Оптимізація діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на підставі оцінки маркерів пошкодження ендотелію та інсулінорезистентності

Показник	sCD40-ліганд, нг/мл	sVE-кадгерин, нг/мл	vWf, ОД/мл
ЗХС, ммоль/л	0,53*	0,37*	0,23**
ТГ, ммоль/л	0,50*	0,22**	0,08**
ЛПНЩ, ммоль/л	0,41*	0,29**	0,23**
ЛПДНЩ, ммоль/л	0,43*	0,31*	0,02**
ЛПВЩ, ммоль/л	-0,16**	0,21**	-0,14**

Примітка: * ? р?0,05? ** ? р?0,05.

Аналізуючи взаємозв'язки між vWf та показниками ліпідного профілю, ми не виявили кореляції жодного з них, що свідчить про відсутність достовірного зв'язку між виразністю дисліпідемії та vWf.

Подібні взаємозв'язки між показниками ліпідного обміну та маркерами пошкодження ендотелію було продемонстровано і у когорті хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну (табл.3.12). Рівень sCD40-ліганду корелював з рівнем загального холестерину (r=0,54, р<0,05), тригліцеридів (r=0,49, р<0,05), ЛПНЩ (r=0,44, р<0,05), ЛПДНЩ (r=0,52, р<0,05) та зворотньо корелював з рівнем ЛПВЩ (r=-0,42, р<0,05); рівень sVE-кадгерину також корелював з рівнем загального холестерину (r=0,52, р<0,05), тригліцеридів (r=0,48, р<0,05), ЛПНЩ (r=0,48, р<0,05), ЛПДНЩ (r=0,47, р<0,05) та зворотньо корелював з рівнем ЛПВЩ (r=-0,31, р<0,05). Рівень vWf прямо корелював з рівнем загального холестерину (r=0,43, р<0,05), ЛПНЩ (r=0,46, р<0,05) та ЛПДНЩ (r=0,37, р<0,05).

Продемонстрований зв'язок маркерів пошкодження ендотелію з проатерогенними субпопуляціями холестерину свідчить про негативний вплив дисліпідемії на стан ендотелію, що сприяє розвитку та прогресування атеросклерозу.



Таблиця 3.12 Матриця інтеркореляцій маркерів пошкодження ендотелію та показників ліпідного профілю крові у хворих на гострий інфаркт міокарда без порушень вуглеводного обміну (r crit =0,30)

Показник	sCD40-ліганд, нг/мл	sVE-кадгерин, нг/мл	vWf, ОД/мл
ЗХС, ммоль/л	0,54*	0,52*	0,43*
ТГ, ммоль/л	0,49*	0,48*	0,24**
ЛПНЩ, ммоль/л	0,44*	0,48*	0,46*
ЛПДНЩ, ммоль/л	0,52*	0,47*	0,37*
ЛПВЩ, ммоль/л	-0,42*	-0,31*	-0,28**

Примітка: * ? р?0,05? ** ? р?0,05.

3.4 Стан кардіогемодинаміки у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST в поєднанні із цукровим діабетом 2-го типу

Згідно з сучасними уявленнями наявність цукрового діабету 2-го типу у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, чинить негативний вплив на структурно-функціональний стан серця [160,161], сприяє процесам ремоделювання лівого шлуночка переважно за типом концентричної гіпертрофії [162,163], що зрештою призводить до прогресування серцевої недостатності [34,164]. З огляду на важливість розуміння особливостей кардіогемодинаміки у хворих з ГІМ на тлі інсулінорезистентності, нами проведено порівняльну оцінку ехокардіографічних даних.

Згідно з отриманими даними (табл.3.13) виявлено, що у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST в поєднанні із ЦД 2-го типу має місце збільшення основних розмірів та об'ємів лівого шлуночка порівняно з хворими на ГІМ без порушення вуглеводного обміну, хворими на стабільну стенокардію та пацієнтами контрольної групи, а саме: КСР (4,31±0,10 см? 4,16±0,11 см, 3,73±0,29 см та 3,48±0,06 см відповідно? р1-2?0,05, р1-3<0,05, р1-4<0,05, р2-3<0,05, р2-4<0,05, р3-4<0,05)? КДР (5,32±0,10 см? 5,17±0,12 см, 5,15±0,30 см та 4,93±0,07 см відповідно? р1-2?0,05, р1-3>0,05, р1-4<0,05, р2-3>0,05, р2-4<0,05, р3-4>0,05)? КСО (89,74±4,94 мл? 88,96±6,54 мл; 66,17±13,94 мл та 52,67±1,52 мл відповідно? р1-2?0,05, р1-3<0,05, р1-4<0,05, р2-3<0,05, р2-4<0,05, р3-4>0,05)? КДО (143,07±6,22 мл? 138,58±8,47 мл, 136,42±20,81 мл та 127,5±3,64 мл відповідно? р1-2?0,05, р1-3>0,05, р1-4<0,05, р2-3>0,05, р2-4>0,05, р3-4>0,05).

Встановлено значне зниження фракції викиду лівого шлуночка та ударного об'єму у хворих на гострий інфаркт міокарда, порівняно з хворими на стабільну стенокардію та пацієнтами контрольної групи (38,79±1,15%? 36,67±1,30%; 54,17±2,51% та 58,61±0,87% відповідно? р1-2?0,05, р1-3<0,05, р1-4<0,05, р2-3<0,05, р2-4<0,05, р3-4>0,05) та (53,33±2,172 мл? 49,62±2,93 мл; 70,25±7,52 мл та 74,83±5,18 мл відповідно? р1-2?0,05, р1-3<0,05, р1-4<0,05, р2-3<0,05, р2-4<0,05, р3-4>0,05) через виключення ділянки некрозу з процесу скорочення.

Достовірне збільшення КСО, КДО, зменшення фракції викиду та ударного об'єму лівого шлуночка у хворих на ГІМ свідчить про наявність проявів систолічної та діастолічної серцевої недостатності через виключення ділянки некротизованого міокарда з процесу скорочення, и не встановили статистичних розбіжностей в цих показниках між хворими на ГІМ в залежності від наявності або відсутності супутнього ЦД 2-го типу.

Таблиця 3.13 Показники кардіогемодинаміки у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда з супутнім цукровим діабетом 2-го типу, n=70	Хворі на гострий інфаркт міокарда, n=55	Стабільна стенокардія, n=12	Контрольна група, n=12	Р
	1	2	3	4
КСР, см	4,31±0,10	4,16±0,11	3,73±0,29	3,48±0,06	Р 1-2?0,05 Р 1-3<0,05 Р 2-3<0,05 Р 1-4?0,05 Р 2-4?0,05 Р 3-4?0,05
КДР, см	5,32±0,10	5,17±0,12	5,15±0,30	4,93±0,07	Р 1-2?0,05 Р 1-3?0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4?0,05 Р 2-4?0,05 Р 3-4?0,05
КСО, мл	89,74±4,94	88,96±6,54	66,17±13,94	52,67±1,52	Р 1-2?0,05 Р 1-3<0,05 Р 2-3<0,05 Р 1-4?0,05 Р 2-4?0,05 Р 3-4?0,05
КДО, мл	143,07±6,22	138,58±8,47	136,42±20,8	127,5±3,64	Р 1-2?0,05 Р 1-3?0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4<0,05 Р 2-4>0,05 Р 3-4?0,05
ТМШП, см	1,22±0,01	1,22±0,01	1,27±0,03	1,1±0,03	Р 1-2?0,05 Р 1-3?0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4<0,05 Р 2-4<0,05 Р 3-4<0,05
ТЗСЛШ, см	1,32±0,01	1,31±0,01	1,33±0,02	1,1±0,01	Р 1-2?0,05 Р 1-3>0,05 Р 2-3>0,05 Р 1-4<0,05 Р 2-4<0,05 Р 3-4<0,05
Аорта, см	3,26±0,04	3,41±0,05	3,2±0,06	3,13±0,05	Р 1-2?0,05 Р 1-3?0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4<0,05 Р 2-4<0,05 Р 3-4?0,05
ЛП, см	3,81±0,08	3,84±0,09	3,53±0,18	2,48±0,03	Р 1-2?0,05 Р 1-3<0,05 Р 2-3<0,05 Р 1-4?0,05 Р 2-4?0,05 Р 3-4<0,05
ПП, см	3,73±0,02	3,67±0,03	3,6±0,10	3,7±0,01	Р 1-2?0,05 Р 1-3<0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4>0,05 Р 2-4>0,05 Р 3-4>0,05
ФВ,%	38,79±1,15	36,67±1,30	54,17±2,51	58,61±0,87	Р 1-2>0,05 Р 1-3?0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4?0,05 Р 2-4?0,05 Р 3-4<0,05
Ударний об'єм, мл	53,33±2,12	49,62±2,93	70,25±7,52	74,83±2,71	Р 1-2>0,05 Р 1-3?0,05 Р 2-3?0,05 Р 1-4?0,05 Р 2-4?0,05 Р 3-4>0,05

Примітка: р ? достовірність відмінностей (р?0,05)

Виявлено, що у хворих на ГІМ в незалежності від наявності або відсутності ЦД 2-го типу, хворими на стабільну стенокардію порівняно з пацієнтами контрольної групи має місце потовщення МШП (1,22±0,01 см? 1,22±0,01 см, 1,27±0,03 см та 1,1±0,03 см відповідно? р1-2?0,05, р1-3>0,05, р1-4<0,05, р2-3>0,05, р2-4>0,05, р3-4>0,05) та задньої стінки лівого шлуночка (1,32±0,01 см? 1,31±0,01 см; 1,33±0,02 см та 1,1±0,01 см відповідно? р1-2?0,05, р1-3>0,05, р1-4<0,05, р2-3>0,05, р2-4<0,05, р3-4<0,05), що можна пояснити наявною гіпертрофією лівого шлуночка, обумовленою артеріальною гіпертензією.

Виявлено збільшення розмірів лівого передсердя у хворих на ГІМ в незалежності від супутніх порушень вуглеводного обміну хворими на стабільну стенокардію, порівняно з пацієнтами контрольної групи (3,81±0,08 см? 3,84±0,09 см; 3,53±0,15 см та 2,48±0,03 см відповідно? р1-2?0,05, р1-3<0,05, р1-4<0,05, р2-3<0,05, р2-4<0,05, р3-4<0,05). Збільшення розмірів лівого передсердя на тлі інфаркту міокарда є компенсаторною реакцію через швидке падіння скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка внаслідок некрозу інфаркт-залежної ділянки, чого немає при стабільній стенокардії. Нами не було виявлено статистичних розбіжностей в розмірах лівого передсердя у хворих на ГІМ в залежності від супутнього порушення вуглеводного обміну, в той час як в роботах Amil M. Shah та Chung-Lieh Hung [91] продемонстровано збільшення розмірів лівого передсердя у хворих на ГІМ саме з ЦД 2-го типу, що можна пояснити особливостями метаболізму кардіоміоцитів цієї когорти хворих. Втрата великої кількості скорочувальних кардіоміоцитів в зоні інфаркту в поєднанні з первісно зниженим функціональним резервом “діабетичного міокарда” призводять до швидкого спустошення компенсаторних можливостей неінфарктних ділянок лівого шлуночка з наступним підвищенням діастолічного тиску в ньому. Це, в свою чергу, призводить до збільшення розмірів лівого передсердя та розвитку прогресуючої серцевої недостатності.

За матеріалами розділу було опубліковано такі друковані роботи:

1. Заїкіна Т. С., Бабаджан В. Д. Діагностична цінність розрахункових індексів інсулінорезистентності НОМА, QUICKI та Caro у хворих на гострий інфаркт міокарда з супутнім цукровим діабетом 2 типу/ Т. С. Заїкіна, В. Д. Бабаджан // Вісник проблем біології і медицини. ? 2015. ? №4 (121). ? С.112?115.

2. Заїкіна Т. С. Взаємозв'язки між рівнем sCD40-ліганду, ступенем виразності інсулінорезистентності та показниками ліпідного профілю крові у хворих на гострий інфаркт міокарда з супутнім цукровим діабетом 2 типу/ Т. С. Заїкіна // Вісник проблем біології і медицини. ? 2015. ? №3 (120). ? С.118?122.

3. Заикина Т. С. Влияние дислипидемии и инсулинорезистентности на уровень sVE-кадгерина при остром инфаркте миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа/ Т. С. Заикина // Кардіологія: від науки до практики. ? 2015. ? №4 (17). ? С.20?29.

4. Заїкіна Т. С., Бабаджан В. Д., Кравчун П. Г. Взаємозв'язки між рівнем sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та фактору Віллебранда у хворих на гострий інфаркт міокарда з супутнім цукровим діабетом 2 типу / Т. С. Заїкіна, В. Д. Бабаджан, П. Г. Кравчун // Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини: конф. З міжнародною участю, присвячена 210-річчю ХНМУ та пам'яті проф. В.М. Хворостинки, 11 вересня 2015 р. ? Харків, 2015 ? С.44.

5. Correlation of sCD40L level and the level of unsulin in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus type 2 / T. S. Zaikina, P. I. Rynchak, Yu. A. Kovalyova, Kasim Abd Elrahim // 8th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young scientists, May 14?15, 2015: abstract book / Kharkiv National Medical University. ? Kharkiv, 2015. ? P. 103.

6. Заїкіна Т. С. Вплив тривалості цукрового діабету 2 типу на рівень sCD40-ліганду у хворих з гострим інфарктом міокарда / Т. С. Заїкіна, В. Д. Бабаджан, В. М. Цівенко, В. І. Леонідова // Хронічні неінфекційні захворювання: заходи профілактики і боротьби з ускладненнями : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, Харків, 5 листопада 2015 р. / НАМН України, ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН». - Харків, 2015. - С. 90.

7. Заїкіна Т. С. Вплив тривалості цукрового діабету 2 типу на рівень sVE-кадгерину у хворих з гострим інфарктом міокарда / Т. С. Заїкіна, В. Д. Бабаджан, Л. В. Сапричова, О. В. Глєбова // Хронічні неінфекційні захворювання: заходи профілактики і боротьби з ускладненнями : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, Харків, 5 листопада 2015 р. / НАМН України, ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН». - Харків, 2015. - С. 89.

РОЗДІЛ 4. ВПЛИВ ТЕРАПІЇ НА РІВЕНЬ МАРКЕРІВ ПОШКОДЖЕННЯ ЕНДОТЕЛІЮ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST ТА СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ

4.1 Клінічна характеристика хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу в залежності від проведеної терапії

Аналізуючи клініко-анамнестичні фактори, що вказані в таблиці 4.1, виявлено, що фібринолітична терапія частіше проводилася жінкам (72%) серед хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу та чоловікам (72%) серед хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну.

Таблиця 4.1 Клініко-анамнестичні фактори серцево-судинного ризику у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST в залежності від наявності цукрового діабету 2-го типу та проведеної терапії

Фактор, n (%)	Гострий інфаркт міокарда із цукровим діабетом 2-го типу	Гострий інфаркт міокарда	р
	з фібринолі зом n=25	без фібринолі зу n=45	з фібринолі зом n=25	без фібринолі зу n=30
	1	2	3	4
Чоловіки	7 (28)	24 (53,3)	18 (72)	21 (70)	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р1-4<0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05
Жінки	18 (72)	21 (46,7)	7 (28)	9 (30)	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р1-4<0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05
Вік	64,73±2,46	68,49±1,52	60,6±1,97	67,77±1,59	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р1-4>0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05
АГ	24 (96)	40 (88,9)	21 (84)	23 (76,7)	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р1-4>0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05
Паління	2 (8)	10 (22,2)	6 (24)	6 (20)	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р1-4<0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05
ІМ в анамнезі	8 (32)	18 (40)	3 (12)	10 (33,3)	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р1-4>0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05
Інсульт в анамнезі	4 (16)	8 (17,8)	1 (4)	4 (13,3)	р1-2>0,05 р1-3<0,05 р1-4>0,05 р2-3<0,05 р2-4>0,05 р3-4<0,05
ФВ ? 40%	21 (84)	22 (49)	19 (76)	21 (70)	р1-2<0,05 р1-3>0,05 р1-4>0,05 р2-3<0,05 р2-4<0,05 р3-4>0,05
ГСН	9 (36)	14 (31,1)	3 (12)	6 (20)	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р1-4>0,05 р2-3>0,05 р2-4>0,05 р3-4>0,05

Примітка: ІМ ? інфаркт міокарда; ФВ ? фракція викиду; ГСН ? гостра серцева недостатність; р-достовірність відмінностей (р<0,05).

Хворі, яким проводилася фібринолітична терапія з приводу ГІМ з елевацією сегмента ST, були молодшими, ніж хворі, яким фібриноліз не проводився, як в групі пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу (64,73±2,46 років та 68,49±1,52 років відповідно; р>0,05), так і без нього (60,6±1,97 років та 67,77±1,59 років відповідно; р>0,05).

Хворі, яким проводилася фібринолітична терапія, переважно страждали на артеріальну гіпертензію (96% та 84,0% відповідно; р?0,05); не палили (92% та 76,0% відповідно; р?0,05)? не мали в анамнезі перенесеного раніше інфаркту міокарда (68,0% та 88,0% відповідно; р?0,05), інсульту (84,0% та 96,0% відповідно; р?0,05).

Згідно з даними, зазначеними в табл.4.2, не виявлено достовірних відмінностей в частоті призначення еноксапарину/фондапаринуксу (98,6% та 98,2% відповідно; р?0,05), аспірину (91,4% та 98,2% відповідно; р?0,05), клопідогрелю (91,4% та 98,2% відповідно; р?0,05), статинів (100% та 98,2% відповідно; р?0,05), інгібіторів АПФ (91,4% та 98,2% відповідно; р?0,05), блокатори рецепторів ангіотензину II (8,5% та 3,6% відповідно; р>0,05), бета-блокаторів (91,4% та 94,5% відповідно; р?0,05) між хворими на ГІМ з ЦД 2-го типу або без порушень вуглеводного обміну.

Тоді як в лікуванні хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST та ЦД 2-го типу достовірно частіше, ніж хворим на ГІМ з елевацією сегмента ST без порушень вуглеводного обміну, призначали петльові діуретики (92,9% та 81,8% відповідно; р<0,05) та антагоністи альдостерону (91,4% та 80% відповідно; р<0,05), але достовірно рідше використовували нітрати (58,6% та 70,9% відповідно; р?0,05). Ця тенденція може бути зумовлена переважанням проявів гострої лівошлуночкової недостатності з низьким артеріальним тиском саме у хворих на ГІМ в поєднанні із ЦД 2-го типу.

Таблиця 4.2 Лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та цукровим діабетом 2-го типу або без нього

Назва групи лікарських засобів	Гострий інфаркт міокарда із цукровим діабетом 2-го типу, n=70 (%)	Гострий інфаркт міокарда, n=55 (%)	р
фібринолітична терапія	25 (35,7)	25 (45,5)	р?0,05
еноксапарин/фондапаринукс	69 (98,6)	54 (98,2)	р?0,05
аспірин 75-100 мг	64 (91,4)	52 (94,6)	р?0,05
клопідогрель 75 мг/добу	64 (91,4)	52 (94,6)	р?0,05
статини (аторвастатин 40-80 мг/добу)	70 (100)	55 (100)	р?0,05
іАПФ (еналаприл 5-40 мг/добу)	64 (91,4)	53 (96,4)	р?0,05
сартани (валсартан 40-320 мг/добу)	6 (8,6)	2 (3,6)	р>0,05
b-блокатори (метопрололу тартрат 12,5-25 мг/двічі на добу)	64 (91,4)	52 (94,5)	р>0,05
нітрати (нітрогліцерин 1% 1-2 мл в/в крапельно)	41 (58,6)	39 (70,9)	р?0,05
діуретики (фуросемід 40-80 мг в/в крапельно)	65 (92,9)	45 (81,8)	р<0,05
антагоністи альдостерону (спіронолактон 25-50мг/добу)	64 (91,4)	44 (80)	р<0,05
метформін 500-2000 мг/добу	19 (27,1)	-	-
інсулін короткої дії підшкірно	25 (35,7)	-	-

Примітка: р ? достовірність відмінностей (р?0,05)

Задля контролю рівня глюкози крові 37,2% хворих із ЦД 2-го типу дотримувалися лише дієтотерапії, 27,1% хворим призначалися таблетовані цукрознижувальні засоби (метформін), в 35,7% призначалася інсулінотерапія.



4.2 Значення маркерів пошкодження ендотелію у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім ЦД 2-го типу в залежності від тактики реперфузійної терапії

Таким чином, в лікарській практиці ще й досі існують упередження щодо ефективності та безпечності проведення фібринолітичної терапії серед хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу. Цим ще раз підтверджується необхідність проведення нашої дисертаційної роботи.

В деяких літературних джерелах містяться дані щодо формування гіперкоагуляційного синдрому після проведеного тромболізису, який зберігається до кінця другого тижня гострого інфаркту міокарда [165].

Цей механізм порушення рівноваги між згортаючою та протизгортаючою системами крові може призводити до подальших тромбоемболічних ускладнень на тлі значно зниженої активності інгібуючої системи та помірно зниженому фібринолізі [127,155,166].

Суперечливість даних щодо впливу фібринолітичної терапії на функціональний стан ендотелію стимулює до подальшого наукового пошуку.

Нами було оцінено рівні sCD40-ліганду, vWf та sVE-кадгерину на 10-14-й день у хворих в залежності від наявності або відсутності супутніх порушень вуглеводного обміну та тактики лікування ? з фібринолізом або без фібринолізу. Як видно з матеріалів таблиці 4.3 у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на 1-й день гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST, яким проводилася фібринолітична терапія, виявлено суттєве підвищення рівнів sCD40L до 3,84±0,03 нг/мл порівняно з хворими без супутнього порушення вуглеводного обміну - 3,28±0,06 нг/мл (р<0,05).

Отримані результати демонструють, що у хворих із супутнім ЦД 2-го типу в умовах гострої оклюзії вінцевої артерії має місце більш виразна активація тромбоцитарно-лейкоцитарної взаємодії та імунозапальної реакції в порівнянні з хворими без порушень вуглеводного обміну.



Таблиця 4.3 Динаміка рівня sCD40L на 1-й та 10-14-й день від початку інфаркту міокарда в залежності від обраної тактики лікування

Рівень sCD40L, нг/мл	Хворі на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, n=70	Хворі на гострий інфаркт міокарда, n=55
	з фібринолізом, n= 25	без фібринолізу, n= 45	з фібринолізом, n= 25	без фібринолізу, n= 30
1-й день ГІМ	3,84±0,03	3,28±0,06
	3,88±0,06*	3,82±0,04?	3,41±0,06*	3,17±0,09?
10-14-й день ГІМ	2,88±0,12**	3,13±0,04?	2,37±0,08**	2,49±0,08?
Темп зниження	-1,00 (-25,8%)	-0,69 (-18,1%)	-1,04 (-30,5%)	-0,68 (-21,5%)

Примітка:*,**, ?, ?? достовірність відмінностей р<0,05.

Через 10-14 днів в усіх групах обстежених хворих спостерігалося зниження рівня sCD40L, але динаміка зниження цього маркера різнилася в залежності від наявності порушень вуглеводного обміну та тактики лікування. У хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу рівень sCD40L на 10-14-й день в середньому знизився лише на 18,1% (до 3,13 ± 0,04 нг/мл), тоді як у хворих без цукрового діабету ? на 21,5% (до 2,49 ± 0,08 нг/мл). Проведення фібринолітичної терапії значно пришвидшило нормалізацію функціонального стану ендотелію у обох групах хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST, рівень sCD40L у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу знизився в середньому на 25,8% (до 2,88 ± 0,12 нг/мл), тоді як у хворих без порушень вуглеводного обміну ? на 30,5% (2,37 ± 0,08 нг/мл) (р<0,05).

Подібну тенденцію було виявлено і в динаміці рівня vWf (табл.4.4). Виявлено значне підвищення рівня цього показника у хворих на 1-й день ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу 2,02±0,03 ОД/мл в порівнянні з хворими без порушення вуглеводного обміну ? 1,54±0,03 ОД/мл (р<0,05). На 10-14-й день ГІМ відбувається зниження рівня цього показника в усіх групах хворих, більш значне у хворих, яким проводився фібриноліз: у хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, яким було проведено фібриноліз, відбувається зниження рівня vWf на 20,6% (до 1,62±0,06 ОД/мл) порівняно з хворими, яким фібриноліз проведено не було, ? на 14,5% (до 1,71±0,04 ОД/мл) (р<0,05).

Таблиця 4.4 Динаміка рівня vWf на 1-й та 10-14-й день від початку інфаркту міокарда в залежності від обраної тактики лікування

Рівень vWf, ОД/мл	Хворі на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, n=70	Хворі на гострий інфаркт міокарда, n=55
	з фібринолізом, n= 25	без фібринолізу, n= 45	з фібринолізом, n= 25	без фібринолізу, n= 30
1-й день ГІМ	2,02±0,03	1,54±0,03
	2,04±0,04*	2,00±0,04?	1,50±0,04*	1,57±0,04?
10-14-й день ГІМ	1,62±0,06?	1,71±0,04**	1,20±0,03?	1,37±0,04**
Темп зниження	-0,42 (-20,6%)	-0,29 (-14,5%)	-0,30 (-20,0%)	-0,20 (-12,7%)

Примітка:*, **, ?, ?? достовірність відмінностей р<0,05.

Встановлено, що у хворих в 1-й день ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім ЦД 2-го типу мали місце достовірно вищі рівні sVE-кадгерину, порівняно з хворими без порушень вуглеводного обміну (1,79±0,03 нг/мл та 1,47±0,03 нг/мл; р?0,05), що свідчить про більш значну виразність проявів дезінтеграції ендотелію саме на тлі інсулінорезистентності. На 10-14-й день інфаркту міокарда відбувається зниження рівня цього показника, що свідчить про поступове відновлення цілісності ендотелію, втім, динаміка зниження цього показника різниться в залежності від наявності коморбідної патології та обраної тактики лікування.



Таблиця 4.5 Динаміка рівня sVE-кадгерину на 1-й та 10-14-й день від початку інфаркту міокарда в залежності від обраної тактики лікування

Рівень sVE-кадгерину, нг/мл	Хворі на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, n=70	Хворі на гострий інфаркт міокарда, n=55
	з фібринолізом, n= 25	без фібринолізу, n= 45	з фібринолізом, n= 25	без фібринолізу, n= 30
1-й день ГІМ	1,79±0,03	1,47±0,03
	1,83±0,05*	1,76±0,03?	1,47±0,04*	1,47±0,04?
10-14-й день ГІМ	1,51±0,04**	1,46±0,03?	0,99±0,04**	1,13±0,03?
Темп зниження	-0,32 (-17,5%)	-0,30 (-17,0%)	-0,48 (-32,7%)	-0,34 (-23,1%)

Примітка: *,**,?, ?? достовірність відмінностей p <0,05.

У хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну продемонстровано значно більш виразне зниження sVE-кадгерину на тлі терапії, ніж у хворих на ГІМ в поєднанні із ЦД 2-го типу (-23,1% та -17% відповідно), що підтверджує наявність негативного впливу інсулінорезистентності, гіперглікемії та гіперінсулінемії на процеси відновлення нормальної функції ендотелію, маркером чого є sVE-кадгерин. Проведення фібринолізу у хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну призводить до більш значного зниження рівня sVE-кадгерину, на відміну від хворих із ЦД 2-го типу (32,7% та 17,5% відповідно).

Таким чином, на 10-14-й день ГІМ в усіх обстежених хворих відбулося зниження рівнів vWf, sCD40L та sVE-кадгерину, що свідчить про відновлення функції ендотелію. Проведення фібринолітичної терапії, особливо у хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу, сприяє прискоренню відновлення стану ендотелію в порівнянні з хворими на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу, яким фібриноліз проведено не було.



4.3 Вплив фактору часу початку фібринолітичної терапії на динаміку маркерів пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я №455 від 02.07.2014 року «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації хворих на гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST», за відсутності умов для проведення невідкладного первинного коронарного втручання, рекомендується якнайшвидше проведення фібринолітичної терапії, бажано в строк протягом 120 хвилин від початку больового синдрому, що підвищує ефективність відновлення кровообігу в інфаркт-залежній артерії та сприяє зменшенню частоти розвитку ускладнень [125]. гіперінсулінемія інфаркт міокард діабет

З огляду на це, нами було проаналізовано, яким чином час початку фібринолітичної терапії може впливати на рівні маркерів пошкодження ендотелію ? sCD40-ліганду, vWf та sVE-кадгерину.

Задля цього усіх хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу було розподілено в залежності від часу початку фібринолітичної терапії стрептокіназою: 1 група ? 12 хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу, яким було проведено фібриноліз протягом 120 хвилин від початку больового синдрому; 2 група ? 13 хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу, яким фібриноліз проведено пізніше за 120 хвилин; 3 група ? 45 хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу, яким фібриноліз не проводився взагалі.

З огляду на отримані дані (табл.4.6) встановлено, що динаміка зниження рівня sCD40-ліганду у хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу достовірно вища у хворих, яким фібриноліз було проведено протягом 120 хвилин від початку больового синдрому, ніж тим, кому фібриноліз проведено пізніше (-1,42±0,06 нг/мл та -0,84±0,1 нг/мл відповідно? р?0,05), або не проведено взагалі (-1,42±0,06 нг/мл та -0,69±0,04 нг/мл відповідно? р?0,05). Тим не менш, позитивний вплив фібринолітичної терапії на динаміку sCD40-ліганду зберігається навіть за умов його більш пізнього проведення, порівняно з хворими, яким фібриноліз не проводився взагалі -0,84±0,1 нг/мл та -0,69±0,04 відповідно? р?0,05).

Подібна закономірність простежується і при оцінці sVE-кадгерину на 10-14 й день інфаркту міокарда. Виявлено, що проведення фібринолітичної терапії в рекомендований протоколом строк також призводить до більш суттєвого зниження цього маркера пошкодження ендотелію, порівняно з хворими, яким фібриноліз було проведено пізніше (-0,38±0,1 нг/мл та -0,31±0,1 нг/мл відповідно? р?0,05). Цікавим є той факт, що динаміка зниження рівня sVЕ-кадгерину у хворих, яким фібриноліз проведено пізніше за 120 хвилин, співставна з тими, кому фібриноліз не проводився взагалі -0,31±0,1 нг/мл та -0,3±0,03 нг/мл відповідно? р?0,05).

Таблиця 4.6 Середні рівні маркерів пошкодження ендотелію у хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу в залежності від строку початку фібринолітичної терапії

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда із супутнім ЦД 2-го типу, n=70
	Фібриноліз проведено <120 хвилин, n=12	Фібриноліз проведено >120 хвилин, n=13	Без фібринолізу, n=45
	1-й день	10-14-й день	1-й день	10-14-й день	1-й день	10-14-й день
sVE-кадгерин, нг/мл	1,87±0,1	1,49±0,1	1,86±0,1	1,55±0,1	1,76±0,03	1,46±0,03
		-0,38±0,1 (-20,6%)*		-0,31±0,1 (-16,3%)*		-0,30±0,03 (-17%)
sCD40L, нг/мл	3,8±0,06	2,38±0,17	3,95±0,09	3,11±0,16	3,82±0,04	3,13±0,04
		-1,42±0,06 (-37,4%)*		-0,84±0,1 (-21,3%)*		-0,69±0,04 (-18%)*
vWf, ОД/мл	1,94±0,05	1,38±0,04	2,09±0,05	1,70±0,07	2,00±0,04	1,71±0,04
		-0,56±0,05 (-29,0%)*		-0,39±0,05 (-19,0%)*		-0,29±0,04 (-15,0%)*



Примітка: * - р?0,05.

При оцінці впливу фібринолітичної терапії на динаміку рівня vWf виявлено, що найбільш значне зниження спостерігається в групі хворих, яким реперфузію проведено протягом 120 хвилин від початку больового синдрому, ніж тим, кому фібриноліз проведено пізніше за цей строк (-0,56±0,05 ОД/мл та -0,39±0,05 ОД/мл відповідно? р?0,05), або не проводився взагалі (-0,56±0,05 ОД/мл та -0,29±0,04 ОД/мл відповідно? р?0,05). Проведення фібринолізу пізніше за 120 хвилин також чинить позитивний вплив на зниження рівня vWf, порівняно з тими, кому фібриноліз не проводився (-0,39±0,05 ОД/мл та -0,29±0,04 ОД/мл відповідно? р?0,05).

Задля проведення порівняльного аналізу впливу фібринолізу на маркери пошкодження ендотелію у хворих з ГІМ без порушень вуглеводного обміну, їх було розподілено на групи: 1 група ? 11 хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну, яким було проведено фібриноліз протягом 120 хвилин від початку больового синдрому; 2 група ? 14 хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну, яким фібриноліз було проведено пізніше за 120 хвилин; 3 група ? 30 хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну, яким фібриноліз не проводився.

Згідно з даними, вказаними в табл.4.7, виявлено суттєве зниження рівня sVЕ-кадгерину у хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну, яким фібринолітичну терапію було поведено в строк до 120 хвилин, порівняно з хворими, яким фібриноліз було проведено пізніше (-0,6±0,03 нг/мл та -0,37±0,05 нг/мл відповідно? р?0,05), або не проведено взагалі (0,6±0,03 нг/мл та -0,34±0,03 нг/мл відповідно? р?0,05). Як і у хворих із ЦД 2-го типу, у хворих без порушень вуглеводного обміну не виявлено достовірних відмінностей у динаміці зниження рівня sVE-кадгерину між тими, кому фібриноліз було проведено пізніше або не проведено взагалі (-0,37±0,05 нг/мл та -0,34±0,03 нг/мл відповідно? р?0,05).



Таблиця 4.7 Середні рівні маркерів пошкодження ендотелію у хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну в залежності від строку початку фібринолітичної терапії

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда, n=55
	Фібриноліз проведено <120 хвилин, n=11	Фібриноліз проведено >120 хвилин, n=14	Без фібринолізу, n=30
	1-й день	10-14-й день	1-й день	10-14-й день	1-й день	10-14-й день
sVE-кадгерин, нг/мл	1,45±0,05	0,85±0,03	1,48±0,06	1,1±0,05	1,47±0,04	1,13±0,03
		-0,6±0,03 (-41,0%)*		-0,37±0,05 (-23,6%)*		-0,34±0,03 (-23%)
sCD40L, нг/мл	3,35±0,07	2,08±0,07	3,47±0,08	2,63±0,1	3,17±0,09	2,49±0,08
		-1,27±0,07 (-39%)*		-0,84±0,1 (-24,2%)*		-0,68±0,08 (-22%)
vWf, ОД/мл	1,51±0,05	1,19±0,04	1,50±0,05	1,21±0,03	1,57±0,04	1,37±0,04
		-0,32±0,04 (-22,0%)		-0,29±0,03 (-19,0%)*		-0,2±0,04 (-12,0%)*

Примітка: *- р?0,05.

Подібна тенденція спостерігається і в динаміці рівня sCD40-ліганду: ранній фібриноліз призводив до значно більшого зниження рівня sCD40-ліганду, ніж у хворих, яким фібриноліз було проведено пізніше (-1,27±0,07 нг/мл та -0,84±0,1 нг/мл відповідно? р?0,05) або проводилася антикоагулянтна терапія (-1,27±0,07 нг/мл та -0,68±0,08 нг/мл відповідно? р?0,05). Проведення фібринолізу пізніше, ніж 120 хвилин від початку больового синдрому, також призводить до зниження рівня sCD40-ліганду, яке достовірно не відрізняється від тих, кому фібриноліз проведено не було (-0,84±0,1 нг/мл та -0,68±0,08 нг/мл відповідно? р?0,05).

Продемонстровано відсутність будь-якого впливу саме часу проведення фібринолізу на динаміку vWf (-0,32±0,04 ОД/мл та -0,29±0,03 ОД/мл відповідно? р?0,05) при збереженому позитивному ефекті фібринолізу в цілому на процеси відновлення функціонального стану ендотелію -0,29±0,03 ОД/мл та -0,2±0,04 ОД/мл відповідно? р?0,05).

Таким чином, було продемонстровано патоморфологічне обгрунтування наявних вимог щодо терміну початку реперфузійної терапії у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST та супутнім ЦД 2-го типу. Встановлено, що проведення фібринолітичної терапії в строк до 120 хвилин від початку больового синдрому прискорює процеси відновлення функціонального стану ендотелію та згасання активації імунного запалення за рахунок зниження рівнів sCD40-ліганду, sVE-кадгерину та vWf, ніж фібриноліз, проведений пізніше. Утім, навіть за умов більш пізнього проведення фібринолізу, цей позитивний вплив зберігається.

4.4 Вплив антикоагулянтних препаратів на динаміку маркерів пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Відповідно до існуючих рекомендацій, задля уникнення ретромбозів після успішного фібринолізу рекомендовано призначення еноксапарину або фондапаринуксу з огляду на їх доведений вплив на короткостроковий прогноз. Так, за підсумками досліджень ExTRACT-TIMI 25 та ASSENT-3 призначення еноксапарину після проведення тромболітичної терапії призводило до зниження частоти повторних інфарктів міокарда та випадків рефрактерної ішемії, а також смертності протягом 30 днів [167,168]. Подібний позитивний вплив фондапаринуксу після проведення тромболізису стрептокіназою було встановлено і за підсумками дослідження OASIS-6, який в порівнянні з терапією нефракціонованим гепарином також сприяв зниженню частоти серцево-судинної смерті та повторного інфаркту міокарда протягом 30 днів спостереження без підвищення частоти геморагічних ускладнень [169].

В дослідженні OASIS-5 було отримано дані щодо співставної ефективності фондапаринуксу та еноксапарину в контексті розвитку смерті та/або рецидиву інфаркту міокарда серед хворих після вже перенесеного інфаркту міокарда на тлі зменшення ризику геморагічних ускладнень [170].

Задля порівняльної оцінки впливу еноксапарину або фондапаринуксу на функціональний стан ендотелію та активність внутрішньосудинного імунного запалення у хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу після проведення фібринолізу, ми розподілили хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на групи: 1а група ? 13 хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, яким проводився тромболізис стрептокіназою з наступним призначенням еноксапарину; 1б група ? 13 хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу без фібринолізу, яким проводилася терапія еноксапарином; 2а група ? 12 хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, яким проводився тромболізис стрептокіназою з наступним призначенням фондапаринуксу; 1б група ? 32 хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу без фібринолізу, яким проводилася терапія фондапаринуксом.

Таблиця 4.8 Динаміка рівня sCD40L на 1-й та 10-14-й день від початку інфаркту міокарда

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, яким призначався еноксапарин, n=26	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, яким призначався фондапаринукс, n=44	р
	З фібринолізом, n=13	Без фібринолізу, n=13	З фібринолізом, n=12	Без фібринолізу, n=32
	1	2	3	4
	3,88±0,06	3,81±0,03	Р>0,05
1-й день ГІМ, нг/мл	3,85±0,08	3,93±0,11	3,92±0,08	3,77±0,03	Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 Р1-4>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4<0,05 Р3-4<0,05
10-14-й день ГІМ, нг/мл	2,80±0,17	3,23±0,11	2,97±0,16	3,09±0,04	Р1-2<0,05 Р1-3>0,05 Р1-4<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 Р3-4>0,05
Темп зниження	-1,05 (-27,3%)	-0,70 (-17,8%)	-0,95 (-24,2%)	-0,68 (-18,0%)	Р1-2<0,05 Р1-3>0,05 Р1-4<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05 Р3-4<0,05

Примітка: р - достовірність відмінностей (р?0,05).

З огляду на результати, продемонстровані в табл.4.8, не було встановлено достовірних відмінностей в динаміці зниження рівня sCD40-ліганду між групами хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, в залежності від того, що було призначено, - еноксапарин або фондапаринукс, як в групі хворих, яким попередньо проводився фібриноліз стрептокіназою (-17,8% та -18,0% відповідно; р>0,05), так і в групі хворих, яким фібриноліз не проводився (-27,3% та -24,2% відповідно; р>0,05). Утім, динаміка зниження цього медіатора лейкоцитарно-тромбоцитарної взаємодії була достовірно більшою за умов попереднього проведення фібринолітичної терапії, як в групі еноксапарину (-27,3% та -17,8% відповідно; р<0,05), так і в групі фондапаринуксу (-24,2% та -18,0% відповідно; р<0,05).

Аналізуючи дані із табл. 4.9, не було встановлено достовірних відмінностей в динаміці зниження рівня vWf між групами хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, в залежності від того, що було призначено, - еноксапарин або фондапаринукс, як в групі хворих, яким попередньо проводився фібриноліз стрептокіназою (-14,7% та -14,6% відповідно; р>0,05), так і в групі хворих, яким фібриноліз не проводився (-20,7% та -21,4% відповідно; р>0,05). Утім, динаміка зниження рівня цього маркера адгезії тромбоцитів була достовірно більшою за умов попереднього проведення фібринолітичної терапії, як в групі еноксапарину (-20,7% та -14,7% відповідно; р<0,05), так і в групі фондапаринуксу (-21,4% та -14,6% відповідно; р<0,05).

Таблиця 4.9 Динаміка рівня vWf на 1-й та 10-14-й день від початку інфаркту міокарда

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, яким призначався еноксапарин, n=26	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, яким призначався фондапаринукс, n=44	р
	З фібринолізом, n=13	Без фібринолізу, n=13	З фібринолізом, n=12	Без фібринолізу, n=32
	1	2	3	4
	2,03±0,05	2,01±0,04	Р>0,05
1-й день ГІМ, нг/мл	2,03±0,08	2,03±0,08	2,06±0,05	1,99±0,05	Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 Р1-4>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 Р3-4>0,05
10-14-й день ГІМ, нг/мл	1,61±0,10	1,73±0,07	1,62±0,07	1,70±0,05	Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 Р1-4>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 Р3-4>0,05
Темп зниження	-0,42 (-20,7%)	-0,30 (-14,7%)	-0,44 (-21,4%)	-0,29 (-14,6%)	Р1-2<0,05 Р1-3>0,05 Р1-4<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05 Р3-4<0,05

Примітка: р - достовірність відмінностей (р?0,05).

Також не було встановлено достовірних відмінностей в динаміці зниження рівня sVE-кадгерину (табл.4.10) між групами хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, в залежності від того, що було призначено, - еноксапарин або фондапаринукс, як в групі хворих, яким попередньо проводився фібриноліз стрептокіназою (-17,2% та -17,1% відповідно; р>0,05), або не проводився (-16,2% та -17,7% відповідно; р>0,05).

Таблиця 4.10 Динаміка рівня sVE-кадгерину на 1-й та 10-14-й день від початку інфаркту міокарда

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, яким призначався еноксапарин, n=26	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, яким призначався фондапаринукс, n=44	р
	З фібринолізом, n=13	Без фібринолізу, n=13	З фібринолізом, n=12	Без фібринолізу, n=32
	1	2	3	4
	1,77±0,05	1,80±0,03	Р>0,05
1-й день ГІМ, нг/мл	1,74±0,07	1,79±0,09	1,93±0,04	1,75±0,04	Р1-2>0,05 Р1-3<0,05 Р1-4>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 Р3-4<0,05
10-14-й день ГІМ, нг/мл	1,44±0,07	1,50±0,08	1,60±0,05	1,44±0,03	Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 Р1-4>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 Р3-4>0,05
Темп зниження	-0,30 (-17,2%)	-0,29 (-16,2%)	-0,33 (-17,1%)	-0,31 (-17,7%)	Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 Р1-4>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 Р3-4>0,05

Примітка: р - достовірність відмінностей (р?0,05).

Утім, на відміну від динаміки зниження рівнів sCD40-ліганду та vWf, попереднє проведення фібринолітичної терапії із наступним призначенням еноксапарину (-17,2% та -16,2% відповідно; р>0,05) або фондапаринуску (-17,1% та -17,7% відповідно; р>0,05) не прискорювало відновлення інтеграції ендотеліоцитів, маркером чого виступає sVE_кадгерин.

4.5 Вплив тактики цукрознижувальної терапії на динаміку маркерів пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Згідно з даними реєстру GRACE, ризик госпітальної летальності у хворих на ГІМ із супутнім цукровим діабетом 2-го типу значно вищий, ніж у хворих на ГІМ без порушень вуглеводного обміну (11,7% та 6,4 % відповідно), при чому ця негативна тенденція зберігається протягом декількох років після перенесеного інфаркту міокарда [138,140]. Головними чинниками цього вважають наявне дифузне ураження коронарних артерій, знижений вазодилатаційний резерв, низьку фібринолітичну активність крові та підвищену агрегацію тромбоцитів [31,37].

Бажання покращити прогноз для хворих із ГІМ в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу шляхом суворого контролю рівня глюкози крові спонукали практичних лікарів переводити хворих на цукровий діабет 2-го типу з таблетованих цукрознижувальних препаратів на інсулінотерапію. Адже довгий час головним критерієм ефективності цукрознижувальної терапії вважалася саме динаміка зниження рівня глюкози крові та глікозильованого гемоглобіну [102,105,106], в той час як зниження рівня інсуліну крові не розглядалося в якості показника ефективності цукрознижувальної терапії. Враховуючи доведений несприятливий вплив гіперглікемії та гіперінсулінемії на коротко- та довгостроковий прогноз [140,141], суперечливість даних досліджень DIGAMI-1 та DIGAMI-2 відносно вибору оптимальної цукрознижувальної терапії, це питання має надзвичайно важливе значення.

Адже, з огляду на наявну у хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу гіперглікемію та гіперінсулінемію, призначення інсулінотерапії з метою інтенсивного контролю глікемії видається нераціональним. На противагу цьому, терапія метформіном, який, окрім гіпоглікемічного, також володіє кардіопротективною дією, може мати значні переваги. Нещодавні дослідження на тваринах продемонстрували наявність виразного інфаркт-лімітуючого ефекту метформіну за умов його введення в початковому реперфузійному період шляхом активації аденозинмонофосфат-активованої протеінкінази [171], а також зниження тромбоутворення [172] та покращення гемореології [173].

Задля оцінки впливу обраної тактики цукрознижувальної терапії на функціональний стан ендотелію та активність внутрішньосудинного імунного запалення, ми розподілили хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на групи: 1 група ? 21 хворий, яким було призначено метформін; 2 група ? 23 хворих, яким проводилася терапія інсуліном короткої дії. З огляду на дані, вказані в табл. 4.11, групи хворих достовірно не відрізнялися за рівнем глікозильованого гемоглобіну (7,6±0,78% та 8,6±0,6% відповідно; р>0,05), інсуліну крові (37,7±1,7 мклОД/мл та 38,9±1,4 мклОД/мл відповідно; р>0,05) та глюкози крові (10,4±1,1 ммоль/л та 11,1±0,8 ммоль/л відповідно; р>0,05). Протягом 10-14 днів в усіх досліджуваних групах вдалося досягти зниження рівня глюкози крові (6,5±0,8 ммоль/ та 6,8±0,6 ммоль/л відповідно; р>0,05).

Ми виявили, що призначення метформіну в якості цукрознижувального препарату порівняно з хворими, які отримували інсулінотерапію, сприяло більш значній динаміці зниження рівня інсуліну крові (-32,6% та -18,8% відповідно; р1-2<0,05), vWf ( -31,5% та -19,5% відповідно; р1-2<0,05) та рівня sCD40L (-39,4% та -24,1% відповідно; р1-2<0,05). В той час як не було виявлено впливу обраної тактики цукрознижувальної терапії на рівні sVE-кадгерину ( -22,4% та -19,2% відповідно; р1-2>0,05).



Таблиця 4.11 Середні рівні маркерів пошкодження ендотелію у хворих на ГІМ із ЦД 2-го типу в залежності від тактики цукрознижувальної терапії

Показник	Хворі на гострий інфаркт міокарда із ЦД 2-го типу, n=70	р
	Метформін, n=21	Інсулінотерапія, n=23
	1	2
	1-й день	10-14-й день	1-й день	10-14-й день
HbA1c, %	7,6±0,78	8,6±...

Подобные документы

• Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

  Закономірності розвитку уражень АНС при цукровому діабеті. Методи ранньої діагностики, патогенетично-обґрунтованого лікування і профілактики ДАН у хворих на цукровий діабет 1 типу. Лікування сірковмісними препаратами та вплив їх на перебіг хвороби.
  
  автореферат [147,5 K], добавлен 17.02.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Порушення вуглеводного обміну, діагностична й прогностична роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. Особливостей клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, найбільш значущі прогностичні фактори їх виникнення.
  
  автореферат [1,3 M], добавлен 11.04.2009
  

• Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні метаболічної терапії

  Вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 12.03.2009
  

• Особливості вуглеводного метаболізму та кисневого бюджету головного мозку у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом та його патогенетична інтенсивна терапія

  Особливості загального стану організму на основі дослідження системної гемодинаміки, дихання та функції нирок у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах стандартної терапії та при застосуванні у комплексі реамберину. Зміни кисневого бюджету.
  
  автореферат [65,7 K], добавлен 06.04.2009
  

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Критерії проведення раціональної фармакотерапії порушень вуглеводного обміну. Спосіб корекції гіпертригліцеридемії у хворих на інфаркт міокарда з порушеною функцією печінки. Особливості порушення вуглеводного обміну. Стан ліпідного обміну у хворих.
  
  автореферат [948,3 K], добавлен 21.03.2009
  

• Фізична реабілітація хворих на інфаркт міокарда

  Поняття про інфаркт міокарда, його діагностика та медикаментозне лікування. Етапна реабілітація хворих. Лікарняний, поліклінічний, санаторно-курортний етапи. Призначення таласотерапії та електролікування. Диференційована програма відновлювальної терапії.
  
  дипломная работа [233,9 K], добавлен 26.05.2013
  

• Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

  Фактори, що впливають на віддалений прогноз хворих, які перенесли інфаркт міокарда та виписані зі стаціонару. Важкість атеросклеротичного ураження коронарних артерій, стійке порушення скоротливої функції лівого шлуночка та виявлення рецидивуючої аритмії.
  
  автореферат [181,1 K], добавлен 09.03.2009
  

• Інфаркт міокарда

  Етіологія, класифікація та періоди перебігу інфаркту міокарда. Основна клінічна ознака. Ускладнення середньої важкості, діагностика. Невідкладна допомога та приготувати до приходу лікаря. Лікувальна фізкультура на поліклінічному етапі реабілітації.
  
  презентация [5,0 M], добавлен 26.05.2015
  

• Особливості клініки, перебігу і лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом

  Вивчення частоти виникнення гломерулонефриту серед пацієнтів з СН. Особливості перебігу і структурно-функціональних змін серцево-судинної системи і нирок у хворих на СН з супутнім гломерулонефритом. Ліпідний обмін і антиоксидантий захист у хворих на СН.
  
  автореферат [67,0 K], добавлен 07.04.2009
  

• Фізична реабілітація при інфаркті міокарда на стаціонарному та санаторному етапах

  Проблема відновлення після перенесеного інфаркта міокарда. Клініка, патогенез, етіологія інфаркта міокарда. Стаціонарний і санаторний етап реабілітації хворих. Ароматерапія постінфарктних хворих. Водні види спорту для реабілітації. Масаж у лікуванні.
  
  курсовая работа [32,8 K], добавлен 12.09.2012
  

• Особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця, поєднаної з артеріальною гупертензією, у мегканців гірської зони Закарпаття

  Показники поширеності, захворюваності, смертності від ССЗ, ІХС, АГ та гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у мешканців гірської зони Закарпаття. Ефективність комплексного медикаментозного лікування. Розподіл пацієнтів згідно типів діастолічного наповнення ЛШ.
  
  автореферат [47,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

  Медико-соціальні фактори ризику гострого інфаркту міокарда. Ефективність чинних технологій медичної допомоги в післяінфарктному періоді і змін психофізіологічного статусу хворого у залежності від тяжкості перебігу захворювання, прогнозування інвалідності.
  
  автореферат [279,5 K], добавлен 07.03.2009
  

• Застосування синусоїдальних модульованих струмів в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім синдромом апное уві сні

  Особливості клінічного перебігу гіпертонічної хвороби у хворих із супутнім синдромом сонних апное. Вплив синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на клініко-лабораторні і функціональні показники серцево-судинної і респіраторної систем.
  
  автореферат [52,8 K], добавлен 21.03.2009
  

• Аліментарна реабілітація хворих, що перенесли інфаркт міокарда, в санаторно-курортних закладах

  Елементи комплексних відновлюваних програм у санаторних відділеннях для післяінфарктних хворих. Відділення реабілітації. Методологічна основа парадигми організації санаторно-курортної дієтотерапії післяінфарктних хворих. Фактичні санаторні раціони.
  
  автореферат [77,8 K], добавлен 26.01.2009
  

• Реабілітаційна програма поетапного комплексного не медикаментозного відновного лікування хворих на артеріальну гіпертонію

  Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Клінічна характеристика хворих контрольної і експериментальної груп. Динаміка показників в період відновної терапії. Використання засобів фізіотерапії.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 05.03.2013
  

• Використання антиоксиданту тіотриазоліну та препарату метаболічної дії ловастатину

  Доцільність використання антиоксиданту тіотриазоліну та препарату метаболічної дії ловастатину для підвищення ефективності фармакотерапії ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу глімепіридом з урахуванням поліморфізму NАТ2.
  
  автореферат [359,8 K], добавлен 12.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції шлункових дисритмій у хворих на цукровий діабет 2-го типу

  Клінічні особливості перебігу шлункових дисритмій у хворих на ЦД 2-го типу та ФД. Дослідженняи і аналіз вмісту гастроінтестинальних гормонів та стану вуглеводного обміну. Вплив мосаприду на показники МЕФШ у хворих з уповільненим спорожненням шлунку.
  
  автореферат [42,5 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості розвитку абсолютної інсулінової недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу та обґрунтування диференційованої терапії

  Виявлення генетичної схильності хворих на цукровий діабет 2 типу до раннього розвитку абсолютної інсулінової недостатності, визначення наявності поліморфізму С-Т1858Т гену PTPN22 у хворих та оцінка його патогенетичного значення в еволюції захворювання.
  
  автореферат [82,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Комплексне хірургічне лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом

  Удосконалення комплексного хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом. Порушення у хворих стану білковосинтезуючої функції печінки, гуморального імунітету, ферментів цитолізу гепатоцитів.
  
  автореферат [41,5 K], добавлен 21.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам