Оптимізація лікування хворих хронічною серцевою недостатністю ішемічного походження в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу на підставі вивчення маркерів фіброзу галектина 3, матриксної металопротеїнази 1

Рис. 4.1.6. Частота реєстрації порушення ритму та провідності у хворих з ХСН та ЦД 2-го типу та урахуванням диссинхронії міокарда

Подальше дослідження дозволило встановити, що у 19 обстеженихспостерігались ознаки механічної ДМ ізольованого типу. Також 1-го пацієнта були відмічені ознаки міжшлуночкової ДМ і 1-го - атріовентрикулярноїДМ. 17 хворих мали внутрішньошлуночкову ДМ, ау 19 випадках спостерігались ознаки механічної ДМ комбінованого типу. Також нами було встановлено, що не вусіх хворих з ознаками електричної диссинхронії міокардавиявлялася механічна ДМ.

У 47,8 % обстежених осіб першої групи з розширеним комплексом QRS не відмічено ознак механічної ДМ, що доводить необхідність виявлення асинхронного скорочення методом ЕхоКГ. При цьому середній комплекс QRS (n=11) дорівнював (176 ± 45,66) мс, а у пацієнтів без проявів механічної та електричної ДМ-(106,6± 42,09) мс.

У осіб другої групи з механічною ДМелектрична ДМ реєструвалася у 45,7% обстежених з комплексом QRS, що дорівнював (173,26±45,79)мс.

Тобто, наявність електричної ДМ не можна розглядати як ознаку механічних змін у міокарді,та її уточнення потребує додаткових діагностичних методик.

При співставленні змін в комплексі QRS була визначена його залежність від з ФК ХСН, що підтверджувалося його подовженням та ознаками електричної ДМ.Так, при ІІ ФК ХСН комплекс QRS дорівнював (126,29±6,76) мс., при ІІІ ФК ХСН - (134,31±7,30) мс.та при ІV ФК ХСН - (156,52±8,5) мс. (р<0,05).

Таким чином, по мірі збільшення функціонального класу хронічної серцевої недостатності зростає подовження комплексу QRS та досягає свого максимуму при ІV ФК.

Механічна ДМ була виявлена у 83 хворих (78,3 %) з поєднанням ХСН та ЦД 2-го типу. З них ізольований тип ДМ діагностовано у 52 пацієнтів (62,7%), внутрішньошлуночковий - у 49 (59,0%), атріовентрикулярний - у 2-х (2,4%) та міжшлуночковий - в одному випадку (1,2%).

Комбінований тип ДМ мав 31 хворий (37,3%). В той же час у всіх наведених пацієнтах, незважаючи на різноманіть ДМ, реєстрували початкові порушення діастолічної функції серця.

У 1-й групі - хворі без ДМ - відмічався тип сповільнення релаксації, де пік діастолічного наповнення за час фази швидкого наповнення ЛШ (Е) був вищим за пік діастолічного наповнення ЛШ за час систоли (А), а відношення Е/А зменшувалось до 1,0 та нижче. При цьому було підвищення часу сповільнення раннього діастолічного наповнення (DT) та тривалості фази ізоволюмічного розслаблення(табл.4.1.4).

У групі пацієнтів з ДМ відмічався тип сповільнення релаксації найбільш виразно за рахунок підвищення піку діастолічного наповнення ЛШ за час систоли (А), підвищення показників ізоволюмічного розслаблення (IVRT) та підвищення часу сповільнення раннього діастолічного наповнення (DT).

У хворих з ІІІ ФК ХСНспостерігалось зниження піку Е та підвищення піку А. Проте пік Е не перевищував пік А, як це спостерігалось у попередніх групах.

Час сповільнення раннього діастолічного наповнення знижувався, а показник ізоволюмічного розслаблення був підвищеним. Такі зміни вказують на початок псевдонормалізації кровообігу та розвитку рестриктивного типу діастолічної дисфункціїї, що може бути пов'язано з декомпенсацією ХСН у обстежуваних хворих.При обстеженні та інтерпретації результатів звертали увагу на вікові особливості пацієнтів.(табл..4.1.4).

Таблиця 4.1.4 Показники діастолічної функції у хворих з ХСН ішемічного походження та супутнім ЦД 2-го типу з проявами механічноїДМ(М+m).

Показники	І ФК	ІІ ФК	ІІІ ФК	ІV ФК
Е,м/c	0,72±0,06	0,58±0,03	0,57±0,03	0,49±0,04
А, м/c	0,79±0,07	0,63±0,02	0,67±0,12	0,45±0,05
Е/A	0,92±0,09	1,03±0,11	1,4±0,22	1,4±0,22
DT, мс	199,83±37,83	229,71±12,50	201,91±8,96	182,76±11,22 (р<0,017)*
IVRT, мс	88±6,53	87,52±3,60	101,2±5,96 (р<0,03)*	90,83±5,14

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у 3 та 4 групах у порівнянні з 2 групою (р<0,05);** ступінь ймовірності відмінностей у 4 групі у порівнянні з 3 (р<0,05);

Диссинхронія міокарда серед пацієнтів з І ФК ХСН зустрічалась у 66,6% випадків; серед пацієнтів з ІІ ФК - у 47%. Серед пацієнтів з ІІІ ФК ХСН у 74%. При ІV ФК ДМ була визначена у 94% випадків.

У пацієнтівз І ФК ХСНізольований тип з проявами внутрішньошлуночкової ДМ було виявлено у 4 випадках (3,7 %).ІІ-му ФК ХСН(37 осіб - 34,9 %) у 23 випадках був притаманний ізольований тип з превалюванням внутрішньошлуночкової ДМ, 14 осіб (13,2%) мали комбінований тип.При ІІІ-му ФК ХСН(26 осіб- 24,5 %) у 2-х пацієнтів реєстрували атріовентрикулярну форму ДМ; у 16 (15%) - внутрішньошлуночкову та у 8 ( 7,5 %) - комбіновану.У хворих з ІV ФК ХСНвиявлено ДМ у 16 осіб (15%), з них міжшлуночкова - у 1 пацієнта, 5 - мали внутрішньошлуночкову диссинхронію та 10 - комбінований тип.

У всіх групах було встановлено подовжуваннячасу передзігнання в аорту (APEI) та передзігнання у ЛШ (LPEP). При цьому, що при нормальних значеннях ці показники не повинні перевищувати 100 мс. Найменші значення реєстрували у хворих з І ФК (106,5±8,04)мс та найбільш - у хворих з ІV ФК ХСН (147,7+16,32)мс.

Показники в контролі часу передзігнання в ЛА (PPEI) не перевищували 40 мс. Однак, РРЕІ значно перевищував визначену нормув усіх групах з найбільшою виразністю - у 4-й групі, що вказує на присутність змін в міокарді вже на початкових етапах розвитку ХСН (табл.4.1.5).

Таблиця 4.1.5 Показники міжшлуночкової ДМ згідно ФК ХСН(М+m).

Показники	І ФК	ІІ ФК	ІІІ ФК	ІV ФК
APEI, мс (Норма <100мс)	106,5±8,04	114,6+3,65	116+4,25	147,7±16,32 (р<0,001)* (р<0,003)**
APEI, мс (Норма <100мс)	106,5±8,04	114,6+3,65	116+4,25	147,7±16,32 (р<0,001)* (р<0,003)**
LPEP, мс (Норма <100мс)	106,5+8,04	114,6+3,65	116 +4,25	147,7+16,32 (р<0,001)* (р<0,003)**
PPEI, мс (<40 мс)	87,83+7,52	88,36+2,61	85,48+3,85	92,52+3,72
IVMD, мс<40 мс	18,66+2,17	25,20+2,15	30,51+2,6	39,7+2,42 (р<0,0005)* (р<0,03)**

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у 3 та 4 групах у порівнянні з 2 групою (р<0,05);

** ступінь ймовірності відмінностей у 4 групі у порівнянні з 3 групою (р<0,05);

Не дивлячись на існуючи порушення часових інтервалів потоку крові у судинах в період передзігнання, загальний показник міжшлуночкової ДМ IVMD, який визначають як різницю часу інтервалів вигнання з лівого і правого шлуночків,у хворих з І-ІІІ ФК ХСН не перевищував нормальні показники - 40 мс.Крайні межи показників норми спостерігались у хворих ІV ФК ХСН, що можна пояснити ймовірною декомпенсацією ХСН. В той же час, наявність подовшення часу, що одночасно спостерігаються у всіх судинах у фазу передзігнання на початку може грати компенсаторну роль (табл..4.1.6).

Таблиця 4.1.6 Показники атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової ДМ згідно ФК ХСН (М+m).

Функціональні класи ХСН	І ФК	ІІ ФК	ІІІ ФК	ІV ФК
Атріовентрикулярна ДМ
LVFT, % (Норма >50%)	155,83±23,69	123,03±5,94	117,52±8,19	111±13,64
Внутрішньошлуночкова ДМ
SPWMD, мс. (Норма 130)	358,66±4,12	347,12+11,01	359,6+13,65	362,29+34,62
LWMD, мс (Норма 130)	397+28,54	325,14+14,12	325,81+22,36	362,17+30,06

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у 3 та 4 групах у порівнянні з 2 групою (р<0,05); ** ступінь ймовірності відмінностей у 4 групі у порівнянні з 3 групою (р<0,05);

Середній час наповнення ЛШ (LVFT) у всіх групах залишався в межах норми. Затримка активації заднє-бічної стінки ЛШ (SPWMD), яку вимірювали з позиції по короткій осі на рівні папілярних м'язів, на основі аналізу самого короткого інтервалу між максимальним заднім зміщенням перегородки та максимальним зміщенням задньої стінки ЛШ, була найвища у хворих з ІV ФК ХСН (362,29±34,62) мс при пороговомузначенні SPWMD - 130 мс., що свідчило про наявність у даних пацієнтів ознак внутрішньошлуночкової ДМ.

Pitzalis M.V. та співав. визначили достовірність даного показника, як предиктора зворотнього процесу ремоделювання міокарда у короткочасний період, ніж подовження комплексу QRS[102].

Значне підвищення показника затримки активації МШП (LWMD) відмічалось у хворих 1-ї (397±28,54)мс та 4-ї групи (362,17±30,06)мс.

При застосуванні тканинного доплера вираженість показників ДМ визначалася в 4-й групі осіб на IV ФК ХСН. Де То дорівнював (67,16 ± 18,89) мс, Ts-I - (110,05 ± 20,77) мс, To SD- (26,2± 9,73), Ts SD - (33,23 ± 9,94).

Визначено підвищення показників у міру підвищення ФК ХСН. Найменші зміни реєстрували у групі пацієнтів з І ФК ХСН: показник То становив (26,46+3,46) мс, Ts-I - (42,18+8,05) мс, To SD - (10,75+1,23) та Ts SD - (17,27+3,72), р<0,05по відношенню до 4 групи.

У групі хворих з ІІ ФК ХСН означені показники складали: То -(48,15+21,84) мс, Ts-I - (67,93+37,05) мс, To SD - (23,92+ 7,42) і Ts SD - (27,24+11,91).

Для пацієнтів з ІІІ ФК ХСН було характерним наступне: То складав (49,4+20,06) мс, Ts-I - (76,65+34,67) мс, To SD - (24,78+2,68), Ts SD -(27,45+10,35). В цілому серед всіх хворих на ХСН, що перебігала в поєднанні з ЦД 2-го типу, середні показники набули наступних значень: Тодорівнював (50,40+20,59) мс, Ts-I - (76,18+35,55) мс, To SD - (24,84+2,55) та Ts SD - (27,64+10,61). (рис.4.1.7.)

Рис.4.1.7 ВнутрішньошлуночковаДМ за методом тканинного доплера у хворих з різним ФК ХСН.

При аналізі структурних змін серця у хворих ЦД 2-го типу з ХСН ішемічного генезу і проявами ДМ виявлено збільшення діаметру аорти в цілому по групі до (32,34+0,38) мм; та відкриття Ао КЛ було в межах нормальних показників. (17,88+0,26) мм. (табл.4.1.7)

Таблиця 4.1.7 Показники гемодинаміки у хворих ЦД 2-го типу залежно від ФК ХСН

Показники	І ФК	ІІ ФК	ІІІ ФК	ІV ФК
Діаметр Ао, мм	32,5+1,54	31,81+0,54	32,97+0,65	32,52+1,14
Відкриття Ао КЛ, мм	17+1	17,75+0,4	18,42+0,39	17,47+0,89

Показники гемодинаміки у хворих ЦД 2-го типу залежно від ФК ХСН



Показники	І ФК	ІІ ФК	ІІІ ФК	ІV ФК
ЛП, мм	35,66±0,21	37,1±0,81	40,12±0,85 (р<0,016)*	44,23±1,49 (p<0,000015)* (p<0,013)**
ПП, мм	32,66±2,15	33,6±0,86	38,48±1,28 (p<0,0014)*	38,29±1,62 (р<0,014)*
КДО, мл	107,16±9,13	148,74±7,64	164,79±7,56	188,4±13,7 (р<0,006)*
КСД, мм	38,5±1,92	38,54±1,32	39,01±1,26	48,37±2,23 (р<0,0001)* (р<0,0003)**
КСО, мл	44,43±4,51	67,49±4,67	81,51±5,31	112,64±9,68 (р<0,000006)*
ТЗСЛШ, мм	12,66±0,8	12,25±0,28	13,89±0,43 (р<0,0008)*	12,11±0,36 (р<0,006)**
ТМШП, мм	12,16±0,7	12,68±0,29	14,56±0,54 (р<0,0008)*	13,88±0,39
М міокарда ЛШ, г	241,42±14,96	269,39±13,75	337,85±19,61 (р<0,006)*	400,61±33,39 (р<0,000059)
ФВ,%	58,22±3,85	55,85±1,45	51,49±1,87	40,54±2,18 (р<0,000001)* (р<0,0004)**
УО, мл	62,73±7,91	81,25±4,15	83,28±4,14	75,75±6,8
P a. pulmonale	21,83±0,54	23,91±0,53	23,06±0,69	26±1,51 (р<0,025)**

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у 3 та 4 групах у порівнянні з 2 групою (р<0,05);** ступінь ймовірності відмінностей у 4 групі у порівнянні з 3 групою (р<0,05).

