Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом легких: оптимизация лечения и профилактики

7. Любые иные заболевания, по мнению исследователя, препятствующие участию в исследовании (например, клинически значимое гематологическое, метаболическое, эндокринное заболевание, заболевание желудочно-кишечного тракта или почек).

При постановке диагноза туберкулеза легких учитывались данные рентгенологического исследования органов грудной клетки, клинической картины заболевания, бактериологического и микроскопического анализа мокроты. Клиническая форма туберкулеза определялась на основании результатов ретгенографии.

Для постановки диагноза лекарственно-индуцированного поражения печени и оценки функционального состояния печени применялся комплекс лабораторных исследований, включающий осмотр, сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторное и инструментальное исследование. Гепатотоксичность на фоне противотуберкулезной химиотерапии считали вероятной при повышении АлАТ в 2 раза выше нормы в условиях отсутствия альтернативного клинического диагноза.

Диагноз лекарственного поражения печени устанавливали в соответствии с критериями Guidelines in the Recognition and Prevention of Hepatotoxicity in Clinical Practic, 2001 (14):

1. Временной интервал между приемом препарата и развитием гепатотоксичной реакции:

- возможный - от 5 до 90 дней;

- сомнительный - 90 дней и более.

2. Исключение альтернативной причины лекарственного поражения печени путем тщательного обследования.

3. Течение реакции после отмены препарата:

- возможное лекарственное поражение печени - снижение уровня печеночных ферментов на 50% от исходного в течение 8 дней;

- определенное лекарственное поражение печени - снижение уровня печеночных ферментов на 50% в течение 30 дней - для гепатоцеллюлярного и 180 дней - для холестатического поражения печени.

4. Положительный ответ на повторное введение препарата - повышение уровня ферментов в 2 и более раза.

Таблица 1

Критерий Roussel Uclaf (RUCAM) определения связи лекарственного препарата/биологической добавки с повреждением печени

Показатель	Балл
Время начала нежелательной реакции (ЛИПП) (момент выявления лабораторного феномена или клинического проявления)	0-2
Длительность нежелательной реакции (ЛИПП)	-2-3
Факторы риска	0-2
Ответ на повторное назначение лекарственного средства	-2-3
Исключение несвязанного с лекарством поражения печени	-3-2
Вероятность связи поражения печени с лекарственным средством	0-2
Применение других препаратов	0-3

Для оценки вероятности связи поражения печени с приемом противотуберкулезных препаратов использовали критерий Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) (см. табл. 1). Чувствительность данного критерия по данным литературы составляет 86%, специфичность - 89%, положительная прогностическая ценность - 93% (20).

Окончательный результат распределяется в пять категорий, описывающих вероятность связи, принятого лекарственного средства с поражением печени:

I. связь высоко вероятна (>8 баллов);

II. связь вероятна (6-8 баллов);

III. связь возможна (3-5 баллов);

IV. связь маловероятна (1-2 балла);

V. связь исключена (< 0)

Все пациенты, обследовались при обращении в диспансер или поступлении в стационар, затем ежемесячно до окончания курса лечения. Функциональные показатели оценивались ежемесячно, комплекс лабораторных тестов включал общий анализ кpови и мочи, опpеделение общего белка и белковых фpакций кpови, “печеночных” пpоб (общий билиpубин, трансаминазы и тимоловая пpобы), входящих в стандарт обследования больных туберкулезом легких. У всех больных методом иммуноферментного анализа определялись основные маркеры вирусных гепатитов. Всем больным проводились такие инструментальные исследования, как рентгеногpафия оpганов гpудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электpокаpдиогpафия.

3.1.1 Клиническая характеристика больных ретроспективного этапа исследования

В рамках данного исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 250 больных туберкулезом легких, находившихся на лечении в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» в 2007-2008 годах, с отрицательными результатами анализов на маркеры вирусных гепатитов и не злоупотребляющие алкоголем по анамнезу.

Распределение больных туберкулезом органов дыхания по полу и возрасту представлено на рисунке 1. Из рисунка видно, что основная часть обследованных пациентов являлись лицами трудоспособного возраста. Среди обследованных 165 мужчин (66%) и 85 женщин (34%) в возрасте от 18 до 67 лет. Средний возраст больных (M) составил 39,9±21,6 лет. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту (t=0,71, p>0,05).

Рисунок 1 Распределение больных туберкулезом по возрасту и полу

Анализ структуры заболеваемости показал, что среди находившихся на лечении преобладали пациенты с впервые выявленным туберкулезом легких (231 пациент (92,4%)), ранее не получавшие противотуберкулезные препараты (см. рисунок 2).

Рисунок 2 Структура заболеваемости больных туберкулезом

Инвалидность по данному заболеванию имели 16 пациентов из числа повторно поступивших, что составило 6,4% от общего числа больных туберкулезом. Инвалидность I группы имел 1 человек (6,25% от общего числа инвалидов), II группы - 6 человек (37,5%), III группы - 9 человек (56,25%). Необходимо отметить, что среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста (11 больных с инвалидностью были в возрасте до 50 лет (68,75% от общего числа инвалидов).

В ходе исследования было изучено распределение пациентов по тяжести клинического течения туберкулеза. Данные представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что преобладали больные со средней степенью тяжести заболевания.

Таблица 2

Распределение больных туберкулезом по степени тяжести клинического течения заболевания

Степень тяжести	Абсолютное число больных (n)	%
Легкая	82	32,8%
Средняя	97	38,8%
Тяжелая	71	28,4%
Итого	250	100,0%

В зависимости от формы процесса и чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам больные получали лечение по стандартным режимам химиотерапии: 1-й режим - 112 человек, 2а - 12, 2б - 52, 3-й - 62, 4-й - 12 человек, что представлено на рисунке 3. Из которого видно, что чаще всего пациенты проходили лечение по 1-ому и 3-ему режимам химиотерапии.



