Оптимізація методів діагностики і лікування невиношування вагітності при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози

У цілому, у дітей від матерів, які використовують із ранніх термінів тиреоїдні та тиреостатичні препарати, відзначений більш низький відсоток захворювань, порівняно з жінками, які лікування не отримували.

Вирішальним у результаті вагітності для новонародженого за порушенням функціі ЩЗ аутоімунного генезу є своєчасне та адекватне лікування з урахуванням тяжкості захворювання.

Результати, викладені в даному розділі, опубліковані в наступній науковій праці автора [221].

РОЗДІЛ 8. КОРЕКЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ПОРУШЕНЬ У ВАГІТНИХ З АУТОІМУННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ЩитоПОДІБної залози

У зв'язку зі змінами, які відбуваються під час вагітності у тиреоїдній системі, системі гемостазу, особливий інтерес викликає корекція виявлених порушень у вагітних з патологією ЩЗ, зокрема АІТ, що посідає одне з перших місць серед захворювань ЩЗ [8].

Поширеність тиреоїдної недостатності коливається в межах від 10 % до 36 %, що зумовлено, насамперед, дефіцитом йоду в навколишньому середовищі [7].

Останнім часом, серед відомих причин розвитку акушерської патології ГГЦ займає чільне місце. ГГЦ - це порушення обміну сірковмісних амінокислот. Гомоцистеїн синтезується з незамінної кислоти метіонін, посилює генерацію тромбіну, а це призводить до фібринолітичних порушень, зниження активності природних антикоагулянтів та фібринолізу [14, 19, 28].

Ці порушення можуть призводити до дефектів імплантації, порушення нормального розвитку ФПК, унаслідок чого може сформуватися синдром втрати плода у формі цілого ряду патологічних станів.

Більш ніж у половини жінок ГГЦ супроводжується порушеннями в тромбоцитарній ланці гемостазу й вимагає своєчасної її діагностики та лікування [145, 147, 149].

Особливої уваги заслуговує аналіз рівня гомоцистеїну в жінок основної групи з такими ускладненнями перебігу вагітності, як прееклампсія, передчасні пологи, анемія, ПВНРП (табл. 7.1). Так, у жінок основної групи з легким ступенем прееклампсії та невиношування вагітності гомоцистеїн дорівнював 16,8 мкмоль/л, із середнім ступенем прееклампсії - 20,2±3,2 мкмоль/л і з важким - 25,0±2,0 мкмоль/л, що свідчить про достовірне збільшення концентрації гомоцистеїну відповідно до ступеня тяжкості прееклампсії. Дослідження концентрації гомоцистеїну в жінок із передчасними пологами свідчать, що рівень гомоцистеїну корелював зі строком передчасних пологів: чим раніше відбулися пологи, тим вищим був рівень гомоцистеїну. Так, у жінок основної групи, у яких передчасні пологи відбулися в терміні 22-28 тижнів, концентрація гомоцистеїну дорівнювала 21,3±0,5 мкмоль/л, у терміні 29-31 тиждень - 19,2±1,3 мкмоль/л і в терміні 32-34 тижні - 16,4±0,9 мкмоль/л.

Таблиця 7.1

Концентрація гомоцистеїну в жінок досліджених груп

Показник	Невагітні жінки	Вагітні жінки
	Основна група (n=119)	Група порівння (n=30)	Основна група (n=119)	Група порівняння (n=30)
Гомоцистеїн, мкмоль/л	29,3±3,4	12,8±1,2	27,3±2,7*	9,7±1,6

Ведення жінок на етапі вагітності диктує необхідність пошуку препаратів, нешкідливих для матері та плода в будь-який термін вагітності, які мають антиагрегантну, гіпокоагуляційну та імуномодулюючу дію.

Зважаючи на все це, нашу увагу привернув натуральній антикоагулянт сулодексид.

У комплексне лікування вагітним основної із ГГЦ ми включали сулодексид, який має високий антитромботичний потенціал і помірно виражену антикоагулянтну активность, як один із оптимальних методів терапії вагітних із гестозом, анемією, невиношуванням.

Специфічні особливості хімічного складу сулодексиду зумовлюють широкий спектр біологічної активності препарату, що включає антикоагулянтний, антитромботичний, профібринолітичний ефекти. Низька молекулярна вага обох фракцій забезпечує добру переносимість препарату у разі перорального застосування, що вигідно відрізняє сулодексид від нефраціонного гепарину. Сулодексид надає антитромботичний ефект при застосуванні в 2 рази меньшої дози.

Було доведено, що (незалежно від способу введення) препарат має здатність активувати фермент ліпопротеінліпазу, що бере участь в обміні ХС і ТГ, що дозволяє препарату надавати гіполіпідемічний та антиатеросклеротичний ефекти. Водночас відзначалося підвищення середнього вмісту ХС, ЛПВЩ з 38 до 47 мг % у групі лікування сулодексидом.

Сулодексид (як представник класів жиру) має здатність відновлювати ендотеліальні пошкодження та зміни метаболізму в базальній мембрані.

Сулодексид - це комбінація гепариноподібної фракції і дермантансульфату, що входять до складу глікозаміногліканів високої міри очищення, забезпечує виражений антитромботичний ефект речовини за рахунок синергічної дії його компонентів. Це виявляється в тому, що більш низькі дози сулодексиду надають антитромботичний ефект, еквівалентний ефекту гепарину, що призначений у більш високій дозі.

Фракції сулодексиду - високорухливі гепариноподібної фракції (80 %) і дермантансульфатні (20 %) - реалізують антитромботичний ефект (через гальмування утворення тромбіну), блокуючи одночасно взаємодію з антиплазміном і кофактором гепарину.

Включення в комплексне лікування вагітних із передчасними пологами сулодексиду дозволило пролонгувати вагітність й уникнути серйозних ускладнень в обстежених жінок.

У пацієнток із ГГЦ і ускладненим акушерським анамнезом тромбопенічна терапія повинна проводитися як на тлі планування вагітності, так і протягом усієї вагітності. Критеріями ефективності та тривалості терапії є компенсація порушень і лабораторні дані зниження концентрації гомоцистеїну до нормального відповідного терміну вагітності значень, зниження рівня маркерів тромбофілічних порушень, нормалізація функції тромбоцитів.

Застосування сулодексиду в комплексній терапії у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ нормалізує агрегаційні властивості крові, зменшує клінічні вияви ГГЦ і форсує більш виражені компенсаторні реакції плаценти порівняно із застосуванням інших препаратів цієї групи.

У зв'язку з недостатнім ефектом відомих традиційних схем лікування, вагітним із ГГЦ і АІТ, як уже зазначалося, призначають препарат сулодексид, який поліпшує матково-плацентарний кровотік. Контроль за ефективністю лікування проводять шляхом вимірювання в крові рівня гомоцистеїну.

Таким чином, виявлення причин розвитку ГГЦ у вагітних із АІТ, можливість їх усунення, проведення підготовки жінок до вагітності, своєчасна діагностика і лікування дозволяють пролонгувати вагітність до терміну народження життєздатного плода зі сприятливими перинатальними результатами.

З метою з'ясування ефективності використання запропонованого нами лікарського препарату сулодексид, як показник корекції системи гемостазу у обстежуваних вагітних, проведена порівняльна оцінка параметрів судинно-тромбоцитарної, прокоагуляційної, внутрішньотромботичної ланок гемостазу.

Аналіз результатів спостереження показав, що диференційований підхід до лікування вагітних із аутоімунною патологією ЩЗ із включенням сулодексиду покращує агрегаційні властивості крові, приводить до нормалізації показників системи гемостазу.

Сулодексид надає антитромботичний ефект, аналогічний гепарину, але набагато менше виражений. Фібринолітична активність сулодексиду пов'язана з вивільненням тканинної активності плазміногену.

Дослідження останніх років показали, що в основі багатьох видів акушерської патології може розвинутися генералізована мікроангіопатія та тромбофілія. Клінічним виявом цих патологічних станів може бути важкий гестоз, фетоплацентарна недостатність, у 30 % - гіпотиреоз [103, 105, 107, 115].

Останнім часом серед відомих причин невиношування вагітності усе більше значення надається спадковим та набутим чинникам, що призводить до виникнення тромбофілічних станів. ГГЦ активізує коагуляційний каскад.

Гомоцистеїн посилює генерацію тромбіну, а це призводить до фібриноутворення, знижується активність природних антикоагулянтів та фібринолізу.

Таким чином, ГГЦ є одним із факторів ризику звичної втрати вагітності та порушення гемостазу. Визначення рівня гомоцистеїну має бути включено в передгравідарну підготовку всім жінкам зі звичним невиношуванням вагітності. Для зниження рівня гомоцистеїну до оптимальних значень можна додатково рекомендувати препарат «Фолацин», що сприяє нормалізації гемостазу.

Показаннями до гепаринотерапії за АІТ є виражені ознаки структурної хронометричної гіперкоагуляції, гіперфібриноємія, хронічна форма ДВЗ-синдрому.

Підшкірне введення сулодексиду в дозі 2,5 мг/кг повністю попереджало тромбоутворення під час стазу крові 10 і 20 хв.

Це дослідження показало, що сулодексид надає антитромботичний ефект, аналогічний гепарину, при застосуванні в 2 рази меншої дози, що підтверджує гіпотезу синергічного впливу компонентів сулодексиду [223, 224].

Клінічна ефективність сулодексиду не обмежується тільки впливом на згортання, фібриноліз та реологічні властивості крові. З додаткових властивостей препарату необхідно виділити кардіопротекторний, нефропротекторний, антиатеросклеротичний, антиоксидантний та антипроліферативний ефекти. Поєднання цих властивостей сулодексиду дозволяє використовувати його в терапії широкого спектра судинних захворювань.

Під дією сулодексиду відновлюється фізіологічна функція та тромборезистентний потенціал ендотелію та стінок судин, нормалізуються реологічні властивості крові за рахунок зниження рівня ТГ. Препарат підвищує венозний тонус і знижує венозну розтяжність, покращує венозний кровообіг, що робить його ефективним у хворих із хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок. Істотною якістю сулодексиду, котрий застосовують в акушерській практиці, є його сприятливий вплив на матково-плацентарний кровотік. Перевагою сулодексиду порівняно з гепарином і низькомолекулярними гепаринами є його ефективність не тільки під час парентерального введення, але й у разі прийому per os. Лікування починається зі щоденного внутрішньом'язового введення вмісту 1 ампули препарату (600 ЛЕ) протягом 20 днів, а потім протягом 30 днів терапія продовжується шляхом прийому всередину по 1 капсулі (250 ЛЕ) 2 рази на добу. Препарат не показаний в I триместрі вагітності. На початку і наприкінці курсу терапії необхідний контроль АЧТЧ.

Корекція реологічних властивостей крові відбувається шляхом впливу на всі ланки системи гемостазу: плазмову, клітинну, судинну.

Відомо, що гіперкоагуляційні зміни в крові можуть виникати внаслідок ГГЦ. Під час вагітності рівень гомоцистеїну фізіологічно знижується (більш, ніж на 50 %). Концентрація гомоцистеїну за даними, отриманими при обстеженні здорових вагітних, складає в середньому 5,6 мкмоль/л.

У вітчизняній літературі зв'язок ГГЦ та акушерської патології практично не відображений, тому робота в даному напрямку має науково-практичний інтерес.

Основну групу дослідження склали 119 жінок із аутоімунною патологією ЩЗ, із яких виділили 3 групи:

I групу склали 46 вагітних з еутиреозом як форма АІТ, що одержували традиційне лікування, рівень гомоцистеїну склав 6,7±0,3 мкмоль/л;

II групу склали 39 вагітних із гіпотиреозом як результат АІТ і рівнем гомоцистеїну 12,5±0,7мкмоль/л, у комплексне лікування вагітних цієї групи влючали препарат «Фоліо»;

III групу склали 34 вагітні з аутоімунним тиреоїдитом та рівнем гомоцистеїну 16,8±0,7 мкмоль/л. Жінки цієї групи отримували сулодексид у стандартній дозі. Початок коригувальної терапії в цій групі припадає на другий триместр вагітності.

Йодна профілактика і недолік фолатів проводилися призначенням препарату «Фоліо», що містить 200 мкг йодиду калію і 400 мкг фолієвої кислоти за рекомендацією FDA (1 таблетка один раз на добу).

Ефективність терапії сулодексидом визначається, перш за все, часом її початку, бо порівняльна оцінка особливостей перебігу вагітності в пацієнток із ГГЦ і різними підходами до проведення коригувальної терапії встановила, що в жінок, які отримували сулодексид із передгравідарного етапу, було відзначено зниження частоти ускладненого перебігу вагітності та перинатальної патології.

Після 2-тижневого курсу консервативної терапії із застосуванням сулодексиду (III група) було виявлено достовірне зниження концентрації гомоцистеїну.

Через 2-тижневий період пацієнток переводили на пероральний прийом комбінованих вітамінних препаратів до закінчення вагітності.

Застосування сулодексиду у вагітних із передчасними пологами є патогенетично обґрунтованим, про що свідчить зниження гіперкоагуляційного потенціалу крові.

Жінкам із невиношуванням вагітності на тлі ГГЦ профілактика акушерських ускладнень повинна починатися з фертильного циклу.

Клінічними критеріями ефективності терапії є усунення симптомів загрози переривання вагітності, відсутність репродуктивних втрат, передеклампсії, ПВНРП, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, передчасних пологів, тромботичних ускладнень.

Зміни, які відбуваються під час вагітності у всіх системах, а особливо в тиреоїдній, викликають інтерес до корекції виявлених порушень у вагітних із АІТ. Основна мета лікування АІТ - досягнення еутиреоїдного стану.

У жінок із АІТ, виявленим під час вагітності, призначення тиреоїдних гормонів повинно проводитися спільно з ендокринологом. Лікування вагітних жінок із патологією ЩЗ необхідно проводити за індивідуально підібраним планом для кожної пацієнтки, із включенням у комплексне лікування тиреоїдних гормонів, антиагрегантів і антикоагулянтів, які застосовують при вираженій гіперкоагуляції.

Усі жінки з АІТ, у зв'язку з наявністю в них психоемоційних порушень, отримували седативні препарати, транквілізатори, які покращують трофіку в клітинах головного мозку (ноотропіл, церебролізин, енцефалобол).

За АІТ, вперше виявленого до вагітності, жінки окрім основного лікування отримували замісну дозу еутироксу 12,3 мкг/кг маси без її поступального збільшення, прийнятого для лікування АІТ поза вагітності.

Медикаментозне лікування включає корекцію гемостазіологічних порушень, як правило дозволяє знизити ризик перинатальної патології та тромбоемболічних ускладнень, характерних для аутоімунної патології ЩЗ.

Контроль за ефективністю лікування здійснюється за допомогою даних УЗД у поєднанні з даними гемостазіограми та гормональних досліджень [223, 224, 225, 226].

Включення в комплексне лікування вагітних із невиношуванням і дисфункцією ЩЗ аутоімунного генезу сулодексиду сприяло покращенню метаболічних процесів, показників системи гемостазу, відновленню йодного балансу, що дозволяє рекомендувати запропоновану схему, як один з оптимальних методів корекції виявлених порушень за цієї патології.

Результати, викладені в даному розділі, опубліковані в наступних наукових працях автора [227, 228, 229].

АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

Останнім часом у зв'язку з погіршенням екологічного стану на території України відзначається зростання тиреоїдної патології, особливо аутоімунних тиреопатій [7]. У структурі тиреоїдної патології аутоімунні захворювання займають приблизно 46 %, а в Україні за останні 10 років їх частота збільшилася майже у 10 разів [10, 33, 143].

У пацієнток, що страждають невиношуванням вагітності, може зустрічатися різна патологія ЩЗ. Однак найчастіше невиношування вагітності розвивається при субклінічному перебігу таких захворювань, як ДНЗ, АІТ, первинний гіпотиреоз і тиреотоксикоз, зумовлений ДТЗ [230].

Як модель аутоімунної патології нами був обраний аутоімунний гіпертиреоз та АІТ, які найчастіше виявляються при невиношуванні вагітності (близько 30-40 %).

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі перебігу вагітності на тлі аутоімунних захворювань, вона й досі залишається недостатньо вивченою з погляду єдиного підходу до комплексної оцінки гормональних, аутоімунних, гемостазіологічних порушень.

Втрата толерантності до «свого» викликає імунні реакції проти власних антитіл, такі реакції названі аутоімунними, викликані захворювання - аутоімунні [112, 186].

Усе зазначене свідчить про актуальність проблеми й вимагає подальшого поглибленого вивчення показників аутоімунних та функціональних порушень ЩЗ, що допоможе розкрити аутоімунні механізми патогенезу та на цій підставі розробити нові підходи до проведення лікувально-профілактичних заходів.

Мета дослідження: визначити особливості перебігу вагітності за аутоімунній патології ЩЗ у жінок з невиношуванням в анамнезі, з урахуванням показників метаболічного процесу, змін у системі гемостазу та рівня гомоцистеїну, розробити науково обґрунтовані підходи до ранньої діагностики та своєчасної корекції виявлених порушень.

Для реалізації поставленої мети нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 119 жінок із тиреопатіями, та 30 здорових вагітних.

У 46 жінок (I група) встановлений ендокринологом і підтверджений при УЗД ЩЗ діагноз еутиреоз як форма АІТ, 39 вагітним (II група) встановлений діагноз гіпотиреоз як результат АІТ, 34 (III група) встановлений діагноз аутоімунний гіпертиреоз під час дійсної вагітності.

Дифузне збільшення ЩЗ I-II ст. відзначалося у всіх жінок I групи, у 39 - II групи та у 34 - III групи.

Групи спостереження були рандомізовані та однорідні за віковими показниками й паритетні за антропометричними показниками, при цьому більшість обстежених нами жінок знаходилися у віці від 21 до 30 років (70 %), що відповідає найбільш активному репродуктивному віку. Слід зазначити, що вагітні основних груп істотно не відрізнялися за клініко-анамнестичними даними. Контрольну групу склали 30 жінок із фізіологічним перебігом вагітності (ІV група).

Критеріями добору хворих у програму дослідження були: наявність в анамнезі 2 та більше мимовільних абортів та/або передчасних пологів, указівки на розвиток гестозу, анемії, плацентарної недостатності протягом попередніх вагітностей, судинні порушення, у тому числі тромбоз периферичних венозних та артеріальних судин, а також лабораторні дані, які підтверджують аутоімунну патологію.

Критеріями виключення вагітних були: вроджені тромбофілії, наявність інших патогенетичних аутоімунних захворювань, антифосфоліпідний синдром, пацієнтки з некомпенсованими формами екстрагенітальної патології та вагітні з ізосенсибілізацією за системою АВО і Rh-фактором, а також вагітні після раніше перенесених гінекологічних операцій на матці та корпорального кесарева розтину.

Як виявлено з анамнезу, у вагітних з еутиреозом як форма АІТ (I група) дитячі інфекції були - у 26,6 %; хронічний тонзиліт - у 21,5 %, хронічний холецистит - у 11,4 %, ОРВІ - у 18,9 %, хронічний пієлонефрит - у 10,1 %. У вагітних II групи дитячі інфекційні захворювання в анамнезі спостерігалися у 29,3 % пацієнток, хронічний тонзиліт - у 25,2 %, ОРВІ - у 19,7 %, хронічний холецистит -у 7,3 %, хронічний пієлонефрит - у 5,7 %. У III групі дитячі інфекції відзначені у 31,3 % пацієнток, рідше хронічний тонзиліт (16,3 %), ОРВІ (15,6 %), хронічний холецистит (4,3 %), хронічний пієлонефрит (5,2 %).

Привертає увагу достатньо високий інфекційний індекс у всіх вагітних основної групи (4 і вище), що перевершує показник у популяції (менше 3).

В усіх групах відзначено підвищення кількості алергійних захворювань (10,7 % - у I групі, 16,4 % - у II групі, і 23,0 % - у III групі).

Крім того, в анамнезі в обстежених жінок відзначені такі захворювання як варикозне розширення вен, тромбофлебіт, тромбоцитопенія: у 28 (35,4 %) жінок I групи, у 20 (16,3 %) - II групи, у 17 (14,7 %) - III групи. Кожна друга вагітна з невиношуванням та аутоімунною патологією ЩЗ мала хронічні запальні захворювання статевих органів (кольпіт, хронічний сальпінгоофорит, ендометрит, ендоцервіцит). Можливо, що така висока частота запальних захворювань статевих шляхів може призвести до поліклональної В-клітинної активації та аутоімунізації організму хворої.

Крім того, у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ часто відзначалися гіперпластичні процеси в ендометрії (47,3 %), що, можливо, було результатом гіпофізарно-тиреоїдно-гонадних порушень.

У 119 пацієнток (основна група) в анамнезі було 283 вагітностей, з яких 128 закінчилися нормальними пологами, 133 - передчасними пологами, 47 - штучним абортом. У першій половині вагітності мимовільне переривання відбулося у 90,5 % жінок. Висока частота невиношування вагітності може свідчити про присутність аутоімунних порушень в організмі матері, що перешкоджають нормальному процесу імплантації, росту та розвитку ембріона та/або плода [31, 37, 41, 60].

У всіх вагітних, особливо при кров'янистих виділеннях, досліджувалась згортальна та протизгортальна системи крові (результати наведені у відповідному розділі).

Аналіз соматичної, гінекологічної захворюваності, генеративної функції жінок обстежених груп показав, що групи порівнянні за цими показниками. При аналізі особливостей перебігу вагітності відзначено, що найбільш частою патологією була загроза переривання, яка мала місце у 82,5 % жінок основної групи. У 28 вагітних неодноразово спостерігалася загроза переривання, що купірувалася після проведеного курсу лікування. Більш висока частота загрози переривання вагітності відзначена у жінок із гіпотиреозом як результат АІТ (39,4 %) та аутоімунним гіпертиреозом (27,4 %).

З огляду на вищевикладене, є необхідним пошук патогенетично обґрунтованих ланок, що підтверджують аутоімунну концепцію ускладнень вагітності за тиреоїдної патології, розробка шляхів реабілітаційної та корегуючої терапії з метою попередження та зниження перинатальної захворюваності й смертності.

Титр антитіл до тиреоглобуліну (ТГ) та тиреоїдної пероксидази (ТПО) в I групі був підвищеним у 17 вагітних, 1:100 та 1:10, що, очевидно, є більш сприятливим для прогресування вагітності. У II групі (вагітні з гіпотиреозом) титр антитіл до ТГ був високим у 17 обстежених 1:1000, до ТПО - у 22 1:1000. У III групі у 5 пацієнток був титр AT до рецепторів тиреотропного гормону ?1,5 од/л, у 24 титр антитіл 1:10000 до ТПО. Як видно з отриманих даних, високі титри антитіл до ТГл та ТПО спостерігалися здебільшого у вагітних із гіпертиреозом та у вагітних із гіпотиреозом (76,7 %). За еутиреоїдного стану, як результат АІТ титр антитіл до ТГл та ТПО здебільшого був 1:100 та 1:10 (69,7 %), що, очевидно, є більш сприятливим для прогресування вагітності. Отримані дані про високий титр антитіл до ТГл та ТПО у вагітних IІ та IIІ групи можна розглядати як маркер високого ризику переривання вагітності, оскільки відомо, що гормони ЩЗ впливають на функцію жовтого тіла, яке відіграє важливу роль у підтриманні вагітності, особливо на ранніх термінах [233, 234].

З огляду на високу значущість балансу гормонів для розвитку вагітності та велику роль ендокринних порушень у генезі аутоімунних захворювань нами проведене дослідження показників естрадіолу (Е2), прогестерону, ПЛ, ХГ у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ.

Оцінка значущості гормональних змін при фізіологічній вагітності проводилась відповідно до характеристики стану ФПК. У нормі індивідуальні коливання гормонів не перевищували одне сигмальне відхилення, а залежно від ступеня ФПН вони складали 2-3 сигмальних відхилення або відбувалося зниження рівня не одного, а декількох гормонів.

Концентрація Т3 і Т4 при фізіологічній вагітності наростала, однак вміст Т3 наростав меншою мірою, ніж Т4. Водночас діапазон індивідуальних значень ТТГ був у межах 2,34-3,40 мкмоль/л.

При вивченні вмісту гормонів у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ були відзначені деякі особливості гормональних показників залежно від виду аутоімунної патології.

Результати дослідження гормонів у вагітних I групи показали, що їх середні рівні перебували в межах коливань одного сигмального відхилення від показників рівня цих гормонів для здорових вагітних у відповідний термін гестації, а динаміка їх змін трохи відрізнялася від даних контрольної групи.

Вміст досліджених гормонів зіставлявся з перебігом вагітності в I, II та III триместрах. При збереженні вагітності до терміну пологів, як правило, спостерігалося зниження рівня одного або декількох гормонів у різному поєднанні в межах одного сигмального відхилення. При мимовільному перериванні вагітності до 28 тижнів відзначалося зниження вмісту гормонів у різних поєднаннях на 2 й більше сигмальних відхилення. Починаючи з I триместру, особливо чітко простежується зв'язок ступеня зниження ПЛ із результатом вагітності.

Прогностично несприятливим було зниження ПЛ і ХГ на 2 сигмальних відхилення. Прогноз погіршувався і за поєднання змін гормонального та аутоімунного статусу.

На підставі проведеного дослідження гормонального статусу вагітних із аутоімунною патологією ЩЗ можна зробити висновок про порушення гормональної рівноваги в цій групі жінок, що, можливо, є однією з причин невиношування вагітності та формування аутоімунної патології.

Ранньою ознакою гормональних порушень є зниження рівня двох і більше гормонів на одне сигмальне відхилення. Зниження ХГ та ПЛ на 2 сигмальні відхилення у вагітних із гіпер- і гіпотиреозом, починаючи з I триместру, було свідченням несприятливих виходів вагітності у 6 % жінок із гіпотиреозом та у 2,8 % жінок із гіпертиреозом. У всіх обстежених вагітних із невиношуванням підтверджений діагноз аутоімунною патології ЩЗ - аутоімунний гіпертиреоз, гіпотиреоз та еутиреоз як форма АІТ, що є дуже важливим для виділення цих жінок у групу високого ризику щодо невиношування вагітності, своєчасної оцінки функціонального стану ЩЗ і проведення диференційованої терапії.

Стан системи гемостазу багато в чому визначає становлення, перебіг і результат вагітності для матері та плода, а також перебіг післяпологового періоду.

При фізіологічній вагітності відбувається ряд адаптаційних змін у системі гемостазу, що виявляє себе активацією коагуляції та фібринолізу. Ці зміни є необхідними й доцільними. Вони, з одного боку, забезпечують функціонування ФПК, а з іншого - сприяють швидкій зупинці кровотечі з плацентарної ділянки після відділення посліду.

Однією із задач, розв'язуваних цим дослідженням, є виявлення загальних закономірностей функціонування системи гемостазу у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ.

Аналіз отриманих даних гемостазіограм у вагітних основної групи показав, що в I триместрі у вагітних I та II групи відзначається незначне зниження загального коагуляційного потенціалу, а у вагітних III групи він був дещо підвищений.

Привертає увагу й динаміка АТ-III, рівень якого був найбільш низьким у III триместрі у вагітних II та III груп і достовірно високим - у I групі (р<0,05).

Розвиток синдрому ДВЗ крові у вагітних, згідно з даними ряду дослідників, часто пов'язаний з активацією первинного гемостазу [110, 115].

Нами також була виявлена значна активація тромбоцитів, особливо в II та III триместрах вагітності у вагітних II та III груп і зниження активності - в пацієнток I групи.

У IІ та IIІ триместрах гестаційного періоду спостерігалося наростання індексу спонтанної агрегації тромбоцитів у вагітних II та III груп (у II групі в I триместрі - в 1,4 разу, у II триместрі - в 1,7 разу; у III групі - в 2,8 і 2,3 разу, відповідно). У вагітних I групи цей показник знижувався в 1,2 разу в I триместрі та у 1,3 разу - в II триместрі.

Аналіз критеріїв розвитку синдрому хронічного ДВЗ крові у вагітних із аутоімунною патологією ЩЗ у II та III триместрах показав, що він має місце у вагітних із гіпотиреозом. У вагітних з гіпертиреозом (III група) відзначалася хронометрична гіперкоагуляція, що поєднувалася зі структурною гіпокоагуляцією, викликаною, можливо, активацією протизгортальних механізмів, що узгоджується з даними літератури [110, 115, 235,236].

Аналіз показників фібринолітичної системи у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ дозволив відзначити, що в групі з гіпотиреозом та гіпертиреозом спостерігалося достовірне збільшення ФГ у плазмі крові (р<0,05), порівняно з контролем і зниженням показників фібринолізу.

ПАП у всіх обстежених вагітних майже не відрізнялася від аналогічних показників контрольної групи.

У міру прогресування вагітності в пацієнток III групи СФА перевищував дані контролю в 1,5-2 разу, у вагітних I і II групи зареєстровано зниження СФА.

Аналогічні зміни відбувалися і з показниками НФА та ФФА.

Отримані результати дослідження антиплазмінового потенціалу крові свідчать про активацію антиплазмінової системи крові у вагітних із гіпотиреозом та гіпертиреозом і пригнічення - у вагітних I групи, без чіткої переваги ШДАП або ПДАП у різних триместрах вагітності.

Проведені дослідження дозволяють дійти висновку, що в усіх вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ відзначаються зміни в системі гемостазу, при цьому гіперактивність тромбоцитарної та плазменної ланок гомеостазу варто розглядати як тло для розвитку ДВЗ синдрому.

Результати дослідження вказують на те, що у вагітних з АІТ відбувається патологічна активація системи гемостазу.

Серед чинників, що впливають на гемостаз, особливе місце займають тиреоїдні гормони, які здатні впливати не тільки на функціональну активність тромбоцитів, але й регулювати інтенсивність плазменного та тканинного фібринолізу. Пригнічення фібринолітичної активності є одним із патогенетичних чинників розвитку тромбозів [123, 124, 132, 237].

Проблема поєднання вагітності з АІТ у сучасній літературі висвітлена недостатньо, існують суперечливі дані про перебіг вагітності та пологів у цього контингенту жінок, про зв'язок невиношування з гемостазіологічними порушеннями.

Вирішення цієї проблеми вважається актуальним стосовно до жінок із невиношуванням і захворюванням ЩЗ аутоімунної природи.

Аналіз показників гомоцистеїну в групі обстежених вагітних показав достовірне підвищення його в крові основної групи, порівняно з контролем.

Останнім часом з'явилися дані про важливу роль ГГЦ у патогенезі мікроциркуляторних і тромботичних ускладнень у разі різних захворювань, у тому числі й в акушерській практиці [143, 148]. ГГЦ розглядається тепер як фактор підвищеного ризику цілого ряду акушерських ускладнень, таких як звичне невиношування вагітності, безпліддя в результаті дефектів імплантації зародка, гестози, ПВНРП, антенатальна загибель плода, тромбози і тромбоемболії. Поряд із деякими іншими порушеннями обміну, ГГЦ є незалежним фактором ризику розвитку як атеросклерозу, так і різних тромбоасоційованих ускладнень [146, 152].

ГГЦ є мультифакторіальним процесом, із залученням генетичних і негенетичних аспектів метаболізму гомоцистеїну. Нормальний вміст гомоцистеїну в плазмі крові становить 5-12 мкмоль/л. Легким ступенем ГГЦ вважається 15-30 мкмоль/л, середнім ступенем - 31-100 мкмоль/л, а важким - більше 100 мкмоль/л. Протягом життя концентрація гомоцистеїну в крові поступово підвищується.

Рівень гомоцистеїну в крові може підвищуватися з багатьох причин. Одним із чинників під час вагітності є додаткове призначення метіоніну в таблетках. Найчастішими причинами підвищення рівня гомоцистеїну є вітамінодефіцитні стани. Підвищену схильність до ГГЦ мають жінки, які палять і вживають велику кількість кави. Рівень гомоцистеїну часто підвищується за сидячого способу життя. Помірні фізичні навантаження сприяють зниженню рівня гомоцистеїну.

На рівень гомоцистеїну впливає прийом цілого ряду ліків. Ще одним чинником, що сприяє підвищенню рівня гомоцистеїну, є деякі супутні захворювання. Найважливішими з них є вітамінодефіцитні стани та ниркова недостатність. Захворювання ЩЗ, цукровий діабет, гіпотиреоз, псоріаз і лейкози можуть сприяти значному зростанню рівня гомоцистеїну в крові. Однією з головних причин вітамінодефіцитних станів, що призводять до ГГЦ, є захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням всмоктування вітамінів (синдром мальабсорбції).

Підвищений рівень гомоцистеїну викликає пошкодження судинної тканини, порушуючи коагулянтний баланс. До того ж гомоцистеїн може чинити як безпосередній цитотоксичний вплив на ендотелій, так і пошкоджувати його з допомогою інших методів. Одночасно посилюється споживання оксиду азоту, який використовується для нейтралізації гомоцистеїну.

Підвищений рівень гомоцистеїну викликає активацію і гіперагрегацію тромбоцитів. Характерним є підвищення рівня агоніста агрегації тромбоцитів і вазоконстриктора тромбоксану А2.

Гомоцистеїн сам по собі має прокоагулянтні властивості, викликаючи активацію XII фактора, V фактора і тканинного фактора. Іншими можливими механізмами є зниження активності АТ-III й ендогенного гепарину як в циркуляції, так і на ендотелії, а також зменшення вмісту на поверхні внутрішньої вистилки судини тромбомодуліну.

Ураховуючи особливості фізіологічної адаптації системи гемостазу до вагітності, абсолютна більшість генетичних і набутих форм тромбофілії клінічно виявляються саме протягом гестаційного процесу не тільки у формі тромбозів, але й у формі типових акушерських ускладнень. Процес імплантації, інвазії трофобласта та подальше функціонування плаценти є багатоступеневим процесом, що ендотеліально-гемостазіологічно взаємодіє зі складною регуляцією, і об'єктивно порушується за тромботичної тенденції та в разі генетичних дефектів згортання. І ці порушення можуть виявлятися на всіх термінах вагітності, починаючи з моменту зачаття. Мікротромбоутворення та порушення мікроциркуляції за ГГЦ призводять до цілого ряду акушерських ускладнень. Порушення плацентарної функції при цьому виникає в результаті мікротромбозів у міжворсинчастому просторі та судинах плаценти й супутнього тромбофілії дисбалансу між тромбоксаном А2 і простацикліном, що призводить до спазму спіральних артерій і різкого підвищення резистентності судинного русла матки.

Порушення плацентації і фетоплацентарного кровообігу можуть бути причиною репродуктивної недостатності на ранніх термінах: невиношування вагітності та безпліддя в результаті дефектів імплантації зародка. На більш пізніх стадіях вагітності ГГЦ є причиною розвитку ПД та внутрішньоутробної гіпоксії плода. Це призводить до народження дітей з низькою масою тіла, зниження функціональних резервів і розвитку цілого ряду ускладнень періоду новонародженості [14, 15].

У зв'язку з негативними наслідками ГГЦ, рекомендується перевіряти рівень гомоцистеїну всім жінкам, які готуються до вагітності, особливо в пацієнток з акушерськими ускладненнями в анамнезі й у жінок, у родичів яких мали місце інсульти, інфаркти та тромбози віком до 45-50 років. Лікування тромбофілічних станів при вагітності (у тому числі й зниження рівнів гомоцистеїну) значно покращує прогноз вагітності в жінок із факторами ризику невиношування вагітності. Наші дослідження показують, що своєчасна корекція ГГЦ дозволяє різко знизити агресію організму вагітної жінки стосовно плацентарної функції і в ряді випадків повністю усунути тромбофілічний стан. Профілактичне призначення додаткових доз фолієвої кислоти та вітамінів групи В дозволяє підвищити поріг активації системи гемостазу та знизити ризик порушення плацентарної функції. Це показує, що необхідність і якість дослідження гомоцистеїнового профілю хворих із клінікою судинної патології є реальним шансом діагностичного, лікувального та прогностичного успіху в боротьбі з акушерськими ускладненнями, а також із більшістю судинних патологій [238, 239].

На сьогодні доведена доцільність дослідження мембранних процесів на прикладі еритроцитарної моделі. Зміна співвідношення ПОЛ-АОС є відображенням деструктивних процесів у клітинних мембранах.

Продуктами ПОЛ є гідроперекиси ліпідів, спирти, альдегіди, малоновий та інші диальдегіди. У малих концентраціях продукти ПОЛ чинить фізіологічну дію та необхідні для регуляції проникності клітинних мембран, стабільності ліпопротеїнових комплексів. Повне уявлення про стан ПОЛ можна отримати лише при одночасному дослідженні швидкості утворення і швидкості виведення (метаболізування, витрати, вимивання) з організму продуктів ПОЛ [238].

Аналіз отриманих даних в роботі показав, що активація ПОЛ у клітинній мембрані у вагітних із патологією ЩЗ призводить до порушення структурної організації мембран, що є одним із чинників, що сприяють розвитку або прогресуванню плацентарної недостатності, бо метаболізм у плаценті тісно пов'язаний зі структурою клітинних мембран. Швидкість індукованого та спонтанного окиснення ліпідів у вагітних із АІТ збільшена як у плазмі (у 2,5 і 2,6 разу, відповідно), так і в еритроцитах (у 3,1 і 3,4 разу, відповідно) порівняно з групою здорових вагітних (р<0,05); у вагітних із АІТ у плазмі - у 1,7 і 1,4 разу, в еритроцитах у 1,4 та 1,5 разу, відповідно. Крім того, інтенсивність процесів ПОЛ в еритроцитах вагітних із АІТ була вище, ніж у плазмі.

Ураховуючи те, що основним структурно-функціональним компонентом мембран є ліпіди, дослідженню останніх ми приділили значну увагу.

Ліпіди, крім виконання пластичної функції, впливають на бар'єрні функції мембран. Гіперліпідемія - нормальне явище при фізіологічній вагітності. На ранніх термінах вагітності підвищення рівня естрогенів і прогестерону призводить до підвищеного синтезу жирів, зниження ліполізу. Друга половина вагітності супроводжується підвищенням у крові рівня ПЛ, що виражається в ліполізі та мобілізації жирів.

Нами проведено дослідження ліпідного обміну, яке показало, що вагітність у жінок із тиреоїдною патологією супроводжувалася підвищенням показників ліпідного обміну, але зміни, що спостерігалися, не були однозначними. Показники ХС й ТГ крові в пацієнток із тиреоїдною патологією були високими, достовірно перевищували значення контрольної групи, досягаючи максимального рівня за гіпо- та гіпертиреозу (Р<0,05).

Рівень ЛПВЩ був знижений у всіх вагітних основної групи порівняно з контролем (0,71±0,14 ммоль/л - у I групі; 0,83±0,11 ммоль/л -у ІІ групі та 1,08±0,13 ммоль/л -у контролі). Показники ЛПНЩ і ЛПДНЩ у обстежених вагітних основної групи були достовірно збільшені майже в 1,5-2 рази проти показників контрольної групи (р<0,05).

Порушення ПОЛ і ліпідного обміну крові у вагітних із захворюваннями ЩЗ супроводжується підвищенням у крові токсичних продуктів пероксидації, що істотно впливає на структурно-функціональний стан клітинних мембран, призводить до порушення мікроциркуляції, розвитку тканинної гіпоксії і, можливо, є одним із чинників, що сприяють розвитку ПД.

Таким чином, висока концентрація ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ дозволяє вважати, що у вагітних із патологією ЩЗ відбувається перерозподіл компонентів ліпідного спектра, розвиток дисліпідемії, що більш виражено у вагітних із гіпертиреозом.

Прискорення процесів ліпопероксидації у обстежених вагітних, у першу чергу, зумовлює підвищення рівня метаболізму в організмі в цілому, що пов'язано зі збільшенням вільних фракцій тиреоїдних гормонів у крові.

Однією з ланок патогенезу формування ПД є структурно-функціональні зміни клітинних мембран.

В основі дестабілізації клітинних мембран лежить некомпенсоване посилення ліпідної пероксидації, найбільша інтенсивність якої визначається у вагітних з АІТ.

У зв'язку з виявленими змінами, що відбуваються в тиреоїдній системі гемостазу, у 119 вагітних з АІТ проводилася корекція виявлених порушень.

Залежно від функціонального стану ЩЗ вагітним I групи, крім базисного лікування, проводилася відповідна седативна терапія, призначалися препарати, що поліпшують трофіку головного мозку. Для корекції порушень функції ЩЗ вагітним II групи застосовували L-тироксин, дозу якого підбирали індивідуально. Жінкам III групи з діагнозом аутоімунний тиреоїдит включали натуральний антикоагулянт у стандартній дозі та 6 % вагітних отримували тиреостатичні препарати.

Усі вагітні основної групи, окрім корекції тиреоїдних порушень одержували комплексне лікування, спрямоване на пролонгування вагітності. Комплекс лікувальних заходів включав і патогенетично обґрунтовані види терапії, взаємозалежні з виявленими чинниками.

Виявлені зміни в системі гемостазу в жінок основної групи потребували застосування антиагрегантів та антикоагулянтів у цій групі обстежених.

У комплексній терапії при виявленні аутоімунних станів у вагітних з АІТ застосовувався препарат «Фоліо», який забезпечує надходження до організму щоденної норми йоду (200 мкг) та фолієвої кислоти (400 мкг). Препарат рекомендований ВОЗ, ЮНІСЕФ та Міжнародною Радою з контролю за йододефіцитними захворюваннями для жінок, вагітних та породіль.

Фоліо - Європейський стандарт профілактики вроджених вад в Україні, Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 417 від 15.07.2011 р.

Піл час вибору метода лікування враховувалися закономірності етапного розвитку гемостазіологічних порушень у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ.

Ведення жінок під час вагітності принципово відрізняється та диктує необхідність пошуку препаратів, які мають імуномодулюючу, антиагрегантну, гіпокоагуляційну дію, безпечні для матері та плода в будь-якому терміні вагітності.

У цьому плані нашу увагу привернув натуральний антикоагулянт сулодексид. Сулодексид - це комбінація гепариноподібної фракції і дермантансульфату, що входять до складу глікозаміногліканів високої міри очищення, забезпечує виражений антитромботичний ефект речовини за рахунок синергічної дії його компонентів. Це виявляється в тому, що більш низькі дози сулодексиду надають антитромботичний ефект, еквівалентний ефекту гепарину, що призначений у більш високій дозі.

Лікування починається зі щоденного внутрішньом'язового введення вмісту 1 ампули препарату (600 ЛЕ) протягом 20 днів, а потім протягом 30 днів терапія продовжується шляхом прийому по 1 капсулі (250 ЛЕ) 2 рази на добу.

Результати дослідження стану системи гемостазу в процесі лікування показали, що в групі, яка одержувала сулодексид, досліджені показники після лікування наближалися до відповідних показників здорових вагітних.

Отримані результати свідчать про доцільність застосування сулодексиду у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ.

Для лікування загрози передчасних пологів у 8 (3,8 %) жінок були використані токолітичні препарати. Для профілактики ПД всім вагітним із невиношуванням і АІТ проводили метаболічну терапію [240, 241].

Проведена нами комплексна терапія вагітних із невиношуванням і АІТ сприяла усуненню симптомів загрожуючого аборту, поліпшенню гемодинаміки, гемостазіологічних показників, зниженню аутоагресії, нормалізації дисбалансу гомоцистеїну, що сприяло пролонгуванню вагітності.

Контроль за ефективністю лікування має здійснюватися за допомогою клінічних даних, УЗД у поєднанні з даними гормональних, імунологічних і гемостазіологічних показників.

Результати дослідження показали, що, незважаючи на проведене патогенетично обґрунтоване лікування, ускладнення вагітності спостерігалися частіше в жінок із аутоімунним гіпер- і гіпотиреозом. Ускладнення виявлялися загрозою переривання вагітності, передчасних пологів, активацією хронічного ДВЗ-синдрому, хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода, гіпотрофією плода, частковим ПВНРП.

Більш стійким і помітним був клінічний і лабораторний ефект лікування вагітних з еутиреозом унаслідок АІТ, що наставав раніше, ніж при гіпертиреозі й гіпотиреозі. Це, очевидно, пов'язано з тим, що порушення функції яєчників і плаценти у вагітних з еутиреозом було виражене меншою мірою. Правильна та своєчасна діагностика й лікування аутоімунних захворювань ЩЗ під час вагітності, викликаних ними аутоімунних порушень сприяє зниженню частоти передчасного переривання вагітності й доношуванню вагітності.

Комплексне обстеження й лікування жінок із невиношуванням та захворюванням ЩЗ аутоімунного генезу дозволили досягнути народження життєздатних дітей у 91,1 % випадків.

ВИСНОВКИ

Клінічний перебіг аутоімунних патологічних процесів на тлі вагітності нині відзначається атиповістю, мінімальною вираженістю симптомів і значним впливом на перебіг вагітності та розвиток плода. Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених даній проблемі, вона й досі залишається недостатньо вивченою з огляду єдиного підходу до комплексної оцінки гормональних, метаболічних і гемостазіологічних порушень. Тому визначення патогенетичних особливостей перебігу вагітності за умови дисфункції ЩЗ аутоімунного генезу є актуальною проблемою в силу поширеності, а також необхідності розробки науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики та своєчасної корекції виявлених порушень.

1. У результаті диференційованого підходу до розподілу жінок на групи обстеження, ми отримали: 28,2 % вагітним установлений діагноз еутиреоз, як результат АІТ, у 38,5 % пацієнток виявили гіпотиреоз, як форма АІТ, у 33,3 % вагітних - аутоімунний гіпертиреоз, що дає змогу віднести цих жінок у групу високого перинатального ризику, вимагає своєчасної оцінки функціонального стану ЩЗ та проведення патогенетично обґрунтованого лікування.

Ранньою ознакою гормональних порушень у вагітних з аутоімунною дисфункцією ЩЗ є зниження рівня двох або більше гормонів ФПК у відповідний термін гестації.

2. У вагітних із невиношуванням та патологією ЩЗ аутоімунного генезу, вже в ранні терміни вагітності відбувається патологічна активація системи гемостазу, що підсилює наявний аутоімунний стан у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові. Для вагітних із гіпотиреозом та гіпертиреозом характерна помірна хронічна гіперкоагуляція та структурна гіпокоагуляція, викликана активацією судинно-тромбоцитарного гемостазу та роботою тканинного неферментного фібринолізу.

3. У патогенезі ускладнень вагітності одним з основних етіологічних чинників є ГГЦ. Рівень гомоцистеїну корелював з терміном передчасних пологів: чим вище був рівень гомоцистеїну, тим раніше відбувалися пологи.

4. У вагітних з дисфункцією ЩЗ аутоімунного генезу спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ і зниження АОСЗ. Упродовж усього періоду гестації у обстежуваних вагітних мало місце порушення ліпідного обміну, що виявило себе в підвищенні рівня ХС, ТГ, ЛПНЦ і ЛПДНЩ. Відповідно до цього, застосування антиоксидантів та дезінтоксикаційних засобів може бути одним із патогенетично обґрунтованих принципів корекції ПД у вагітних із захворюванням ЩЗ аутоімунного генезу.

5. Новонароджені від матерів основної групи відрізнялися патологічним перебігом періоду адаптації, який супроводжувався ціанозом різного ступеня, вегетативними дисфункціями, значною втратою маси тіла, метаболічними порушеннями, змінами рухової та рефлекторної активності, розладами добових ритмів сну та бадьорості, дисбіотичними станами.

6. Запропонована тактика ведення вагітних із невиношуванням та захворюванням ЩЗ аутоімунного генезу й розроблений науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів, який полягає у диференційованому підході до корекції тиреоїдного гомеостазу, порушень системи гемостазу та функції ФПК, нормалізації рівня гомоцистеїну, активації системи антиоксидантного захисту, що забезпечило зниженні частоти перинатальних втрат у 2 рази, збереженні вагітності у 91,1 % жінок.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефективності терапії у вагітних з невиношуваннями та патологією ЩЗ аутоімунного характеру при обстеженні потрібно, окрім визначення гормонального статусу, дослідити особливості метаболічних процесів, ліпідний спектр, систему АОЗ, показники гемостазу, визначити рівень гомоцистеїну в сировотці крові.

2. У разі виявлення порушень аутоімунних станів у вагітних з АІТ рекомендується в комплексній терапії застосовувати препарати cулодексид і «Фоліо». Лікування сулодексидом необхідно починати зі щоденного внутрішньом'язового введення вмісту 1 ампули препарату (600 ЛЕ) протягом 20 днів, а потім протягом 30 днів терапія продовжується шляхом прийому по 1 капсулі (250 ЛЕ) 2 рази на добу. Препарат «Фоліо» приймають по 1 таблетці 1 раз на добу, який забезпечує надходження до організму щоденної норми йоду (200 мкг) та фолієвої кислоти (400 мкг). Препарат рекомендований ВОЗ, ЮНІСЕФ та Міжнародною Радою з контролю за йододефіцитними захворюваннями для жінок, вагітних та породіль. При виборі методу лікування враховувати закономірності етапного розвитку гемостазіологічних порушень у вагітних з аутоімунною патологією ЩЗ.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. John H. Lazarus Thyroid function in pregnancy / H. Lazarus John // British Medical Bulletin. - 2011. - N 97. - Р. 137-148.

2. Khalid A. E. Baba Thyroid dysfunction in pregnancy / Khalid A. E Baba, Sami T Azar // Int. J. Intern. Med. - 2012. - Vol. 5. - Р. 227-230.

3. Van den Boogaard E. Significance of (sub) clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review / E. Van den Boogaard, R. Vissenberg // Human Reproduc Update. - 2011. - Vol. 17 (5). - Р. 605-619.

4. Hypothyroidism in pregnancy / W. Teng, Z. Shan, K. Patil-Sisodia, D. S. Cooper // Lancet Diabetes Endocrinol. - 2013. - № 1. - Р. 228-237.

5. Шехтман М. М. Заболевания щитовидной железы у беременных / М. М. Шехтман. - М.: МИА, 2001. - 128 с.

6. Каминский А. В. Йододефицитные заболевания в Украине: современное состояние проблемы и возможные пути ее решения / А. В. Каминский // Здоров'я в Україні. - 2007. - № 22/1. - С. 37-48.

7. Чернобров А. Д. Динаміка захворюваності населення України на тиреоїдну патологію у 2000-2009 роках / А. Д. Чернобров // Ендокринологія. - 2010. - № 2. - С. 350-351.

8. Паєнок О. С. Зміни тиреоїдних гормонів у вагітних при аутоімунних тиреоідитах / О. С. Паєнок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 3. - С.86-88.

9. Materials of 18th European Congress of Endocrinology, Munich, May 2016 [електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0041/default.htm.

10. Дубосарская З. М. Репродуктивная эндокринология: (перинатальные, акушерские и гинекологические аспекты): учебно-методическое пособие / З. М. Дубоссарская, Ю. А. Дубоссарская. - Д.: Лира ЛТД, 2008. - 416 c.

11. Потемкин В. В. Эндокринология / В. В. Потемкин. - М.: Знание, 2008. - 119 с.

12. Макацария А. Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. - М.: Russo, 2001. - 703 с.

13. Баранова Е. И. Клиническое значение гомоцистеинемии: (обзор литературы) / Е. И. Баранова, О. О. Большакова // Артериальная гипертензия. - 2004. - № 1. - С. 12-18.

14. Медянникова И. В. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития осложнений беременности / И. В. Медянникова, Е. Н. Кравченко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - № 6. - С. 108-113.

15. Гипергомоцистеинемия и фолиевая кислота при невынашивании беременности / Ю. Э. Доброхотова, Э. М. Джобаев, А. П. Аритизанова, З. А. Дейнова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 5. - С. 9-12.

16. Грищенко О. В. Нові можливості фармакологічної корекції порушень кровообігу у фетоплацентарній системі / О. В. Грищенко, О. С. Ткачьов. - Харків: Торнадо, 2002. - 42 с.

17. Маркін Л. Б. Диференційований підхід до корекції гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід при синдромі ФПН / Л. Б. Маркін, К. П. Щатилович // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6. - С. 67-72.

18. Каліновська І. В. Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та розродження / І. В. Каліновська, В. В. Подольський. - Чернівці, 2009. - 304 с.

19. Савельева Г. М. Осложненное течение вагітності и гипергомоцистеинемия/Г. М. Савельева, B. C. Ефимов, А. З. Кашежева // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 3. - С. 3-5.

...