Главная Коллекция "Revolution" Медицина Роль фіброзно-запальних та генетичних предикторів перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу

Роль фіброзно-запальних та генетичних предикторів перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу

Клініко-патогенетичні особливості хронічної серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду. Розробка скорингової моделі індивідуальної оцінки ризику розвитку несприятливих кардіоваскулярних подій у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 23.06.2018
Размер файла 3,6 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

При впливі різноманітних стресорних факторів (на мал.: ангіотензин II [AngII], поперечне звуження аорти [TAC], ren2 і введення рекомбінантного Галектину-3), відбувається диференціювання (серцевих) фібробластів в міофібробласти та збільшення синтезу колагену. Внутрішньоклітинно, ланцюги проколагену взаємодіють з різними генними продуктами, а потім виділяються в інтерстицій. Тут молекули проколагену розщеплюються до молекул колагена і додатково обробляються, що призводить до їхньої агрегації, дозрівання і зшивання. Нарешті, депонування зшитих молекул коллагена в міокарді призводять до фіброзу міокарда та розвитку його дисфункції. Поряд з цим, галектин-3 впливає на гени, що беруть участь в різних етапах фиброгенезу, а інгібування галектину-3 N-ацетіллактозаміном (N-Lac) інгібує ці процеси.

Крім того, результати сучасних досліджень підтримують гіпотезу про те, що галектин -3 має вирішальне значення в ангіотензин-альдостероновому шляху, і призводить до затримки солі і води, що є одним з ключових механізмів розвитку СН. Так, наприклад, Calvier і співав. продемонстрували, що галектин -3 спонтанно експресується в гладком'язових клітинах судин і при його надмірній експресії збільшується синтез колагену типу I. Цей ефект залежить від мультимерізації галектину -3, тому що вплив робить тільки весь лектин вцілому, а не його відрізаний білок. Крім того, альдостерон збільшує експресію галектину -3 в культурі гладком'язових клітин судин і в оболонці аорти у щурів і мишей в експерименті. [8]

Таким чином, можемо очікувати, що у пацієнтів із СН з підвищеним рівнем галектину -3, терапія антагоністами альдостерону буде найбільш ефективною. Численні клінічні випробування вже встановили роль галектину -3 в прогнозуванні відповіді на лікування СН. Результати проведеного нещодавно ретроспективного аналізу дослідження CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) застосування розувастатину в пацієнтів із СН свідчать на користь того, що пацієнти із відносно низьким рівнем галектину -3 (<19 нг/мл), вірогідно, виграють від терапії статинами. Результати клінічного дослідження PROTECT, що проводилось в Massachusetts General Hospital (MGH) [17] є ще одним доказом того, що підвищені рівні галектину -3 є предиктором несприятливого прогнозу у хворих із СН.

Крім того, вони припускають, що прогностична цінність цього неінвазивного маркера може бути підвищена при проведенні послідовних вимірювань протягом тривалого часу. В клінічному дослідженні, яке було нещодавно опубліковане онлайн в Європейському журналі серця, Shweta Motiwala і колеги показали, що у пацієнтів із стабільною серцевою недостатністю, у яких рівень галектину -3 в крові був більше 20 нг/мл, при повторних вимірюваннях через кожні три місяці відзначалося на 50% більше серцево-судинних подій, у тому числі незапланованих госпіталізацій з приводу серцевої недостатності, ніж у пацієнтів, у яких рівні галектину -3 були постійно нижчими 20 нг/мл. Крім того, результати цього дослідження, дані, якого були зібрані з понад 900 амбулаторних відвідувань, показали, що збільшення рівня галектину -3 вище порогового значення у 20 нг/мл між амбулаторними відвідуваннями, а також приріст його більш, ніж на 15% в будь-який тримісячний інтервал, також асоціювалися з підвищеним ризиком розвитком несприятливих подій, у тому числі незапланованих госпіталізацій. [17] Таким чином, галектин -3 є чинниковим біомаркером та цінним прогностичним маркером, який сприяє розвитку СН. Це визначило іншу важливу гіпотезу, яка заслуговує подальшого вивчення.

Більш того, при дослідженні рівня галектину-3 у пацієнтів з ЦД 2 типу, було встановлено, що галектин-3 також синтезується адіпоцитами, а його низькі рівні мають протективну дію проти запалення при метаболічному синдромі. Так, Weigert J та співав. дослідили рівні галектину-3 у підшкірній та вісцеральній жировій тканині людей та щурів, а також у портальній, печінковій венах та у системному венозному кровотоці, крім того досліджувався вплив застосування метформіну на рівень галектину - 3 в адіпоцитах. Було встановлено, що рівень циркулюючого галектину-3 був підвищений як у пацієнтів з ЦД 2 типу так і з ожирінням у порівнянні зі здоровими людьми з нормальною вагою, та мав залежність від індексу маси тіла, позитивну кореляцію з лептином, резистином, IL-6, а також віком. У хворих на ЦД 2 типу, галектин-3 був збільшений в сироватці крові пацієнтів з підвищеним рівнем С-реактивного білку і мав зворотню кореляцію з глікозильованим гемоглобіном. Лікування метформіном було пов'язано з більш низьким системним рівнем галектину-3. Зниження галектину-3 при інкубуванні адипоцитів людини з метформіном продемонструвало, що більш низькі значення галектину-3, може бути безпосередньою дією даного препарату. Вміст галектину-3 був вищим в системі портальної вени у порівнянні з загальним венозним кровоплином, та кровоплином в системі печінкової вени, припускаючи, що вісцеральна область є основним місцем синтезу галектину-3 [Weigert J, 2010].

В іншому дослідженні сироватковий рівень галектину-3 був вище у пацієнтів з ЦД 2 типу, ніж у групі контролю (27,4 проти 17,6 нг / мл, р <0,001). У пацієнтів зі значеннями галектину-3 з верхнього квартиля у порівнянні з пацієнтами з показниками галуктину-3, що підпадали до нижнього квартиля ризик розвитку макро- та мікро судинних ускладнень був вищим (співвідношення шансів 4-го квартиля (ОШ) 2,52, 95% довірчий інтервал (ДІ), 1,25 - 4,07). Підвищений ризик мікро- або макросудинних ускладнень мав позитивну кореляцію з сироватковим рівнем галектину-3 (ОШ 11,4 і 8,5 відповідно). Збільшення числа судинних ускладнень було пов'язано з високим рівнем сироваткового галектину-3 (р <0,05). Пацієнти з сироватковим рівнем галектину-3 > 25 нг / мл мали більш високий ризик розвитку діабету в порівнянні з пацієнтами з рівнями <10 нг / мл (ОШ розвитку будь-якого судинного ускладнення 2,64, серцевої недостатності 3,97, нефропатії 4,09, захворювання периферичних артерій 4,18; для всіх р <0,05). Сироватковий рівень галектину-3 мав позитивну кореляцію з тривалістю діабету, рівнем С-реактивного білка (СРБ) і альбумінурією [Jin. 2013].