Рисунок 3 Распределение больных по режимам химиотерапии

Был проведен анализ характеристики клинических форм туберкулеза легких у больных первого этапа. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика клинических форм туберкулеза легких

Клинические формы туберкулеза	Инфильтративный n (%)	Диссеминированный n (%)	Всего n (%)
	180 (72,0%)	70 (28,0%)	250 (100%)
Деструктивные изменения
с распадом	124 (70,86%)	51 (29,14%)	175 (100%)
без распада	56 (74,67%)	19 (25,33%)	75 (100%)
Бактериовыделение
МБТ +	118 (76,13%)	37 (23,87%)	155 (100%)
МБТ -	62 (65,26%)	33 (34,74%)	95 (100%)

Изучена распространенность клинических симптомов туберкулеза у пациентов первого этапа исследования. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота развития клинических симптомов туберкулеза

Симптомы	Абсолютное число	%
Сухой кашель	65	26,0%
Кашель с выделением мокроты	170	68,0%
Кровохарканье	15	6,0%
Одышка	120	48,0%
Боли в грудной клетке	147	58,8%
Потливость	117	46,8%
Слабость	182	72,8%
Снижение массы тела	67	26,8%
Увеличение лимфоузлов	221	88,4%

Видно, что чаще всего пациентов беспокоили кашель с выделением мокроты, одышка, боли в грудной клетке, потливость, снижение массы тела, наблюдалось увеличение лимфоузлов. Проанализированы основные пути заражения туберкулезом. Данные представлены в таблице 5. Видно, что преобладает заражение через контакт с больным по месту жительства.

Таблица 5

Основные пути заражения больных туберкулезом

Место контакта с больным	Абсолютное число	%
Во время пребывания в ИТУ	52	20,8%
В семье	45	18,0%
На работе	49	19,6%
По адресу	84	33,6%
Не установлено	20	8,0%
Всего больных	250	100%

Таблица 6

Распределение больных по социальному составу

Контингент	Абсолютное число	%
Наличие работы
Работают	158	63,2%
Не работают	92	36,8%
Специальность
Безработные (не работающие)	48	19,2%
Инвалиды не работающие	19	7,6%
Инвалиды работающие	12	4,8%
Пенсионеры не работающие	25	10,0%
Пенсионеры работающие	16	6,4%
Учащиеся (Студенты)	14	5,6%
Служащие	61	24,4%
Рабочие	55	22,0%
Наличие семьи
Имеют семью	53	21,2%
Не имеют семью	197	78,8%
Наличие жилья
Отдельная квартира (дом)	176	70,4%
Общежитие	57	22,8%
БОМЖ	17	6,8%

В ходе исследования проведен анализ социального состава пациентов. Данные представлены в таблице 6. Видно, что туберкулезом чаще страдали работающие (служащие, рабочие) или безработные не имеющие семьи.

Таким образом, из приведенных данных видно, что среди пациентов первого этапа исследования преобладали мужчины трудоспособного возраста, с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом с двусторонним поражением верхнесредних отделов легких, средней степенью тяжести заболевания, с распадом и бактериовыделением, ранее не получавшие противотуберкулезные препараты. Пациентов беспокоили кашель с выделением мокроты, одышка, боли в грудной клетке, потливость, снижение массы тела, наблюдалось увеличение лимфоузлов. Заражение чаще всего происходило через контакт с больным по месту жительства. Среди больных туберкулезом преобладали служащие, рабочие и безработные не имеющие семьи. Обычно пациентам назначалось лечение по 1-ому и 3-ему стандартным режимам химиотерапии.

3.1.2 Контрольная группа

Контрольную группу первого этапа исследования составили 20 пациентов гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г. Волгограда с синдромом раздраженной кишки. Среди них 8 (40,0%) женщины и 12 (60,0%) мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст которых составил 39,6219,47 лет (M). Обследованные соматически были практически здоровы, не включались в исследование пациенты с заболеваниями почек и печени, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, инфекционными заболеваниями и алкоголизмом.

3.2.1 Клиническая характеристика групп профилактики лекарственного поражения печени

На втором этапе в клиническом исследовании участвовали 80 больных с впервые выявленным туберкулезом легких, ранее не получавших противотуберкулезные препараты, поступивших на лечение в ГКУЗ «Волгоградский областной противотуберкулезный диспансер №1» в 2012 году, с отрицательными результатами анализов на маркеры вирусных гепатитов и не злоупотребляющие алкоголем по анамнезу.

Среди них было 52 мужчины (65,0%) и 28 женщин (35,0%) в возрасте от 18 до 62 лет. Средний возраст больных (M) составил 38,7±20,3 лет и был сопоставим с группой сравнения (t=0,14, p>0,05). Распределение больных туберкулезом органов дыхания по полу и возрасту представлено на рисунке 4. Из рисунка видно, что большая часть пациентов являлись лицами трудоспособного возраста.



Рисунок 4 Распределение больных туберкулезом по возрасту и полу

На этом этапе не было больных с инвалидностью в связи с туберкулезом легких.

В ходе исследования был проведен анализ характеристики клинических форм туберкулеза легких у больных второго этапа. При рентгенологическом обследовании у 47 (78,33%) больных основной группы и у 15 (75,0%) больных группы сравнения был выявлен инфильтративный туберкулез легких, диссеминированный - у 13 (21,67%) и 5 (25,0%) больных соответственно. Двустороннее поражение легких выявили у 19 (31,67%) и 6 (30,0%) пациентов соответсвенно. Поражение легочной ткани носило распространенный характер (более трех сегментов) у 16 (26,67%) больных основной группы и 5 (25,0%) в группы сравнения. Чаще всего туберкулезный процесс локализовался в верхнесредних отделах (48 (80,0%) и 17 (85,0%) больных соответственно). Распад легочной ткани обнаружен у 32 (53,33%) больных основной группы и 10 (50,0%) в группе сравнения. Экссудативный плеврит, как осложнение туберкулезного процесса, был диагностирован у 1 (1,67%) пациента основной группы. Бактериовыделение наблюдалось у 31 (51,67%) и 10 (50,0%) больных соответсвенно. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика клинических форм туберкулеза легких у больных второго этапа исследования

Клинические формы туберкулеза	Инфильтративный n (%)	Диссеминированный n (%)	Всего n (%)
	62 (77,50%)	18 (22,50%)	80 (100%)
Деструктивные изменения
с распадом	29 (69,05%)	13 (30,95%)	42 (100%)
без распада	33 (86,84%)	5 (13,16%)	38 (100%)
Бактериовыделение
МБТ +	30 (73,17%)	11 (26,83%)	41 (100%)
МБТ -	32 (82,05%)	7 (17,95%)	39 (100%)

Всем больным, включенным в исследование на втором этапе, при поступлении было назначено лечение по 1-му стандартному режиму химиотерапии (в соответствии с приказом МЗ РФ № 109). В фазе интенсивной терапии все больные получали изониазид - 0,6 г/сут; рифампицин - 0,45 г/сут; этамбутол - 1,2 г/сут и пиразинамид - 1,5 г/сут в течение трех месяцев. Для изучения гепатопротективных свойств Дибикора в профилактике токсического поражения печеночных структур при лечении туберкулеза пациенты были разделены на четыре группы.

I-ую (а) группу профилактики составили 20 больных туберкулезом легких в возрасте от 18 до 61 лет, из которых 7 женщин и 13 мужчин, дополнительно получавшие в течение 3-х месяцев таурин (Дибикор (ПИК-Фарма ООО, Россия)) 500 мг 2 раза в день.

II-ую (а) группу профилактики составили 20 больных туберкулезом легких с лекарственно-индуцированным поражением печени в возрасте от 18 до 62 лет, из которых 7 женщин и 13 мужчин, дополнительно получавшие комбинацию таурина (Дибикор (ПИК-Фарма ООО, Россия) 500 мг 2 раза в день) и урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская республика) 250 мг 2 раза в день) в течение 3-х месяцев.

III-ья (а) группа сравнения - 20 больных туберкулезом в возрасте от 18 до 62 лет, из которых 7 женщин и 13 мужчин, дополнительно получавшие в течение 3-х месяцев урсодеоксихолевую кислоту (Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская республика)) 250 мг 2 раза в день.

IV-ую (а) группу сравнения составили 20 больных туберкулезом легких, сопоставимых по полу и возрасту (в возрасте от 18 до 59 лет, из которых 7 женщин и 13 мужчин), не получавшие дополнительных гепатопротективных средств.

Результаты оценки исходного уровня активности печеночных ферментов у пациентов терапевтических групп представлены в таблице 8.

Таблица 8

Исходный уровень показателей активности печеночных ферментов у пациентов второго этапа исследования

Группы пациентов	АсАТ	АлАТ
I (а) группа	23,91,8	28,82,0
II (а) группа	25,31,7	27,92,0
III (а) группа	24,92,0	27,92,2
IV (а) группа	21,92,4	26,63,1
Контрольная группа	12,21,1	14,81,2

Всем больным назначалась диета №5 по Певзнеру. Клиническое наблюдение за больными осуществлялось ежедневно на протяжении курса лечения. Исследование биохимических маркеров проводилось исходно и ежемесячно до окончания курса лечения, при необходимости еженедельно.

Из приведенных данных видно, что до начала гепатопротективного лечения группы больных туберкулезом не имели статистически значимых отличий по возрастно-половому составу и характеристике туберкулезного процесса в легких. Кроме того, не было существенных различий между терапевтическими группами в активности печеночных ферментов. Таким образом, анализируемые параметры и группы в целом были сопоставимы.

3.2.2 Контрольная группа

С целью определения внутрилабораторной нормы изучаемых показателей была набрана группа контроля относительно здоровых лиц, не отличающихся по полу и возрасту.

Контрольную группу составили 20 пациентов гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г. Волгограда с синдромом раздраженной кишки. Среди них 8 (40,0%) женщины и 12 (60,0%) мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст которых составил 39,6219,47 лет (M).

Обследованные соматически были практически здоровы, не включались в исследование пациенты с заболеваниями почек и печени, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, инфекционными заболеваниями и алкоголизмом.

3.3.1 Клиническая характеристика больных с лекарственно-индуцированным поражением печени

На третьем этапе в клиническом исследовании приняли участие 80 больных с лекарственно-индуцированным поражением печени, развившимся на фоне специфической противотуберкулезной химиотерапии, проходивших лечение в ГКУЗ «Волгоградский областной противотуберкулезный диспансер» в 2012 году, с отрицательными результатами анализов на маркеры вирусных гепатитов и не злоупотребляющие алкоголем по анамнезу.

Среди них 48 мужчин (60,0%) и 32 женщины (40,0%) в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст больных (M) составил 42,7±23,9 лет и был сопоставим с группой сравнения (t=0,83, p>0,05).

Распределение больных туберкулезом органов дыхания по полу и возрасту представлено на рисунке 5.

Из рисунка видно, что большая часть пациентов являлись лицами трудоспособного возраста.

Рисунок 5 Распределение больных туберкулезом третьего этапа исследования по возрасту и полу

Был проведен анализ характеристики клинических форм туберкулеза у больных третьего этапа исследования. Данные представлены в таблице 9. Из таблицы видно, что у 45 (65,0%) больных основной группы и у 14 (70,0%) больных группы сравнения был выявлен инфильтративный туберкулез легких, диссеминированный - у 15 (25,0%) и 6 (30,0%) больных соответственно. Двустороннее поражение легких выявили у 24 (40,0%) и 8 (40,0%) пациентов соответсвенно. Поражение легочной ткани носило распространенный характер (более трех сегментов) у 22 (36,67%) больных основной группы и 7 (35,0%) в группы сравнения. Чаще всего туберкулезный процесс локализовался в верхнесредних отделах (49 (81,67%) и 16 (80,0%) больных соответственно). Распад легочной ткани обнаружен у 44 (73,33%) больных основной группы и 13 (65,0%) в группе сравнения. Экссудативный плеврит, как осложнение туберкулезного процесса, был диагностирован у 3 (5,0%) и 1 (5,0%) пациентов соответсвенно. Бактериовыделение наблюдалось у 36 (60,0%) и 11 (55,0%) больных соответсвенно.

Таблица 9

Характеристика клинических форм туберкулеза легких у больных третьего этапа исследования

Клинические формы туберкулеза	Инфильтративный n (%)	Диссеминированный n (%)	Всего n (%)
	59 (72,0%)	21 (28,0%)	80 (100%)
Деструктивные изменения
с распадом	39 (68,42%)	18 (31,58%)	57 (100%)
без распада	20 (86,96%)	3 (13,04%)	23 (100%)
Бактериовыделение
МБТ +	33 (70,21%)	14 (29,79%)	47 (100%)
МБТ -	26 (78,79%)	7 (21,21%)	33 (100%)

Рисунок 6 Влияние длительности специфической терапии на развитие лекарственно-индуцированного поражения печени у больных туберкулезом

Среди пациентов третьего этапа лекарственно-индуцированное поражение печени наблюдалось как у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, ранее не получавших противотуберкулезные препараты (72 (90,0%), так и у повторно поступивших (8 пациентов (10,0%) (см. рисунок 6).

