Оптимізація методів діагностики і лікування невиношування вагітності при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози

Останнім часом в окрему групу серед причин звичного невиношування виділяють спадкові та набуті порушення в системі гемостазу [160]. До них належить ГГЦ (спадкова та набута форма), антифосфоліпідний синдром та цілий ряд раніше невідомих, але достатньо поширених форм генетичних дефектів системи гемостазу (мутація протромбіну, поліморфізм тромбоцитарних рецепторів, дефіцит АТ-III), що сприяють різноманітним тромботичним ускладненням, у тому числі й синдрому втрати плода, гестозу, плацентарної недостатності, СЗРП [110, 159, 160].

Таким чином, ГГЦ є одним із чинників ризику звичної втрати плода та порушення тромбоцитарної ланки гемостазу. Визначення рівня гомоцистеїну необхідно включити в передгравідарну підготовку всім жінкам зі звичним невиношуванням вагітності [161].

Залежно від рівня загального гомоцистеїну у плазмі крові, вимірюваного натщесерце або без проведення навантажувальних тестів, розрізняють кілька форм ГГЦ:

- важка форма (ГГЦ > 100 мкмоль/л), причиною можуть бути порушення утилізації вітаміну В12 або дефіцит В12;

- помірна форма (ГГЦ 30-100 мкмоль/л), причиною може бути тяжке порушення функції нирок, дефіцит фолатів;

- легка форма (10-30 мкмоль/л), причиною можуть бути ниркова недостатність, невеликий дефіцит фолатів і В12, недолік тиреоїдних гормонів.

ГГЦ може бути однією з причин розвитку генералізованої мікроангіопатії у другій половині вагітності, що виявляється у вигляді пізнього гестозу: нефропатії, передеклампсії й еклампсії. Для ГГЦ характерний розвиток тяжких, часто некерованих станів, які можуть призводити до дострокового переривання вагітності за медичними показаннями. Народження незрілої недоношеної дитини в таких випадках супроводжується високою дитячої летальністю і великим відсотком неонатальних ускладнень [24, 109, 162].

Гомоцистеїн вільно переходить крізь плаценту й може надавати тератогенну й фетотоксичну дію. Було доведено, що ГГЦ є однією з причин аненцефалії та незарощення кістковомозкового каналу. Аненцефалія призводить до стовідсоткової летальності, а spina bifida - до розвитку серйозних неврологічних проблем у дитини, включаючи моторний параліч, довічну інвалідність та передчасну смерть. Не можна виключити пряму токсичну дію надлишкового рівня гомоцистеїну на ЦНС плода. Часто спостерігається поєднання спадкових або набутих форм ГГЦ із підвищенням рівня антитіл до фосфоліпідів (кардіоліпіну). У цьому випадку утворення таких антитіл може розглядатися як вторинна аутоімунна реакція. У деяких випадках утворення антитіл до фосфоліпідів (кардіоліпіну) не пов'язане із ГГЦ (захворювання сполучної тканини, прийом деяких лікарських засобів, вірусна й бактеріальна інфекції, злоякісні новоутворення). Показана роль гомоцистеїну в порушенні репродуктивної функції в жінок, а також вплив ГГЦ, поєднаної з підвищенням рівня антитіл до фосфоліпідів (кардіоліпіну), на збільшення ризику вияву плацентарної недостатності порівняно з впливом власне ГГЦ або антифосфоліпідного синдрому. Це свідчить про можливе потенціювання патологічного впливу гомоцистеїну й антитіл до кардіоліпіну [163, 164].

Таким чином, ГГЦ є самостійним багатофакторним станом ризику розвитку ускладнень вагітності з елементами каскадного самопосилення. Обов'язково слід перевіряти рівень гомоцистеїну в пацієнток, які раніше мали акушерські ускладнення і в жінок, у родичів яких мали місце інсульти, інфаркти та тромбози віком до 45-50 років. Традиційні методики ведення тромбофілічних станів під час вагітності (в тому числі й зниження рівнів гомоцистеїну) значно покращують прогноз вагітності в жінок із чинниками ризику невиношування вагітності. Наші дослідження показують, що своєчасна корекція ГГЦ дозволяє різко знизити агресію організму вагітної жінки відносно плацентарної функції і в ряді випадків повністю усунути тромбофілічний стан [165, 166, 167].

Гомоцистеїн вільно проходить через плаценту, передбачається, що в деяких випадках проблема може бути пов'язана не тільки з високим рівнем ГГЦ, але й з тими станами, які є причиною розвитку ГГЦ, а саме супутньою екстрагенітальною патологією [168].

Таким чином, у патогенезі невиношування вагітності однією з основних причин є ГГЦ. Жінки з перинатальними втратами, пов'язаними з тромботичними порушеннями, що мають різну екстрагенітальну патологію, становлять групу підвищеного ризику і вимагають пошуку ефективних способів прогнозування та корекції можливих ускладнень гестаційного періоду [169, 170].

У 1932 році De Vigneand відкрив гомоцистеїн як продукт метилювання метіоніну, а через кілька років був відкритий другий шлях метаболізму - транссульфурація. Гомоцитеїн є однією з 8 незамінних амінокислот. З гомоцистеїну в подальшому може утворюватись амінокислота -цистеїн. Надлишок гомоцистеїну в організмі може знову перетворитися в метіонін, кофактором є фолієва кислота, вітаміни В6, В12, В2. Гомоцистеїн чинить виражену дію на клітини організму [171,172].

Профілактичне призначення додаткових доз фолієвої кислоти та вітамінів групи В дозволяє підвищити поріг активації системи гемостазу та знизити ризик порушення плацентарної функції. Це показує, що необхідність і якість дослідження гомоцистеїнового профілю хворих із клінікою судинної патології є реальним шансом діагностичного, лікувального та прогностичного успіху в боротьбі з акушерськими ускладненнями, а також з більшістю судинних патологій.

Функціонування ряду органів і систем жіночого організму під час вагітності відбувається на межі з патологією. Такий ефект може бути пов'язаний як із зайвою нейроендокринною регуляцією, так і з надмірною перебудовою реактивності жіночого організму. До загальних причин патогенезу, притаманних практично всім або багатьом екстрагенітальним патологіям, відносять активізацію структурно-функціональних властивостей мембран та ендотеліальну дисфункцію. Саме оксидантний стрес за різних соматичних хвороб чинить вплив на метаболізм гомоцистеїну, в результаті чого підвищується концентрація останнього на тлі надмірного окиснення і виснаження плазмінових антикоагулянтів [173, 174, 175].

Тому вирішення питань прогнозування, профілактики та лікування екстрагенітальних захворювань залишається актуальною проблемою сучасного акушерства [25, 112].

Таким чином, у патогенезі невиношування та ускладненого перебігу вагітності однією з основних причин є ГГЦ. Жінки з перинатальними втратами, пов'язаними з тромбофілічними порушеннями, які мають різну екстрагенітальну патологію, становлять групу підвищеного ризику, що вимагає пошуку ефективних способів прогнозування та корекції у них можливих ускладнень гестаційного періоду [176] .

1.4 Роль мембранної патології в розвитку ускладнень у вагітних з аутоімунними тиреопатіями

Останнім часом відзначається збільшення кількості жінок фертильного віку, які мають захворювання ЩЗ. Порушення функції ЩЗ належить до факторів високого ризику перинатальної патології. Найпоширенішою формою тиреоїдної патології є АІТ та ДЕЗ, які виявляються в період вагітності та годування груддю, коли відбувається гормональна перебудова та підвищується потреба в тиреоїдних гормонах. Тиреоїдні гормони відіграють важливу роль у забезпеченні та правильній регуляції метаболічних процесів під час вагітності, а також попередженні розвитку ускладнень [177].

У патогенезі виникнення та розвитку ускладнень тиреопатій важливе місце займають патологічні процеси плазматичних мембран, зумовлені активацією ПОЛ.

У нормі процеси вільнорадикального окиснення (ВРО) відбуваються на рівні, необхідному для життєдіяльності організму, беручи участь у регуляції клітинного поділу, процесі клітинної регенерації, синтезі простагландинів і стероїдів. Стабільний рівень ліпідної пероксидації підтримується фізіологічною антиоксидантною системою захисту (АОСЗ), до якої належать клітинні ферменти: супероксиддисмутаза (СОД) й каталіз, тіолові групи та токофероли мембран [178].

У структурних властивостях клітинних мембран важливе значення належить ліпідам, які крім виконання пластичної функції, впливають на бар'єрні функції мембран [51, 59, 68].

Маркером розвитку тяжкості патологічного процесу при плацентарній недостатності може бути рівень ліпопротеїдів, що підвищується в міру розвитку захворювання ЩЗ.

Порушення ліпідного обміну крові при патології ЩЗ може сприяти тканинній гіпоксії та зміні взаємовідношень у системі мати-плацента-плід. Розвиток фізіологічної вагітності поєднано з активацією ПОЛ [179].

Розвиток плацентарної недостатності та порушення стану плода за патологічного стану у вагітних пов'язаний із деструктивним некомпенсованим впливом ліпідних перекисів на плацентарну мембрану [180].

Для хворих з патологією ЩЗ найхарактернішими порушеннями показників ліпід-транспортної системи є гіпертригліцеридемія, підвищення ХС, ЛПНЩ, зниження ХС, ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Гіперхолестеринемія може бути непостійною ознакою порушення ліпідного обміну при захворюваннях ЩЗ [181].

Від інтенсивності ПОЛ залежить коагуляційний потенціал крові. Це пов'язано з високим вмістом фосфоліпідів у мембранах, що є складовим елементом тканинного тромбопластину (тканинного фактора), який легко піддається окисненню. Активація ВРО прискорює синтез продуктів агрегації, ендоперекисів, тромбоксану А2, обмежує синтез простацикліну й це супроводжується зростанням агрегаційної здатності тромбоцитів, що відіграють певну роль у гіперкоагуляції [182].

При багатьох патологічних акушерських ситуаціях важливу роль відіграють порушення ліпідного обміну та посилення ПОЛ.

Ряд дослідників уже вказували на тісний зв'язок між зміною інтенсивності ПОЛ і станом гемостазу [183]. У літературі є дані, що вказують на зв'язок гіпертромбінемії - безпосередньої причини ДВЗ, незалежно від його ініціатора, з гіпероксидацією. Є вказівки на ініціюючу роль активації ПОЛ в утворенні тромбіну та наявність зв'язку між тромбігенезом і вільно-радикальними процесами.

Експериментально показано, що антиоксиданти, обмежуючи гіпероксидацію через гальмування вільнорадикальних процесів, сприятливо впливають на перебіг ДВЗ крові, зменшуючи його інтенсивність і прискорюючи нормалізацію гемокоагуляційних зрушень, що підтверджено практично. Так, комплекс вітамінів-антиоксидантів, кожен з яких окремо не впливає в умовах фізіологічної норми на гемокоагуляцію, обмежує гемокоагуляційні зрушення при впливах, які викликають гіпертромбінемію [184]. Позитивний вплив на гемостаз вітамінів-антиоксидантів підтверджується низкою експериментальних і клінічних робіт в акушерстві. Ефективність вітамінів-антиоксидантів, як засобів неспецифічної профілактики тромбогеморагічних ускладнень, підтвердилася клінічними спостереженнями у вагітних, хворих на гестоз, у післяпологовому періоді, при надпіхвовій ампутації і екстирпації матки, міомі матки, кесаревому розтині, після медичного аборту [185].

Захисний ефект вітамінів-антиоксидантів реалізується за рахунок зниження агрегаційної активності тромбоцитів, тромбопластичної активності еритроцитів і обмеження ступеня деструкції ендотелію судин, що супроводжує пригнічення вільнорадикальних процесів у цих клітинах. Це знижує небезпеку надмірної активації згортання крові при екстремальних впливах (операційна травма, розродження) [185].

При вагітності значно зменшується ПОЛ у тканинах плаценти, одночасно з цим підсилюється ПОЛ вільних кисневих радикалів, які утворюються в процесі метаболізму ненасичених жирних кислот, що є додатковим чинником ушкодження клітин ендотелію. За цих патологічних процесів шкідливий вплив на клітини ендотелію судин можуть чинити молекули ліпопротеїдів, особливо низької щільності. Їхня концентрація під час вагітності істотно збільшується й може стати причиною порушення проникності ендотелію судин, що призводить до розвитку плацентарної недостатності. Активація процесів ПОЛ викликає структурні зміни внутрішньої еластичної мембрани спіральних артерій з порушенням процесу інвазії. Унаслідок порушення функції ендотелію, ліпоперекиси впливають на рівновагу системи тромбоксан-простациклінів [186,187,188].

Маркером розвитку швидкості патологічного процесу при плацентарній недостатності може служити рівень ліпопротеїдів, що підвищується в міру розвитку захворювання. Токсичні радикали, які утворюються в процесі ПОЛ, шкідливо впливають на білки клітинних мембран, що сприяє порушенню ферментативної та гормональної функції плаценти.

Важливою ланкою патогенезу плацентарної недостатності та гіпоксії плода є підвищення інтенсивності процесів ПОЛ і зниження активності АОСЗ. Також відзначається зниження активності СОД в еритроцитах за зростанням тяжкості гіпоксії [189].

Нині доведена доцільність дослідження мембранних процесів на прикладі еритроцитарної моделі. Зміни структурно-функціональної організації еритроцитарних мембран свідчать про аналогічні порушення не тільки в клітинах крові, але й у клітинах і тканинах усього організму [172].

ПОЛ є важливим фізіологічним процесом, який постійно відбувається в клітинних мембранах організму. Цей процес, поряд із відновленням мембран, відіграє роль найважливішої ланки в біосинтезі простагландинів, лейкотрієнів, а також у процесі фагоцитозу зміни структури внутрішньоклітинних мембран.

У нормально функціонуючій клітині ПОЛ виступає як один із способів модифікації ліпідного біошару мембран, бере участь у розбиранні мембранних структур і відновленні мембранних фосфоліпідів. Кисневі радикали - дуже реактоздатні молекули, що спонтанно підсилюють ланцюгові реакції пероксидного окиснення ненасичених ліпідів і вступають в реакції з різними біомолекулами (білки, нуклеїнові кислоти тощо), викликаючи порушення їх функції. Якщо створюються умови для утворення вільних радикалів кисню, то процес пероксидного окиснення, який саме прискорюється, може цілком зруйнувати ненасичені ліпіди біомембран, що викликає загибель клітин.

Для стримування процесів ВРО в клітині існують захисні механізми. Інактивація радикалів кисню в живій клітині здійснюється за допомогою ферменту СОД живий організм від токсичної дії кисню. До природних антиоксидантів належить жиророзчинний вітамін Е (токоферол), а також вітаміни А і С. Токоферол, що знаходиться в ліпідній фазі мембран, взаємодіє з вільними радикалами, захищаючи поліненасичені жирні кислоти й ряд ферментних систем клітини від переокиснення, таким чином виконуючи роль мембранопротектора [190, 191, 192]. Руйнування перекису водню каталізується каталазою.

Крім каталази, значна роль у знешкодженні гідроперекисів приділяється глютатіонпероксидазі. Цей фермент каталізує реакцію між відновленим глутатіоном і перекисами жирних кислот.

Необхідно підкреслити, що ферменти, які беруть участь у протиокисному захисті, або належать до числа власне тіолових, або мають потребу присутності тіолів для прояву каталітичної активності (СОД, каталази).

Погоджена дія неферментативної і ферментативної ланок АОСЗ забезпечує неспецифічну резистентність організму, його адаптивні можливості до впливу різноманітних за своєю природою патогенних чинників, у тому числі й біологічної природи.

У зв'язку із зазначеним, вважається доцільним більш глибоко вивчити процеси ПОЛ-АОСЗ, що лежать в основі формування патогенетичних механізмів плацентарної недостатності у вагітних [193].

До того ж необхідно відзначити, що роботи, які стосуються ролі та впливу АОСЗ організму на розвиток плацентарної недостатності у вагітних із патологією ЩЗ, нечисленні. Водночас розшифровка біохімічних механізмів, що лежать в основі патології, дозволяє сподіватися на успішне вирішення такої важливої в практичному відношенні задачі, як своєчасна діагностика ступеня тяжкості патології та сучасних методів лікування.

Незважаючи на успіхи сучасної ендокринології, вагітність у жінок із захворюваннями ЩЗ розглядається як така, що поєднана з високим рівнем ризику [194].

Метаболічні розлади в організмі вагітної жінки з патологією ЩЗ виявляються в зміні ПОЛ, ліпідного обміну та призводять до порушення структури й функції клітинних мембран. Нині визначена важлива роль мембранодеструктивних процесів у патогенезі багатьох ускладнень вагітності: плацентарної недостатності, гестозів, невиношування, а також у патогенезі ендокринних захворювань - ДТЗ, ДНЗ, АІТ, цукрового діабету та ін. [195, 196, 197].

Провідною ланкою в реакції організму на стрес є активація процесів ВРО біосубстратів. Публікації останнього десятиліття містять багато інформації про те, що в умовах інтенсифікації ВРО рівень сульфгідрильних SH-груп, які входять до складу молекул тіолових сполук як небілкової, так і білкової природи, у крові й інших тканинах організму, як правило, знижується. Про те, що причиною зменшення вмісту SH-груп у біосубстратах є їх окисна модифікація, свідчить одночасне збільшення кількості їх оксипохідних - дисульфідних SS-груп, що було виявлено при низці патологічних станів. Варто підкреслити зворотність окисно-відновних реакцій тіол-дисульфідної системи в молекулярних механізмах адаптації. Функціонуюча на основі цих реакцій тіол-дисульфідна система має велике значення для регуляції окисно-відновлювального стану клітин і тканин організму, з нею пов'язані механізми багатьох біологічних процесів. Зрушення рівноваги між SH- і SS-формами призводять до радикальної перебудови режимів життєдіяльності клітини: зміни ритмів розподілу, активності ферментів, проникності клітинних мембран, інтенсивності метаболічних процесів та інших, які мають велике значення в ґенезі різних форм патології. Із зазначеного очевидно, що різноманітні за своєю природою чинники здатні модифікувати тіол-дисульфідну систему, тим самим прямо впливають на залежні від її стану процеси як у нормі, так і за патології [172, 196, 198].

Сульфгідрильні та дисульфідні групи, маючи високу реакційну здатність, відіграють важливу роль у зворотних структурних з'єднаннях білкових рецепторних утворень. Установлено, що зниження кількості або активності SH-груп призводить до ослаблення, а збільшення - до активації адренергічної реакції. Навпаки, окиснення SH-груп підвищує, а відновлення знижує чутливість тканин до парасимпатичних впливів.

Важливим компонентом тканинно-клітинної тіол-дисульфідної системи є дисульфідні SS-групи. Основна роль SS-груп полягає в їх здатності стабілізувати макромолекулярну структуру білка. Розрив дисульфідних зв'язків призводить до втрати білком його унікальної конформації та специфічної біологічної активності. Реакційною здатністю SS-груп зумовлені біохімічні механізми тканинного дихання, мембранної проникності та багатьох інших чинників, із якими поєднані найважливіші фізіологічні функції організму [199, 200, 201].

Таким чином, на підставі викладеного стає очевидною відповідальна роль, що належить тіол-дисульфідній системі в процесах життєдіяльності організму.

З огляду на той факт, що основним структурно-функціональним компонентом клітинних мембран є ліпіди, дослідженню останніх приділяється значне місце. У ряді робіт відзначене підвищення вмісту в крові загальних ліпідів, фосфоліпідів, ХС, в-ліпопротеїдів, неестерифікованих жирних кислот за патології ЩЗ [59, 66, 86].

Первинною ланкою в розладі метаболізму ліпідів є раннє збільшення в системному кровотоці вільних жирних кислот.

Згідно з узагальненими даними декількох досліджень на тлі дефіциту статевих гормонів у вагітних із патологією ЩЗ підвищується вміст атерогенних фракцій ліпідів: ХС приблизно на 15 %, ЛПНЩ - 25 %, а рівні антиатерогенних ЛПВЩ знижуються. Концентрація ХС і ЛПНЩ зростає за рахунок уповільнення їхнього катаболізму, що здійснюється під впливом естрогенів. Загальний вміст ТГ зростає в середньому на 10 % за рахунок порушення їх елімінації паренхіматозними клітинами печінки, однак досить обґрунтованого пояснення цього процесу немає. При неповній елімінації ТГ із кровотоку збільшується кількість так званих «залишків» - багатих тригліцеридами часток ліпопротеїдів, що можуть бути атерогенними. Відомо, що ЛПВЩ - антиатерогенні частки, основна функція яких полягає у видаленні ХС зі стінок судин, а найбільше значення мають концентрації ЛПВЩ.

Синтез ХС стимулюють і тиреоїдні гормони, одночасно більшою мірою підсилюючи їх метаболізм і виділення з організму. Установлено, що при гіпотиреозі зменшується розпад ХС й утилізація його в клітинах. Нестача тиреоїдних гормонів сприяє виникненню гіперхолестеринемії, гіперліпідемії, тригліцеридемії. У плазмі крові рівень ХС зростає за рахунок збільшення ЛПНЩ при одночасному зниженні ЛПВЩ.

Тиреоїдні гормони стимулюють синтез ХС, одночасно ще більшою мірою підсилюючи його метаболізм і виділення з організму.

При захворюваннях ЩЗ відбувається істотна зміна якісного та кількісного складу ліпідів цитоплазматичних мембран. Ці зміни знижують перебіг ліпідної фази мембрани, збільшують об'єм еритроциту, підвищують твердість і знижують деформованість клітини, що призводить до порушення реологічних властивостей еритроцитів і сприяють розвитку мікроангіопатій [140, 202, 203].

Таким чином, вагітність у жінок із захворюваннями ЩЗ супроводжується глибокими метаболічними та гормональними змінами, у тому числі й на клітинному рівні, що призводить до ураження судин і тканин плаценти, порушення її гормональної функції та зниження матково-плацентарного кровотоку, призводячи до порушення стану плода й немовляти. Важливим є пошук ознак, що дозволяють вчасно діагностувати та прогнозувати порушення функціонування плаценти. Маловивченим залишається стан ПОЛ у вагітних із патологією ЩЗ та його взаємозв'язок зі змінами ФПК. Не з'ясовано вплив різних видів терапії плацентарної недостатності у вагітних із захворюваннями ЩЗ на показники ФПК і вихід вагітності для плода й немовляти.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених вагітних

Верифікація захворювань ЩЗ проводилася спільно з ендокринологом. Усі групи порівнювалися за віком, родом діяльності, соматичною патологією.

Для визначення характеру та послідовності діагностичних і лікувальних заходів, необхідних для проведення жінкам основної групи у гестаційний період, ми визнали за необхідне з'ясувати основні патогенетичні варіанти даної патології.

Під час обстеження велике значення надавали збору анамнестичних даних, які вказували на патологію ЩЗ у пацієнток, які обстежувалися, і клініко-лабораторні дані [66].

Діагноз АІТ ставили на підставі сукупності даних загального та специфічного анамнезу, об'єктивного обстеження та лабораторних аналізів. Усім вагітним жінкам обстежуваних груп проводилися ультразвукові методи дослідження.

Обстеження вагітних проводилося відповідно до Наказу МОЗ України № 417 від 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько¬-гінекологічної допомоги в Україні».

Обстежені групи за частотою та характеристиками екстрагенітальної патології були співставні. У 10 % вагітних контрольної групи в анамнезі відзначена така екстрагенітальна патологія як хронічний тонзиліт (17,4 %), хронічний пієлонефрит (14,9 %), хронічний аднексит [112].

Серед соматичної патології найчастіше зустрічалися хвороби органів дихання, захворювання сечовидільної системи, захворювання ЩЗ, серцево-судинна патологія [25].

Критеріями добору хворих у програму дослідження були: наявність в анамнезі 2 та більше мимовільних абортів та/або передчасних пологів, указівки на розвиток гестозу, анемії, плацентарної недостатності протягом попередніх вагітностей, судинні порушення, у тому числі тромбоз периферичних венозних та артеріальних судин, а також лабораторні дані, які підтверджують аутоімунну патологію.

Із груп обстежуваних були виключені пацієнтки з некомпенсованими формами екстрагенітальної патології та вагітні з ізосенсибілізацією за системою АВО і Rh-фактором, з вродженими тромбофіліями, наявністю інших патогенетичних аутоімунних захворювань, антифосфоліпідним синдромом, а також вагітні після раніше перенесених гінекологічних операцій на матці та корпорального кесарева розтину. Для вивчення вікового статусу досліджуваних проведено порівняння груп пацієнток за віком (Рис. 2.1).

Рис. 2.1. Розподіл жінок за віком

За даними Рис. 2.1 основну кількість обстежуваних у кожній групі становили жінки віком найбільшої репродуктивної активності (23±2,5 року).

Соціальний статус при загальній характеристиці груп мав вплив на результати дослідження, що відображено на рис. 2.2.

У групах обстежуваних переважали жінки-домогосподарки (47,3 %).

Репродуктивні втрати в обстежених відбувалися на тлі обтяженого анамнезу екстрагенітальними та гінекологічними захворюваннями, що узгоджується с даними літератури [25, 112].

Рис. 2.2. Розподіл обстежуваних за соціальним статусом

Кількість штучних і мимовільних абортів у II групі була вище порівняно з I і III групами.

Таблиця 2.1

Кількість вагітностей та їх реалізація

Кількість вагітностей	Групи обстежених
	I група n=46	II група n=39	III група n=34
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Пологи термінові	51	100	42	89,4	17	89,5
Пологи передчасні	-	-	5	10,7	2	10,5
Пологи другі й більше	51	100	47	100	19	100
Аборти:	-	17,8	17	36,2	7	36,8
штучні	9	17,8	6	12,7	7	36,8
самовільні викидні	11		11	15,2	-	-
ранні	6	11,7	7	14,8	-	-
пізні	5	9,8	4	8,5	-	-

Дані про кількість вагітностей і їх результати подані в табл. 2.1.

Звертає на себе увагу той факт, що кількість пологів у строк у I і II групах була в 2 рази більше, ніж у ІІІ групі. Також у I і II групах кількість повторних пологів в анамнезі була більше, порівняно з III групою обстежених жінок.

Зважаючи на той факт, що гінекологічні захворювання в анамнезі та на передодні вагітності негативно впливають на систему мати-плацента-плід, починаючи від запалення до пологів, нами були вивчені структура та частота гінекологічних захворювань серед обстеженого контингенту вагітних жінок (табл. 2.2).

Таблиця 2.2

Структура й частота гінекологічних захворювань у обстежених жінок

Структура захворюваності	Групи обстежуваних
	I група n=46	II група n=39	III група n=34	IV група n=30
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Ерозія шийки матки	3	6,5	4	10,3	7	20,5	-	-
Ендоцервіцит	1	2,1	2	5,1	3	8,8	1	3,3
Ендометрит	3	6,5	2	5,1	4	11,7	-	-
Дисфункція яєчників	8	17,4	12	23,5	14	41,2	-	-
Хронічний сальпінгоофорит	7	15,2	12	30,8	15	44,1	1	3,3
Пельвіоперитоніт	1	2,1	-	-	1	2,9	-	-
Гіперпластичні процеси ендометрія	6	13,0	9	23,1	14	41,2	-	-
Безпліддя	2	4,3	3	7,6	3	8,8	-	-
Міома матки	2	4,3	1	2,5	1	2,9	-	-
Ендометріоз	1	2,1	1	2,5	2	5,9	1	3,3

Як видно з даних табл. 2.2, кожна друга вагітна мала гінекологічні захворювання.

Крім того, у вагітних із АІТ часто зустрічалися гіперпластичні процеси ендометрія (13,0 %) у I групі, (23,1 %) у ІІ групі та (41,2 %) у III групі; дисфункція яєчників (17,4 %) у I групі, (23,5 %) у ІІ групі та (41,2 %) у III групі; хронічний сальпінгоофорит (15,2 %) у I групі, (30,8 %) у ІІ групі та (44,1 %) у III групі.

Стан менструальної функції до вагітності в обстежених жінок подано в табл. 2.3.

Таблиця 2.3

Менструальний цикл обстежених жінок до вагітності

Показники	Групи обстежуваних
	I група n=46	II група n=39	III група n=34	IV група n=30	Усього
Вік початку менструації (років)
11-12	12	7	11	3	38
13-14	23	11	4	27	65
15-16 і пізніше	8	12	19	-	39
Тривалість циклу (днів)
18-24	4	5	4	2	15
25-30	26	22	3	28	79
31-34	3	4	16	-	23
> 35	3	2	8	-	13
Не регулярні	-	-	2	-	2
Менструальні виділення
Мізерні	6	5	16	-	29
Помірні	32	26	6	29	93
Рясні	6	3	14	1	24

Вивчаючи менструальний цикл вагітних I групи, ми встановили, що у 23 (50 %) жінок вік появи першої менструації був 13-14 років, у 12 (26,7 %) - 11-12 років та у 8 (13,4 %) - 15 років і старше.

Тривалість менструального циклу склала 18-24 дні у 4 (33,6 %) жінок, 26-30 днів - у 26 (56,5 %), 31-34 дні - у 3 (6,5 %), понад 35 днів - у 3 (6,7 %) жінок. Мізерні менструальні виділення спостерігалися у 6 (13 %), помірні - у 32 (69,6 %) і рясні - у 6 (11,1 %) жінок.

При вивченні менструальної функції вагітних II групи було виявлено, що перші менструації в 13-14 років з'явилися у 11 (32,3 %) жінок, тривалість менструального циклу до настання вагітності була, здебільшого, 26-30 днів у 22 (64,7 %) пацієнток, помірні менструації в цій групі були у 26 (70,4 %) жінок.

Під час вивчення менструальної функції у вагітних III групи встановлено, що перші менструації в 11-12 років з'явилися у 11 (28,2 %) жінок, у 13-14 років - у 4 (19,2 %) і в 15-16 років - у 19 (5,1 %). Тривалість менструального циклу до настання вагітності у 3 (7,6 %) обстежених склала 26-30 днів, у 4 (10,2 %) вона була вкорочена до 24 днів, у 16 (41,0 %) досягала до 31-34 днів, у 8 (20,5 %) була більше 35 днів, досягала 45-50 днів, і у 2 (5,1 %) менструації були нерегулярними.

Характер менструальних кровотеч у даної групи був мізерним у 16 (41,0 %), помірним - у 6 (15,3 %) і рясним - у 14 (35,8 %) жінок.

Як видно з таблиці 2.3, у 27 (90 %) жінок IV групи перші менструації з'явилися вчасно, у 3 (10 %) - в 11-12 років. У 28 (93,3 %) відзначається 25-30-денна тривалість циклу, у 2 (6,7 %) - тривалість циклу 18-24 дні. До настання вагітності помірні менструальні виділення мали місце у 29 (96,7 %), рясні - у 1 (3,3 %) жінок.

Таким чином, пізня поява менструацій, тривалий менструальний цикл, мізерні та рясні місячні виявлені здебільшого, у вагітних III групи, що, можливо, свідчить про гіпофізарно-тиреоїдно-яєчникові порушення у даної групи обстежуваних.

Настання першої вагітності відразу ж після початку статевого життя спостерігалося у 63 жінок, через 3-6 міс. - у 17, більше 6 міс. - у 34.

У 119 пацієнток в анамнезі було 219 вагітностей, із яких 93 (48,9 %) закінчилися нормальними пологами, 24 (9,9 %) - передчасними, 21 (8,9 %) - штучним абортом, 2 (1,6 %) - позаматковою вагітністю, 78 (36,6 %) - самовільним абортом, 1 (0,8 %) - вагітністю, що не розвинулась.

Серед обстежених здорових вагітних (IV група), першовагітних було 18 (60 %), повторно вагітних - 12 (40 %). Останні мали в минулому 37 вагітностей, із яких 17 (45,9 %) закінчилися терміновими пологами живими дітьми, 20 (54,0 %) - штучними абортами. Жінки були фізично добре розвинені, правильної статури, помірного харчування. Тільки 4 з них перенесли в минулому гінекологічні захворювання. Жінки цієї групи на момент обстеження ніяких скарг не виказували. Змін із боку внутрішніх статевих органів відзначено не було. Артеріальний тиск у всіх здорових вагітних коливався в межах від 105/60 до 130/70 мм рт. ст. Усі жінки мали резус-позитивну належність крові. У 11 з них була 0(I) група крові, у 13 - А (II), у 4 - В (III), у 2 - АВ (IV).

У всіх жінок, які увійшли до даної групи, вагітність проходила без жодних ускладнень і закінчилася своєчасними пологами живими, доношеними дітьми (масою від 2650 до 3900 г).

Серед вагітних основної групи переважали повторно вагітні (60,3 % - у I групі, 75 % - у II групі і 59,7 % - в ІІІ групі).

Під час гінекологічного огляду в обстежених жінок розмір матки відповідав терміну вагітності. Артеріальний тиск коливався в межах 100/50 до 125/70 мм рт. ст.

У 35 обстежених жінок була 0(I) група крові, у 36 - А (II), у 31 - В (III), у 17 - АВ (IV). Резус-позитивну належність мали 90 жінок, резус-негативну - 29, без наявності антитіл.

Проведений аналіз свідчить про те, що всі обстежені вагітні з гіпотиреозом, як формою АІТ, мали серйозно обтяжений соматичний і акушерський анамнез, високу частоту гормональних порушень, запальних захворювань урогенітального тракту, що, можливо, є основними патогенетичними ланками акушерських і перинатальних ускладнень [9, 21, 29, 35].

У кожної другої вагітної II групи була залізодефіцитна, так звана, тиреопривна анемія.

У сучасному розумінні, анемія (від грец. нбймЯб (anaimia), недокрів'я) передбачає зниження концентрації гемоглобіну в крові, часто на тлі зменшення кількості еритроцитів.

Розвиток анемії вагітних пов'язаний із впливом різноманітних чинників, серед яких усе більшого значення набувають захворювання ЩЗ.

Пригнічення обмінних процесів у клітинах мозку лежить в основі «пірогенних анемій». Низький рівень сироваткового заліза та зниження коефіцієнта насичення зумовлює розвиток анемії.

Найбільш специфічним лабораторним показником анемії є сироватковий рівень гемоглобіну. Залежно від вираженості зниження рівня гемоглобіну виділяють три ступені тяжкості анемії:

- легкий - рівень гемоглобіну нижче норми, але вище 90 г/л;

- середній - гемоглобін у межах 90-70 г/л;

- тяжкий - рівень гемоглобіну менше 70 г/л.

У період вагітності та лактації організм жінки потребує залізо ще в більших кількостях і залізодефіцитна анемія становить 75-95 % від усіх анемій вагітних. Починаючи з VII міс. вагітності, виникає необхідність у збільшенні кількості спожитого заліза як для задоволення власних потреб, так і функціонування ФПК та потреб плода.

У ІІІ триместрі вагітності збільшуються витрати заліза:

- на ріст і розвиток плода - 300-400 мг;

- на плаценту і пуповину - 100-150 мг;

- для 20-кратного збільшення розмірів матки - 50-100 мг;

- для власних потреб тіла - 200-250 мг;

- для збільшення еритроцитарної маси - 450-550 мг;

- тобто всього 1200-1400 мг.

Таким чином, пізня поява місячних, тривалий менструальний цикл, мізерні та рясні місячні у вагітних із АІТ, можливо, свідчать про гіпофізарно-тиреоїдно-яєчникові порушення у даної групи обстежуваних.

2.2 Методи дослідження

Жінки, хворі на АІТ, обстежувалися за такою схемою: збір анамнестичних даних, у тому числі наявності в сім'ї серцево-судинних, неврологічних, аутоімунних захворювань, захворювань ЩЗ, хвороб крові, порушень репродуктивної функції. Зверталася увага на перенесені інфекційні захворювання в дитинстві та підлітковому віці, схильність до тромбоемболій периферичних судин, тромбоцитопенії. Проводилася оцінка умов життя, наявності професійних шкідливостей, шкідливих звичок.

Аналізувалися становлення менструальної і репродуктивної функції, кількість, терміни й характер переривання попередніх вагітностей, перебіг першої вагітності, наявність антенатальної загибелі плода, гестозу, плацентарної недостатності, відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотрофії плода в анамнезі, тромбозів у післяродовому періоді.

У жінок із АІТ визначали вміст естрадіолу, прогестерону, ХГ, ПЛ в сировотці крові радіоімунологічними методами за допомогою стандартних наборів фірми SEA-Ire-Sorin (Франція-Італія).

Визначення тиреоїдних гормонів fТ3, fТ4, ТТГ, тиреоїд-специфічних аутоантитіл до тиреоглобуліну та пероксидази (анти-ТПО) проводили за допомогою радіоімунологічних наборів Immunotech (Чехія) і Алкор-Біо (Санкт-Петербург).

Рівень гомоцистеїну визначали в сировотці крові з трилоном-В методом ІФА з використанням набору Homocystein EIA kit 110-AXH00001 (Axis-Shield, Норвегія).

Визначення активності супероксиддисмутази (СОД) проводили методом, запропонованим В.А. Костюком у нашій модифікації. Метод заснований на здатності СОД гальмувати реакцію автоокиснення кверцетину при рН 10 в присутності тетраметілетілендіаміна. Активність СОД виражали в мкмоль / хв Ч мгHb. У цьому випадку активністі відображає справжню природу взаємозв'язку між активностями ферментів АОС. Для обчислення активності каталази використовували набір Мікрокаталази-НІЦФ від компанії Укрмедіаснаб, ТОВ Дніпро (Україна). Досліджували в крові рівень малонового діальдегіду (МДА) та гідроперекисів.

Загальний холестерин, тріацилгліцериди визначалися прямим ензиматичним ПАП методом (р-аміноптерин) з утворенням хінонемінового залишку червоного кольору. Інтенсивність забарвлення похідного хінонеіміну прямо пропорційна концентрації загального холестерину, тріацилгліцеринів у пробі.

Рівень ХС ЛПВЩ визначали фотометричним ферментативним методом. ХС ЛПНЩ, ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) за допомогою фосфорно-вольфрамової кислоти та хлориду магнію.

Вміст ХС в сироватці крові визначили з використанням наборів реактивів фірми Фелісіт Діагностика (м. Дніпропетровськ, Україна). ТГ досліджували за допомогою ферментативного тест-набору фірми La-Chema (Чехія). Для визначення ліпопротеїдів використовували тест-набори «ЛВП-холестерин-Ново» ЗАТ «Вектор-Бест» (Росія).

Оцінка функціонального стану системи мати-плацента-плід проводилася за даними отриманими при доплерометричному і ехографічному дослідженнях (апарат SonoScape A6, 2010р.), а також при кардіотокографії (фетальний монітор Bistos BT-350 LED).

Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезії тромбоцитів (ВАТ) та індексом спонтанної агрегації тромбоцитів (ІСАТ). Про загальний коагуляційний потенціал крові свідчив час рекальцифікації (ЧР) плазми, протромбіновий час (ПТЧ), тромбіновий час (ТЧ), АЧТЧ, які визначали за допомогою наборів реактивів науково-виробничої фірми Simko-LTD (м. Львів, Україна).

За допомогою реактивів цієї ж фірми проводилося визначення фібринолітичної активності плазми крові, концентрація швидкодіючих плазміногенів і антиплазмінів (АП), які повільно діють (ШДАП і ПДАП) та хагеман-залежний фібриноліз (ХЗФ). Фібринолітичну активність плазми визначали за швидкістю лізису еуглобулінового згустка плазми крові. Визначення концентрації фібриногену в плазмі проводили за методом Рутберг Р.А. (1961), ферментативну та неферментативну фібринолітичну активність (ФФА та НФА), антитромбін III (АТ III) і активність плазміногену в плазмі досліджували за допомогою наборів NDR Partigen (Німеччина). Використовуючи реактиви цієї фірми проводили визначення D-димерів, рівень розчинних комплексів фібрин-мономерів (РКФМ) та продуктів деградації фібриногену/фібрину (ПДФФ). Визначення АТ-III у плазмі проводили шляхом інкубації розведеної цитратної плазми зі стандартною кількістю тромбіну (частина тромбіну при цьому зв'язувалася з АТ-III), потім під час зсідання ФГ визначали залишкову активність тромбіну [204].

Статистична обробка результатів дослідження проводилася в створеній базі на основі комп'ютерної програми SPSS (v. 13.0) Standard Version і Statistica v.6.0 (Stat. Soft. Inc., США, № STTS17124692). Статистичну значущість змін у клінічних дослідженнях визначали за допомогою параметричних критеріїв Стьюдента і Фішера. Проводили розрахунки середньої арифметичної (М), помилки середньої арифметичної (m) за загальноприйнятими формулами. Критерієм достовірності вважали р, рівну або більшу 95 %, відсоток ризику помилки менше 5 %, а в частках одиниці 0,05 і менше (p<0,05) [205, 206].

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ГОРМОНАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ З АУТОІМУННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Найважливішим чинником, що визначає сприятливий перебіг антенатального періоду розвитку людини, є стан функціональних резервів ФПС.

Вагітні із захворюваннями ЩЗ належать до групи вагітних високого перинатального ризику. Фетоплацентарна дисфункція (ФПД) - одне з найпоширеніших патологічних станів у вагітних із захворюваннями ЩЗ. Сучасна діагностика та прогнозування ФПД у вагітних із захворюваннями ЩЗ є запорукою пролонгації вагітності та народження здорової дитини [82, 84, 96].

Нині у практиці ведення вагітних широко використовується визначення концентрацій гормонів ФПК. Комплексна оцінка гормонів дозволяє судити про складний адаптаційний процес у цій системі [207, 208]. .

Ураховуючи те, що однією з провідних причин розвитку тиреоїдної патології є ендокринні порушення, нами проведено дослідження гормонального профілю гіпофізарно-тиреоїдної системи та ФПК у 119 вагітних із АІТ [122, 127, 138].

У зв'язку з іншими цілями і завданнями ми не включали до обстеження жінок із гіперандрогенією та гіперпролактинемією.

Нами також проведено дослідження гормонального профілю у 30 здорових жінок із нормальним менструальним циклом, котрих вважали за контрольні.

Аналіз особливостей менструальної функції у жінок даної групи показав, що у більшості з них був гіпогормональний двофазний менструальний цикл або неповноцінна II фаза менструального циклу, а також чергування ановуляторних циклів з овуляторними, що більш характерно для жінок з патологією ЩЗ.

У процесі роботи вивчено віковий склад, функція репродуктивної системи, гінекологічні захворювання, супутня соматична патологія, особливості клінічного перебігу захворювань ЩЗ під час вагітності та вихід пологів.

Найбільша кількість вагітних належала до вікової групи 25-29 років, що становило 39,2 % від обстежених жінок. Вагітні з АІТ у 3 рази частіше мали надлишкову масу тіла, ніж вагітні контрольної групи, що узгоджується з літературними даними [57, 72]. Вагітні з АІТ частіше страждали запальними захворюваннями органів малого таза, у них частіше відзначалися порушення менструального циклу та безпліддя. Мимовільне переривання вагітності зустрічалося з однаковою частотою у всіх вагітних із патологією ЩЗ аутоімунного генезу. Майже у половини вагітних основної групи на момент настання вагітності була компенсація порушень функції ЩЗ.

Були проведені дослідження гормональної функції гіпофізарно-тиреоїдної системи у вагітних із аутоіминними тиреопатіями в II і III триместрах вагітності (табл. 3.1). Отримані данні підтверджували етіологічні риси поділу вагітних на групи. Однак, зниження рівня fТ4 під дією естрогену з другого триместру вагітності чітко простежується в отриманих результатах.

З метою оцінки функціонального стану ФПК було проведено дослідження концентрації ПЛ, ХГ, естріолу і прогестерону в сироватці крові в жінок досліджуваних груп.

У всіх вагітних із АІТ перебіг вагітності був ускладненим. Серед ускладнень переважали загроза переривання, гестоз, анемія, ПД. Водночас частота ускладнень перевищувала аналогічну в групі порівняння.

Аналізуючи показники естріолу в групах дослідження, було виявлено, що підвищення рівня естріолу не спостерігалося ні в однієї з пацієнток, включених до дослідження. До того ж зниження естріолу діагностовано у 21 (41,2 %) і 17 (36,2 %) пацієнток I і II груп, відповідно, і не виявлено в контрольній групі.

Таблиця 3.1

Показники гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи у вагітних із АІТ

Показники	Триместр	Групи обстежених
		I група (n=46)	II група (n=39)	III група (n=34)	IV група контролю (n=30)
ТТГ мМЕ/л мrМЕ/л	II III	2,46±0,20 2,22±0,10	3,17±1,10 3,10±1,2	2,15±1,10 2,02±0,90	2,56±0,19 2,26±1,3
fТ3 нг/мл	II III	2,74±0,2 2,31±0,50	1,59±0,70 1,63±0,75	3,10±0,07 3,13±0,9	2,38±0,79 2,80±1,3
fТ4 нг/мл	II III	0,59±1,10 0,48±1,50	0,49±1,2 0,41±1,3	0,69±1,20 0,71±1,10	0,59±1,29 0,54±1,64

При порівнянні рівня ПЛ (табл. 3.2) у вагітних із АІТ, нами були отримані такі результати: тенденція до зниження рівня гормону порівняно з контрольною групою в І триместрі гестації, середні показники, відповідно, становили 22,61±5,2 пмоль/л - у I групі, 28,43±5,3 пмоль/л - II группа, III - 31,12±2,4 пмоль/л и 35,48±5,5 пмоль/л - у контрольній; достовірне підвищення показників гормону в ІІ триместрі порівняно з показниками контрольної групи та групи з АІТ, середній показник ПЛ у I групі склав 114,53±6,1 пмоль/л, у контрольній - 90,87±16,2 пмоль/л, у II групі - 97,72±6,4 пмоль/л, у ІІІ групі - 112,21±5,2 пмоль/л (p<0,05). У ІІІ триместрі вагітності рівень ПЛ був достовірно знижений порівняно з контрольною групою: 165,16±11,2 пмоль/л - у I групі; 179,44±10,05 пмоль/л -у ІІ групі, 183,2±3,1 пмоль/л - у ІІІ групі й 198,0±11,4 пмоль/л - у контрольній (p<0,05).

Продукція прогестерону у вагітних з АІТ характеризується деякою нестабільністю в порівнянні з контрольною групою і проявляється зниженими показниками в середньому на 1,5% в трьох триместрах.

Таблиця 3.2

Зміст фетоплацентарних гормонів у обстежених вагітних

Термін вагітності	I група (n=46)	II група (n=39)	III група (n=34)	IV група контролю (n=30)
Естріол, нг/мл
6-12 тижнів	3,45±0,7*	3,01±0,08	3,41±1,2	3,80±0,8
13-24 тижні	8,84±1,2*	7,52±1,2*	8,14±1,3	9,32±1,4
25-36 тижнів	27,01±2,3*	26,59±2,2	27,13±1,72	28,17±2,3
ПЛ, пмоль/л
6-12 тижнів	34,61±5,2*	28,43±5,3	31,12±2,4	35,48±5,5
13-24 тижні	114,53±6,1*	97,72±6,4	112,21±5,2	90,87±16,2
25-36 тижнів	185,16±11,2*	179,44±10,05	183,2±3,1	198,0±11,4
Прогестерон, пмоль/л
6-12 тижнів	77,39±5,5*	73,76±5,4	77,5±4,1	81,41±5,1
13-4 тижні	120,3±10,4*	116,64±10,8	119,4±10,3	123,15±10,2
25-36 тижнів	340,83±19,2*	328,26±19,4	310,27±10,1	357,34±18,2
ХГ, МЕ/л
6-12 тижнів	25000±4000	34000±4000	45000±3000	38000±4000
Альфа-фетопротеїн, пмоль/л
6-12 тижнів	39,4±1,12	40,12±1,7	41,12±0,9	43,17±6,4

Примітка: * - p<0,05 порівняно з контрольною групою.

Рівень ХГ був істотно знижений в I групі 25000±4000 МЕ/л і відносно понижений в II групі - 34000±4000 МЕ/л, проте в III групі помітно підвищений - 45000±3000 МЕ/л порівняно з контрольною - 38000±4000 МЕ/л (p<0,05). Показники АФП були трохи понижені в усій основній групі порівняно з контрольною групою.

Дисбаланс вмісту гормонів ФПК, як у бік зниження їх показників, так і підвищення відповідно до терміну вагітності, порівняно з контрольною групою, свідчить про розвиток дисфункції плаценти і характеризує стан плода [72].

Патогенетичний механізм утворення дисбалансу вмісту гормонів ФПК містить дисбаланс обміну макро- і мікроелементів у біологічних тканинах і рідинах, компоненти метаболічних процесів в організмі матері та плода. Високий рівень прогестерону на тлі слабкості пологової діяльності резистентний до терапії. Аналіз результатів гормональних досліджень у вагітних із гіпотиреозом показав, що середні рівні естріолу, прогестерону, ХГ, ПЛ у сироватці крові знаходяться в межах коливання одного стандартного відхилення від показників цих гормонів для здорових вагітних відповідно до термінів гестації. Аналіз наших спостережень підтверджує дані літератури про те, що певне значення в прогнозі перебігу вагітності при даній патології має співвідношення прогестерон/естріол.

З 119 обстежених тільки у 17 це співвідношення було в межах норми (у 6-8 тижнів воно склало 5,2). У решти вагітних спостерігалися низькі значення цього співвідношення (від 1,7 до 2,4), що вказує на дефіцит прогестерону або відносну перевагу естрогенів.

Основним гормоном, що використовуються для діагностики вагітності ранніх термінів і регулює формування плацентарної системи, починаючи з ранніх термінів гестації, є людський ХГ. Було відзначено зниження показників концентрації ХГ у сироватці крові вагітних основних груп (табл. 3.2). Його вміст був нижче норми у 18 (35,3 %) і 16 (34 %) пацієнток І і ІІ груп, відповідно, тоді як у контрольній і III групах концентрація ХГ у всіх пацієнток відповідала лабораторній нормі.

Аналіз перебігу та результатів даної вагітності показав, що майже у половини вагітних з АІТ був поставлений діагноз ФПД, а ЗВУР плода була діагностована у третини пацієнток.

Концентрації ПЛ в основній групі, також як і в нормі, плавно зростають зі збільшенням терміну вагітності. Однак, починаючи з 27 тижнів гестації у вагітних з АІТ, показники ПЛ знижуються щодо нормативних даних, що свідчить про виснаження функції плаценти та формування ПД. Виявлене зниження показників ПЛ, особливо виражене в III триместрі вагітності, свідчить про наявність ПД у вагітних з АІТ, що безсумнівно впливає на ріст і розвиток плода. Для підтвердження наявності ФПД нами проведена порівняльна оцінка рівня ПЛ і маси новонароджених.

У групі контролю була лише 1 (3,3 %) пацієнтка з показником ПЛ на нижній межі лабораторної норми, тоді як в основних групах таких вагітних було істотно більше: 25 (49 %) і 20 (42,6 %) в I і II групах, відповідно.

Визначення концентрацій прогестерону є діагностично значущим для ведення вагітних високого ризику, особливо в I і II триместрах гестації.

Стероїдні гормони, загальний естріол і вільний естріол використовуються як об'єктивні показники функціонального стану плода. У вагітних з АІТ реєструється знижений рівень показників естріолу протягом усього періоду гестації порівняно з нормою, що свідчить про формування ФПД у цих вагітних.

Отримані дані свідчать про те, що низький рівень АФП найчастіше відповідає зниженими показниками маси дитини при народженні. У зв'язку з цим, показник АФП може бути використаний як маркер низької маси плода та новонародженого.

Для виявлення практичної значущості досліджуваних показників функції ФПК був проведений розрахунок критеріїв їх прогностичної цінності. Як критерій оцінки діагностичної значущості різних гормональних показників функції ФПС узятий стан новонародженого: наявність або відсутність гіпотрофії або гіпоксії при народженні. При аналізі стану новонародженого були виключені з розрахунку діти, у яких гіпоксія могла бути зумовлена ускладненнями під час пологів.

При визначенні прогностичної значущості окремих гормонів ФПК у виявленні патології новонароджених у вагітних основної групи виявлено, що найбільшу чутливість і специфічність мають показники загального естріолу (84,6 % та 100 %, відповідно) і ПЛ (чутливість - 52 % і специфічність - 69,5 %). Ураховуючи, що ПЛ і естріол несуть різну інформацію про стан ФПК і доповнюють один одного, проведені розрахунки діагностичної значущості визначення загального естріолу і ПЛ для можливості використання їх як комплексного діагностичного тесту. Чутливість комплексного фетоплацентарного тесту (ПЛ+загальний естріол) склала 75 %, специфічність - 75 %.

Для виявлення патогенетичних механізмів, що впливають на формування ФПК за аутоімунної патології ЩЗ, було розглянуто взаємозв'язок між окремими показниками гіпофізарно-тиреоїдної та фетоплацентарної систем матері та наслідками вагітності.

Виявлено, що достовірна зміна гормональних показників функції гіпофізарно-тиреоїдної системи призводить до достовірної зміни показників ФПК і рівня АФН у крові матері. Наслідком цього є збільшення народження дітей з гіпотрофією і гіпоксією.

Вагітні з АІТ є групою високого перинатального ризику. У жінок із АІТ гіпотрофія плода у поєднанні з гіпоксією зустрічається в 23,2 % випадків [202].

Декомпенсація захворювання ЩЗ за показниками гормонів виявлена у 38 (42,7 %) вагітних із гіпотиреозом, як форма АІТ.

Таким чином, за нашими даними найбільш достовірним діагностичним критерієм розвитку первинної ПД та дисфункції ЩЗ можна вважати зміну рівня естріолу, прогестерону та ПЛ у динаміці гестації, що підтверджується зіставленням із клінічними проявами хронічної плацентарної недостатності.

Усе викладене визначає нашу тактику ведення та розродження пацієнток при вагітності, яка полягає у своєчасній профілактиці та лікуванні ПД й розродженні пацієнток у термін не пізніше 40 тижнів за неускладненого перебігу без ПД, та в терміні 39-40 тижнів за неускладненого перебігу і наявності ПД.

Особливістю гормональної функції ФПК у обстежуваних вагітних є зниження показників ПЛ і загального естріолу в ...