Висновки

Таким чином, цілком очевидним є існуюча явна клінічна необхідність кращого індивідуального фенотипування пацієнтів із ХСНзбФВ, що забезпечить можливість застосування більш направленого й індивідуалізованого лікування. Як приклад, може служити більш висока ефективність застосування бета-блокаторов у пацієнтів із ХСНзбФВ і синусовою тахікардією та їх небажаний вплив за наявності у пацієнта хронотропної некомпетентності. Це ж відноситься і до антифібротичної терапії, яка буде більш ефективною у пацієнтів, що мають активний профібротичний статус.

Останнім часом здійснюються спроби впровадження до клінічної практики моделей прогнозування виживаності та перебігу ХСН. Створення алгоритмів, що визначають індивідуальний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих ХСНзбФВ та, які дозволять лікарю обґрунтовано встановлювати характер амбулаторного спостереження за хворими з ХСНзбФВ та застосування медикаментозного лікування,або хірургічного втручання, є вкрай важливим та потребує подальшої розробки.

Дане положення обумовлює необхідність пошуку і розробки нових ефективних діагностичних процедур і маркерів, які дозволять не тільки діагностувати ХСНзбФВ, але також сприяти більш ефективному персоніфікованому підходу до лікування даної категорії пацієнтів.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика контингенту обстежених осіб

Робота проводилася на базі відділу клінічної фармакології і фармакотерапії ДУ « Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», м. Харкова. Було обстежено 138 хворих, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініко - діагностичному терапевтичному центрі ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», м. Харкова у період між 2012 - 2015 рр. З них 70 чоловіків та 68 жінок. Вік обстежених осіб коливався від 33 до 87 років (у середньому 62,44 ± 9,20 років). Групу контролю склали 20 практично здорових осіб без серцево-судинної патології і важких хронічних захворювань.

Перед проведенням усіх процедур дослідження, всім пацієнтам була надана інформація щодо мети дослідження, процедур, переваги та ризики, пов'язані з дослідженням, і можливі незручності. Всім пацієнтам було повідомлено, що вони можуть взяти участь у цьому дослідженні, тільки тоді якщо вони самі цього забажають, а також відмовитися від участі, або припинити участь у дослідженні в будь-який час, без будь-яких штрафних санкцій або втрати переваг. Після чого вони підписали інформовану згоду на участь у проєкті.

Дослідження проводилося відповідно до вимог Гельсінської декларації прав людини (1964), Конференції з гармонізації належної клінічної практики (ICH GCP), Конвенції Ради Європи щодо захисту прав і гідності людини у зв'язку з використанням досягнень біології та медицини (Конвенція про права людини та біомедицину) (ETS-164), включаючи додатковий протокол до Конвенції про біомедичні дослідження від 25.01.2005 р. і законодавством України.

У відповідності з поставленою метою і завданнями, при підборі пацієнтів для дослідження, визначилися наступні критерії включення:

1) наявність у пацієнта СН не вище IІ-III ФК (за класифікацією NYHA) у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу або без нього;

2) генез СН - ішемічний та/або гіпертонічний;

3) ФВ ЛШ ? 45% згідно з за даними ЕхоКГ;

4) наявність письмової згоди пацієнта на участь у дослідженні;

5) хворі білої раси української популяції.

Критеріі, які не дають можливості брати участь у дослідженні були:

серцева недостатність з систолічною дисфункцією ЛШ (фракцією викиду <45%);

цукровий діабет 1 типу

набуті та вроджені вади серця;

нещодавні (до 10 діб) епізоди гострої СН;

гострий коронарний синдром протягом попередніх 3 міс;

мозковий інсульт або тромбоемболія гілок легеневої артерії давністю до 6 місяців;

запальні захворювання в стадії загострення;

динамічна обструкція вихідного тракту ЛШ;

відоме підвищення функції щитоподібної залози;

хронічна хвороба нирок з рівнем креатиніну > 200 мк моль/л;

хронічне обструктивне захворювання легень III-IV ст.;

супровідні онкологічні захворювання, або наявність будь-якого злоякісного захворювання в межах попередніх 5 років до відбору, крім повністю віддаленої та вилікуваної плоскоклітинної карциноми шийки матки, базальноклітинної карциноми шкіри або плоскоклітинної карциноми шкіри;

наявність в анамнезі лімфопроліферативного захворювання, включаючи лімфому;

наявність в анамнезі трансплантації органу;

15) наявність в анамнезі протягом останнього місяця інфекції верхніх дихальних шляхів, протягом останніх 2 місяців оперативного втручання, протягом останніх 3х місяців інших гострих запальних процесів або загострення хронічних запальних захворювань.

Окрім критеріїв зарахування чи не зарахування при відборі хворих із ХСН та осіб групи контролю аналізувалися дані анамнезу, об'єктивні дані хворих, лабораторні показники. У дослідження не долучались хворі, у яких при фізичному огляді виявлялися шкірні висипання різного характеру, гіперемія слизових оболонок або висипання на них, закладеність носа і / або виділення з носа, збільшення двох і більше груп лімфатичних вузлів, аускультативно в легенях прослуховувалися хрипи та/або крепітація, визначалася болючість при пальпації живота.

У 70 осіб (50,7%) СН перебігала на тлі ЦД 2 типу (основна група), а у 68 хворих із СН (49,3%) без ЦД 2 типу (група порівняння). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. В таблиці 2.1.1 продемонстровано розподіл пацієнтів основної групи та групи порівняння за статтю та віком.

Таблиця 2.1.1

Розподіл пацієнтів за статтю та віком

Чоловіки

Жінки

Всього

25-35 років

1 (1,4%)

0 (0,0%)

1 (0,7%)

36 - 45 років

3 (4,3%)

2 (2,9%)

5 (3,6%)

46 - 59 років

27 (38,6%)

13 (19,1%)

40 (29,0%)

60 - 74 роки

31 (44,3%)

47 (69,1%)

78 (56,5%)

75 - 89 роки

8 (11,4%)

6 (8,8%)

14 (10,1%)

Всього

70 (100%)

68 (100%)

138 (100%)

Таким чином, серед осіб долучених у дослідження, переважала група похилого віку, яка склала 56,5 % всіх долучених у дослідження хворих (ч2=9,641, р = 0,047).

Клінічний діагноз пацієнтів встановлювали на підставі результатів загальноприйнятого алгоритму клініко - інструментального обстеження з проведенням загальних клінічних аналізів, ЕКГ, Ехо - КГ, рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. При визначенні діагнозу СН використовували клінічні критерії відповідно до Національних рекомендацій з діагностики та лікування ХСН Асоціації кардіологів України та Української Асоціації фахівців з серцевою недостатністю (2012) [Рекомендації] та Рекомендаціям Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності (2012 р) [McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D.]. Поділ пацієнтів на функціональні класи проводили згідно класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA) (1973 р.) з використання теста 6-хвилинної ходи [Бєлєнков Ю.Н., 2001].

