Оптимізація методів діагностики і лікування невиношування вагітності при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису

УДК 618.3-06:616.441]-07-092:616.151.5

оптимізація методів діагностики і лікування невиношування вагітності при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози

222 - Медицина

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

Т. А. Мєлікова

Науковий керівник: Щербаков Андрій Юрійович, д. мед. н., професор

Харків - 2017

АНОТАЦІЯ

Мєлікова Т.А. Оптимізація методів діагностики і лікування невиношування вагітності при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози. - Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук (доктора філософії) за спеціальністю 14.01.01 - «Акушерство та гінекологія» (222 - медицина). - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України; Харківський національний університет МОЗ України, Харків, 2017.

У дисертаційній роботі проведено теоретичне обґрунтування та подані нові вирішення актуальної проблеми акушерства, яка полягає у визначенні патогенетичних особливостей перебігу вагітності при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози (ЩЗ), а також в розробці науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики та своєчасної корекції виявлених порушень.

Виконано комплексне клініко-лабораторне обстеження 149 вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ, які були розподілені на групи: І група 46 жінок з еутиреозом, як форма аутоімунного тиреоїдиту (АІТ), ІІ група 39 вагітних з гіпотиреозом, як результат АІТ, ІІІ група 34 вагітні з аутоімунним гіпертиреозом. Контрольна група - 30 соматично здорових вагітних. Критеріями добору хворих у програму дослідження були: наявність в анамнезі 2 та більше мимовільних абортів та/або передчасних пологів, указівки на розвиток гестозу, анемії, плацентарної недостатності протягом попередніх вагітностей, судинні порушення, у тому числі тромбоз периферичних венозних та артеріальних судин, а також лабораторні дані, які підтверджують аутоімунну патологію. Критеріями виключення вагітних були: вроджені тромбофілії, наявність інших патогенетичних аутоімунних захворювань, антифосфоліпідний синдром. Групи спостереження були рандомізовані та однорідні за віковими показниками й паритетні за антропометричними показниками, при цьому більшість обстежених нами жінок знаходилися у віці від 21 до 35 років (70 %), що відповідає найбільш активному репродуктивному віку. Аналіз соматичної, гінекологічної захворюваності, генеративної функції жінок обстежених груп показав, що групи порівняні за цими показниками.

В результаті комплексного дослідження гормонального профілю гіпофізарно-тиреоїдної системи вагітних довели, що достовірні зміни гормональних показників призводять до вагомих змін показників фетоплацентарного комплексу в крові матері, тобто до плацентарної недостатності, результатом цього були такі ускладнення гестаційного процесу: ранній і пізній гестоз, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, дискоординація пологової діяльності, передчасні пологи, загроза переривання вагітності, народження дитини з низькою масою тіла.

Виявили, що у вагітних з невиношуванням і аутоімунними захворюваннями ЩЗ відзначається патологічна активація системи гемостазу з раннього терміну гестації. В цілому, для вагітних з гіпотиреозом і гіпертиреозом характерна хронометрична гіперкоагуляція та структурна гіпокоагуляція, яка проявляється у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові та не виявляється при фізіологічній вагітності відповідних термінів гестації. Основною ланкою при цьому, особливо в II триместрі вагітності, є активація тромбоцитарно-судинного гемостазу з подальшим залученням до процесу коагуляційного гемостазу. У III триместрі у вагітних II і III груп переважають порушення в системі вторинного гемостазу з активацією фібринолізу. Для вагітних з еутиреозом характерна гіпокоагуляція, викликана ослабленням тромбоцитарного компонента гемостазу та підвищенням антикоагулянтної активності крові, що є частиною загального процесу адаптації гемостазу до якісно нових умов існування.

Для поглибленого розуміння взаємодії системи гемостазу і гіпергомоцистеїнемії (ГГЦ), визначення їх ролі в патогенезі акушерських ускладнень, нами проведено дослідження рівня гомоцистеїну у вагітних з різним функціональним станом ЩЗ. Визначили, що рівень гомоцистеїну корелював з терміном передчасних пологів: чим вище був рівень гомоцистеїну,тим раніше відбувалися пологи. У I групі - 12,4±1,10 мкмоль/л, у II групі - 25,34±1,71 мкмоль/л, в III групі - 27,3±2,40 мкмоль/л. Середній рівень гомоцистеїну у обстежуваних вагітних основної групи склав 9,7±1,60 мкмоль/л.

Отримані результати досліджень свідчать про те, що в патогенезі виникнення і розвитку ускладнень тиреопатій важливе місце займають патологічні процеси плазматичних мембран, обумовлені активацією перекисного окиснення ліпідів. Це проявляється дисліпідемією атерогенного характеру з активацією процесів ліпідної пероксидації, а також порушеннями в антиоксидантній системі захисту, що призводить до зниження адаптивних можливостей організму, до ускладнень акушерського та перинатального характеру. Відповідно до цього, застосування антиоксидантів і дезінтоксикаційних засобів може бути одним з патогенетично обґрунтованих принципів корекції плацентарної недостатності у вагітних з АІТ.

Новонароджені від матерів з основної групи відрізнялися патологічним перебігом періоду адаптації, який супроводжувався ціанозом різного ступеня, вегетативними дисфункціями, значною втратою маси тіла, метаболічними порушеннями, змінами рухової та рефлекторної активності, розладами добових ритмів сну та бадьорості.

Лікування вагітних жінок із патологією ЩЗ проводили за індивідуально підібраним планом для кожної пацієнтки спільно з ендокринологом. Паціентки одержували лікування спрямоване на пролонгацію вагітності. До комплексної терапії включали натуральний антикоагулянт сулодексид, що сприяло усуненню симптомів передчасних пологів, поліпшенню гемодинаміки, гемостазіологічних показників, нормалізації дисбалансу гомоцистеїну, врівноваженню ліпідограми, що забезпечило пролонгування вагітності у 91,1% випадках та народження життєздатних дітей.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що у роботі вперше на сучасному науково-методичному рівні отримано дані про роль гормонально-метаболічних порушень та змін у системі гемостазу у вагітних з невиношуванням та аутоімунною патологією ЩЗ. Доповнено наукові дані про функціональний стан системи мати-плацента-плід у жінок з аутоімунною захворюваністю ЩЗ.

Розширені наукові поняття щодо патогенетичної ролі та динаміки продукції гомоцистеїну у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ. Вивчено та оцінено стан різних ланок системи гемостазу та взаємозв'язок їх порушень із ступенем ГГЦ, що визначає порушення коагуляційного потенціалу в матково-плацентарній системі, які призводять до розвитку плацентарної недостатності. Визначені критерії ранньої діагностики порушень системи гемостазу.

Встановлено залежність між рівнем гомоцистеїну, тиреоїдним гомеостазом і гемостазіологічними показниками, що стане теоретично обґрунтованим новим напрямком лікувальних заходів.

Практичне значення отриманих результатів полягає у тому, що на підставі отриманих результатів розроблений і впроваджений у практику ефективний метод корекції порушень системи гемостазу у вагітних із патологією ЩЗ аутоімунної природи, який дозволив усунути коагуляційні порушення, з метою зменшення частоти розвитку ускладнень у матері та плода. Запропоновано новий патогенетично обґрунтований натуральний антикоагулянт сулодексид, який поліпшує обмін речовин, активізує антиоксидантну систему захисту, підвищує адаптогенні та імунні можливості організму, покращує реологічні властивості крові, попереджає розвиток залізодефіцитної анемії та дозволяє розширити існуючі можливості щодо проведення лікувально-профілактичних заходів і сприяє зниженню показників перинатальної захворюваності та смертності.

Ключові слова: вагітність, щитоподібна залоза, гомоцистеїн, гемостаз, невиношування, плацентарна недостатність.

ABSTRACT

Mielikova T.A. Optimization of methods of diagnosis and treatment of non-pregnancy in autoimmune diseases of the thyroid gland. - Qualifying scientific work on the rights of the manuscript.

The dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences (Ph.D.) in specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology (222 - medicine). - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine; Kharkiv National University of the Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2017.

The dissertation works the theoretical study and presented new solution Obstetrics actual problem, which is to determine the pathogenic features of pregnancy with autoimmune thyroid disease, and to develop the scientifically-based approach to early Diagnostics and timely correction of the revealed violations.

Completed a comprehensive clinical and laboratory examination of 149 pregnant women with autoimmune disorders of the thyroid, which were divided into groups: a group of 46 women with euthyroidism as a form of autoimmune thyroiditis (AIT), the second group of 39 pregnant women with hypothyroidism as a result of AIT, the third group of 34 pregnant women with Autoimmune hyperthyroidism. Control group - 30 somatic healthy pregnant women. The criteria for selection of patients in the research program were: a history of two or more spontaneous abortions and/or premature delivery, instructions on the development of preeclampsia, anemia, placental insufficiency during previous pregnancies, vascular disorders, including thrombosis of peripheral venous and arterial vessels and Laboratory data confirming the autoimmune pathology. The observation groups were randomized and homogeneous according to age and parity in anthropometric indices, while most of the women surveyed were 21 to 35 years old (70%), which corresponds to the most active reproductive age. The analysis of somatic, gynecological morbidity, the generative function of women of the examined groups showed that the groups are comparable in terms of these indicators.

As a result, a comprehensive study of the hormonal profile pituitary-thyroid system of pregnant women have shown that significant changes in hormonal parameters lead to significant changes in indicators placenta in the mother's blood, ie to placental insufficiency, the result was such complications gestational process: early and late preeclampsia, chronic intrauterine hypoxia Fetal discoordination of labor activity, preterm birth, the threat of abortion, the birth of a child with a low body weight. It was revealed that in pregnant women with non-pregnancy and autoimmune thyroid diseases there is a pathological activation of the hemostasis system from the early gestational age.

In general, for pregnant women with hypothyroidism and hyperthyroidism characterized chronometric hypercoagulation and structural hypo-coagulation which manifests as chronic DIC syndrome and blood is not found in the respective physiological pregnancy gestation. The main link in this, especially in the second trimester of pregnancy, is the activation of platelet-vascular hemostasis with the subsequent involvement in the process of coagulation hemostasis. In III trimester in pregnant II and III groups, there are violations in the system of secondary hemostasis with activation of fibrinolysis. For pregnant women with typical Euthyroidism hypo-coagulation caused by the weakening of the platelet component increased hemostasis and blood anticoagulant activity that is part of the adaptation process hemostasis to qualitatively new conditions of existence.

For an in-depth understanding of the relationship of hemostasis and hyperhomocysteinemia (HHC), the definition of their role in the pathogenesis of obstetric complications, we studied homocysteine levels in pregnant women with different thyroid functional state. It was determined that the level of homocysteine correlated with the term of preterm labor: earlier the birth occurred, the higher the level of homocysteine. In the I group - 12,4 ± 1,10 мmol / l, in group II - 25,34 ± 1,71 мmol / l, in group III - 27,3 ± 2,40 мmol / l. The average level of homocysteine in the examined pregnant women in the main group was 9.7 ± 1.60 мmol / l.

The obtained results indicate that the origin and pathogenesis of complications tire patty important are the pathological processes of plasma membranes caused by activation of lipid peroxidation. It shows the character of Atherogenic dyslipidemia activation of lipid peroxidation and antioxidant system abnormalities in the protection that reduces the adaptive capacity of the organism to complications of obstetric and perinatal nature. Accordingly, the use of antioxidants and detoxification facilities can be one of the pathogenetic grounded principles of correction of placental insufficiency in pregnant women with AIT.

Infants of mothers with a core group of different pathological course of adaptation period, accompanied by varying degrees of cyanosis, autonomic dysfunction, significant weight loss, metabolic changes in motor and reflex activity, disorders of circadian rhythms and sleep vivacity.

Treatment of pregnant women with thyroid disorders was performed individually selected for each patient plan together with the endocrinologist. Patients received treatment aimed at prolonging pregnancy. In the treatment included natural anticoagulant sulodexide, which helped eliminate symptoms of preterm labor, improve hemodynamics, hemostasis indices, normalization of homocysteine imbalance, balancing lipidogram, ensuring prolongation of pregnancy in 91.1% of cases and the birth of viable children.

The scientific novelty of the results is that the first time in the modern scientific and methodological level obtained data on the role of hormonal and metabolic disorders and changes in the hemostatic system in pregnant women with miscarriage and thyroid autoimmune disorders. The scientific data on the functional state of the mother-placenta-fetus system in women with autoimmune thyroid disease are supplemented.

Extended scientific concepts concerning the pathogenetic role and dynamics of homocysteine production in pregnant autoimmune thyroid pathology. Studied and evaluated the status of various stages of hemostasis disorders and their relationship with the degree GHz, which defines abuse coagulation potential in the uteroplacental system, leading to the development of placental insufficiency. The criteria for early diagnosis of hemostatic system disorders are determined.

The dependence between the level of homocysteine, thyroid homeostasis and hemostasis parameters that would be theoretically justified the new direction of treatment.

The practical significance of the results is that the results obtained under developed and introduced into practice an effective method of correcting disorders of hemostasis disorders in pregnant women with thyroid autoimmune nature, which allowed to eliminate coagulation disorders, to reduce the incidence of complications for mother and fetus. A new pathogenetic grounded natural anticoagulant sulodexide, which improves metabolism, activates antioxidant defense system, enhances adaptogenic and immune capabilities, improves blood rheology, prevents iron deficiency anemia and can expand existing capacity to conduct preventive measures and contributes to the reduction of Perinatal Morbidity and mortality.

Keywords: pregnancy, thyroid gland, homocysteine, hemostasis, miscarriage, placental insufficiency.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА

Праці, в яких опубліковані основні наукові результати дисертації

1. Мєлікова Т.А. Взаємозв'язок мембранної патології та ускладнень гестаційного періоду у вагітних з аутоімунним тиреоїдитом. / Т.А. Мєлікова // Експериментальна і клінічна медицина. - Харків. - 2016. - № 4 (73). - С. 96 - 100.

2. Меликова Т.А. Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с аутоиммунной патологией щитовидной железы. / Т.А. Меликова // Запорожский медицинский журнал. - Запорожье. - 2016. -№5(98). - С. 64-68.

3. Меликова Т.А. Роль фетального микрохимеризма в развитии осложнений у беременных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. / А.Ю. Щербаков, Т.А. Меликова // Медицина сьогодні і завтра. - Харків. - 2016. -№ 2-3 (71-72). - С. 61-67. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, проведено пошук прототипів, підбір матеріалу).

4. Меликова Т.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений в системе гемостаза у беременных с аутоиммунным тиреоидитом. / А.Ю. Щербаков, Т.А. Меликова // Міжнародний медичний журнал. - Харків. - 2017. - №1 (89). - С. 39-41. (Здобувачем проведено статистичну обробку результатів досліджень, написано основні розділи статті, підготовлено до друку).

5. Меликова Т.А. Оценка изменений уровня гомоцистеина у беременных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. / Т.А. Меликова // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. - Харків. - 2016. - №4. - С. 80-84.

6. Мєлікова Т.А. Особливості перебігу вагітності, пологів та стан новонароджених у вагітних з аутоімунним тиреоїдитом / А.Ю. Щербаков, Т.А. Мєлікова // Експериментальна і клінічна медицина. - Харків. - 2017. - №1 (74). - С. 81-85. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал, узагальнено результати, оформлено й підготовлено текст до друку).

7. Меликова Т.А. Мониторинг эффективности применения натурального антикоагулянта сулодексид у беременных с аутоиммунным гипертиреозом на фоне гипергомоцистеинемии. / А.Ю. Щербаков, Т.А. Меликова // Патологія. - Запоріжжя. - 2017. - №1(39). - С. 57-61. (Здобувачем проведено статистичну обробку результатів досліджень, узагальнено результати, підготовлено до друку).

8. Патент №117945 Україна, на корисну модель «Спосіб корекції порушень в системі гемостазу при невиношувані вагітності та аутоімунному тиреоїдиті». / А.Ю. Щербаков, Т.А. Мєлікова //; заявник та патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти. - № ив 201701645; опубл. 10.07.17, бюл. № 13. ( Здобувачем особисто проведено узагальнення літературних джерел, проведено пошук прототипів, підбір матеріалу).

9. Mielikova T.A. Pathogenetic Substantiation of the Usability of the Natural Anticoagulant Sulodexide in a Combine Treatment of Pregnant Women with Premature Delivery. / Т. А. Mielikova // Journal of Education, Health and Sport. - Poland. - 2017. - № 7(5). - С.715-722. eISSN 2391-8306.

10. Меликова Т.А. Особенности системы гемостаза у беременных с аутоиммунным тиреоидитом / А.Ю. Щербаков, Т.А. Меликова // Известия НАН Азербайджана (биологические и медицинские науки). - Баку. - 2017. - № 1(72). - С. 135-139 (Здобувачем проведено статистичну обробку результатів досліджень, написано основні розділи статті, підготовлено до друку).

Праці, які засвідчують апробацію матеріалів дисертації

11. Мєлікова Т.А. Роль мембранної патології в розвитку ускладнень у вагітних з аутоімунними захворюваннями щитоподібної залози. / Мєлікова Т.А. // Медицина ХХІ століття. Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю. - Харків. - 2016. - С. 66-67.

12. Меликова Т.А. Оценка изменений концентрации гомоцистеина у беременных с аутоиммунным гипертиреозом. / Меликова Т.А. // XІX Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной науки». - Москва; Астана; Харьков; Вена. - 27 апреля 2017. - С. 30-32.

13. Меликова Т.А. Влияние интесификации липидной пероксидации на течение беременности у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. / Меликова Т.А. // XXI Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной науки». - Санкт-Петербург; Астана; Киев; Вена. - 29 июня 2017. - С. 24-27.

ЗМІСТ

АНОТАЦІЯ

ABSTRACT

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасні уявлення про патологію щитоподібної залози при вагітності

1.2 Система гемостазу в акушерській практиці

1.3 Значення гіпергомоцистеїнемії в розвитку ускладнень у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози

1.4 Роль мембранної патології в розвитку ускладнень у вагітних з аутоімунними тиреопатіями

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених вагітних

2.2Методи дослідження

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ГОРМОНАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ ІЗ ПАТОЛОГІЄЮ щитоПОДІБної залози АУТОІМУННОЇ ПРИРОДИ

РОЗДІЛ 4. СТАН СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ВАГІТНИХ ІЗ ПАТОЛОГІЄЮ щитоПОДІБної залози АУТОІМУННОЇ ПРИРОДИ

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ РІВНЯ ГОМОЦИСТЕЇНУ У ВАГІТНИХ ІЗ ТИРЕОЇДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

РОЗДІЛ 6. СТАН ПЕРЕКИСНОГО ОКИСНЕННЯ ЛІПІДІВ, ЛІПІДНОГО ОБМІНУ ТА АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ ЗАХИСТУ У ВАГІТНИХ ІЗ ТИРЕОїдною патологією

РОЗДІЛ 7. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА СТАН НОВОНАРОДЖЕНИХ В ОБСТЕЖЕНИХ ВАГІТНИХ

РОЗДІЛ 8. КОРЕКЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ПОРУШЕНЬ У ВАГІТНИХ З АУТОІМУННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ДОДАТОК А

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІТ - аутоімунний тиреоїдит

АОСЗ - антиоксидантна система захисту

АП - антиплазмін

АТ-III - антитромбін III

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВАТ - відсоток адгезії тромбоцитів

ВРО - вільнорадикальне окиснення

ГГЦ - гіпергомоцистеїмія

ДВЗ - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

ДЕЗ - дифузний еутиреоїдний зоб

ДТЗ - дифузний токсичний зоб

ІСАТ - індекс спонтанної активації тромбоцитів

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

МДА - малоновий діальдегід

ПАП - потенційна активність плазміногену

ПВНРП - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

ПД - плацентарна дисфункція

ПДАП - повільнодіючий антиплазмін

ПДФФ - продукт деградації фібриногену/фібрину

ПЛ - плацентарний лактоген

ПОЛ - перекисне окиснення ліпідів

ПТЧ - протромбіновий час

РКМФ - розчинні комплекси мономерів фібрину

СЗРП - синдром затримки розвитку плоду

СОД - супероксиддисмутаза

СШОЛ - спонтанна швидкість окиснення ліпідів

ТГл - тиреоглобулін

ТГ - тригліцериди

ТПО - тиреоїдна пероксидаза

ТТГ - тиреотропний гормон

ТЧ - тромбіновий час

ФГ - фібриноген

ФПД - фетоплацентарна дисфункція

ФПК - фетоплацентарний комплекс

ФПС - фетоплацентарна система

ФФА - ферментативна фібринолітична активність

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ХЗФ - Хагеман-залежний фібриноліз

ХС - холестерин

ЧР - час рекальцифікації

ШДАП - швидкодіючі антиплазміни

ЩЗ - щитоподібна залоза

fТ3 - вільний трийодтиронін

fТ4 - вільний тироксин

SH - сульфгідрильні групи

SS - дисульфідні групи

fТ3 - вільний трийодтиронін

fТ4 - вільний тироксин

ВСТУП

Актуальність теми: однією з актуальних проблем сучасного акушерства, яка має соціальну значущість, останнім часом визначають зростання частоти хронічного аутоімунного тиреоїдиту (АІТ), що пов'язують із несприятливими екологічними чинниками та вдосконаленням діагностики цієї патології [1, 2, 3, 4].

АІТ - хронічне органоспецифічне захворювання щитоподібної залози (ЩЗ), що характеризується лімфоїдною інфільтрацією її тканин, яка виникає внаслідок аутоімунних чинників. За функціональним станом розрізняють: еутиреоз, тиреотоксикоз, гіпотиреоз. Результат АІТ - стійкий гіпотиреоз через 6-8 міс. після пологів.

Провідне місце в структурі причин материнської смертності займають тромбогеморагічні ускладнення, зокрема, гіпергомоцистеїмія (ГГЦ). З'явилися дані про важливу роль ГГЦ у патогенезі мікроциркуляторних порушень і флебопатій за різних захворювань в акушерській практиці [5].

Закладання фізичного та розумового потенціалу людини відбувається протягом внутрішньоутробного розвитку, тому навіть субклінічні форми тиреоїдної патології у матері можуть негативно впливати на стан плода та новонародженого [6, 7].

Гормони ЩЗ беруть участь у регуляції енергетичного гомеостазу, процесах диференціювання та зростання, а також у регуляції імунної відповіді. Надзвичайно небезпечними є порушення тиреоїдного обміну під час вагітності, спричинені тривалою недостачею надходження йоду в організм жінки, які, своєю чергою, викликають ослаблення як адаптаційних механізмів, так і анаболічних процесів у системі мати-плацента-плід-новонароджений [6, 8, 9].

Причинами аутоімунних тиреопатій у вагітних жінок найчастіше є хронічний АІТ та стан після резекції ЩЗ із приводу дифузного токсичного зоба (ДТЗ) і різних форм зоба [8].

Клінічний перебіг аутоімунних патологічних процесів, пов'язаних із вагітністю, нині відзначається атиповістю, мінімальною вираженістю симптомів і значним впливом на перебіг вагітності та розвиток плода, що переконливо свідчить про необхідність пошуку нових підходів до вирішення проблеми [10].

Вплив системних і органоспецифічних порушень та захворювань на процес виношування вагітності особливо добре простежується у вагітних
з аутоімунною патологією ЩЗ [10, 11].

Як модель аутоімунної патології був обраний аутоімунний гіпертиреоз та АІТ, які найчастіше виявляються при невиношуванні вагітності (близько 30-40 %). Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі перебігу вагітності на тлі аутоімунних захворювань, вона й досі залишається недостатньо вивченою з огляду єдиного підходу до комплексної оцінки гормональних, метаболічних і гемостазіологічних порушень.

У літературі недостатньо даних про патогенетичні диференційовані підходи до лікування вагітних з патологією ЩЗ аутоімунного генезу, ускладненою гомоцистеїнемією. Актуальним є пошук нових ефективних терапевтичних методів регулювання тромбоцитарно-судинного гемостазу за допомогою активної взаємодії з тромбоцитами, лейкоцитами та гуморальними компонентами згортання крові [12].

Нині цій проблемі приділяється увага багатьох авторів [12, 13, 14]. Це пов'язано з високою значущістю тиреоїдних гормонів у підтриманні гомеостазу організму, лабільності ЩЗ при дії ендо- й екзофакторів.

Останнє десятиліття відзначається значним зростанням кількості досліджень, присвячених ГГЦ, як одній з причин, що зумовлюють розвиток тромбофілії. Гомоцистеїн - сірковмісна кислота, що утворюється в процесі обміну метіоніну. У більшості випадків підвищення рівня ГГЦ є наслідком сумації ряду чинників [15].

Відхилення від нормального перебігу вагітності призводить до зриву адаптаційних механізмів і, як наслідок, до розвитку різних ускладнень вагітності [16, 17, 18].

Стосовно цього не є винятком і гемостаз як одна з лабільних функціональних систем організму.

Причинами підвищення вмісту гомоцистеїну в крові можуть бути екстрагенітальні причини (наявність венозної недостатності, В12-дефіцитна анемія, гіпофункція ЩЗ, хронічна ниркова недостатність). Існуючі методи діагностики, профілактики та лікування захворювань ЩЗ, традиційні клініко-патогенетичні підходи диктують необхідність пошуку нових ефективних методів діагностики та лікування. Підходи до ведення пацієнток, хворих на ГГЦ, в акушерсько-гінекологічній практиці потребують подальшого вдосконалення.

Для з'ясування причин гомоцистеїнемії та виключення додаткових факторів ризику розвитку акушерських ускладнень, необхідне проведення досліджень показників системи гемостазу, виявлення взаємозв'язку проявів гомоцистеїнемії з ускладненнями вагітності та функцій ЩЗ [12, 14, 19, 20].

Пошук нових методів раціональної акушерської тактики з різним ступенем тяжкості тиреопатій у вагітних триває й досі.

Усе вищезазначене підкреслює актуальність поставленої проблеми, тому що вивчення особливостей гестаційного процесу в жінок, хворих на тиреопатії в поєднанні з гомоцистеїнемією, дозволить науково обґрунтувати підхід до ранньої діагностики та профілактики тиреопатій вагітних і знизити перинатальну захворюваність та смертність [12, 15].

З метою визначення АІТ, під час вагітності необхідно в ранні терміни обстежувати вагітних з підозрами на дисфункцію ЩЗ, на наявність у сироватці крові антитіл до тиреоглобуліну і тиреоїдної пероксидази [8, 21].

Деякі автори повідомляють про поєднання ГГЦ і АІТ; саме підвищенням рівня гомоцистеїну можна пояснити поширеність судинних уражень при тиреопатіях [5, 22].

На сучасному етапі важлива роль у патогенезі судинних захворювань відводиться циркулюючим у крові чинникам запалення і прокоагулянтам, до яких належить і підвищений рівень гомоцистеїну [23, 24, 25].

На метаболізм гомоцистеїну впливає дефіцит вітамінів групи В і фолієвої кислоти. При ГГЦ спостерігається активність усіх компонентів гемостазу: судинної стінки, тромбоцитарної ланки, підвищена адгезія і активність тромбоцитів та плазменно-коагуляційної ланки, пригнічується синтез тромбомодуліну, знижується активність антитромбіну ІІІ (АТ-III) [26, 27, 28, 29].

Під час вагітності формується особлива система плацента-щитоподібна залоза, у котрій регуляція метаболізму тиреоїдних гормонів залежить як від стану фетоплацентарної системи (ФПС), так і від характеру взаємозв'язку ЩЗ та фетоплацентарного комплексу (ФПК) [30, 31, 32].

Своєчасне виявлення тиреоїдної патології у вагітних сприяє зниженню частоти захворювань у жінок і новонароджених [30, 33].

Нині проблемі вивчення системи гемостазу приділяють велику увагу як важливій ланці в розвитку тиреопатій, зокрема аутоімунних захворювань ЩЗ [34, 35].

Серед чинників, що впливають на гемостаз, особливе місце займають тиреоїдні гормони, які здатні впливати не тільки на функціональну активність тромбоцитів, але й регулювати інтенсивність плазмового та тканинного фібринолізу [34, 36].

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті за останні десятиріччя у вивченні проблеми тиреоїдної патології, дані про стан системи гемостазу при АІТ суперечливі, що не дозволяє скласти чітке уявлення про зміни, які виникають в організмі матері за цього ускладнення гестаційного процесу [35].

Дисбаланс гормонів є однією з причин невиношування вагітності в жінок з АІТ і супроводжується гормональними, метаболічними і гемостазіологічними порушеннями [37].

Актуальність даної проблеми зумовлена тим, що в половини жінок, хворих на аутоімунну патологію ЩЗ, створюються передумови для формування тиреоїдної дисфункції.

Багато підстав, що стосуються основного характеру гемостазіологічних порушень та змін рівня гомоцистеїну при вагітності в жінок з аутоімунними захворюваннями ЩЗ, вивчені недостатньо.

Комплексне вивчення гормональної функції ЩЗ і ФПК (метаболічних процесів, гемостазіологічних порушень) дозволяють уточнити патогенез ускладнень вагітності з аутоімунними захворюваннями ЩЗ та доповнюють запропоновані існуючі методики діагностики та лікування [34, 36, 37].

Під час гестації в організмі жінки відбуваються значні гормональні та метаболічні зміни, які призводять до порушень біохімічних параметрів, наприклад, функції ЩЗ. Щоб досягти нового врівноважного стану у здорової вагітної при достатньому надходженні йоду, функції ЩЗ перебудовуються і підтримуються до завершення гестації в межах еутиреозу [23, 38].

У разі патології ЩЗ гормональний гомеостаз порушується. Аналогічні стани визначають у регіонах із дефіцитом йоду, і як наслідок, це призводить до розвитку гестаційної гіпотироксемії та зоба [7, 17, 33].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота є фрагментом комплексної теми кафедри акушерства та гінекології № 1 Харківської медичної академії післядипломної освіти «Підвищення ефективності раціонального ведення вагітності і пологів при плацентарній дисфункції й високому ризику перинатальної патології». Державний реєстраційний номер 0113U000973, а також відповідає державній цільовій програмі періоду 2006-2015 рр. № 1849 «Репродуктивне здоров'я нації».

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування невиношування вагітності в жінок при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози на підставі отримання нових наукових даних про особливості гормонально-метаболічних змін, стан системи гемостазу, порушень обміну гомоцистеїну, шляхом розробки науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики та своєчасної диференційованої корекції виявлених порушень.

Відповідно до мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. Визначити стан гіпофізарно-тиреоїдної системи та ФПК у вагітних із невиношуванням та аутоімунною патологією ЩЗ.

2. Провести дослідження різних ланок системи гемостазу у вагітних при аутоімунних захворюваннях ЩЗ.

3. Вивчити зміни обміну гомоцистеїну у вагітних з аутоімунними тиреопатіями.

4. Визначити особливості ліпідного обміну та процесів перекісного окиснення ліпідів-антиоксидантної системи (ПОЛ-АОС) у обстежуваних вагітних.

5. Вивчити особливості перебігу вагітності та результати пологів для плода в жінок з аутоімунною патологією ЩЗ.

6. На підставі проведених досліджень, визначити показники до корекції виявлених порушень у вагітних з аутоімунними тиреопатіями, ураховуючи ступінь ризику очікуваних ускладнень.

Об'єкт дослідження - вагітність на тлі захворювань ЩЗ аутоімунної природи та невиношуванням в анамнезі.

Предмет дослідження - стан гормонального статусу, системи гемостазу, гомоцистеїну, ПОЛ-АОС у вагітних із захворюванням ЩЗ аутоімунного ґенезу.

Методи дослідження - у роботі використані клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунологічні, гемостазіологічні, ультразвукові та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі на сучасному науково-методичному рівні отримано докладні дані про роль гормонально-метаболічних порушень, змін у системі гемостазу та обміну гомоцистеїну у вагітних з невиношуванням при аутоімунній патології ЩЗ, та розроблено науково обґрунтований підхід до ранньої діагностики та своєчасної диференційованої корекції виявлених порушень. Проведене комплексне вивчення соматичного й акушерсько-гінекологічного анамнезу у вагітних з даною патологією.

Доповнено наукові дані про функціональний стан системи мати-плацента-плід у жінок з аутоімунною захворюваністю ЩЗ.

Розширені наукові поняття щодо патогенетичної ролі та динаміки продукції гомоцистеїну у вагітних з АІТ, визначено його клінічне значення в порушеннях фетоплацентарної системи. Обґрунтовано необхідність дослідження гормонально-метаболічного профілю у вагітних з аутоімунними тиреопатіями.

Визначені критерії ранньої діагностики порушень системи гемостазу в групі обстежуваних вагітних із високим ступенем ризику розвитку акушерської патології.

Вперше виявлено особливості стану системи гемостазу в жінок із загрозою переривання вагітності на тлі захворювань ЩЗ аутоімунної природи. Вивчено та оцінено стан різних ланок системи гемостазу та взаємозв'язок їх порушень зі ступенем ГГЦ, що визначає порушення коагуляційного потенціалу в матково-плацентарній системі, які призводять до розвитку плацентарної дисфункції (ПД).

Установлено залежність між рівнями гомоцистеїну, тиреоїдним гомеостазом і гемостазіологічними показниками, що стане теоретично обґрунтованим новим напрямком лікувальних заходів.

Практичне значення отриманих результатів. Отримано нові дані, що стосуються особливостей перебігу вагітності із патологією ЩЗ аутоімунної природи, які дозволяють розширити існуючі можливості щодо проведення лікувально-профілактичних заходів і сприяють зниженню показників перинатальної захворюваності та смертності. Це полягає в тому, що для підвищення ефективності терапії у вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ аутоімунного характеру при обстеженні потрібно, окрім визначення гормонального статусу, дослідити особливості метаболічних процесів, ліпідний спектр, систему ПОЛ-АОС, показники системи гемостазу, визначити рівень гомоцистеїну в сировотці крові.

Впроваджений у практику новий ефективний метод корекції порушень системи гемостазу у вагітних із патологією ЩЗ аутоімунної природи (Патент України №117945 від 10.07.17 на корисну модель «Спосіб корекції порушень в системі гемостазу при невиношувані вагітності та аутоімунному тиреоїдиті»), який дозволив усунути коагуляційні порушення, з метою зменшення частоти розвитку ускладнень у матері та плода.

Запропоновано новий патогенетично обґрунтований натуральний антикоагулянт сулодексид, який поліпшує обмін речовин, активізує антиоксидантну систему захисту (АОСЗ), підвищує адаптогенні та імунні можливості організму, покращує якість крові та попереджає розвиток залізодефіцитної анемії.

Методи раціонального ведення вагітних із невиношуванням при аутоімунних захворюваннях ЩЗ використані в роботі: Харківського міського клінічного пологового будинку (ХМКПБ) № 7, 23 січня 2017 р., акт №1; ХМКПБ № 6, 25 січня 2017 р., акт № 2; ХМКПБ № 2, 8 лютого 2017 р., акт №3; ХМКПБ № 1, 16 лютого 2017 р., акт № 4; міського клінічного пологового будинку Пресвятої Діви Марії, м. Суми, 15 березня, акт № 5; Харківського обласного клінічного перинатального центру, 17 березня 2017 р., акт № 6; Харківського міського клінічного перинатального центру, 22 березня 2017 р., акт № 7; ДУ «Український медичний центр акушерства, гінекології та репродуктології», м. Харків, 29 березня 2017 р., акт № 8; у педагогічний процес кафедр: акушерства та гінекології №1, акушерства та гінекології №2, кафедри генетики, акушерства, гінекології та медицини плода, кафедри перинатології, акушерства і гінекології ХМАПО, МОЗ України, 12 квітня 2017 р., акт № 9; Міського клінічного пологового будинку м. Кременчуг, 24 травня 2017 р., акт № 10.

Особистий внесок здобувача. Самостійно на основі аналізу літератури було визначено науковий напрямок і методологію проведення досліджень, здійснений патентно-інформаційний пошук за темою дисертації.

Автором особисто сформульовані мета і завдання дослідження, особисто проведено загальноклінічні дослідження, інструментальні та лабораторні дослідження виконані автором спільно зі співробітниками клінічної лабораторії Міського клінічного пологового будинку №7, «Медичного центру МТМ» та «Діагностика ПЛЮС».

Самостійно обстежено 149 вагітних і новонароджених, із яких 119 вагітних із аутоімунними захворюваннями ЩЗ із різним функціональним станом: 46 жінок (I група) встановлений ендокринологом і підтверджений при УЗД ЩЗ діагноз еутиреоз як форма АІТ, 39 вагітним (II група) встановлений діагноз гіпотиреоз як результат АІТ, 34 (III група) встановлений діагноз аутоімунний гіпертиреоз (АГ) під час дійсної вагітності. Контрольну групу склали 30 жінок із фізіологічним перебігом вагітності (ІV група). Середній вік жінок склав 21-35 років, термін вагітності - 10-37 тижнів. Діагноз АІТ і АГ установлений ендокринологом до настання даної вагітності, підтверджений клінічно, лабораторно під час УЗД ЩЗ. Тривалість захворювання АІТ від 5 до 8 років, АГ - від 3 до 7 років. Проведений забір та підготовка матеріалів для подальших досліджень. Розроблені діагностичні критерії ранньої діагностики та комплекс лікувальних заходів при порушеннях у системі гемостазу і гомоцестеїну у вагітних з аутоімунними захворюваннями ЩЗ залежно від ступеня тяжкості. Проведений аналіз і статистична обробка отриманих результатів, сформульовані основні положення й висновки дисертації, підготовлені наукові дані до публікацій та до виступів на конференціях, написання дисертації.

Апробація результатів дослідження. Результати проведених досліджень були представлені та обговорені на: науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів (Київ, 2015); науково-практичній конференції молодих вчених з міждународною участю Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2015-2016); засіданнях наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків, 2015-2016); засіданнях Харківського обласного відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2016-2017); XІX міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми сучасної науки» (Москва - Астана - Харків - Відень, 2017); XXI міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми сучасної науки» (Санкт-Петербург - Астана - Київ - Відень, 2017).

Апробація роботи була проведена на міжкафедральному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології № 1 і № 2, кафедри перинатології, акушерства і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (26.05.2017, протокол №9), на засіданні апробаційної ради Харківського національного медичного університету з попередньою експертизою дисертаційних робіт з питань акушерства та гінекології (2017).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 13 наукових праць, із них 1 патент та 9 статей, у тому числі 7 статей у фахових виданнях (згідно з переліком МОН України), із них 5 - у виданнях, включених до міжнародних наукометричних баз даних, 2 статті в іноземних спеціалізованих виданнях, та 3 тез у матеріалах наукових конференцій з міжнародною участю.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 186 сторінках комп'ютерного тексту й містить вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз і обговорення отриманих результатів, висновки й практичні рекомендації. Текст ілюстровано 7 рисунками й 26 таблицями. Список використаних джерел містить 241 найменування (29 сторінок), з них 13 праць, у яких опубліковані основні наукові результати дисертації.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасні уявлення про патології щитоподібної залози при вагітності

Основні завдання акушерства - створення оптимальних умов для здійснення жінкою функції материнства, збереження її здоров'я та забезпечення народження здорових нащадків.

Вищезазначене завдання в усіх країнах світу покликане розв'язати перинатальна медицина, яка сприяє вирішенню актуальних проблем акушерства з позицій охорони здоров'я плода та новонароджених [39].

Незважаючи на ряд досягнень акушерства та перинатології, основним з яких є зниження материнської і перинатальної захворюваності та смертності, відзначається тенденція до збільшення вроджених захворювань, насамперед у матерів з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, а також з ускладненням перебігу вагітності [40, 41, 42].

Тиреоїдні гормони мають широкий спектр дії: контролюють лінійний ріст та диференціювання тканин; регулюють білковий, вуглеводний, жировий і енергетичний обміни; впливають на психіку, серцево-судинну, м'язову, імунну, кровотворну, кісткову й репродуктивну системи. Особливо велика їх роль у період внутрішньоутробного та раннього постнатального життя. У період внутрішньоутробного життя під контролем тиреоїдних гормонів здійснюються процеси ембріогенезу, диференціюються та дозрівають практично всі органи й системи [43, 44, 45, 46].

Під час вагітності формується особлива система: плацента-щитоподібна залоза. Регуляція метаболізму тиреоїдних гормонів залежить від стану ФПС. Характер взаємозв'язків ЩЗ із ФПС чинить вплив на перебіг вагітності, зростання плода та формування його власної гіпофізарно-тиреоїдної системи [47, 48, 49, 50].

Патологія ЩЗ посідає одне з центральних місць у клінічній ендокринології [51, 52]. В останнє десятиріччя реєструється стійке зростання захворювань ЩЗ. Цей факт визначає актуальність і медико-соціальну значущість даної ендокринної патології [48, 51].

На сучасному етапі розвитку науки більшість вітчизняних і закордонних авторів визнає, що найчастішою причиною захворювання ЩЗ є дефіцит надходження йоду в організм унаслідок нестачі його в навколишньому середовищі, а також надлишок мікроелементів фтору, кальцію і нестача марганцю, цинку, міді, селену можуть сприяти розвитку зоба [4, 6, 7, 53].

Із захворювань ЩЗ під час вагітності на другому місці за частотою після гіпотиреозу стоїть АІТ, який є найчастішою причиною первинного гіпотиреозу при вагітності [54, 55, 56, 57, 58].

В іноземній літературі останнім часом широко подані дані про зв'язок між аутоімунними захворюваннями ЩЗ та невиношуванням вагітності, що доведено дослідженням антитиреоїдних антитіл. У 31 % жінок із невиношуванням спостерігали появу антитиреоїдних антитіл. Більш висока частота невиношування при АІТ є перш за все наслідком активації аутоімунітету, а не порушенням функції ЩЗ [59, 60, 61]. Доведено, що у вагітних з АІТ часто знижений функціонуючий тиреоїдний резерв, що виявляється розвитком субклінічного гіпотиреозу протягом вагітності у 42 % жінок з аутоімунними порушеннями [62, 63, 64].

Вагітність змінює метаболізм тиреоїдних гормонів за рахунок зростання ступеня зв'язування їх із білками крові, підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну (ХГ), недостатнього надходження йоду до ЩЗ матері, у зв'язку з підвищеною його екскрецією із сечею під час вагітності та споживанням йоду ФПК, а також підвищенням плацентарного дейодування тироксину (Т4). У свою чергу, навіть короткочасне порушення функції ЩЗ у матері чинить негативний вплив на перебіг гестаційного процесу, розвиток плода та стан новонародженого [65, 66, 67, 68].

Дані сучасної літератури вказують на обов'язковість ретельного обстеження вагітних із захворюваннями ЩЗ, особливо при невиношуванні вагітності [69, 70].

Велика кількість ускладнень гестації, пологів, перинатального періоду за гіпотиреозу пов'язана з високою частотою незадовільної компенсації захворювання. Згідно з даними різних авторів частота гестозу при цьому досягає 30 %, ФПН - 86 %, аномалії пологової діяльності - 30 %, загрози переривання - 60 %, у т. ч. передчасних пологів - 50 % [61, 64, 71].

Дослідження інших авторів із вивчення розвитку ускладнень під час вагітності на тлі компенсованого гіпотиреозу показали, що в разі адекватної компенсації під час вагітності ризик розвитку ускладнень є мінімальним. При маніфестному гіпотиреозі матерів велика ймовірність розвитку вад у плода [9, 33, 38, 72].

Унаслідок дефіциту йоду близько 20 млн людей мають розумову відсталість [6, 7].

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - аутоімунне захворювання, яке розвивається в осіб зі спадковою схильністю, на думку одних авторів [73,74], аутоімунно-рецесивним, на думку інших, аутоімунно-домінантним шляхом. Імовірніше за все має місце багатофакторний (полігенний) тип спадкування [34].

Тривалий час до провідних етіологічних чинників, що викликають розвиток цього захворювання, зараховували інфекцію та психічну травму. За останні 20-25 років були отримані експериментальні й клінічні дані, які показують, що ДТЗ має аутоімунні механізми розвитку й належить до хвороб, за яких визначається імунна недостатність [34]. У хворих із ДТЗ під час обстеження виявляється підвищення титру антитіл до різних компонентів ЩЗ, а також антитіла до інших органоспецифічних антигенів (шлунка, наднирників, яєчників та ін.).

Дані літератури, присвячені зіставленню характеру перебігу вагітності та пологів у жінок із тиреопатією і без неї, численні й суперечливі. Деякі автори схильні були вважати помилковою точку зору щодо ДТЗ як важливої причини невиношування вагітності. За даними [75], жінкам з «гіперплазією» ЩЗ властива затримка статевого розвитку, а вагітність у більшості випадків супроводжується загрозою переривання й закінчується народженням недоношеної чи гіпотрофічної дитини [76].

Патологічний перебіг вагітності та пологів у жінок із ДТЗ відзначився високою частотою гестозів (60 %), анемії (76,9 %), загрози переривання вагітності (49,2 %), хронічною внутрішньоутробною гіпоксєю плода (33,8 %).

Серед патології ЩЗ після ДТЗ та дифузного нетоксичного зоба (ДНЗ) постає хронічний тиреоїдит і особливо його основна форма - АІТ.

АІТ - це генетичне аутоімунне захворювання. У патогенезі його беруть участь клітинні й гуморальні компоненти імунної відповіді, що як наслідок призводить до утворення антитіл до різних компонентів ЩЗ [78].

Для АІТ характерні 2 стадії - компенсована з нормальною функцією ЩЗ і декомпенсована - з явищами гіпотиреозу та розвитком мікседеми.

Діагностичними ознаками АІТ є первинний гіпотиреоз, збільшення об'єму ЩЗ, наявність антитіл до тиреоглобуліну (ТГ) у діагностично значущих титрах, тиреоїдної пероксидази і зрідка - підвищений рівень антитіл до рецептора ТТГ, а також ультразвукові ознаки аутоімунної патології [78, 79].

Таким чином, перебіг і результат вагітності за патології ЩЗ є актуальним питанням у зв'язку з високою частотою цієї тиреоїдної патології. Порушення функції ЩЗ у вагітних підвищує ризик невиношування, хронічної плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку, гіпоксії та/або гіпотрофії плода, а також призводить до формування вроджених вад розвитку плода. Відомим є вплив тиреоїдного статусу на диференціювання нервової системи плода, зокрема, на головний мозок [32, 34, 52, 80].

Успішний вихід вагітності та пологів для матері й плода залежить від своєчасної діагностики й адекватної терапії захворювань ЩЗ, правильної оцінки реципрокних зв'язків патології цього органа й вагітності, впливу медикаментозної та хірургічної корекції на стан ЩЗ. Наявні в літературі дані з цього питання численні й суперечливі, і, таким чином, вимагають подальшого вивчення [38, 59, 66, 81].

Під час спостереження жінок із тиреоїдною патологією важливе значення має своєчасна діагностика порушень стану плода, особливо в ранній термін вагітності, коли ще є можливість корекції виявлених порушень. Нині найточнішим і об'єктивним методом оцінки функції плаценти й стану плода, а також діагностики первинної плацентарної недостатності є кількісне визначення концентрацій фетоплацентарних гормонів - плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону, естріолу, хоріанічного гонадотропіну (ХГ) [82].

У новонароджених від матерів із патологією ЩЗ можливий розвиток перинатальної енцефалопатії, анемії, гіпотрофії, частіше відбувається ураження центральної нервової системи (ЦНС) - гідроцефалія, мікроцефалія, функціональні порушення ендокринної системи - вроджені гіпотиреоз, тиреотоксикоз [65, 83, 84].

ЩЗ відіграє велику роль у складних умовах внутрішньоутробного розвитку плода при зміні умов навколишнього середовища: гормони ЩЗ впливають на ріст і процеси остеогенезу, формування ЦНС плода. Фетоплацентарний бар'єр є відносно прохідним для гормонів ЩЗ і ТТГ матері, саме дисбаланс ТТГ матері під час вагітності призводить до порушення психоневрологічного розвитку дітей. Крім того, активність фетальної залози плода залежить від надходження йоду з материнського організму. Йод, антитіла до тканини ЩЗ, тиреотропін легко проникають через плаценту [85].

Новонароджені від матерів із захворюваннями ЩЗ складають групу високого ризику з перинатальної захворюваності, серед них превалюють недоношені, незрілі діти, часто спостерігаються вади розвитку.

...