Доведено, що з підвищенням ФК збільшувався розмір ЛП. Так, найбільший розмір визначали у хворих з ІV ФК ХСН (44,23±1,49) мм., та найменший - у хворих з І ФК ХСН (35,66±0,21) мм. У хворих з ІІІ ФК ХСН розміри ЛП мали крайні межі нормальних значень (40,12±0,85) мм (p<0,000015). ПП у всіх групах залишався в нормальних значеннях, алез підвищенням ФК ХСНрозміри збільшувались.

У всіх групах було збільшення ПШ з найбільшим його значенням у хворих ІV ФК ХСН- (32,57±1,06) мм.

КДР ЛШ та КДО ЛШ підвищувалися у хворих починаючи з ІІІ ФК ХСН та були найбільшими у обстежуваних з IV ФК ХСН: КДР ЛШ становив (63,8± 2,49) мм, КДО ЛШ - (188,4±13,7) мл. Збільшення показника КСД ЛШ відзначалось у 4-й групі до (48,37±2,23)мм, а зростання КСО ЛШ спостерігалось починаючи з 2-ї групи (67,49±4,67)мл, та було найбільшим у хворих з ІV ФК - (112,64±9,68)мл. Є визнаним, що перевантаження об'ємом спостерігається раніше ніж зміни розмірів камер серця. Цю особливість змін характеристики систолічної функції ЛШ можна розглядати як предиктор структурних змін у міокарді.

Одночасно у всіх групах визначено збільшення ТЗСЛШ та ТМШП. Це може бути пов'язано з наявністю АГ у обстежених хворих та розглядатися як ознака гіпертрофії міокарда ЛШ. Найбільші показники відзначались у хворих з ІІІ ФК ХСН. Так ТЗСЛШ становив (13,89±0,43) мм, ТМШП -(14,56±0,54) мм. Зменшення цих показників у пацієнтів ІV ФКможуть свідчити про дистрофічні зміни в міокарді, що проявляються потоншенням його стінок. Найбільше значення відзначено в 4-й групі. (26±1,51) мм.рт.ст.

Значне збільшення маси міокарда відзначалося у 3-й та 4-й групах пацієнтів. Середній показник - ММЛШ(311,46±11,48) г. Зниження ФВ ЛШ відзначалась у 4-й групі (40,54±2,18)%.

Висновки:При коморбідності ХСН ішемічного генезу та ЦД 2-го типу вже на початкових етапах існування патології спостерігаються метаболічні порушення, що спричиняють електричну ДМ та супроводжуються подовженням тривалості комплексу QRS на тлі зростання ФК ХСН.

Матеріалами розділу опубліковано в матеріалах:

1. Руденко Т.А. Влияние диссинхронии миокарда на морфо-функциональные показатели левого желудочка у больных сахарным диабетом 2-го типа / Т.А.Руденко. // ВІСНИК ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія». - 2015. - С.108-112.

2. Руденко Т.А. Диссинхрония миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом как фактор прогрессирования хронической сердечной недостаточности / Т.А.Руденко // Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених "ХИСТ"- 2013. - №15. - С.164.

3. Руденко Т.А. Можливості використання ехокардіографії в оцінці розвитку механічної диссинхронії міокарда у хворих на хронічну серцеву недостатність / Т.А.Руденко // Сучасні теоретичні та практичні аспекти клінічної медицини: Матеріали Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених присвяченої 155- річчю з дня народження В.В.Підвисоцького,Україна, Одеса,19-20 квітня 2012р. - 2012. - С.127.

4. Руденко Т.А. Перспективы использования Эхо-кг как метода диагностики диссинхронии миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью / Т.А.Руденко // Медицина ХХІ століття: матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю, Україна, Харків, 24 листопада 2012 р. - 2012. - С.82.

4.2 Особливості структурно-функціонального стану серця та оцінка впливу диссинхронії на ремоделювання міокарда у хворих з супутнім перебігом ХСН і ЦД 2 типу

У дослідженнях CHARM I-PRESERVE було показано, що у хворих на ЦД та СН прогноз гірше, ніж у пацієнтів з СН без супутньої патології незалежно від рівня ФВ ЛШ. [81]. Це пояснюється тим, що за наявності ЦД 2-го типу підсилюється жировий обмін, пригнічується окислення глюкози і змінюється внутрішньоклітинна передача сигналу, що призводить до порушення збудження та скорочення серця. Втрата функціонуючих мікросудин і ремоделювання позаклітинного матриксу також беруть участь в скорочувальній дисфункції при діабетичній кардіоміопатії та розвитку дискординованого скорочення[81, 82, 139].

Патологічна дезорієнтована електрична активація ЛШ - причина ранньої активації міжшлуночкової перетинки, результатом чого є збільшення навантаження на міокардіальні волокна, що призводить до розтягування стінок ЛШ[232, 269]. Дані зміни супроводжуються погіршенням координації скорочення, яке призводить до погіршення насосної функції. Атиповий імпульс провідності ДМ шлуночків є предиктором до розвитку патологічної серцевої механіки, а також молекулярних і клітинних ушкоджень[271]. Але до сих пір не має чітких уявлень про структурні зміни серця при наявності різних форм ДМ у хворих з ЦД 2-го типу. Тобто, не визначені особливості структурно-функціонального стану серця та визначено вплив диссинхронії на ремоделювання міокарда у хворих з коморбідністю ХСН і ЦД 2 типу.

Детальний аналіз проведеного інструментального дослідження пацієнтів, що приймали участь в роботі, дозволив визначити, що значно частіше при ХСН відбувається формування диссинхронії міокарда (78,3%), чим відсутність означених змін (21,7 %),

Рис. 4.2.1 Показники гемодинаміки залежно від наявності ДМ

Сумарні показники скоротливої функції серця були збереженні в обох групах, аледекілька перевищувалиу групі з проявами ДМ (рис.4.2.2)

Одночасно було встановлено, що перебіг означеної кардіальної патології супроводжується розширення діаметру аорти, виразність якої в більшій мірі була притаманна пацієнтам 2-ї групиз проявами ДМ (32,45±0,44) мм. Також при наявності ДМ було зареєстровано збільшення КДР ЛШ (155,80±5,72) мм, КСД ЛШ (40,45±0,99)мм, М міокарда ЛШ (313,37±12,94) г, діаметра аорти (32,45±0,44) у порівняні з пацієнтами без ДМ, (р>0,05).

У хворих з ДМ була більш виражена дилатація камер серця, що призвело до ремоделюванню міокарда. В той час, як об'ємні показники були незначно збільшені у пацієнтів без ДМ, спостерігалось ймовірне збільшення правих камер серця у пацієнтів, що було підтверджено зростанням об'єму ПП (p< 0,03), ПШ (p < 0,03). (рис. 4.2.1).

Рис. 4.2.2. Показники гемодинаміки у хворих з комор бідністю ХСН та ЦД 2-го типу залежно від наявності ДМ

У обох групах пацієнтів визначали збільшення МО, середній рівень якого серед усіх обстежених дорівнював (6,48±0,21) л/хв. Показник УО знаходився у крайніх межах норми та складав (79,99±2,61)мл. В обох групах пацієнтів реєстрували гіпертензію в ЛА, при цьому середній систолічний тиск дорівнював (23,85±0,42) мм.рт.ст. та майже не відрізнявся.

У осіб з ДМ на тлі ХСН та ЦД 2-го типу визначали зміни в показниках трансмітрального кровоточу: спостерігалась діастолічна дисфункція за типом сповільненої релаксації. (рис.4.2.3) Так пік Е, як показник фази наповнення ЛШ був нижчим за пік А - передсердний компонент діастолічного наповнення ЛШ (р>0,05).

Одночасно визначалось збільшення часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ IVRT (p < 0,02) і часу уповільнення раннього діастолічного наповнення DT (р>0,05) - табл.4.2.3.

Рис.4.2.3. Показники діастолічної функції та ДМ у хворих на ХСН в поєднанні з ЦД 2-го типу.

Ці зміни на початку можна пояснити компенсаторним адаптаційним механізмом, у наслідок якого ЛП скорочується з більшою напругою; подальше прогресування проявів ДМ веде до зростання тиску наповнення ЛШ та підвищення тиску у малому колі кровообігу.



Таблиця 4.2.1 Показники діастолічної функції та ДМ у пацієнтів з ХСН та ЦД 2-го типу

Показник, що вивчали	Без ДМ(n=23)	З ДМ(n=83)
Е,м/c	0,64±0,04 **	0,55±0,02 **
А, м/c	0,58±0,05 **	0,64±0,05 **
Е/A	1,51±0,26 **	1,12±0,09 **
DT, мс	209±16,33 **	211,25±7,78 **
IVRT, мс	80,26±4,33 *	95,49±3,15 *

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ в порівнянні з групою без ДМ (р<0,05);

** - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ в порівнянні з групою без ДМ (р>0,05).

Подальше прогресування порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки веде до збільшення тиску в ЛП та зростання передсердно-шлуночкового градієнта тиску під час фази швидкого наповнення. Це супроводжується значним прискоренням раннього діастолічного наповнення шлуночка при одночасному зменшенні швидкості кровотоку під час систоли передсердя). Зростання кінцево-діастолічного тиску в ЛШ сприяє збільшенню обмеження кровообігу під час передсердної систоли, в результаті чого відбувається патологічна псевдонормалізація діастолічного наповнення ЛШ зі збільшенням значень максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення та зменшенням швидкості передсердного наповнення.

Оскільки діастолічна дисфункція у хворих на ХСН є прогностичним фактором, то при виявленні початкових проявів ДМ, потрібна корекція медикаментозними препаратами ще до виникнення клінічних проявів та змін в геометрії серця. У пацієнтів з ДМ діастолічна дисфункція передує над проявами систолічної дисфункції, та як результат розвивається діастолічна серцева недостатність, що в подальшому веде до зниження діастолічного розслаблення, розтяжності волокон.

Таблиця 4.2.2 Показники диссинхронії міокарда у хворих на ЦД 2-го типу та ХСН ішемічного генезу

Показники	Без ДМ (n=23)	ДМ (n=83)	Загалом (n=106)
Міжшлуночкова ДМ
APEI, мс	109,77±4,04 **	122,76+4,4 **	120,01+3,61
LPEP, мс	108,95±4,12 **	122,74±4,41 **	119,82±3,62
PPEI, мс	91,40±4,87 **	87,14±2 **	88,04±1,88
IVMD, мс	19,30±2,39*	31,57±1,62*	28,91±1,45
Атріовентрикулярна ДМ
LVFT, %	126,93±9,18 **	119,53±5,32 **	121,14±4,61
Внутрішньошлуночкова ДМ
SPWMD, мс	351,82±10,57 **	355,03±10,63 **	354,33±8,61
LWMD, мс	358,78±23,97 **	328,6±12,42 **	335,37±11,04
То, мс	23,92±20,66	57,42± 20,62 *	50,40±20,59
Ts-I, мс	30,93±35,55	88,18± 35,67 *	76,18±35,55
To SD	24±2,56	24,8±2,58	24,84±2,55
Ts SD	19,87±10,65	30,47±10,69*	27,64±10,61

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ в порівнянні з групою без ДМ (р<0,05); ** - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ в порівнянні з групою без ДМ (р>0,05).

Показник міжшлуночкової диссинхронії залишався у межах нормальних значень (< 40мс.) в обох групах, при цьому час передзігнання в аорту та час передзігнання в легеневу артерію були збільшені за норму. Таким чином можна припустити, що при наявності початкових проявів диссинхронії в обох шлуночках відбувається компенсація скорочення, що проявляється загальним подовженням часу передзігнання. При переважанні ДМ в одній із камер відбувається декомпенсація процесу, що підвищує вірогідність ремоделювання міокарда(рис. 4.2.4).

Затримка активації заднє-бічної стінки ЛШ була вища у хворих з ДМ, а затримка активації МШП превалювала у хворих без ДМ. Достовірної різниці у групах між цими показниками не відбувалось (р>0,05).

У осіб з наявністю ДМ відмічалось достовірне (р<0,05) підвищення показників То (57,42± 20,62)мс., Ts-I (88,18± 35,67)мс. та TsSD (30,47±10,69).

Рис. 4.2.4 Показники міжшлуночкової ДМ у пацієнтів з ХСН та ЦД 2-го типу

Є визначеним, що локальна внутрішньошлуночкова ДМ може відігравати роль передвісника прогресування ХСНще до появи систолічної та діастолічної дисфункції міокарда. Але при своєчасному виявленні різниці скорочень можна запобігти прогресування подальшого патологічного стану шляхом нормалізації збудження та скорочення окремих локусів міокарда в період початкових змін.

На другому етапі хворі були розподілені на 4 групи: 1 група - хворі з ЦД2-го типу та ДМ, 2 група - хворі на ЦД 2-го типу без ДМ, 3 група - хворі з ДМ без ЦД 2-го типу, 4 група хворі без ЦД 2-го типу та ДМ (табл.4.2.3).

Таблиця 4.2.3 Показники гемодинаміки залежно від наявності ЦД 2-го типу та ДМ у пацієнтів з ХСН

Показники	Група 1	Група 2	Група 3	Група 4
Діаметр Ао,мм	32,04±0,5	33,08±1,06	33±0,6	30,72±0,9
ВідкриттяАо КЛ	17,80±0,42	18,83±0,6	17,80±0,4	11,45±0,4
ЛП,мм	39,00±0,81	38,66±1,52	38,89±1,11	41,27±1,78
ПП,мм	34,80±0,9	38,41±2,26	35,58±1,18	39,00±2,40
ПШ,мм	30,10±0,43	31,83±1,26	29,91±0,79	32,18±1,40
КДР,мм	169,40±116,08	50,50±2,96	56,52±1,54	53,74±3,40
КДО,мл	147,06±7,82	156,16±15,09	167,21±8,09	177,08±17,24
КСД,мм	37,55±1,20*	39±2,42	44,25±1,45*	40,29±3,25
КСО,мл	68,17±4,92*	79,50±12,33*	85,88±5,53*	93,09±14,03
ТЗСЛШ	12,68±0,33*	12,75±0,70*	12,42±0,33*	14,54±0,62*
ТМШП, мм	13,82±0,43	12,66±0,77	13,10±0,33	14,00±0,57
М міокардаЛШ, г	311,34±19,46	268,49±31,02	316,02±15,92	343,92±39,10
ФВ,%	54,98±1,71*	51,00±4,18	49,45±1,36*	49,56±4,38
ФУ,%	30,92±2,36*	22,66±1,81*	21,88±1,16*	25,38±3,36
УО, мл	78,88±4,35	76,66±7,54	81,33±3,78	83,99±9,26
ХО, л/ хв.	6,61±0,38	6,0±0,53	6,30±0,29	7,08±0,7

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ в порівнянні з групою без ДМ (р<0,05).

У хворих 4-ї групи без ЦД 2-го типу та ДМ діаметр аорти був найменшим та мав крайні межі нормальних значень, напроти, в 1, 2 та 3 групах спостерігали підвищення показника діаметру аорти. Визначені різниці відмінностей між цими групами можуть бути пов'язані з розвитком змін судинної стінки за рахунок розвитку атеросклерозу. У 4-й групі хворих відмічено звуження аортального клапану, що можна пояснити розвитком атеросклерозу судин, результатом якого було формування ХСН ішемічного походження. У всіх інших групах показники не виходили за межі нормальних значень (рис.4.2.5). Найбільшим розмір ЛП визначався у 4-й групі пацієнтів., де ЛП перевищував нормальні межі. ПП у всіх групах хворих не виходило за межу норми, але декілька більші його параметри були притаманні пацієнтам 2-ї групи. У всіх групах відмічено збільшення розміру ПШ та найбільша дилатація його камери відбувалась у групах без ДМ.

Отримані суперечливі результати що до збільшення розмірів правих камер серця у хворих без ДМ можуть бути пов'язані з тим,що у більшості осіб виявлено внутрішньошлуночковийтип ДМ переважно ЛШ.



Рис. 4.2.5 Показники гемодинаміки у хворих з ХСН залежно від наявності ЦД 2-го типу та ДМ

У хворих 1 -ї групи з ЦД 2-го типу та ДМ значно підвищувався показник КДР у порівнянні з іншими групами (р>0,05). Спостерігалося достовірне збільшення КСД в групі з ДМ без ЦД 2-го типу по відношенню до КСД у хворих з ДМ і ЦД 2-го типу (р<0,05). Найбільші прояви гіпертрофії міокарда ЛШ були встановлені у групі пацієнтів із ХСН ішемічного походження без ЦД 2-го типу і ДМ: відбувалось достовірне збільшення ТЗСЛШ (р<0,05) по відношенню до групи з ДМ без ЦД 2-го типу. Достовірних відмінностей серед груп у ТМШП не було встановлено (р>0,05). Такі дані можуть свідчити про те, що при тривалому впливу глюкози на міоцити і порушенні процесів збудження та проведення, відбуваються атрофічні зміни в міокарді,які призводять до витончення міокарда і збільшення розмірів порожнини, що сприяє погіршенню насосної функції серця.

У 1-й групі з ХСН та ЦД 2-го типу фракція викидуЛШ була найбільшою, одночасно вірогідно збільшувалася ФУ (р<0,05). Такі результати можна пояснити залученням компенсаторних механізмів, коли на початку відбувається підвищення скоротливості, але надалі наступає швидке виснаження ресурсів міокарда та швидке прогресування ХСН.

Найбільші показники УО визначались у пацієнтів 3-їі 4-й груп тавірогідної різниці між групами не було встановлено. У всіх групах спостерігалась гіпертензія в a. рulmonalе та її найбільша виразність реєструвалася у осіб 3-ї групи з ДМ без ЦД 2-го типу.

Пік Е - раннього діастолічного наповнення - був достовірно вищим у 2-й групі хворих з ЦД 2-го типу без ДМ (р<0,05) та його найменше значення спостерігалося у осіб 3-й групи. Пік А - показник пізнього діастолічного наповнення, або систола передсердь, був найвищим у хворих 1-ї групи (р<0,05) та найнижчим у 3-й групі хворих (р<0,05).

У всіх групах відмічались прояви порушеної діастолічної функції, визначалось підвищення показника Е/A та зміни IVRT та DT.

У 1,2,3 групах привалював передсердний компонент систоли - пік А був вищим або дорівнював піку Е, та підвищувався час уповільнення раннього діастолічного наповнення.(рис.4.2.6).

Рис. 4.2.6 Показники діастолічної функції у групах хворих, що були обстежені

Відзначалась діастолічна дисфункція за типом уповільнення релаксації з переходом у рестриктивний тип. Дані зміни є характерними для хворих з блокадами ніжок пучка Гіса та є проявом електричної ДМ,що виникає у хворих 1-ї групи. В свою чергу час ізоволюмічного розслаблення ЛШ підвищувався в 1-й та 3-й групах, де знаходились пацієнти з диссинхронією міокарда. У 4-й групі показник IVRT був достовірно найнижчим (р<0,05)у порівнянні з групою хворих з ДМ.

У осіб без ДМ і ЦД 2-го типу показники трансмітрального кровотоку E та А знаходилися в межах крайніх нормальних значень. У 2-й і 3-й групах, де були хворі тільки з ЦД 2-го типу і тільки з ДМ відмічалися початкові прояви діастолічної дисфункці з підвищенням показників IVRT і DT, при цьому пік Е залишався дещо вищим ніж пік А. Одночасно спостерігалося збільшення IVRT у хворих з ДМ у порівнянні з групою без ДМ і ЦД 2-го типу (р<0,05). У хворих на ЦД 2-го типу у 1-й та 2-й групах показник DT був найбільшим. Тобто ДМ у хворих з ЦД 2-го типу викликає швидше декомпенсацію серцевої функції (рис.4.2.7).

Рис.4.2.7 Показники ДМ у хворих на ХСН ішемічного походження та ЦД 2-го типу

APEI- час передзігнання в аорту - був збільшений у всіх групах. Найбільші його показники були притаманні хворим 1-ї та 3-ї груп з диссинхронією міокарда. Також значно підвищувався показник часу передзігнання в ЛА - PPEI. Показник IVMD мав нормальні значення за рахунок одномоментного підвищення показників APEI та PPEI.

Встановлено підвищення SPWMD у всіх групах хворих,що є результатом внутрішньошлуночкової диссинхронії.

Достовірно збільшувався показник тканинного доплера скорочень ділянок серця: показники То (р<0,05) і Ts-I (р>0,05) були найвищими в групі з поєднаною патологією. Виявлена вірогідна різниця Ts-I (р<0,05) між групами з ДМ без ЦД 2-го типу та пацієнтами без ДМ і ЦД 2-го типу.

Отримані дані свідчать про те, що тривала гіперглікемія посилює прояви ДМ, але і при нормальному метаболізмі глюкози ДМ міокарда відбиває патологічний вплив на серцевий м'яз.

У хворих ЦД 2-го типу в поєднанні з ХСН ішемічного генезу при збереженій ФВ ЛШ та проявами ДМ спостерігаються виражені порушення морфо-функціональних показників лівих відділів серця, визначається збільшення КДР ЛШ та КСО ЛШ, маси міокарда та діаметру аорти. Перебіг захворювання при ДМ характеризується підвищенням лінійних і об'ємних ехокардіографічних показників, прогресуванням діастолічної дисфункції за типом сповільнення релаксації з переходом у рестриктивний тип. У пацієнтів з І - ІІІ ФК розвиваються діастолічні порушення за типом сповільнення релаксації, у при IV ФК ХСН - діастолічні порушення рестриктивного типу. Хворі без проявів механічної ДМ мають збільшення об'ємних показників КДО та КСО.

Матеріалами розділу дисертаційного дослідження опубліковано в наукових працях:

1. Руденко Т.А. Перспективы использования Эхо-кг как метода диагностики диссинхронии миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью / Т.А.Руденко // Медицина ХХІ століття: матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю, Україна, Харків, 24 листопада 2012 р. - 2012. - С.82.

2. Руденко Т.А. Можливості використання ехокардіографії в оцінці розвитку механічної диссинхронії міокарда у хворих на хронічну серцеву недостатність / Т.А.Руденко // Сучасні теоретичні та практичні аспекти клінічної медицини: Матеріали Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених присвяченої 155- річчю з дня народження В.В.Підвисоцького,Україна, Одеса,19-20 квітня 2012р. - 2012. - С.127.

3. Руденко Т.А. Влияние диссинхронии миокарда на морфо-функциональные показатели левого желудочка у больных сахарным диабетом 2-го типа / Т.А.Руденко. // ВІСНИК ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія». - 2015. - С.108-112.

4.3 Вміст та роль маркерів фіброзу Гал-3 і ММП-1у хворих з коморбідністю ХСН та ЦД 2 типу та їх зв'язок з маркерами запалення

Патологічний внесок у зміни діастолічної жорсткості вносить багато факторів, серед яких розглядають фіброз, підвищене накопичення колагену та зшивання, гіпертрофію міоцитів і титин-ізоформи перемикання тощо [109]. Осередки інтерстиціального і периваскулярного фіброзу в гістологічних препаратах є відмітною ознакою у хворих з ЦД 2-го типу. Причому ступінь фіброзу корелює з вагою міокарда [227]. В додаток до збільшення відкладення загального колагену, зростає кількість осередкованих колагенових волокон, які сприяють зменшенню дієздатного міокарда. Клінічні докази, що підтримують це поняття, є суперечливими, але в деяких дослідженнях зазначено, що глікація колагенового волокна дійсно збільшує вагу серця при ЦД 2-го типу[88, 90].

Гіпертрофія кардіоміоцитів у хворих на діабетичну кардіоміопатію вивчається давно, але її внесок в шлуночкову гіпертрофію до теперішнього часу не зрозумілий до кінця. Виявлення нових біомаркерів субклінічного пошкодження дозволяє поліпшити оцінку ризику серцево-судинних ускладнень [121, 123]. Стає актуальним вивчення маркерів фіброзу для своєчасної діагностики первинних змін екстрацелюлярного матриксу у хворих на ЦД 2-го типу.

Численні дослідження з використанням трансгенних тварин, як і фармакологічні інгібітори показали, що змінена активності ММП, що розщеплюють колаген в міокарді, пов'язана з несприятливим ремоделюванням серця[124; 221; 130].

Значна кількість ізоформ ММП представленні в міокарді, щоб активуватись в різних регіонах серця в різний час після виникнення пошкодження в міокарді [108]. Надмірна активація ММП матриксу в області некрозу після інфаркту міокарда викликає зниження колагенової зшивок мережі, що призводить до розриву серцевих волокон. Надмірне розкладання позаклітинного матриксу,як відомо, пов'язано з потоншенням стінки серця, а також прискореною дегенерацією кардіоміоцитів і дилатацію ЛШ [164].

Активність Гал-3 вивчається при багатьох патологічних станах, таких як фіброгенез, тканинна репарація, запалення, пухлинний ріст та ремоделювання серця[128, 131] Серед проявів кардіоваскулярних захворювань найбільша увага приділяється СН із-за високої поширеності цього синдрому, що пов'язано з підвищеним ризиком смертності серед населення у всьому світі [129; 265].Гал-3 використовується для прогнозування інцидентів смертність від СН у загальній популяції населення [132, 137] Він розглядається як прогностичний маркер у хворих з СН [72,132, 134, 137]. Існують дані, що плазмові рівні Гал-3 корелюють з поширеністю ЦД 2-го типу і пов'язаних з ними метаболічних станів, тим самим припускають, що фармакологічна блокада цього лектину може бути успішною при лікуванні ХСН у пацієнтів з ЦД. Гал-3 розглядається не тільки в якості маркера СН, але і в якості посередника хвороби, із-за його профібротичної дії, хоча дані встановлені на підставі досліджень у щурів з дефіцитом Гал-3. Дефіцит Гал-3, що спостерігається в експерименті гострого запалення і фіброзу, призводить до ослаблення пошкодження тканини. Існує потреба у перспективних дослідженнях у хворих на ЦД 2-го типу, спеціальних дослідженнях відношення рівнів Гал-3 у даної категорії хворих з тим, щоб встановити ефективну роль цього лектину у пошкодженні міокарда [152]. Окрім того, Гал-3 на сьогодні розглядається як маркер міокардіального фіброзу [162]. цукровий діабет серцевий недостатність

Наведені дані були підставою до визначення вмісту та ролі Гал-3, ММП-1 і ОФІК у 72 хворих з поєднаним перебігом ХСН та ЦД 2-го типу.

Було встановлено, що вміст Гал-3 мав залежність від статі пацієнта (переважав у чоловіків), на той час як показники ММП-1 та ОФІК не мали гендерних відмінностей. ( рис. 4.3.1).

Рис. 4.3.1 Вміст Гал-3, ММП-1 та ОФІК у хворих з ХСН та ЦД 2-го типу з урахуванням гендерних особливостей

У процесі дослідження пацієнтів буливиявлені особливості змін маркерів фіброзу залежно відФК ХСН. (табл..4.3.1)

Таблиця 4.3.1 Активність маркерів фіброзу у хворих залежно відФК ХСН (М+ m)

Показник	Група 1	Група 2	Група 3	Група 4
Гал-3, нг/мл	5,06+0,55	7,01+0,56	7,39+0,99	7,41+1,004
ММП-1, нг/мл	0,095+0,35	0,67+0,42	0,52+0,17	0,58+0,42
ОФІК, %	5,98±1,55	7,31±0,41	7,4±0,52	6,99±0,81

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у 2, 3 та групах у порівнянні з 1 групою (р<0,05);

В цілому по групі (72 пацієнта) вміст Гал-3 дорівнював 7,19+0,48 нг/мл, ММП-1 - 0,58+0,19 нг/мл та об'ємна фракція інтерстиціального колагену становила 7,22±0,29%.

Визначено, що в усіх групах хворих відбувається вірогідне зменшення вмісту галектину-3 у сироватці крові з незначними коливаннями цього показника між 2, 3 та 4 групами. В той же час, у пацієнтів 1-ї групи з ЦД 2-го типу і ознаками диссинхронії міокарда величина Гал-3 більше, ніж в 3 рази зменшувалася по відношенню до контролю. Тобто, означену групу хворих можна розглядати як найбільш несприятливу в прогнозі перебігу захворювань та формування ускладнень.

Рис. 4.3.2 Активність Гал - 3 та ММП-1 у обстежених хворих залежно від ФК ХСН

Також у пацієнтів з ЦД 2-го типу та ДМ встановлені мінімальні значення ММП-1 та ОФІК по відношенню до інших груп, що можна пояснити значними метаболічними змінами при ЦД та кардіогемодинамічною напругою при формуванні ХСН з диссинхронією міокарда.

Виявлена тенденція до зростання Гал-3 зі збільшенням ФК ХСН, тобто прогресування клінічної симптоматики захворювання є не тільки результатом гемодинамічних змін, але й метаболічних ушкоджень міокарда.

Показано, що вміст ММП-1 коливався при різних ФК ХСН, але мав найбільшу виразність у пацієнтів з 2-м ФК. Виходячи з цього можна припустити, що структурні зміни в ЕЦМ, що приводять до запалення та фіброзування міокарда, відбуваються у хворих починаючи з ІІ ФК (рис.4.3.2)

Найменшою об'ємна фракція інтерстиціального колагену була встановлена у групі пацієнтів з ЦД та ДМ та її вміст поступово збільшувався у осіб 2-ї та 3-ї груп (рис.4.3.3). Ймовірно, що у хворих з ІІ та ІІІ ФК ХСН відмічається найбільший розвиток міокардіального фіброзу, в той час, як при IV ФК збільшується деградацію колагену та розвиток дистрофічних змін в міокарді.

Рис. 4.3.3. Активність ОФІК залежно від ФК ХСН у хворих, що були обстежені

Для визначення рівнів маркерів фіброзу відносно наявності диссинхронії міокарда, пацієнтів поділили на 2 групи: до 1 групи увійшло 56 осіб з наявністюДМ; група 2 група була представлена 16 особами без ознак ДМ (табл..4.3.2).



Таблиця 4.3.2 Активність маркерів фіброзу у хворих на ЦД 2-го типу та ХСН ішемічного генезу залежно від наявності ДМ

Показник	ДМ (n=56)	Без ДМ (n=16)
Гал-3, нг/мл	7,49+0,6	6,14+0,42
ММП-1, нг/мл	0,46+0,2	1+0,47*
ОФІІК, %	7,6±4,03	6,52±2,36

Примітки: - ступінь ймовірності відмінностей в групі 2 у порівнянні з групою 1 (р<0,05)

Отримані результати свідчать про те, що формування ДМпризводить до збільшення виразності фібротичних змін.

Буладосліджена залежність рівнів маркерів фіброзу від ступеню розвитку ДМ. Спостерігалось зростання рівнів Гал-3 за умови наявності поєднаних форм ДМ. Так у хворих, де одночасно зустрічалось комбінування внутрішньошлуночкової, міжшлуночкової або атріовентрикулярної ДМ (n=28) рівень Гал-3 був найбільшим, а приізольованих формах ДМ, тобто наявності однієї з форм, вміст Гал-3 був значно меншим (рис.4.3.5)

Вміст ММП-1 також залежав від поєднання ДМ та був найменшим у хворих з комбінованими (n=28) формами ДМ. Величина ОФІК також корелювала з формами ДМ (рис. 4.3.4)

Рис.4.3.4.Активність показників фіброзу у хворих з ДМ на тлі ХСН

Для виявлення особливостей змін маркерів фіброзу у хворих на ЦД 2-го типу за наявністю ДМ обстежувані були розподілені на 4 групи (табл.4.3.3).

Таблиця 4.3.3 Активність маркерів фіброзу у хворих за наявності ЦД 2-го типу та ДМ

Показники	Пацієнти
	без ЦД та без ДМ (12,5%)	ЦД - ДМ ( 9,7%)	без ЦД з ДМ, (45,8%)	ЦД + ДМ, (31,9%)
Гал-3, нг/мл	5,13±0,37	7,43±0,52	7,92±0,95	6,86±0,55
ММП-1, нг/мл	1,46±0,81	0,41±0,18	0,54±0,35	0,33±0,06
ОФІК,%	5,47±0,56	8,04±0,47*	7,69±0,56*	7,05±0,46

Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей в групах 2 та 3 у порівнянні з групою 1 (р<0,05);

У групі пацієнтів ХСН ішемічного генезу без ЦД та ДМ були визначені найменші показники Гал-3; та найбільший вміст галектину визначали у пацієнтів з ЦД2го типу без ДМ. Можна припустити, що наявність диссинхронії не тільки проявляється функціональними порушеннями з боку провідної системи серця, але змінюється екстрацелюлярний матрикс та розвивається фіброз, що є необоротними структурними змінами.

Нами не були встановлені кореляційні зв'язки між показниками Гал-3, ММП-1 та глюкозою сироватки крові у хворих на ЦД-2-го типу. Але виявлено позитивний кореляційний зв'язок між рівнем Гал-3 і ІЛ-10 (r=+0,59; p<0,05) та Гал-3 та лактатдегідрогеназою(r=+0,67; p<0,05).

Доведено, що вміст ММП-1 знижувавсяпри появі супутньої патології; найменший показник відмічався у хворих на ЦД 2-го типу та ДМ та найбільший - у групі без ДМ та ЦД 2-го типу. Дані результати можуть свідчити про наявність підвищеного розвиту міокардіального фіброзу при приєднанні ДМ або ЦД 2-го типу.

Відсоток показника ОФІК, що вираховували з використанням методів ЕхоКГ та ЕКГ був вищий у групі осіб з ЦД 2-го типу без проявів ДМ (8,04±0,47)% (р<0,05) у порівнянні з групою без ЦД 2-го типу та без ДМ (5,47±0,56)%, де цей показник був найнижчий, що є результатом підвищення рівня інтерстиціального фіброзу у хворих з гіперглікемією (рис. 4.3.6).

Рис.4.3.6. Показник ОФІК у хворих на ЦД 2-го типу за наявністю ДМ

Спостерігається зворотний зв'язок між змінами показника ОФІК і рівнем ММП-1. Так у групі без проявів ЦД 2-го типу таДМ - ОФІК був найнижчий (5,47±0,56) %,а показник ММП-1 -найвищий (1,46±0,81) нг/мл. Значне збільшення показника ОФІК побічно свідчило про високу інтенсивність інтерстиціального колагену вміокарді.

Компенсаторне зниження сироваткового рівня і активності ММП-1 при
підвищенні глюкози сприяло зміцненню колагеновоїінтерстиціальної мережі для протистояння підвищеному функціональному напруженніміокарда внаслідок метаболічних порушень, що проявляються підвищенням АТ і маси міокарда.

Хворих розподіляли на 4 групи: 1 група - хворі на ЦД 2-го типу з ДМ (n=23), 2 група - хворі з ЦД 2-го типу без ДМ (n=7), 3 група - без ЦД 2-го типу з ДМ (n=33) , 4 група хворі без ДМ та ЦД 2-го типу (n=9 ).

У всіх групах відмічався підвищений рівень ІЛ-1-в . У групі 1 з ЦД 2-го типу та ДМ (n= 23 ) середній рівень ІЛ-1бета (13,08+3,38) пг/мл. У 2-й групі обстежуваних без ЦД 2-го типу та ДМ (n=7 ) середній рівні ІЛ-1бета (15,75+11,37) пг/мл. У групі 3 обстежуваних без ЦД 2-го типу та з наявністю ДМ (n= 33) середній рівень ІЛ-1-в (32,86+23,84) пг/мл. У групі 4 обстежуваних без ДМ та ЦД 2-го типу (n=9) середній рівень ІЛ-1-в (21,60+9,10) пг/мл.

Найбільший ІЛ-1-в відмічався у хворих з проявами ДМ без ЦД 2-го типу (32,86+23,84 ) пг/мл. Найменший у групі хворих з супутніми проявами ЦД 2-го типу та ДМ (13,08+3,38) пг/мл. Достовірної різниці між показниками не знайдено.

У даному випадку при підвищені ІЛ-1, що синтезується короткочасно, тільки у відповідь на потрапляння в організм антигену, у групі з ізольованою диссинхронією міокарда швидко запускаються механізми імунного запалення. При постійному хронічному порушенню гемодинаміки та метаболічних процесів імуно-запальні механізми протікають повільно, за рахунок вже створених умов внутрішньоклітинного пошкодження. Наявність диссинхронії міокарда у хворих з ЦД 2-го типу сприяє змінам з боку внутрішньоклітинних запальних процесів. Та подальшому розвитку міжклітинного колагенозу. Про що свідчать данні показника ІЛ -10, що пригнічує синтез цитокінів Т-клітинами, знижує активність макрофагів, зменшує продукцію запальних цитокінів. Його дія протилежна дії ІЛ-1-в . ІЛ-10 бере участь у гуморальному компоненті імунної відповіді, відповідаючи за алергічну налаштованість організму і антипаразитарний захист.

Активність ІЛ-10 більша в групах з проявами ДМ. Найбільша при наявності супутньої патології у першій групі хворих (31,85+6,24) пг/мл. У групі без диссинхронії міокарда з ЦД 2-го типу ІЛ-10 підвищується,та реагує повільніше на хронічні метаболічні порушення (15,77+5,54) пг/мл, що говорить про те, що постійні метаболічні порушення без локальних порушень скоротливості та провідності повільніше призводять до запальних змін в екстрацелюлярному матриксі.

У групі 1 з ЦД 2-го типу та ДМ (n= 23 ) середній рівень ФНП (24,64+4,26) пг/мл. У 2-й групі обстежуваних без ЦД 2-го типу та ДМ (n=7 ) середній рівень ФНП (8,61+1,82) пг/мл. У групі 3 обстежуваних без ЦД 2-го типу та з наявністю ДМ (n= 33) середній рівень ФНП (18,85+4,22) пг/мл. У групі 4 обстежуваних без ДМ та ЦД 2-го типу (n=9) середній рівень ФНП (17,51+5,76) пг/мл.

ФНП (норма 0 - 8,21 пг/мл) був найвищим у групах з ДМ. Як і у випадку з ІЛ -10. Враховуючи те, що у середніх концентраціях ФНП, надходячи в кров, діє як гормон, надаючи пірогенний ефект та стимулює утворення фагоцитів, підсилюючи згортання крові, то дивлячись з отриманих результатів, при диссинхронії міокарда підвищується ризик тромбоутворення а при наявності ще й ЦД 2-го типу імуннозапальні зміни в міокарді прискорюють прогресування ХСН(рис.4.3.7).

Рис.4.3.7. Активність маркерів запалення у хворих на ЦД 2-го типу з проявами ДМ.

У групі 1, обстежуваних без диссинхронії міокарда (n=16) середній показник ІЛ-1-в (19,04±6,93) пг/мл, ІЛ-10 (16,28±2,52) пг/мл, ФНП альфа (13,61±3,44) пг/мл, тоді як у групі 2, обстежуваних 2-ї групи з наявністю диссинхронії міокарда ІЛ-1-в ( 24,8±14,09) пг/мл,ІЛ-10 (25,84±3,35) пг/мл, ФНП альфа ( 21,23±3,04) пг/мл .

З отриманих показників видно, що у хворих з проявами диссинхронії міокарда, визначались найбільші показники ІЛ-1бета, ІЛ-10, ФНП альфа у порівнянні з групою без проявів диссинхронії міокарда. Ступінь ймовірності відмінностей у групі з диссинхронією міокарда у порівнянні з групою без диссинхронії міокарда (р<0,05). (табл.4.3.4.)

Таблиця 4.3.4. Показники системного запалення відносно наявності диссинхронії міокарда (М+m)

Показник	Без ДМ (n=16)	З ДМ (n=56)	Загалом ( n=72)
ІЛ-1бета, пг/мл	19,04±6,93	24,8±14,09*	23,52±11,04
ІЛ-10, пг/мл	16,28±2,52	25,84±3,35*	23,71±2,7
ФНП альфа, пг/мл	13,61±3,44	21,23±3,04*	19,54±2,5

Примітки: Примітки: * - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ у порівнянні з групою без ДМ (р<0,05);

** - ступінь ймовірності відмінностей у групі з ДМ в порівнянні з групою без ДМ (р>0,05).

При розподілі хворих з диссинхронією міокарда на ізольовані форми та комбіновані форми диссинхронії міокарда у всіх обстежуваних відмічено підвищення показників ІЛ-1бета,ІЛ-10, ФНО-б вище за нормальні показники. У групі з ізольованими показниками диссинхронії міокарда (n=27) ІЛ-1-в становив (8, 89±16,33) пг/мл , ІЛ -10 (20,11±21,93) пг/мл , ФНО-б (13,77±15,73) пг/мл.

У групі обстежуваних з проявами комбінованих форм диссинхронії міокарда ІЛ-1бета (6,5±14,47) пг/мл, ІЛ-10 (23,4±11,29) пг/мл , ФНО-б (26,99±20,79) пг/мл. Ступінь ймовірності відмінностей в групі ДМ - ізольовані форми у порівнянні з групою ДМ - поєднані форми (р<0,05) відмічалась серед показника ФНП альфа. Достовірної різниці серед ІЛ-1-в та ІЛ-10 не відмічалось.

У обстежуваних хворих з поєднаними формами диссинхронії міокарда відмічалось підвищення показників ІЛ - 10 та ФНО у порівнянні з обстежуваними без диссинхронії міокарда, тоді як у хворих з ізольованими формами диссинхронії міокарда ІЛ - 1 був вищим, ніж у пацієнтів з поєднаними формами. (табл.4.3.5)

Таблиця 4.3.5 Маркери запалення в залежності від форм диссинхронії міокарда (М+m)

Показник	ДМ ізольовані форми, (n=27)	ДМ поєднані форми, (n=28)
ІЛ-1-в , пг/мл	8,89±16,33	6,5±14,47
ІЛ-10, пг/мл	20,11±21,93	23,4±11,29
ФНО-б, пг/мл	13,77±15,73	26,99±20,79*

Примітки:* ступінь ймовірності відмінностей в групі 1 у порівнянні з групою 2 (р<0,05);

При розподілі хворих з ХСН ішемічного генезу та супутнім ЦД 2-го типу на групи залежно від ФК ХСН отримані такі дані: у групі обстежуваних з І ФК ХСН , середній рівень ІЛ - 1бета (55,4±24,9)пг/мл, середній рівень ІЛ -10 (35,6±17,6) пг/мл, ФНП альфа (24,5±19,3)пг/мл. У обстежуваних з ІІ ФК ХСН середній показник ІЛ - 1 бета ...