Клініко-демографічна характеристика хворих наведена в таблиці 2.1.2.

Таблиця 2.1.2

Клініко-демографічна характеристика пацієнтів, які взли участь у дослідженнях (Ме [LQ; UQ]) (n=138)

Показник

Основна група

(n=138)

Контрольна група

(n=20)

Тривалість СН, роки (Ме [LQ; UQ])

5,00 [3,00; 10,00]

0 [0; 0]

Паління, n (%)

17 (12,3%)

3 (15%)

Наявність в анамнезі інфаркту міокарда, n (%)

27 (19,6 %)

0 (0 %)

Гіпертонічна хвороба, n (%)

138 (100 %)

0 (0%)

Наявність в анамнезі ГПМК/транзиторної ішемічної атаки, n (%)

38 (27,5 %)

0 (0 %)

Фібриляція передсердь, n (%)

28 (20,3 %)

0 (0 %)

Порушення ритму та проведення, n (%)

52 (37,7%)

0 (0 %)

Ожиріння, n (%)

91 (65,9%)

Стенокардія напруження:

103 (74,6%)

0 (0%)

ФК СН

II ФК, n (%)

III ФК, n (%)

81 (58,7 %)

53 (38,4 %)

0 (0%)

0 (0%)

Систолічний артеріальний тиск,

мм рт. ст. (Ме [LQ; UQ])

160,0 [150,0; 180,0]

120,0 [112,0; 130,0]

Діастолічний артеріальний тиск,

мм рт. ст. (Ме [LQ; UQ])

100,0 [90,0; 100,0]

78,0 [74,0; 80,0]

ЧСС, в 1 хв (Ме [LQ; UQ])

72,0 [66,0; 82,0]

68,0 [64,0; 72,0]

Індекс маси тіла, кг/м2 (M ± s)

31,70 [29,36; 34,26]

25,79 [23;09 26,21]

Фракція викиду лівого шлуночка, % (Ме [LQ; UQ])

60,00 [56,00; 63,00]

65,00 [64,00; 67,00]

Терапія:

іАПФ

БРА

антагоністи рецепторів до альдостерону

в-адреноблокатори

Петльові діуретики

Тиазідні діуретики

Статіни

Антиагреганти

105 (76,1%)

28 (20,3%)

28 (20,3%)

114 (82,6%)

25 (18,1%)

76 (55,1%)

110 (79,7%)

138 (100%)

У структурі хворих з СНзСФ по тяжкості стану переважали хворі II ФК (58,7 %), IV ФК діагностовано не було.

Основною причиною СН у більшості хворих 103 (74,6%) була ІХС у поєднані з гіпертонічною хворобою, у 35 (25,4%) - гіпертонічна хвороба. Тривалість захворювання СН склала 5,00 [3,00; 10,00] років. 27 пацієнтів мали в анамнезі інфаркт міокарду, 38 - ГПМК та/або транзиторну ішемічну атаку, 20,3 % склали хворі з постійною формою фібриляції передсердь, а у 37,7% пацієнтів було діагностовано порушення ритму та/або провідності.

З таблиці 2.1.2 видно, що інгібітори АПФ і АРА отримували 96,4% хворих (76,1% і 20,3% відповідно), антагоністи альдостерона 20,3%, в-блокатори - 82,6%, петльові діуретики 18,1%, тіазідні діуретики отримували майже 55% хворих, більшість хворих вживали статини - 79,7,4%, усі хворі отримували лікування антиагрегантами.

Більшість хворих із ХСНзбФВ (65,9%) мали ожиріння різного ступеню, а розподіл пацієнтів за ІМТ мав наступний вигляд (Таблиця 2.1.3):

Таблиця 2.1.3

Розподіл хворих за індексом маси тіла (n=138)

ІМТ, кг/м2

Кількість осіб

% від усіх хворих

Дефіцит маси тіла (<18,5)

0

0,00

Норма (18,5-24,9)

19

13,8

Надлишок маси тіла (25-29,9)

28

20,3

Ожиріння 1 ступеню (30-34,9)

65

47,1

Ожиріння 2 ступеню (35-39,9)

20

14,5

Ожиріння 3 ступеню (40-44,9)

5

3,6

Ожиріння 4 ступеню (?45)

1

0,7

Отже, ми бачимо з цієї таблиці, що більшість дослідних хворих мали ожиріння 1 ступеня - 65 осіб (47,7%). Близько 20 % хворих мали надлишкову і 13,8 % нормальну масу тіла. Вкрай високий ступінь ожиріння мала 1 людина (0,7%). Хворих із дефіцитом маси тіла серед долучених у дослідження не було.

Окрім надлишкової ваги та ожиріння більшість дослідних хворих мали й інші супутні захворювання (Таблиця 2.1.4):

Таблиця 2.1.4

Супутні захворювання у хворих ХСНзбФВ та ЦД 2 типу або

без нього (n = 138)

Захворювання

Кількість осіб

% від усіх хворих

Захворювання ШКТ, n (%)

74

53,6

НАЖХП, n (%)

32

23,2

Захворювання легень, n (%)

13

9,4

Захворювання щитов. залози, n (%)

28

20,3

Нирки (ХХН), n (%)

24

17,4

У нашому дослідженні більше половини хворих страждало на захворювання ШКТ - 74 людини (53,6%), 23,2% мали НАЖХП, 28 особи (20,3%) спостерігалися з приводу захворювань щитовидної залози, захворювання легень (ХОЗЛ або бронхіальна астма) були у 13 хворих, також 24 (17,4%) пацієнта страждали ХХН.

2.2 Дизайн дослідження

Залежно від наявності супровідні ЦД 2 типу, хворі були розподілені на 2 групи: основна група - 70 осіб, СН яких перебігала на тлі ЦД 2 типу, група порівняння - 68 хворих із СН без супровідного ЦД 2 типу. Обстеження пацієнтів проводили У два етапи: 1-я точка - початок дослідження (3-7-а доба госпіталізації); 2-я точка - через 30 місяців проспективного спостереження (табл. 2.2.1). Стан хворих протягом терміну спостереження визначали на амбулаторних консультаціях, при повторних госпіталізаціях та шляхом стандартного анкетування через телефон.

Збирання відповідних даних здійснювалося між термінами: січень 2012 року та березень 2015 р.

Таблиця 2.2.1

Схема дослідження

Візит

Скринінг

Включен-ня до дослідження

Завершен-ня

1

2

3

4

Місяць

0

(30 0,5) міс

Підписання ФІЗ

х

Збирання демографічних даних

х

Оцінка медичного та спадкового анамнезів

х

Фізичне обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, визначення антропометричних показників (індексу талія/стегна та ІМТ, що вираховується як відношення маси тіла до квадрату росту).

х

х

Перевірка критеріїв включення/ виключення

х

х

Допплер-ЕхоКС

х

х

Оцінка товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій методом доплерографіі сонних артерій

х

Взяття зразків крові для визначення гематологічних та біохімічних параметрів

х

х

Взяття зразків крові для виділення ДНК

х

Збирання даних про терапію ЛЗ

х

х

Збирання даних про НЯ

х

Спочатку у всіх хворих проводили збирання скарг та анамнезу, оцінювали клінічний статус, толерантність до фізичних навантажень за допомогою тесту 6-хвилинної ходи, проводили загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ехокардіографію (Ехо-КГ) з оцінкою діастолічної функції, електрокардіографію (ЕКГ), збиралися зразки крові для визначення гематологічних та біохімічних параметрів, забирався генетичний матеріал (лімфоцити периферійної крові) з наступним типуванням алелей гена фактора некрозу пухлини-б (ФНП-б).

Після чого досліджували клінічний перебіг захворювання та тривалотерміновий (30 місяців) клінічний прогноз. У даний аналіз було включено 108 (90,76%) хворих із СН ІІ-ІІІ ФК за NYHA та збереженою фракцією викиду лівого ЛШ на тлі ЦД 2 типу та без нього, у яких був встановлений характер перебігу СН. За вихідну точку брали дату первинного обстеження, яке становило виконання зазначених методів дослідження. За кінцеву подію обирали дату виникнення наступних несприятливих серцево-судинних подій: смерті від серцево-судинних та усіх причин, госпіталізації з приводу декомпенсації СН, наявність первинних і вторинних інфарктів міокарда, ГПМК/транзиторної ішемічної атаки, нестабільної стенокардії або її прогресування, ТЕЛА, виявлення нових випадків ЦД 2 типу - ЦІ події розцінювали як несприятливий перебіг ХСНзбФВ. Крім того, були проаналізовані виживання пацієнтів, і час до Встановлення несприятливої події. госпіталізації з приводу декомпенсації СН (при дослідженні прогнозу перебігу СН) або смерті з приводу серцево - судинного захворювання (при дослідженні виживання).

Клінічний перебіг захворювання оцінювали як сприятливий у хворих, якщо протягом дослідного періоду (30 місяців) на тлі адекватно проведеної терапії стан пацієнта відповідав таким критеріям:

1. стабільний стан гемодинамічних показників;

2. відсутність наростання симптомів і ознак СН;

3. відсутність госпіталізацій з приводу СН або не більше як один раз на рік;

4. відсутність зниження ФВ ЛШ;

5. збереження колишнього ФК СН за NYHA або його зменшення;

Критеріями несприятливого перебігу СН були:

збільшення ФК ХСН за NYHA на 1 і більше протягом періоду проспективного спостереження;

госпіталізація з приводу декомпенсації СН більше 1 разу протягом 12 місяців спостереження;

прогресивне зниження фракції викиду ЛШ протягом досліджуваного періоду;

летальність або інші несприятливі клінічні події (інфаркт міокарда, ГПМК/ТІА, нестабільна стенокардія або стенокардія de novo, ТЕЛА, виявлення нових випадків ЦД 2 типу та ін.).

У групі контролю обсяг обстеження ставав: збір анамнезу, оцінку клінічного статусу, ЕКГ, загальні аналізи крові і сечі, біохімічне дослідження крові, Ехо-КГ, отримання генетичного матеріалу з подальшим типуванням алелей генів.

2.3 Методи дослідження

Оцінку симптомів та перебігу захворювання, а також фізикального статусу проведено за допомогою загальноприйнятих клінічних методів досліджень із застосуванням засобів формалізації даних з метою подальшого статистичного аналізу. Клінічний стан хворих оцінювали за шкалою оцінки клінічного стану (ШОКС) хворого з СН в модифікації Ю.В. Мареєва [1]. ШОКС враховує суб'єктивні і об'єктивні ознаки і симптоми СН (задишка, зміна маса тіла за останній тиждень, перебої в роботі серця, положення в ліжку, набухання шийних вен, хрипи в легенях, ритм галопу, збільшення печінки, набряки, систолІчний артеріальний тиск), наявність яких оцінюється в балах.

Для дослідженнь від толерантності до фізикального навантаження проводили тест з 6-хвилинною ходою [Guyatt G.H. et al., 1985 р]. Тест проводили за наступною методикою:

відміряли відстань, що дорівнювала 20 м;

встановлювали два стільці на кінцевих дистанціях;

пацієнту пропонували ходити від стільця до стільця протягом 6 хвилин у звичайному для нього темпі. Дозволялося сповільнювати темп ходьби, навіть зупинятися і відпочивати, але рух відновлювати відразу після покращання самопочуття. Час відпочинку також враховувався;

через 6 хв оцінювали пройдену дистанцію;

проводили оцінку симптомів, що лімітують виконання тесту за шкалою Borg:

запаморочення; ангінозний біль; задишка; втома; пресинкопальний/синкопальний стан.

перед початком тесту і відразу після завершення 6 хвилинної ходьби реєстрували ЧСС і частоту дихальних рухів.

Результати тестування оцінювали згідно до ПОДАНИХ даних таблиці 2.3.1

Таблиця 2.3.1

Об'єктивні критерії ФК у хворих з СН

ФК

6 хвилинна дистанція (м)

I

426-540

II

300-425

III

150-300

IV

< 150

Дослідження трофологічного статусу проводили за стандартною методикою [16]. Під час дослідження визначали:

масу тіла (кг) (виміри проводили на вагах медичних РП-150МГ);

індекс маси тіла (ІМТ) обчислювали за формулою: вага (кг) / зріст (м)3 ;

Оцінку ІМТ проводили за критеріями ВОЗ (2002) [джерело] з корекцією на вік пацієнта:

Таблиця 2.3.2

Класифікація маси тіла з корекцією на вік пацієнта за даними ВОЗ (2002 р.)

Вік

Недостатня вага

Нормальна вага

Надмірна вага

19-24 роки

?19

19-24

?24

25-34 роки

?20

20-25

?25

35-44 роки

?21

21-26

?26

45-54 роки

?22

22-27

?27

55-64 роки

?23

23-28

?28

Більш ніж 65 років

?24

24-29

?29

Електрокардіографічне дослідження проводили у 12-ти відведеннях за загальноприйнятою методикою на електрокардіографі "SONOS-2500" (Hewlett Packard).

З метою вивчення структурно-функціонального стану міокарда всім пацієнтам проводили Ехо-КГ. Ехокардіографічні параметри вимірювалися в М- і В- режимах за допомогою ультразвукового апарату Vivid 3 (Японія) № 6009, 2004 р. в. з датчиком 2,5 MHz і розраховувалия згідно з рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства. Визначали наступні параметри:

1.КДО лівого шлуночка за алгоритмом площа-довжина в апікальній двохкамерній позиції лівого шлуночка - середнє значення -- 46-228 мл Д=± 27 мл для чоловіків, 34-165 мл Д=± 19 мл для жінок;

2.КДО лівого шлуночка по Simpson у взаємо перпендикулярних позиціях лівого шлуночка - середнє значення -- 40-192 мл Д=± 22 мл для чоловіків, 43-113 мл Д=± 12 мл для жінок;

3.КДР лівого шлуночка середнє значення -- 3,4-7,7 см Д=± 0,7 мл

4.КСР лівого шлуночка середнє значення -- 2,5-6,5 см Д=± 0,6 мл

5.КСО за алгоритмом площа-довжина в апікальній чотирьохкамерній позиції лівого передсердя - середнє значення -- 33-100 мл Д=± 5,3 мл для чоловіків, 25-89 мл Д=± 4,7 мл для жінок;

6.КСО по Simpson в двох- і чотирьохкамерній позиціях лівого передсердя - середнє значення -- 36-95 мл Д=± 5,3 мл для чоловіків, 5-80 мл Д=± 4,2 мл для жінок;

7. КДР правого шлуночка середнє значення -- 0,8-4,6 см Д=± 0,5 мл

8. Час падіння кровотоку раннього діастоличного наповнення лівого шлуночка (DT) середнє значення -- 130-300 мс Д=± 20 мс

Додатково розраховувалися параметри:

1. фракція викиду (ФВ) -- середнє значення -- (62,0±1,0)%, межі коливань -- (55-78)%;

2. ударний об'єм (УО) -- середнє значення -- (76±4) мл, межі коливань (62-88) мл [226].

3. маса міокарда (ММ) за формулою R.Devereux [227]:

ММЛШ = 1,04 х [(КДР+ТМШП+ТЗСЛШ)3-КДР3]-13,6*

наведені до площі поверхні тіла величини:

індекс маси міокарда (ІММ);

індекс КДО (ІКДО);

індекс КСО (ІКСО);

ударний індекс (УІ);

При проведенні допплер-ЕхоКГ в імпульсному режимі вивчали діастолічну функцію ЛШ: оцінювали максимальний пік діастолічного наповнення під час швидкого наповнення лівого шлуночка Е, максимальний пік діастолічного наповнення лівого шлуночка під час систоли лівого передсердя А, відношення Е/А, тривалість фази ізоволюмічного розслаблення міокарду ІVRT, час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення DТ. Наявність діастолічної дисфункції встановлювали при збільшенні IVRT>160 мс, збільшенні DT>200 мс, зменшенні співвідношення Е/А<1. При виявленні нормальних значень діастолічної функції проводили додатковий аналіз маневра Вальсальви для визначення псевдонормального паттерну. Пробу вважали позитивною при зменшенні співвідношення Е/А нижче 0,5 і відновленням Е/А<1 [Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography [Text] / S.F. Nagueh, C.P. Appleton, T.C. Gillebert, [et al.] // Europ. J. of Echocardiography. - 2009. - Vol.10. - P. 165-193.]. Згідно з Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо ведення та лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (2008 р.) виділяли наступні типи порушення діастолічної функції: тип сповільненої релаксації, що визначається за зниженням Е/А<1, рестриктивний тип, що характеризується збільшенням Е/А>2 та скороченням DT 115-150 мс, та псевдонормальний тип, який посідає проміжне положення між станом сповільненої релаксації та рестриктивним типом і характеризується значенням Е/А>1 [35]. Оцінку ступеня виразності порушення діастолічної функції проводили з урахуванням вікових коливань.

Для визначення типу поліморфізму генів та сироваткового вмісту біохімічних параметрів, з кубітальної вени хворих робили забір 20 мл крові, яку набирали в пробірки, що містять 0,3 мл 4% цитрату натрія. Після центрифугування відділяли лімфоцитарне кільце, що зберігалося в окремих пробірках для кожного хворого в морозильній камері при температурі мінус 20 0С у лабораторії Інституту. Для визначення сироваткової концентрації ФНП, галектину, інсуліну, після центрифугування зразків крові, виділяли сироватку, яку заморожували та зберігали до проведення імуноферментної реакції.

Молекулярно-генетичне дослідження поліморфізма гена ФНПб.

Матеріалом для молекулярно-генетичного дослідження були лейкоцити периферичної крові пацієнтів з клінічним діагнозом ХСНзбФВ та ЦД2 типу або без нього, які були внесені в дослідження з інформованої згоди. Обсяг вибірки складав 102 пацієнтів, з яких: групу хворих на серцеву недостатність з систолічною дисфункцією лівого шлуночка і наявністю цукрового діабету 2 типу склали 57 пацієнтів, групу хворих на серцеву недостатність з систолічною дисфункцією лівого шлуночка без цукрового діабету - склали 45 пацієнтів. Периферичну кров отримували шляхом забору крові з кубітальної вени натщесерце в обсязі 4 мл у вакуумну пробірку з ЕДТА (8,4 мг К3EDTA). Виділення геномної ДНК із лейкоцитів крові проводили за допомогою комерційного набору «ДНК-сорб-В» («Амплісенс», Росія) за інструкцією виробника.

Визначення алелей поліморфної ділянки G308A гена ФНПб проводили методом ПЛР з подальшим аналізом поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів на ампліфікаторі «Терцик» («ДНК-технологія», Росія). Ампліфікацію варіабельних ділянок ДНК проводили в готовій суміші для ПЛР «GenePak PCR Core» (Лабораторія «ІзоГен», Росія) з внесенням 50 нг геномної ДНК та по 20 пмоль кожного з пари специфічних праймерів (загальний обсяг суміші складав 20 мкл). В роботі використовували специфічні пари праймерів, зазначених у роботах [1,2].

Таблиця 2.3.3

Характеристика праймерів та умов ампліфікації поліморфних ділянок G308A гена ФНП-б

Послідовності олігонуклеотидних

праймерів

Темпера-тура відпалю-

вання,

С°

Кількість

циклів

Довжина

фрагменту, п.н.

поліморфізм G308A гена ФНП-б

прямий:5'-AATAGGTTTTGAGGGCCATG-3'

зворотний:5'-ATCTGGAGGAAGCGGTAGTG-3'

55

35

223

Для рестрикційного аналізу (ПДРФ) при дослідженні поліморфного варіанту G308A гена ФНП-б використовували 5 одиниць активності/пробу рестриктази NcoI («Fermentas», Литва). Гідроліз ампліфікатів відповідною рестриктазою тривав впродовж 14 годин при температурі 37 С°.

Детекцію продуктів ампліфікації та рестрикції проводили шляхом електрофорезу в 2,5 % агарозному гелі («Helikon», Росія), виготовленому на 1хТАЕ (50 мМ трис-ацетат та 2 мМ ЕДТА, рН 8,0) та забарвленому етидіумом бромідом у концентрації 0,5 мкг/мл («BioChemica», Німеччина). Єлектрофорез тривав впродовж 1 години при напруженості електричного поля 5 В/см гелю.

Візуалізацію фрагментів ДНК здійснювали за допомогою: ультрафіолетового випромінювача («ЕСХ-15.М», Франція) з довжиною хвилі 312 нм, відеосистеми «GEL ІMAGER 2» (НПФ «Біоклон», Росія) та програми забезпечення «GEL EXPLORER». В якості маркера молекулярної маси ДНК використовували »GeneRuler 100bp DNA Ladder» («Fermentas», Литва).

Генотипи ідентифікували за довжиною фрагментів (п.н.), отриманих в результаті рестрикції (рис.2.3.1 та 2.3.2):

поліморфізм G308A гена ФНПб - GG (206 п.н.+17 п.н.), GA (206 п.н.+17 п.н.+ 223 п.н.), AA (223 п.н.);

поліморфізм G238A гена ФНПб - GG (133 п.н.+20 п.н.), GA (133 п.н.+20 п.н.+ 153 п.н.), AA (153 п.н.).

Рисунок 2.3.1 Електрофореграма продуктів рестрикції при аналізі поліморфізму G308A гена ФНПб

Примітка: зразки 1-4, 6,7 - носії GG генотипу; М- маркер молекулярної маси ДНК; зразок 5 - носій AA генотипу.

Рисунок 2.3.2 Електрофореграма продуктів рестрикції при аналізі поліморфізму G238A гена ФНП-б

Примітка: зразки 1-3, 4,5 - носії GG генотипу; М- маркер молекулярної маси ДНК.

Визначення вмісту галектину-3, фактору некрозу пухлин б (ФНП-б), N-кінцевого фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (NT-pro-BNP) та інсуліну проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням моно- та поліклональних антитіл до аналітів у відповідності з інструкціями до наборів реактивів.

Вміст галектину-3 визначали за допомогою набору «Human Galectin-3 Platinum ELISA», кат.№ BMS 279/2, виробництво «Bender MedSystems, GmbH» (Австрія). Діапазон концентрацій стандартів (0,39 -25,00) нг/мл, референтні значення для показника (0,0 - 2,28) нг/мл для сироватки крові та (4,67-10,30) - для плазми.

Вміст NT-pro-BNP визначали за допомогою «Набору NTproBNP-ИФА-БЕСТ, кат.№ А-9201, серія 36, виробництво Вектор-БЕСТ (РФ). Діапазон концентрацій стандартів (0-300) пг/мл, показник норми знаходиться в межах (290-430) пг/мл (сироватка, плазма).

Вміст ФНО? визначали за допомогою «Набору б-ФНО-ИФА-БЕСТ, кат.№ А-8756, виробництво Вектор-БЕСТ (РФ). Діапазон концентрацій стандартів (0-250) пг/мл, показник норми знаходиться в межах (0-6) пг/мл (сироватка, плазма).

Визначення вмісту інсуліну виконували з використанням набору «Insulin ELISA», кат.№ ЕІА-2935, виробництво DRG Instruments GmbH (Німеччина). Діапазон концентрацій стандартів (0-100) мкМЕ/мл, межі норми складають (2-25) мкМЕ/мл (сироватка, плазма).

Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному імуноферментному аналізаторі «Іmmunochem-2100» (зав. №501322057FSE, 2012 р.вип.).

Вміст глюкози в сироватці крові визначали глюкозооксидазним методом у відповідності до інструкції до набору реагентів (кат.№ НР009.02, виробництво ТОВ НВП «Філісіт-Діагностика», Україна). Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі CHEM-7 (зав. № 7913, 2013 р.вип.).

Для оцінки ступеня інсулінорезистентності (ІР) використовувався гомеостатический індекс ІР ( HOMA - IR ), що розраховувався за формулою:

HOMA - IR = глюкоза натще ( ммоль / л) х інсулін натще (мкЕД / мл) / 22,5).

Швидкість клубочкової фільтрації обчислювали за CKD-EPI формулою з використанням креатини ну, яка має наступний вигляд:

141 х (SCr/k, 1)a х max(SCr/k, 1)-1,209 х 0,993Age [х1,018 якщо жінка] [х1,159 якщо негроїдної раси],

деSCr - креатинин сироватки крові (у мг/дл), k = 0,7 для жінок та 0,9 для чоловіків, a = - 0,329 для жінок і - 0,411 для чоловіків,

min - мінімальний рівень креатинину SCr/k або 1, і max - максимальний рівень креатинину SCr/k або 1.

Результат оцінювали за класифікацією KDIGO 2013 р. (Таблиця 2.3.4).

Таблиця 2.3.4

Градації ступеню зниження швидкості клубочкової фільтрації за класифікацією KDIGO

Градація ШКФ (KDIGO, 2013)

Категорії

ШКФ мл/мин/1,73 м2

Опис

С1

? 90

Нормальна або збільшена

С2

60-89

М'яке зниження

С3а

45-59

Помірне зниження

С3б

30-44

Суттєве зниження

С4

15-29

Важке зниження

С5

? 15

Термінальна ниркова недостатність

При складанні калькулятора використовувались наступні джерела:

[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplement 2013;3:1-150.

[2] Levey AS, Stevens LA, Frcp C, Schmid CH, Zhang YL, Iii AFC, et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12.

[3] Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL, Hendriksen S, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Annals of Internal Medicine 2006;145:247-54.

[4] Gao A, Cachat F, Faouzi M, Bardy D, Mosig D, Meyrat B-J, et al. Comparison of the glomerular filtration rate in children by the new revised Schwartz formula and a new generalized formula. Kidney International 2013;83:524-30.

Статистичний аналіз отриманих даних проведено за допомогою стандартних методів із застосуванням пакетів прикладних програм Microsoft Exсel 7,0 та «SPSS 17.0».

Для оцінки характера розподілу в сукупності за вибірковими даними використовували тест Шапіро-Уілка та Колмогорова-Смірнова, рівність дисперсій визначали в тесті Левена. При нормальному розподілі кількісні ознаки були надані у вигляді «середнє арифметичне ± стандартне відхилення». У разі ненормального розподілу отримані дані надані у вигляді медіани (Ме) і інтерквартільного розмаху (25 -й і 75 -й процентилі). Категоріальні змінні надані у вигляді процентної частки. Результати представляли або у вигляді таблиць, або у вигляді діаграм типу «ящик-вуса» (box-whiskers plot), або у вигляді гістограм, залежно від характера даних і контексту обговорення.

Порівняння середніх двох вибірок використовували критерій Стьюдента,Суттєвість відмінностей для незв'язаних вибірок з ненормальним розподілом визначалася за допомогою критерію Манна-Уїтні. При порівнянні даних двох вибірок застосовувався непараметричний критерій Манна-Уитні При порівнянні трьох та більше вибірок використовували непараметричний критерій Краскела-Уолеса для непараметричних даних, та одномірний (одно факторний) (ANOVA) дисперсійний аналіз для порівняння трьох та більше незалежних груп кількісних даних з нормальним розподілом. В якості критичного значення при перевірці нульової гіпотези було означено а = 0,05. Порівняння категоріальних змінних проводили із застосуванням критерію хі-квадрат (ч2).

Для встановлення взаємозв'язка кількісних ознак вибіркових даних із сукупностей з нормальним розподілом або без нього, застосовували багатофакторний кореляційний аналіз з використанням рангового коефіцієнта кореляції Спірмена (rs) (для змінних, що відносяться до номінальної шкали) або Пирсону (для змінних, що відносяться до інтервальної шкали).

Для оцінки достовірності внутрішньо- і міжгрупових відмінностей показників використовували критерій Уілкоксона (для внутрішньогрупових порівнянь), і критерій Манна-Уїтні (для міжгрупових порівнянь).

Оцінку значущості міжгрупових відмінностей і відповідність частот генотипів у спостережуваній вибірці закону Харді-Вайнберга проводили за допомогою критерію ч2-Пірсона. У разі незастосовності даного критерію (наявність в клітинках таблиці спряженості очікуваних частот, менших 5) використовували двосторонній точний тест Фішера. Силу асоціацій генотипічних характеристик гена, що вивчався, з ризиком розвитку несприятливого результату оцінювали за значеннями показника відношення шансів і його 95% довірчого інтервалу.

Для кількісної оцінки відносного ризику захворювання за конкретним генотипом обчислювалися показники відношення шансів (OR).

Для оцінки внеску окремих факторів ризику в розвиток серцево-судинних уражень використано однофакторний дисперсійний та лінійний регресійний аналізи.

Внаслідок очікуваної асиметрії значень біомаркерів, ми використовували непараметричні критерії для порівняння їхніх концентрацій в дослідній та контрольній групах. Пацієнти були класифіковані за квартилям значень галектина-3 та NT-pro-BNP, та поділені на дві групи за значенням медіани цих показників. Для виявлення факторів, що асоційовані з підвищенням вмісту галектина-3, ФНП-? та NT-pro-BNP використовувався однофакторний логістичний аналіз. Для проведення поправки на традиційні фактори ризику СН, що містили цукровий діабет 2 типу, тютюнопаління, попередні ІМ, рівень NT-pro-BNP та фракцію викиду ЛШ використовувався багатофакторний логістичний аналіз.

Для виявлення предикторів несприятливого плину захворювання застосовували логістичну регресію з розрахунком відносного ризику (ВР), та 95% межі його довірчого інтервалу (ДІ). Встановлення граничного значення факторів ризику проводилося за допомогою оцінки робочої характеристичної кривої (ROC-кривих). Адекватність вибору точок розділення підтверджувався оцінкою вірогідності розбіжності концентраційних кривих Каплана-Мейера за превалюванням стратифікаційноі ознаки із застосуванням лог-рангового критерію.

Для визначення об'єктивної цінності бінарного класифікатора використовували поняття: чутливість та специфічність моделі. Графічним представленням повного спектру співвідношення чутливості і специфічності була операційна характеристична крива (ROC Receiver Operating Characteristic curve), з визначенням площі під ROC кривої (Area Under Curve, AUC). Побудова математичної моделі виконувалося на основі багатофакторного регресійного аналізу з використанням регресійної моделі пропорційних інтенсивностей Кокса. Для перевірки адекватності розробленої моделі визначали коефіцієнти логарифмічної правдоподібності. Критичний рівень значущості (Р) при перевірці статистичних гіпотез у даному дослідженні бралася рівним 0,05. Рівень значущості за критерією Шапіро-Уілка була взята рівною 0,01 [А. Петри, 2003].

За вихідну точку брали дату первинного обстеження, яке включало виконання зазначених методів дослідження. За кінцеву подію означали дату виникнення наступних несприятливих серцево-судинних подій: смерті від серцево-судинних та усіх причин, наявність первинних і вторинних інфарктів міокарда, ОНМК/транзиторної ішемічної атаки, госпіталізації з приводу нестабільної або стенокардії de novo, декомпенсації СН, встановлення нових випадків ЦД 2 типу - дані події розцінювали як несприятливий перебіг ХСНзбФВ. Крім того, було проаналізовано виживання пацієнтів і час до настання несприятливої події.

За матеріалами розділу опубліковано:

1. Болотских А.В. Клиническое течение сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него / Болотских А.В. // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Матеріали всеросійської медіко-біологічної наукової конференції молодих вчених, 19 квітня 2014 р., Санкт-Петербург, Росія. - Санкт-Петербург, 2014. - С. 54. (Здобувач самостійно провів обстеження пацієнтів, приймав участь в статистичній обробці та аналізі даних, підготував матеріали до друку).

2. Болотских А.В. Клиническая характеристика пациентов с сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2 типа / Болотских А.В. // Медицина ХХ1 століття: матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 90-річчю заснування Харківського медичного товариства, Україна, Харків, 27 листопада 2013 року, збірник тез. - Х., 2013. - С. 10. (Здобувач самостійно провів відбір пацієнтів, особисто здійснив УЗД дослідження серця у хворих, статистичну обробку даних, приймав участь в підготовці тез до друку).

РОЗДІЛ 3. Клінічні аспекти проявів ХРОНІЧНОЇ серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду у хворих з порушенням вуглеводного обміну

3.1 Клініко-патогенетичні особливості хронічної серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду, що перебігає на фоні цукрового діабету 2 типу та без нього

Обстежено 138 хворих з ХСНзбФВ, що плине на тлі ЦД 2 типу або без нього. У 70 осіб (50,7%) ХСНзбФВ перебігала на тлі ЦД 2 типу (основна група), а у 68 хворих із ХСНзбФВ (49,3%) ЦД 2 типу був відсутній (група порівняння). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Клінічна характеристика обстежених хворих наведена у Таблиці 3.1.1.

Таблиця 3.1.1

Клінічна характеристика пацієнтів, які включені у дослідження (n=138)

Показник

Основна група

(n=70)

Група порівняння

(n=68)

Контрольна група

(n=20)

Вік, роки (M ± s)

64,0±7,8

61,3 ±10,3

45,9±9,4

Чоловіки, n (%)

35 (50,0%)

35 (51,5%)

9 (45%)

Тривалість СН, роки (Ме [LQ; UQ])

6,0 [3,0; 10,0]*

5,0 [3,0; 9,8]*

0 [0; 0]

ФК СН

II ФК, n (%)

III ФК, n (%)

38 (57,8 %)*

28 (42,4 %)*

43 (63,2%)*

25 (36,8%)*

0 (0%)

0 (0%)

ШОКС, бали (M ± s)

3,0 [2,0; 4,0]*Д

3,0 [2,0; 3,0]*

0 [0; 0]

6-хвилинний тест, м (Ме [LQ; UQ])

310,0 [183,0; 362,0] *Д

330,0 [275,0; 376,5] *

587,0 [569,0; 601,0]

NT-pro-BNP, пг/мл (Ме [LQ; UQ])

145,1 [116,0; 301,9]*

140,2 [110,9; 257,0]*

125,4 [118,6; 140,0]

Систолічний артеріальний тиск,

мм. рт. ст. (Ме [LQ; UQ])

162,0 [160,0; 180,0] *

162,5 [160,0; 174,5] *

120,0 [112,0; 130,0]

Діастолічний артеріальний тиск,

мм. рт. ст. (Ме [LQ; UQ])

95,0 [88,0; 100,0] * Д

100,0 [90,0; 100,0] *

78,0 [74,0; 80,0]

ЧСС, в 1 хв (Ме [LQ; UQ])

72,0 [66,0; 80,0]

72,0 [66,25,0; 85,00]

68,0 [64,0; 72,0]

Індекс маси тіла, кг/м2 (M ± s)

33,9 ± 4,9*Д

31,0 ± 3,5*

25,8± [23,1 26,2]

* Вірогідні відмінності порівняно з групою здорових донорів (р<0,05);

Д Вірогідні відмінності порівняно з групою хворих із СН без ЦД (р<0,05).

За рівнем систолічного артеріального тиску, частотою серцевих скорочень, тривалістю захворювання групи не відрізнялися. Поряд з цим, звертало на себе увагу те, що у пацієнтів із супровідним ЦД 2 типу значення діастолічного артеріального тиску були достовірно меншими у порівнянні із тими пацієнтами, що не мали ЦД 2 типу (р = 0,041). Середнє значення ІМТ в основній групі склало 32,89 ± 4,90 кг/м2. У хворих без цукрового діабету цей показник був достовірно нижчим і дорівнювався відповідно 30,99 ± 3,49 кг/м2 (р = 0,011).

Розподіл ХСНзбФВ за функціональними класами суттєво не розрізнювався у пацієнтів із супровідним ЦД 2 типу і без нього (ч2 = 0,449, р > 0,05). У структурі хворих з ХСНзбФВ за тяжкістю стану переважали хворі II ФК (57,8% та 63,2% відповідно), IV ФК діагностовано не було. Всі пацієнти, які були впроваджені у дослідження, мали клінічні прояви серцевої недостатності різного ступеня виразності, що знайшло відображення у середніх балах за шкалою оцінки клінічного стану при ХСН (В.Ю. модіфікація Марєєва, 2000). Як ми бачимо з таблиці табл. 3.1.1, перебіг захворювання у хворих на ЦД 2 типу супроводжується наростанням тяжкості клінічних проявлень ХСН: виявлено достовірне розходження між групами за сумою балів по ШОКС та дистанцією 6-хвилиної ходи. В абсолютних значеннях результати тесту 6-ти хвилинної ходи продемонстрували зниження функціональної активності хворих основної групи 310,00 [183,00; 360,00] vs 330,00 [275,00; 379,50] групи порівняння (р = 0,035); за шкалою Марєєва В.Ю. (ШОКС) також клінічний стан хворих основної групи суттєво погіршувався у відношенні щодо групи порівняння (р = 0,013) (рис.3.1.1.).

Рисунок 3.1.1. Значення ШОКС та результати 6-хвилинного тесту у хворих із ХСНзбФВ , які залежать від супровідного ЦД 2 типу (p=0,013 та p=0,035, відповідно).

Проведений кореляційний аналіз продемонстрував залежність між кількістю балів по ШОКС та ІМТ у пацієнтів обох груп з ХСНзбФВ із або без ЦД (r= 0,35, р<0,05 та r= 0,38, р<0,01, відповідно). Зворотна залежність між значеннями тесту 6-хвилинної ходи та ІМТ спостерігалася тільки у групі пацієнтів з ЦД 2 типу (r= - 0,29, р<0,05). В обох групах виявлена позитивна асоціація значень дистанції 6-хвилинної ходи та ФВ (r= 0,43, р<0,01 у хворих з ЦД та r= 0,37, р<0,01 у хворих без ЦД відповідно) та зворотна асоціація з КСР ЛШ (r= -0,30, р<0,05 у хворих з ЦД та r= - 0,37, р<0,01 у хворих без ЦД відповідно). Крім того, зниження величини дистанції 6-хвилинної ходи асоціювалася зі збільшенням індексу КДР (r= -0,33, р<0,01), КСР ЛШ (r= -0,36, р<0,01), індексом ММЛШ (r= -0,35, р<0,01), ЛП (r= -0,47, р<0,0001) та ПП (r= -0,40, р<0,01), у той же час збільшення балів за ШОКС асоціювалася зі зменшенням КСР ЛШ (r= 0,31, р<0,05), індексом ММЛШ (r= 0,30, р<0,05) та ПП (r= 0,32, р<0,05,. Але ці зв'язки були виявлені тільки у групі пацієнтів без ЦД.

Поряд з цим, при аналізі рівнів NT-proBNP встановлено, що вони у хворих ЦД 2 істотно не відрізняються від таких у групі без ЦД 2 типу. Звертала на себе увагу відсутність кореляції цього біомаркера з результатами тесту 6-хвилинної ходи, і, отже, з ФК СН за NYHA у пацієнтів з ЦД 2 типу.

Таблиця 3.1.2

Терапія хворих на момент включення у дослідження

Групи препаратів

Основна група

(n=70)

Група порівняння

(n=68)

ч2,

р-значення

іАПФ

50 (74,6%)

55 (80,9%)

> 0,05

БРА

18 (26,9%)

10 (14,7%)

> 0,05

антагоністи МКР

19 (28,4,6%)

9 (13,2%)

р = 0,03

ч2=4,695

в-адреноблокатори

57 (85,1%)

57 (83,8%)

> 0,05

Петльові діуретики

17 (25,4%)

8 (11,8%)

р = 0,042

ч2=4,142

Тиазідні діуретики

35 (52,2%)

41 (60,3%)

> 0,05

Статіни

59 (89,4%)

51 (75,0%)

р = 0,030

ч2=4,720

Антиагреганты

70 (100%)

68 (100%)

> 0,05

Терапія хворих на момент впровадження у дослідження надана в Таблиці 3.1.2. Таким чином, через застосування іАПФ, БРА, БАБ та тіазідних діуретиків групи хворих були відповідними (р> 0,05). Поряд з цим, пацієнти із ХСНзбФВ, що плине на тлі ЦД 2 типу частіше за тих, що не мали останнього, додатково вживали антагоністи альдостерону, петльові діуретики та статини (таблиця 3.1.2). Це, вочевидь, було обумовлено більш тяжким клінічним перебігом ХСНзбФВ.

Таблиця 3.1.3

Структура серцево-судинних та супровідних захворювань за групами пацієнтів з ХСНзбФВ та ЦД 2 типу та без нього

Показник

Основна група

(n=70)

Група порівняння

(n=68)

ч2,

р-значення

Наявність в анамнезі інфаркту міокарда, n (%)

8 (15,7%)

7 (10,3%)

> 0,05

Наявність в анамнезі ГПМК/транзиторної ішемічної атаки, n (%)

13 (25,5%)

10 (14,7%)

> 0,05

Фібриляція передсердь, n (%)

9 (17,6%)

8 (11,8%)

> 0,05

Порушення р...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены