Корекція порушень когнітивних функцій у геронтологічних хворих після невідкладних абдомінальних операцій

Т5С, розроблений у кінці 20 століття нейропсихологами Гробером і Бушке і модифікований B. Dubois для людей літнього та похилого віку, спрямований на контроль короткочасної і довгострокової пам'яті.

Великою чутливістю володіє проба Шульте (ПШ), завдяки чому вона широко застосовується при легких та помірних когнітивних порушеннях, коли інші тести можуть не виявити яких-небудь порушень. ПШ за допомогою спеціальних таблиць оцінює швидкість реакції та здатність концентрувати увагу [30].

1.4 Стан когнітивних функцій у хірургічних геронтологічних хворих

Разом із зростанням кількості літніх людей на планеті безперервно збільшується кількість хворих літнього та похилого віку [52]. В організмі геронтологічного пацієнта розвиваються численні вікові зміни, що ведуть до хронічної гіпоксії, насамперед ЦНС, що неминуче порушує когнітивні функції [30]. Атеросклероз, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна недостатність можуть значно погіршити психоневрологічні розлади, особливо при операційній травмі, крововтраті та інших стресових ситуаціях [41]. Саме тому оцінка когнітивних функцій у хворих похилого віку, особливо у випадках, коли вони піддаються оперативному втручанню, надзвичайно важлива, оскільки передопераційний стрес посилює вже наявні вихідні когнітивні порушення [53].

До необхідності ургентного хірургічного втручання часто призводять хронічні захворювання органів черевної порожнини. Літні пацієнти важко реагують на хронічні захворювання, оскільки вони несуть у собі загрозу зниження ступеня самостійності й незалежності, до того ж багато проявів захворювань органів черевної порожнини не дуже естетичні. Розвивається на цьому ґрунті внутрішньоособистий конфлікт, що порушує процеси концентрування уваги, засвоєння понять, запам'ятовування інформації, формування асоціативних зв'язків [30].

1.5 Вплив оперативного втручання та анестезії на стан когнітивних функцій у геронтологічних хворих

Із зростанням тривалості життя та збільшенням кількості літніх і людей похилого віку зростає і кількість оперативних втручань у хворих у віці старше 60 років [54]. Оперативне втручання, проведене під загальною анестезією, - серйозний фактор ризику щодо післяопераційної когнітивної дисфункції (ПОКД), особливо в геронтологічних пацієнтів [55-57]. Не всі види анестезії захищають хворого від наслідків хірургічної агресії і більше того, самі по собі окремі з них можуть чинити негативний вплив, особливо в літніх пацієнтів, на стан когнітивних функцій у післяопераційному періоді аж до розвитку ПОКД з небезпекою розвитку у віддаленому періоді важких хронічних ушкоджень головного мозку [50, 58, 59]. Різні неврологічні ускладнення, характерні для хворих літнього та похилого віку, спостерігаються в післяопераційному періоді у 2-6% хворих [54, 60]. Вихідний рівень стану когнітивних функцій часто не досягається в літніх пацієнтів навіть на сьому добу після втручання [61, 62], при цьому процес погіршення вищих психофізіологічних функцій у хворих середнього і, особливо, похилого віку, розвивається після використання всіх неінгаляційних анестетиків і виражений тим сильніше, чим складніша когнітивна функція [63]. Серед осіб старше 60 років пролонгована ПОКД розвивається в 2 рази частіше, ніж в інших вікових групах [64]. Така подія в житті людини, як загальна анестезія, може сприяти посиленню вікових змін когнітивних функцій навіть багато років потому [65, 66]. Існує навіть серйозна небезпека розвитку у віддаленому післяопераційному періоді хронічних захворювань головного мозку [30].

Згідно з визначенням, даним L. S. Rasmussen в 2001 році, ПОКД - це когнітивний розлад, що розвивається в ранній і зберігається в пізній післяопераційний період, клінічно проявляється порушеннями пам'яті та інших вищих коркових функцій (мислення, мовлення), а також труднощами концентрації уваги, підтверджене даними нейропсихологічного тестування (у вигляді зниження показників тестування в післяопераційному періоді не менше, ніж на 10% від доопераційного рівня), що тягне за собою проблеми в навчанні, зниження розумової працездатності та настрою. Ризик розвитку ПОКД пов'язаний з нейротоксичним ефектом загальної анестезії і прямо пропорційній тривалості анестезії. Більше за всіх до цього ризику схильні діти та літні особи. Рання ПОКД зустрічається у 35% хворих молодше 40 років і в 69% хворих старше 60 років, причому стійкою вона стає у 6,7% осіб молодого та 24% похилого віку [67-69]. ПОКД, що розвинулась у ранньому і часто зберігається в пізньому післяопераційному періоді, проявляється порушенням пам'яті, концентрації уваги та іншими змінами вищих коркових функцій [70-72]. ПОКД за клінічними проявами досить різноманітна і значною мірою впливає на результати операцій. На жаль, питання етіології, патогенезу, діагностики, профілактики та лікування ПОКД ще далекі від вирішення [73-75].

За останній час проведено багато досліджень впливу препаратів для загальної анестезії на деякі психічні функції [60, 68, 76]. Зокрема, виявлено, що загальна анестезія впливає на перфузію головного мозку таким чином, що розвиваються різні порушення вищої нервової діяльності [77, 78]. Безумовно, будь-які препарати, що чинять депресивну дію на діяльність ЦНС, зокрема, загальні анестетики, наркотичні анальгетики, причому в середньотерапевтичних дозах, можуть призводити до когнітивної дисфункції вираження і тривалості в тій чи іншій мірі [79-81]. Усе це підтримує інтерес багатьох вчених до проблеми ПОКД [53, 82, 83]. Основні припущення щодо патогенезу ПОКД стосуються порушень енергетичного балансу мозку, аномалій нейромедіаторної передачі і розвитку системної запальної відповіді [55].

Що стосується геронтологічних пацієнтів, певний інтерес представляє можливий зв'язок між впливом ряду загальних анестетиків і початком розвитку хвороби Альцгеймера [84]. З допомогою ядерної магнітно-резонансної спектроскопії було виявлено, що за допомогою різних механізмів загальні анестетики викликають олігомеризацію і осадження амілоїдного в-пептиду. Гіперпродукція і депонування амілоїдного в-пептиду з подальшим утворенням амілоїдних бляшок як раз є патогістохімічною основою хвороби Альцгеймера [85-87].

Унаслідок вивчення результатів різних досліджень ПОКД можна виділити 3 групи етіологічних факторів її розвитку [88-90]:

1) залишкова дія препаратів, що використовуються для загальної анестезії, та продуктів їх деградації, активних щодо ЦНС, зокрема пролонгованих седативних засобів;

2) недостатність рівня антиноцицептивного захисту мозкових структур під час операції і після неї призводить до перезбудження та виснаження енергетичного балансу нейронів кори великих півкуль і підкіркових утворень, які забезпечують достатній рівень свідомості;

3) шкідливу дію гіпоксії, як загальної (гіпоксемія, гостра анемія, недостатність кровообігу), так і локальної (зміна перфузії мозку і внутрішньочерепного тиску), а також гіпокапнії.

Сприяють ПОКД літній вік і велика тривалість анестезії [68, 78, 91].

Виявлення цих факторів дозволило більш цілеспрямовано підходити до профілактики ПОКД і якнайшвидшої нормалізації когнітивної сфери в післяопераційному періоді. Відповідно трьох груп етіологічних факторів ПОКД можна виділити три напрями її профілактики: пошук анестетиків, що володіють когнітивнозберігаючим ефектом, удосконалення анестезіологічного посібника з метою підвищення якості антиноцицептивного захисту і збереження макро - і мікрогемодинаміки на належному рівні [30].

1.6 Профілактика післяопераційної когнітивної дисфункції

При оцінці впливу загальних анестетиків на функції ЦНС важливе значення надається таким анестетикам, які б не тільки не погіршували діяльність кори головного мозку, але і мали б церебропротективну дію [92-94]. Церебропротективні властивості анестетиків обумовлюються їх здатністю пригнічувати спонтанну електричну активність нейронів і тим самим зменшувати енергоспоживання ними, а отже, і їх сприйнятливість до гіпоксії, що збільшує ймовірність збереження функцій кори головного мозку [30].

Найбільшими когнітивзберігаючими властивостями володіють диприван і севофлюран, який не тільки не знижує когнітивних функцій, але й володіє нейропротекторним ефектом при реконструктивних операціях на сонних артеріях [30, 72, 95].

1.7 Методи корекції післяопераційної когнітивної дисфункції

Корекція когнітивних функцій у післянаркозному періоді є завершальною ланкою в загальній терапії ПОКД після заходів щодо її профілактики в перед - і інтраопераційному періоді. Для запобігання та лікування ушкоджень ЦНС недостатньо впливати тільки на нейрони, оскільки для збереження функції мозкової тканини необхідний захист усіх клітин, включаючи глію та ендотелій судин. Такий комплексний вплив стали відображати поняттям церебропротекція - більш широким, ніж нейропротекція [96-98].

Церебропротекція проходить у 3 стадії: первинна, або власне церебропротекція, вторинна церебропротекція, або цереброресусцитація і цереброреконвалесценція. Церебропротекція - підтримання метаболізму мозкової тканини на рівні, що забезпечує її життєздатність і цілісність на тлі пошкоджуючих впливів з метою запобігання неврологічного дефіциту та збереження когнітивних функцій. Цереброресусцитація - якомога більш повне відновлення всіх мозкових структур, які постраждали під час дії пошкоджуючих факторів, з метою ліквідації або обмеження неврологічного дефіциту та відновлення когнітивних функцій. Цереброреконвалесценція - довготривале усунення неврологічного дефіциту й когнітивних дисфункцій з використанням медикаментозних, фізіотерапевтичних, психофізіологічних методів стимуляції вищих мозкових функцій з метою повного відновлення неврологічної та когнітивної складової якості життя хворого [29, 30, 99].

Під час проведення всіх стадій церебропротекції при когнітивній дисфункції будь-якого генезу широко використовуються ноотропні препарати, а останнім часом як досить перспективний щодо корекції когнітивних дисфункцій розглядається комбінований препарат цитофлавін (далі в дисертації буде використаний термін вітамінно-антиоксидантний комплекс - ВАК) [100]. Що ж стосується когнітивної дисфункції післяопераційного періоду, то кількість досліджень її корекції за допомогою церебропротективних препаратів невелика [101-103].

Ефект ноотропів обумовлений їх здатністю покращувати пам'ять, сприйняття, мислення, орієнтацію, повсякденну активність, тобто ті функції, які найбільшою мірою страждають внаслідок вікових змін, а також стресорних і травматичних впливів [30, 104].

Усі ноотропні препарати ділять на дві великі групи [105]:

– ноотропи прямої дії з домінуючим мнестичним ефектом;

– ноотропи змішаного типу з широким спектром церебропроетктивної дії.

Церебропротективний ефект ноотропів забезпечується такими механізмами [30]:

– зниження шкідливої дії гіпоксії шляхом зменшення енергоспоживання нейронів;

– активація пластичних процесів у ЦНС за рахунок посилення синтезу РНК і білків;

– стимуляція окислювально-відновлювальних процесів і посилення утилізації глюкози;

– зменшення інтенсивності вільно-радикального перекисного окислення ліпідів;

– стимуляція системи нейротрансмітерів і нейромодуляторів;

– гальмування вивільнення збуджуючих медіаторів (глутамат, аспартат), що володіють і ексайтотоксичною дією.

Найбільш поширеним і вивченим ноотропом є циклічне похідне центрального гальмівного медіатора г-аміномасляної кислоти _ пірацетам [107]. Швидко наступаючий метаболічний ефект пірацетаму пов'язаний з інтенсифікацією енергетичних процесів за рахунок прискорення окисно-відновних процесів, тривалий ефект обумовлений підвищенням чутливості рецепторів до нейротрансмітерів [63]. Зараз створено багато комбінованих з ноотропами препаратів (ороцетам - комбінація з оротовою кислотою, фезам - комбінація з цинаризином, олатропіл - комбінація з аміналоном і багато інших), що підсилюють його позитивні властивості. Подібним комбінованим ноотропним препаратом є і тіоцетам [107-109].

Тіоцетам складається з ноотропу пірацетаму (200 мг) та антиоксиданта тіотріазоліну (50 мг)(НА). Пірацетам, будучи стимулятором інтелектуальної діяльності і володіючи властивостями антидепресанту, покращує сприйняття, особливо зорове, здатність концентрувати увагу, стимулює мовленнєву функцію [109-111]. Тіотріазолін володіє кардіопротекторними, антиаритмічними, гепатопротекторні, церебропротекторними, антиоксидантні, протиішемичними, протизапальними та імуномодулюючими властивостями [112, 113]. Кардіопротекторні властивості тіотріазоліну обумовлені його здатністю знижувати пригнічення окисних процесів у циклі Кребса зі збереженням внутрішньоклітинного фонду АТФ і стабілізувати метаболізм кардіоміоцитів. Антиоксидантні властивості препарату пов'язані з активуванням ним антирадикальних ферментів - супероксиддисмутази та каталази, антиперекисних ферментів - супероксиддисмутази, а також він сприяє більш економній витраті ендогенного антиоксиданту - токоферолу. Тіотріазолін зменшує явища набряку в змінених тканинах і покращує процеси мікроциркуляції за рахунок зниження в'язкості крові, завдяки чому він має протизапальні властивості. Тіотріазолін - прекрасний гепатопротектор, тому що він швидко усуває з крові і продукти тканин вільнорадикального окислення - головний пошкоджуючий фактор гепатоцитів, усуває диспротеїнемію, підвищує рівень загального білка та альбумінів. Імуномодулююча дія тіотріазоліну виражається в зниженні або нормалізації кількості великих, середніх і малих циркулюючих імунних комплексів [30].

