Оптимізація діагностики та лікування хворих на силікоз в поєднанні з ішемічною хворобою серця на підставі оцінки процесів нейрогуморальної регуляції

У хворих на ІХС у поєднанні з артеріальною гіпертензією виявляються зміни показників бронхіальної провідності, переважно на рівні дистальних відділів [234]. Одночасно визначається гіпертензія у системі легеневої артерії [67]. Ці порушення можуть зменшуватися при зниженні артеріального тиску. Установлений взаємозв'язок змін гемодинаміки, функцій зовнішнього дихання з виразністю ІХС, як правило, спостерігається на тлі артеріальної гіпертензії.

Незаперечною є роль порушень нейрогуморальних механізмів гомеостазу за атеросклерозу [285]. Зокрема, обчислення відношення концентрації серотоніну у безтромбоцитарній плазмі та нативній крові разом із визначенням реактивних форм кисню продемонструвало високі показники діагностичної цінності [287]. Досі достеменно не вивчено конкретне місце субклінічних змін концентрації тиреоїдних гормонів у механізмах атерогенезу [297, 305]. Показано асоціацію показників відношення кортизолу до інших гормонів з атеросклеротичним ураженням судин [187]. У розвитку атеросклерозу з'ясовано істотну роль порушень у метаболізмі нейромедіаторів, що беруть участь у іннервації судинної стінки [239].

У цілому аналіз наукової літератури свідчить про те, що ІХС та бронхолегенева патологія мають загальні патогенетичні ланки: імунне та системне запалення, гіпоксію, активацію процесів вільнорадикального окислення, що сприяє їх взаємному обтяженню при поєднаному перебігу [69, 87]. Виключне значення в діагностиці та оцінці прогнозу пацієнтів з серцево-судинною та легеневою патологією є пошук патогенетично обґрунтованих біологічних маркерів кардіопульмональних зрушень [39, 167, 261], оцінка клініко-функціональних особливостей перебігу кардіореспіраторних хвороб [75], розробка технологій прогнозування серцево-судинних подій на фоні хронічної бронхолегеневої патології [41, 127]. Це зумовлює доцільність продовження більш глибокого вивчення патогенетичних аспектів кардіопульмональних взаємовідношень при силікозі з ІХС.

1.3 Основні напрями лікування силікозу та ішемічної хвороби серця

За останні десятиріччя досягнуті певні успіхи як у пошуку лікувальних засобів при силікозі, спрямованих на механізми пошкодження макрофага двоокисом кремнію, так й у випробуванні неспецифічних впливів, що підвищують резистентність макрофага до пошкодження безпосередньо або опосередковано через зміну загальної реактивності організму. До першої групи засобів звичайно відносяться азотовмісні полімери та біоантиоксиданти, до другої - глутамат та деякі інші активні метаболіти. Розвиток обох напрямів не тільки дав ряд конкретних результатів, а й дозволив розвинути загальну методологію пошуку та експериментального випробування протисилікотичних цитопротекторів [103, 104]. Але на даний час, попри істотний прогрес засобів фармакологічної та нефармакологічної корекції, специфічної патогенетичної терапії силікозу ще не існує [109]. У більшості випадків хворим проводять лікування, спрямоване на зниження запалення у тканині легень, поліпшення дренажної функції бронхів та елімінацію пилових частинок. Терапевтичні прийоми схожі з тими, що використовуються при обструкції дихальних шляхів, інфекціях, гіпоксемії тощо. Внаслідок широкої розповсюдженості силікозу у деяких країнах продовжується дослідження комбінацій фармацевтичних препаратів та інших засобів. Поки не вдалося знайти потрібний підхід, тому пошук специфічної терапії силікозу продовжується. Найбільш доцільним вважається випробування таких конкретних факторів, для яких існують ті чи інші теоретичні передумови до можливого гальмування силікозогенезу. У разі поєднання силікозу із захворюваннями серцево-судинної системи, зокрема з ІХС, звичайно використовують проведення загальнозміцнюючих заходів з метою підвищення реактивності організму, попередження порушень функціонального стану бронхолегеневої та серцево-судинної систем.

За даними літератури, у загальному плані лікування силікозу має бути індивідуальним та комплексним (етіологічним, патогенетичним і симптоматичним). Індивідуальний підхід ґрунтується, як правило, на урахуванні стадії, рентгеноморфологічної форми, швидкості прогресування, легеневих і позалегеневих ускладнень, ступеня дихальної недостатності, виду порушення бронхіальної прохідності, наявності ускладнень та супутніх захворювань, типу вищої нервової діяльності, освітнього та соціального цензу, сімейного статусу тощо. У літературі існують рекомендації щодо акценту на етіологічний (припинення контакту з пилом) та патогенетичний аспекти у лікуванні силікозу [18, 85, 161]. Багатьма дослідниками та лікарями розглядається доцільність застосування лікувальних методів, в основі яких лежить використання природних або фізичних факторів, спрямованих на стимуляцію механізмів саногенезу, відновлення компенсаторних резервів організму [10, 19, 130, 141].

Відомо, що сучасні медикаментозні засоби, у багатьох випадках, дозволяють швидко й ефективно справлятися з гострою патологією, ліквідувати загострення хронічних захворювань. Однак, часто повторювана, тривала або постійна медикаментозна терапія пов'язана з можливістю розвитку алергічних реакцій, появою антибіотикостійких штамів мікроорганізмів, розповсюдженням дисбактеріозів та інших побічних станів. У зв'язку з цим виникає необхідність пошуку нових методів лікування, що мають достатній терапевтичний ефект на тлі відсутності побічних реакцій [141, 182]. При силікозі поширеною є антиоксидантна та метаболічна терапія, прийом висококалорійних, високовітамінізованих харчових продуктів [294]. Слід зазначити, що значна варіабельність індивідуальних імунологічних профілів навіть при одних і тих же клінічних формах силікозу змушує проводити застосування сучасних імунокорегуючих засобів з урахуванням індивідуальних ефективних доз з подальшою їх корекцією у динаміці змін імунологічних показників. Перспективними є дослідження, що дозволяють розкрити генетично запрограмовані порушення синтезу білкових систем організму при пилових захворюваннях легень. При цьому сучасними стратегіями, що відрізняються від традиційних, є зменшення кількості найбільш важливих медіаторів неспецифічного імунітету (макрофагів і нейтрофілів), інтерлейкіну-1; непряме інгібування запалення за допомогою регуляторних лімфоцитів з антигенспеціфічною дією. Обидві тенденції об'єднані терміном «імунологічна допоміжна реакція», яка спрямована на активацію Т-регуляторних лімфоцитів [191]. У деяких випадках при силікозі рекомендується застосування адаптогенів, що мають загальностимулюючі властивості та здатність підвищувати неспецифічну реактивність організму [180]. Важливим лікувальним фактором при силікозі розглядають раціональне харчування, а саме спеціальну дієту, збагачену білками з додаванням, зокрема, метіоніну та аскорбінової кислоти, з метою затримки розвитку фіброзних та інших змін. Така дієта не є патогенетичним засобом лікування, однак її використання супроводжується позитивними зсувами у складі білкових фракцій крові, нормалізацією показників обміну холестерину [85, 129].

Поступовий розвиток фіброзного процесу при силікозі став підставою для використання глюкокортикоїдів (преднизолону, дексаметазону, триамциналону тощо) [13]. Виявлено, що останні можна назначити лише при виразних стадіях силікозу та обов'язково під захистом протитуберкульозних препаратів. На даний час немає достатніх підстав для терапії кортикостероїдами при спокійливому перебігу силікозу [85, 161].

Провідним патофізіологічним порушенням при силікозі, виникаючим вже на початкових стадіях, є киснева недостатність. Тому важливим напрямком терапії є усунення дефіциту кисню та спазмів дрібних легеневих судин, зменшення ступеня легеневої гіпертензії, нормалізація порушених метаболічних процесів, поліпшення стану серцевого м'яза. Ознаки гіпоксемії виявляються, як правило, вже на ранніх стадіях розвитку захворювання, але довго можуть залишатися прихованими через ряд компенсаторних реакцій [286].

Поряд з патогенетичними методами лікування силікозу суттєве значення має симптоматична терапія. Окреме місце займають препарати, які підвищують загальну неспецифічну реактивність організму [16, 251]. Для попередження надмірних енерговитрат та утримання організму від нутритивного й імунного виснаження, створення запасу енергоємних субстратів рекомендованим є проведення курсу превентивної терапії для оптимізації метаболізму та посилення енергетичного потенціалу клітин (аскорбінова та ліпоєва кислота, кокарбоксилаза, рибофлавін, пантотенат кальцію тощо). Виходячи з даних щодо впливу пилового фактора на біоенергетику макрофагів використовують з позитивним ефектом глутамінову кислоту, яка має стимулюючий вплив на енергетичні процеси у мітохондріях. При цьому відзначається, що її використання може у деякій мірі затримувати розвиток силікозу, знижувати його прогресування та викликати зворотний розвиток пилового фіброзу легень [10].

У разі ускладнення силікозу хронічними запальними процесами в бронхах або легеневій ткані, виразного порушення бронхіальної прохідності на тлі медикаментозного лікування доцільним є використання ультразвукової терапії. При різноманітних захворюваннях, у тому числі й хворобах, пов'язаних зі склеротичними процесами, широко й успішно використовуються засоби фізіобальнеотерапії.

Що стосується ІХС, то головними задачами лікувальних заходів, як правило, є: покращення прогнозу захворювання, запобігання інфаркту міокарда та передчасної раптової смерті, збільшення тривалості життя шляхом максимально можливого уповільнення прогресування атеросклерозу, стабілізації атеросклеротичних бляшок на тлі корекції системної запальної відповіді, покращення ендотеліальної функції, ефективної профілактики гострого тромбозу коронарних артерій [102]. За даними літератури, загальна стратегія надання допомоги хворим на ІХС передбачає, перш за все, призначення препаратів, дія яких спрямована на покращення прогнозу: антитромбоцитарні препарати, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, в-адреноблокатори. Не менш важливим аспектом у лікуванні пацієнтів зі стенокардією є покращення якості їх життя [279], що досягається використанням антиангінальних засобів (нітратів, антагоністів кальцію тощо) [40]. Доведено, що порушення в ліпідному спектрі плазми крові людини відносяться до факторів підвищеного ризику та прогресування ІХС. Корекція порушень ліпідного обміну та нормалізація рівня атерогенних ліпопротеїнів низької щільності дозволяє знизити смертність від ІХС, частоту гострих коронарних ускладнень, уповільнити прогресування агіографічних проявів коронарного атеросклерозу [47, 155]. Це, у свою чергу, дає підставу рекомендувати обов'язкове включення гіполіпідемічних препаратів до лікувальних програм хворим на ІХС, які мають порушення ліпідного спектра крові.

На сьогоднішній день провідне місце в схемах лікування серцево-судинної патології зайняла метаболічна терапія. Наприклад, це пов'язано зі впровадженням у медичну практику кардіопротекторів - засобів, які успішно усувають порушення клітинного метаболізму, іонного гомеостазу та функцій мембран кардіоміоцитів, попереджуючи розвиток необоротних процесів в міокарді [42, 59, 142, 165]. У літературі виокремлюються два основних напрями метаболічної терапії. Перший напрям пов'язаний з оптимізацію процесів утворення та витрати енергії, а другий - з нормалізацією балансу у прооксидантно-антиоксиданій системі [61].

На даний час актуальною задачею лікувальних стратегій серцево-судинних захворювань становиться пошук ефективних супутніх немедикаментозних методів відновлювального лікування, які могли б частково замінити патогенетично орієнтовані медикаментозні засоби та підвисити прихильність хворого до терапії. При цьому значна роль у відновлювальному лікуванні хворих на ІХС належить комплексному використанню різних методів. Так, за даними літератури, комплексне відновлювальне лікування, що включає до себе медикаментозні препарати, дієту, лікувальну фізкультуру та лазеротерапію, формує у хворих на ІХС з дисметаболічними компонентами позитивні ефекти: регрес клінічних скарг, покращення показників ліпідного обміну та внутрішньосерцевої гемодинаміки, переносимості фізичних навантажень.

Аналіз наукової літератури щодо терапевтичних заходів у разі поєднання бронхолегеневих захворювань з ІХС демонструє зростаючу з року в рік кількість досліджень [6, 11, 12, 54, 87]. Це свідчить про неминущу актуальність проблеми [171]. Доведено, що використання у випадку сполучення ХОЗЛ з ІХС бисогамми (кардіоселективного в-адреноблокатора) призводить до антиангінального ефекту з фармакологічною нейтральністю по відношенню до прохідності бронхів малого та середнього калібрів, а спіриви (пролонгованого бронходилятатора) - до покращення функції зовнішнього дихання, сприяючи при цьому профілактиці розвитку емфіземи легень [3]. Включення до схеми лікування у разі поєднання ХОЗЛ з ІХС препаратів магнію забезпечує виразний антиангінальний і бронхолітичний ефекти, збільшення толерантності до фізичного навантаження та якості життя пацієнтів [52, 176]. У літературі практично відсутні відомості про комплексні методи лікування хворих на силікоз, поєднаний з ІХС, що включають препарати, які корегують провідні спільні ланки цих захворювань. Тому подальші дослідження у цьому напрямі є вельми необхідними.

У цілому аналіз наукових літературних джерел свідчить про актуальність проведення досліджень щодо вивчення патогенезу силікозу, особливо у разі поєднання з ІХС, та розроблення напрямів патогенетичної терапії. У літературі зустрічаються поодинокі та іноді суперечливі результати щодо вивчення стану процесів нейрогуморальної регуляції при силікозі з різною стадією клінічного перебігу при наявності або відсутності ІХС, а саме активності симпатоадреналової, серотонінергічної, гіпофізарно-наднирникової, гіпофізарно-тиреоїдної, нітрооксидергічної систем. Нейроендокринна система має складну структурну організацію, її надійність визначається зворотними зв'язками у функціонуванні кожного з ланцюгів, формуванням каскаду реакцій на фізіологічний або патологічний вплив. На даний час не викликає сумнівів важлива роль симпатоадреналової системи у забезпеченні сталості внутрішнього середовища організму. Катехоламіни, як гормони мозкової речовини наднирникових залоз та медіатори нервової системи, беруть участь у створенні необхідних умов забезпечення життєдіяльності організму при граничних навантаженнях [25, 90]. Порушення балансу катехоламінів як у ЦНС, так й на периферії, лежить в основі багатьох патологічних процесів. При стресових впливах, у тому числі й оксидативному стресі, симпатоадреналова система забезпечує першу лінію захисту [216]. У цих випадках після вивільнення у кров норадреналіну з гіпоталамусу та інших відділів ЦНС, що призводить до активації симпатоадреналової системи (стадія тривоги), спостерігається зміна у стані катехоламінергічних систем та підвищення проникності гематоенцефаліч-ного бар'єра для моноамінів. На стадії резистентності відмічається посилення синтезу норадреналіну у нервовій тканині, а на стадії виснаження відбувається зниження активності симпатоадреналової системи при постійному зменшенні рівня норадреналіну в центральній нервовій системі. Отже, розвиток адаптації у відповідь на стресорний вплив за участю симпатоадреналової системи носить такий же стадійний характер, як й при участі гіпофізарно-наднирникової та гіпофізарно-тиреоїдної систем [15], стан яких практично не вивчений при різних стадіях силікозу та наявності на його тлі соматичних хвороб.

До медіаторів з вазоконстрикторними властивостями, антидепресантною дією, здатністю до стимуляції гладкої мускулатури різних внутрішніх органів відноситься серотонін [266]. Слід відзначити, що стадії метаболізму індоламінів, фізіологічні особливості цього типу нейромедіаторів схожі з аналогічними етапами метаболізму, типовими для катехоламінових систем. Серотонінергічна система мозку функціонує у тісному взаємозв'язку з катехоламінергічною. Якщо катехоламінергічні системи (крім дофамінергічної) відносять до стрес-реалізуючих систем, то серотонінергічні розглядають як ланцюг стрес-лімітуючих механізмів, які обмежують надмірну збудливість адренергічних центрів та пошкоджуючі ефекти катехоламінів [139]. Участь серотоніну, його попередника - триптофану і продуктів метаболізму, зокрема мелатоніну, 5-оксиіндолоцтової кислоти, у патогенезі силікозу, особливо у разі його обтяження серцево-судинними захворюваннями, потребує додаткових досліджень.

Важливу роль в регуляції функцій легень та патофізіології захворювань бронхолегеневої системи відіграє оксид азоту. Останній продукується конститутивною NO-синтазою ендотелію легеневих судин, епітеліальних клітин, а також індуцибельною NO-синтазою епітелію дихальних шляхів, запальних та імунокомпетентних клітин (макрофагів, нейтрофілів, тучних клітин). Оксид азоту бере участь у таких процесах, як регуляція тонусу й структури легеневих судин, бронходилятація, циліарний транспорт, запалення, імунний захист. З іншого боку, оксид азоту, що вивільнюється з клітин дихальних шляхів після впливу ендотоксинів, мікроорганізмів і цитокінів, може виступати в ролі цитотоксичної молекули, а під час запальних процесів - порушувати функціонування легень. Тому вивчення стану системи оксиду азоту допоможе розширити уявлення щодо патогенезу захворювань легень, зокрема при поєднанні із захворюваннями серцево-судинної системи.

Таким чином, подальше вивчення патогенезу силікозу, особливо у випадку його сполучення з ІХС, пошук комплексних підходів до його лікування та корекції головних патогенетичних ланок є на сьогодні вельми важливим.

Аналіз наукової літератури, наведений у даному розділі, дозволяє зробити наступні висновки:

1) виявлено наявність численних наукових досліджень клініко-патогенетичних особливостей перебігу силікозу та окремо ІХС, але на сучасному етапі виникає гостра необхідність в проведенні такого роду досліджень для випадку поєднання цих захворювань;

2) відсутні роботи з комплексного вивчення динаміки процесів нейрогуморальної регуляції та метаболізму оксиду азоту на різних стадіях клінічного перебігу силікозу в поєднанні з ішемічною хворобою серця;

3) нез'ясовано питання щодо інформативно значущих показників стану систем підтримки гомеостазу при силікозі в поєднанні з ІХС, що має важливе значення при розробленні комплексу лікувально-оздоровчих і лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на попередження розвитку фіброзного процесу та поліпшення функціонування бронхолегеневої та серцево-судинної систем;

4) виявлено наявність численних терапевтичних прийомів при силікозі та окремо при ІХС, але важливим є патогенетично обґрунтований підход до лікування у випадку поєднання цих захворювань.

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄМ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Обґрунтування вибору об'єктів і напряму дослідження

На даний час для промисловості характерним є вплив на організм робітників різних за своєю природою професійних факторів, здатних викликати розвиток патологічних змін. У робітників, які тривалий час контактують з пилом, що містить двоокис кремнію, розвивається захворювання бронхолегеневої системи пилової етіології - силікоз. Вибір групи пацієнтів з даною патологією обумовлений її широким розповсюдженням (силікоз посідає друге місце серед інших форм пневмоконіозу), ускладненням соматичними хворобами, а також необхідністю вивчення патогенетичних механізмів його розвитку, обґрунтування комплексних лікувальних і профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети та задач даного дослідження сформовано на базі клініки НДІ гігієни праці та професійних захворювань ХНМУ групи хворих з підтвердженим діагнозом - силікоз, поєднаний з ІХС, та силікоз у відсутності ІХС. До основної групи було залучено 64 хворих на силікоз з хронічною ІХС. Пацієнти були розподілені на підгрупи залежно від стадії клінічного перебігу силікозу: 42 - з I стадією, 22 - з II стадією. Критеріями включення до основної групи були наступні форми ІХС: стабільна стенокардія напруги II функціонального класу та дифузний кардіосклероз. Критеріями включення були виражені форми ІХС: стенокардія напруги III функціонального класу, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда та постінфарктний кардіосклероз. Діагноз ІХС ставився згідно наказу МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія» № 436 від 03.07.2006 р., що ґрунтується на рекомендаціях Асоціації кардіологів України. Діагноз силікозу I та II стадії ставився згідно стандартів надання медичної допомоги за спеціальністю «професійна патологія», затвердженого Наказом МОЗ України № 7 від 10.01.2005 р. До групи порівняння було залучено 64 хворих на силікоз у відсутності ІХС, яку також розподілили на підгрупи залежно від стадії клінічного перебігу силікозу: 42 пацієнти з I стадією, 22 - з II стадією. До групи контролю було залучено 30 практично здорових осіб, які ніколи не мали контакту з промисловими факторами виробництва, достовірно не відрізнялися за статтю та віком від пацієнтів.

Дослідження проводили з дотриманням принципів біоетики. Дозвіл на виконання досліджень на людях ухвалено на засіданні комісії з питань біоетики ХНМУ (протокол № 9 від 07.12.2011 р.). Для досягнення поставленої мети та виконання задач дослідження опрацьовано програму, якою передбачено кілька етапів (рис. 2.1).

2.2 Методи дослідження, що використовувалися в роботі

Діагноз силікозу встановлювався на підставі наявності відповідного професійного маршруту, анамнестичних даних, особливостей клінічної симптоматики, характеру рентгенологічних змін в легенях, виразності порушень вентиляційної функції легень. Комплексна методика передбачала динамічний клінічний аналіз терапевтичного, неврологічного, отоларинголо-гічного, офтальмологічного, рентгенологічного, функціонального та традиційного лабораторного обстеження хворих.

Діагностичними критеріями силікозу були: стаж роботи не менше 10 років (за рідким виключенням гострого та швидкого розвитку) в умовах дії кварцевмісного пилу, концентрація якого в повітрі робочої зони перевищувала гранично допустиму концентрацію; розвиток пневмофіброзу після початку роботи в пиловій професії (за даними виписки з амбулаторної карти, результатами профілактичних медичних оглядів, даними архівних рентгенологічних обстежень); особливості клінічної симптоматики (малосимптомність, інспіраторний характер задишки, сухий кашель, біль в грудній клітці, позалегеневі прояви, розвиток певних ускладнень); характер пневмофіброзу (дифузний, симетричний, локалізація переважно в середніх та нижніх частках легень, тенденція до формування вузликів); порушення функції зовнішнього дихання (переважно за рестриктивним типом).

Рис. 2.1. Поетапна програма досліджень

Тяжкість захворювання оцінювалась відповідно до класифікації, включала аналіз вітальних функцій, виразність рентгенологічних змін і ступінь порушення легеневої функції.

Основним методом візуалізації патологічних процесів в легенях була рентгенографія. Усім обстеженим хворим була проведена пряма рентгенографія органів грудної клітки на рентгенапараті РУМ-20М. Виявлені зміни оцінювались згідно сучасної редакції класифікації пневмоконіозу (силікозу), затвердженої МОЗ України в 2002 році, з урахуванням положень міжнародної класифікації, запропонованої міжнародною організацією праці.

Рентгенологічно виділяють три форми силікозу - інтерстиціальну, вузликову та вузлову. При оцінці кожної форми використовуються певні коди: 1) для інтерстиціальної форми - s, t, u («s» - тонкі тяжі до 1,5 мм шириною; «t» - середні, від 1,5 до 3 мм; «u» - грубі, від 3 до 10 мм шириною); 2) для вузликової форми - p, q, r («p» - розмір вузликів до 1,5 мм в діаметрі; «q» - від 1,5 до 3 мм; «r» - від 3 до 10 мм); 3) для вузлової форми, в залежності від розміру вузликів - А, В, С («А» - дрібновузлова з розмірами вузлів від 1 до 5 см; «В» - крупно вузлова від 5 до 10 см; «С» - масивна - більше 10 см). Щільність насичення або концентрації малих затемнень на 1 см2 легеневого поля характеризується трьома основними категоріями: 1 - одиночні малі затемнення (легеневий малюнок диференціюється); 2 - нечисленні малі затемнення (легеневий малюнок частково диференціюється); 3 - множинні малі затемнення (легеневий малюнок не диференціюється). Установлено 4 варіанти розвитку силікозу (гострий - при стажі роботи в контакті з пилом менше 5 років; швидкий - до 10 років; повільний - при стажі роботи більше 10 років та пізній - розвиток силікозу через 5 та більше років після припинення роботи в умовах дії пилу). Виділяють 4 варіанти перебігу захворювання (швидко прогресуючий, повільно прогресуючий, стабільний та регресуючий). З урахуванням клініко-функціональної та рентгенологічної характеристики реєструється три стадії силікозу - I, II, III.

У форматі проведеної роботи розглядалися дві стадії силікозу - I та II. Перша стадія силікозу у більшості хворих протікала з відносно мало вираженим симптомокомплексом і більш вираженими рентгенологічними змінами. На рентгенограмах органів грудної клітки виявлялись інтерстиціальні (s, t, 1 та 2 категорії щільності) або вузликові форми (p, q, 1 та 2 категорії щільності). При цій стадії рідко діагностувались ускладнення, захворювання протікало нерідко з вираженими порушеннями функції зовнішнього дихання. Друга стадія силікозу характеризувалась більш вираженими клінічними симптомами, обумовленими прогресуванням фіброзу, погіршенням функції зовнішнього дихання та розвитком ускладнень. Рентгенологічно діагностувалась інтерстиціальна (s, t, u) та вузликова (p, q, r) форми фіброзу 2 та 3 категорії щільності.

Аналіз функціонального стану легень, як важливої та невід'ємної частини системи діагностики захворювань бронхолегеневої системи, проводився усім обстежуваним хворим за допомогою спірографічного комплексу «Spiro-Com». Спірограми оцінювали за критеріями придатності для аналізу згідно рекомендацій АТТ 1994 р. Цими критеріями були: невпевнений або неправильний старт; кашель при виконанні проби; перемінне зусилля, коли обстежуваний видихає повітря з непостійною швидкістю; закриття голосової щілини; раннє припинення тесту до досягнення плато, що визначається як відсутність змін кривої через 6 секунд після початку видиху; витік, пов'язаний з неповним охопленням мундштука губами пацієнта або з негерметичністю спірометра. Критерії відтворюваності спірограм визначалися після проведення трьох проб, придатних для аналізу, за формулою: % відтворюваності = ((I ОФВ1 - II ОФВ1)/I ОФВ1)Ч100, де ОФВ1 - обсяг форсованого видиху за першу секунду, I ОФВ1 - максимальний показник ОФВ1, II ОФВ1 - другий за величиною показник ОФВ1. Для цього визначалася різниця у показниках ФЖЄЛ і ОФВ1 між пробами з максимальними їх значеннями. За рекомендаціями АТТ 1994 р. проби вважаються відтворюваними, якщо різниця не перевищує 5 % або 100 мл.

За допомогою спірометрії можливе визначення більшості швидкісних показників: ОФВ1, пікової об'ємної швидкості (ПОШ), хвилинної об'ємної швидкості на відрізку 25 % ЖЄЛ (ХОШ25), 50 % ЖЄЛ (ХОШ50), 75 % ЖЄЛ (ХОШ75) і деяких об'ємних - ЖЄЛ і ФЖЄЛ. Комплексний аналіз показників спірометрії дозволяє діагностувати обструктивні порушення функції легень. Об'єм легень, потік у дихальних шляхах і внутрішньогрудинний тиск є основними параметрами механіки дихання. Їх дослідження під час дихання дозволяє отримати ряд важливих діагностичних даних про стан вентиляційної здатності легень. Найбільш поширеним є дослідження зміни потоку залежно від об'єму легень при виконанні форсованого видиху (визначення ОФВ1/ФЖЄЛ, оцінка кривої «потік-об'єм»). У нормі крива вдиху симетрична та має опуклу форму. Крива видиху має лінійний відрізок. Максимальний потік вдиху (MIF50 %) більше максимального потоку видиху (MEF50 %) внаслідок динамічної компресії дихальних шляхів (контрольна група здорових осіб). При пневмоконіозі, неускладнена форма якого характеризується рестриктивними змінами функціонального стану легень, крива має більш вузьку форму внаслідок зменшення легеневих об'ємів. Потокові параметри при цьому зберігаються, навіть можуть бути вище нормальних, що пояснюється збільшенням еластичної тяги легень.

Пацієнтам всіх груп було проведено електрокардіографічне обстеження на синхронному 12-канальному ЕКГ-приладі Heart Screen 60G за стандартною методикою.

Визначення вмісту діоксифенілаланіну (ДОФА), дофаміну, адреналіну, норадреналіну у добовій сечі здійснювали згідно [65] із незначними модифікаціями. Збір й зберігання сечі проводили в умовах, що забезпечують мінімальне руйнування катехоламінів, а саме у присутності консервантів (6 н НСI, 10 н Н2SO4). Катехоламіни адсорбували з сечі на колонці з Al2O3 у лужному середовищі (рН 8,2-8,5), швидкість проходження 1-2 мл/хв. Елюцію адреналіну, норадреналіну, дофаміну й частково ДОФА здійснювали 0,25 н СН3СООН; елюцію іншої частини ДОФА - 1 н НСI. Оцтовокислий та солянокислий елюати доводили 1 н розчином аміаку до рН 4,2 та 6,2. Визначення кількісного вмісту катехоламінів проводили флуориметричним методом, принцип якого полягає в їх окисленні за рахунок гідроксильних груп з фенольного кільця. Як окислювач використовували йод, як стабілізатор флуоресценції - аскорбінову кислоту. Для кількісного визначення адреналіну, норадреналіну, ДОФА до контрольних й дослідних проб додавали К, Na-фосфатний буфер; 0,25 % водний розчин заліза; 5 н розчин NaOH з аскорбіновою кислотою. Флуоресценцію вимірювали на спектрофлуориметрі MPF-4А фірми «Хітачі» (Японія). Проби з рН 4,2 та рН 6,2 оцтовокислого елюату, що містить адреналін й норадреналін, реєстрували при 432-535 нм. При рН 4,2 флуоресцує лише адреналін, при рН 6,2 - адреналін й норадреналін. У разі світлофільтрів 365-535 нм флуоресцує адреналін, норадреналін й ДОФА. Для кількісного визначення дофаміну до проб додавали 0,02 н розчин йоду; 5 н розчин NaOH; лужний та водний розчини сульфіту натрію; 5 н СН3СООН. Для визначення флуоресценції дофаміну використовували світлофільтри 365-436 нм. Концентрацію розраховували за стандартними кривими.

Активність моноаміноксидази-Б (МАО-Б) (КФ 1.4.3.4) у збагаченій тромбоцитами визначали за швидкістю утворення продукту реакції дезамінування - бензальдегіду спектрофотометрично при 241 нм [33].

Вміст у плазмі крові аргініну, триптофану, цитруліну визначали методом рідинної хроматографії за допомогою аналізатора амінокислот ААА Т-339 (Чехія). До плазми крові після відділення еритроцитарної маси додавали сульфосаліцилову кислоту (у співвідношенні 10:1) для зсаджування білків; центрифугували, відбирали надосадову рідину, яку наносили на пробовідбірник аналізатора амінокислот. Концентрації аргініну, триптофану, цитруліну розраховували за калібрувальними графіками, для побудови яких використовували стандартні розчини амінокислот (фірми «Lachema»).

Визначення у добовій сечі вмісту 5-оксиіндолоцтової кислоти (5-ОІОК) здійснювали за реакцією з б-нітрозо-в-нафтолом з наступним колориметричним аналізом при 526 нм [65]. Попередньо проводили екстрагування 5-ОІОК етилацетатом, випаровування екстракту та його розчинення в етанолі. Концентрацію 5-ОІУК розраховували за калібрувальним графіком, для побудови якого використовували стандартні проби 5-ОІОК у діапазоні концентрацій 10-100 мкг. У добовій сечі за реакцією конденсації з ацетоном у присутності лугу, що утворює флуоресцируючий продукт, оцінювали рівень N-метилнікотинаміду [230].

Вміст серотоніну, мелатоніну, кортизолу, кортикотропіну, тиреотропіну, тироксину крові визначали імуноферментним методом за допомогою діагностичних тест-систем «Serotonin ELISA» (Німеччина), «Mеlatonin ELISA» (Німеччина), «Стероид ИФА-кортизол-01» (Росія), «DSL-10-5100 Active ACTH Elisa» (США), «Тироид ИФА-ТТГ» (Росія), «ТироидИФА-тироксин» (Росія) та аналізатора імуноферментного Stat Fax 303 Рlus. Метод ґрунтується на принципі зв'язування специфічного антигену, сенсибілізованого на твердій фазі, зі специфічними антитілами будь-якого класу із сироватки або плазми крові хворих. У ході ферментативної реакції після додавання субстрату формується кольоровий продукт, оптичну щільність якого реєстрували на спектрофотометрі при певній довжині хвилі (залежно від виду субстрату). Розрахунок титру специфічних антитіл проводили за спеціальною схемою, концентрацію в пробах розраховували за допомогою стандартних кривих варіантів абсорбції концентрацій.

Вміст S-нітрозотіолу в плазмі крові визначали спектрофотометричним методом [257], що ґрунтується на здатності оксиду азоту окислювати сполуки, які містять сульфгідрильні групи з наступним визначенням рівня 5,5-дітіобіс-2-нітробензойної кислоти - продукту окислення тіолових груп. Розрахунок проводили за калібрувальною кривою, побудованою з використанням різних концентрацій відновленого глутатіону. Рівень нітрит- і нітрат-аніонів у сироватці крові визначали за допомогою кольорової реакції з реактивом Грісса спектрофотометричним методом при 538 нм.

Вміст ТБК-активних продуктів у сироватці крові оцінювали за триметиновим комплексом з максимумом поглинання при 532 нм, що утворюється в реакції між малоновим діальдегідом і тіобарбітуровою кислотою (ТБК) за умов кислого середовища та високої температури [160].

Вміст сульфгідрильних груп у сироватці крові визначали спектрофотометричним методом, що ґрунтується на реакції тіолдисульфідного обміну у присутності реактиву Елмана (тіоловий реагент -5,5-дитіобиснітробензойна кислота) [156]. Реактив Елмана як дисульфідний хромоген відновлюється речовинами, що містять сульфгідрильні групи, з утворенням забарвленого комплексу з максимумом поглинання при 412 нм.

Активність супероксиддисмутази (КФ 1.15.1.1) (СОД) визначали спектрофотометричним методом при 406 нм [86] шляхом вимірювання ступеня гальмування реакції спонтанного окислення кверцетину сироваткою крові. Активність СОД виражали в одиницях; за одну одиницю приймали активність ферменту, при якій відбувалося 50 % гальмування швидкості окислення кверцетину. Активність каталази (КФ 1.11.1.6) у сироватці крові оцінювали спектрофотометрично при 410 нм за здатністю пероксиду водню утворювати з солями молібдену стійкий забарвлений комплекс [79]. Активність глутатіонпероксидази (КФ 1.11.1.9) (ГПО) еритроцитів визначали за швидкістю окислення відновленого глутатіону в присутності гідроперекису третинного бутилу [101]. Концентрацію відновленого глутатіону до та після інкубації визначали колориметрично при 412 нм.

Статистичну обробку кількісних даних проводили з використанням програми Statistica 6.1 (StatSoft,Inc., США) з попередньою перевіркою відповідності нормальному розподілу. У разі нормального розподілу даних використовували параметричні характеристики - середнє значення показника (М) та середнє квадратичне відхилення (s); у разі відсутності нормального розподілу -- непараметричні характеристики, медіану (Ме) та значення 25-го і 75-го процентилів. Порівняння двох нормальних розподілів проводили, використовуючи t-критерій Стьюдента; якщо один з розподілів не був нормальним, то порівняння проводили за критерієм Манна-Вітні. За критичний рівень значущості приймали р<0,05.

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

У дослідження було включено 128 хворих з підтвердженим діагнозом - силікоз, які перебували на обстеженні та лікуванні в клініці НДІ гігієни праці та професійних захворювань ХНМУ. Усі хворі - робітники промислових підприємств м. Харкова та Харківської області, переважно ливарних цехів, робота в яких пов'язана з вдиханням дрібнодисперсного кварцевмісного пилу. Показники складу повітря робочої зони із зазначенням вмісту пилу та його гранично допустимих концентрацій підтверджено відповідною документацією, складеною в установленому порядку згідно з діючими нормативними документами санітарно-епідеміологічними станціями, які курирують відповідні промислові підприємства. Основну групу становили пацієнти з коморбідним перебігом силікозу та хронічної ІХС, де діагноз ІХС (стабільна стенокардія напруги II функціонального класу та дифузний кардіосклероз) був верифікований на більш ранніх етапах у відділеннях кардіологічного профілю лікувальних установ м. Харкова та НДІ терапії ім. Л. Т. Малої, що підтверджувалося відповідною медичною документацією.

Серед хворих на силікоз переважали особи у віці 50-60 років (49,2 %), 40-50 років (32,0 %), 60-70 років (18,8 %), що демонструє переважну поширеність захворювання серед осіб найбільш працездатного віку (табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Розподіл обстежених хворих на силікоз залежно від віку

За професійним складом обстежені хворі розподілялися на такі групи: плавильники - 14 осіб (10,9 %), формувальники - 36 осіб (28,1 %), обрубники - 31 особа (24,2 %), електрогазозварювальники - 24 особи (18,8 %), вибивальники - 23 особи (18,0 %). Професійний стаж пацієнтів коливався від 14 до 32 років (у середньому (21,6±5,8) років), при цьому найбільша кількість випадків силікозу реєструвалася при стажі роботи понад 20 років. У плавильників професійний стаж у середньому становив (23,5±4,1) років, формувальників - (17,2±3,3) років, обрубників - (24,7±3,9) років, електрогазозварювальників - (27,4±6,6) років, вибивальників - (25,7±3,8) років (табл. 3.2).

Таблиця 3.2

Розподіл обстежених хворих на силікоз залежно від професії

Основним шкідливим фактором виробничого середовища у зазначених професіях був пил переважно фіброгенної дії, що містив вільний двоокис кремнію у кількості від 10 до 70 %, а у ??деяких випадках й понад 70 %. Серед супутніх шкідливих виробничих чинників також реєструвалися різні хімічні сполуки, у тому числі оксиди заліза, вуглецю, азоту, хрому, марганцю та озон, а також високотемпературні кліматичні умови, які підсилювали вплив фіброгенного пилу на дихальну систему робітників. Експозиція пилу фіброгенної дії становила від 63 до 95 % робочого часу. Відповідно за професіями це становило: серед плавильників - 67 %, формувальників - 95 %, обрубників - 76 %, електрогазозварювальників - 63 %, вибивальників - 78 %. У середньому вплив фіброгенного пилу становив 75,8 % протягом зміни.

Силікоз відрізняється цілим рядом особливостей клінічного перебігу. Дане захворювання розвивається поступово, у вигляді своєрідної клінічної симптоматики. Прихований період розвитку силікозу різний - від 2-5 років до 35-40 років й більше. Гостра форма захворювання розвивається через 2-5 років після контакту з пилом, що містить високу концентрацію двоокису кремнію, характеризується ранньою появою задишки, яка швидко прогресує та інвалідизує хворого. Хронічна форма захворювання розвивається через 10 й більше років за умов впливу виробничого пилу. Силікоз є одним з небагатьох професійних захворювань, розвиток яких можливий через деякий період після припинення роботи у шкідливих умовах, що залежно від форми може становити 20-30 й більше років. Тривалість прихованого періоду розвитку силікозу визначається функціональним станом організму, його компенсаторно-пристосувальними механізмами, умовами праці, тривалістю стажу та характером роботи в умовах запиленості.

Суб'єктивні прояви силікозу відрізняються, як правило, характерною тріадою симптомів: задишкою, кашлем, болем у грудній клітці. Найчастіше у обстежених пацієнтів визначалася прогресуюча задишка, яка була найбільш ранньою скаргою у більшості хворих (91,4 %). На ранніх стадіях захворювання задишка особливо турбувала при посиленні фізичного навантаження. При прогресуванні силікозу внаслідок утворення множинних осередків фіброзу задишка починала з'являтися й при незначному фізичному навантаженні та навіть у стані спокою. Посиленню задишки сприяв також розвиток хронічного бронхіту, який супроводжувався обструктивними порушеннями дихальних шляхів [48]. Іншою характерною скаргою у більшості хворих на силікоз був кашель (89,8 %). Покашлювання або кашель на початкових стадіях пневмоконіозу пов'язані з роздратуванням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів частинками кварцевмісного пилу. Кашель переважно непостійний протягом дня, сухий або з виділенням незначної кількості слизової мокроти. Болі в грудній клітці відзначалися у 60,9 % хворих на силікоз, переважно у базальних відділах. Найімовірніше, вони пов'язані зі змінами плеври внаслідок її мікротравматизації та утворення спайок у плевральній порожнині.

У 84 хворих (65,6 %) встановлений силікоз I стадії. Клінічна картина характеризувалася мізерною симптоматикою, не завжди відповідала ступеню виразності силікотичного процесу за даними рентгенологічного обстеження. Задишка турбувала хворих звичайно при значному фізичному напруженні, вона відзначалася у 75 пацієнтів (89,3 %). Слабкий, переважно непродуктивний кашель, в основному протягом дня, відмічався у 74 хворих, що становило відповідно 88,1 %. Значно рідше хворі на силікоз I стадії пред'являли скарги на болі в грудній клітці - 49 осіб (58,3 %).

Силікоз II стадії діагностований у 44 хворих (34,4 %). Клінічна картина у пацієнтів з даною стадією відрізнялася більш виразною симптоматикою. Першою й головною скаргою була задишка, яка відзначалася у 43 хворих (97,7 %) і виявлялася вже при незначному фізичному навантаженні, ходьбі. На кашель пред'являли скарги 42 хворих (95,1 %), при цьому кашель мав більш постійний характер, частіше відзначався вранці, періодично супроводжувався утрудненням дихання, був переважно непродуктивним. У 29 хворих (65,9 %) відзначалися болі в грудній клітці.

Патологічну симптоматику обстежених хворих на силікоз I і II стадії узагальнено в таблиці 3.3.

Таблиця 3.3

Патологічна симптоматика обстежених хворих на силікоз

У групах хворих на силікоз при наявності та відсутності ІХС відзначалася наступна частота патологічних симптомів. У разі відсутності ІХС (всього 64 особи, серед яких 42 - з I стадією силікозу, 22 - з другою стадію силікозу) на задишку скаржилися 36 хворих на силікоз I стадії (85,7 %), 20 хворих на силікоз II стадії (90,1 %), але при II стадії вона відзначалася при меншому фізичному зусиллі. У цій групі кашель турбував 34 пацієнтів з I стадією силікозу, що становило 80,1 %, а з II стадією - 19 пацієнтів, що становило 86,4 %. При обох стадіях кашель носив переважно непродуктивний характер, але при II стадії силікозу відзначався частіше, як в ранкові години, так й протягом дня. Болі в грудній клітці турбували хворих на силікоз I стадії у 24 випадках (57,1 %), II стадії - у 14 випадках (63,6 %). Ці болі носили колючий характер, локалізувалися переважно у базальних відділах грудної клітки, були пов'язані з диханням і кашлем. У групі хворих на силікоз у поєднанні з ІХС (всього 64 особи, серед яких 42 - з I стадією силікозу, 22 - з II стадією силікозу) задишка турбувала 39 осіб (92,9 %) з силікозом I стадії, 21 особу (95,5 %) з силікозом II стадії. На кашель скаржилися 36 (85,7 %) і 20 (90,9 %) хворих відповідно при силікозі I і II стадії; на болі в грудній клітці 25 (59,5 %) і 15 (68,2 %) осіб.

Узагальнені дані щодо патологічної симптоматики у групах хворих на силікоз при наявності та відсутності ІХС відображено в таблиці 3.4. У обох групах найбільш частою скаргою була задишка, при цьому в групі хворих на силікоз II стадії у поєднанні з ІХС вона наближувалася до 100 %. У цій же групі відзначалася також максимальна виразність й інших симптомів (кашлю, болю в грудній клітці). Також характерною була значна виразність всіх відмічених симптомів у групі хворих на силікоз у поєднанні з ІХС порівняно з групою хворих на силікоз без ІХС.

Таблиця 3.4

Частота патологічних симптомів з боку бронхолегеневої системи у хворих на силікоз при наявності та відсутності ішемічної хвороби серця

Клінічну характеристику об'єктивного статусу обстежених хворих наведено в таблиці 3.5.

Таблица 3.5

Об'єктивний статус обстежених хворих на силікоз

Найбільш часто зустрічалися наступні об'єктивні симптоми у хворих на силікоз: акроціаноз - 75,0 %, розширення грудної клітки - 59,4 %, коробковий відтінок перкуторного тону - 64,1 %, послаблення везикулярного дихання - 75,8 %, зниження рухливості нижніх легеневих країв - 69,5 %. Виразність зазначених змін наростала по мірі прогресування хвороби при переході силікозу I стадії у II стадію (відповідно акроціаноз 72,6 і 79,5 %, розширення грудної клітки 53,6 і 70,1 %, коробковий відтінок перкуторного тону 59,5 і 72,8 %, послаблення везикулярного дихання 73,8 і 79,5 %, зниження рухливості нижніх легеневих країв 66,7 і 75,0 %), що відображувало розвиток емфіземи легень та обструктивних змін дихальних шляхів. У деяких хворих відзначався загальний гіпергідроз, симптом «годинникового скла» та «барабанних паличок», причому при силікозі II стадії дані симптоми зустрічалися частіше.

У групі хворих на силікоз без ІХС (64 пацієнти) було виявлено наступні клінічні симптоми: акроціаноз у пацієнтів з силікозом I стадії - у 71,4 % випадків (30 осіб), II стадії - 77,2 % (17 осіб); розширення грудної клітки - відповідно 45,2 і 59,1 % (19 та 13 осіб); коробковий відтінок перкуторного тону - 42,6 і 59,1 % (18 та 13 осіб); послаблення везикулярного дихання - 69,0 і 72,7 % (29 та 16 осіб); зниження рухливості нижніх легеневих країв - 64,2 і 68,2 % (27 та 15 осіб). У групі обстежених хворих на силікоз у поєднанні з ІХС (64 пацієнта) клінічна картина була схожою. У хворих на силікоз I стадії з ІХС (42 особи) акроціаноз відзначався у 73,8 % випадків (31 особа); розширення грудної клітки - у 66,7 % (28 осіб); коробковий відтінок перкуторного тону - у 76,2 % (32 особи); послаблення везикулярного дихання - у 78,6 % (33 особи) і зниження рухливості нижніх легеневих країв - у 69,0 % (29 осіб). При поєднанні силікозу II стадії з ІХС (22 особи) відповідні симптоми мали наступну виразність: акроціаноз - у 81,8 % випадків (18 осіб); розширення грудної клітки - у 72,7 % (16 осіб); коробковий відтінок перкуторного тону - у 86,4 % (19 осіб); послаблення везикулярного дихання - у 86,4 % (19 осіб) і зниження рухливості нижніх легеневих країв - у 77,3 % (17 осіб). Як видно, наростання клінічної симптоматики відзначається з прогресуванням силікозу від I до II стадії, причому в групі хворих на силікоз у поєднанні з ІХС воно було більш виразним, особливо при стенокардії напруги II функціонального класу (8 пацієнтів) і постінфарктному кардіосклерозі (2 пацієнти).

При офтальмоскопії у 5 хворих на силікоз I стадії та 8 хворих на силікоз II стадії відзначалися виразні атеросклеротичні зміни судин сітківки (звуження артерій сітківки та їх нерівномірність, розширення вен, патологічний артеріовенозний перехрест). Помірне звуження артерій сітківки спостерігалося у 9 з 14 хворих на силікоз, відповідно I і II стадії. Значно більше число осіб, а саме 16 і 27, відзначалося з розширенням вен очного дна відповідно при I і II стадії силікозу. У 98 пацієнтів стан судин очного дна був у межах вікової норми. Крім того, у 5 хворих виявлено ознаки катаракти, а у 19 пацієнтів у склоподібному тілі визначався холестерин.

Отоневрологічне обстеження виявило у 17 осіб двосторонній кохлеарний неврит (6 і 11 пацієнтів відповідно при силікозі I і II стадій). У суттєвій кількості осіб (37 пацієнтів) виявлено субатрофічні зміни верхніх дихальних шляхів (фарингіт, фаринголарингіт) - 16 і 21 хворих на силікоз відповідно I і II стадії.

За результатами неврологічного обстеження у 67 осіб відзначалися ознаки вегетативно-сенсорної полінейропатії верхніх кінцівок різного ступеня виразності (відповідно 26 і 41 пацієнт при силікозі I та II стадії).

У хворих на силікоз, особливо II стадії, у 97 випадках відзначався шийно-грудний та попереково-крижовий остеохондроз хребта з сенсорними порушеннями й корінцевим синдромом, прояви церебрального атеросклерозу, при цьому в групі порівняння їх кількість була суттєво нижчою й не перевищувала 9 випадків. При обох стадіях силікозу часто зустрічалися захворювання суглобів верхніх і нижніх кінцівок, при цьому у випадку силікозу II стадії їх було більше (23 випадки при силікозі I стадії на тлі 35 випадків при силікозі II стадії). Суттєвих відмінностей у групах хворих на силікоз і силікоз у сполученні з ІХС щодо змін опорно-рухового апарату не відзначалося.

У кожній з обстежених груп хворих на силікоз переважали скарги з боку бронхолегеневої системи: задишка, кашель, болі в грудній клітці, пов'язані з актом дихання й кашлем. У той же час, досить часто зустрічалися скарги на стомлюваність, пітливість, слабкість, біль в області серця, головний біль, порушення сну. Мінімальна виразність зазначеної симптоматики була в групі хворих на силікоз I стадії без супутньої ІХС (14 випадків - 33,3 %). Дана симптоматика наростала по мірі прогресування силікозу та приєднання ІХС. Так, при силікозі I стадії з ІХС кількість аналогічних випадків становила 17 (40,5 %), при силікозі II стадії аналогічні стани відзначалися у 10 осіб (45,5 %), при силікозі II стадії у поєднанні з ІХС - 14 осіб, що становило 63,6 %. Слід підкреслити, що порушення сну відзначалося в основному внаслідок нічних нападів кашлю (31 особа), що свідчить про розвиток обструктивного синдрому. Порушення сну через появу загрудинної болі відмічалося у 5 осіб.

Також необхідно відзначити, що параклінічні показники - результати клінічного аналізу крові та сечі, зокрема цукор крові, у більшості випадків були у межах норми.

Проведено також аналіз даних хворих на силікоз I і II стадії з встановленим синдромальним діагнозом ІХС. При цьому дифузний кардіосклероз спостерігався у 49 пацієнтів, стабільна стенокардія напруги II функціонального класу у 15 пацієнтів.

Серед обстежених пацієнтів інтерстиціальна форма силікозу визначена у 75 осіб (58,6 %), а вузликова форма - у 53 (41,4 %). Слід зазначити, що у хворих зі стажем роботи у пилових умовах до 20 років переважав (у 68 випадках) інтерстиціальний тип. Вузликова форма визначалася у 24,5 % хворих. При збільшенні стажу до (20-25) і більше років зростала поширеність вузликової форми силікозу (до 75,4 %) порівняно з інтерстиціальною (46,8 %). Розподіл силікотичних змін в обстежуваних хворих залежно від стажу роботи у пилових умовах наведено у таблиці 3.6.