В фазе интенсивной терапии все больные, включенные в исследование на третьем этапе, получали лечение по 1-му стандартному режиму химиотерапии (в соответствии с приказом МЗ РФ № 109) (изониазид - 0,6 г/сут; рифампицин - 0,45 г/сут; этамбутол - 1,2 г/сут и пиразинамид - 1,5 г/сут) в течение трех месяцев. Для изучения гепатопротективных свойств Дибикора при лечении больных туберкулезом с токсическим поражением печеночных структур пациенты были разделены на четыре группы.

I-ую (б) группу лечения составили 20 больных туберкулезом легких с лекарственно-индуцированным поражением печени в возрасте от 18 до 64 лет, из которых 8 женщин и 12 мужчин, дополнительно получавшие в течение 3-х месяцев таурин (Дибикор (ПИК-Фарма ООО, Россия)) 500 мг 2 раза в день.

II-ую (б) группу лечения составили 20 больных туберкулезом легких с лекарственно-индуцированным пораженим печени в возрасте от 18 до 65 лет, из которых 8 женщин и 12 мужчин, дополнительно получавшие комбинацию таурина (Дибикор (ПИК-Фарма ООО, Россия) 500 мг 2 раза в день) и урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская республика) 250 мг 2 раза в день) в течение 3-х месяцев.

III (б) группа сравнения - 20 больных туберкулезом в возрасте от 18 до 68 лет, из которых 8 женщин и 12 мужчин, дополнительно получавшие в течение 3-х месяцев урсодеоксихолевую кислоту (Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская республика)) 250 мг 2 раза в день.

У больных Iб, IIб, IIIб групп при этом противотуберкулезная терапия сохранялась в полном объеме.

IV (б) группу сравнения составили 20 больных туберкулезом легких, сопоставимых по полу и возрасту (в возрасте от 18 до 66 лет, из которых 8 женщин и 12 мужчин), не отличающиеся по полу и возрасту, химиотерапия которым вынуждено отменялась в связи с лекарственным поражением печени, назначался Карсил (Sopharma, Болгария) в суточной дозе до 420 мг - по 1-4 драже 3 раза/сут, при необходимости дезинтоксикационная терапия (преднизолон, плазмаферез). Всем больным назначалась диета №5 по Певзнеру. Клиническое наблюдение за больными осуществлялось ежедневно на протяжении курса лечения. Исследование биохимических маркеров цитолиза проводилось исходно и ежемесячно до окончания курса лечения.

Клиническая картина лекарственного поражения печени и уровень цитолиза перед началом терапии у больных исследуемых групп представлены в таблицах 10, 11.

Таблица 10

Клинические синдромы лекарственного поражения печени у больных третьего этапа исследования

Синдромы	Частота выявления синдромов, n (%)
	I(б) группа	II(б) группа	III(б) группа	IV(б) группа
Диспепсический синдром	3 (15%)	4 (20%)	3 (15%)	3 (15%)
Астеновегетативный синдром	2 (10%)	3 (15%)	2 (10%)	2 (10%)
Гепатомегалия	3 (15%)	3 (15%)	2 (10%)	2 (10%)
Сочетание синдромов	4 (20%)	5 (25%)	4 (20%)	3 (15%)
Бессимптомное течение	8 (40%)	5 (25%)	9 (45%)	10 (50%)

Из приведенных данных видно, что до начала гепатопротективного лечения группы больных туберкулезом с лекарственно-индуцированным поражением печени не имели статистически значимых отличий по возрастно-половому составу и характеристике туберкулезного процесса в легких. Кроме того, не было и существенных различий в клинической картине лекарственного поражения печени и уровне цитолиза. Таким образом, анализируемые параметры и группы в целом были сопоставимы.

Таблица 11

Исходный уровень показателей активности печеночных ферментов у пациентов третьего этапа исследования

Группы пациентов	АсАТ	АлАТ
I (б) группа	114,117,7	121,819,8
II (б) группа	117,714,9	134,615,9
III (б) группа	103,918,1	123,817,2
IV (б) группа	101,818,6	109,218,9
Контрольная группа	13,21,7	16,11,9

3.3.2 Контрольная группа

Контрольную группу на третьем этапе исследования также составили 20 пациентов гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г. Волгограда с синдромом раздраженной кишки. Среди них 8 (40,0%) женщины и 12 (60,0%) мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст которых составил 37,1916,46 лет (M). Обследованные соматически были практически здоровы, не включались в исследование пациенты с заболеваниями почек и печени, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, инфекционными заболеваниями и алкоголизмом.

Таким образом, под наблюдением находились достаточно большие группы больных туберкулезом легких, представленные пациентами с различными вариантами течения заболевания. Больные обследованы в сравнении с контрольными и группами сравнения, что было необходимо для решения задач и достижения целей, поставленных в настоящем исследовании.

4. Материалы и методы исследования

4.1 Определение концентрации цитокинов ФНО-б и ИЛ-4, ИЛ-10 в сыворотках крови

Наряду с общепринятым обследованием, всем участникам исследования дополнительно проводили определение «базального» уровня ФНО-б и ИЛ-4, ИЛ-10 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для исследования образцы крови забирались у пациентов утром натощак, до первого приема лекарственных препаратов. В дальнейшем путем центрифугирования получали сыворотку, которую и использовали для постановки анализов. Сыворотку допускалось хранить в замороженном виде при температуре -40°С не дольше 6 месяцев, повторное использование однажды размороженной сыворотки не допускалось.

4.1.1 Методика определения концентрации ФНО-б

Концентрация ФНО-б в сыворотке крови определялась с использованием набора реагентов для количественного определения ФНО-б в биологических жидкостях и культуральных средах человека производства ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, РФ. В принципе метода лежит «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа, в котором используются два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к ФНО-б. Одно из них иммобилизовано на твердой фазе, второе коньюгировано с биотином. На первой стадии ФНО-б из калибровочных и исследуемых проб связывается с антителами, иммобилизированными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии иммобилизированный ФНО-б взаимодействует с антителами, меченными биотином. Количество связавшегося коньюгата прямо пропорционально количеству ФНО-б в исследуемом образце. Чувствительность метода - 2 пг/мл. Диапазон измерения 0-250 пг/мл.

Перед постановкой проб набор реагентов и образцы сывороток размораживались и нагревались до 18-25°С окружающим воздухом в течение 30 минут. В лунки вносили по 100 мкл предварительно разведенные буферным раствором в соотношении 1:1 контрольные образцы и исследуемые сыворотки, которые инкубировались в течение 120 минут при комнатной температуре в автоматическом шейкер-инкубаторе (Elmi, Латвия) при 700 RPM.

