосної функції серця. Атиповий імпульс провідності ДМ у шлуночків призводить до патологічної серцевої механіки, а також молекулярних і клітинних пошкоджень. Корекція диссинхронії - активація сигнальних шляхів, відкриває нові можливості в лікуванні ХСН. Погіршення насосної функції з наявністю постійної БЛНПГ є наслідком різних процесів ремоделювання в міокарді. Ці процеси можна віднести до нейрогормональної активації, викликані поганою насосною функцією. В наслідок проведених досліджень стало відомим, щобарорефлекс змінює активність протягом п'яти секунд після зміни послідовності активації [156].Підвищена симпатична активація продемонстрована у собак при хронічній шлуночковій стимуляції і підвищення системного судинного опору у хворих під час шлуночкової стимуляції [157, 158]. СРТ у респондерів створює рівномірну симпатичну стимуляцію [160, 164].На відміну від тих, хто не відповідає на СРТ, у них може не бути структурних змін, але відзначається функціональна неповноцінність нейровегетативной системи.Інша частина процесу ремоделювання викликана регіональною відмінністю механічних навантажень. Спочатку спостерігається низьке механічне навантаження в області ранньої активації і найвища в області пізньої активації[164, 165]. Зміни рефлекторно відображаються на регіональному кровотоку та споживанні кисню[164, 165]. Знижується ударний об'єм. Об'ємні зрушення відбуваються, коли збільшується різниця активації ранньої і пізньої зон скорочення. Тому швидкість збільшення тиску і пізнього систолічного скорочення, є чутливими показниками ДМ. При тривалому перерозподілі механічного навантаження в стінці шлуночка розвивається асиметрична гіпертрофія[164, 165, 166, 255].

Інші фактори, які сприяють ремоделюванню, порушують насосну функцію серця, що призводить до шлуночкової дилатації, і збільшення напруги стінок. Нескординоване та диссинхронне скорочення збільшує потребу кисню в міокарді, при одночасному зменшенні часу діастолічної перфузії. Таке поєднання може призвести до зниження коронарного перфузійного резерву підвищивши чутливість до ішемії та гібернації міокарда.

З ряду досліджень, проведених на собаках з БЛНПГ і без неї зі штучно -індукованою СН, а також в серці щура після хронічної стимуляції ПШ, де імітували асиметрію макроскопічної гіпертрофії ДМ, спостерігалось, як збільшення експресії окремих генів і білків або рівномірної депресії, так і регіональні відмінності в експресії. Відзначалась приблизно рівномірна депресія генів і білків практично у всіх калієвих каналів, кілька кальцієвих каналів і в-адренергічних рецепторах [74, 255, 259, 257, 261].Відбувається одночасна активація внутрішньоутробно - генної програми та апоптоз-пов'язаних генів у піддослідних з наявністю ДМ зХСН ішемічного походження. На відміну від L-типу кальцієвих каналів, перехід здійснюється назовні калієвого струму, що проявляється більш вираженим пригніченням, пізніше - активуються віддалені регіони [71, 73, 75, 77].При пізній-активації бічної стінки ЛШ активуються кінази, ФНП-альфа.[79, 86,91] і дефіцит сполуки білка коннексина 43. Коннексин 43 пов'язаний з уповільненням швидкості проведення імпульсів [261].Глобальні і регіональні зміни призводять до складних молекулярних наслідків ДМ і ремоделюванню серця.

Досягнення зворотного ремоделювання серця і нормалізації функцій міокарда базується на нормалізації скорочення. Існують відомості, що властивості міокарда кориговані СРТ з попередніми явищами ДМ краще, ніж в міокарді без попередньої ДМ [89].За даними багато центрового дослідження MADIT-CRT, у пацієнтів з I-II ФК СН за NYHA, фракцією викиду ? 30% з БЛНПГ відзначався позитивний клінічний ефект на СРТ із застосуванням дифибрилятора, де знижувалося прогресування СН і знижувався ризик шлуночкових тахіаритмій. У пацієнтів без БЛНПГ, але з наявністю БПНПГ або порушеннями внутрішньошлуночкової провідності даної видимої позитивної відповіді не відзначалося. [89, 175, 179] У хворих зі стенозом аортального клапана при проведення транс-катетерної імплантації індукується минуща БЛНПГ. Тимчасово активована персистуюча БЛНПГ, стійко збільшує ризик смерті порівняно з пацієнтами без БЛНПГ. Але у пацієнтів з розвиненої швидко-минущої БЛНПГ (БЛНПГ зникала протягом року), відсоток виживання більший, ніж у пацієнтів, у яких не розвивається БЛНПГ під час транс-катетерної імплантації. [175, 176, 179, 225]

Створена періодична або тимчасова ДМ може бути кардіопротекторною. [232].Кардіопротекторні властивість продемонстровано на серцях кроля та свині, використовуючи короткі періоди шлуночкової електрокардіостимуляції перед (прекондиціювання) і після (посткондиціювання) періоду ішемії.[232] Підвищене механічне навантаження викликає прекондиціювання, ДМ підвищує синхронність навантаження в пізньо-активованих регіонах міокарда, що призводить до кардіопротекції. Переривчаста ДМ, індукована шлуночковою стимуляцією, на початку реперфузії зменшує розмір інфаркту у доклінічних дослідженнях. Посткондиційована стимуляція застосовувалася в дослідженні у пацієнтів з першим інфарктом міокарда, відразу ж після черезшкірного коронарного втручання, з допомогою МРТ було виявлено зменшення розміру ушкодження міокарда у 25 % [232]. Захисний ефект стимуляції посткондиціюування не опосередковано стимулює ділянку ішемії. Експерементально показано, що руйнування мікротрубочок з колхіцином і блокування стретч активованих каналів з гадолінієм блокує захисний ефект стимуляції пост кондиціювання [232]. Після періоду тимчасової диссинхронізації, відновлення з допомогою ресинхронізації не призводить до повернення базових функціональнихх особливостей міокарда. Надаючи вплив засобів симпатичної стимуляції в ділянці пошкодження міокарда, змінює функціональні особливості серцевого м'яза. Розуміння молекулярних механізмів ДМ може привести до відкриття нових терапевтичних завдань у вирішенні питання прогресування ХСН.

