Оптимізація діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на підставі оцінки маркерів пошкодження ендотелію та інсулінорезистентності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

УДК [616.127?005.8?036.11: 616.379-008.64]-018.74-07?085

14.01.02 - внутрішні хвороби

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на підставі оцінки маркерів пошкодження ендотелію та інсулінорезистентності

Заїкіна Т.С.

Харків - 2016



ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Значення маркерів пошкодження ендотелію у перебігу гострого інфаркту міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

1.2 Вплив гіперінсулінемії, гіперглікемії та інсулінорезистентності на перебіг та прогноз гострого інфаркту міокарда

1.3 Сучасні підходи до лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

1.4 Існуючі погляди щодо прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Об'єкт дослідження

2.2 Клінічна характеристика хворих

2.3 Методи дослідження

2.4 Методи лікування хворих

2.5 Статистична обробка результатів дослідження

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ОЦІНКА РІВНІВ МАРКЕРІВ ПОШКОДЖЕННЯ ЕНДОТЕЛІЮ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА ІЗ СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ

3.1 Значення показників пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу

3.2 Співвідношення рівнів sCD40L, sVE-кадгерину, vWf та показників вуглеводного обміну у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу

3.3 Взаємозв'язки рівнів маркерів пошкодження ендотелію та показників ліпідного обміну у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу

3.4 Стан кардіогемодинаміки у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST в поєднанні із цукровим діабетом 2-го типу

РОЗДІЛ 4. ВПЛИВ ТЕРАПІЇ НА РІВЕНЬ МАРКЕРІВ ПОШКОДЖЕННЯ ЕНДОТЕЛІЮ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST ТА СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ

4.1 Клінічна характеристика хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу в залежності від проведеної терапії

4.2 Значення маркерів пошкодження ендотелію у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім ЦД 2-го типу в залежності від тактики реперфузійної терапії

4.3 Вплив фактору часу початку фібринолітичної терапії на динаміку маркерів пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

4.4 Вплив антикоагулянтних препаратів на динаміку маркерів пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

4.5 Вплив тактики цукрознижувальної терапії на динаміку маркерів пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

РОЗДІЛ 5. ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ГОСТРОГО ТА ВІДДАЛЕНОГО ПЕРІОДІВ ІНФАРКТУ МІОКАРДА В ПОЄДНАННІ ІЗ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ ТА РІЧНИЙ ПРОГНОЗ

5.1 Прогнозування ускладненого перебігу гострого періоду інфаркту міокарда у хворих із супутнім ЦД 2-го типу

5.2 Прогнозування ускладнень віддаленого періоду інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST у хворих із супутнім ЦД 2-го типу протягом року спостереження

5.3 Вплив фібринолітичної терапії на перебіг та прогноз гострого інфаркту міокарда у хворих із супутнім ЦД 2-го типу

РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ



ВСТУП

Актуальність теми

Гострий інфаркт міокарда займає особливе місце в структурі захворюваності на ІХС [1], залишаючись однією з провідних причин смертності та інвалідізації працездатного населення країни [2,3].

За літературними даними, наявність супутнього цукрового діабету 2-го типу асоціюється з високою частотою ускладненого перебігу гострого інфаркту міокарда завдяки розвитку повторних епізодів ішемії міокарда, дисфункції лівого шлуночка, загрозливих для життя порушень ритму, тромбоемболічних ускладнень [4,5].

Подібна негативна тенденція пояснюється метаболічними порушеннями, пов'язаними з цукровим діабетом 2-го типу, такими, як гіперглікемія, інсулінорезистентність, дисліпідемія, оксидативний стрес, які зрештою призводять до пошкодження ендотелію [6,7]. Саме пошкодження ендотелію зараз активно вивчається, як предиктор несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця [8,9]. Утім, активний пошук валідних маркерів, які б могли схарактеризувати складні ланки патогенезу атеротромботичного ураження ендотелію вінцевих артерій, досі не завершено.

Припускається, що в патогенезі атеротромботичного ураження вінцевої артерії особлива роль належить sCD40-ліганду [10,11], який призводить до активації лейкоцитарно-тромбоцитарної взаємодії, наслідком чого стає посилення агрегації тромбоцитів та формування тромбу [12,13]. Невирішеним залишається питання щодо прогностичної ролі sCD40-ліганду при гострому інфаркті міокарда із супутнім ЦД 2-го типу.

sVE-кадгерин (sCD144) - молекула клітинної адгезії, що експресується між ендотеліоцитами та опосередковує їх кальцій-залежну агрегацію та склеювання, завдяки чому відбувається регуляція міжклітинної проникності для молекул з високою молекулярною масою та контроль ступеню міграції клітин через пошкоджену ділянку [14].

Однією з речовин, що синтезується та накопичується в клітинах ендотелію є фактор Віллебранда (vWf). За умов порушення цілісності ендотелію, vWf активує адгезію тромбоцитів та посилює їх агрегацію, що призводить до утворення тромба [15,16,17]. Враховуючи вивільнення vWf при наявності ушкодження ендотелію, в деяких дослідженнях було продемонстровано підвищення його концентрації у хворих на гострий інфаркт міокарда [18,19], але до цього часу не встановлено можливу роль фактора Віллебранда у розвитку ускладнень у хворих на гострий інфаркт міокарда в поєднанні із ЦД 2-го типу.

Впровадження сучасних фармакоінвазивних підходів в лікуванні хворих на ГІМ в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу сприяло покращенню прогнозу виживаності [20,21]. Утім, за відсутності умов для проведення невідкладного первинного коронарного втручання, зберігається важливе значення фібринолітичної терапії, як найбільш доступного та широко вживаного методу реперфузійної терапії [22,23]. Не дивлячись на доведену високу ефективність фібринолітичної терапії, у кардіологічній практиці зберігається проблема резидуального стенозу [24,25]. Науковці припускають, що велику роль в цьому має пошкодження ендотелію через утворення тромбогенної поверхні, що призводить до збільшення утворення тромбіну та запуску процесів тромбоутворення de novo [26].

