Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит

Рис.6.1.8. Ворсини з ознаками гіповаскуляризації в плаценті у роділь IIБ підгрупи після застосування лікувально-профілактичного комплексу. Фарбування гематоксилін-еозином. Збільшення х100.

Таким чином, позитивні морфофункціональні зміни в плаценті у жінок з пієлонефритом проходять низку закономірних етапів, що характеризуються становленням, напругою та порушенням адаптивних механізмів. Після застосування запропонованного профілактично-лікувального комплексу деструктивні процеси у плаценті відновлюються за рахунок активізації компенсаторних механізмів, що спрямовані на усунення порушень. Виразність збереження цих процесів визначає подальший розвиток плода та поліпшення його стану.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Пієлонефрит є інфекційним захворюванням, виникнення, перебіг і прогноз якого багато в чому залежить від імунологічної реактивності. На фоні зміненої імунологічної реактивності організму у жінок з інфекційним ураженням нирок зазвичай відзначається присутність і генітальної інфекції. Поєднана урогенітальна інфекція викликає більш глибокі порушення у фетоплацентарному комплексі з формуванням ускладнень вагітності та післяпологового періоду [16, 142, 197].

Дослідження останніх років виявили, що в патогенезі пієлонефриту у вагітних важливе місце займають зміни в системі гемокоагуляції. Патологічне згортання крові, розвиваючись внаслідок впливу супутньої соматичної патології на систему гемостазу, у свою чергу може призводити до погіршення перебігу вагітності, розвитку акушерських ускладнень [12, 42, 105].

Тривалий, а також важкий перебіг хронічного та ГП у вагітних, особливо при загостренні захворювання, призводить до морфо-функціональних змін плаценти, розвитку дистресу та гіпотрофії плода [57, 119].

Відомості про стан показників імунного статусу та системи гемостазу і іх корекції нечисленні й суперечливі. Не повною мірою вивчено функціональну активність трансамідинази, цитокінів, факторів ендотеліальної дисфункції, концентрації біогенних елементів, ліпідний спектр крові вагітних та морфофункційні зміни в плаценті залежно від різних форм пієлонефриту.

У зв'язку з цим метою дослідження було удосконалення профілактики розвитку ПД у вагітних, хворих на пієлонефрит, шляхом вивчення особливостей імунного статусу, секреції медіаторів функції ендотелію, мікроелементів та обгрунтування їх ролі в патогенезі порушень.

Дослідження проведено у 150 вагітних, з них 120 жінок, хворих на пієлонефрит, належали до основної групи і З0 - до контрольної (жінки з фізіологічним перебігом вагітності) у терміні вагітності 22-37 тижнів.

Для з'ясування патогенетичних ланок розвитку загострення хронічного та ГП проведено дослідження, що включали мікробіологічне обстеження урогенітального тракту, визначення показників імунного статусу (СDЗ⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD16⁺, CD22⁺, ІРІ, Т/В, концентрацію Іg А, М, G, ЦІК, комплементу), визначення стану системи гемостазу, активність трансамідинази, цитокінів, факторів ендотеліальної дисфункції, концентрації біогенних елементів, ліпідний спектр крові у вагітних.

Загострення ХП в 47% випадків вперше спостерігалося в II триместрі вагітності, у 43 (67,2%) жінок було одноразовим, у 19 (29,7%) - дворазовим, тричі - у 2 (3,1%) випадках. В обстежених ІІ групи прояви ГП спостерігались у 44 (78,5%) жінок одноразово, у 9 (16,1%) - дворазово, тричі - у 3 (5,4%) випадках.

Дані вікового складу обстежуваних вагітних свідчать про найбільшу схильність до захворювання на пієлонефрит першовагітних у молодому і середньому віці, що пояснюється недостатньою адаптацією організму до тих значних змін, що відбуваються в організмі жінки при вагітності [17, 127].

Звертав на себе увагу й той факт, що в обох групах (65,6% у І групі і 94,5% - у II) мали місце запальні захворювання геніталій, що відіграють роль і як джерело інфекції, і як місцевий фактор порушення уродинаміки.

Вроджені вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів, що виявлені до дійсної вагітності, реєструвалися в 1 (1,6%) жінки із загостренням ХП в 2 (3,6%) - із ГП. На сечокам'яну хворобу страждали 2 (3,1%) обстежених I і 3 (5,3%) II групи.

Отже, у жінок із ГП структура та частота екстрагенітальних захворювань була вищою, ніж у вагітних із загостренням ХП. Слід зазначити, що екстрагенітальні захворювання у вагітних із ГП траплялися в 1,8 разів частіше, ніж при загостренні ХП. Крім того, у II групі вагітних жінок відзначалася більш висока частота хронічної соматичної патології, що може свідчити про більш виражене зниження адаптаційних можливостей організму і як наслідок - загострення захворювання.

Кожна п'ята з обстежених пацієнток І групи і кожна четверта з II групи мала гормональнозалежні гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, гіперпластичні процеси ендометрію, поліпи цервікального каналу), що свідчить про високу частоту дисфункції яєчників у цього контингенту жінок.

Загострення ХП зазвичай виникало раптово і супроводжувалось підйомом температури тіла до 37,5°-39°, болями в попереку, позитивним симптомом Пастернацького, іноді частим сечовипусканням, змінами в сечі: появою значного числа лейкоцитів, невеликої кількості білка (від слідів до 0,045%), поодиноких гіалінових циліндрів. Клініка загострення ХП була різною.

Вагітні з ГП неодноразово протягом вагітності перебували на стаціонарному лікуванні. Скарги були також різноманітними, найчастіше хворі скаржилися на болі в поперековій ділянці, дизуричні явища, головні болі, загальну слабкість, іноді субфібрильну температуру тіла. Анемія різного ступеня тяжкості ускладнювала перебіг загострення ХП у вагітних, що пояснює той факт, що при захворюванні нирок під час вагітності розвивається гестаційна анемія.

Показники вмісту Fe у вагітних із загостренням ХП були значно нижчими від показників у групі пацієнток з ГП. Очевидно, виявлений дефіцит досліджуваних біогенних елементів у вагітних з пієлонефритом пов'язаний зі зміною перерозподілу елементів між тканинами і кров'ю або з порушенням реабсорбції елементів з первинної сечі при захворюваннях нирок.

На підставі обстеження вагітних із пієлонефритом підтверджено роль збудників бактеріальних і вірусних захворювань урогенітального тракту у виникненні та підтримці запального процесу в сечовивідних шляхах.

Отримані результати свідчать про те, що одним з резервів зниження частоти загострень ХП є виявлення дисбіотичних станів піхви, профілактика та лікування інфікування геніталій, що проходить латентно. Необхідно врахувати й той факт, що основними збудниками ГП є мікроорганізми власної флори, що, можливо, впливає на хронізацію процесу та його латентний перебіг.

Використання імунологічних критеріїв з метою оцінки розвитку пієлонефриту у вагітних становить інтерес, тому що ці зміни передують клінічним проявам захворювання і відбивають біохімічні, нейроендокринні й обмінні перебудови в організмі [102, 122, 145, 153, 171]. Однак діагностичні можливості імунологічних змін системи мати-плацента-плід цілком не використані. У літературі відсутні дані про взаємозв'язок інфікування урогенітального тракту з показниками імунного статусу та системи гемостазу, їх ролі в патогенезі ХП, що стало підставою для проведення дослідження.

Під час аналізу результатів змін показників клітинного імунітету у вагітних із пієлонефритом необхідно відзначити, що вони виражалися по-різному залежно від форми пієлонефриту. При загостренні ХП відзначене достовірне (р <0,05) збільшення кількості лейкоцитів, при ГП цей показник майже не змінювався (7,4 ±0,5 х10⁹/л - при загостренні ХП; 6,6 ±0,4 х10⁹/л - при ГП і 6,7 ±0,5 х10⁹/л - у контрольній групі).

Абсолютна кількість і вміст у відсотках лімфоцитів при загостренні ХП, порівняно з фізіологічною вагітністю, була трохи підвищена, при гестаційному - знижена.

При загостренні ХП відзначалося збільшення активності Т-системи імунітету переважно за рахунок абсолютного вмісту СD4⁺ (0,63 ±0,02 х10⁹/л - при загостренні ХП і 0,50 ±0,02 х10⁹/л - у контрольній групі).

При оцінці субпопуляційного складу Т-клітин привертало увагу зниження концентрації клітин Т-супресорного ряду - СD8⁺, найбільш виражене при загостренні ХП (23,4 ±1,2 х10⁹/л - при загостренні; 24,6 ±1,1 х10⁹/л - при ГП, 26,8 ±1,3 х10⁹/л - у контролі) і за рахунок цього вірогідно збільшувався ІРІ (1,7 ±0,02 х10⁹/л ; 1,5 ±0,03 х10⁹/л ; у контролі - 1,1 ±0,05 х10⁹/л відповідно, р <0,05).

Активність природних кілерів (СВ16⁺) була вірогідно зниженою як у І, так і в II групі (р <0,05) порівняно з фізіологічною вагітністю.

Серед інших змін слід зазначити збільшення у жінок із загостренням ХП співвідношення Т/В лімфоцитів, що, мабуть, стало наслідком не тільки зміни вмісту Т-лімфоцитів (СDЗ⁺), але й зниженням концентрації В-лімфоцитів (СD22⁺). Відзначено також процентне збільшення Т/В-лімфоцитів при ГП за рахунок зниження як СDЗ⁺, так і СD22⁺, що підтверджує інформативність цього показника при вагітності.

Наявність у вагітної загострення хронічного або ГП істотно відбивається і на стані показників гуморального імунітету. Концентрація IgМ при загостренні ХП підвищена, при ГП дещо знижена (ІgМ - 1,63 ±0,02 г/л при загостренні ХП, 0,96 + 0,03 г/л - при ГП і 1,18 ±0,05 г/л - у контролі). Підвищення рівня ІgМ у I групі обстежених вказує на наявність стимуляції інфекційними антигенами імунної системи пацієнток. Рівні ІgА і особливо Іg G різко знижені в обох групах (IgА - 1,05 ±0,04 г/л - у I групі; 1,29 + 0,02 г/л - у ІІ групі, і 1,58 ±0,06 г/л - у контролі, р <0,05; IgG - 9,28 ±0,4 г/л - у І групі, 11,06 + 0,3 г/л - у II групі і 16,97 + 0,4 г/л - у контролі, р <0,05), що, очевидно, пов'язано з надлишковою стимуляцією імунної системи і, як наслідок, з виснаженням реактивності гуморальної ланки загального імунітету.

Для більш об'єктивної оцінки концентрації Іg як при фізіологічній, так і патологічній вагітності визначали ІГІ, що характеризує співвідношення двох провідних класів Іg у сироватці - IgG та IGM і, як вказують деякі автори [153, 184], може бути використаний для ідентифікації особливостей зміни стану гуморальної ланки імунітету.

Так, при фізіологічній вагітності відзначалося майже дворазове збільшення ІГІ. Це свідчить про зсув продукції Іg у бік IgG, що відіграє важливу роль у забезпеченні нормального розвитку вагітності, оскільки саме цей Іg проходить трансплацентарний бар'єр, забезпечуючи антиінфекційний захист плоду [153]. У всіх вагітних із пієлонефритом цей показник був достовірно нижчим порівняно з контролем (ІГІ - 9,29 ±0,4 г/л - у І групі, 11,52 ±0,6 г/л - у II групі і 15,6 ±0,8 г/л - у контролі).

Результати проведеного дослідження показали збільшення циркулюючих імунних комплексів у всіх вагітних основної групи. Збільшення ЦІК у вагітних із ГП було в 1,2 раза в порівнянні з контролем (р <0,05). При загостренні ХП збільшення ЦІК відзначене в 1,4 раза порівняно з контрольною групою (р <0,05).

Отже, проведені дослідження демонструють складність механізму імунних взаємодій навіть при вагітності фізіологічного перебігу, а тим більше при патології вагітності, що обумовлено розбалансуванням такого роду взаємодії. Звідси стає очевидним, що залежно від етіологічних факторів можуть по-різному змінюватися показники, що характеризують імунну систему. Однак не виключено, що певний ступінь інфікування при ХП саме й призводить до дисфункції імунної системи при загостренні ХП та пригніченні активності факторів імунітету за умови ГП.

Для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках усім обстеженим визначали активність органоспецифічного «ниркового» ферменту - трансамідинази, вміст інтерлейкінів ІЛ-1б, ІЛ-1в, ІЛ-8, TNF та факторів ендотеліальної дисфункції.

При пієлонефриті ділянки плацентарних судин, які зберегли ендотеліальні і гладком'язові елементи, стають мішенню для дії медіаторів і ендотоксинів, які циркулюють в крові, що призводить до пошкодження ендотелію [72]. Для удосконалення тактики прогнозування виникнення ПД у жінок з пієлонефритом під час вагітності, необхідно вивчити особливості вмісту вазоконстрикторних і вазоділятаторних факторів, що продукуються ендотелієм. Важливим видається також вивчення особливостей вмісту VEGF, який забезпечує проліферацію ендотеліоцитів у вагітної жінки, плода і плаценти [111].

У нашій роботі використано показник активності трансамідинази як діагностичний критерій пошкодження паренхіми нирок у вагітних з пієлонефритом. Білок-фермент трансамідиназа, є специфічним для деструктивного процесу в нирковій тканині. У контрольній групі вагітних трансамідиназа не виявлялася, що свідчить про відсутність у здорових вагітних деструктивного процесу в нирковій тканині. В I групі вагітних показник трансамідиназ становив 2,33 ±0,11 ммоль/л і був значно вище, ніж у вагітних з II групи (0,68 ±0,01 ммоль/л), що свідчить про підвищений ризик патологічного ушкодження ниркової тканини та зміни функції мембран нефроцитів.