Завдяки тіотріазоліну для тіоцетаму характерний більш широкий спектр ноотропної дії, ніж для пірацетаму окремо, тому що він діє тільки на початкових етапах формування пам'яті, а тіоцетам позитивно впливає на процеси первинної обробки інформації, її фіксацію та консолідацію. Підтримка тіоцетамом вуглеводного метаболізму визначає підвищення рівня макроергів (АТФ, креатинфосфат). Пірацетам у цих умовах переважно впливає на анаеробні шляхи утворення енергії, а тіоцетам - на відновлення аеробних шляхів продукції енергії. Тіоцетам, не впливає на зниження рівня білка в цитоплазмі і мітохондріях ішемізованих нейронів, істотно гальмує наростання кількості вільних амінокислот і їх нейродеструктивну дію. Крім того, тіоцетам ® виявляє антикоагулянтну та фібринолітичну активність, посилює дестабілізацію фібрину [107, 108, 114].

У цілому тіоцетам можна охарактеризувати як препарат з ноотропною, нейропротекторною, протиішемічною, антиоксидантною, антиапоптичною і мембраностаблізуючою дією. Застосування тіоцетаму дозволяє не тільки зберегти початковий стан когнітивних функцій у хворих похилого віку, але й суттєво його покращити [30].

Іншим комбінованим препаратом є вітамінно-антиоксидантний комплекс (ВАК). Цей препарат є досить перспективним щодо раннього відновлення когнітивних функцій після хірургічних втручань [115]. До його складу входять 2 метаболіти (рибоксин 200 мг і бурштинова кислота 1000 мг) і 2 коферменти (рибофлавіну мононуклеотид 20 мг - вітамін B2 та нікотинамід 100 мг - вітамін PP). Така комбінація діючих речовин збільшує продукцію енергії в клітинах усіх типів, що забезпечує антигіпоксичний, антиоксидантний і нейротропний ефекти [116-118]. Рибофлавін і нікотинамід підсилюють фармакологічну активність бурштинової кислоти, яка, будучи універсальним внутрішньоклітинним метаболітом, виконує в циклі трикарбонових кислот Кребса каталітичну функцію, знижує концентрацію лактату, пірувату і цитрату, які накопичуються вже на ранніх стадіях гіпоксії, підвищує обертання циклу, збільшує кількість енергії, необхідної для синтезу АТФ і білків. За рахунок покращення транспорту медіаторних амінокислот і збільшення концентрації ГАМК у мозковій тканині бурштинова кислота забезпечує антигіпоксичний ефект. Вона також дезактивує пероксидази в мітохондріях, посилює активність НАД-залежних ферментів [119-121].

Нейропротективні властивості нікотинаміду визначаються його функцією переносу водню і забезпечення окислювально-відновлювальних процесів, що також призводить до антигіпоксичних та антиоксидантних ефектів [119]. Рибоксин, похідне пурину, відіграє роль попередника АТФ, прискорює анаеробний гліколіз і одночасно служить агоністом рецепторів пуринергічних систем [122, 123]. Шляхом фосфорилювання рибофлавіну утворюється рибофлавін-мононуклеотид, що входить до складу ферментів, що регулюють окислювально-відновлювальні процеси і беруть участь у білковому та жировому обміні [117, 119, 120]. Отже, усі компоненти ВАК є природними метаболітами організму, беруть участь в окислювально-відновлювальних реакціях, стримуючими перекисне окислення ліпідів і активують системи антиоксидантного захисту, що призводить до нормалізації обмінних процесів в організмі, тобто компоненти ВАК коергічні, оскільки мають односпрямовану дію через різні рецепторні системи-ферментні та медіаторні [117].

Антигіпоксична та мембранопротекторна дії ВАК, як і стимуляція ним енергопродукції, розвиваються досить швидко, іноді в першу добу після призначення препарату, причому у хворих різного профілю, зокрема і в ургентних геронтологічних хірургічних пацієнтів. Стимуляція анаеробного гліколізу рибоксином і прискорення кругообігу циклу Кребса сукцинатом впливають на весь ланцюжок реакцій проміжного обміну і забезпечують утворення енергії. Два попередника дегідрогенази служать необхідним доповненням у здійсненні реакцій проміжного обміну речовин [117].

Важливу роль у механізмі дії ВАК відіграють аденозинергічні системи. Ці системи забезпечують нейроцитопротекцію, антиконвульсивну дію, регулюють сон, збудження, тривожність, локомоцію, пам'ять, імунологічний статус головного мозку та апоптоз у ньому [124-126].

Рибоксин є тотальним агоністом аденозинових рецепторів, однак його ефекти, в тому числі за дією на цитокінергічні системи, виражені помірно із-за вкрай низького афінитету до рецепторів. Однак на тлі дії інших препаратів аденозинергічні ефекти рибоксину можуть дозозалежно посилюватися. Афінитет рибоксину до аденозинергічних рецепторів можна підвищити двома способами: підвищенням дози і підвищенням концентрації глюкози в розчині, у який він уводиться. Глюкоза також слугує матеріальним субстратом, що забезпечує оптимальні умови для фармакологічної дії ВАК, при відсутності екзогенно введеної глюкози виникає ймовірність розвитку гіпоглікемії [117, 126].

Вплив рибоксину на рецептори типу А1 обмежує ексайтотоксичну дію на ЦНС, пригнічує адгезивно-запальні реакції і проліферативні процеси, знижує інтенсивність апоптозу за рахунок вивільнення фактора росту нервових клітин (NGF), що забезпечує виживання нейронів в умовах гіпоксії. На системному рівні це призводить до покращення пам'яті [127, 128].

Стимуляція рецепторів типу А-2А призводить до протизапального та аналгетичного ефекту [127-129]. Рецептори аденозинергічних систем знижують клітинну запальну відповідь лейкоцитів і гліальних клітин, обмежуючи активність запальних цитокінів (інтерлейкінів, TNF-б) [124, 128, 129].

Вплив на рецептори типу А-2B також викликає протизапальний ефект, переважно в судинах легенів та інших органів. У результаті знижується концентрація адгезивних молекул і активність рецепторів TNF-б, що попереджає пошкодження ендотелію судин. Рецептор А-2B бере участь у транскрипції білка NF-IL6, підвищує виживання нейронів при гіпоксії та ексайтотоксичності [124, 128, 129]. Рецептори типу А3 підсилюють апоптоз у гліальних клітинах, зберігаючи енергію для переживання живих нейронів зони пенумбри [130, 131].

Позитивний ефект ВАК зафіксований після операцій на щитоподібній залозі та в онкологічних хворих [122, 123, 129]. У ранньому післянаркозному періоді він забезпечує гемодинамічну стабільність, прискорює відновлення свідомості, дихання, м'язового тонусу, що дозволяє проводити екстубацію трахеї в більш короткі терміни. При цьому відновлення свідомості випереджає відновлення дихання і м'язового тонусу. ВАК знижує частоту виникнення дрижання і м'язового тремтіння, що є важливим у профілактиці підвищення споживання кисню. При цьому ВАК не чинить значного впливу на рівень глікемії в ранній післяопераційний період [132].

1.8 Висновок

Таким чином, аналіз літератури з питань ПОКД дозволяє зробити такі висновки.

Когнітивні функції кори головного мозку, до яких відносяться гнозис (сприйняття інформації), пам'ять (запам'ятовування і зберігання інформації), праксис (обмін інформацією, побудова та здійснення програми дій) і інтелект (мова, навички цілеспрямованої рухової активності, здатність порівнювати інформацію, знаходити спільне і відмінне, виносити судження і умовиводи) роблять людину особистістю. Ці функції часто потрапляють під вплив ушкоджуючих факторів, серед яких одним з найважливіших є старіння, а також різні захворювання (як екстра-, так і інтракраніальні), зокрема, хірургічні, операційна травма та загальна анестезія. З усіх неврологічних розладів когнітивні найпоширеніші.

Кількість людей літнього та похилого віку постійно збільшується, що збільшує і кількість геронтологічних пацієнтів з когнітивною дисфункцією, зокрема, із хірургічною патологією. Саме тому оцінка когнітивних функцій у хворих похилого віку, особливо у випадках, коли вони піддаються оперативному втручанню, надзвичайно важлива, оскільки передопераційний стрес посилює вже наявні вихідні когнітивні порушення. Оперативне втручання, проведене під загальною анестезією, - серйозний фактор ризику щодо післяопераційної когнітивної дисфункції (ПОКД), особливо в геронтологічних пацієнтів. Вихідний рівень стану когнітивних функцій часто не досягається в літніх пацієнтів навіть на сьому добу після втручання. Серед осіб старше 60 років пролонгована ПОКД розвивалася в 2 рази частіше, ніж в інших вікових групах. Ризик розвитку ПОКД прямо пропорційний тривалості анестезії. Більшість дослідників схильна вважати, що основою патогенезу ПОКД є порушення енергетичного балансу мозку та аномалії нейромедіаторної передачі. Крім того, має значення залишкова дія препаратів, що використовуються для загальної анестезії та недостатність рівня антиноцицептивного захисту мозкових структур під час операції і після неї. У цілому, на жаль, питання етіології, патогенезу, діагностики, профілактики та лікування ПОКД ще далекі від вирішення.

Профілактика та лікування ПОКД ґрунтуються на відомих на сьогоднішній момент патогенетичних ланках цієї патології і мають три стадії: церебропротекція, цереброресусцитація і цереброреконвалесценція. Церебропротекція під час загальної анестезії передбачає підтримання адекватного постачання мозку киснем і використання загальних анестетиків з когнітивзберігаючими властивостями, якими відрізняються диприван і севофлюран. Цереброресусцитація повинна починатися вже незадовго до закінчення анестезії і поступово переходити в цереброреконвалесценцію.

Основна роль на другій і третій стадіях відводиться ноотропним препаратам і різним комбінаціям метаболітів і коферментів.

Ноотропи покращують пам'ять, сприйняття, мислення, орієнтацію, повсякденну активність, тобто ті функції, які найбільшою мірою страждають внаслідок вікових змін, а також стресорних і травматичних впливів. Останнім часом створено багато комбінованих з ноотропами препаратів, одним з яких є тіоцетам - комбінація ноотропа пірацетаму та антиоксиданта тіотріазоліну. Тіоцетам, крім ноотропного, надає церебропротективну, протиішемічну, антиоксидантну, антиапоптотичну і мембранстаблізуючу дію. З результатів багатьох досліджень можна зробити висновок, що тіоцетам ® дозволяє не тільки зберегти початковий стан когнітивних функцій у хворих похилого віку, але й суттєво його покращити.

Покращення когнітивних функцій може бути досягнуто і при використанні метаболотропних препаратів, до складу яких входять метаболіти та коферменти. На даний час розглядається як перспективна комбінація двох метаболітів - рибоксину та бурштинової кислоти - з двома коферментами - рибофлавіну мононуклеотидом та нікотинамідом. Ця комбінація здійснена в препараті ВАК. Бурштинова кислота, будучи універсальним внутрішньоклітинним метаболітом, через різні механізми забезпечує антигіпоксичний та антиоксидантний ефекти. Такі ж ефекти, але через інші механізми, досягаються завдяки нікотинаміду. Ефекти рибоксину в чому визначаються його пуриноміметичні властивості. Рибофлавін-мононуклеотид входить до складу ферментів, що регулюють окислювально-відновлювальні процеси. Таким чином, компоненти ВАК коергічні, оскільки мають односпрямовану дію через різні ферментні та медіаторні рецепторні системи.

У зв'язку з постійним зростанням кількості геронтолічних пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини та з урахуванням, за літературними даними, недостатньої вивченості методів профілактики і лікування ПОКД у даної категорії хворих було поставлено мету і завдання даного дослідження.



2. Характеристика хворих, методів дослідження та заходів анестезіологічного забезпечення

2.1 Клінічна характеристика хворих

Дослідження проведено на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії для хворих хірургічного профілю комунального закладу «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова (2012-2014 рр.).

Для досягнення мети обстежено 96 пацієнтів літнього та похилого віку (73,3±7,9 року) з хірургічною патологією органів черевної порожнини, які зазнали невідкладного оперативного втручання під загальною анестезією на основі тіопенталу-натрію із штучною вентиляцією легень (ШВЛ), середня тривалість якого становила 113,4±71,6 хв.

Відбір хворих проводився на основі критеріїв включення і виключення.

Критеріями включення були:

- вік не менше 60 років;

- відсутність обтяженого неврологічного та психосоматичного анамнезу;

- II-III клас за класифікацією ASA;

- вид знеболювання - загальна багатокомпонентна анестезія із ШВЛ на основі тіопентал-натрію з тотальною міоплегією;

Критеріями виключення були:

- повторна операція (двічі пацієнтів у дослідження не включали);

- захворювання ЦНС (зокрема інфекційні, дегенеративні, метаболічні, онкологічні та ін., а також черепно-мозкові травми, епілепсія, психози);

- прийом транквілізаторів, антидепресантів, ноотропів;

- медикаментозна, наркотична та алкогольна залежність;

- розвиток збудження ЦНС у післяопераційному періоді.

Вибір основного загального анестетика обумовлений тим, що він не має когнітив-зберігаючих властивостей, що дозволяє в більш високому ступені виявляти когнітив-відновлюючі властивості схем лікування в післяопераційному періоді.

Залежно від протоколу післяопераційної терапії хворі розділені на 3 групи, співставні за віком, статтю, антропометричними даними, обсягу і тривалості оперативного втручання (таблиця 2.1):

Таблиця 2.1 Клінічна характеристика обстежених пацієнтів

Показник	Група
	1	2	3
Кількість хворих	26	34	36
Чоловіки	9	14	13
Жінки	17	20	23
Вік, роки (M±у)	74,4±8,1	74,0±7,6	72,0±7,4
Зріст, см (М±у)	170±10	170±10	170±10
Маса тіла, кг (М±у)	76,6±2,9	78,6±4,9	78,1±5,9
Тривалість операції, хв. (М±у)	107,4±77,2	103,1±56,9	129,0±82,2

1-ша група (n=26) - хворі, яким проводилася стандартна інтенсивна післяопераційна терапія: інфузійна, антибактеріальна, дезагрегантна, антикоагулянтна терапія, знеболювання; середній вік 74,4±8,1 року, 9 чоловіків, 17 жінок;

2-га група (n=34) - хворі, яким до стандартної схеми інтенсивної післяопераційної терапії було додано НА за такою схемою (деклараційний патент №23959/2004): доза насичення 25 мл відразу після переведення з операційної до відділення інтенсивної терапії, підтримуюча доза 25 мл інфузійно протягом 7 днів, потім по 2 таблетки протягом 30 днів; середній вік 74,0±7,6 року, 14 чоловіків, 20 жінок;

3-тя група (n=36) - пацієнти, яким до стандартної схеми інтенсивної терапії у післяопераційному періоді було додано ВАК за такою схемою (патент № 89336 від 10.04.2014 р.): по 10 мл у 200 мл 5% розчину глюкози 2 рази на добу протягом 7 діб, починаючи за 30 хв. до кінця анестезії, потім по 2 таблетки протягом 30 діб; середній вік 72,0±7,4 року, 13 чоловіків, 23 жінки.

За характером основної та супутньої патології хворі розподілилися таким чином (таблиці 2.2 та 2.3):

Таблиця 2.2 Розподіл пацієнтів за основним діагнозом

Діагноз	Група
	1	2	3
	Абс. к-сть	%	Абс. к-сть	%	Абс. к-сть	%
Защемлення грижі черевної порожнини	5	19,2	6	17,6	4	11,1
Гостра кишкова непрохідність	14	53,8	19	54,9	19	52,8
Гострий апендицит	3	11,5	2	5,9	4	11,1
Виразка шлунка та 12-палої кишки, ускладнена перфорацією	4	15,3	7	20,6	9	25
Усього	26	100	34	100	36	100

Примітка. Абс. к-сть - абсолютна кількість.

Таблиця 2.3 Розподіл пацієнтів за супутнім діагнозом

Діагноз	Група
	1	2	3
	Абс. к-сть	%	Абс. к-сть	%	Абс. к-сть	%
Гіпертонічна хвороба 1-2 ст.	2	7,7	3	8,8	4	11,2
Гіпертонічна хвороба 3 ст.	10	38,5	20	58,8	18	50
ІХС, кардіосклероз	10	38,5	20	58,8	19	52,8
СН-1	2	7,7	4	11,8	4	11,1
СН-2А	1	3,8	2	5,9	1	2,8
ХОЗЛ	2	7,7	0	1	2,8

При надходженні до хірургічного відділення всім хворим проводилося клініко-лабораторне обстеження, що включало: огляд хірурга, клінічні аналізи крові та сечі, стандартні біохімічні показники.

Анестезіологічні заходи проводили з використанням багатокомпонентної внутрішньовенної анестезії з ШВЛ через ендотрахеальну трубку. Премедикація включала в себе атропін 7,1±1,3 мкг/кг, фентаніл 1,2±0,2 мкг/кг, димедрол 0,24±0,04 мкг/кг і діазепам 0,10±0,03 мг/кг. Уведення в наркоз здійснювалося за допомогою тіопентал-натрію в дозі 3,5±1,1 мг/кг. Перед інтубацією трахеї забезпечували тотальну міоплегію сукцинілхоліном у дозі 2,6±0,9 мг/кг. Анестезія підтримувалася тіопентал-натрієм у дозі 9,8±3,5 мг/кг/годину і фракційним уведенням фентанілу в загальній дозі 14,0±5,5 мкг/кг/год. Міоплегія під час операції підтримувалася внутрішньовенним уведенням піпекуронію броміду в дозі 0,05±0,01 мг/кг.

Після операції хворі надходили до відділення інтенсивної терапії. Дослідження проводилося на 6 етапах: до оперативного втручання та в 1-у, 2 -у, 5 - у, 12-у і 30-у добу після нього. На цих етапах фіксувалися рівні білірубіну, глюкози та оцінювався стан когнітивних функцій за допомогою тестів MMSE, БТЛД, ТМГ, Т5С і ПШ. Крім абсолютних результатів нейропсихологічних тестів фіксували їх ставлення до вихідного рівня (MMSE/n0, БТЛД/n0, ТМГ/n0, Т5С/n0 і ПШ/n0). Досліджувалися зв'язки зазначених показників із тривалістю операції, глікемією, що відображує ступінь напруженості стресових реакцій, і віком пацієнтів.

2.2 Методи дослідження

2.2.1 Методи визначення основних функціональних показників гемодинаміки

Артеріальний тиск визначався за допомогою «Мембранного вимірника артеріального тиску загального користування модернізованого» ІАДМ-ОПММ № 80897, частота серцевих скорочень - за допомогою секундоміра, центральний венозний тиск - прямим методом Вальдмана (1947), запис електрокардіограми (ЕКГ) здійснювався за допомогою багатоканального електрокардіографа ЕК 133-0,3 М № 152412, вимірювання параметрів центральної гемодинаміки - за допомогою інтегральної тетраполярної реографії за Естріним на реографі Р4-02 № 05562, основні функціональні показники серця - за допомогою ультразвукової діагностики (УЗД) серця на апараті ULTIMA PA.

Для запису реограми 4 пари стрічкових електродів після обробки шкіри ЕКГ-гелем накладали на дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок. Вимірювальні електроди знаходились проксимальніше струмових. Записували калібрувальний сигнал стандартного електричного опору 0,1 Ом. Після переводу реографа із режиму калібрування в режим роботи записували інтегральну реограму тіла та фіксували показник інтегрального імпедансу. Після запису реограми прибор повертали до режиму калібрування. На основі даних реограми та показника зросту пацієнта в см розраховували величину ударного об'єму серця за формулою Тищенка [133, 134]:

УОС = 0,275(0,247) ЧL² ЧA_A ЧC / A_K ЧR ЧD, (2.1)

де УОС - ударний об'єм серця;

0,275 - коефіцієнт для чоловіків;

0,247 - коефіцієнт для жінок;

L - величина зросту пацієнта в см;

А_А - максимальна висота реографічної хвилі (амплітуда анакроти);

А_К - амплітуда калібрувального сигналу в 0,1 Ом;

С - тривалість серцевого циклу;

D - тривалість хвилі реограми, що низходить (тривалість катакроти);

R - інтегральний імпеданс тіла пацієнта;

Частоту скорочень серця визначали за даними ЕКГ. Частоту гемодинамічно ефективних скорочень серця (частоту пульсу) визначають за кількістю комплексів реограми. Інші показники розраховували відповідно величини ударного об'єму серця, частоти гемодинамічно ефективних скорочень серця та середнього АТ.

Розраховували хвилинний об'єм кровообігу (ХОК):

ХОК = УОСЧ частота циклів реограми за хвилину (2.2)

Розраховували ударний індекс (УІ):

УІ = УОС / S, (2.3)

де S - площа поверхні тіла пацієнта, що знайдена за даними маси його тіла та величини зросту в м².

Розраховували серцевий індекс (СІ):

СІ = ХОК / S (2.4)

За методом Короткова вимірювали систолічний і діастолічний артеріальний тиск. Розраховують середній артеріальний тиск (САТ):

САТ = діастолічний АТ + ? (систолічний АТ - діастолічний АТ) (2.5)

Розраховували загальний периферичний судинний опір (ЗПСО):

ЗПСО =САТ / ХОК (2.6)

2.2.2 Оцінка функції системи зовнішнього дихання

Стан функцій легенів оцінювали за вимірами та моніторуванням частоти дихання, фотоденситометричним визначенням насичення капілярної крові киснем за допомогою пульсоксиметрів, результатами ретельної аускультації легенів, яку проводили не менше 4 разів на добу, а також за станом кольору слизових оболонок та шкіряних покровів. При знаходженні хворих у відділенні інтенсивної терапії їм як мінімум один раз виконувалося рентгенографічне дослідження органів грудної клітини. У випадках незадовільного результату рентгенографічне дослідження повторювали. Для спірометричної оцінки спроможності дихання під час відлучення від респіраторів використовували вентилометр, який поєднували з інтубаційною ендотрахеальною трубкою [135].

2.2.3 Оцінка функції шлунково-кишкового тракту

Для цього стежили за функціонуванням назо-гастрального зонду. Оцінювали темп та кількість втрат рідини із шлунка в період існування післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Оцінювали якість патологічних втрат через визначення консистенції та кольору рідини, наявність крові, гематину, ознаки закидання жовчі, вмісту кишок. Проводили огляд живота з визначенням наявності його здуття, присутності симптомів роздратування очеревини. За допомогою катетера Фолея, який вводився до сечового міхура, за принципом «судин, що сполучаються» непрямим методом вимірювали внутрішньочеревний тиск. Для цього через катетер до міхура заливали стерильний фізіологічний розчин. Використовували штатив для виміру центрального венозного тиску. Проводили аускультацію кишківника з оцінюванням спроможності перистальтики. Слідкували за відходженням в хворих газів та стільцем [136].

2.2.4 Оцінка функції печінки

Проводили пальпацію печінки. Оцінювали концентрацію в плазмі крові загального білірубіну та його фракцій за Jendrassek, активність амінотрансфераз в плазмі крові за Reitman-Frankel, визначали концентрацію загального протеїну біуретовим методом, концентрацію альбуміну в плазмі крові за допомогою індикатора бромкрезолу пурпурового, оцінювали стан протромбінового індексу за Quik [137].

2.2.5 Оцінка функції нирок

Концентрацію сечовини в плазмі крові визначали диацетилмонооксимним методом, концентрацію креатиніну в сироватці крові за Popper, Концентрацію іонів калію та натрію у плазмі крові вивчали за допомогою полум'яної фотометрії. Про стан сечовидільної системи судили за показниками щогодинного діурезу, даними клінічного дослідження сечі та концентрації у неї електролітів, що визначали також на полум'яному фотометрі. У відповідності до шкали RIFLE перший ступень (Risk) тяжкості ниркового ушкодження визначали за наявністю підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові на 50% вище від початкової або за наявності зниження темпу діурезу менше 0,5 мл/кг/год. протягом 6 годин. За шкалою AKIN наявність гострої ниркової недостатності визначали: 1) у випадку зростання концентрації креатиніну сироватки крові протягом 48 годин не менше, ніж на 26,4 мкмоль/л; 2) або у випадку зростання концентрації креатиніну на 50% від початкової; 3) або при зниженні темпу діурезу < 0,5 мл/кг/год. протягом 6 годин [139].

2.2.6 Оцінка функціонування ендокринної системи

Найпоширенішою захворюванням ендокринної систем є цукровий діабет. Проте до нашого дослідження не було включено хворих із супутнім цукровим діабетом. Гіперглікемія, що була виявлена в процесі дослідження мала стресовий характер. Концентрацію глюкози в плазмі крові визначали глюкозооксидазним методом двічі на добу, і тільки при наявності рівня глікемії, що перевищував 11 ммоль/л, після коригую чого введення інсуліну рівень глікемії контролювали ще 1-2 рази додатково [137].

2.2.7 Методи дослідження системи гемостазу

Кров для дослідження відбирали із загальної проби кожного хворого і додавали її в силіконові центрифужні пробірки з розчином 3,8% цитрату натрію у співвідношенні 9: 1.

Для вивчення тромбоцитарної ланки системи гемостазу:

- кількість тромбоцитів підраховували в камері М. К. Горяєва (N180 - 300*109/ л);

- агрегацію тромбоцитів оцінювали експрес-методом А. С. Шитикової, який заснований на реєстрації часу появи видимих оком агрегантів після введення індукторів (аденозиндифосфат (АДФ) (N: 11,8 - 16,2), ристоміцин (N: 12,2 - 15,6 с), універсальний індуктор агрегації (ОІА) (N: 14 - 18 с);

Вивчення коагуляційного гемостазу проводили за допомогою:

- часу рекальцифікації плазми (ЧРП) методом, заснованим на визначенні часу утворення згустку при додаванні до випробуваної плазми розчину кальцію хлориду та суспензії каоліну 5 мг / мл (N: 94,6 - 103,4 сек.):

- часу згортання (ЧЗ) нестабілізованої крові (Lee R. I., White P. D., 1913) (N 5 - 10 хв.);

- активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) (Caen I. et al., 1968) (N 35 - 45 c) [137].

2.2.8 Нейропсихологічні тести

Для оцінки стану когнітивних функцій було використано такі тести: шкала MMSE, БТЛД, Т5С, ТМГ і проба Шульте, дані тести не потребують залучення до роботи нейропсихолога і перевага даних тестів у наявності кількісної оцінки результатів, що дозволяє оцінити тяжкість порушення і простежити їх динаміку на тлі проведеної інтенсивної терапії (Захаров В. В., Москва, 2005 р.).

Шкала MMSE.

Дана шкала має набір з 30 завдань, які оцінюють орієнтування в часі та просторі, повторення слів, рахунок, слухо-мовну пам'ять, називання предметів за показом, повторення фрази, розуміння команди, читання, лист і малюнок.

Для перевірки орієнтованості в часі просили назвати число, місяць, рік, день тижня і пору року. За кожну правильну відповідь давали 1 бал ( усього максимум 5).

Для перевірки орієнтованості в просторі просили назвати країну, область, місто, клініку, кімнату. За кожну правильну відповідь давали 1 бал (усього максимум 5).

Для оцінки сприйняття пацієнта просили запам'ятати 3 слова. Правильне повторення кожного слова оцінювалося в 1 бал (усього максимум 3). Після цього пацієнта просили повторити слова ще раз, при затрудненні слова повторювали, але не більше 5 разів (це необхідно для наступного тесту).

Далі досліджувалася здатність до концентрації уваги. Для цього досліджуваного просили від 100 відняти 7 кілька разів. Оцінювалося 5 віднімань (до результату «65»). За кожне правильне віднімання нараховували 1 бал (усього максимум 5).

Після цього перевірялася пам'ять. Хворого просили згадати слова, що пропонувалися при перевірці сприйняття. Кожне правильно назване слово оцінювалося в 1 бал (усього максимум 3).

Наступними оцінювалися мовленнєві здібності.Спочатку пацієнтові показували 2 предмета (наприклад, олівець і годинник) і просили їх назвати. Кожна правильна відповідь оцінюється в 1 бал (усього максимум 2). Потім хворого просили повторити фразу: «Жодних але». Фраза вимовляється тільки один раз. Правильне повторення оцінювалося в 1 бал.

Далі слідувала 3-етапна команда. Усно давалася команда, яка передбачає послідовне здійснення трьох дій. «Візьміть аркуш паперу правою рукою, складіть його вдвічі і покладіть на стіл». Кожна правильно виконана дія оцінювалася в 1 бал (усього максимум 3).

Після цього перевірялося читання. Хворому давався аркуш паперу, на якому великими літерами написано: «ЗАКРИЙТЕ ОЧІ». Давалася така інструкція: «Прочитайте вголос і зробіть те, що тут написано». Хворий отримував 1 бал, якщо після правильного прочитання вголос він дійсно закривав очі. Далі оцінювався лист. Пацієнта просили придумати і написати якусь пропозицію. Пацієнт отримував 1 бал у тому випадку, якщо придумана ним пропозиція є осмисленою і правильною в граматичному відношенні.

І останнім перевірялося вміння перемальовувати фігури з дотриманням логіки малюнка. Хворому давався зразок (два пересічних п'ятикутника з рівними кутами, рис. 2.1), який він повинен перемалювати на нелінійованому папері. У тому випадку, якщо пацієнт перемальовував обидві фігури, кожна з яких містить 5 кутів, лінії п'ятикутників з'єднані і фігури дійсно перетинаються, пацієнт отримував 1 бал. Якщо хоча б одну з умов не дотримано (хоча б в одній фігурі менше або більше 5 кутів, кутові лінії не з'єднуються, фігури не перетинаються) бал не нараховувався.

Максимальний результат за шкалою MMSE 30 балів.

Рис. 2.1. А. Приклад рисунка зі шкали MMSE. Б. Приклади неправильних рисунків.

Батарея тестів на лобну дисфункцію (БТЛД).

Цей тест передбачає дослідження таких здібностей.

Концептуалізація. Пацієнта запитують: «Що спільного між яблуком і грушею?» Правильною вважають відповідь, яка містить категоріальне узагальнення («Це фрукти»). Якщо хворий не може або дає іншу відповідь, йому підказують правильну. Потім запитують: «Що спільного між пальто і курткою?» або «Що спільного між столом і стільцем?». Кожне категоріальне узагальнення оцінюється в 1 бал. Максимальний бал у даній пробі - 3.

Швидкість мовлення. Пацієнта просять закрити очі і протягом хвилини називати слова на букву «з». При цьому власні імена не зараховуються. Результат: більше 9 слів за хвилину - 3 бали, від 7 до 9 - 2 бали, від 4 до 6 - 1 бал, 3 і менше - 0 балів.

Динамічний праксис.

Хворому пропонується повторити за лікарем однією рукою серію з трьох рухів: кулак (ставиться горизонтально, паралельно поверхні столу) - ребро (кисть ставиться вертикально на медіальний край) - долоні (кисть ставиться горизонтально, долонею вниз). При першому пред'явленні трьох описаних вище серій тільки хворий спостерігає за лікарем, при другому пред'явленні трьох серій - повторює рухи лікаря, нарешті, наступні два рази по три серії робить самостійно. При самостійному виконанні підказки хворому неприпустимі. Результат: правильне виконання дев'яти серій рухів - 3 бали, шести серій - 2 бали, трьох серій (разом з лікарем) - 1 бал.

Проста реакція вибору. Дається інструкція: «Зараз я перевірю Вашу увагу. Ми будемо вистукувати ритм. Якщо я вдарю один раз, Ви повинні вдарити два рази поспіль. Якщо я вдарю два рази поспіль, Ви повинні вдарити тільки один раз». Вистукується такий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оцінка результату: правильне виконання - 3 бали, не більше 2 помилок - 2 бали, не більше 2 помилок - 1 бал, повне копіювання ритму лікаря - 0 балів.

Ускладнена реакція вибору. Дається інструкція: «Тепер якщо я вдарю один раз, то Ви нічого не повинні робити. Якщо я вдарю два рази поспіль, Ви повинні вдарити тільки один раз». Вистукується ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оцінка результату аналогічна попередній пробі.

Дослідження хапальних рефлексів. Хворий сидить, його просять покласти руки на коліна долонями догори і перевіряють хапальний рефлекс. Відсутність хапального рефлексу оцінюється в 3 бали. Якщо хворий запитує, чи має він схопити, ставиться оцінка 2. Якщо хворий хапає, йому дається інструкція не робити цього і хапальний рефлекс перевіряється повторно. Якщо при повторному дослідженні рефлекс відсутній, ставиться 1, в іншому випадку - 0 балів.

Результат БТЛД від 16 до 18 балів відповідає нормальним когнітивним функціям або легким когнітивним порушенням; 12-15 балів свідчить про помірну лобну дисфункцію й відсутність деменції, а 11 балів і нижче характерні для деменції лобного типу.

Тест малювання годинника.

Пацієнта просять самостійно намалювати круглий циферблат годинника із цифрами і стрілками, які б вказували заданий лікарем час (рис. 2.2). При цьому, бажано використовувати чистий білий папір, без ліній і клітин.

Рис. 2.2.А. Правильне виконання тесту малювання годинника, заданий час - 13.45. Б. Неправильне виконання тесту, заданий час - 14.45.

Кількісна оцінка ТМГ така:

10 балів - норма, намальоване коло, цифри в правильних місцях, стрілки показують заданий час.

9 балів - незначні неточності розташування стрілок.

8 балів - більш помітні помилки в розташуванні стрілок: одна зі стрілок відхиляється від потрібного часу більше , ніж на одну годину.

7 балів - обидві стрілки показують неправильний час.

6 балів - стрілки не виконують свою функцію (наприклад, потрібний час обведено колом, або написано пацієнтом у числовому вигляді).

5 балів - неправильне розташування чисел на циферблаті: вони йдуть у зворотному порядку (проти годинникової стрілки) або відстань між числами неоднакова.

4 бали - втрачена цілісність годин, частина чисел відсутня або розташована поза кола.

3 бали - числа і циферблат більше не пов'язані один з одним.

2 бали - діяльність хворого показує, що він намагається виконати інструкцію, але безуспішно.

1 бал - хворий не робить спроб виконати інструкцію.

8 балів і нижче свідчать про наявність у хворого клінічно значущих когнітивних порушень.

Тест 5 слів.

Цей тест складається з 4 пунктів.

1. Подання матеріалу.

Пацієнту дається список з 5 слів, написаних у стовпчик (кінотеатр-лимонад-коник-блюдце-вантажівка) і така інструкція: «Будь ласка, прочитайте вголос ці слова і намагайтеся запам'ятати їх; пізніше я попрошу Вас назвати їх». Після прочитання, не забираючи списку, пацієнта просять: «Знайдіть у цьому списку назви напою, посуду, транспортного засобу, будівлі, комахи».

2. Безпосереднє відтворення.

Потім список слів забирають і просять: «Пригадайте, будь ласка, слова, які Ви щойно читали». Якщо пацієнт не може пригадати якесь слово (і тільки в цьому випадку), дається підказка: «А який був напій? посуд?» та інші назви відповідних семантичних категорій.

За кожне правильно відтворене слово (з підказкою або без неї) дається 1 бал (максимально - 5 балів). Сумарна оцінка за безпосереднє відтворення дорівнює 5 балам, що свідчить про адекватність при заучуванні слів. Після цього можна переходити до власне тестування пам'яті, тобто до дослідження відстроченого відтворення. Останнім повинно передувати інтерферируюче завдання (описано далі).

Якщо пацієнт згадав менше 5 слів, йому знову дається список слів і увага пацієнта звертається на пропущені слова (наприклад, таким чином: «З напоїв був лимонад» та ін). Потім забирають список слів і знову просять пацієнта повторити пропущені слова, використовуючи відповідні підказки («Так що ж було з напоїв? ...» та ін).

Мета зазначеної процедури - переконатися в тому, що подані слова засвоєні адекватно.

3. Інтерферируюче завдання.

Мета інтерферируючого завдання - відвернути увагу пацієнта на достатній проміжок часу (від 3 до 5 хвилин). У цей час може проводитися ТМГ, інші нейропсихологічні тести, крім тестів на пам'ять.

4. Відстрочене відтворення.

Після виконання інтерферируючого завдання, пацієнта просять: «Тепер давайте знову згадаємо ті 5 слів, які ми з Вами вчили». Якщо пацієнт не може згадати яке-небудь слово (і тільки в цьому випадку), дається підказка: «А що було з .... (відповідна категорія)». Як і при дослідженні безпосереднього відтворення, за кожне правильно відтворене слово, з підказкою або без неї, дається один бал, максимально - 5 балів.

Максимальний результат за Т5С 10 балів.

Проба Шульте.

У цій пробі досліджується швидкість реакції та здатність концентрувати увагу. Необхідно мати стандартну таблицю Шульте з цифрами від 1 до 25 (рис. 2.3). Таблицю мигцем показують пацієнту і дають таку інструкцію: «Зараз Вам потрібно буде показати мені по порядку всі цифри від 1 до 25. Робіть це якомога швидше, але акуратно, не пропускаючи жодної цифри». Дають пацієнтові таблицю і включають секундомір. У нормі, час виконання ПШ становить 25-30 секунд.

21	12	7	1	20
6	15	17	3	18
19	4	8	25	13
24	2	22	10	5
9	14	11	23	16

Рис. 2.3.Таблиця Шульте.

Інтегральна оцінка стану когнітивних функцій.

Для підвищення інформативності використовуваних нами нейропсихологічних тестів ми запропонували інтегральний показник стану когнітивних функцій, що відображає сумарний когнітивний дефіцит (УКД). При цьому враховувалися такі міркування. Нейропсихологічне тестування значною мірою має суб'єктивний характер, тому при використанні того чи того нейропсихологічного тесту можливі помилки або неточності. В інтегральному показнику, заснованому на результатах тестів, помилки та неточності, як правило, взаємно послаблюються.

Оскільки вивчення факторів, що впливають на стан когнітивних функцій у геронтологічних хворих з гострою хірургічною патологією черевної порожнини перед оперативним втручанням виходить за рамки нашого дослідження, отримані в передопераційному періоді результати ми взяли за вихідні і віднесли їх до максимально можливих у кожному тесті за запропонованими нами співвідношеннями:

(R - отриманий результат, M - максимально можливий результат).

Оскільки в ПШ більший результат гірший за менший, для неї використовували зворотне співвідношення (). Крім того, у зв'язку з тим, що в ПШ різницю в декілька секунд (до 5) не можна вважати істотною, а час виконання проби може займати від 25 до 65, цей інтервал ми розділили на проміжки по 5 секунд у такий спосіб, що загальна кількість цих проміжків становила 8 (1/5 від загального інтервалу).

Тому з метою уникнення невиправдано великого впливу ПШ на загальний результат, указане вище співвідношення для ПШ ми множили на коефіцієнт ¹/₅: . Потім усі розраховані співвідношення складали й отримували УКД.

...