Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

ДИСЕРТАЦІЯ

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Ганчева Олена Володимирівна

Науковий керівник:

Паращук Юрій Степанович,

доктор медичних наук, професор

Харків 2017

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

Розділ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасний стан проблеми захворювання нирок у вагітних

1.2 Особливості перебігу вагітності у жінок, хворих на пієлонефрит

1.3 Зміни в біохімічному, імунологічному статусі, плаценті у вагітних, хворих на пієлонефрит

1.4 Тактика ведення вагітних з пієлонефритом

Розділ 2. МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених вагітних

2.2 Матеріали й методи дослідження

Розділ 3. ОСОБЛИВОСТІ ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ, ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ АКТИВНОСТІ ТРАНСАМІДИНАЗИ ТА ЕНДОТЕЛІЮ У ВАГІТНИХ З ПІЄЛОНЕФРИТОМ

3.1 Особливості імунологічного статусу у жінок, хворих на пієлонефрит

3.2 Функціональна активність трансамідинази, факторів ендотеліальної дисфункції при загостренні ХП вагітних та при гестаційному пієлонефриті

Розділ 4. ПОКАЗНИКИ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ, МІНЕРАЛЬНОГО ТА ЛІПІДНОГО СПЕКТРУ КРОВІ ВАГІТНИХ ПРИ ЗАГОСТРЕННІ ХРОНІЧНОГО ТА ПРИ ГЕСТАЦІЙНОМУ ПІЄЛОНЕФРИТІ

4.1 Стан системи гемостазу у вагітних із загостренням ХП та при гестаційному пієлонефриті

4.2 Зміна концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) у крові вагітних з пієлонефритом

4.3 Ліпідний спектр крові вагітних при загостренні хронічного пієлонефриту та у жінок з гестаційним пієлонефритом

Розділ 5. АКУШЕРСЬКА ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПІЄЛОНЕФРИТОМ

5.1 Профілактично-лікувальний комплекс та його ефективність у вагітних з пієлонефритом

5.2 Акушерська тактика ведення вагітних із загостренням хронічного та з гестаційним пієлонефритом

5.3 Аналіз перинатальних наслідків у вагітних із загостренням хронічного та з гестаційним пієлонефритом

Розділ 6. ОСОБЛИВОСТІ МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗМІН У ПЛАЦЕНТІ ПРИ ЗАГОСТРЕННІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ХП ТА ПРИ ГЕСТАЦІЙНОМУ ПІЄЛОНЕФРИТІ

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

-АП - антиплазміновий потенціал

-АсАТ - аспартатамінотрансфераза

-АлАТ - аланінамінотрансфераза

-АТ III - антитромбін III

-АТФ - аденозинтрифосфорна кислота

-АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

-ВАТ - відсоток адгезивних тромбоцитів

-ВУІ - внутрішньоутробна інфекція

-ГП - гестаційний пієлонефрит

-ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція

-ДВЗ - дисеміноване внутрішньосудинне згортання

-ЕТ-1 - ендотелін-1

-ЕФР - ендотеліальний фактор росту

-Іg - імуноглобулін

-ІГІ - імуноглобуліновий індекс

-ІР- індекс резистентності

-ІРІ - імунорегуляторний індекс

-ІСАТ - індекс спонтанної агрегації тромбоцитів

-ІФА - імуноферментний аналіз

-ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

-ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності

-ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

-МАТ - моноклональні антитіла

-ПАП - потенційна активність плазміногену

-ПД - плацентарна дисфункція

-ПДАП - повільної дії антиплазмін

-ПДФФ - продукти деградації фібриногену-фібрину

-ПЕГ- поліетиленгліколь

-ПІ - пульсаційний індекс

-ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

-ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

-ПТЧ - протромбіновий час

-ПЧЗ - протромбіновий час згортання

-Р - фосфор

-РКФМ - розчинні комплекси фібрин-мономерів

-СD16+ - Пк-кілери

-СD22+ - В-лімфоцити

-СD4+ - Т-хелпери / індуктори

-СD8+ - Т-супресори / кілери

-СDЗ+ - загальні зрілі Т-клітини

-СЕФР - судинно-ендотеліальний фактор росту

-СЗРП - синдром затримки розвитку плода

-СОД - супероксиддисмутаза

-СФА - сумарна фібринолітична активність

-ТГ - тригліцеріди

-Тц - тромбоцити

-ТЧ - тромбіновий час

-УЗД - ультразвукове дослідження

-ФГ - фібриноген

-ФЛ - фосфоліпіди

-ФНП - фактор некрозу пухлини

-ФПН - фетоплацентарна недостатність

-ХДП - хронічний дистрес плода

-ХЗФ - Хагеман-залежний фібриноліз

-ХП - хронічний пієлонефрит

-ХС - холестерин

-ХС/ФЛ - холестерин-фосфоліпідний коефіцієнт

-ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

-цГМФ - циклічний гуанозинмонофосфат

-ЧР - час рекальцифікації

-ШДАП - швидкодіючі антиплазміни

-ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

-Ca - кальцій

-Cu - мідь

-Fe - залізо

-Mg - магній

-s-NO - нітрозотіоли

- NO -оксид азота

-VEGF - ендотеліальний фактору росту судин

-Zn - цинк

ВСТУП

Актуальність проблеми. Інфекції сечовидільної системи вагітних належать до поширених хвороб і збільшують материнську, неонатальну захворюваність і смертність. Виявлено, що частота захворювань нирок у вагітних становить 5 - 15% від їх загальної кількості [33, 36, 49]. Найбільш частими клінічними формами захворювань сечовидільної системи є ХП, який виникнув до вагітності, і ГП, який розвинувся протягом цієї вагітності [62]. Виникнення і розвиток ГП обумовлений наявністю двох основних факторів: порушенням уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів і наявністю інфекційного вогнища в організмі вагітної [63]. Дослідження деяких учених [18, 176] свідчать про те, що ГП розвивається в 10% вагітних (разом з безсимптомною бактеріурією). Вітчизняні автори виявили, що персистуюча бактеріальна колонізація сечовивідних шляхів без клінічних проявів інфекції трапляється в 4 - 10% вагітних, з них у 30 - 80% випадків розвивається ГП [34, 65].

Вивченню змін метаболічних процесів в організмі вагітних при ГП присвячені численні дослідження [91, 124]. При біохімічному обстеженні спостерігається гіпопротеїнемія, зміна білкових фракцій, збільшення вмісту натрію в еритроцитах, збільшення залишкового азоту крові та його компонентів - сечовини, ендогенного креатиніну і хлоридів [91]. Змінюється співвідношення в крові жінок вмісту речовин, які стимулюють і пригнічують зростання судин при пієлонефриті [145].

До акушерських ускладнень ГП відноситься загроза переривання вагітності, хронічна ПД, дистрес та гіпотрофія плода, ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень у матері і плода [5, 11].

При дослідженні плаценти породіль з ГП відзначають достовірне зменшення маси, максимального діаметру, середньої товщини диска порівняно зі значенням показників при фізіологічному перебігу вагітності та пологів [6, 39]. При морфологічному дослідженні в плацентарній тканині виявлено домінування інволютивно-деструктивних процесів над компенсаторними, наявність запальних інфільтратів [61].

Незважаючи на досягнуті успіхи, проблема залишається складною, оскільки при таких захворюваннях як пієлонефрит, гломерулонефрит, дуже часто (40% випадків) приєднується важка прееклампсія, анемія, пологи виникають передчасно, збільшується частота акушерських ускладнень [84, 122].

Актуальність проблеми інфекцій сечовидільної системи як медико-соціальної визначається не тільки значною розповсюдженістю цих захворювань, але й труднощами клініко-лабораторної діагностики загалом і топічної зокрема [97]. Хвороби сечовидільної системи призводять до патологічних змін органів, сприяють порушенню життєво важливих функцій організму, а сама вагітність збільшує навантаження на нирки. До сьогодні не визначено точно, якою має бути акушерська тактика при веденні вагітних із захворюваннями сечовивідних шляхів [79, 146].

У літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення, що стосуються порушення обміну мінералів, мікроелементів, біохімічних та імунологічних показників в організмі вагітних жінок при пієлонефриті. Нові підходи щодо проведення комплексного вивчення біохімічних показників функції ендотелію, мікроелементного складу крові і показників ліпідного обміну, аналізу особливостей метаболізму плацентарної тканини з урахуванням глибини ураження нирок при ГП дозволять розробити схему профілактики та лікування розвитку ускладнень при цьому захворюванні.

Пошук нових методів профілактики, ранньої діагностики, прогнозування перебігу й раціональної акушерської тактики при ГП дають змогу знизити перинатальну захворюваність і смертність при цьому ускладненні вагітності, що й стало підґрунтям для виконання роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною комплексної науково-дослідної роботи «Діагностика та лікування порушень жіночої статевої системи в пубертатному і репродуктивному віці» (№ державної реєстрації 0111U001399) кафедри акушерства та гінекології № 2 Харківського національного медичного університету МОЗ України. «Розробка нових підходів до діагностики, лікування та профілактики ускладнень у вагітних та при захворюваннях репродуктивної системи» (№ державної реєстрації 0114U004147). Робота виконана за період з 01.2014 по 12.2016 року у Харківському національному медичному університеті.

Мета дослідження. Удосконалення профілактики розвитку ПД у вагітних, хворих на пієлонефрит, шляхом вивчення особливостей імунного статусу, секреції медіаторів функції ендотелію, мікроелементів, біохімічних показників та обгрунтування їх ролі в патогенезі порушень.

Відповідно до мети дослідження поставлені такі завдання:

1. З'ясувати етіологічні фактори виникнення, особливості перебігу вагітності при загостренні хронічного та при ГП.

2. Вивчити особливості імунологічного статусу, ендотеліального фактору росту судин і факторів ендотеліальної дисфункції при загостренні ХП вагітних та при ГП. плацента породілля гестаційний пієлонефрит

3. З'ясувати роль специфічного для деструктивного процесу в нирковій тканині ферменту трансамідинази, основних показників системи гемостазу в крові вагітних при загостренні хронічного та при ГП з метою визначення прогностичних маркерів розвитку цієї патології.

4. Вивчити показники порушення мінерального обміну у вагітних із загостренням хронічного та з ГП як факторів ризику виникнення ПД.

5. Здійснити аналіз показників ліпідного обміну у вагітних із загостренням хронічного та з ГП як ключового фактора в адаптаційних змінах організму.

6. Вивчити особливості морфофункціональних змін у плаценті породіль із загостренням хронічного та з ГП.

7. Розробити комплексний, патогенетично обґрунтований, диференційований підхід для профілактики і лікування хворих на пієлонефрит, визначити методи профілактики його перинатальних наслідків.

Об'єкт дослідження - ПД у вагітних жінок, хворих на пієлонефрит.

Предмет дослідження - фетоплацентарний комплекс, імунна система, вміст мікроелементів, ліпідів, показники функції ендотелію, морфологія плаценти.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, імуногістохімічні, морфологічні, ультразвукові, допплерометричні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вивчено патогенетичні механізми розвитку загострення хронічного та ГП, з'ясовано етіологічну роль урогенітальної інфекції при виникненні цих ускладнень у вагітних.

Уточнені патогенетичні ланки змін імунного статусу, особливості функціональної активності трансамідинази, системи гемостазу, цитокінів та ендотелію у вагітних при загостренні хронічного та при ГП.

Доповнено наукові дані щодо зміни концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) та ліпідного спектра крові вагітних з пієлонефритом.

Подальшого розвитку отримано дослідження особливостей морфофункціональних змін у плаценті при загостренні ХП та при ГП під час вагітності.

Запропоновано й обґрунтовано диференційований підхід до профілактики та лікування загострення ХП, ГП з урахуванням виявлених порушень в основних ланках патогенезу.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено особливості мікробіоценозу урогенітального тракту, зміни імунного статусу, функціональної активності трансамідинази, системи гемостазу, цитокінів, ендотелію, концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) і ліпідного спектра крові та морфофункціонального стану плацент, що має істотне значення в уточненні патогенезу та диференційованого підходу до проведення комплексу профілактично-лікувальних заходів у вагітних із пієлонефритом. Продемонстровано діагностичну значимість цих показників для контролю за ефективністю лікування. Отримані результати дали змогу розробити алгоритм ведення вагітних, хворих на пієлонефрит, обґрунтувати медикаментозну терапію, спрямовану на усунення виявлених змін у фетоплацентарному комплексі.

Запропоновано методику ведення вагітних із загостренням хронічного та з ГП, що дозволило знизити частоту ускладнень.

Матеріали, представлені в дисертації, можуть бути широко використані в акушерській практиці.

Основні положення, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу міських пологових будинків №2, №6 м. Харкова, «Харківський міський перинатальний центр» та ХРПЦ КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф». Отримано деклараційний патент України на корисну модель «Спосіб діагностики пошкодження паренхіми нирок у вагітних з пієлонефритом».

Наукові розробки та практичні рекомендації впроваджено в педагогічний процес кафедр акушерства та гінекології №1, 2 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукового дослідження. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу з проблеми пієлонефриту вагітних. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й задач дослідження, морфологічних основ її виконання. Здійснено формування груп, які обстежувалися, первинну обробку та статистичний аналіз результатів клініко-лабораторних, біохімічних, імунологічних, гемостазіологічних методів дослідження. Лабораторні дослідження виконані автором безпосередньо чи з його участі. Дисертантом написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоров'я та відображено в опублікованих роботах за темою дисертації.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації оприлюднено на міжнародних науково-практичних конференціях: 6^th International Scientific interdisciplin ary conference for medical students and youg doctors, Kharkiv national medical university, Ukraine (Харків, 2013); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2013); науково-практичній конференції з міжнародною участю інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» (Харків, 2014-2015); Міжнародній (ХVIII) Пирогівській науковій медичній конференції студентів та молодих вчених (Москва, 2014); ХV конгресі СФУЛТ, Буковинський державний медичний університет (Чернівці, 2014); Всеукраїнській науково - практичної конференції з міжнародною участю, присвяченій 50-річчю кафедри патологічної анатомії та кафедри патофізіології Запорізького державного медичного університету «Актуальні проблеми сучасної патоморфології та патофізіології» (Запоріжжя, 2015); Всеукраїнській науково-практичній конференції акушерів-гінекологів, перинатологів, репродуктологів з міжнародною участю «Актуальні питання репродуктивної медицини» (Дніпропетровськ, 2015); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання охорони материнства та дитинства в Україні» Ассоціації акушерів-гінекологів (Київ, 2015).

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 171 сторінках комп'ютерного тексту й містить вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Текст ілюстровано 10 рисунками та 47 таблицями. Список використаної літератури містить 208 найменувань: 143 робіт вітчизняних авторів і 65 зарубіжних (26 сторінок).

Публікації: За матеріалами дослідження опубліковано 15 робіт, з них 5 статтeй (4 вітчизняних та 1 закордонна) в наукових спеціальних виданнях та у збірниках наукових праць, 9 тез, та 1 патент №108796 на корисну модель «Спосіб діагностики пошкодження паренхіми нирок у вагітних з пієлонефритом». Опубліковано 25.07.2016, бюл. №14.

Розділ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасний стан проблеми захворювання нирок у вагітних

Патологія сечовидільної системи у вагітних посідає друге місце (за частотою виявлення) серед екстрагенітальних захворювань. Вона становить від 0,1 до 7 - 10% і представляє серйозну небезпеку для нормального розвитку вагітності та плоду [4, 31, 147]. Насамперед це пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, аномалії розвитку нирок і сечоводів, хронічний цистит, безсимптомна бактеріурія, хронічний гломерулонефрит [18]. Найчастіше має місце поєднання декількох захворювань сечовидільної системи.

В останнє десятиріччя акушери-гінекологи все частіше звертають увагу на інфекційні захворювання сечових шляхів. Це обумовлено високою поширеністю цієї патології, а також ускладненнями, які трапляються під час вагітності, пологів та в післяпологовий період і становлять небезпеку як для матері, так і для плода [89]. У структурі захворювань сечовидільної системи вагітних до 92% випадків займає пієлонефрит, близько 0,2% - гломерулонефрит і до 0,8% сечокам'яна хвороба. 7% становлять нефроптоз, аномалії розвитку сечової системи, єдина нирка. Дослідження інших авторів також свідчать про високу частоту пієлонефриту (33,8%), сечокам'яної хвороби (0,2-0,8%) гломерулонефриту (0,1- 0,2%), [42, 141, 205].

Як правило, діагностика гострих форм не викликає труднощів, тоді як установити діагноз при хронічних та латентних формах значно складніше. Ще більше труднощів виникає у вагітних жінок, оскільки не всі діагностичні методи можуть бути використані.

Гломерулонефрит - це інфекційно-алергічне захворювання з ураженням клубочкового апарату нирок [139]. У літературі існують дані про те, що у вагітних гломерулонефрит розвивається у 0,1 - 0,2% випадків. Незважаючи на поліпшення методів діагностики, удосконалення акушерської тактики цей показник не змінився і продовжує становити 0,1 - 0,2% серед вагітних [8, 110]. Прогноз для матері та плода при гломерулонефриті загрозливий. В 11% випадків відбуваються мимовільні викидні, у 29% - передчасні пологи. Спостерігаються такі ускладнення, як енцефалопатія, серцева, ниркова недостатність, які можуть призвести до смерті жінки; гіпотрофія і дистрес плода, аж до його загибелі. Виникають кровотечі під час вагітності, пологів і післяпологового періоду, унаслідок розвитку тромбоцитопенії, змін у коагуляційній ланці, які характерні для 1-ої фази синдрому ДВЗ крові [12, 147].

Для вибору диференційованої акушерської тактики виділяють 3 ступені ризику: I ступінь ризику (мінімальний) - до нього відносять хворих з латентною формою гломерулонефриту; II ступінь ризику (виражений) - нефротична форма гломерулонефриту; III ступінь ризику (максимальний) - вагітні з гіпертонічною і змішаними формами хронічного гломерулонефриту, з гострим гломерулонефритом, із загостренням хронічного гломерулонефриту, з усіма формами захворювання, що перебігають з азотемією; III ступінь ризику є протипоказанням для вагітності [50, 204].

Сечокам'яна хвороба трапляється в 0,1 - 0,12% вагітних [114]. У розвитку хвороби значну роль відіграють: зміна фосфорно-кальцієвого обміну, порушення обміну сечової і щавлевої кислоти, розширення сечоводів і мисок, зниження їх тонусу, утруднення відтоку і підвищення концентрації сечі. Ці порушення сприяють утворенню каменів [35]. Суттєва роль належить інфекції. Часті важкі напади можуть призвести до переривання вагітності. Сечокам'яна хвороба не є показанням до переривання вагітності [98]. Протипоказання до вагітності виникають при приєднанні тяжкої прееклампсії або за наявності ознак ниркової недостатності [58, 133, 203]. Зміна уродинаміки та гіпертрофія сечоводів сприяє просуванню каменів, тому перебіг хвороби при вагітності погіршується [29].

ББ діагностується у 4 - 20% вагітних жінок. Захворювання характеризується наявністю значної кількості мікроорганізмів у сечі без жодних клінічних симптомів інфекцій сечових шляхів. До неї відносять ті випадки, коли виявляють 100000 або більше колоній грам-негативних бактерій в 1 мл сечі, отриманої за допомогою катетера [18, 148]. Причиною є персистуючий бактеріальний вагіноз [105]. Безсимптомна бактеріурія може бути причиною передчасних пологів, оскільки під її впливом виробляються простагландини, які викликають скоротливу активність матки [117].

Встановлено, що у значного числа вагітних жінок із нелікованою безсимптомною бактеріурією протягом вагітності розвиваються клінічні прояви інфекцій сечовивідних шляхів, і насамперед симптоматика гострого пієлонефриту, що погіршує материнський і перинатальний прогноз [121, 200]. Важливо відзначити, що в разі усунення безсимптомної бактеріурії при вагітності істотно знижується частота пієлонефриту і поліпшується прогноз як для матері, так і для плода [45, 106, 136]. Проведення антибактеріальної терапії з успішним усуненням безсимптомної бактеріурії значно (до 2,6%) знижує ризик розвитку клінічно виражених епізодів інфекцій сечовивідних шляхів у вагітних [1, 38].

Аномалії розвитку сечовивідних шляхів посідають перше місце серед усіх вроджених вад органів, систем і становлять 12,9 - 40% [128, 201]. Клінічне значення аномалії розвитку нирок визначається тим, що вони в 43 - 80% випадків створюють умови для приєднання вторинних захворювань, які перебігають важче, ніж у нирках звичайної будови [152]. На тлі аномалій розвитку нирок пієлонефрит розвивається в 72 - 81% випадків, причому він має ускладнений перебіг, при ньому часто підвищується артеріальний тиск і швидко прогресує ниркова недостатність [52, 206]. Причина полягає в уродженій неповноцінності самих нирок або в порушенні уро- і гемодинаміки, поєднанні різних видів аномалій нирок з вадами розвитку нижніх сечових шляхів, зокрема з міхурово-сечовідним рефлюксом. При обстеженні вагітних з пієлонефритом у 12,4% випадків виявлено аномалії розвитку нирок і ниркових судин [68]. Аномалії розвитку нирок поділяють на чотири групи: аномалії кількості, положення, взаєморозташування і структури [159]. Спільність ембріогенезу сечових і статевих органів створює передумови для розвитку аномалій в обох системах. Поєднана патологія ставить перед акушером-гінекологом нові завдання, вносить зміни в тактику ведення вагітності та пологів, впливає на прогноз результату вагітності, тому має велике значення уточнення ситуації [67]. Деякі вади розвитку мають спадкове походження, тому необхідно ультразвукове обстеження плода, особливо його нирок. При полікістозі нирок у матері це захворювання нерідко діагностують і в плода [52, 107, 137].

Пологи у жінок з уродженою аплазією нирки не мають особливостей, і кесарів розтин виконують в основному за акушерськими показаннями [86]. Виняток становить ектопічне розташування нирки в малому тазі, що часто призводить до неправильного розміщення плода і може перешкоджати пологам через природні пологові шляхи [157]. Аномалії розвитку сечоводів сприяють порушенню уродинаміки, розвитку пієлонефриту, гідронефрозу, ниркової недостатності [59, 162].

При аплазії однієї нирки необхідне обстеження функції іншої нирки. Вагітність можна виношувати тільки в тому разі, якщо її функція повністю збережена [54, 90]. Аналогічна тактика повинна бути за наявності підковоподібної або подвоєної нирки. Ведення вагітності та пологів при дистопії нирки залежить від її локалізації. Якщо вона знаходитися вище за безіменну лінію, пологи можливі через природні пологові шляхи. Локалізація нирки в малому тазі може стати перешкодою для нормального перебігу пологів: у процесі пологів може відбутися травма нирки [198].

Найбільш несприятливим варіантом є полікістозна нирка. При цьому порушується її функція. Питання про збереження вагітності вирішують індивідуально в кожному конкретному випадку [111].

1.2 Особливості перебігу вагітності у жінок, хворих на пієлонефрит

За характером клінічного перебігу виділяють гострий та хронічний пієлонефрит. В окрему группу виділяють ГП [50, 113, 189].

При гострому пієлонефриті у перші дні хвороби нерідко спостерігаються озноби, що супроводжуються високою температурою, сильним головним болем, ломотою в усьому тілі, нудотою, блювотою з подальшим рясним потовиділенням і зниженням температури, іноді до нормальних цифр [127]. Дихання і пульс прискорені, язик сухий. У проміжках між ознобами хворі зазвичай мляві, адинамічні [129]. На ураженій стороні відзначається болючість і напруженість м'язів живота [107]. Посилення болю змушує думати про перехід запального процесу на капсулу нирки або приниркову клітковину. Симптом Пастернацького не завжди буває позитивним [105]. Критеріями ХП у вагітних є вказівка в анамнезі на захворювання нирок і, головним чином, його прояви при вагітності (загострення або ремісія), що виражається сечовим синдромом (піурія, бактеріурія, порушення концентраційної здатності нирок), гіпертензією, комплексом біохімічних змін у сироватці крові [70]. Для ХП властивий тупий біль у поперековій ділянці, що підсилюється при фізичному навантаженні, головний біль, швидка стомлюваність, загальна слабкість [176].

У 48% вагітних відзначається легкий клінічний перебіг пієлонефриту. Більшість з них не висуває скарг, захворювання перебігає з нормальною або субфібрильною температурою. У цих випадках пієлонефрит виявляється на підставі лабораторних даних [78, 87, 202].

Середньоважкі форми пієлонефриту мають місце у 41% вагітних. У клінічній картині захворювання поєднуються загальні та місцеві симптоми [80, 120, 122].

Важка клінічна форма спостерігається в 11% вагітних. Відзначається виражена інтоксикація, сильні озноби, висока температура гектичного характеру, що супроводжується нудотою, головними і м'язовими болями, різко вираженим болем у попереку [88, 208] .

ГП перебігає з вираженою інтоксикацією організму і наявністю характерних локальних симптомів. Останні менш виражені у породіль, ніж у вагітних [74, 142]. На початку захворювання переважають загальні симптоми важкого інфекційного процесу, місцеві прояви можуть бути повністю відсутні або бути слабо вираженими [82, 95].

На сьогодні клінічна картина ГП дещо змінилася: переважають стерті форми, збільшилася питома вага легких форм, що поєднуються з неодноразовими рецидивами захворювання під час вагітності, дані лабораторних досліджень не завжди відповідають ступеню вираженості клінічної симптоматики [6, 38].

Пієлонефрит породіль розвивається на 4 - 12 добу післяпологового періоду, що збігається із середніми термінами акушерських септичних ускладнень [52]. Найчастішими ускладненнями пієлонефриту є пізній гестоз, невиношування вагітності, ВУІ плоду. До ускладненнь належать також гостра ниркова недостатність, септицемія, бактеріальній шок [77, 185].

У вагітних, хворих на пієлонефрит розвиваються такі акушерські, перинатальні ускладнення: ранній токсикоз (65,5%), ПД (73,3%), прееклампсія (78,3%), загроза викидня (76,1%) та передчасних пологів (56,2%), низька плацентація (76,1%), багатоводдя (76,7%), гестаційна анемія (67,8%), затримка росту плода (17,1%), ХДП (21,3%), передчасне відшарування плаценти (26,3%) [4, 85, 147]. Під час пологів - передчасне вилиття навколоплідних вод (22,4%), слабкість пологової діяльності (72,3%), акушерські кровотечі (47,1%). У післяпологовий період: субінволюція матки (26,3%) [42, 68, 88]. Частота ПД зростає за тяжкістю лабораторних ознак від компенсованої (37,9%), до субкомпенсованої (40,8%) та декомпенсованої (21,3%) [7, 25, 101, 165].

Рівень перинатальної смертності та невиношування підвищується в 2 - 3 рази [11, 45].

Критичний термін загострення захворювання припадає на II триместр вагітності (22 - 28 тижнів, коли концентрація глюкокортикоїдів та стероїдних гормонів у крові максимальна - це пік гестаційної імуносупресії) [9, 47]. Усе це вказує на цілісність системи «мати-плацента-плід» і вимагає адекватної оцінки факторів ризику. Недооцінка факторів ризику призводить до зриву компенсаторних можливостей фетоплацентарного комплексу і багато в чому визначає результат вагітності, насамперед для плода [60, 193, 144]. Для новонароджених імовірність розвитку перинатальних інфекційних захворювань залежить від часу впливу материнських факторів ризику, тривалості й особливостей перебігу хвороби, термінів діагностики, своєчасності та патогенетичної обґрунтованої терапії, наявності компенсаторних резервів матері й плода [71,146].

При хронічному і ГП внаслідок персистенції інфекційно-запального процесу в організмі вагітної в плаценті формується комплекс змін (патологічних, інволютивних, компенсаторно-пристосувальних), що є морфологічним субстрактом ПД [16, 130]. Ці зміни є найважливішими патогенетичними ланками недоношування вагітності [12, 19].

При поєднанні ПД з ГП в організмі вагітної відбуваються зміни, що призводять до вираженого порушення енергетичного обміну (підвищення продуктів ПОЛ, зниження вмісту АТФ та зміни активності ферментів еритроцитів і плазми крові), відбувається зміна форми еритроцитів, що може супроводжуватись зниженням реологічних властивостей крові та спричиняти до порушення мікроциркуляції. [26, 52].

Високий рівень продуктів ПОЛ зберігається в еритроцитах протягом тривалого часу. Порушення їх структурної організації, може служити аргументом на користь доцільності включення антиоксидантних і мембранопротекторних засобів у комплексну терапію вагітних з ПД, що розвинулась на тлі ГП [72, 92].

При ГП виникає «системність» ураження органів, тому приєднання такого імунокомплексного ускладнення, як гестоз, викликає важкі поліорганні порушення, що можуть призвести до летального результату [45, 167]. При поєднаному гестозі, початковими є множинні порушення в імунній системі гемостазу, гіперпродукція катехоламінів, вазопресину, - ангіотензин - альдостерону, зниження синтезу простагландинів класу Е і кінінів [91, 124].

Артеріальна гіпертензія формується не тільки за рахунок судинного фактора, але й за допомогою гіперкінетичного типу кровообігу. На характер гемодинаміки впливають знижений об'єм циркулюючої крові, гідремія, тканинні набряки. Резистентність судин знижена, а їх проникність для білка, води, електролітів підвищена [10, 190]. Судинні порушення проявляються змінами на очному дні. У периферичних капілярах - спазм артеріальних і розширення венозних браншей [48].

При тривалому перебігу гестозу на тлі пієлонефриту виникає набряк і розволокнення периваскулярної і проміжної тканин, некоронарогенний міокардіосклероз («уремічна міокардіопатія», яка згодом переходить у кардіосклероз) [60, 132]. Інтоксикація, анемія погіршують скоротливу здатність серця, можуть спричинити лівошлуночкову недостатність серця і набряк легень. Порушення метаболізму, анемія можуть зумовити тахікардію, аритмію, падіння артеріального тиску [66, 138].

Перебіг вагітності та пологів у жінок, які страждають на пієлонефрит, має низку особливостей. Нерідко спостерігається невиношування вагітності, причому переривання вагітності в більшості випадків відбувається в 24 тижні [19]. У 16 тижнів - у 25% жінок. За даними літератури, передчасні пологи спостерігаються в 65% випадків. Причиною переривання вагітності є важкі форми гестозів вагітних, що розвинулися на тлі ХП. За даними деяких авторів, пізні гестози відзначаються у 11 - 80% хворих [27, 139]. Вони виникають частіше і мають більш важку форму перебігу у вагітних, які не отримували своєчасного й адекватного лікування [2, 40]. При ХП через частий розвиток прееклампсії в значної кількості роділь (10,3 %) доводиться вдаватися до індукції пологової діяльності. Діти, народжені матерями, які перенесли як гостру, так і хронічну форму захворювання, нерідко мають ознаки внутрішньоутробного інфікування [114].

Пієлонефрит нерідко ускладнюється анемією; у таких випадках в основі патогенезу декомпенсованої ПД лежить системна імуносупресії на тлі постійного антигенного подразнення мікроорганізмами, колонізуючими сечостатеву систему [140].

Гіпоксія на тлі анемії ускладнює ангіопатію спіральних, а потім і матково-плодових судин (ПІ 0,51 - 1,55, ІР - 0,37 -0,65), порушуючи фетоплацентарний гомеостаз [32, 75]. Частота затримки росту плода при поєднанні пієлонефриту та анемії збільшується з 6,6 до 15,7% [29, 133].

ГП нерідко служить причиною ураження печінки й органів травлення (гастроренальний синдром) [22, 126]. У патогенезі цих змін велику роль відіграють судинні та трофічні порушення слизової оболонки травного каналу, зміна білкового, водно-електролітного і кислотно-основного стану, гіперальдостеронізм, розлад системи імунітету [3, 83]. Функцію печінки порушують токсичний вплив сечовини, метилгуанедін, продукти метаболізму азоту, підвищена продукція гастрину [14, 57].

Формування ПД, патологічний перебіг вагітності можуть виникнути внаслідок локалізації плодового яйця в нижніх відділах матки [43, 64]. Патологічне прикріплення плаценти, а також порушення кровотоку в системі мати-плацента-плід, що перебігає на тлі гіперкоагуляції, судинної дистонії, ендотеліальної дисфункції, порушень окисно-відновних процесів циклу Кребса та мікроелементів фолатного циклу, сприяє передчасному відшаруванню хоріона / плаценти [44, 46].

Пієлонефрит впливає на стан плода. Невиношування при поєднанні вагітності з пієлонефритом досягає 30%, а перинатальна смертність - 26‰ [29, 197]. У дітей, що народилися від жінок із захворюваннями нирок, частіше діагностують затримку розвитку плода, яка спостерігається в 10% випадків [53, 188].

У новонароджених мікробіологічний склад пологових шляхів впливає на формування первинного біоценозу. Встановлено кореляційний зв'язок між контамінацією мікрооганізмів ешерихії, клебсієли, коагулазонегативні стафілококи [18].

Факторами ризику народження дітей з ознаками гіпотрофії є перші пологи, повторно-хронічна форма захворювання, загострення пієлонефриту під час вагітності, резус - негативний тип крові, наявність в анамнезі самовільних абортів за медичними показаннями, ускладнення перебігу вагітності гострими респіраторними вірусними інфекціями, анемією, пізнім гестозом з ранніх термінів, зниження вмісту загального білка й альбумінів у крові [91].

Прогностичними критеріями внутрішньоутробного зараження бактеріальної етіології при ХП в матері є пригнічення Т-системи та активація В-системи імунітету [66, 89]. Діагностичні критерії у новонароджених такі: зниження Т-лімфоцитів за рахунок супресорної фракції, збільшення або зниження числа СД 72-лімфоцитів залежно від компенсаторних можливостей імунної системи плода [13, 28, 73].

Несприятливий вплив ХП на перебіг вагітності і стан плода обумовлює деякі особливості ведення вагітності та пологів у таких пацієнток [22, 129]. Залежно від форми пієлонефриту виділяють три ступені ризику за виникненням ускладнень вагітності та пологів: I ступінь - жінки з гострим пієлонефритом, що виник під час вагітності; II ступінь - вагітні з ХП; III ступінь - вагітні, які страждають на пієлонефрит у поєднанні з гіпертензією а також азотемією, або вагітні з пієлонефритом єдиної нирки [127]. При I і II ступенях ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю аналізів сечі 2 рази на місяць (у період між 22 і 28 тижнями - щотижня) і обстеження в нефролога [40, 200]. При III ступені вагітність протипоказана через можливість різкого погіршення функції нирок і високої ймовірності ускладненого перебігу гестаційного процесу з ризиком для життя жінки [100]. Госпіталізація показана при виникненні ускладнень вагітності, при загостренні пієлонефриту в будь-якому терміні гестації, у критичні строки (22-28 тижнів), для обстеження і визначення функціонального стану нирок при виявленні дистресу або гіпотрофії плода [5, 30, 187]. При показаннях до урологічної операції її проводять у профільному стаціонарі, а потім вирішують питання про збереження вагітності, оскільки переривання вагітності не покращує перебіг запального процесу в нирці [41, 196]. Особливу увагу необхідно приділяти профілактиці ускладнень вагітності, посилити контроль артеріального тиску, маси тіла, тонусу матки, стану плода [45, 150]. Розродження у вагітних цієї групи відбувається переважно через природні пологові шляхи з широким використанням спазмолітичних засобів і анальгетиків. Кесарів розтин допустимий тільки за суворими акушерськими показаннями [78, 128]. Є дані, що у 20% жінок спостерігається загострення пієлонефриту на 4 і 12 - 14 добу післяпологового періоду, тому рекомендується, до виписки з пологового будинку, провести обстеження і профілактику загострення захворювання, а також орієнтувати жінку на ретельне динамічне спостереження в нефролога [79, 162].

1.3 Зміни в біохімічному, імунологічному статусі, плаценті у вагітних, хворих на пієлонефрит

При ГП вагітних спостерігається дисфункція ендотелію, підвищений ризик ЗВУР плода, порушується функціональний стан ендотелію в новонародженого [67, 92, 102, 174, 181]. Судинний ЕФР - це сигнальний білок, що виробляється клітинами для стимулювання васкулогенезу й ангіогенезу. VEGF - це підродина факторів росту [55, 160, 195]. Вони відіграють дуже важливу роль сигнальних білків, що у васкулогенезі (формуванні ембріональної судинної системи) й ангіогенезі (зростанні судин з уже наявної судинної системи), є частиною системи, яка відновлює подачу кисню до тканин, коли циркуляція крові недостатня [58, 178, 197]. Нормальна функція VEGF - це створення нових кровоносних судин в ембріональному розвитку [93, 180].

Відомо, що NO відіграє важливу й унікальну роль у функціонуванні нирок, він впливає на кровотік не тільки як магістральний судинорозширювальний засіб, але і як постійний антагоніст різних вазоконстрикторів у системі капілярів нирок [93, 199]. Зниження синтезу NO або зменшення його біодоступності при захворюванні нирок призводить до порушення перфузії тканин нирки, яка і так уже знижена у зв'язку з фіброзним процесом [56, 149]. Крім того, хронічні запальні захворювання нирок можуть призводити до неспроможності міжклітинних контактів ендотеліоцитів, як це відбувається при ішемії, сепсисі, токсемії, різних алергічних станах [69, 173, 186]. У цьому разі, саме запалення як захисна реакція організму включає в себе компонент активації клітин білої крові і підвищення активності індуцібельної NO-синтази, що призводить до локального підвищення проникності мікросудин з метою ліквідації причини запалення [108, 143].

Однією з надзвичайно важливих функції клітин у більшості, якщо не в усіх органах людини, є продукція NO з L-аргініну. Нездатність клітин виробляти NO призводить до порушення кровотоку і пошкодження органів [75, 151]. Порушення в системі L-аргінін NO у хворих на хронічну хворобу нирок характеризуються зниженням синтезу NO внаслідок дефіциту субстрату для NO-синтази, -L-аргініну та підвищенням концентрації ендогенного інгібітора NOS-асиметричного діметиларгініну [96, 207]. Крім цього, у пацієнтів із хронічною хворобою нирок знижена біодоступність NO в результаті оксидантного стресу [76, 142]. Водночас, ендотеліальний моношар на внутрішній поверхні кровоносних судин є не тільки найбільшою за обсягом залозою внутрішньої секреції - він служить також напівпроникним бар'єром на шляху переміщення поживних речовин, сигнальних молекул і клітин крові в тканини [81, 194]. Порушення бар'єрної функції ендотелію відбувається як за рахунок скорочення клітин і появи міжклітинних щілин, крізь які вільно проходять молекули малого розміру, так і у зв'язку з порушенням його регенерації при прискореному апоптозі клітин, пов'язаному з наявністю хронічного ендотоксинового дистрес-синдрому [94, 184].

Останнім часом серед факторів гестаційних ускладнень виділяють ендотеліальні пошкодження на тлі мікроелементозів [85, 192]. Відомо, що мінеральні речовини (макро- та мікроелементи необхідні для здійснення численних метаболічних процесів на всіх стадіях онтогенезу: вони регулюють понад 50000 біохімічних процесів в організмі людини. Порушення мінерального обміну є однією з першопричин, а також індикатором приблизно в 95% усіх відомих захворювань [99, 179].

Мікроелементний гомеостаз організму майбутньої матері є одним з важливих складників преморбідного фону, на якому розвивається вагітність [191]. Збалансований обмін біогенних елементів в організмі вагітних залежить від багатьох взаємопов'язаних процесів: вихідного стану організму майбутньої матері, можливості компенсаторно-адаптаційних механізмів, якості зовнішнього середовища [51, 135, 177].

Дисбаланс біогенних елементів у біологічних рідинах і тканинах вагітної визначається як етіологічний фактор, так і наслідок гестаційних ускладнень [103, 175]. У зв'язку з цим великий інтерес викликають особливості складу біогенних елементів у вагітних, хворих на пієлонефрит. Нирки є центральним органом регуляції мінерального обміну, при їх патології можуть порушуватися процеси реабсорбції та секреції біогенних елементів [104, 134].

Останнім часом з'явилися роботи, у яких вивчався вміст деяких мікро- та макроелементів у сироватці крові вагітних з ГП. Установлено, що при пієлонефриті знижується рівень Fe, Zn, Ca на фоні поліморфізму генів ферментів ендотеліальної синтази фолатного циклу, II фази детоксикації [109]. Однак вміст зазначених біогенних елементів вивчався тільки в крові у вагітних і не вивчався в пуповинній крові, що є важливим для оцінки ризику порушень метаболізму в плода [131, 146]. У науковій літературі немає відомостей про вміст у крові вагітних при пієлонефриті і в пуповинній крові таких важливих елементів, як Cu і Mg. Водночас відомо, що Cu впливає на активність понад 30 ферментів, необхідних для синтезу жіночих статевих гормонів, тироксину, гема, катехоламінів, мієліну, АТФ, утворення поперечних зшивок у коллагені й еластині [112, 156]. Mg є кофактором понад 200 ферментів, що регулюють швидкість гліколізу, біосинтезу білка і нуклеїнових кислот, катаболізму ліпідів, необхідний для секреції паратгормону [115, 123]. У зв'язку з цим вивчення змісту Cu, Zn, Mg, Ca, P в сироватці крові вагітних і в пуповинній крові видається необхідним для своєчасної корекції метаболічних процесів і попередження розвитку патологічних станів [183].

У вагітних з гестозом на тлі ХП відмічено підвищення активності СОД еритроцитів при одночасному зниженні рівня церулоплазміну в плазмі крові. Наслідком активації ПОЛ є значне підвищення рівня метгемоглобіну і вільного аміака в плазмі крові [190]. Загальноприйнята терапія не призводить до суттєвих позитивних зрушень у системі ПОЛ [182].

При пієлонефриті незалежно від важкості його перебігу в плаценті визначаються дві групи основних змін: патологічні та зміни які можуть бути віднесені до компенсаторно-пристосувальних реакцій цього органа. До патологічних змін можна зарахувати лейкоцитарну інфільтрацію. В епітеліальних структурах плаценти знаходять зміни, котрі можна віднести до «вікових», витончення синцитія, лізис його ядер [116, 172]. До змін, що стосуються компенсаторно-пристосувальних реакцій певного органа - належить підвищена васкуляризація ворсин, переважно наявність дуже дрібних ворсин, виражена проліферація синцитія, відгалуження термінальних ворсин з поверхні стовбурових [119, 170].

Запальні зміни в посліді відзначаються також і на перебігу післяпологового періоду [164]. У більшості випадків інфекційний процес обмежується ураженням посліду з розвитком компенсаторно-пристосувальних реакцій у ньому. При цьому дитина може народитися здоровою, з нормальними фізичними показниками [15, 163]. Морфологічними проявами адаптації плаценти є посилення васкуляризації ворсин, формування синцитіальних вузлів, проліферація ворсин зі збільшенням обсягу і маси плаценти [169]. Макроскопічно плацента в цих випадках великих розмірів, соковита, інтенсивно червона. При макроскопічному дослідженні посліду важливим фактором, що дозволяє припустити наявність плацентиту, є зміна оболонок у вигляді потовщення, каламутності, зміни забарвлення [171]. При огляді плаценти слід звертати увагу на вид плодової і материнської поверхні, рівномірність розвитку часточок, наявність згустків крові, що проникають у ворсинчастий хоріон, вид плаценти на розрізі (ступінь кровонаповнення, консистенцію, наявність вогнищевих змін) [167]. Для оцінки стану компенсації плаценти необхідно зважування і вимірювання органа з обчисленням плацентарно-плодового індексу маси. При дослідженні пупкового канатика визначається його довжина, діаметр, характер прикріплення, кількість і розташування судин, характер Вартонового холодцю, наявність крововиливів і набряку [17, 132].

Морфологічні методи вивчення посліду включають дані мікроскопії, морфометрію, результати гістологічного і гістохімічного аналізів [125]. При огляді плаценти звертають увагу на її розміри, наявність петрифікатів, інфарктів. Достовірними ознаками недостатності плаценти є зменшення її маси і плацентарно-плодового коефіцієнта до 0,13 - 0,1 (у нормі при доношеній вагітності він становить 0,15 - 0,2). Хоча при запальному набряку плаценти спостерігається збільшення її маси, а також плацентарно-плодового коефіцієнта (більше 0,2) [118]. Локалізація уражень, що виникають у посліді, насамперед залежить від шляхів інфікування. Повноцінне вивчення локалізації та інтенсивності запального процесу в тканинах посліду дозволяє визначити можливий шлях проникнення інфекції в порожнину матки та інфікування плода [20, 161].

Характерними ознаками плацент у жінок, які перенесли ГП, є зменшення маси та об'єму плаценти, одночасна наявність гемодинамічних, інволютивно-дистрофічних і запальних процесів різного ступеня виразності [32].

Макроскопічно в більшості таких випадків плацента і її оболонки виглядають незміненими. У важких випадках оболонки можуть бути мутними, набряклими, іноді набувають жовтувате забарвлення або мають злегка зернисту поверхню, навколоплідні води і послід мають гострий гнильний запах [154].

Для вагітних із ХП у стадії загострення характерне передчасне дозрівання плаценти як ознака ПД (45,8%) на тлі гіпотрофії плаценти (65,2%). При макро- та мікроскопічному дослідженні, УЗД в плаценті виявляють патологічні зміни [166].

При гострому пієлонефриті в тканинах плаценти спостерігаються змішані геморагічні порушення: нерівномірне повнокрів'я судин термінальних і стовбурових ворсин, осередки ішемії, крововливи в міжворсинчатий простір, дистрофічні процеси, запальні інфільтрати, строми ворсинок, міжворсинчатого простору, базальних мембран. У стромі термінальних ворсинок - як у центральній, так і в крайовій частині - спостерігається виразна лейкоцитарна інфільтрація, набряк строми, дистрофія і десквамація епітелію. Інтенсивність забарвлення дифузно- розміщених PAS-позитивних речовин у стромі ворсинок, у базальній мембрані різко знижена [23].

При хронічній формі пієлонефриту поряд з помірно вираженими гемодинамічними порушеннями й запальними процесами в стромі ворсинок, міжворсинчатому просторі, базальній мембрані переважають інволютивно-дистрофічні процеси. Строма термінальних ворсинок з виразним фіброзом, склероз стінки судин до облітерації, оседки ущільнення. Аргірофільні волокна у стромі ворсинок нерівномірно стовщені, фрагментовані, відмічається їх гіпераргія. При цьому всі вищеописані процеси виразні як у крайовій, так і в центральній зоні плаценти. Інволютивно-дистрофічні процеси більш виражені в крайовій зоні [24]. При мікроскопічному дослідженні в цих випадках типовою є наявність інфільтратів у периферичних ділянках екстраплацентарних оболонок. У плацентарному диску скупчення лейкоцитів виявляються насамперед у субхоріальному інтервелізному просторі і субхоріальному шарі фібриноїду. Пізніше лейкоцити інфільтрують хоріальну пластинку й амніон і, як правило, мають материнське походження [155]. Типова також інфільтрація лейкоцитами стінок судин хоріальної пластинки, судин великих ворсин і судин пуповини, що мають плодове походження. Такий характер процесу спостерігається найчастіше при інфікуванні бактеріями. Серед них найбільш важливу роль відіграють різні умовно-патогенні мікроорганізми [168].

Гістологічні зміни при мікотичному ураженні посліду подібні до бактеріальних плацентитів, проте деякі автори вказують на велику частоту абсцесів і вогнищ некрозу [129]. Якщо до запалення залучено всі три шари (амніон, гладкий хоріон і децидуальний шар), то цей процес називається мембранітом [153]. Залежно від того, у якому шарі відбуваються патологічні зміни, розрізняють паріетальний децидуїт, хоріоамніоніт, хоріодецидуїт і амніоніт [131]. При цьому відзначається запальна інфільтрація, набряк, розпушення, розплавлення сполучної тканини, дистрофія, некроз амніального епітелію, які в 61,9 - 100,0% випадків призводять до передчасного розриву плодового міхура і вилиття навколоплідних вод. Пізніше запальна інфільтрація поширюється на хоріальну пластинку, виникає ендоваскуліт великих судин хоріальної пластинки, пупкового канатика і лейкоцитарна інфільтрація Вартонового холодцю - розвивається фунікуліт [54, 158].

Зазначене доводить необхідність широкого комплексного вивчення посліду, оскільки результати такого дослідження можуть виявити причину виникнення ПД у вагітних жінок з пієлонефритом, а також розробити профілактику, прогнозувати подальший розвиток і стан здоров'я дитини.

1.4 Тактика ведення вагітних з пієлонефритом

Тактика ведення вагітних, хворих на ГП, має свої особливості, оскільки під час вагітності необхідно не тільки ліквідувати запальний процес у нирках матері, але й не завдати шкоди плоду [16, 132]. Крім того, важливо враховувати, що пієлонефрит вагітних у більшості випадків перебігає на тлі різних розладів уродинаміки. Лікування хворих на пієлонефрит має бути спрямовано на ліквідацію запального процесу і поліпшення функції нирок. Принципи лікування пієлонефриту вагітних диференціюються залежно від тяжкості захворювання, стадії процесу, терміну вагітності, виду збудника, внутрішньоутробного стану плода, триместра вагітності [153].

Використовується спектр препаратів, що не роблять шкідливого впливу на плід під час вагітності. Після пологів арсенал антибактеріальних засобів може бути розширений [86, 151].

Але антибактеріальна терапія не завжди є ефективною. Швидкий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів, продукування багатьма з них бета-лактамаз створюють труднощі під час вибору антибактеріального препарату і роблять терапію малоефективною [35, 141]. У вагітних жінок це ускладнюється тим, що не всі антибіотики можна призначати.

...