Виходячи з вищезазначеного, видається актуальним вивчення впливу маркерів пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) на перебіг гострого періоду інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST в залежності від тактики лікування та можливості їх використання задля прогнозування ускладнень у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу протягом року після перенесеного інфаркту міокарда.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково?дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини № 2 і клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету МОЗ України “Профібротичні, імунозапальні фактори й анемічний синдром як маркери прогнозу у хворих на хронічну серцеву недостатність при ішемічній хворобі серця і цукровому діабеті 2-го типу в рамках кардіоренального континууму” (№ держреєстрації 0114U003389); 2014-2016 рр. Здобувачем проведено аналітичний огляд літератури, здійснено патентний пошук. Здобувач брала участь у відборі хворих, вивченні їх клінічного стану, формуванні груп спостереження, створенні бази даних для статистичної обробки.

Мета і завдання дослідження: оптимізація діагностики ускладнень та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу на підставі оцінки маркерів пошкодження ендотелію.

Згідно до поставленої мети, визначено такі основні завдання дослідження:

1. Дослідити рівні маркерів пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та цукровим діабетом 2-го типу.

2. Встановити характер взаємозв'язків між маркерами пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) та показниками вуглеводного обміну у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST в поєднанні із ЦД 2-го типу.

3. Оцінити характер взаємозв'язків між маркерами пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) та показниками ліпідного обміну у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST в поєднанні із ЦД 2-го типу.

4. Оцінити вплив фібринолітичної терапії на рівні маркерів пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу.

5. Визначити асоціацію рівнів маркерів пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) з ускладненим перебігом гострого періоду інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST у хворих із супутнім ЦД 2-го типу.

6. Встановити прогностичну роль маркерів пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf) в розвитку несприятливих серцево-судинних подій у хворих із цукровим діабетом 2-го типу, які перенесли інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, протягом року спостереження.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі розширено наукові дані відносно ролі маркерів пошкодження ендотелію (sCD40-ліганду, sVE-кадгерину, vWf) в перебігу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST, що свідчить про значну активацію тромбоцитарно-лейкоцитарної взаємодії, імунозапальної судинної реакції, прогресування дезінтегративних процесів та підвищення тромбогенного потенціалу в інфаркт-залежній артерії, більш виразних у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу.

Продемонстровано, що застосування фібринолітичної терапії протягом перших 2 годин від початку больового синдрому призводило до покращення стану ендотелію за рахунок зниження рівнів sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf.

Встановлено, що призначення метформіну у складі стандартної терапії хворих на гострий інфаркт міокарда в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу сприяло зниженню рівнів sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf в більшій мірі, ніж призначення інсулінотерапії.

Доведено діагностичну цінність vWf щодо прогнозування ускладненого перебігу гострого інфаркту міокарда у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу.

Розроблено модель стратифікації ризику госпітальної летальності, що дозволяє з високою надійністю (?95%) оптимізувати прогноз у хворих з гострим інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу за рахунок оцінки рівня sCD40-ліганду, індексу інсулінорезистентності QUICKI та рівня ЛПНЩ.

Обгрунтовано значущість визначення ризику летальності протягом року після перенесеного інфаркту міокарда у хворих із цукровим діабетом 2-го типу шляхом аналізу динаміки рівнів sCD40-ліганду та sVE-кадгерину на тлі лікування.

Отримано нові дані щодо ризику розвитку повторного інфаркту міокарда у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу протягом року після перенесеного інфаркту міокарда з урахуванням рівнів sCD40-ліганду та sVE-кадгерину.

Встановлено роль маркера пошкодження ендотелію sVE-кадгерину, як прогностичного фактора, у відношенні виникнення нестабільної стенокардії у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу протягом року після перенесеного інфаркту міокарда.

Наукова новизна підтверджена патентами України на корисну модель «Спосіб оцінки ефективності антитромботичної терапії у хворих гострим інфарктом міокарда на фоні цукрового діабету 2-го типу», № 105702, UA, МПК (2016.01) G01N 33/00 від 25.03.2016р., Бюл. №6; «Спосіб оцінки ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на гострий інфаркт міокарда в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу за рівнем sCD40-ліганду», № 107608, UA, МПК (2016.01) G01N 33/00 від 10.06.2016р., Бюл. №11.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений новий спосіб оцінки стану ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та цукровий діабет 2-го типу, яким було проведено фібринолітичну терапію, за допомогою визначення sVE-кадгерину та vWf, як маркерів пошкодження ендотелію, та sCD40-ліганду, як показника активної імунозапальної відповіді та тромбоцитарно-лейкоцитарної взаємодії, сприяє лікарям-кардіологам виділити підгрупу хворих, які потребують проведення інвазивного лікування.

Встановлено переваги метформіну в порівнянні з інсулінотерапією в складі терапії хворим на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу з огляду на його позитивний вплив на рівні інсуліну крові, на зменшення активності тромбоцитарно-лейкоцитарної взаємодії, імунозапальної судинної реакції та адгезії тромбоцитів.

Обгрунтовано доцільність визначення рівня vWf в динаміці лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та цукровим діабетом 2-го типу, що дає змогу покращити прогнозування ускладненого перебігу гострого періоду інфаркту міокарда.

Використання лікарями-кардіологами у складі моделі показників sCD40-ліганду, індексу QUICKI та ЛПНЩ сприяє оптимізації прогнозу госпітальної летальності у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST в поєднанні із цукровим діабетом 2-го типу.

На підставі отриманих результатів розроблено та затверджено інформаційний лист про нововведення в сфері охорони здоров'я №389-2015 МОЗ України під назвою «Спосіб прогнозування госпітальної летальності у хворих із гострим інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу».

Розроблена стратегія прогнозування несприятливих серцево-судинних подій у хворих на післяінфарктний кардіосклероз в поєднанні із цукровим діабетом 2-го типу на підставі визначення рівнів sCD40-ліганду та sVE-кадгерину на 10-14-й день гострого інфаркту міокарда, а саме: настання серцево-судинної смерті асоціювалося з рівнем sCD40-ліганду більше 3,45 нг/мл; розвиток повторного інфаркту міокарда - з рівнем sCD40-ліганду більше 3,13 нг/мл та sVE-кадгерину більше 1,61 нг/мл; розвиток нестабільної стенокардії - з рівнем sVE-кадгерину більше 1,59 нг/мл дозволяє виділити підгрупу хворих, які потребують проведення інвазивного лікування.

Результати дослідження впроваджені в роботу Харківської міської клінічної лікарні № 27, ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України», Обласної студентської лікарні м. Харкова, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медицини ім. проф. І.Мещанінова, Дергачівської ЦРЛ, Мереф'янської ЦРЛ, Запорізької міської клінічної лікарні №7, Івано?Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, Львівської обласної клінічної лікарні.

Результати дисертаційної роботи включено до навчальної програми підготовки студентів та лікарів?інтернів за фахом внутрішні хвороби на кафедрі внутрішньої медицини №2 і клінічної імунології та алергології ХНМУ.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно визначено напрямок дослідження, розроблено дизайн дослідження. Проведено набір і подальше клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, аналіз результатів дослідження. Самостійно була підготовлена база даних, проводилася математична та статистична обробка результатів. Здобувачем особисто було проведено узагальнення отриманих даних, формулювання висновків і практичних рекомендацій, здійснено впровадження результатів у практичну роботу закладів охорони здоров'я та навчальний процес.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладено в дисертації, доповідалися та обговорювалися на Міжнародній науково?практичній конференції «Проблеми атеросклерозу як системної патології» (Харків, 20 березня 2014 року); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених «Внесок молодих вчених і спеціалістів у розвиток медичних науки і практики: нові перспективи» (Харків, 15 травня 2014 року та 15 травня 2015 року); міжнародній науково?практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: від досліджень до реалій клінічної практики XXI століття» (Харків, 23?24 квітня 2015 року); науково-практичній конференції, яка присвячена 210-річчю з дня заснування ХНМУ та 75-річчю з дня народження проф. В. М. Хворостинки «Міждисциплінарні аспекти цукрового діабету» (Харків, 11 вересня 2014 р.); міжнародній науково?практичній конференції «Сахарный диабет как интегральная проблема внутренней медицины» (Харків, 11 вересня 2015 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології (Чотирнадцяті Данилевські читання)» (Харків, 2-3 березня 2015 р.), науково?практичній конференції, присвяченій пам'яті акад. Л.Т. Малої (Харків, 13 січня 2014 року, 13 січня 2015 року), ХV та XVI Національному конгресі кардіологів України (Київ, 23?25 вересня 2014, 23?25 вересня 2015р.р.), 7th and 8th International Scientific Interdisciplinary congress for medical students and young doctors ( Kharkiv, 16 May 2014, 14-15 May 2015 р.р).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 24 наукові роботи, серед яких 8 статей, з яких 6 статей у фахових виданнях, затверджених МОН України (4 ? моноавторство), 1 стаття - у закордонному виданні, 2 патенти України на корисну модель, 14 тез - у матеріалах конгресів, з`їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних спостережень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку літературних джерел, який включає 184 наукових публікацій, переважно англомовних - 113. Дисертацію ілюстровано 31 таблицею та 13 рисунками.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Значення маркерів пошкодження ендотелію у перебігу гострого інфаркту міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Серцево-судинна патологія є домінуючою проблемою сучасної медицини. За даними Міністерства охорони здоров'я України, поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні серед осіб працездатного віку у 2015 році становила 8,9 тис. на 100 тис. населення, в 2015 році зареєстровано 42371 випадків гострого інфаркту міокарда серед дорослого населення (120,6 випадків на 100 тис. населення). Серед жінок гострий інфаркт міокарда виявляють приблизно в 2 рази рідше. Серед старшої вікової групи (жінки ? 55 років та чоловіки ? 60 років) захворюваність на гострий інфаркт міокарда є набагато вищою ? 268,1 на 100 тис. населення [2,5].

Не дивлячись на зусилля сучасної медичної науки, смертність від гострого інфаркту міокарда в структуру смертності від хвороб системи кровообігу за останні 5 років суттєво не знизилася [2,3].

Розповсюдженість ЦД 2-го типу у світовій популяції на початок 2014 р. склала 348 млн осіб. В Україні зареєстровано близько 391 тис. хворих на ЦД, причому більшість із них (85-90%) страждають на ЦД 2-го типу, який і надає захворюванню характер глобальної епідемії [27,28]. За даними IDF (International Diabetes Federation), 10% усіх витрат національних фондів системи охорони здоров'я йде на вирішення питань, пов'язаних з проблемою цукрового діабету, при чому більше половини коштів витрачається на лікування його серцево-судинних ускладнень [29,30], серед яких гострий інфаркт міокарда являє собою головну загрозу [31,32].

Треба зауважити, що частота виникнення гострого інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2-го типу (ЦД 2 типу) вища, ніж у середньому в популяції, а прогноз життя у хворих цієї когорти значно гірший порівняно з прогнозом у пацієнтів без діабету [33,34].

Значне підвищення кардіоваскулярного ризику у хворих на цукровий діабет 2-го типу пояснює підвищений інтерес науковців до цієї когорти та диктує необхідність подальших наукових досліджень.

Серед багатьох патогенетичних механізмів ушкодження судин при ішемічній хворобі серця та цукровому діабеті 2-го типу визначальним є ендотеліальна дисфункція [35,36,37]. В кінці минулого століття стало очевидним, що ендотелій ? це унікальна залоза з паракринною та аутокринною функціями, що регулює тонус та структуру судин. Саме він забезпечує синтез судинозвужуючих (vWf, ендотеліну-1, ангіотензину II) та судинорозширюючих субстанцій (оксиду азоту, простацикліну PGI2, брадикініну), адгезивні властивості судинної стінки шляхом створення молекул адгезії (sVE-кадгерин, sР-селектин, sЕ-селектин), приймає участь в регуляції згортання крові шляхом синтезу активаторів та інактиваторів фібрінолізу, про- та антитромботичних факторів, регулює проникність стінки судин (протеінкіназа С, вільні радикали) [38,39].

Ендотеліальні клітини вкривають внутрішню поверхню судин, формуючи життєвоважливий бар'єр між кров'ю та артеріальною стінкою. Саме вони відчувають на собі механічний вплив, а саме тиск та напругу здвигу, гормональний вплив різних вазоактивних субстанцій та грають визначальну роль у виникненні атеросклерозу [40,41].

Пошкодження ендотелію зараз активно вивчається, як предиктор несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця, адже дестабілізація атеросклеротичної бляшки зумовлена порушенням цілісності судинного ендотелія [42,43].

Метаболічні порушення, пов'язані з цукровим діабетом 2-го типу, такі, як гіперглікемія, інсулінорезистентність, дисліпідемія, оксидативний стрес, призводять до пошкодження ендотеліоцитів [7], інтеграція яких визначається цілою низкою молекул адгезії, серед яких sVE-кадгерин виконує важливу роль [44]. Саме він є одним з валідних маркерів цілісності ендотелію, тому що експресується виключно між ендотеліоцитами [45]. sVE-кадгерин опосередковує кальцій-залежну агрегацію та склеювання клітин між собою, що зменшує міжклітинну проникність для молекул з високою молекулярною масою та ступінь міграції клітин через пошкоджену ділянку [46,47]. Ця унікальна сполука забезпечує функціонування високоспеціалізованої трансцелюлярної системи транспорту крізь шар ендотеліоцитів завдяки скоординованому відкриттю та закриттю міжклітинних з'єднань [48,49,50]. Більше того, встановлено, що sVE-кадгерин функціонує як сигнальна структура, яка інформує клітину про її місце розташування, регулює диференціювання ендотеліальних клітин, апоптоз та ангіогенез, а також контролює судинний гемостаз в цілому [17,51].

В роботах Michael J. Allingham, Pilar Alcaide та співавторів було продемонстровано, що під впливом прозапальних цитокінів (ФНП-альфа, IL-1, IL-6) відбувається фосфориляція протеїнів тирозину sVE-кадгерину, яка призводить до руйнування міжклітинних з'єднань [52,53]. Через ушкоджену стінку відбувається інтенсивна міграція нейтрофілів, яка стає морфологічною основою подальшого розвитку та прогресування атеросклерозу [54].

Важлива роль sVE-кадгерину в прогресуванні атеросклерозу знаходить підтвердження в роботах Soeki T. та співавторів, які виявили прямі кореляційні зв'язки рівня sVE-кадгерину зі ступенем виразності коронарного атеросклерозу [8,55,56] та вразливості атеросклеротичної бляшки у хворих з ЦД 2-го типу [57,58].

Виявлено достовірне підвищення рівня sVE-кадгерину у пацієнтів з абдомінальним ожирінням [59,60,61], утім зв'язок між рівнем цього маркера пошкодження ендотелію та показниками ліпідного обміну не досліджувався.

Поступове розширення уявлень про структуру та функціонування ендотелію судин наштовхнуло науковців до логічного питання, а що відбувається з цією важливою молекулою міжклітинної адгезії після руйнування ендотелію та вивільненню її в загальний кровоток?

Виявляється, що вивільнений з плазматичної мембрани зруйнованого ендотеліоциту в судинне русло sVE-кадгерин трансформується у так звані ендотеліальні мікрочастинки [62].

Експериментальні дослідження продемонстрували здатність ендотеліальних мікрочастинок стимулювати внутрішньосудинне запалення та втручатися у процеси згортання крові та регуляції судинного тонусу, таким чином впливаючи на прогресування серцево-судинної патології, перш за все ішемічної хвороби серця [63]. Адже ендотеліальні мікрочастинки ? це не просто “клітинне сміття”, на своїй поверхні вони можуть містити велику кількість біологічно активних речовин та рецепторів до них; можуть надавати притулок багатьом цитокінам, сигнальним протеїнам, ліпідам та нуклеіновим кислотам [64]. Мікрочастинки також втручаються до процесів підтримки судинного гомеостазу на кожному кроці розвитку атеросклерозу, від початкового пошкодження судинної стінки до розриву атеросклеротичної бляшки та формування тромбу [65,66].

In vivo та in vitro ендотеліальні мікрочастинки продемонстрували свою здатність потенціювати імунозапальну реакцію, що призводить до адгезії лейкоцитів та їх міграції вглиб стінки. Більше того, виявлено, що циркулюючі мікрочастинки, отримані від хворих на гострий інфаркт міокарда, можуть гальмувати ендотелій-залежну вазодилятацію шляхом інгібування синтезу оксиду азоту. Подальше зниження концентрації оксиду азоту викликає посилення судинного опору та вирогідності судинного спазму, стимулює проліферацію гладкої мускулатури та агрегацію тромбоцитів [67,68]. Крім того, накопичення ендотеліальних мікрочастинок сприяє прогресуванню атеросклеротичного ураження судинної стінки шляхом активації взаємодії CD40/CD40L. В подальшому екстерналізація фосфатидилсерину на поверхні мікрочастинок робить їх високо протромбогенними шляхом здатності до зв'язування зі згортаючими ферментними комплексами та збільшення дегенерації тромбіну [8].

Sinning зі співавторами встановили негативне прогностичне значення високого рівня циркулюючих мікрочастинок, визначених методом проточної цитометрії, у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію. Вони виявили, що високі рівні мікрочастинок плазми асоціюються з підвищеною частотою виникнення несприятливих серцево-судинних та цереброваскулярних подій [69,70,71].

У дослідженні Nozaki T. та Amabile N. зі співавторами комбінація підвищеного рівня sVE-кадгерину з іншими біомаркерами (С-реактивним протеїном, мозковим натрійуретичним протеїном) та Фремінгемської шкали стратифікації ризику дозволила визначити когорту хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень [14,59,72,73].

З огляду на багатогранність властивостей та функцій, sVE-кадгерин представляє надзвичайну цікавість в контексті визначення його ролі у перебігу гострого інфаркту міокарда у хворих з супутнім цукровим діабетом 2-го типу.

CD40- це мембранний глікопротеїд з молекулярною масою 50000, який належить до суперсімейства рецепторів фактора некрозу пухлин (ФНП). Він експресується на тромбоцитах, ендотеліальних клітинах, Т-лімфоцитах. Ліганд для CD40, CD40L ? це глікопротеід з молекулярною масою 33000, також є членом суперсімейства ФНП [74]. Тригерний механізм з'єднання CD40/CD40L є найбільш сильним сигналом для активації В-клітин, цей сигнал навіть більш ефективний, ніж сигнали, що опосередковані поверхневими імуноглобулінами. Цей зв'язок необхідний для активації антигенпрезентуючих клітин, оскільки індукує стимулюючі молекули та синтез цитокінів. Природнім антагоністом цієї взаємодії є розчинна форма CD40 (sCD40), котра блокує зв'язування CD40 з CD40L [10].

Саме ця сполука грає важливу роль у процесах активації лейкоцитарно-тромбоцитарної взаємодії, наслідком чого стає посилення агрегації тромбоцитів та формування тромбу [13,75].

Встановлено, що гіперглікемія та гіперінсулінемія підвищують експресію sCD40-ліганду в тромбоцитах, таким чином формуючи прозапальний та протромбогенний стан [76,77].

Доведено, що sCD40L достовірно підвищує проникність ліпідів крізь ендотеліальну стінку та їх трансформацію у піністі клітини [11]. Ця теза знайшла своє продовження в роботі Leroyer A.S. та співавторів виявлено, що спочатку висока активність sCD40L призводить до появи атеросклеротичної бляшки, а потім зростаюча атерома починає самостійно продукувати sCD40L [78]. З огляду на патогенетичні механізми формування атеросклеротичної бляшки стає зрозумілим наявність тісної кореляції підвищеного рівня sCD40L з рівнем неоптерину [79], адипонектину [11] та зі ступенем виразності атеросклерозу [80,81].

В деяких дослідженнях було продемонстровано підвищення рівня sCD40L у хворих із гострим коронарним синдромом та його несприятливий вплив на розвиток ускладнень [82,83].

Утім, відсутність даних щодо впливу sCD40L на перебіг та прогноз гострого інфаркту міокарда у хворих на ЦД 2-го типу стимулює до продовження наукових пошуків.

Не дивлячись на успіхи сучасної медицини в лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда шляхом широкого впровадження первинного черезшкірного коронарного втручання, аорто-коронарного шунтування, оснащення бригад невідкладної допомоги фібринолітичними засобами, в країнах світу загалом, та в України зокрема, зберігається проблема резидуального стенозу після успішної реперфузійної терапії. Частота реокклюзії інфаркт-залежної артерії в перші 2-3 тижні після успішного тромболізису складає 8-12%, а протягом 1 року спостережень - 15-25% у хворих без порушень вуглеводного обміну та 30-35% у хворих з ЦД 2-го типу. Науковці припускають, що велику роль в цьому має пошкодження ендотелію через утворення тромбогенної поверхні, що призводить до збільшення утворення тромбіну та запуску процесів тромбоутворення [26].

Припускається, що важливу роль в цьому грає sCD40-ліганд, який, медіюючи лейкоцитарно-тромбоцитарну взаємодію, опосередковує імунозапальну відповідь та тромбоз [25].

З огляду на вищезазначене, важливим є вивчення впливу фібринолітичної терапії на рівень sCD40-ліганду і, як наслідок, на розвиток тромботичних ускладнень в гострий та віддалений період інфаркту міокарда у хворих в поєднанні із ЦД 2-го типу та можливості розробки моделі стратифікації ризику з включенням sCD40-ліганду, як незалежного предиктору.

Добре відомо, що ендотелій виконує важливу функцію з підтримки гемостазу шляхом регуляції процесів згортання крові, який складається з трьох компонентів: тромбоцитів, факторів коагуляції та цілісності судинної стінки. Порушення в будь-якій з цих ланок призводить до підвищеного тромбоутворення [84].

Окклюзія вінцевої артерії внаслідок тромбоутворення є головною причиною розвитку гострого інфаркту міокарда. Основними компонентами утвореного тромбу є фібрин та клітини крові. Встановлено, що на початку утворення тромбу його основними клітинними компонентами є активовані тромбоцити, котрі швидко стабілізуються волокнами фібрину зі зниженою долею тромбоцитів в тромбі з часом. Формування окклюзуючих тромбів залежить від адгезивних властивостей тромбоцитів та їх швидкої реакції на стимули, що виникають в ураженій артерії [85].

Ці зміни набувають більшого значення в умовах інсулінорезистентності. Доведено, що порушення вуглеводного обміну призводять до формування протромбогенного стану, який пов'язують з високим ризиком серцево-судинних захворювань, причому, чим гірше компенсовано порушення вуглеводного обміну, тим вище ризик тромботичних ускладнень [15,86,87,88].

vWf синтезується та накопичується з надлишком в ендотеліоцитах, при ушкодженні яких у великій кількості виділяється в загальний кровоток, таким чином стимулючи адгезію та агрегацію тромбоцитів, що призводить до тромбоутворення [89].

Посередницька роль vWf між ендотелієм та тромбоцитами робить його надзвичайно привабливим для вивчення в контексті станів та захворювань, викликаних тромбозом.

У дослідженні Штин та співавторів встановлено суттєве підвищення рівня vWf у хворих на стабільну стенокардію напруги, причому значення рівня vWf тісно корелює зі ступенем тяжкості функціонального класу стенокардії, що, на думку авторів, свідчить про наявність та прогресування ендотеліальної дисфункції у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, маркером якої є vWf [90]. Встановлено також підвищення рівня цього показника у хворих на нестабільну стенокардію [91].

Окрім цього, встановлено достовірне підвищення рівня vWf при гострій та хронічній серцевій недостатності, яке корелює зі ступенем виразності цих змін [92,93].

В нещодавніх дослідженнях було продемонстровано підвищення рівня vWf у хворих в перший день гострого інфаркту міокарда, з поступовим зниженням його рівня до 10-14 дня, яке, утім, не досягає нормальних значень [18,19,94]. Звертає увагу той факт, що в групі пацієнтів з фатальним інфарктом міокарда ступінь збільшення vWf значно більший, ніж в групі пацієнтів з неускладненим перебігом [95].

З огляду на складність механізмів згортання крові у хворих на цукровий діабет, доцільним є вивчення впливу vWf на перебіг гострого інфаркту міокарда на тлі порушень вуглеводного обміну.

На думку вчених, відновлення кровообігу в інфаркт-залежній артерії шляхом розчинення тромбу фібринолітичним засобом або за рахунок імплантації стенту призводить до оголення пошкодженої ділянки ендотелію, що провокує повторне виділення ендотелій-залежних медіаторів, які активують тромбоутворення [24].

Втім, дані щодо впливу фібринолітичної терапії на рівень vWf, особливо на умов успішного розчинення тромбу, досить суперечливі [96]. Через це вплив фібринолітичної терапії на рівень vWf потребує детального аналізу, особливо на тлі інсулінорезистентності.

Також необхідно розглянути можливість розробки моделі стратифікації ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім ЦД 2-го типу з включенням до неї vWf.

Тому у цій науковій роботі вперше буде досліджено зв'язок між рівнями маркерів пошкодження ендотелію (sVE-кадгерину, sCD40L, vWf) для визначення їх патогенетичної та прогностичної ролі у хворих з інфарктом міокарда та супутнім ЦД 2-го типу у гострий період та протягом року спостереження.

1.2 Вплив гіперінсулінемії, гіперглікемії та інсулінорезистентності на перебіг та прогноз гострого інфаркту міокарда

Гіперінсулінемія, гіперглікемія та інсулінорезистентність представляють собою одну з ключових ланок в прогресуванні ішемічної хвороби серця на тлі цукрового діабету 2-го типу. Є літературні вказівки на те, що підвищений рівень інсуліну сприяє не тільки розвитку дисфункції ендотелію, але й сам по собі є фактором, що сприяє ранньому розвитку та прогресуванню атеросклерозу. В фізіологічних умовах інсулін перш за все виконує роль гормону внутрішньої секреції, але за деяких умов (гіпоксія тканини) інсулін проявляє мітогенні властивості, що сприяє звільненню інсуліноподібного фактору росту-1 та багатьох інших факторів росту та цитокінів, стимулює мобілізацію прогеніторних клітин з кісткового мозку або тканинних депо, індукує проліферативні процеси в стінках судин [97].

Описано декілька механізмів впливу інсуліну на функцію ендотелію. З одного боку, інсулін активує фосфатиділ-інозитол-3-кіназу в ендотеліальних клітинах, що призводить до стимуляції експресії eNOS, вивільненню NO ендотелієм та інсулінобумовленій вазодилатації, що лежить в основі судинного протективного ефекту інсуліну [98]. З другого боку, підвищений рівень інсуліну в тканинах може сприяти пошкодженню судин через мітоген-активовані протеінази та активацію експресії різних факторів росту.

Таким чином, усі вищезазначені механізми пошкодження ендотеліоцитів під впливом підвищеного рівня інсуліну призводять до патологічного судинного ремоделювання та прогресування атеросклеротичного ураження судин, до зниження інсулінопосередкованої та порушення ендотелій-залежної вазодилатації, наслідком чого стає розвиток гострого інфаркту міокарда [99].

Гіперглікемія при госпіталізації є поширеною серед пацієнтів з гострим коронарним синдромом, і є незалежним фактором високої летальності [100,101].

Нещодавно було показано, що гіперглікемія є незалежним предиктором несприятливого короткострокового прогнозу пацієнтів зі STEMI [102], а підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну асоціюється з негативним довгостроковим впливом [103,104,105]. З огляду на це, логічним мало би бути твердження про необхідність суворого контролю рівня глюкози крові та нормалізації її рівня будщо. Але численні клінічні дослідження впливу метаболічного втручання на пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST виявили суперечливі результати [106,107,108].

Зокрема, переваги суворого контролю рівнів глюкози за допомогою внутрішньовенного інсуліну, продемонстровані в дослідженні «Діабет і інфузія інсуліну при ГІМ» (дослідження «DIGAMI»), не були підтверджені наступним клінічним дослідженням «DIGAMI-2». У комбінованому аналізі двох великих рандомізованих клінічних досліджень використання глюкози-інсуліну-калію виявилось таким, що не мало користі, і було навіть потенційно небезпечним [109,110].

Дослідження UKPDS продемонструвало беззаперечну перевагу стратегії інтенсивного зниження рівня глюкози шляхом призначення похідних сульфонілсечовини, інсуліну або метформіну в зниженні ризику розвитку несприятливих кардіоваскулярних подій протягом 10 років спостереження, а саме: ризик розвитку інфаркту міокарда знижувався на 10-16%, при чому призначення метформіну в групі пацієнтів з підвищеною массою тіла сприяло більш значному зниженню ризику розвитку інфаркту міокарда - на 39%, а ризику смерті від будь-яких причин - на 36%. Більше того, не було встановлено негативного впливу довготривалої інсулінотерапії на ризик атерогенних ускладнень, не дивлячись на його потенційно несприятливий вплив на процеси прогресування атеросклерозу [111].

На противагу вищезазначеному, в дослідженнях ADVANCE, ACCORD та VADT не вдалося встановити зниження серцево-судинного ризику під впливом інтенсивного контролю глікемії: інтенсивна цукрознижувальна терапія в дослідженні ADVANCE асоціювалася зі зниженням на 14% ризику виникнення лише мікросудинних ускладнень, переважно за рахунок зниження ризику розвитку мікроальбумінурії на 30% [112], а в дослідженнях ACCORD та VADT - з підвищенням рівня кардіоваскулярної смертності на 35%, частіше спричиненої гіпоглікемією [113,114].

Необхідно зауважити, що ризик виникнення гіпоглікемії достовірно зростає у пацієнтів в критичному стані, яким призначається інтенсивна інсулінова терапія [110]. Немає певної відповіді на питання щодо контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, включаючи межові значення рівнів глюкози, коли треба починати лікування, та цільові значення рівнів глюкози, тому практичним підходом може бути підхід «чіткого але не надто суворого» контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST [115,116,117]. У гострій фазі, обґрунтованим є контроль гіперглікемії (тобто підтримка концентрації глюкози в крові на рівні ? 11,0 ммоль/л) при абсолютному уникненні гіпоглікемії [118].

1.3 Сучасні підходи до лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

На сьогоднішній час існують два методи реперфузії у хворих на гострий інфаркт міокарда ? фібринолітична терапія та ангіопластика з наступним стентуванням або шунтуванням вінцевих артерій [119,120,121].

Згідно з даними європейського EHS-ACS-III та американського реєстрів NRMI, станом на 2015 рік 81,3% пацієнтів було проведено екстренне ендоваскулярне втручання, і ця цифра продовжує зростати, переважно за рахунок первинного черезшкірного втручання [122].

Первинне черезшкірне втручання, що визначається як термінове черезшкірне введення катетера пацієнту з STEMI без попередньої фібринолітичної терапії, є переважною стратегією реперфузії, за умови, що таке втручання можна здійснити оперативно (тобто в часових межах, встановлених в обов'язкових до виконання рекомендаціях) досвідченою бригадою, незважаючи на те, чи був пацієнт доставлений до лікарні, яка може проводити первинне черезшкірне втручання [123,124].

Не дивлячись на доведену більшу ефективність ендоваскулярних втручань порівняно з фармакологічною реперфузією, виконати первинне ЧКВ впродовж 2 годин від початку больового синдрому вдається лише у 14,6% пацієнтів [123].

У ситуаціях, коли первинне коронарне втручання не можна здійснити досвідченою бригадою протягом 120 хвилин, необхідне проведення фібринолізу [125]. За цих умов важливим критерієм успіху реперфузійної терапії стає не метод проведення, а фактор часу [126,127].

Саме тому ранній тромболізис став невід'ємною частиною алгоритму надання допомоги пацієнтам в перші години після появи симптомів як за кордоном, так і в умовах української системи охорони здоров'я. Згідно з даними реєстру ASSENT-3, оснащення спеціалізованих кардіологічних бригад фібринолітичними препаратами дозволило скоротити час від початку больового синдрому до реперфузії, в медичну практику увійшов термін “перерваний інфаркт міокарда” ? повне відновлення кровообігу. Цей показник склав 25% для пацієнтів, що отримали лікування тромболітиками протягом першої години, 17-20% протягом другої години, до кінця третьої години він знижувався до 10%. Смертність протягом 30 днів спостереження у таких хворих у 5-6 разів менше порівняно з усіма іншими пацієнтами [128]. Відтермінування часу початку фібринолітичної терапії тісно корелює з рівнем смертності, а скорочення часу початку тромболітичної терапії на 1 годину супроводжувалося зниженням 30-денної летальності на 17% [129].

За даними реєстрів FAST-MI, STREAM, проведення ПЧКВ впродовж 3-24 годин після догоспітального тромболізиса дозволяє знизити смертність до рекордно низьких значень ? 1,4%. Такий фармакоінвазивний підход з наступним черезшкірним втручанням в стаціонарі дозволив знизити також і внутрішньогоспітальну летальність до 3,0%, котра на тлі госпітального тромболізиса або ПЧКВ була в 1,5-2,5 рази вище. Очевидно, це пояснюється тим, що ангіопластика та стентування проходили в групі пацієнтів, які мають меншу кількість ускладнень та меншу зону нежиттєздатного міокарда після попереднього раннього тромболізису, а інтервал часу між процедурами не менше 3 годин дозволив уникнути геморагічних ускладнень [130,131].

Більшу ефективність реперфузійної терапії продемонстровано і в українському реєстрі STIMUL: дворічна смертність у хворих з трансмуральним інфарктом міокарда, котрим було проведено реперфузійну терапію, була вдвічі менша, ніж у хворих за консервативного ведення гострого періода (11,3% та 22,8% відповідно); повторний інфаркт міокарда розвивався у 11,8% пацієнтів, яким було проведено ПЧКВ, у 17,4% пацієнтів, яким відновлення кровотоку проводилося з використанням фібринолізу та у 27,7% пацієнтів з консервативною тактикою ведення гострого періода протягом 2 років спостереження [132].

Не дивлячись на інтенсивну інтеграцію сучасних світових підходів в практику вітчизняної медицини та досягнуті успіхи в зниженні ризику розвитку несприятливих серцево-судинних подій у пацієнтів з порушеннями вуглеводного обміну, смертність від гострого інфаркту міокарда в цій когорті хворих є вищою, ніж в середньому в популяції [1,103,133,134]. Утім, цікавим є той факт, що хворим на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу екстренне ендоваскулярне втручання проводиться достовірно рідше, ніж хворим без цукрового діабету, хоча, згідно з сучасними рекомендаціями ведення хворих високого ризику, тактика вимагає більшої рішучости задля зменшення частоти виникнення ускладнень, до яких ці хворі схильні [130,135].

Відповідно до даних реєстру STIMUL лише третині хворих на гострий інфаркт міокарда було проведено реперфузію, а основним методом відновлення кровотоку залишився тромболізис ? 84,9% [132,136]. Широке використання фібринолізу в умовах української системи охорони здоров'я, мала чисельність даних щодо його впливу на хворих з гострим інфарктом міокарда та супутнім цукровим діабетом 2-го типу, диктує необхідність проведення більш детального аналізу та викладення його результатів у цій дисертаційній роботі.

1.4 Існуючі погляди щодо прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда

Через широку розповсюдженість ішемічної хвороби серця, високу летальність, спричинену її ускладненнями (перш за все, гострим інфарктом міокарда), зусилля науковців спрямовані на розробку реєстрів стратифікації ризику несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця [137].

Особлива увага приділяється когорті хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу. В цьому випадку прогнозування кардіоваскулярних подій стає справжнім викликом практичному лікарю, адже лише врахування комбінації факторів ризику може бути релевантним.

Першою великомасштабною міжнародною спостережною базою даних хворих на гострий коронарний синдром стала программа GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), в якій було проаналізовано причини відтермінування госпіталізації, особливості лікування хворих на ГКС в залежності від віку, визначено головні тренди його ісходів [138]. Реєстр GRACE продемонстрував наявність прямого взаємозв'язку між відтермінуванням початку реперфузійної терапії та смертністю [139], недостатню частоту використання реперфузійної терапії у хворих на гострий інфаркт міокарда високого ступеня ризику [140]. Більше того, виявлено значне переважання рівня внутрішньогоспітальної летальності у хворих на гострий інфаркт міокарда в поєднанні із цукровим діабетом 2-го типу порівняно з хворими без порушень вуглеводного обміну ? 11,7% та 6,4% відповідно. Більше того, підвищений ризик смерті зберігається у 15-34% таких пацієнтів протягом 1 року після перенесеного інфаркту міокарда та у 45% пацієнтів протягом наступних 5 років [141].

Важливим внеском реєстру в клінічну практику стало створення моделі оцінки вирогідності розвитку несприятливих серцево-судинних подій (смерть або розвиток повторного інфаркту міокарда) ? прогностичної шкали GRACE, яка визнала в якості потенційно несприятливих факторів: похилий вік хворого (? 75 років), низький систолічний тиск, високий клас гострої серцевої недостатності за Killip, високу частоту серцево-судинних скорочень, підвищення рівня креатиніну крові, наявність зміщення сегменту ST на ЕКГ та підвищення рівня серцевих ферментів (тропонін-I та СК-МВ) [142].

Виявлені особливості перебігу та прогнозу хворих на гострий інфаркт міокарда з супутнім цукровим діабетом потребували подальших досліджень. Таким продовженням став реєстр EHS ? DH (the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart), присвячений проблематиці гострого інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Він не тільки підтвердив їх асоціацію з високим рівнем смертності після перенесеного інфаркту міокарда (3,9% та 11,3% відповідно) протягом року спостереження, але й засвідчив високу розповсюдженість порушень вуглеводного обміну ? від порушеної толерантності до глюкози (22,4%) до власне цукрового діабету 2-го типу (44,9%) ? у більшості хворих на гострий інфаркт міокарда; причому було встановлено , що частота розвитку серцево-судинних подій корелює з тяжкістю діабету [143].

Отримані данні підштовхнули наукове середовище до пошуку засобів, спрямованих на зниження рівня смертності та виникнення ускладнень гострого інфаркту міокарда.

Програма CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) продемонструвала важливість дотримання сучасних рекомендацій ведення хворих на гострий інфаркт міокарда у зниженні частоти розвитку несприятливих подій [144], особливо в когорті хворих похилого віку [145]. Важливим внеском цього реєстру стала систематизація факторів, що сприяють виникненню кровотеч через надмірне використання антитромботичних препаратів, результатом чого стало створення шкали ризику кровотеч CRUSADE [146].

В реєстрі інфаркту міокарда FINMONICA (фінська частина проекту WHOMONICA (World Health Organization Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease) було продемонстровано, що наявність цукрового діабету призводила до зростання 28-денної смертності на 58% у чоловіків та на 160% у жінок, а через 1 рік після перенесеного інфаркту смертність склала 42% у чоловіків та 36,9% у жінок із супутнім цукровим діабетом 2-го типу в порівнянні з 32,6% та 20,2% у чоловіків та жінок без порушень вуглеводного обміну. 5-річна смертність після перенесеного інфаркту міокарда досягала 50,0% у хворих на діабет, перевищуючи в 2 рази смертність серед хворих без цукрового діабету 2-го типу [147].

Це підтверджується даними українського реєстра STIMUL, спрямованого на оцінку ефективності різних методів лікування гострих коронарних синдромів з елевацією сегмента ST, згідно з яким цукровий діабет було визнано незалежним предиктором 2-річної смертності [142]. За даними реєстру STIMUL, було створено модель стратифікації ризику госпітальної летальності, незалежними прогностичними факторами котрої визнано: вік, ознаки гострої серцевої недостаності за Killip при надходженні до стаціонару, рівень систолічного АТ, частота серцевих скорочень, швидкість клубочкової фільтрації, рівень гемоглобіну та кардіоспецифічних маркерів, проведення реперфузійної терапії та ознаки серцевої недостатності в анамнезі. Підсумовування балів, які відповідають кожному з вищезазначених параметрів, дозволяє визначити ризик госпітальної летальності у хворих зі STEMI [148].

З огляду на багатогранність метаболічних порушень, асоційованих з цукровим діабетом 2-го типу, не існує єдиної думки щодо їх внеску в розвиток несприятливих серцево-судинних подій протягом року спостереження. Усе вищенаведене обумовлює актуальність та необхідність виконання даного дослідження.



РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Об'єкт дослідження

В дослідженні взяли участь 125 хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, які надійшли до стаціонару протягом першої доби від початку больового синдрому та знаходилися на стаціонарному лікуванні в інфарктному відділенні Харківської міської клінічної лікарні №27. Хворих було розподілено на групи: основну групу склали хворі на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST із супутнім цукровим діабетом 2-го типу (n=70), 1 групу порівняння ? хворі на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST без цукрового діабету 2-го типу (n=55). 2 групу порівняння склали 12 хворих на стабільну стенокардію без порушень вуглеводного обміну. Контрольну групу склали 12 практично здорових осіб. Середній вік хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST із супутнім цукровим діабетом 2-го типу склав 68,37±1,22 років, а хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST без порушень вуглеводного обміну ? 64,50±1,32 років.

...