Отже, ДМ призводить до ремоделирования серця. Ремоделювання може бути пов'язано не тільки з порушенням гемодинаміки, але і з патологічним скороченням. Наслідки таких змін залишаються до кінця не вивченими та подальшого розгляду [240, 241, 257].

Виявлено, що захворюваність і смертність вища у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ і пролонгованим комплексом QRS на ЕКГ, ніж у пацієнтів з нормальною тривалістю QRS. Вважається, що тривалість комплексу QRS відображає наявність шлуночкової ДМ Проте, 30-40% пацієнтів, відібраних на основі тривалого QRS не відповідають на СРТ, так як вони не показують будь-яких значних оборотних змін ремоделювання ЛШ.[260] Умови, що знижують відповідь на СРТ - рубці, відсутність ДМ ЛШ, неоптимальна позиція шлуночкових електродів, а також неадекватні підібрані параметри діагностики. Отже, виявлення механічної ДМ, особливо всередині шлуночкової диссинхронізації, набагато якісніше електричної ДМ. Однак не існує єдиної думки про кращі підходи і кращі параметри ультразвуку для відбору кандидатів на СРТ.[89, 175, 179] Механічна ДМ може оцінюватися з допомогою різних методів візуалізації: звичайний М-режим, доплер-ЕхоКГ, тканинної доплерографії (TDI) і нових методів, таких як швидкість деформації зображень і 3D- STE [215]. ЕхоКГ оцінка механічної ДМ актуальна для виявлення потенційних відповідачів на СРТ. Незважаючи на великий обсяг досліджень по виявленню диссинхронії ЛШ і СРТ, метод ЕхоКГ потребує подальшого розглядання та виявлення нових методик діагностики, як передбачення позитивного результату на СРТ, використовують тканинну доплерографію.[175] У результаті багатоцентрового дослідження PROSPECT, [225] ЕхоКГ параметри ДМ відзначені середньою чутливістю та специфічністю для передбачення відповіді у претендентів на СРТ. Перспектива використання ЕхоКГ -супроводжується методологічними дискусіями, що не мають достовірних остаточних результатів, так як діагностичні критерії та методики недостатньо вивчені та потребують подальшого розгляду [179, 225, 226] ЕхоКГ критеріями ДМ є: наявність пресистолічної мітральної регургітації, затримка активації заднєбічної стінки ЛШ порівняно з міжшлуночковою перетинкою, міжшлуночкова механічна затримка, затримка предзігнання з аорти, час від початку зубця Q на ЕКГ до відкриття аортального клапана .

Перспективо розглядається прогностична цінність оцінки ДМ даними методами для оновлення стандартних критеріїв відбору для ресинхронізуючої терапії. Імпульсно-доплерівська оцінка міжшлуночкової ДМ може передбачити реакцію на СРТ, але більш достовірні докази підтверджують оцінки внутрішньошлуночкової ДМ методом спекл-трекінг, як засобу виявлення респондерів на СРТ [175, 179, 225]. Серцева ресинхронізуюча терапія використовується в доповнення до терапії у пацієнтів з ХСН і порушеннями внутрішньошлуночкової провідності. У дослідженнях доведено ефективність цієї терапії у хворих ХСН, у той час, як патофізіологічні механізми що лежать в основі порушення провідності вивчені не до кінця. В даний час поєднання низки досліджень призвели до кращого, хоча і не повного, розуміння патофізіології ДМ та її лікування з допомогою СРТ.. Актуальним стає вивчення даних патофізіологічних механізмів для лікування ХСН. Існує багато досліджень, які підтверджують регенерацію міокарда шляхом відновлення електро - стимуляції і проведення. Основною і безпосередньою метою СРТ є зменшення тимчасової різниці в електричної активації та порушеннями провідної системи серця. В основному використовують бівентрикулярну електрокардіостимуляцію у хворих з ДМ. У пацієнтів з нормальною провідністю, вузьким комплексом QRS, СРТ не є ефективною, навіть може посилювати явища ХСН.[148, 274]. Ці результати переконливо свідчать про те, що ефективність від СРТ вимагає певного електричного субстрату, яким є БЛНПГ.[275] Одним з позитивних ефектів СРТ - підвищення насосної функції серця.[89, 232] Гемодинамічний ефект використовує для оптимізації параметрів електрокардіостимуляції. [232] Залишається невирішеним питання про необхідність застосування СРТ що до гострих порушеннях гемодинаміки. [232] В експериментальних моделях собак з БЛНПГ, де частота серцевих скорочень підтримувалася на фізіологічному рівні, під контролем ЕхоКГ методик визначення ДМ, при постійному застосуванні СРТ, спостерігалося відновлення основної маси нормальної геометрії міокарда та асиметричної гіпертрофії ЛШ.[232]У тахікардія-індукованої моделі СН з БЛНПГ, через три тижні бівентрикулярної електрокардіостимуляції, спостерігалися незначні поліпшення насосної функції серця, але були відзначені значні молекулярні зміни, які не вказують на відновлення міокарда. Відзначено, що в результаті даної терапії знижується рівень катехоламінів, що супроводжується посиленням експресії в1-адренергічних рецепторів [87, 89]. Також немає переконливих даних за повне одужання у пацієнтів, які знаходяться на СРТ. У респондерів при тривалому використанні ЕКС відбувається зворотне ремоделювання серця, на ЕхоКГ визначається збільшення ФВ ЛШ і зниження кінцевого систолічного об'єму ЛШ (КСО ЛШ) [54].Даний ефект був продемонстрований згідно отриманих результатів багато центрового дослідження CARE-HF, де стан пацієнтів покращувався навіть після 18 місяців терапії - ФВ ЛШ, збільшувалася на 3,7% і 6,9% через 3 і 18 місяців.[54, 61] Існують дані, що зворотне ремоделювання ЛШ пов'язано зі зниженням в плазмі крові аннексина А5 (AnxA5), білка пов'язаного з пошкодженням клітин і систолічною дисфункцією. Підвищення AnxA5 має патологічний вплив на HL-1 кардіоміоцити. Ці відомості свідчать про те, що сприятливі ефекти ЕКС можуть бути пов'язані з зменшенням AnxA5 в плазмі крові [71, 72, 234].Більш виражені електрофізіологічні зміни видно із спостереження за Т-хвилею під час терапії і під час тимчасового припинення ЕКС у пацієнтів. У пацієнтів з БЛНПГ бівентрикулярна стимуляція викликає розвиток серцевої пам'яті, змінюється вектор і кут Т хвилі, в той час, як при стимуляція тільки ЛШ змінюється лише амплітуда хвилі Т. Протягом приблизно 2-х тижнів після припинення ЕКС, із-за феномена серцевої пам'яті поновлюються прояви ДМ. [232]Серцева пам'ять - змінений реполяризаційний фенотип, результатом якого є зміна активації, проведення імпульсу. Різні типи пам'яті залежать від біофізичних властивостей іонних каналів міокарда, обороту цих каналів, епігенетичних змін в генах. Процеси, які відповідають за функції пам'яті припускають зміни функцій, які можуть призводити до патологічного ремоделювання. Серцева пам'ять виконує роль предиктора патологічних процесів у майбутньому. [232] Після ЕКС в молекулярних, імуногістохімічних і клітинних дослідженнях біопсії міокарда спостерігається зниження відкладення колагену і імунореактивного TNFa і клітинної активності апоптозу. [232, 259, 269] У респондерів на СРТ підвищується циркулюючий апелін (секретуючий гормон, який може блокувати несприятливе ремоделювання і виявляє позитивну інотропну дію[232].Зменшується кількість біомаркерів позаклітинного матриксу в тенасцин-C, і металопротеїназ, хемоатрактант моноцитів білка-1, інтерлейкін-8, інтерлейкін-6 [250].

Незважаючи на вже відомі ефекти від СРТ, до сих пір не має достовірних доказів медикаментозної корекції ДМ, що підкреслює актуальність оптимізації лікування хворих з ХСН ішемічного генезу та ЦД 2-го типу з проявами ДМ.



РОЗДІЛ 2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ПАЦІЄНТІВ

Відповідно до мети та задач дослідження проведено комплексне обстеження 106 хворих з поєднаним перебігом ХСН ішемічного походження та ЦД 2 типу. Прояви ХСН відповідали І-IV функціональним класам (ФК) за класифікацією NYHA (Нью-Йоркської Асоціації Серця, 1964), ФВ ЛШ дорівнювала або перебільшувала 45% («середня» або «збережена» за критеріями European Society of Cardiology, 2016). Середній вік хворих складав (67,45+10,32) років; переважали жінки (63 особи - 59,4%) віком (69±10,37) років. Пацієнти чоловічої статі (43 - 40,6%) мали середній вік (65+10,62) років. Всі пацієнти знаходились на лікуванні в терапевтичному та кардіологічному відділеннях КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова».

До основної групи пацієнтів увійшли пацієнти з ХСН (згідно рекомендацій European Society of Cardiology, 2016)в поєднанні з ЦД 2-го типу (за критеріями American Diabetes Association (ADA) American Diabetes Association Diabetes Care, 2017 та Європейської Асоціації з вивчення ЦД 2-го типу - EASD), протоколу надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет, затверджений наказом МОЗ України № 1118 від 21.12.2012 р.); розширений комплекс QRS>120мс, БЛНПГ та БПНПГ за даними ЕКГ; післяінфарктний кардіосклероз.

Критерії виключення: гострі та хронічні гнійно-запальні захворювання міокарда, післяопераційні хворі, доброякісні та злоякісні пухлини, запальні захворювання гепатобіліарної системи, хвороби крові, травматичні пошкодження опорно-рухового апарату.

Диссинхронію міокарда діагностували згідно рекомендацій Європейської асоціації ехокардіографіїї. [157, 264, 266]. ДМ розподіляли на внутрішньошлуночкову, міжшлуночкову, передсердно-шлуночкову (атріовентрікулярну) та комбіновану.

Для участі в роботі пацієнти дали письмову інформовану згоду. Дослідження проводили відповідно до вимог Гельсінської декларації прав людини (1964), Конференції з гармонізації належної клінічної практики (ICH GCP), Конвенції Ради Європи про захист прав і гідності людини у зв'язку з використанням біології та медицини (Конвенція про права людини та біомедицину) (ETS-164), включаючи додатковий протокол до Конвенції щодо біомедичних досліджень від 25.01.2005 р. і законодавством України.

ЦД 2-го типу мало 59 хворих (55,7%) з тривалістю анамнезу по групі (10,1+7,4) роки та середнім рівнем глюкози сироватки крові - (8,4+2,26) ммоль/л; середній рівень HbA1C складав (7,5 + 1,88) %. Усі хворі на ЦД 2-го типу приймали метформін з індивідуально визначеною дозою. Прояви хронічної хвороби нирок (ХХН) діагностовано у 27 осіб; атеросклероз периферичних артерій - у 44 пацієнтів.

В залежності від наявності ураження органів-мішенів та асоційованих клінічних станів артеріальна гіпертензія (АГ) була діагностована у 102 обстежених (96,2 %). З них 1 ступень захворювання визначали у 9 осіб (8,8% ), 2 ступень - у 34 (33,4%) і 3 ступень - у 59 пацієнтів (57,8%). Середній систолічний артеріальний тиск (САТ) по групі складав (144,7+17,82) мм.рт.ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - (76,7+11,16) мм.рт.ст. Тривалість захворювання в середньому по групі дорівнювала (16,84+9,81) роки. В анамнезі перенесли інфаркт міокарда (ІМ) 66 хворих (62,3%); 8 (12,2%) з них мали повторні епізоди ІМ..

І ФК було визначено у 6 хворих (5,7%), ІІ ФК - у 48 (45,3%) , ІІІ ФК - у 35 (33%) та ІV ФК - у 17 (16%).( табл.2.1)

Таблиця 2.1 Розподіл пацієнтів ХСН ішемічного походження в поєднанні з ЦД 2 типу в залежності від ступеню артеріальної гіпертензії

Ступінь АГ	Пацієнти (n=102)	Середнє значення артеріального тиску по групі
		САТ	ДАТ
1 ступінь	9 (8,8 %)	123,3+ 21,05	67,7+ 13,73
2 ступінь	34 (33,4 %)	140,18 + 17,68	70,6 + 11,01
3 ступінь	59 (57,8 %)	150,4 + 17,82	77,5 + 10,85

Ожиріння було встановлено у 37 пацієнтів (34,9%) та надлишкову вагу реєстрували у 55 випадках (табл. 2.2)

Таблиця 2.2 Розподіл пацієнтів, що були обстежені, з урахуванням індексу маси тіла за формулою Кетлє

Ступінь ожиріння	Пацієнти	Середні значення по групі
		Вага, кг	Зріст, см	ІМТ, кг/м2
І ступінь	20 (19%)	92,72+14,77	171,95+7,01	31,60+4,66
ІІ ступінь	14 (13%)	103,83+14,73	168,42+6,94	36,59 + 4,70
ІІІ ступінь	3( 2,8%)	110 + 17,28	162,6 + 6,15	41,47 + 6,37
Надлишкова вага	55( 52%)	80,44+ 14,67	171,87+ 7,33	27,03+ 4,81

Розлади ритму і провідності були притаманні більшості хворих з ХСН ішемічного походження та супутнім ЦД 2-го типу. Так, пароксизмальна тахікардія була притаманна 42% пацієнтів, фібриляція передсердь - 11%, та у 47% осіб спостерігали блокади різної локалізації (рис.2.1)

Рис. 2.1. Порушення ритму та провідності серед загальної кількості обстежених хворих з ХСН та ЦД 2-го типу

Механічну диссинхронію міокарда було виявлено у 83 хворих (78,3%); серед них переважав ізольований, внутрішньошлуночковий та комбінований типи ДМ (табл. 2.3)

Таблиця 2.3 Розподіл хворих ХСН ішемічного походження та ЦД 2-го типу за типами диссинхронії міокарду

Тип ДМ	Кількість хворих
Механічна	83 (78,3 %)
Внутрішньошлуночкова	49 (46%)
Атріовентрикулярна	2 (1,8%)
Міжшлуночкова	1 (0,94%)
Комбіновані форми	31 (29%)

Електрична ДМ за розширеним комплексом QRS зустрічалась у 49 обстежених, що склало 46,2% від загальної кількості пацієнтів. Середній показник QRS (n=49) дорівнював (173,87+45,66) мс. У 47,8 % обстежених з розширеним комплексом QRS не відмічено ознак механічної ДМ. Це доводить, що наявність електричної ДМ не є ознакою механічних змін у міокарді та потребує додаткових діагностичних методик та необхідність виявлення асинхронного скорочення методом ЕхоКГ.

Усі хворі отримували симптоматичну терапію згідно ураження ССС.



РОЗДІЛ 3. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Усімхворим з ХСН ішемічного генезу та ЦД 2-го типу проведено загальноклінічні лабораторні дослідження в умовах клінічної лабораторії КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова». Інструментальні методи дослідження (ЕхоКГ з визначенням показників ДМ, УЗД органів черевної порожнини, , рентгенографія ОГК, ЕКГ) виконувалися в кабінетах функціональної та ультразвукової діагностики, рентгенологічному відділенні лікарні.

Окрім загальноприйнятих методів обстеження, які включали клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, в процесі виконання роботи на базі лабораторії ООО «ВИРОЛА» проводили визначення рівнів галектину-3, матриксної металопротеїнази-1, ФНП- альфа, інтерлейкінів 1 та 10.

Для визначення стану вуглеводного обміну всім хворим проводили дослідження глюкози сироватки крові натще глюкозооксидантним методом за допомогою аналізатора Ексан - Г.Глікозильований гемоглобін (HbA1c) визначали на біохімічному аналізаторі Stat Fax (Awareness Technology) та ліпідний спектр крові - за допомогою біохімічного аналізатора RT - 9200.

В якості маркерів фіброзу міокарда визначали рівень Гал-3, ММР-1.

Вміст Гал-3 в сироватці крові досліджували імуноферментним методом за набором «Human Galectin-3» (Platinum ELISA; eBioscience, Bender MedSystems, Австрія) у відповідності до інструкції фірми-виробника. Принцип методу полягає вадсорбуванні моноклональних антитіл до Гал-3 в ланках планшету. Гал-3 зв'язується з антитілами, що сорбовані в ланках планшету. Далі додають біотинільовані моноклональні антитіла, що зв'язуються з Гал-3. Після інкубації та промивки з ланок видаляється не зв'язаний біотиновий кон'югат антитіл до Гал-3, і в ланки додається кон'югат стрептавідин-пероксидаза, що зв'язується з попередньо кон'югованим з антитілами до Гал-3 біотином. Після інкубації та промивки видаляється не зв'язаний стрептавідиновий кон'югат і додається субстратний розчин, що взаємодіє з ферментним комплексом з утворенням забарвленого розчину. Інтенсивність забарвлення прямо пропорційна концентрації Гал-3, що присутній у зразках. Реакція зупиняється додаванням кислоти у ланки пінелі та абсорбція вимірюється на довжині хвилі 450 нм. Концентрація Гал-3 у зразках визначається по стандартній кривій, що побудована на 7 приготованих розведень стандарту Гал-3. Розподіл рівнів Гал-3 здійснювали за допомогою статистичного методу поділу варіаційних рядів на квартилі: І квартиль - менше 5,62 нг/мл, ІІ квартиль -5,62 - 6,21 нг/мл, ІІІ квартиль - 6,22 - 7,73 нг/мл, ІV квартиль - більше 7,73 нг/мл. Медіана - 6,22 [2,66 - 22,78] нг/мл.

Вміст ММП-1 в сироватці крові визначали імуноферментним методом за набором «Human ММЗ-1» (ELISA; Abfrontier Biotehnology supplier, Південна Корея). Принципи методу людського ММП-1 у сироватці крові заснований на аналізі стандартного пошарового-імуноферментного адсорбування специфічних попередньо-ізольованих поліклональних антитіл на лунках планшету. Забір плазми проводили з використанням гепарину в якості антикоагулянта. Центрифугували протягом 15 хв при1000 х G протягом 30 хв. Заморожували та зберігалиекземпляри при температурі -20°С до використання у лабораторних умовах у відповідності з інструкцією фірми-виробника.

Об'ємну фракцію інтерстиціального колагену розраховували за методикою,де визначали на підставі загального вольтажу комплексу QRS у 12 стандартних відведеннях, росту, маси міокарда лівого шлуночка, де нормальний рівень 1-2% [160].

ОФІК = (1-1,3 * ((загальний QRS*зріст)/ ММЛШ ))*100.

Де ОФІК - обємна фракція інтерстиціального колагену, %;

ММЛШ- маса міокарда лівого шлуночка, г;

зріст, м;

загальний вольтаж QRS, мм.

Для визначення взаємозв'язку з маркерами фіброзу вивчали сироваткові рівні маркерів запалення.

Сироваткові рівніІЛ-1в та ІЛ-10 визначали імуноферментним методом - реактиви ELISA фірми Bender MedSystems GmbH (Відень, Австрія). Калібрування виконували відповідно до заводських рекомендацій і нормалізували за стандартною кривою.

Для діагностики ДМ та визначення морфо-функціональних показників серцевої діяльності проводилася ЕхоКГ на ультразвуковій системі SiemensAcUSONSC 2000 (SiemensMedicalSolution, MountainView, США) з датчиком від 3,5 до 7 МГц після 15-хвилинного періоду адаптації при підтриманні постійної температури в приміщенні. ЕхоКГ синхронізували з реєстрацією ЕКГ у чотирьох серцевих циклах зі стандартних доступів, згідно загальноприйнятої методики. Були використані методики: М-режим, 2D-режим, стандартна і тканинна доплерографія імпульсно-хвильова доплерографія. Дослідження проводили згідно рекомендацій Американської спільноти з вивчення ехокардіографії (Аmerican society of echocardiography) та Європейської асоціації кардіваскулярного зображення (European association of cardiovascular imaging), прийнятих у 2015 році[135].

В М-модальному режимі з парастернального доступу визначали: кінцево-діастолічний діаметр ЛШ (КДД) в (мм), кінцево-систолічний діаметр ЛШ (КСД) в (мм); товщину задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) в (мм.), міжшлуночкової перегородки (ТМШП) в (мм.), переднє-задній розмір лівого передсердя (ЛП) у (мм). Для розрахунку кінцево-діастолічного (КДО) і кінцево-систолічного(КСО) (мл). об'ємів ЛШ (мл.) використовували метод дисків (модифікований алгоритм Simpson). Результати приводили до одиниці площі поверхні тіла обстежених, отримуючи відповідні індексовані показники: КДО ЛШ (мл/м2) та КСО ЛШ (мл/м2). ФВ ЛШ (%), визначали за формулою ударний об'єм (УО) поділений на КДО ЛШ. Масу міокарда ЛШ (г) розраховували за формулою R. B. Deveruex, рекомендовану Американським эхокардиографическим суспільством:

ММЛШ = 0,8 х [1,04 х (ТМШП + КДР + ТЗСЛШ)3 х (КДР)3] + 0,6.

де: ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка, г;ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки, мм;КДР - кінцево-діастолічний розмір, мм;ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка, мм.

ДМ розподіляли на внутрішньошлуночкову, міжшлуночкову, предсердношлуночкову (атріовентрікулярну) та комбіновану.

Методика виявлення ДМ. Затримка активації заднє-бічної стінки лівого шлуночка (Septal-Posterior Wall Motion Delay, SPWMD) - визначається в М-режимі (LAX) з лівого парастернального доступу по короткій осі лівого шлуночка на рівні папілярних м'язів шляхом підрахунку часу між максимальним відхиленням МШП і заднє-бічної стінки ЛШ в порожнину ЛШ(рис. 3.1)

Рис. 3.1Затримка активації заднє-бічної стінки лівого шлуночка(Адатовано з Gorcsan J, Oyenuga O, Habib PJ, Tanaka H, Adelstein EC, Hara H, McNamara DM, Saba S. Relationship of echocardiographic dyssynchrony to long-term survival after cardiac resynchronization therapy.//Circulation.- 2010 - №122 - Р.1910-1918.

Примітки: А-представлена ЕхоКГ у людини без ДМ Різниця у часі скорочення зазначених відділів міокарда не перевищує 40мс. В - відставання заднє-бічної стінки 220мс. Значення SPWMD>130мс. свідчить про наявність міжшлуночкової ДМ.

У разі вираженого зниження насосної функції серця не завжди просто визначити максимальне відхилення однієї або обох стінок ЛШ через малу їх амплітуди. У цьому випадку використання тканинного доплера значно полегшує завдання. (рис.3.2).

Рис. 3.2 Затримка активації заднєбічної стінки лівого шлуночка з використанням тканинного доплера (Адаптовано з Gorcsan J, Oyenuga O, Habib PJ, Tanaka H, Adelstein EC, Hara H, McNamara DM, Saba S. Relationship of echocardiographic dyssynchrony to long-term survival after cardiac resynchronization therapy.//Circulation.- 2010 - №122 - Р.1910-1918.)

Аналогічно визначали затримку бічної та передньої стінок ЛШ порівняно з МШП, хоча технічно визначення цих параметрів складніше. Їх роль у визначенні прогнозу у хворих на ХСН вивчена менше, оскільки відтворюваність даних методів низька, вони практично не представлені в багатоцентрових рандомізованих дослідженнях.

Імпульснохвильова доплерографія (PW/CW).Час предзігнання в аорту (Aortic Pre-Ejection Interval, APEI) - час від початку зубця Q на ЕКГ до відкриття аортального клапана, яке реєструється при Доплер-Ехокг в імпульсному режимі (PWD) з апікальної «п'ятикамерної» позиції, як показано на (рис.3.3)

Рис. 3.3Період передзігнання лівого шлуночка та інтервентрикулярна механічна затримка(Адаптовано з Gorcsan J, Oyenuga O, Habib PJ, Tanaka H, Adelstein EC, Hara H, McNamara DM, Saba S. Relationship of echocardiographic dyssynchrony to long-term survival after cardiac resynchronization therapy.//Circulation.- 2010 - №122 - Р.1910-1918.)

У нормі APEI не перевищує 100 мс. Величина в 140мс і вище свідчить про порушення внутрішньошлуночкової провідності, і як наслідок, про ДМ. Синонім APEI - період предзігнання лівого шлуночка (Left Ventricular Pre-Ejection Period, LPEP).

Час передзігнання в легеневу артерію (Pulmonary Pre-Ejection Interval, PPEI) - з парстернального доступу по короткій осі лівого шлуночка на рівні аортального клапана. В нормі він коротший, ніж APEI, оскільки тиск в легеневій артерії менше, ніж в аорті, та правому шлуночку необхідно менше часу, щоб досягти його.

Інтервентрикулярна механічна затримка (interventricular mechanical delay, IVМD) - різниця між APEI і PPEI - показник міжшлуночкової диссинхронії, в нормі він не перевищує 40мс.

Мітральна регургітація визначається за стандартною методикою з апікального доступу. Певною альтернативою ступеня мітральної регургітації, є визначення площі потоку мітральної регургітації - вказує на атріовентрикулярну диссинхронію.

Час наповнення лівого шлуночка (Left Ventricle Filling Time, LVFT) - відношення тривалості наповнення ЛШ (час реєстрації хвиль Е і А на ЕхоКГ) до тривалості серцевого циклу, виражене у відсотках:

LVFT = (час реєстрації хвиль Е і А) / R-R * 100%

де: LVFT - відношення тривалості наповненнялівого шлуночка, %;

Е - пік раннього діастолічного наповнення,см/с;

А- пікпізньогонаповнення,см/с;

R-R - відстань між зубцями R ЕКГ, мм.

В нормі цей показник перевищує 50%, при наявності диссинхронії зменшений за 40% .

Час вигнання з лівого шлуночка (Left Ventricular Ejection Time, LVET) - тривалість кровообігу в аорті за даними ЕхоКГ. Величина цього показника варіює залежно від ЧСС. При ДМ подовжується.

Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ шлуночка (IVRT). вимірюється при одночасній реєстрації аортального та трансмітрального кровообігу в постійно-хвильовому режимі з апікального доступу, це інтервал між закінченням потоку у вихідному тракті ЛШ і початком потоку через мітральний клапан, є показником швидкості початкової релаксації шлуночка. У нормі IVRT ЛШ становить не більше 70-75 мс.

Час уповільнення потоку раннього наповнення шлуночків (DT). У нормі - 200 мс. Трансмітральний кровообіг визначали за допомогою піків А та Е і відношення між ними. Де Е - раннє діастолічне наповнення лівого та правого шлуночків відповідно, А - пізнє діастолічне наповненню лівого та правого шлуночків. Співвідношення швидкостей Е/А в нормі ? 1. Потік через мітральний та трикуспідальний клапани дозволяють оцінити діастолічну функцію обох шлуночків серця. Дослідження проводили з апікальної позиції. Оцінюючи результати співвідношення Е/А виявлено типи діастолічної дисфункції: тип І (уповільненого розслаблення) - Е/А1, тип ІІ (псевдонормалізації) - відношення Е/А відповідає нормальним показникам , подовження часу IVRT, DT, тип ІІІ (рестриктивний) - різке переважання піку Е над А (Е/А2), укорочення часу IVRT та DT.

Спектральна тканинна доплерографія оцінює швидкості руху міокарда в графічному відображенні. Дослідження проводили з апікального доступу, контрольним об'єднання об'ємом 6-8 мм, що розташований в центрі регіону дослідження. Реєстрацію проводили у трьох послідовних серцевих циклах при спокійному диханні пацієнта або під час короткої затримки дихання, для мінімізації фізіологічних коливань швидкостей міокарда. Оцінювали: час до піку і час до початку S-хвилі на кривій тканинного доплера (Time to peak & Time to onset) - час від початку зубця Q поверхневої ЕКГ відповідно до піку Ві до початку А (рис.3.4) хвилі S тканинного доплеру на рівні різних сегментів міокарда.

Рис. 3.4 Час до піку і час до початку S-хвилі на кривій тканинного доплера (Адаптовано з Gorcsan J, Oyenuga O, Habib PJ, Tanaka H, Adelstein EC, Hara H, McNamara DM, Saba S. Relationship of echocardiographic dyssynchrony to long-term survival after cardiac resynchronization therapy.//Circulation.- 2010 - №122 - Р.1910-1918.)

Час від початку комплексу QRS до початку пікової систолічної швидкості (Time-to-onset peak systolic velocity, To) - в нормі до 110мс. Час до піку систолічної швидкості (Time-to-peak systolic velocity, Ts) для різної кількості сегментів у нормі - 215 мс.(рис.3.5)

Рис. 3.5 Час до піку систолічної швидкості (Адаптовано з Gorcsan J, Oyenuga O, Habib PJ, Tanaka H, Adelstein EC, Hara H, McNamara DM, Saba S. Relationship of echocardiographic dyssynchrony to long-term survival after cardiac resynchronization therapy.//Circulation.- 2010 - №122 - Р.1910-1918.)

Визначаємо To і Ts для всіх 16 сегментів міокарда (у деяких літературних джерелах міокард ЛШ ділитися на 17 сегментів) з подальшим обчисленням середньоквадратичного відхилення часу до початку систолічної швидкості ЛШ - То-SD, критерій наявності ДМ - 17мс та середньоквадратичного відхилення часу до піку систолічної швидкості ЛШ - Ts-SD (індекс Yu), критичне значення цього показника на рівні 32,6 мс [167].

Всім хворим була виконана стандартна ЕКГ. Реєстрацію здійснювали за допомогою апарату CardioLab (НТЦ «ХАІ - Медика», Харків Україна) в 12-ти відведеннях за загальноприйнятою методикою. Швидкість стрічки - 50мм/сек. Аналіз даних включав оцінку ритму та провідності, ознак гіпертрофії правих та лівих відділів серця, зон ішемії. Для виявлення електричної ДМ використовували загальноприйнятий критерій вузького комплексу QRS < 120 мс і подовженого комплексу QRS ? 120 с.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері за допомогою пакетів програм «Microsoft Office Excel 2007» та STATISTICA 6.0. Для визначення неперервної шкали використовували середнє вибіркове та медіану, як показники центральної тенденції , дані приведені у результатах дослідження, як М±m, де М - середня арифметична величина, m - середнє квадратичне (арифметичне) відхилення.; інтерквартильний розмах, мінімальне та максимальне значення - як міри розкиду. Дані приведені як М±m, де М - середня арифметична величина, m - середнє квадратичне (арифметичне) відхилення. Розбіжність вважали достовірною, якщо вірогідність випадкової розбіжності не перевищувала 0,05 (р<0,05). Зв'язок між непереривними величинами встановлювали за допомогою непараметричного коефіцієнта рангової кореляції Спірмена. Для перевірки статистичної значущості результатів використовували методів непараметричної статистики: медіанний тест, критерій Краскела - Уолліса, як непараметричний аналог дисперсійного аналізу; КМУ для порівняння незв'язаних вибірок та для зв'язаних - критерій Вілкоксона. У багатовимірній площині користувалися багатовимірним регресійним аналізом, факторним аналізом та аналізом канонічних кореляцій [38].



РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

4.1 Особливості взаємозв'язоку клінічного перебігу ХСН ішемічного генезу в поєднанні з ЦД 2-го типу з показниками диссинхронії міокарду

Є доведеним, щоу результаті формування ДМ відбувається зниження серцевого викиду, уповільнення швидкості релаксації та зниження пікової швидкості наповнення, що веде до підвищеного споживання енергії міокардом [54, 55,61

Асинхронне скорочення може призводити до деформації волокон в міокарді і патологічного перерозподілу кровообігу, що веде до порушення перфузії міокарда [242]

Аномальні закономірності стиснення і розтягування серцевого м'язу збільшують механічне навантаження і потенційно погіршують функціональне відновлення після ішемічного ушкодження[232].

Низкою дослідників було доведено, що при розгляді патофізіологічних механізмів розвитку ХСН відбувається негативний вплив порушення провідної системи серця на клінічну нестабільність і підвищення ризику смерті у пацієнтів з ХСН[232, 243, 261].

У пацієнтів з ХСН систолічна і діастолічна дисфункція лівого шлуночка пов'язана з його асинхронними скороченнями. Асинхронне скорочення ЛШ погіршує систолічну і діастолічну функції ЛШ, що призводить до збільшення тиску наповнення ЛШ з подальшим погіршенням функціональних можливостей під час фізичних вправ у таких пацієнтів. Таким чином, відновлення асинхронних скорочень ЛШ може допомогти поліпшити симптоматику хворих з ХСН.

Вивчення особливостей впливу ДМ на перебіг ХСН відкриває нові патофізіологічні ідеї і потенційні терапевтичні шляху для збільшення ефективності методів лікування [269, 272, 275].

Приведені дані були підставою довивченнявзаємозв'язку перебігу ХСН ішемічного генезу в поєднанні з ЦД 2-го типу та встановлення ролі метаболічних порушень у розвитку ДМ.

Усі обстежувані були розподілені на дві групи залежно від наявності механічної ДМ . Перша група була представлена 23 особами (22%), які не мали ДМ. Серед них було 8 чоловіків (7,5%), середній вік яких дорівнював (66,37±11,09) років та 15 жінок (14%) віком (70,33± 10,34) років.

До другої група з ДМ увійшло 83 (78%) хворих: 35 чоловіків (33%) віком (64,71±10,62) років та 48 жінок (45%) з середнім віком по групі (68,59±10,4) років.

Показники середнього артеріального тиску між пацієнтами обох груп істотно не відрізнялися (табл.4.1.1)

Таблиця 4.1.1 Показники артеріального тиску у хворих з ХСН ішемічного походження та ЦД 2-го типу в залежності від ДМ (M+m)

АТ, мм. рт. ст.	Пацієнти без ДМ (n=23)	Пацієнти з ДМ (n=83)	Загалом (n=106)
САТ	144,78±17,9	142,54±17,53**	143,02±17,82
ДАТ	79,13±11,21	76,4±11,14**	77±11,16

Примітки: * - ступінь вірогідності відмінностей у групі 2 порівняно з показниками групи 1 (р<0,05).

* *- ступінь вірогідності відмінностей у групі 2 порівняно з показниками групи 1 (р>0,05).

В цілому у всіх пацієнтів з ХСН ішемічного походження середній рівень глюкози сироватки крові становив (6,7±2,24) ммоль/л. В той же час у 46 осіб без ЦД 2-го типу середні показники глюкози відповідали показникам норми(табл.4.1.2).



Таблиця 4.1.2 Рівень глюкози крові хворих з ХСН ішемічного походження та ЦД 2-го типу в залежності від ДМ (M+m)

Групи хворих	Без ЦД 2 типу	З ЦД 2 типу
Без диссинхронії міокарда (n=23)	(n=11) 5,16+2,26 ммоль/л	(n=12) 7,79+2,2 ммоль/л
З диссинхронією міокарда (n=83)	(n=36 ) 4,92+2,27** ммоль/л	(n= 47) 8,10+ 2,26 ммоль/л

Примітки: * - ступінь вірогідності відмінностей у групі з ДМ порівняно з показниками групи без ДМ (р<0,05).

* *- ступінь вірогідності відмінностей у групі з ДМ порівняно з показниками хворих без ДМ (р>0,05).

Таким чином, в наданих групах пацієнтів відзначали коливання показників глюкози сироватки крові, які залежали не від наявності або відсутності ДМ, а були, закономірно, обумовлені супутньою патологією - цукровим діабетом.

Прояви хронічної хвороби нирок мали 27 осіб, серед них - 4хворих у групі без ДМ. За стадією захворювання розподіл був однаковим: 2 особи з І та 2 - з ІІ стадією. У групі з диссинхронією міокарда ХХН реєстрували у 23 випадках: І ст. - у 14 осіб, ІІ - у 5, ІІІ - у 3 та ІV - у однієї особи.

У 66 пацієнтів (62,3%) основної групи на попередніх етапах лікування було встановлено гострий інфаркт міокарда, який підтверджено документально.Причому серед осіб з ДМ він визначався в 4,1 рази частіше. Переважною локалізацією інфаркту міокарда були передня стінка ЛШ з ураженням перетинки, верхівки та бічної стінки.

Атеросклероз периферичних артерій в анамнезі було діагностованоу 10 осіб 1 групи (без ДМ) та у 34 - 2 групи (з ДМ) - рис.4.1.1.



Рис. 4.1.1. Розподіл хворих з ХСН ішемічного походження та ЦД 2- го типу в залежності від даних анамнезу та ДМ (M+m)

При визначенні ІМТ було встановлено переважання в 1,3 рази кількості осіб з надлишковою масою тіла серед пацієнтів, які мали ДМ. Ожиріння І-го ступеню майже з однаковою частотою реєстрували в обох рупах хворих; та ожирінняІІ-го ступеню частіше зустрічали у пацієнтів при наявності ДМ (8,6% проти 14% відповідно). При ожирінні ІІІ-го ступеню, напроти, показник розповсюдження був за вищиму 1-й групі хворих з ХСН та ЦД 2-го типу (рис.4.1.2).

Одночасно в обох групах хворих спостерігали пацієнтів з нормальною масою тіла, однак значно частіше ці особи реєструвалася у 1-й групі обстежених - 21,7% випадків проти 10,8% (табл.. 4.1.3).

Тобто, достовірно не можна довести, що ІМТ впливає на формування диссинхронії міокарду при коморбідності ХСН та ЦД 2-го типу, хоча і визнані деякі його коливання при різних ступенях ожиріння.



Рис.4.1.2 Розподіл хворих з ХСН ішемічного генезу та супутнім ЦД 2-го типу залежно від ІМТ та наявності ДМ

Таблиця 4.1.3 Характеристика хворих з ХСН ішемічного генезу та супутнім ЦД 2-го за показником індексу маси тіла (M+m).

ІМТ	Показник	Пацієнти, що були обстежені
		Без ДМ	З ДМ
Надлишкова вага	Вага	79±14,67	80,76±14,47**
	Зріст	170,7 ±7,33	172,13±7,32**
	ІМТ	28,24± 4,86	27,02±4,83*
Ожиріння І ступінь	Вага	97,2±14,13	91,23±14,77*
	Зріст	176,4±6,82	170,46±7,01**
	ІМТ	31,29± 3,94	31,7±4,66**
Ожиріння ІІ ступінь	Вага	110±14,84	102,8±14,73**
	Зріст	173,5±6,78	167,58±6,94*
	ІМТ	36,55±4,29	36,59±4,7**
Ожиріння ІІІ ступінь	Вага	111	109,5±17,28
	Зріст	164	162±6,15
	ІМТ	41,2	41,6±6,37
Нормальна вага	Вага	63,2±14,7	63,11±14,79**
	Зріст	171,4±5,98	167,77±6,55**
	ІМТ	21,56± 4,2	22,14±4,51**

Примітки:* - ступінь вірогідності відмінностей у групі 2 порівняно з показниками групи 1 (р<0,05).

* *- ступінь вірогідності відмінностей у групі 2 порівняно з показниками групи 1 (р>0,05).

При співставленні скарг хворих між пацієнтами з ХСН та ЦД 2-го типу в залежності від диссинхронії міокарда визначено їх переважання та більша емоційна забарвленість при наявності ДМ.

Так, значно частіше ці пацієнти мали ядуху, серцебиття та біль в ділянці серця, перебої в його роботі. Зв'язок болю з фізичними навантаженнями також переважав у пацієнтів 2-ї групи - 53% проти 34,7% відповідно (рис.4.1.3).

Рис.4.1.3. Скарги пацієнтів з ХСН та ЦД 2-го типу в залежності від наявності ДМ

При визначенні функціонального класу ХСН серед загальної кількості обстежених (n=106), частіше реєструвалиІІ та ІІІ ФК, що вказувало на середньої тяжкості та тяжкий перебіг серцевої недостатності (рис.4.1.4).

Рис. 4.1.4 Розподіл обстежених хворих з урахуванням ФК ХСН без диссинхронії міокарда

В той же час ІV ФК ХСН в 2,1 рази частіше визначали у осіб з диссинхронією міокарда (рис.4.1.5).

Рис. 4.1.5. Розподіл хворих з урахуванням ФК ХСН з диссинхронією міокарда

Отримані результати підтверджують вже існуючі данні літератури [245].

Вивчено порушення ритму і провідності у даних хворих в залежності від наявності або відсутності ДМ. Так, виявлені показники майже не відрізнялися при наявності пароксизмальної тахікардії та блокади лівої ножки пучка Гіса, та мали вірогідні відмінності при визначенні AV блокади та фібриляції передсердь (рис. 4.1.6).

...