Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит

Робота акушера-гінеколога полягає не тільки в лікуванні хворої від будь-якого соматичного захворювання під час вагітності, а й попередженні та лікуванні ранньої ПД, а також у максимальному оздоровленні вагітної [174].

При гострому пієлонефриті вагітних перевагу наддають пеніцилінам (ампіцилін, сулацилін , карбеніцилін), а також цефалоспоринам (цефазолін, цефуроксим та ін.). Найчастіше для початку імперичного лікування застосовується ампіцилін. Надалі антибактеріальна терапія коригується відповідно до результатів бактеріологічного дослідження сечі [67].

При важкому перебігу пієлонефриту, неефективності монотерапії, при змішаній інфекції призначають комбінації антибіотиків. Комбінації покоління антибіотиків можуть бути замінені цефалоспоринами, цефтазидимом і лонгоцефом, що мають надзвичайно широкий спектр дії на всі види збудників пієлонефриту. Курс антибіотикотерапії триває 7 -10 днів [27, 186].

При більш легкому перебігу можуть використовуватися похідні

8-оксихіноліну (5-НОК і нітроксалін) і налідиксонової кислоти (невіграмон, неграм), нітрофурани (фурагін, фурадонін) [58].

Ефективні при лікуванні інфекцій сечостатевого тракту препарати групи фторхінолонів: офлоксацин (таривід), перфлоксацин (абактал), норфлоксацин і ципрофлоксацин [59].

З метою корекції ендотеліальної функції судин, системи гемостазу для предконцепційної профілактики ПД запропоновано патогенетично обґрунтований комплекс шляхом застосування донатора NO, вітамінів групи «В», антикоагулянтів, гепатопротекторів, препаратів прогестерону [172].

У 20-30% жінок, які перенесли гострий пієлонефрит, відбувається загострення процесу на пізніх термінах вагітності. Протягом вагітності пропонуються різні схеми профілактичного застосування антибактеріальних препаратів [88, 198].

При пієлонефриті необхідно проводити дезінтоксикаційну терапію, призначати антигістамінні препарати, засоби, що стимулюють імунну й антиоксидантну систему захисту, спазмолітичні препарати.

Критерієм вилікування є відсутність лейкоцитурії при триразовому дослідженні сечі [29, 148].

У післяпологовому періоді лікування пієлонефриту проводять тими ж антибіотиками і протизапальними препаратами, що і під час вагітності. Критерієм вилікування пієлонефриту є зникнення клінічних проявів цього захворювання, позитивна динаміка при УЗД нирок і відсутність патологічних змін у сечі [81].

Зниження загальної кількості Т-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів, збільшення супрессорної активності Т-лімфоцитів), свідчить про доцільність використання, крім антибіотиків, імуностимуляторів, ентеросорбентів (імунал, ентеросорбент Силард та ін.). Такий підхід дозволяє поліпшити клінічний перебіг пієлонефриту, лабораторні показники та наслідки пологів [167].

Призначення за показаннями у вагітних і під час пологів еубіотиків дозволяє в 1,5-2 рази зменшити частоту розвитку інфекційних захворювань та дисбіозу кишечника у новонароджених [175].

Включення до курсу лікування плазмаферезу в поєднанні з лазерним опромінюванням крові сприяє нормалізації перебігу вагітності, зменшенню медикаментозного навантаження на організм жінки та плода [18]. Запропонована система лікування включає антибактеріальну дію, профілактику дистресу та гіпотрофії плода, десенсибілізацію організму, профілактику невиношування [102].

Профілактика ГП спрямована на виявлення ранніх ознак захворювання і попередження його загострень. Одним із методів профілактики є дотримання вагітною жінкою заходів особистої гігієни, якісне харчування, прогулянки на свіжому повітрі (без ризику переохолодження) [89, 171].

Профілактичне призначення антибіотиків у вагітних слід визнати необґрунтованим, оскільки ризик ускладнень терапії для матері та плоду значно перевищує потенційну користь, у зв'язку з чим для профілактики загострень інфекцій сечовивідних шляхів у вагітних застосовують фітотерапію (брусничний лист, журавлинний і брусничний морс, мучниця та ін.). Останнім часом широко використовують комбінований препарат рослинного походження Канефрон, що має спазмолітичний, протизапальний і діуретичний ефекти. Для профілактики загострень до закінчення вагітності препарат призначають протягом тижня щомісяця. Показано рясне пиття до 1,5-2 л рідини на день (при відсутності набряків) [165].

Протягом усієї вагітності необхідне динамічне спостереження з дослідженням сечі (цитологічне, бактеріологічне за показаннями) не рідше один раз на 14 днів, раннє виявлення порушень уродинаміки, своєчасне призначення необхідної терапії. Антибіотикотерапія ББ - перорально одноразова доза (фосфоміцину трометамол) або впродовж трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, нітрофураєтоін) [116].

Як видно з представленого огляду літератури досягнуто істотних успіхів у діагностиці, лікуванні хворих на пієлонефрит. Водночас є певні складнощі при вирішенні цієї проблеми у вагітних жінок. Це стосується диференціальної діагностики захворювання, оскільки немає патогномонічних проявів, багато симптомів подібні до симптомів інших захворювань сечовидільної системи, з'явилися «стерті» форми. У процесі обстеження не можна застосувати весь комплекс діагностичних заходів, оскільки багато методик несприятливо впливаюсть на плід. Те саме стосується і призначення лікарських препаратів. Усе це вказує на актуальність проблеми пієлонефриту у вагітних жінок і необхідність ії подальшого вивчення.

Розділ 2. МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених вагітних

Дисертаційна робота виконана в Харківському національному медичному університеті на кафедрі акушерства та гінекології №2. Клінічною базою був Харківський регіональний перинатальний центр КЗОЗ «ОКЛ ЦМД та МК».

Для досягнення мети дослідження та розв'язання поставлених задач використали клінічні спостереження, що включали аналіз даних обстеження, зареєстрованих в амбулаторних картах вагітних, історіях хвороби та історіях пологів; вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу; динамічне спостереження й обстеження жінок під час вагітності та пологів, післяпологового періоду, динамічне спостереження за станом плода й немовляти.

Діагноз «пієлонефрит» було встановлено за місцем спостереження вагітних і підтверджено при госпіталізації клінічними й біохімічними аналізами крові та клінічним аналізом сечі. У деяких випадків за відсутності лабораторних ознак пієлонефриту при госпіталізації в діагнозі визначалася стадія ремісії.

Під спостереженням перебувало 150 вагітних жінок. Основну групу становили 120 вагітних із пієлонефритом. У контрольну групу ввійшло 30 здорових вагітних, які знаходились у терміні 22-37 тижнів гестації.

Усі вагітні основної групи були розділені на дві групи:

І групу становили 64 вагітні із загостренням ХП. Групу було розділено на 2 підгрупи: А) 32 жінки, яким проводилося традиційне лікування і Б) 32 жінки, яким, крім лікування, аналогічного тому, що проводилося пацієнткам підгрупи А, призначався профілактично - лікувальний комплекс, із включенням карбогентерапії.

група - 56 вагітних жінок з ГП. Цю групу також розділено на підгрупи: А) 28 жінок, яким проводилося традиційне лікування і Б) 28 жінок, яким крім лікування, аналогічного тому, що проводилося пацієнткам підгрупи А, призначався профілактично - лікувальний комплекс, із включенням карбогентерапії. Такий розподіл спостережень виявився доцільним для подальшого аналізу клінічних досліджень, у яких ми спробували підійти до вирішення поставлених у цій роботі завдань.

Клініко-лабораторне обстеження здійснювалося відповідно до затвердженого наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 906 «Перинатальні інфекції» та загальноприйнятих правил: УЗД фетоплацентарного комплексу, огляд терапевтом, стоматологом, окулістом, фтизіатром, нефрологом, гематологічні дослідження (клінічний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактора, біохімічні дослідження, коагулограма), серологічні реакції, що містили обстеження на сифіліс, BIJI-інфекцію, носійство Hbs-антигену, а також інфекцію з групи TORCH за показаннями.

Клінічна оцінка сечовидільної системи проводилась на підставі ретельно зібраного анамнезу, об'єктивного обстеження хворих, лабораторних методів: клінічного аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, аналізу крові на залишковий азот, сечовину, креатинін, дослідження концентрації загального білка сироватки крові та його фракцій, проби Земницького для визначення сумарної концентраційної функції нирок, дослідження сечі на мікрофлору та на її чутливість до антибіотиків. Усі обстежені вагітні пройшли УЗД. Особливо ретельно збирали акушерський анамнез і дані про стан нирок до вагітності та під час цієї вагітності.

Критеріями постановки діагнозу загострення ХП були такі. При загостренні процесу клінічна картина, зміни лабораторних й інструментальних показників була аналогічна такій, що спостерігається при гострому пієлонефриті.

Поза вираженим загостренням захворювання спостерігались загальноклінічні симптоми: періодичні «безпричинні» підйоми температури, пітливість, особливо вночі, сухість шкіри, загальна слабкість, стомлюваність, головні болі, нудота, підвищення артеріального тиску; місцеві симптоми: неприємні відчуття в поперековій області, болі, дизурія; зміни в загальному аналізі крові: лейкоцитоз зі зрушенням вліво, анемія, збільшення ШОЕ; зміни в аналізі сечі: помірна лейкоцитурія, мікро-, рідше макрогематурія, бактеріурія (іноді ізольована), зниження питомої ваги сечі, зниження осмолярності сечі, помірна протеїнурія, іноді виявлялися гіалінові циліндри; зміни біохімічних і коагулогічних показників крові: збільшення б₂- і г-глобулінів, гіперфібриногенемія; ультразвукові зміни: асиметричні зміни нирок, розширення та деформація чашечково-мискових структур, ущільнення сосочків, тіні в лоханках, нерівності контуру нирок, іноді зменшення товщини паренхіми.

Діагностика ХП під час вагітності викликає значні труднощі. Вони полягають у тому, що під час вагітності немає можливості використовувати весь комплекс діагностичних тестів. Зокрема, не можуть бути застосовані рентгенологічні методи дослідження. Тому провідними в діагностиці хронічних пієлонефритів є клінічне спостереження, лабораторні, ультразвукові та ендоскопічні дослідження.

Пропонуємо клінічну характеристику жінок, які перебували під наглядом. У зв'язку з тим, що в групах кількість спостережень менша від 100, усі дані для порівняння умовно виражено у відсотках.

Як видно з даних табл. 2.1.1, хронічний і ГП розвивався частіше у вагітних у віці 17-25 років. Дані про віковий склад залежно від паритету вагітності обстежених жінок, представлено в табл. 2.1.2. Згідно з даними табл. 2.1.2, серед хворих більшість становили першовагітні. Так, у I групі першовагітних було 29 жінок (45,3%), у II групі - 39 жінок (69,4%).

Таблиця 2.1.1

Віковий склад обстежених вагітних

Дані, наведені в табл. 2.1.1 і 2.1.2, свідчать про велику схильність до захворювання хронічним і ГП першовагітних у молодому та середньому віці, що пояснюється недостатньою адаптацією організму до тих значних змін (гормональні, імунологічні та ін.), що відбуваються в організмі жінки при вагітності.

Таблиця 2.1.2

Віковий склад першовагітних жінок обстежених груп

У патогенезі пієлонефриту у вагітних важливими факторами є уродинамічні порушення на фоні гормональної дискореляції, що виникає в організмі жінки при вагітності [98]. Дані табл. 2.1.3 свідчать про те, що в більшості обстежених (46,9% у І групі та 55,4% у II групі) мало місце пізніше становлення менархе. Поглиблене вивчення особливостей менструального циклу в обстежених вагітних із хронічним і ГП (табл. 2.1.4) показало, що в обох групах у значного числа обстежених жінок (56,6% у І групі й 48,4% у II групі) відзначались зміни менструального циклу, що свідчило про порушення функції яєчників і наявність гормонального дисбалансу в організмі.

Таблиця 2.1.3

Вік появи менархе у жінок обстежених груп

Таблиця 2.1.4

Характер менструального циклу у жінок обстежених груп

Серед етіологічних причин, що призводять до виникнення та розвитку хронічного й ГП, частими є інфекційно-запальні захворювання, у зв'язку з чим ми вивчили частоту їхнього виявлення в обстежених вагітних (табл. 2.1.5). Як видно, у більшості обстежених жінок (64,1% - при загостренні ХП та 89,3% - з ГП) відзначено наявність хронічних вогнищ інфекції в різних органах.

Таблиця 2.1.5

Частота хронічних запальних захворювань у жінок обстежених груп

Привертав увагу той факт, що в обох групах (31,7% - у І групі і 32,0% - у II групі) мали місце запальні захворювання геніталій, що відіграють важливу роль у патогенезі ХП і як джерело інфекції, і як місцевий фактор, що порушує уродинаміку (табл. 2.1.5).

У 6 (9,4%) вагітних із хронічний пієлонефритом у стадії загострення й у 8 (14,3%) вагітних із ГП відзначався однобічний характер ураження геніталій і нирок, переважно праворуч, що також підкреслює роль запальних захворювань геніталій у виникненні та розвитку ХП в цих пацієнток. В анамнезі у вагітних основної групи відзначалась значна частота перенесених дитячих інфекційних захворювань (46,7% у І групі та 68,4% у II групі), що, як відомо, несприятливо впливають на функцію нирок і сечовидільної системи та знижують імунологічну реактивність організму. Відомості про наявність екстрагенітальних захворювань в обстежених жінок наведено в табл. 2.1.6.

Таблиця 2.1.6

Екстрагенітальні захворювання, що були виявлені у жінок обстежених груп

У вагітних із ГП екстрагенітальні захворювання траплялися в 1,8 раза частіше, ніж при загостренні ХП. Захворювання серцево-судинної системи в обох групах були представлені переважно вегето-судинною дистонією за гіпертонічним типом. Захворювання легенів і дихальних шляхів виявлялися у вигляді бронхіту та бронхіальної астми. Вірусний гепатит зафіксовано тільки в II групі обстежених у межах загальнопопуляційних показників (3,6%).

Досить високою була частота алергічних реакцій у вагітних із ГП (5,3%) на деякі медикаменти, продукти, що може свідчити про дефекти в системі імунітету. Порушення жирового обміну виявлено в 3,1% у І групі і в 10,7% - у II групі обстежених жінок.

Дифузне збільшення щитоподібної залози I-II ступеня було відзначено в 4,7% пацієнток І групи та в 7,1% - II групи, що вимагало більш детального обстеження з метою визначення порушення її функції.

Уроджені вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів, що виявлені до дійсної вагітності, реєструвалися в 1 (1,6%) жінки з загостренням ХП і в 2 (3,6%) - із гестаційним пієлонефритом. На сечокам'яну хворобу страждали 2 (3,1%) пацієнтки I і 3 (5,3%) II групи.

Отже, у жінок із ГП структура та частота екстрагенітальних захворювань була вищою, ніж у вагітних із загостренням ХП. Крім того, у цій групі була висока частота хронічної соматичної патології, що може свідчити про більш виражене зниження адаптаційних можливостей організму, що сприяє виникненню захворювання.

Серед факторів ризику та можливих причин розвитку ХП безсумнівне значення мають запальні захворювання геніталій, що відзначалися в 65,6% пацієнток І групи й у 94,5% - у II групи (табл. 2.1.7).

Ретроспективно визначити етіологію запалення геніталій було дуже проблематично через недостатність попереднього обстеження пацієнток. Тільки в 6 (9,4%) пацієнток І групи і 8 (14,2%) II групи були вказівки на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом (трихомонади, хламідії, мікоплазми, вірус простого герпесу).

Таблиця 2.1.7

Запальні захворювання в жінок статевих органів

Кожна п'ята з обстежених пацієнток І групи і кожна четверта з II групи мала гормональнозалежні гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, гіперпластичні процеси ендометрію, поліпи цервікального каналу), що свідчить про високу частоту дисфункції яєчників у цього контингенту жінок (табл. 2.1.8).

Як випливає з даних, наведених у табл. 2.1.8, у жінок ІІ групи з ГП гінекологічна патологія відзначалася значно частіше, ніж у вагітних I групи.

Гормональна терапія в минулому проводилась у 6 (9,4%) жінок І групи і в II (19,6%) пацієнток II групи, при цьому застосовувалися естроген-гестагенні препарати, гестагени, аналоги релізинг-гормонів.

При вивченні попереднього анамнезу вагітних, які підлягали обстеженню, ми провели аналіз їх попередніх вагітностей (табл. 2.1.9).

Таблиця 2.1.8

Гінекологічні захворювання у жінок обстежених груп

Таблиця 2.1.9

Попередні виходи вагітностей у жінок обстежених груп

Як видно в анамнезі обстежених І групи було 35 вагітностей, з них нормальні пологи спостерігались у 28 (43,8%) жінок. У II групі пацієнток було 17 вагітностей, з них нормальними пологами закінчились 11 (19,6%).

Загострення ХП зазвичай виникало раптово і супроводжувалося підйомом температури тіла до 37,5°-39°С болями в попереку, позитивним симптомом Пастернацького, іноді частим сечовипусканням, змінами в сечі: появою значної кількості лейкоцитів, невеликої кількості білка (від слідів до 0,045%), поодиноких гіалінових циліндрів.

Вагітні з ГП неодноразово протягом вагітності перебували на стаціонарному лікуванні. Найчастіше хворі скаржилися на болі в ділянці попереку, дизуричні явища, головні болі, загальну слабкість, іноді субфібрильну температуру тіла. З боку крові відзначалося деяке прискорення швидкості осідання еритроцитів, незначне підвищення кількості лейкоцитів у крові, в аналізах сечі - піурія, протеїнурія, низька питома вага.

У табл. 2.1.10 представлено терміни надходження в стаціонар вагітних із загостренням хронічного та ГП. Як видно, вагітні з загостренням ХП та з ГП найчастіше надходили в стаціонар у терміни 28-33 тижня вагітності - 35 (54,7%) та 32 (57,1%).

Характер ускладнень вагітності в пацієнток основної групи представлено у табл. 2.1.11, з якої видно, що в усіх вагітних основної групи теперішня вагітність перебігала з ускладненнями. У 14 (21,9%) пацієнток І групи і 11 (19,6%) II групи вагітність перебігала із симптомами загрози переривання.

Таблиця 2.1.10

Терміни надходження в стаціонар вагітних основної групи

Таблиця 2.1.11

Ускладнення вагітності у жінок обстежених груп

Одночасно мали місце 2-3 ускладнення гестаційного періоду. Як у І, так і в II групі вагітних часто розвивалася така патологія, як пізній гестоз, ФПН. Порушення мікробіоценозу піхви було в 23 (35,9%) пацієнток І групи та в 16 (28,6%) жінок II групи. Серед клінічних проявів дисбіотичних процесів піхви у вагітних основної групи були такі: скарги на рясні виділення зі статевих шляхів - у 6 (9,4%) пацієнток І групи і 9 (16,1%) II групи; сверблячка, печія в піхві - у 4 (6,3%) І групи і 6 (10,7%) пацієнток II групи. На виділення з неприємним запахом скаржились 5 (7,8%) жінок І групи і 7 (12,5%) II групи.

Численні фактори, що обумовлюють розвиток пієлонефриту вагітних, спричиняють виникнення різних клінічних форм захворювання, починаючи від легких у вигляді помірного підвищення температури та невеликої піурії і закінчуючи важкими формами із септичним перебігом процесу [46].

Початкові симптоми загострення ХП вдалося врахувати у вагітних I групи. Вони були такими: раптовий початок із сильними ознобами та високою температурою у - 18 (28,1%), біль у попереку - у 20 (31,2%), дизуричні явища - у 9 (14,1%), наявність двох симптомів пієлонефриту в тому чи іншому сполученні - в 19 (29,7%). Отже, початок пієлонефриту, що супроводжується появою окремих симптомів, відзначався частіше, ніж при одночасному впливі двох чи трьох симптомів (47 проти 19 випадків), що відповідає 73,4% проти 29,7%.

У всіх жінок із ГП була лейкоцитурія, трохи менше виражена при латентному перебігу захворювання. Лейкоцити виявлено в сечі й у 8 жінок з нормальною вагітністю, але їх кількість у полі зору була 6-8, що є нормальним показником для здорових осіб. У 98 (81,7%) вагітних з різними формами пієлонефриту в сечі виявлено білок, кількість якого коливалася від слідів до 1,03 г/л. У 83 (69,2%) випадках спостерігалася невелика кількість еритроцитів. Поодинокі екземпляри гіалінових і зернистих циліндрів видзначалися в 58 (48,3%), а клітини ниркового епітелію - в 17 (14,2%) вагітних із пієлонефритом. При нормальному перебігу вагітності ці форменні елементи не було виявлено в жодної пацієнтки.

При аналізі разової порції сечі піурію відзначено у всіх вагітних із загостренням ХП, а не лише гестаційним. У своїх дослідженнях ми користувалися методом Нечипоренка для визначення прихованої гематурії, піурії і циліндрурії. Усього за допомогою цього методу проведено 98 досліджень сечі. У 26 (26,5%) з 98 жінок виявлено приховану піурію при надходженні у відділення й у 32 (32,7%) - приховану піурію у фазі неповного видужання, що дало змогу провести лікування найбільш повно. Бактеріологічне дослідження сечі здійснювалося у всіх обстежених вагітних основної групи.

У результаті бактеріологічного дослідження в 120 вагітних основної групи отримано такі результати: у 101 (84,2%) виявлено бактеріальну флору, тоді як у 19 (15,8%) посів сечі був стерильним.

При кількісному методі визначення ступеня мікробної колонізації сечі в 35 (29,2%) вагітних основної групи вміст бактерій у сечі становив 10³ КУО/мл, а в 20 (16,7%) цей показник був вищим, що свідчило про наявність інфекційного процесу в сечових шляхах.

У 98 вагітних з пієлонефритом проведено дослідження чутливості до антибіотиків штамів, виділених із сечі. Виявлено, що вони переважно були чутливі до ампіциліну та цефалоспоринів. При цьому із сечі не виділено жодного мікробного штаму, що мав чутливість одночасно до всіх застосовуваних антибіотиків. Навпаки, більшість мікробних штамів була резистентною до декількох антибіотиків, а 3 - стійкі стосовно всіх антибіотиків.

У 120 (100%) вагітних із пієлонефритом проведено дослідження концентраційної функції нирок. Під час такого аналізу слід мати на увазі нерівномірність ураження кожної з обох нирок. Так що сумарна міхурова сеча, що становить собою суміш сечі з обох нирок, при однобічному процесі може мати досить високу питому вагу, яка в здорових людей розбіжностей немає. Для здорової нирки характерні коливання питомої ваги протягом доби. Крім того, змінюється також співвідношення нічного та денного діурезу. Якщо в нормі воно дорівнює 1:4 чи 1:3, то при ХП нічний діурез спочатку порівнюється, а потім починає переважати над денним. Пробу Зимницького ми проводили у звичайних умовах харчового раціону.

При оцінці результату проби враховували коливання питомої ваги, перевагу в пробі високих чи низьких цифр. Результати проб за Зимницьким представлені в табл. 2.1.12. Як видно, ізогіпостенурію (питома вага в пробі не вище 1,012) виявлено в 7 (5,8%) вагітних основної групи. Знижену концентраційну функцію з питомою вагою в пробі не вище 1,020 установлено в 25 (20,8%), а нормальну функцію - у 88 (73,3%) жінок основної групи та 30 (100%) контрольної.

При дослідженні крові в 89 (74,2%) зі 120 вагітних основної групи спостерігався підвищений лейкоцитоз, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво за рахунок збільшення паличкоядерних форм, що поєднувалися з прискореною ШОЕ.

Таблиця 2.1.12

Результати проби Зимницького у вагітних обстежених груп

Анемія різного ступеня тяжкості ускладнювала перебіг загострення ХП у вагітних І групи. У ІІ групі вагітних, кількість жінок з анемією легкого ступеня була незначна (табл. 2.1.13).

Як показав індивідуальний аналіз гемограми, у всіх 64 вагітних I групи була Fe дефіцитна анемія

І ступеня (НЬ 110-91 г/л). Її виявлено в 12 (18,7%) пацієнток, анемію II ступеня (НЬ 90-81 г/л) - у 49 (76,6%) і анемію III ступеня (НЬ менше 80 г/л) - у 3 (4,7%) жінок.

При дослідженні величини артеріального тиску в 59 (49,2%) із 120 вагітних відзначено тенденцію до його підвищення. Це особливо стосується жінок з тривалим перебігом ХП.

Вміст залишкового азоту в сироватці крові досліджено в 103 (85,8%) із 120 жінок, у всіх він був в межах норми.

Визначення сечовини та креатиніну проведено в сироватці крові в 120 вагітних основної групи. Отримані такі показники: сечовина - 5,23 ± 0,3 ммоль/л, креатинін - 102,05 ± 3,4 мкмоль/л, що знаходиться в межах норми.

Таблиця 2.1.13

Показники гемограми та вміст сироваткового заліза у вагітних обстежених груп

Вміст загального білка сироватки крові та його основних фракцій вивчено в усіх 120 вагітних із пієлонефритом (табл. 2.1.14). При порівнянні отриманих даних протеїнограм вагітних основної групи і здорових вагітних (табл. 2.1.14) встановлено, що величини загального білка сироватки крові вагітних з пієлонефритом майже не відрізнялися від показників здорових вагітних. У всіх пацієнток основної групи кількість глобулінів за рахунок б-фракцій різко зростала, вміст альбумінів спадав. Альбуміно-глобуліновий коефіцієнт був меншим за одиницю.

Стабільність виявлення диспротеїнемії з вираженим дефіцитом альбуміну навіть за відсутності клінічних проявів, зумовлює доцільність виконання цього виду дослідження в кожної вагітної з пієлонефритом.

Таблиця 2.1.14

Загальний білок сироватки крові та його основні фракції у вагітних обстежених груп

УЗД нирок у динаміці проведено в 116 (96,7%) із пієлонефритом. При цьому виявлено такі зміни: ущільнення та розширення чашечково-мискового апарату в 5 (4,3%), згладжування контурів між чашечково-мисковою системою і паренхімою - у 4 (3,4%) пацієнток, зменшення розмірів нирки при відносному збільшенні площі чашечково-мискової системи стосовно її паренхіми - у 3 (2,6%), уроджені вади нирок і сечовивідних шляхів - у 3 (2,6%).

Було проведено бактеріологічне та вірусологічне дослідження мазків-зіскрібків з уретри та клітин осадків сечі в 120 жінок основної групи в термінах від 22 до 37 тижнів гестації. У тих випадках, коли у вагітних з вираженими клінічними проявами пієлонефриту одноразове бактеріологічне дослідження сечі було неінформативним, ми використовували метод потрійних культур [185], що припускає триразове якісне та кількісне дослідження сечі. При цьому виділення аналогічних видів бактерій при 2-3 - разових дослідженнях сечі давало підставу вважати їх збудниками інфекційного процесу в нирках, навіть при порівняно низьких показниках (10³-10⁵ КУО/мл) мікробного обсіменіння сечі [98]. Кількісна характеристика мікрофлори сечі обстежених вагітних представлена в табл. 2.1.15.

Таблиця 2.1.15

Кількісна характеристика мікрофлори сечі у вагітних обстежених груп

За результатами дослідження, діагноз пієлонефриту було підтверджено мікробіологічним методом у 76,3% випадків у І групі та в 68,2% випадків у ІІ групі. У 15,5% пацієнток І групи та у 19,1% II групи мікробне обсіменіння сечі не досягало діагностичного титру (<10⁵ КУО/мл), у 8,2% обстежених І групи та 12,7%, II групі - росту мікрофлори не зафіксовано.

Проведене бактеріологічне та вірусологічне обстеження сечовидільної системи вагітних основної групи, дало змогу виявити особливості, які представлені в табл. 2.1.16. Як видно, більш високу частоту позитивних результатів бактеріологічного дослідження сечовидільної системи отримано в період загострення ХП. У вагітних з ГП цей показник був нижчим, ніж у 1 групі, однак був присутнім, що дало змогу припустити наявність інфекційного процесу, що має прихований перебіг. У всіх вагітних контрольної групи посів сечі був стерильним. Результати, отримані при вивченні антибіотикочутливості виділених патогенів сечовидільної системи, свідчать про медикаментозну стійкість більшості нефрогенних штамів бактерій. Максимальну антибактеріальну активність стосовно ентеробактерій мали цефалоспорини. Відзначено високу чутливість стафілококів до рифампіцину, еритроміцину. Значний інгібуючий вплив щодо стрептококів мали антибіотики пеніцилінового ряду та кліндаміцин.

Таблиця 2.1.16

Структура уринальної інфекції у вагітних обстежених груп

Проведений індивідуальний аналіз структури інфікування сечовидільної системи у вагітних основної групи показав, що в I групі обстежених віруси та бактерії були в різних сполученнях частіше, ніж у ІІ групі.

Мікробіологічну оцінку вмісту піхви зроблено в 150 вагітних у терміни від 22 до 37 тижнів гестації. У пацієнток контрольної групи в 100% випадків сполучення біоценозу піхви, за даними мікроскопії, не було порушеним і характеризувалося як нормоценоз.

Дослідження мазків із піхви вагітних дозволило виявити наявність кольпітів в 11 (17,2%) пацієнток І групи й у 16 (28,6%) вагітних II групи. При цьому найчастіше в них спостерігалися кандидозні кольпіти: у 10 (15,6%) пацієнток І групи й у 14 (25,0%) II групи. В 1 (1,6%) випадку І групі й у 2 (3,6%) II групі було виявлено Trichomonas vaginalis. У 12 (21,4%) пацієнток II групі діагностовано кондиломи вульви, що виникають, як відомо, внаслідок вірусного інфікування.

У вагітних із пієлонефритом визначався патологічний стан мікрофлори піхви, що в сучасній літературі трактується як бактеріальний вагіноз: у 10 (15,6%) пацієнток І групи й у 4 (7,1%) II групи.

Результати дослідження мікрофлори статевих шляхів у вагітних основної і контрольної групи представлено в табл. 2.1.17.

Таблиця 2.1.17

Видовий склад мікрофлори статевих шляхів у вагітних обстежених груп

Мікрофлора статевих шляхів характеризувалась тим, що у вагітних висівалося 1-2 штами. Як видно з даних табл. 2.1.17, мікробний склад в обох обстежуваних групах практично не відрізнявся. У статевих шляхах було виявлено Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Entercoccus spp. і Lactobacillus у сполученні з грибами роду Candida. Однак, крім цього, було висіяно хламідії, мікоплазми і ВПГ-ІІ (хламідії у 18,7% вагітних І групи й у 13,2% II групи; мікоплазми у 15,6% пацієнток І групи й в 7,5% II групи, ВПГ-ІІ - у 14,1% в І групі й у 5,7% у II групі). При цьому частота виявлення хламідій, мікоплазм, ВПГ-ІІ була вища в групі вагітних із загостренням ХП.

Асоціації виділених мікроорганізмів указують більше на носійство бактерій, тому що їх титр в обстежених пацієнток не високий (10³ КУО/мл).

Важливими є дані зіставлення мікробного спектра сечі та виділень статевих шляхів пацієнток основної групи. У 55,6% випадків встановлено мікроорганізми, ідентичні виявленим у сечі. Ці бактерії представники сімейства Enterobacteriacae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneum.), стафілококів, а також стрептококів групи Д.

Отримані результати дають змогу стверджувати, що вагітні з пієлонефритом, навіть у період ремісії, становлять групу ризику, у них наявна схильність до загострення основного захворювання та внутріш- ньоутробного ураження плода.

Отже, на підставі обстеження вагітних із пієлонефритом підтверджено роль збудників бактеріальних і ві...