Відомо, що NO відіграє важливу й унікальну роль у функціонуванні нирок, він впливає на кровообіг не тільки як магістральний судинорозширювальний засіб, але і як постійний антагоніст різних вазоконстрикторів у системі капілярів нирок. Зниження синтезу NO або зменшення його біодоступності при захворюванні нирок призводить до порушення перфузії тканин нирки, яка і так вже знижена у зв'язку з фіброзним процесом [127].

Вміст s-NO у вагітних із загостренням ХП був достовірно зменшеним (р <0,01) порівняно з контрольною групою, що свідчить про незначний дисбаланс вазодилятаторів і підтверджує наявність хронічного вазоспазму та тканинної гіпоксії. Можливою причиною низької продукції s-NO при загостренні ХП є дефіцит субстрату для NO-синтаз - L-аргініну та підвищена концентрація ендогенного інгібітору NO-синтаз - асиметричного діметиларгініну [18]. У вагітних з ГП концентрація s-NO не відрізнялась від рівня контрольної групи жінок, тобто можна говорити лише про незначні зсуви між вазоконстрикторними та вазоділятаторними факторами. Крім цього, у вагітних із загостренням ХП знижена біодоступність NO внаслідок оксидативного стресу та утворення пероксинітриту [49].

Надходження кисню до плода знижується, трофобласт компенсує власні метаболічні потреби за рахунок збільшення площі капілярної мережі плодової частини плаценти, що стає можливим завдяки підвищеній продукції VEGF, що спостерігалось у вагітних 1 групи. Вміст VEGF у вагітних з ГП практично не відрізнявся від рівня цього показника в контрольній групі, що свідчить про відсутність порушень продукції VEGF та мінімальні зміни у функціональному стані ниркового та судинного ендотелію. У вагітних із загостренням ХП продукція VEGF достовірно відрізнялась від показників контрольної групи (р <0,001). Збільшення VEGF - це компенсаторна реакція, пов'язана зі збільшенням площі капілярної мережі внаслідок дії патологічного фактора.

У роботі досліджено стан цитокінів у периферійній крові. У вагітних І групи спостерігалося довтовірне підвищення рівня всіх цитокінів, що вивчались порівняно зі здоровими вагітними. Відзначалося підвищення концентрації ІЛ-1б у 8 разів у периферійній крові (до 96,0 ±7,0 пг/мл; р <0,001), TNFб майже в 70 разів (до 1127,1 ±141,0 пг/мл; р <0,001), ІЛ - 8 у 1,5 раза (р <0,05), а показник прозапального інтерлейкіну ІЛ-1в дещо збільшувався (до 11,0 ±2,0 пг/мл) порівняно з контрольною групою (8 ±2 пг/мл), але не мав достовірних відмінностей, р >0,05.

У вагітних II группи показники цитокінів були теж збільшені порівняно з контрольною групою, але за абсолютними величинами значно менші, ніж у вагітних із загостренням ХП, а показник ІЛ-8 у периферичній крові був у 2 рази меншим (54,1 ±7,2 пг/мл), ніж у групі здорових жінок (98,0 ±6,0 пг/мл), р <0,01. Показник прозапального інтерлейкину ІЛ-1в дещо зменшувався (до 7,0 ±2,0 пг/мл) порівняно з контрольною групою (8,1 ±2,2 пг/мл), та також не мав достовірних відмінностей з нею (р >0,05). Високий рівень ІЛ-1б й TNFб у периферійній крові вагітних основної групи відбиває ступінь підвищеного антигенного навантаження, що приводить до збільшення проникності гематоенцефалічного бар'єра й може відігравати певну роль у патогенезі перинатального ураження центральної нервової системи новонароджених [49, 124].

Отже, відповідно до наших поглядів, пієлонефрит при вагітності супроводжується полісистемними порушеннями, а ключовими механізмами в їхньому розвитку є порушення імунологічної реактивності матері й дисбаланс цитокінів.

ЕТ-1 - вазоконстрикторний пептид, що утворюється ендотеліоцитами й субендотеліальними структурами, бере участь у ремоделюванні кровоносних судин, підвищує продукцію цитокінів і знижує матково-плацентарний кровоток [50]. Рівень цГМФ можна розглядати як маркер активності ендотеліального ФР, що оцінюється непрямим способом за вмістом цГМФ [64].

При фізіологічному перебігу вагітності, зі збільшенням терміну гестації, концентрація ЕТ-1 прогресивно знижувалась з 1,31 ±0,17 пг/мл на 18-24 тиждень до 0,60 ±0,14 пг/мл на 33-37 тиждень.

У терміні вагітності 25-32 тижні концентрація ЕТ-1 прогресивно збільшувалася порівняно з контрольною групою у пацієнток І та ІІ груп, причому при загостренні ХП концентрація ЕТ-1 становила

89 ±0,11 пг/мл (р <0,001), а в ІІ групі - 1,62 ±0,28 пг/мл (р <0,01).

Аналогічна картина спостерігалася в термін вагітності 33-37 тижнів, однак рівень ЕТ-1 значно збільшувався в сироватці крові порівняно з контрольною групою пацієнток 1 групи і становив 2,29±0,26 пг/мл (р<0,001). У ІІ групі вагітних з ГП ЕТ-1 також зростав, але за абсолютними показниками був значно меншим від показників вагітних І групи (р <0,001).

Отримані дані підтверджують думку деяких авторів про те, що високий вміст ЕТ-1 асоційовано з ушкодженням ендотелію й розвитком ендотеліальної дисфункції при різноманітних формах пієлонефриту [151, 153]. Підвищення концентрації ЕТ-1 у плазмі при пієлонефриті індукує спазм судин через ендотелінові рецептори типу А, що експресовані на гладком'язових клітинах судинної стінки. У цих зонах осередкової проліферації міогенних елементів спостерігаються ушкодження судинної стінки, що приводять до дегерметизації судин [225]. Вазоконстриктор ЕТ-1 має проліферативні властивості, призводить до розвитку вазоспазму, тромбоутворення, процесів проліферації, що сприяє виникненню ішемії та гіпоксії судинних клітин, у тому числі й у плаценті, що є етіопатогенетичним фактором розвитку ПД [147].

Підвищення рівня ЕТ-1 в II і ІІІ триместрах гестації активує плацентарний ангіогенез, що підтверджується результатами інших дослідників про збільшення продукції СЕФР під дією ЕТ-1 [134].

Дослідження ЕТ-1 може бути істотним для прогнозування розвитку патології з метою її запобігання, та вияснення клінічних особливостей прояви ПД у вагітних із загостренням ХП та при ГП.

При дослідженні вмісту цГМФ у сироватці крові при фізіологічній вагітності можна відзначити пропорційне збільшення його концентрації зі збільшенням терміну вагітності, на відміну від вмісту ЕТ-1. У вагітних з пієлонефритом концентрація цГМФ знижувалася порівняно з його рівнем при фізіологічній вагітності у відповідний термін гестації.

У вагітних II групи з 18 до 37 тижнів відзначалося незначне зниження концентрації цГМФ порівняно з контрольною групою, значення яких були не достовірні (р >0,05).

У вагітних із I групи концентрація цГМФ у периферійній крові вагітних була достовірно нижчою порівняно з контрольною групою жінок у ІІ й ІІІ триместрах гестації. Рівень цГМФ можна розглядати як маркер активності ЕФР, що оцінюється непрямим способом за вмістом цГМФ [135].

Проведені дослідження показують, що у вагітних I групи було достовірне підвищення вмісту ендотеліну-1 в усі терміни гестації порівняно з його рівнем у контрольній групі. Концентрація цГМФ достовірно знижувалася в усі терміни вагітності. Підвищення рівня ендотеліну-1 (понад 1,62 ±0,28 пг/мл) і зниження концентрації цГМФ (менше 6,62 ±0,28 нмоль/л) у сироватці крові вагітних з пієлонефритом у II й ІІІ триместрах гестації є прогностичною ознакою розвитку плацентарної та ендотеліальної дисфункції з наступною маніфестацією розвитку змін у фето-плацентарному комплексі. Отже, при загостренні хронічного та ГП порушується функціональний стан ендотелію, що сприяє розвитку патологічних змін у фетоплацентарній системі.

Аналіз проведених досліджень системи гемостазу показав, що вагітні з пієлонефритом, мають підвищений загальний коагуляційний потенціал. Крім того, у вагітних із загостренням ХП, розвивається субклінічна форма хронічного синдрому ДВЗ крові. Можна припустити, що ініціюючі механізми розвитку синдрому ДВЗ в даній групі обстежених пов'язані з порушенням в інших ланках системи регуляції агрегатного стану крові. Згідно з даними авторів [8, 22, 23], розвиток синдрому ДВЗ крові у вагітних із ГП, дуже часто пов'язаний з активацією первинного гемостазу. При загостренні ХП спостерігалося збільшення вмісту в плазмі крові РКФМ у 3,8 разів у вагітних контрольної групи та у 2,1 рази при ГП. Концентрація ПДФФ при цьому збільшувалася в І групі у 7,6 разів й в II групі у 5,1 раза порівняно з контрольною групою. Отримані результати свідчать про високий рівень тромбінемії та внутрішньосудинної активації згортання крові в усіх вагітних із пієлонефритом з реалізацією розвитку субклінічної форми хронічного ДВЗ крові при загостренні ХП.

Концентрація ФГ у у вагітних І групи стосовно контролю збільшувалася (3,80 ±0,29 г/л у І групі, 3,42 ±0,36 г/л у II групі і 3,32 + 0,27 г/л у контролі). ПАП в обстежених вагітних із пієлонефритом практично не змінювалась у порівнянні з контролем, а значення ХЗФ досягало ступеня вірогідності тільки в обстежених вагітних І групи (р <0,05).

Результати проведеного дослідження показали, що у вагітних із ГП, відбувається патологічна активація системи гемостазу, що відіграє істотну роль у патогенезі захворювання. При цьому у вагітних із загостренням ХП мала місце субклінічна форма хронічного ДВЗ крові, провідною ланкою в розвитку якого є активація тромбоцитарно-судинного гемостазу з наступним залученням у процес коагуляційного потенціалу, обумовленого зниженням показників протизгортальної системи крові.

Мікроелементний гомеостаз організму вагітної є одним з важливих складових розвитку гестаційного процесу, порушення якого є однією з першопричин розвитку захворювань [43]. Дисбаланс біогенних елементів у біологічних рідинах і тканинах вагітної визнається як етіологічний фактор розвитку гестаційних ускладнень [5]. Вміст усіх досліджуваних біогенних елементів у сироватці крові вагітних контрольної групи дещо перевищував верхній рівень фізіологічної норми для невагітних жінок. Це пов'язано з тим, що під час вагітності організм жінки накопичує певні запаси біогенних елементів [8]. Затримка багатьох електролітів і мікроелементів відіграє важливу фізіологічну роль, забезпечуючи зростаючу потребу матері і плода під час вагітності та пологів.

Вміст Zn в сироватці крові вагітних І групи був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі і становив 12,05 ±1,11мкМ/л (р <0,01). У II групі вміст Zn був достовірно вищим (17,38 ±1,22 мкМ/л), ніж у І групі вагітних і досягав рівня фізіологічної норми невагітних жінок. Нестача Zn призводить до порушення функції лейкоцитів, що знижує резистентність організму до інфекції, зменшується утворення антитіл. Zn є активатором більш ніж 200 ферментів, які беруть участь практично у всіх процесах метаболізму [46]. Тому виражене зниження вмісту Zn можна розглядати як фактор зниження імунітету і ризику розвитку дисметаболічних процесів.

Концентрація Са в крові вагітних І групи була достовірно нижчою (р <0,05), ніж у контрольній. В ІІ групі концентрація Са практично не відрізнялася від його рівня в групі здорових вагітних (3,10 ±0,21 мМ/л) і становила 2,93 ±0,17 мМ/л (р >0,5). Дисбаланс обміну Ca вважається однією з етіологічних причин дисфункції плаценти. Ca спричиняє зміни метаболізму, морфології, функції клітин, особливо в тканинах ендотелію і плаценти [8]. Тому виявлення особливостей вмісту Са у вагітних з пієлонефритом можна вважати несприятливим фактором.

У вагітних І групи вміст Mg був зменшеним порівняно з контрольною групою вагітних і становив 0,95 ±0,07 мМ/л (р <0,05). В ІІ групі концентрація Са становила 0,75 ±0,05 мМ/л і була достовірно нижчою, ніж у контрольній групі (р <0,01). Відомо, що Mg є ко-фактором ферментів енергетичного обміну, синтезу РНК і ДНК. Тому дефіцит Mg при пієлонефриті може негативно позначитися на обміні речовин у вагітної і на зростанні патології розвитку плоду.

Вміст Cu у всіх вагітних з пієлонефритом був достовірно нижчий, ніж у контрольній групі, особливо при ГП (р <0,001). Характерно, що вміст Cu у вагітних контрольної групи був значно вище фізіологічної норми для невагітних жінок. Така ж закономірність виявлена й у вмісті Р, що є негативною прогностичною ознакою, так як Р необхідний і матері і плоду для синтезу макроергічних сполук, фосфоліпідів, нуклеїнових кислот.

Вміст заліза і в І і в ІІ групах вагітних з пієлонефритом був достовірно нижчим за рівень контрольної групи (р <0,001), що пояснює розвиток гестаційної анемії при захворюванні нирок під час вагітності. Показники вмісту Fe у вагітних І групи були значно нижче показників в групі вагітних з ГП. Можливо, виявлений дефіцит досліджуваних біогенних елементів у вагітних з пієлонефритом пов'язаний зі зміною перерозподілу елементів між тканинами і кров'ю або з порушенням реабсорбції елементів з первинної сечі при захворюваннях нирок.

Отже, проведені дослідження показали, що при загостренні ХП знижується вміст деяких біогенних елементів. Менш виразні порушення мінерального обміну при ГП: вміст Mg в крові практично не відрізняється від рівня його в пацієнток контрольної групи, а зниження інших досліджуваних елементів достовірно замало, ніж в гострому періоді захворювання. Наявність ХП в анамнезі та загострення процесу під час вагітності призводить до явно вираженого порушення мінерального обміну у системі мати-плацента-плід, що може стати передумовою розвитку ПД.

При ГП в сироватці крові вагітних достовірно знижений вміст Zn, Mg і Cu, а в пуповинній крові достовірно зменшена концентрація Mg, Cu, P, що свідчить про зв'язок мікроелементів із захворюванням нирок.

Значну роль в адаптаційних змінах при вагітності відіграє ліпідний обмін, спрямований на стабілізацію мембран, забезпечення організму достатньою кількістю ХС, необхідного для синтезу стероїдних гормонів і регуляції рівня кальцію [74].

В ІІ групі рівень загального ХС в сироватці крові достовірно знижувався порівняно з І групою вагітних (р <0,01) і з контрольною групою. Відомо, що у здорових нирках активно йде синтез фосфоліпідів. Саме в нирках синтезуються азотисті основи, що входять до складу фосфоліпідів - інозитол і холін. Порушення функції нирок може призводити до зниження вмісту ФЛ. Отримані дані свідчать про те, що при загостренні ХП і при ГП у вагітних вміст загальних ФЛ в сироватці крові достовірно знижений, в порівнянні з контрольною групою. Коефіцієнт ХС / ФЛ в 1 і ІІ групі вагітних був достовірно вище (р <0,05), ніж у контрольній групі. Ймовірно, співвідношення ХС / ФЛ в клітинних мембранах при загостренні ХП вагітних підвищується, так як між ліпідами сироватки крові і ліпідами клітинних мембран йде постійний обмін: спектр ліпідів клітинних мембран визначається складом ліпідів сироватки крові. Дисбаланс в рівні ХС і ФЛ в клітинних мембранах призводить до порушення реалізації сигнальної інформації, міжклітинних відносин, що є причиною розвитку метаболічних порушень [154].

Проведене дослідження показало, що вміст загальних ліпідів в сироватці крові був достовірно підвищений тільки при ГП, що, очевидно, пов'язано з активним запальним процесом в нирках. Вміст ЛПНЩ достовірно підвищений в І групі (6,0 ±0,41мМ/л, р <0,01) і знижений в ІІ групі при ГП (2,52 ±0,18 мМ/л, р <0,05), у порівнянні з контрольною групою вагітних (4,02 ±0,8 мМ/л). При загостренні ХП і ГП достовірно підвищений вміст ЛПДНЩ (р <0,05), що узгоджується з виявленим підвищенням концентрації ТГ.

Дані наших досліджень свідчать про те, що рівень ЛПВЩ знижувався лише в тих вагітних, у яких був підвищений вміст прозапальних інтерлейкінів. Зниження вмісту ЛПНЩ при ГП, можна вважати несприятливою ознакою. ЛПВЩ - транспортна форма ФЛ у тканини і ХС з тканин. Порушення співвідношення ЛПВЩ і ЛПНЩ, що виявлені в обстежених жінок при пієлонефриті, є причиною зміни співвідношення ХС / ФЛ в сироватці крові і клітинних мембранах і, як наслідок, порушення метаболічних процесів у тканинах.

Проведене дослідження показало, що при пієлонефриті вагітних відбуваються специфічні зміни ліпідного обміну. Так, при загостренні ХП у вагітних достовірно підвищується рівень загального ХС (в порівнянні з рівнем при фізіологічній вагітності) і ЛПНЩ, при зниженні рівня ФЛ і відповідним фізіологічній нормі ТГ. При ГП достовірно знижується вміст ХС, ФЛ, ЛПНЩ і ЛПВЩ. При розвитку запального процесу в нирках у вагітних підвищується співвідношення ХС / ФЛ в сироватці крові, а отже, і в мембранах клітин, що може стати причиною порушення метаболічних процесів в тканинах. На підставі проведеного дослідження можна зробити висновки, що при загостренні ХП у вагітних активізується синтез ХС у і підвищується концентрація його транспортних форм в сироватці крові. При ГП збільшується катаболізм ХС в печінці, що сприяє зниженню концентрації ХС та його транспортної форми в сироватці крові. При загостренні хронічного і гестаційоному пієлонефриті в сироватці крові вагітних відзначається збільшення співвідношення ХС / ФЛ, що може стати причиною зміни спектра ліпідного шару плазматичних мембран клітин тканин матері і плода.

Згідно сучасним поглядам на етіологію, патогенез пієлонефрита призначають традиційну терапію, яка спрямована на нормалізацію змін в органах і системах: проведення емпіричної антибактеріальної терапії за спупінчатою схемою тривалим курсом, відновлення пасажу сечі, позиційна терапія, дієта, забезпечення адекватного питного режиму, призначення протизапальної терапії, корекція коагуляційних порушень, нормалізація функції кишечнику, проведення симптоматичного лікування та подальша профілактика рецидиву.

Проведені дослідження показали, зміни в імунологічному статусі, функціональну активність трансамідинази, факторів ендотеліальної дисфункції, стану системи гемостазу, зміну концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe), ліпідного спектру крові вагітних при загостренні ХП та у жінок з ГП, що підтверджують про недостатню ефективність традіційних лікувальних заходів, що впливають на нормалізацію виявленних порушень, метаболічних процесів организму, плода та тканин фетоплацентарного комплексу. В результаті проведених досліджень для профілактики пієлонефрита та зниження можливих ускладнень, крім традиційної тактики, запропановано профілактично - лікувальний комплекс, в якому застосовувалась імуномоделююча терапія, для зменшення концентрації трансамідинази призначалися сорбенти, що сприяли виведенню цього ферменту з організму вагітної, з метою нормалізації концентрації Zn, Cu, Ca, P, Fe призначалися вітаміни з відповідними мікроелементами, для нормалізації системи гемостазу, ліпідного спектра крові та лікування ПД виконувались регульовані дихальні тренування методом карбогентерапії.

Карбогентерапія проводиться за допомогою тренажера ТДІ-01. Цей пристрій є приладом для формування гіперкапнічної газової суміші. Завдяки принципу «зворотнього дихання» він дає змогу утримувати власний вуглекислий газ. Перший сеанс проводиться після пробудження, натщесерце. Другий сеанс - в інтервалі з 18 до 20 годин, до їжі або через 2-3 години після їжі. Дихання здійснюється тільки через рот. Вдих неглибокий, видих рівномірний, повільний, між вдихом і видихом - невелика затримка (не більш, ніж на 5 сек.). Сеанси проводились на протязі тижня.

Після використання профілактично-лікувального комплексу відновлювався імунологічний статус обстежених вагітних із пієлонефритом, а також значно поліпшувалися показники клітинного та гуморального імунітету. Функціональна активність трансамідинази та факторів ендотеліальної дисфункції у вагітних з пієлонефритом після проведеного лікувально-профілактичного комплексу показали відновлення функції нирок.

Трансамідиназу не виявлено в жодної вагітної підгруп IБ та IIБ, які одержували запропонований нами профілактично-лікувальний комплекс. Такі результати свідчать про відсутність у пацієнток названих підгруп деструктивного процесу в нирковій тканині. У вагітних, які отримували лікувальний комплекс препаратами тільки згідно традиційної терапії (підгрупа А), трансамідиназу виявлено в низьких концентраціях (1А - 1,01 ±0,03 ммоль/л, р <0,05; 2А - 0,8 ±0,01 ммоль/л, р <0,05), що свідчить про недостатню ефективність терапії.

Аналіз проведених досліджень показав, що у вагітних з пієлонефритом після застосування профілактично-лікувального комплексу відновлювався загальний коагуляційний потенціал та нормалізувалися показники стану внутрішньосудинної гемокоагуляції до рівня здорових вагітних.

Після застосування профілактично-лікувального комплексу спостерігалося відновлення порушень мінерального обміну. Відбувалась нормалізація ліпідного обміну. Так, при загостренні ХП у вагітних достовірно знижувався вміст загального ХС і ЛПНЩ при підвищенні рівня ФЛ і відповідній фізіологічній нормі ТГ. При ГП достовірно підвищувався вміст ХС, ФЛ, ЛПНЩ, ЛПВЩ. Водночас у вагітних спостерігалось усунення запального процесу в нирках і знижувалося співвідношення ХС / ФЛ у сироватці крові. Клінічний ефект досягався за рахунок підвищення катаболізму ХС в печінці, що сприяє зниженню концентрації ХС та його транспортної форми в сироватці крові. Більш повно показники ліпідного обміну відновлювались у вагітних підгрупи Б.

Результати проведених досліджень показали, що в організмі вагітних із загостренням ХП відбуваються процеси, що відрізняються від таких при фізіологічному перебігу вагітності. Підтвердженням цьому служили особливості мікробного спектра урогенітального тракту, зміна гемограм, зміна показників імунного статусу та системи гемостазу, мікроелементів, ліпідного спектру та факторів ендотеліальної дисфункції. При цьому відхилення були більш виражені у вагітних із загостренням ХП чим при ГП.

Для проведення аналізу морфологічних змін плаценти у вагітних обстежених груп вивчено 70 плацент. Контрольна група - 12 плацент. Підгрупа IА-15, IБ-15, IIА-14, IIБ-14 плацент.

У плацентах IА підгрупи гістологічно відзначались більш виразні ознаки ушкодження: присутність міжворсинчастого фібриноїду, склероз строми, кальциноз, часті тромбози як на поверхні ворсинки, так і в судинах плаценти. У породіль 1Б підгрупи спостерігалася гіперплазія ядер синцитія на тлі гіперплазії термінальних ворсин що, ймовірно пов'язано з розвитком компенсаторних механізмів у плацентарній тканині.

Морфометрично встановлено, що ядра синцитіотрофобласту термінальних ворсинок більш дрібні і гіперхромні, ніж у контрольній групі, тобто морфофункціонально «навантажені» меншою мірою. Вміст РНК в цитоплазмі синцитія термінальних ворсинок у I Б підгрупі не відрізнявся від контрольної групи.

У IIА підгрупі плацент вміст РНК в цитоплазмі синцитія термінальних ворсин більший, ніж у контрольній групі, а товщина синцитіокапілярних мембран виявилася статистично достовірно зменшеною: у контрольній групі - 3,92 ± 0,18 мкм, у IIА підгрупі - 2,88 ± 0,15 мкм (р <0,001), що, очевидно, також істотно компенсує пошкодження плаценти у зв'язку з дією інфекційно-токсичного чинника. Характерними ознаками плацент IIА підгрупи було зменшення маси та об'єму плаценти, одночасна наявність гемодинамічних, інволютивно-дистрофічних і запальних процесів різного ступеня виразності. У IIБ підгруппі, у плацентах в цитоплазмі синцитія термінальних ворсин показники вмісту РНК та товщина синцитіокапілярних мембран нормалізувались до рівня контрольної групи - 3,89± 0,15 мкм (p >0,5), що підтверджує ефективність запропонованого нами метода карбоген терапії.

У випадках загострення ХП, у плацентах IА підгрупи, спостерігалися патологічні зміни у вигляді наростання міжворсинчастого фібриноїду, вогнищ кальцинозу, фібриноїду термінальних ворсинок, каогуляційного некрозу синцитіальних вузликів, тромбування поверхні ворсин і судин ворсин, які наростають на тлі відсутності гіперплазії термінальних ворсин і появи дрібновогнищевих і слабо інтенсивних дифузних макрофагально-лімфоцитарних інфільтратів у базальній платівці, «збагачення» строми ворсин макрофагами і її колагенізаціі. Площа ядер синцитіотрофобласту термінальних ворсинок плаценти в IIА, порівняно з групою контролю більша, що свідчить про збільшення морфофункціональної активності плаценти за рахунок компенсаторних реакцій.

У плацентах IIБ підгрупи площа ядер синцитіотрофобласту та вміст РНК в синцитії термінальних ворсинок плаценти у порівняно з групою контролю були мойже однаковими.

В умовах наявності пієлонефриту у вагітних при доношеній вагітності синцитій плацентарних ворсинок легше пошкоджується при розвитку гіпоксії і має підвищені можливості тромбування поверхні ворсин плаценти при пошкодженні синцитія.

При аналогічному аналізі стану ендотелію в артеріях і венах стовбурових ворсин відносна довжина внутрішнього периметра судин з міченим ендотелієм виявилася зменшеною приблизно в 2 - 2,5 раза, а оптична щільність цитоплазми ендотеліоцитів - збільшеною, що також свідчить про підвищену готовність до тромбоутворення.

Після використання профілактично-лікувальний комплексу відновлювалась тканина плаценти, яку досліджували у роділь з пієлонефритом. Деструктивні процеси у плаценті відновлювались за рахунок активізації компенсаторних процесів.

Порівняльний аналіз результатів вагітності в пацієнток клінічних груп не виявив достовірних відмінностей у відсотковому відношенні своєчасних пологів, але у вагітних із загостренням хронічного та з ГП передчасні пологи траплялися майже у 2 рази частіше порівняно з контрольною групою. Частота індукованих пологів була достовірно знижена в роділь основних груп майже вдвічі (р <0,05), кесарів розтин було зроблено в ІА підгрупі 12,9% жінок (р <0,01), а в IIА - 17,9% пацієнток (р <0,01), що вдвічі більше порівняно з контрольною групою жінок. Але у жінок IБ та IIБ підгруп, що отримували традиційнє лікування сумісно з розробленим профілактично-лікувальним комплексом, кількість розроджень за допомогою кесарського розтину достовірно не відрізнялась від пацієнток контрольної групи.

Частота травмування пологових шляхів у всіх клінічних групах була приблизно однаковою, що підтверджує відсутність впливу пієлонефриту на травматичні ушкодження в пологах.

Акушерські кровотечі спостерігалися тільки в породіль основної групи: ІА - у 2 (3,4%), ІІА - 4 (7,8%), ІІб - 1 (3,8%) породіль (р <0,05). У контрольній групі жінок акушерські кровотечі під час пологів не спостерігалися. Гострий дистрес плоду розвивався тільки у жінок з пієлонефритом - це підтверджує, що пієлонефрит впливає на фетоплацентарний комплекс під час вагітності, сприяє розвитку ФПН та дистресу плода. Більш несприятливий вплив на систему мати-плацента-плід має ГП, що сприяє збільшенню відсотка гострого дистресу плода.

Пологи в жінок контрольної групи закінчились шляхом операції кесарева розтину в однієї пацієнтки за показанням - клінічно-вузький таз. Показанням до оперативного розродження в жінок з пієлонефритом була переважно наявність гострого дистресу плода, що підтверджує негативний вплив загострення хронічного та ГП на стан фетоплацентарного комплексу. Але, у жінок IБ та IIБ підгруп, що отримували традіційне лікування сумісно з розробленим профілактично-лікувальним комплексом, кількість ускладнень післяпологового та післяопераційного періодів була достовірно меншою

Основними негативними наслідками загострення хронічного та ГП є ушкодження фетоплацентарної системи, розвиток ФПН та гострого дистресу плода, що стало причиною оперативного розродження. У жінок І групи, ускладнення трапляються частіше.

У жінок із загостренням хронічного та з ГП спостерігалося народження дітей у гіпоксичному стані, пов'язане з негативним впливом названої патології на стан фетоплацентарного комплексу та розвитку ПД. Але, у жінок IБ та IIБ підгруп, стан новонароджених був значно кращим, у порівнянні з IА та IIА підгрупами жінок.

Результати порівняльного аналізу перебігу вагітності, ускладнень, результату пологів, а також особливостей післяпологового періоду в жінок досліджуваних клінічних груп дають змогу зробити висновок про те, що при пієлонефриті відсоток усіх порівнюваних ускладнень вищий порівняно із здоровими вагітними.

ВИСНОВКИ

1. Пієлонефрит - найбільш розповсюджена форма патології нирок у вагітних. Визначення особливостей перебігу, акушерської тактики і терапії вагітних при цій патології є важливою проблемою сучасного акушерства. Загострення хронічного та ГП розвиваються на тлі бактеріальних і вірусних захворювань сечовидільної системи вагітної, супроводжуються порушенням імунологічного статусу, системи гемостазу, мінерального та ліпідного обміну, сприяють розвитку функціональних змін у нирках і сечовивідних шляхах, шо призводить до патологічних змін у фетоплацентарному комплексі.

2. Наявність у вагітної загострення хронічного або ГП істотно позначається на стані показників клітинного та гуморального імунітету, що пов'язано із стимуляцією інфекційними антигенами імунної системи пацієнток і виснаженням реактивності гуморальної ланки загального імунітету. Спостерігається збільшення площі капілярної мережі як компесаторна реакція, що пов'язана з достовірним зростанням у крові вагітних VEGF, підвищенням факторів ендотеліальної дисфункції, що сприяє розвитку патологічних змін у фетоплацентарному комплексі. При загостренні ХП підвищуються концентрації в крові ІЛ-1б у 8 разів (до 96 ±7 пг/мл; р <0,001), TNFб - майже в 70 разів (до 1127 ±141 пг/мл; р <0,001) та ІЛ - 8 у 1,5 раза (р <0,05), що підтверджує виникнення антигенного навантаження. У вагітних з ГП ІЛ-8 у 2 рази менше (54 ±7 пг/мл), ніж у групі здорових жінок (98 ±6 пг/мл), р <0,01.

3. При загостренні ХП виникає підвищений ризик патологічного ушкодження ниркової тканини та зміни функції мембран нефроцитів за показниками ферменту трансамідинази, який є специфічним для деструктивного процесу в нирковій тканині (2,33 ±0,11 ммоль/л при загостренні хронічного та 0,68 ±0,01 ммоль/л при ГП, р <0,001).

4. Відбувається патологічна активація системи гемостазу (збільшення вмісту в плазмі крові концентрації ФГ у, РКФМ - у 3,8 разів, ПДФФ - у 7,6 разів при загостренні хронічного та відповідно у 2,1 разів та 5,1 разів при ГП), що підтверджує високий рівень тромбінемії та внутрішньосудинної активації згортання крові у вагітних із пієлонефритом з реалізацією розвитку субклінічної форми хронічного синдрому ДВЗ.

5. При загостренні ХП відбувається достовірне зниження в крові концентрації Zn (12,05 ±1,11 мкМ/л, р <0,001), Ca (2,34 ±0,12 мМ/л, р <0,05), Mg (0,95 ±0,07 мМ/л, р <0,05), Cu (18,00 ±1,00 мкМ/л, р <0,01) Р (0,95 ±0,08 мМ/л, р <0,01) та Fe (10,6 ±1,5 мкмоль/л, р <0,001) порівняно зі здоровими вагітними (20,6 ±1,83 мкМ/л, 3,10 ±0,21 мМ/л, 1,35 ±0,12 мМ/л, 25,36 ±2,12 мкМ/л, 2,12 ±0,17 мМ/л та 21 ±2,01 мкмоль/л відповідно). При ГП достовірно змінюються концентрації Mg (0,75 ±0,05 мМ/л, P <0,01), Cu (13,02 ±1,24 мкМ/л, P <0,001), Р (1,10 ±0,05 мМ/л, р <0,01) та Fe (15,6 ±1,8 мкмоль/л, р <0,01), що може стати передумовою розвитку ПД.

6. При загостренні ХП у вагітних активізується синтез ХС і підвищується вміст його транспортних форм в сироватці крові. При ГП збільшується катаболізм ХС в печінці, що сприяє зниженню концентрації ХС та його транспортної форми в сироватці крові. При загостренні хронічного і ГП в сироватці крові вагітних відзначається збільшення співвідношення ХС / ФЛ (у І групі - 6,9 ±0,26 мМ/л, р < 0,05 , у ІІ - 2,9 ±0,09 мМ/л, р < 0,05, у контролі - 2,15 ±0,18 мМ/л), що може стати причиною зміни спектра ліпідного шару плазматичних мембран клітин тканин матері і плода.

7. При загостренні ХП відбуваються ушкодження морфологічної структури плаценти: присутність міжворсинчастого фібриноїду, склероз строми, кальциноз, часті тромбози як на поверхні ворсинки, так і в судинах плаценти, спостерігається склероз строми ворсин, численні фібриноїдні зміни ворсинки, об'ємний міжворсинчастий фібриноїд, що є підтвердженням пошкодження плаценти у зв'язку з дією інфекційно-токсичного чинника. Характерними ознаками плацент у жінок, що перенесли ГП є зменшення маси та об'єму плаценти, одночасна наявність гемодинамічних, інволютивно-дистрофічних і запальних процесів різного ступеня виразності, гіперплазія термінальних ворсин, стончення синцітіокапілярних мембран, що підтверджує розвиток компенсаторних механизмів плацентарної тканини.

8. Профілактично-лікувальний комплекс з використанням карбогентерапії та акушерська тактика ведення вагітних із загостренням хронічного та з ГП, дозволяє знизити ризик передчасних пологів, запобігти розвитку інфекційної патології й поліпшити перинатальні результати.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітним групи ризику (наявність в анамнезі пієлонефриту, пацієнтки з хронічними запальними процесами та інфекційними ураженнями статевих шляхів, несприятливі перинатальні наслідки попередніх вагітностей, тромботичні й важкі соматичні захворювання, ускладнений перебіг вагітності тощо), з I триместру необхідно проводити комплексне дослідження: визначати стан системи гемостазу, вивчати функціональну активність трансамідинази, концентрацію рівня ангіогенних факторів росту, зміну концентрації біогенних елементів, ліпідного спектра крові, імунологічного статусу і цитокінів, факторів ендотеліальної дисфункції.

2. До комплексу профілактичних заходів та лікування пієлонефриту, необхідно включати:

- застосування імуномоделюючої терапії;

- для зменшення концентрації трансамідинази необхідно призначення сорбентів, що сприяють виведення цього ферменту з організму вагітної;

- для нормалізації системи гемостазу, ліпідного спектра крові та лікування ПД раціонально виконувати регульовані дихальні тренування методом карбогентерапії.

- з метою нормалізації концентрації Zn, Cu, Ca, P, Fe необхідно призначати вітаміни з відповідними мікроелементами;

3. При розвитку клінічної картини загострення хронічного або ГП для вибору раціональної тактики ведення вагітності необхідно:

- госпіталізувати пацієнтку для проведення комплексної терапії, динамічного спостереження в умовах акушерського стаціонару, здійснювати аналізи функціональної активності трансамідинази.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдуллаева Д. Д. Применение Канефрона Н у беременных с гестационным пиелонефритом / Д. Д. Абдуллаева. // Репродуктивное здоровье женщины. ? 2007. ? № 3. ? С. 51-53.

2. Аляев Ю. Г. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита / Ю. Г. Аляев, М. А. Газимиев, Д. В. Еникеев // Урология. - 2008. - № 1. - С. 3-6.

3. Анализ разномодальных изменений параметров иммунитета в зависимости от клинического варианта неосложненного пиелонефрита во время беременности для его прогнозирования / С. В. Петров, С. П. Серегин, А. В. Новиков, Н. М. Агарков // Иммунология. ? 2014. ? Т. 35, № 2. ? С. 77-79.

4. Андон'єва Н. М. Хвороби нирок і вагітність / Н. М. Андон'єва, В. М. Лісовий. - Харків : Форт, 2006. - 128 с.

5. Архипова Н. А. Аналіз перебігу вагітності, перинатальних утрат і стану надання спеціалізованої медичної допомоги вагітним із захворюваннями нирок / Н. А. Архипова, І. М. Грицай, О. О. Данилків // Здоровье женщины. - 2009. - № 3 (39). - С. 55-58.

6. Белинская И. П. Факторы риска развития острого пиелонефрита у пациенток с хроническими заболеваниями почек в период гестации / И. П. Белинская // Таврический медико-биологтческий вестник. - 2012. - Т. 15, № 2, ч. 2. - С. 296-297.

7. Белінська І. П. Роль ГП у виникненні фетоПД / І. П. Белінська // Український медичний альманах. - 2013. - Т. 16, № 6. - С. 81.

8. Белінська І. П. Фітотерапія при лікуванні пієлонефриту у вагітних / І. П. Белінська, С. М. Сергієнко // Український медичний альманах. - 2013. - Т. 16, № 6. - С. 81-82.

9. Ботпаев Б. А. Течение беременности при пиелонефрите / Б. А. Ботпаев // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2011. - № 1. - С. 1.

10. Вагітність та інфекції сечовивідної системи / А. П. Григоренко, О. Г. Шиманська-Горбатюк, Н. С. Шатковська [та ін.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2014. - № 6. - С. 24-32.

11. Вдовиченко Ю. П. Актуальні аспекти материнських втрат при патології нирок / Ю. П. Вдовиченко, Л. В. Калугіна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 1. - С. 60-63.

12. Вдовіченко Ю. П. Особливості материнської смертності при анеміях вагітних на тлі запальних захворювань нирок / Ю. П. Вдовіченко, Л. В. Калугіна // Вісник наукових досягнень. - 2005. - № 2. - С. 14-16.

13. Венцківський Б. М.Сучасні погляди на імунологію вагітності (науковий огляд) / Б. М. Венцківський, Г. М. Драннік, О. Ю. Вороненко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 1997. ? № 12. ? С. 31-37.

14. Взаимосвязь синдрома эндогенной интоксикации и бактерицидной активности сыворотки крови при пиелонефритах у беременных / Е. С. Крутиков, В. А. Белоглазов, С. Л. Окладникова, В. В. Ковинский // Український журнал нефрології та діалізу. - 2012. - № 1, додаток. - С. 47.

15. Влияние эндогенной интоксикации при различных вариантах неосложненного пиелонефрита беременных на состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока / А. В. Хардиков, С. В. Петров, А. С. Климкин, А. Ю. Лядвин // Акушерство и гинекология. ? 2016. ? № 10. ? С. 48-51.

16. Гайструк Н. А. Структурні зміни плаценти у вагітних з пієлонефритом / Н. А. Гайструк, М. В. Надеждін, М. В. Шевчук // Вісник морфології. - 2011. - Т. 17, № 3. - С. 565-569.

17. ГП: стабілізація порушень систем перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту при лікуванні хворих / Є. А. Литвинець, Я. В. Гоцуляк, В. Є. Литвинець, А. В. Кондрат // Урологія. - 2015. - Т. 19, № 3. - С. 91-93.

18. Говоруха И. Т. Факторы риска развития пиелонефрита у беременных с бессимптомной бактериурией / И. Т. Говоруха, Т. А. Степаненко // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2013. - Т. 18, № 4. - С. 16-18.