После инкубации стрипы 5-кратно промывались с помощью автоматического промывающего устройства BioRad 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина 1:25, как рекомендовано производителем набора реагентов.

Далее в лунки вносился раствор конъюгата №1 - 100 мкл биотинилированных антител к ФНО-б. Инкубация планшетов проводилась под пленкой в течение 60 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM. Промывка осуществлялась пятикратно 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина.

На следующем этапе в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора конъюгата №2 - стрептавидин-пероксидазы хрена. Инкубация осуществлялась в шейкере при 700 RPM при комнатной температуре в течение 30 минут. Промывка проводилась пятикратно 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением Твина.

Затем в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора тетраметилбензоата, с добавлением субстратного буферного раствора в концентрации, указанной производителем. Планшеты инкубировались в защищенном отсвета месте при комнатной температуре в течение 30 минут.

Остановка реакции производилась добавлением 100 мкл раствора стоп-реагента и измерялась оптическая плотность растворов в лунках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм в течение 15 минут после остановки реакции относительно воздуха. Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в контрольных лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией ФНО-б: 0 пг/мл, 5 пг/мл, 12,5 пг/мл, 25 пг/мл, 62,5 пг/мл, 125 пг/мл и 250 пг/мл (ось абсцисс). Используя калибровочную кривую, в дальнейшем по значениям оптической плотности определяли концентрацию ФНО-б в исследуемых образцах сыворотки крови.

4.1.2 Методика определения концентрации ИЛ-4

Для определения содержания ИЛ-4 в сыворотке крови использовался набор реагентов для его количественного определения в биологических жидкостях и культуральных средах человека производства ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, РФ. Метод является «сэндвич»-вариантом твердофазного иммуноферментного анализа, в котором используются два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к ИЛ-4. Одно из них иммобилизовано на твердой фазе, второе коньюгировано с пероксидазой. На первой стадии ИЛ-4 из калибровочных и исследуемых проб связывается с антителами, иммобилизированными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии иммобилизированный ИЛ-4 взаимодействует с коньюгатом антител, меченных пероксидазой. Количество связавшегося коньюгата прямо пропорционально количеству ФНО-б в исследуемом образце. Чувствительность метода - 0,4 пг/мл. Диапазон измерения 0-100 пг/мл.

Перед постановкой проб набор реагентов и образцы сывороток размораживались и нагревались до 18-25°С окружающим воздухом в течение 30 минут. В лунки вносились предварительно разведенные буферным раствором в соотношении 1:1 контрольные образцы и исследуемые сыворотки (по 100 мкл), инкубировались в течение 120 минут при комнатной температуре в автоматическом шейкер-инкубаторе (Elmi, Латвия) при 700 RPM.

После инкубации стрипы пятикратно промывались с помощью автоматического промывающего устройства BioRad 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением Твина 1:25, как рекомендовано производителем набора реагентов.

Далее в лунки вносился раствор конъюгата №1 - биотинилированные антитела к ИЛ-4 - в количестве 100 мкл. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 60 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM, затем пятикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина.

Затем в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора конъюгата №2 - стрептавидин-пероксидаза хрена. Стрипы инкубировались в шейкере при комнатной температуре в течение 30 минут, затем пятикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина.

На следующем этапе в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора тетраметилбензоата, с добавлением субстратного буферного раствора в концентрации, указанной производителем. Стрипы инкубировались в защищенном отсвета месте при комнатной температуре в течение 30 минут. Реакция останавливалась добавлением 100 мкл раствора стоп-реагента и измерялась оптическая плотность растворов в лунках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм в течение 15 минут после остановки реакции относительно воздуха.

Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в контрольных лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией ИЛ-4: 0 пг/мл, 5 пг/мл, 10 пг/мл, 20 пг/мл, 50 пг/мл, 100 пг/мл и 200 пг/мл (ось абсцисс). В дальнейшем концентрацию ИЛ-4 в исследуемых образцах сыворотки крови определяли, ориентируясь на значения оптической плотности калибровочной кривой.

4.1.3 Методика определения ИЛ-6

Для определения содержания ИЛ-6 в сыворотке крови использовался набор реагентов для его количественного определения в биологических жидкостях и культуральных средах человека производства ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, РФ. Перед постановкой проб набор реагентов и образцы сывороток размораживались и нагревались до 18-25 градусов окружающим воздухом в течение 30 минут. Чувствительность метода - 1 пг/мл. Диапазон измерения 0-500 пг/мл.

В лунки вносились предварительно разведенные буферным раствором в соотношении 1:1 контрольные образцы и исследуемые сыворотки (по 100 мкл), инкубировались в течение 120 минут при комнатной температуре в автоматическом шейкер-инкубаторе (Elmi, Латвия) при 700 RPM. Затем стрипы пятикратно промывались с помощью автоматического промывающего устройства BioRad 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина 1:25, как рекомендовано производителем набора реагентов.

На следующем этапе в лунки вносился раствор конъюгата №1 - биотинилированные антитела к ИЛ-6 - в количестве 100 мкл. Планшеты инкубировались под пленкой в течение 60 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM, затем пятикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением Твина.

Затем в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора конъюгата №2 - стрептавидин-пероксидазы хрена. Инкубация проводилась в шейкере при 700 RPM при комнатной температуре в течение 30 минут, затем стрипы пятикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина.

Далее в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора тетраметилбензоата с добавлением субстратного буферного раствора в указанной производителем концентрации. Планшеты инкубировались в защищенном отсвета месте при комнатной температуре в течение 30 минут.

Реакция останавливалась добавлением 100 мкл раствора стоп-реагента и измерялась оптическая плотность растворов в лунках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм в течение 15 минут после остановки реакции относительно воздуха.

Определение концентрации ИЛ-6 в исследуемых образцах сыворотки крови проводили, измеряя оптическую плотность раствора по калибровочной кривой. Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в контрольных лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией ИЛ-6 (ось абсцисс).

4.2 Иммунофенотипирование лимфоцитов

Определение субпопуляционного состава циркулирующих лимфоцитов периферической крови являлось одним из важнейших исследований при оценке иммунного статуса. Фенотипирование циркулирующих лимфоцитов периферической крови выполняли с помощью метода проточной цитофлюорометрии с использованием стандартной панели, состоящей из антител к мембранным антигенам CD3, CD4, CD8 и CD16 меченных флюорохромами FITC, PE (Набор реагентов FACSCountReagentKit, США).

Принцип метода, использованный в работе, основывается на способности моноклональных антител, меченных флуорохромом, избирательно связываться с определенными рецепторными структурами, специфичными для разных субпопуляций лимфоцитов.

Ход определения: В каждую из двух пробирок с реагентами вносили по 50 мкл цельной крови. Встряхивали в вертикальном положении на вортексе (Elmi, Латвия) в течение 5 сек. Инкубировали пробирки при комнатной температуре (20-25⁰С) в течение 1-2 часов. Затем вносили по 50 мкл фиксирующего раствора (5% раствор формальдегида на фосфатно-солевом буфере) в каждую пробирку с реагентами и встряхивали на вортексе в вертикальном положении в течение 5 сек.

Анализ проводили на проточном цитофлюориметре FACSCоunt (BectonDickinson, США). Подсчет меченых лимфоцитов осуществлялся за счет флуоресценции освещенного светом определенной длины волны флуорохрома, которая регистрировалась проточным цитофлюориметром.

4.3 Фармакоэкономическое исследование. Анализ «затраты-эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis)

В нашей работе на основании данных проспективного клинического исследования был проведен фармакоэкономический анализ эффективности методов лечения туберкулеза, применяемых на современном этапе. В качестве метода оценки экономической эффективности проводимой терапии был выбран анализ «затраты-эффективность».

Для анализа использовались прямые и непрямые медицинские и прямые немедицинские затраты, а именно стоимость курсовой терапии и койко/дня стационарного лечения больных туберкулезом. Стоимость лекарственной терапии рассчитывали в рублях по официальным тарифам, действующим в России, и ценам на лекарственные препараты по г. Волгограду на декабрь 2012 года. Поэтому различия в затратах выражались в размере средств, затраченных на необходимое количество лекарственных препаратов на курс терапии с учетом стоимости стационарного лечения. Расчеты производились по формуле:

CEA = (DC+IC) / Ef,

где СЕА - соотношение «затраты-эффективность» - показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, IC (indirect cost) - непрямые затраты, DC (direct cost) - прямые затраты, Ef (effectivness) - эффективность лечения. В качестве критерия эффективности использовали процент больных, у которых противотуберкулезная терапии не отменялась и сохранялась ее интенсивность, с учетом длительности стационарного лечения. Более приемлемой с экономической точки зрения считалась схема терапии, которая характеризовалась меньшими затратами на единицу эффективности. Расчет стоимости схемы лечения проводили за период наблюдения.

4.4 Статистическая обработка результатов

Результаты клинического обследования пациента заносились в разработанную индивидуальную регистрационную карту пациента. Обработка результатов исследования, в зависимости от характера распределения, проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (67,75,220).

Статистическую обработку результатов проводили методом параллельных рядов вариационной статистики с вычислением среднего арифметического (М), стандартного отклонения ?, и ошибки среднего арифметического (m). При неправильном распределении определяли медиану (Ме) и межквартильный размах. Достоверность различий данных при правильном распределении рассчитывали с использованием t - критерия Стьюдента, при неправильном распределении - при помощи U-критерия Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05, при этом, как известно, вероятность различий составляет 95%. Корреляционный анализ осуществляли по методу Pearson. При достоверности p<0,05 и r<0,3 взаимосвязь параметров считали слабой, при p<0,05 и r>0,6 взаимосвязь расценивалась как сильная (262).

Для определения достоверности различия совокупностей, представленных относительными величинами (долями, процентами), также использовался критерий Стьюдента (75).

При малом размере исследуемых выборок (от 3 до 19) использовались критические значения t-критерия по J.H. Zar (310). Значение данной поправки tz устанавливалось из предлагаемых автором таблиц для p<0,05 (от 3,2 до 2,1).

Обработку результатов производили с использованием стандартного пакета компьютерных прикладных программ MS Excel - 2007 и SPSS 10.0, «Biostat, Version 4.03 by Stanton A. Glantz», «Statistica 6.0 для Windows».

5. Лекарственно-индуцированное поражение печени больных туберкулезом легких. Их профилактика и лечение (собственные данные)

Лекарственно-индуцированные поражения печени при лечении туберкулеза заслуживают особого внимания в связи с тем, что в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости туберкулезом и распространение его не только среди асоциальных слоев общества как в мире, так и в Российской Федерации (98). Учитывая, что все противотуберкулезные препараты в той или иной степени гепатотоксичны и назначение их в комбинации усиливает этот эффект, неудивительно, что следствием этого является частое развитие поражений печени и гепатобилиарного тракта. В связи с этим целью данного этапа исследования входило изучение частоты и сроков развития, а также особенностей клинического течения гепатотоксических реакций у больных легочным туберкулезом.

5.1 Клинико-лабораторная характеристика лекарственно-индуцированного поражения печени у больных туберкулезом (ретроспективный анализ)

Для диагностики лекарственных поражений печени применяли критерии Guidelines in the Recognition and Prevention of Hepatotoxicity in Clinical Practic, 2001 (14). Развитие лекарственно-индуцированного поражения печени на фоне противотуберкулезной химиотерапии считали вероятным при повышении сывороточной АлАТ в два раза выше нормы в условиях отсутствия альтернативных клинических диагнозов.

Вероятность взаимосвязи поражения печени с приемом противотуберкулезных препаратов оценивали по критерию Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) (20). Который учитывает время начала нежелательной реакции, ее длительность, факторы риска, ответ на повторное назначение лекарственного средства, исключение несвязанного с лекарством поражения печени, вероятность связи поражения печени с лекарственным средством, применение других препаратов. Окончательный результат по критерию RUCAM у наших пациентов первого этапа оценивался в 6-8 баллов и выше, что означает, что связь лекарственно-индуцированного поражения печени с противотуберкулезной терапией вероятна и высоко вероятна.

Для достижения указанных целей проведен ретроспективный анализ историй болезни 250 больных туберкулезом легких, получающих противотуберкулезную терапию в условиях специализированного стационара в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» в 2007-2008 годах, с оценкой частоты встречаемости и интенсивности гепатотоксических реакций.

Перед началом исследования, был проведен корреляционный анализ взаимосвязи биохимических маркеров функционального состояния печени у здоровых лиц и больных туберкулезом легких до начала химиотерапии. Установлено, что все изученные биохимические показатели, не связаны друг с другом, кроме АсАТ и АлАТ, имеющих выраженную положительную корреляционную взаимосвязь (r=0,617, р<0,05).

Был оценен уровень биохимических показателей при поступлении в стационар больных туберкулезом легких и лиц контрольной группы. Данные представлены в таблице 12.

Из таблицы видно, что до начала химиотерапии у больных туберкулезом изученные показатели были в пределах нормы, но выше, чем у лиц контрольной группы. Превышение уровней составило АлАТ в 1,68 раза, АсАТ в 1,69 раза и щелочной фосфатазы в 1,19 раза в сравнении с лицами контрольной группы, отличия статистически значимые (р<0,001).

Таблица 12

Исходный уровень биохимических показателей у больных туберкулезом до начала химиотерапии в сравнении с контрольной группой

Биохимические Показатели	Контрольная группа n=20	Больные туберкулезом n=250
		до лечения	Достоверность
АсАТ	14,7±1,7	24,9±1,9	t=4,00, р<0,001
АлАТ	16,4±1,9	27,6±2,8	t=3,31, р<0,01
Щелочная фосфатаза	31,9±3,3	38,0±7,4	t=0,75, р>0,05
Общий билирубин	12,4±1,7	14,7±2,1	t=0,85, р>0,05
Триглицериды	1,18±0,1	0,98±0,1	t=1,41, р>0,05
Общий холестерин	5,3±0,08	5,4±0,1	t=0,78, р>0,05

В ходе исследования была проанализирована динамика уровня биохимических показателей на фоне противотуберкулезной химиотерапии. Данные представлены в таблице 13.

Таблица 13

Динамика биохимических показателей у больных туберкулезом на фоне химиотерапии

Показатели	Больные туберкулезом (n=250)
	до лечения	после лечения	Достоверность
АсАТ	24,9±1,9	60,4±6,2	t=5,47, р<0,001
АлАТ	27,6±2,8	71,2±9,4	t=4,45, р<0,001
Щелочная фосфатаза	38,0±7,4	54,5±9,1	t=1,41, р>0,05
Общий билирубин	14,7±2,1	19,4±2,3	t=1,51, р>0,05
Триглицериды	0,98±0,1	1,12±0,11	t=0,94, р>0,05
Общий холестерин	5,4±0,1	5,7±0,12	t=1,92, р>0,05

Из таблицы видно, что на фоне специфической терапии достоверным изменениям подверглись только уровни трансаминаз: уровень АсАТ достоверно повысился в 2,43 раза, АлАТ - 2,58 раза, изменения других биохимических показателей были статистически не значимыми (р>0,05).

Повышенные уровни трансаминаз к третьему месяцу активной фазы лечения туберкулеза были выявлены у 170 пациентов, что составило 68%. Диагноз лекарственно-индуцированного поражения печени ставили в соответствии с критериями консенсуса Совета международных научно-медицинских организаций (CIOMS15) при повышении сывороточной АлАТ в два раза выше нормы при отсутствии альтернативных диагнозов.

Таким образом, лекарственно-индуцированное поражение печени диагностировано у 67 пациентов, что составило 26,8% от всех больных туберкулезом. Из них поражение печени наблюдалось у 31 женщины (36,47% от всех женщин больных туберкулезом, наблюдаемых на первом этапе) и 36 мужчин (21,82% соответственно) (см. рис. 7). Из чего следует, что частота развития лекарственно-индуцированного поражения печени у женщин была статистически значимо, в 1,67 раза выше, чем у мужчин (²=6,14, р=0,0132).

Рисунок 7 Частота развития лекарственного поражения печени у больных туберкулезом в зависимости от пола

Была проведена оценка влияния возраста на частоту развития поражения печени отдельно для женщин и мужчин (Рисунки 8 и 9).



Рисунок 8 Частота развития лекарственного поражения печени у женщин, больных туберкулезом в зависимости от возраста

Рисунок 9 Частота развития лекарственного поражения печени у мужчин, больных туберкулезом в зависимости от возраста

Из представленных диаграмм видно, что уже в возрасте 41 года и старше у больных на фоне противотуберкулезной терапии наблюдалась тенденция к повышению частоты поражения печени, статистически значимо чаще лекарственно-индуцированное поражение печени развивалось у лиц старше 50 лет (²=14,902, р=0,0001).

Таким образом, выявлено, что достоверными факторами, повышающими риск развития поражения печени на фоне противотуберкулезной терапии, являются женский пол и возраст старше 50 лет.

В ходе исследования было изучено влияние тяжести клинического течения туберкулеза на риск развития поражения печени. Данные представлены в таблице 14. Из таблицы видно, лекарственно-индуцированное поражение печени статистически значимо чаще развивалось у больных с высокой степенью тяжести заболевания (²=66,903, р<0,0001).

Таблица 14

Распределение больных туберкулезом по степени тяжести клинического течения заболевания

Степень тяжести	Больные с лекарственно-индуцированным пораженим печени n (%)	Больные без поражения печени n (%)
Легкая	2 (2,44%)	80 (97,56%)
Средняя	22 (22,68%)	75 (77,32%)
Тяжелая	43 (61,51%)	28 (39,44%)
Итого	67 (26,8%)	183 (73,2%)

Был проведен анализ взаимосвязи клинических форм туберкулеза легких у больных первого этапа с частотой развития лекарственно-индуцированного поражения печени. Данные представлены в таблице 15.

Из таблицы видно, что лекарственно-индуцированное поражение печени статистически значимо чаще развивается при диссеминированной форме туберкулеза с распадом легочной ткани и бактериовыделением (р<0,001).

Таблица 15

Взаимосвязь поражения печени с клиническими формами туберкулеза

...

Клинические формы туберкулеза	Инфильтративный n (%)	Диссеминированный n (%)	Достоверность	Всего n (%)
	30 (16,67%) 150 (83,33%)	37 (52,86%) 33 (47,14%)	2=33,649, р<0,0001	67 (26,8%) 183 (73,2%)
Деструктивные изменения
с распадом	26 (20,96%) 98 (79,03%)	31 (60,78%) 20 (39,22%)	2=26,086, р<0,0001	57 (32,57%) 118 (67,43%)
без распада	4 (7,14%) 52 (92,86%)	6 (31,58%) 13 (68,42%)	2=7,331, р=0,0068	10 (13,33%) 65 (86,67%)
Бактериовыделение
МБТ +	38 (32,20%) 80 (67,80%)	23 (62,16%) 14 (37,84%)

Подобные документы

• Литературный обзор по легочным кровотечениям и кровохарканиям у больных туберкулезом легких, их диагностике и методам лечения

  Исследование и отражение в научных трудах особенностей легочного кровотечения и кровохаркания у больных туберкулезом, предпосылки и этапы развития патологического процесса. Роль и значение бронхоскопии, использование лечебно-диагностического алгоритма.
  
  научная работа [389,3 K], добавлен 03.12.2015
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническое течение туберкулеза при ВИЧ-инфицировании. Лечение больных туберкулезом в сочетании с вирусом иммунодефицита человека антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах. Особенности сестринского ухода при лечении больных туберкулезом.
  
  реферат [445,9 K], добавлен 25.03.2017
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.
  
  реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017
  

• Патофизиология печени

  Основные функции печени. Метаболизм билирубина. Причины надпеченочных желтух. Динамика желчных пигментов. Лекарственно индуцированные желтухи. Этиология и патогенез конъюгированной гипербилирубинемии. Желтуха у детей. Проявления, сопутствующие желтухе.
  
  презентация [4,2 M], добавлен 24.12.2014
  

• Первичный рак печени

  Фактор возникновения, патоморфология, клиника и диагностика первичного рака печени, аппаратные методы диагностики. Системная химиотерапия больных. Ограничение использования методов паллиативного лечения. Криохирургия злокачественных опухолей печени.
  
  реферат [15,2 K], добавлен 25.02.2009
  

• Работа участкового врача-фтизиатра ГУЗ НО "Противотуберкулезный диспансер Канавинского района" г. Нижнего Новгорода

  Лечебно-профилактическая работа врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера Канавинского района. Анализ статистических показателей среди впервые выявленных больных туберкулезом. Эффективность лечения больных деструктивным и бациллярным туберкулезом.
  
  отчет по практике [40,5 K], добавлен 05.04.2012
  

• Заболевания печени и оперативная медицина

  Взаимосвязь функций печени, водно-электролитного баланса и кровообращения, влияние лекарственных препаратов. Определение риска при операциях у больных с заболеваниями печени. Особенности диагностики и терапии в различные фазы оперативного вмешательства.
  
  реферат [26,6 K], добавлен 17.02.2010
  

• Абсцесс печени. Эхинококкоз печени. Первичный рак печени

  Бактериальная этиология и патогенез абсцесса печени, клинические проявления заболевания и постановка диагноза. Эпидемиология и патоморфология эхинококкоза печени и методы его профилактики. Распространенность первичного рака печени и течение болезни.
  
  реферат [22,8 K], добавлен 11.09.2010
  

• Лабораторная диагностика у больных с хроническим вирусным гепатитом С

  Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Оценка показателей клинического анализа крови и поражения печени у больных хроническим ВГС. Комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ВГС.
  
  курсовая работа [102,3 K], добавлен 25.06.2015
  

• Исследование больных при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

  Причины роста заболеваний печени человека. Основные заболевания печени и желчевыводящих путей. Патология печени при заболеваниях других органов и систем. Основные синдромы, выявляемые при расспросе больных при патологии печени и желчевыводящих путей.
  
  презентация [752,3 K], добавлен 06.02.2014
  

• Перспективы лечения цирроза печени стволовыми клетками

  Характеристика эмбриональных стволовых клеток (ЭСК): свойства генома, основные источники и способы выделения. Характеристика традиционных методов лечения цирроза печени. Сравнительный анализ традиционного лечения и лечения цирроза печени с помощью ЭСК.
  
  курсовая работа [1,5 M], добавлен 23.07.2011
  

• DOTS-программа по борьбе с туберкулезом

  Программа DOTS - новое слово в борьбе с туберкулезом. Курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением. Строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии. Децентрализация системы диагностики и лечения больных.
  
  презентация [284,2 K], добавлен 10.04.2015
  

• Оценка эффективности комплексного лечения заболеваний бронхолёгочной системы с использованием аппарата "The Vest Airway Clearance System"

  Распределение больных по нозологическим формам. Оценка исследования применения аппарата "The Vest Airway Clearance System" в комплексной терапии пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Результаты обследования больных до и после лечения.
  
  курсовая работа [29,7 K], добавлен 10.12.2014
  

• Ассоциация между человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA) и туберкулезом

  Сравнительный анализ частоты генов HLA класса II у здоровых и больных людей с туберкулезом легких методом полимеразной цепной реакции. Особенности механизмов неустойчивости или восприимчивости к инфекционным заболеваниям, связанных с HLA II класса.
  
  статья [22,6 K], добавлен 21.05.2010
  

• Средства, устраняющие спазм мозговых сосудов

  Определение инсульта, его эпидемиология. Классификация заболевания по тяжести состояния больных. Патофизиология ишемического инсульта, его этиология, симптомы. Общая характеристика лечения болезни и анализ действия препаратов. Особенности профилактики.
  
  презентация [6,4 M], добавлен 28.04.2012
  

• Альвеококкоз. Очаговые воспалительные поражения печени и селезенки

  Возбудитель альвеококкоза и его распространение. Основные типы оперативных вмешательств. Абсцессы печени: клиника, диагностика, лечение. Сложность выявления злокачественных опухолей. Характеристика очаговых заболевания селезенки и методы их лечения.
  
  реферат [16,7 K], добавлен 25.02.2009
  

• Современные подходы к диагностике и лечению новообразований верхних дыхательных путей

  Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
  
  презентация [1005,6 K], добавлен 27.01.2016
  

• Заболевания печени

  Системные проявления при гепатитах, формы течения. Особенности острого вирусного гепатита А. Алкогольные поражения печени. Эволюция острой циклической формы. Гепатотропные вирусы, вызывающие поражение печени. Постнекротический цирроз печени при сифилисе.
  
  презентация [6,1 M], добавлен 20.11.2014
  

• Роль медсестры в борьбе с туберкулезом

  Характеристика основных методов и направлений профилактики заболевания туберкулезом и роли медицинской сестры в этом процессе. Навыки и знания, которые должна иметь медсестра: техника инъекций, проведение туберкулиновых проб, оказание доврачебной помощи.
  
  реферат [20,0 K], добавлен 05.12.2011
  

• Цирроз печени

  Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.
  
  презентация [175,2 K], добавлен 28.09.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам